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Mônica Martins 3
Claudia Travassos 1
Mônica R. Campos 3
Paula Maia 1
Rogério Panezzuti 1
cou seu primeiro relatório sobre 12 hospitais cirurgia de emergência, cirurgia coronária pré-
em 1996. O relatório de 2000-2001 já incluía via, insuficiência ventricular esquerda grau 3 e
86,00% dos hospitais do Serviço Nacional de 4 (frações de ejeção, respectivamente, de 20,00
Saúde do país (http://www.scts.org/index.cfm? a 34,00% e < 20,00%), e doença de tronco da co-
ukcardiacreg=yes, acessado em 26/Jan/2004). ronária esquerda (estenose ≥ 50,00%).
Um dos problemas centrais na utilização de Neste artigo, apresenta-se um estudo volta-
dados de resultados, como a mortalidade hos- do para classificar os hospitais vinculados ao
pitalar, para comparação do desempenho en- Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil com
tre prestadores, que enseja grande debate, é a base no seu desempenho para a realização de
necessidade de se promover um ajuste de linha cirurgia de revascularização do miocárdio. A
de base que dê conta das diferenças de gravi- medida de desempenho empregada teve como
dade dos pacientes atendidos. Caso contrário, base a taxa de mortalidade hospitalar, ajustada
prestadores com altas taxas de mortalidade po- pelo risco de morrer, calculada a partir das va-
deriam protestar alegando que seus pacientes riáveis disponíveis no Sistema de Informações
eram “mais doentes” 13. De fato, as diferenças Hospitalares do SUS (SIH-SUS).
nas taxas de mortalidade entre hospitais ou
médicos podem ser atribuídas a três grupos de
fatores: diferenças quanto à gravidade do esta- Metodologia
do de saúde da população atendida em cada
hospital; qualidade dos cuidados pode ser in- População estudada
ferior em alguns hospitais por problemas es-
truturais ou nos processos de cuidado (adequa- Os dados foram obtidos dos hospitais brasilei-
ção do cuidado prestado e da tecnologia em- ros que realizaram cirurgia de revascularização
pregada); e erros aleatórios 14. Para a cirurgia do miocárdio pagas pelo Ministério da Saúde,
de revascularização do miocárdio, existe uma através do SIH-SUS, nos anos de 1996 a 1998.
vasta literatura explorando diversos modelos Na criação da base de dados da pesquisa, utili-
para se proceder a esse ajuste de risco. Jones et zaram-se os arquivos dos CD-ROMs mensais
al. 15 relatam o resultado de um consenso, rea- de 1996, 1997 e 1998 24, selecionando-se ape-
lizado com a participação dos principais gru- nas os registros cujo procedimento realizado
pos dos Estados Unidos integrantes do Projeto tinha o código “32011016” (cirurgia coronaria-
Cooperativo de Base de Dados para cirurgia de na com circulação extracorpórea). Os casos de
revascularização do miocárdio (Cooperative cirurgia de revascularização do miocárdio rea-
Coronary Artery By-pass Surgery Database Pro- lizada sem a utilização de circulação extracor-
ject), para identificação e hierarquização de pórea também foram codificados como tal pe-
um conjunto de variáveis clínicas úteis para o la ausência de codificação específica à época
monitoramento e redução da mortalidade pre- do estudo. Da mesma forma, não foi possível
coce de pacientes submetidos à cirurgia de re- identificar a realização de outros procedimen-
vascularização do miocárdio. Vários estudos tos cardíacos associados. Os hospitais foram
têm se seguido analisando diferentes modelos identificados pelo seu número de inscrição no
de ajuste de risco para previsão de óbitos e Cadastro Geral de Contribuintes. Como os da-
complicações após a cirurgia de revasculariza- dos das Autorizações de Internação Hospitalar
ção do miocárdio 13,16,17,18,19,20,21,22,23. (AIH), após processamento, estão disponíveis
Tu et al. 16 compararam o impacto de mode- em diferentes arquivos com estruturas diver-
los mais abrangentes em relação àqueles que sas, foi necessário o desenvolvimento de um
contêm um número limitado de fatores de ris- processo de integração de dados descrito por
co considerados cruciais. Para isso, avaliaram o Campos et al. 25. As variáveis disponíveis estão
impacto incremental da introdução dos fatores descritas no Manual da AIH 26. A variável de-
de risco nos modelos, utilizando as variáveis pendente utilizada foi “motivo da cobrança”,
nucleares e de nível um do painel descrito por recodificada em óbito e não óbito.
Jones et al. 15. O seu trabalho evidenciou que, Noronha 21 discute em detalhes os critérios
após a inclusão de seis variáveis, o ganho no de seleção das variáveis do estudo. A variável
poder discriminatório do modelo, avaliado pela “caráter da internação”, que caracterizaria a
área sob a curva ROC, é muito pequeno. As va- emergência ou não da cirurgia, apesar da rele-
riáveis que agregaram maior poder discrimina- vância como fator de risco, não pôde ser utili-
tório foram idade (65-74, ≥ 75), sexo feminino, zada por forte inconsistência na qualificação
das situações de emergência. A maior parte das dos apenas para os hospitais que realizaram
internações (67,10%) foi qualificada como de mais de 150 cirurgias durante os três anos es-
emergência, ainda que realizadas por hospitais tudados.
que não dispunham desse tipo de atendimen-
to. Não foi possível, com os dados disponíveis,
estabelecer qualquer validação dessa variável. Resultados
Travassos & Martins 27 já haviam demonstrado
a baixa confiabilidade de tal informação. De janeiro de 1996 a dezembro de 1998, foram
O emprego da variável “diagnóstico princi- pagas pelo Ministério da Saúde 41.989 interna-
pal” como indicativo de gravidade também se ções, realizadas em 131 hospitais localizados
mostrou inviável, uma vez que os registros apre- em 22 Unidades da Federação, codificadas com
sentavam alto grau de imprecisão. Foi observa- o procedimento “cirurgia coronária com circu-
do que vários hospitais “padronizavam” seus lação extracorpórea”. A maioria dos pacientes
diagnósticos principais, isto é, o mesmo diag- operados no período foi do sexo masculino
nóstico era atribuído a todos os procedimentos (67,50%). A idade média foi de 59,9 anos, com
de “cirurgia coronária com circulação extracor- desvio padrão de 10,1 anos. O tempo de perma-
pórea”. Também houve escasso lançamento de nência foi de 14,5 dias, em média, com desvio
outros diagnósticos – diagnósticos secundários padrão de 12,3 dias. A média do tempo de per-
– (55,80%), ainda assim de maneira muito as- manência em Unidade de Terapia Intensiva
sistemática em relação aos diferentes hospitais. (UTI) foi de 3,8 dias, com desvio padrão de 4,0
Não foi possível, também, a identificação dias. A taxa global de mortalidade hospitalar
dos cirurgiões que realizaram o procedimento registrada no período foi de 7,20%.
pelos seus registros de Cadastro de Pessoas Fí- Os pacientes que faleceram eram mais ve-
sicas (CPF) por três razões básicas. Primeiro, lhos (62,9 contra 59,7 anos), apresentaram um
porque não era autorizado o lançamento de tempo médio de permanência no hospital in-
CPFs em hospitais públicos e universitários. Em ferior (11,5 contra 14,7 dias), permaneceram
segundo lugar, porque, para uma proporção mais dias na UTI (5,5 contra 3,7 dias) e apre-
significativa de hospitais, havia o lançamento sentaram maior valor médio de internação (R$
de códigos de faturamento diretamente para o 5.114,00 comparados com R$ 4.702,00). Doze
hospital, o que não permitia a identificação do por cento dos óbitos ocorreram nas primeiras
profissional. E, finalmente, porque havia regu- 48 horas de internação. A maior parte dos óbi-
laridade no lançamento de um mesmo CPF pa- tos ocorreu nos primeiros dias de internação,
ra várias AIHs, aparentemente mais relaciona- apresentando uma distribuição adernada para
do à burocracia de emissão da AIH do que ao a esquerda, com tempos de permanência mais
cirurgião ou ao crédito de honorários a um ci- curtos, quando comparada com a distribuição
rurgião específico, independentemente do fato das altas. Quanto à permanência em UTI, evi-
de ter ou não participado da cirurgia. dencia-se uma distribuição mais alargada dos
Através do emprego de regressão logística e óbitos, com um pique nos primeiros dias, pro-
testes de poder discriminatório 28, foi ajustado longados nos tempos de permanência maior
um modelo de predição de óbito com as variá- quando superam as altas. Estas se concentram
veis: idade (categorias menos de 40, 40-59 e 60 nos tempos entre três a nove dias de permanên-
e mais anos) e sexo. Esse modelo não apresen- cia em UTI.
tou problemas de ajuste (teste de χ 2 Hosmer Dos 131 hospitais que realizaram cirurgia
Lemeshow = 1,928; p = 0,587), e capacidade de coronária, o ajuste de risco por idade e sexo foi
discriminação medida pela curva ROC foi 0,586 efetuado para 76 (58,00%) que realizaram mais
(IC95%: 0,576-0,597) 21. de 150 cirurgias no período estudado. Esses hos-
Com base nesse modelo, foram calculadas pitais realizaram 38.962 cirurgias coronárias,
as probabilidades de morte para cada pacien- correspondendo a 92,10% do total de cirurgias
te, e as probabilidades preditas, somadas para estudadas. Os hospitais identificados como
se chegar ao número esperado de mortes em desviantes baixos (razão O/E < 1; percentil 20)
cada hospital. Calculou-se, então, a razão entre realizaram 7.607 cirurgias (19,50% do total). Os
o número observado (O) e o esperado (E) de desviantes altos (razão O/E > 1; percentil 80)
óbitos para cada hospital (razão O/E), que fo- realizaram 9,60% do tal de cirurgias (3.731) (Ta-
ram, em seguida, ordenados em ordem cres- bela 1).
cente de acordo com os valores das razões obti- A taxa de mortalidade hospitalar para o gru-
das. Os hospitais foram classificados como des- po de pacientes operados nos hospitais des-
viantes altos ou baixos, correspondendo aos viantes baixos foi de 3,48%. Para os pacientes
percentis 20 e 80. Esses cálculos foram efetua- dos hospitais desviantes altos, a taxa foi de
Tabela 1
Razão O/E = razão entre o número observado e o número esperado de óbitos para cada hospital;
SIH-SUS = Serviço de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde.
horas após cirurgia coronária em unidades de do miocárdio não desviantes (entre percentis 20 e 80), ordenados
cuidados intensivos, com estimativas deriva- pelas razões O/E. SIH-SUS, Brasil, 1996-1998.
ainda que, para efeitos de cobrança, o crédito rios após cirurgia de revascularização do mio-
seja efetuado ao hospital. cárdio em pacientes do Medicare entre 1994 e
Grande esforço deve ser desenvolvido para 1999. Quatro das cinco regiões estadunidenses
a melhoria dos prontuários clínicos. Em 1919, com programas de qualidade com dissemina-
o Colégio Americano de Cirurgiões já estabele- ção pública de dados apresentaram taxas de
cia para seu minimum standard que prontuá- mortalidade hospitalar significativamente me-
rios precisos e completos deviam ser preenchi- nores do que para o resto do país, para cada ano
dos para todos os pacientes 30. Nos bancos das e para os seis anos em conjunto. Os autores ti-
escolas de medicina, os estudantes são treina- veram o cuidado de testar a hipótese de que as
dos a preenchê-los de maneira adequada. Mas regiões estudadas pudessem estar evitando pa-
são seus próprios mestres que ensinam, na sua cientes de alto risco, não apenas pelo ajuste de
prática clínica quotidiana, como esquecer o risco, mas também comparando a prevalência
que aprenderam nos bancos escolares. É um total e as tendências de prevalência desses pa-
grande equívoco atribuir a esse requisito bási- cientes. Não puderam encontrar nenhuma evi-
co o apodo de “burocracia”. Prontuários ade- dência de que isso estivesse acontecendo. Con-
quados e completos constituem-se na melhor cluem os autores que iniciativas formais de
ferramenta para que se possa ter um acompa- melhoria de qualidade, associadas à dissemi-
nhamento e um controle adequados da prática nação pública de dados de resultados, parecem
profissional. A padronização dos documentos estar ligadas a menores taxas de mortalidade
de internação, o estabelecimento de rotinas pa- hospitalar após cirurgia de revascularização do
ra seu preenchimento e a implantação de for- miocárdio. Em nosso estudo, por ser a primeira
mulários de resumos de alta apropriados são iniciativa do gênero no país, decidimos omitir
de grande relevância para a melhoria da quali- os nomes dos hospitais que apresentavam ta-
dade dos nossos serviços de saúde. xas discrepantes, a maior e a menor. Entretan-
Hannan et al. 31 estão convencidos de que a to, não demorará a hora em que esses dados,
divulgação pública de dados sobre desempe- preferencialmente melhor colhidos, ajustados
nho dos hospitais tem se constituído em um e trabalhados, deverão vir a público.
forte estímulo para iniciativas de melhoria de
qualidade e contribuiu significativamente para
a queda da mortalidade observada, sobretudo Conclusões
nos primeiros anos de divulgação. Os resulta-
dos continuam a ser processados e divulgados Há muito que ser aproveitado das bases de da-
10. A expansão da iniciativa para o Reino Unido dos do SIH-SUS para estudos dos serviços hos-
(http://www.scts.org/index.cfm?ukcardia- pitalares. Apesar das limitações existentes, elas
creg=yes, acessado em 26/Jan/2004) demons- permitem discriminar hospitais, para aquelas
tra que o sistema veio para ficar. Os usuários condições em que a mortalidade hospitalar não
dos serviços de saúde tornam-se cada vez mais é um evento raro, como o caso da cirurgia de re-
exigentes, e financiadores públicos e privados vascularização do miocárdio, com o uso apenas
buscam avaliar a qualidade do emprego de seus de variáveis demográficas. Torna-se evidente,
recursos. Chassin 32 acredita que a divulgação no entanto, que esses bancos devem ser apri-
pública é necessária na maior parte das vezes. morados para permitir o melhor emprego de
Examinando a experiência acumulada pelo Es- seus dados na avaliação de desempenho dos
tado de Nova Iorque, cujas taxas de mortalida- serviços. Por outro lado, este estudo apenas in-
de hospitalar caíram 41,00% durante os pri- dica as diferenças na mortalidade entre hospi-
meiros quatro anos do programa e continuam tais, e estudos específicos que analisem as cau-
caindo, ele defende a divulgação. Não apenas sas das diferenças de mortalidade hospitalar
pelo argumento de que as pessoas têm direito após cirurgia de revascularização do miocárdio
à informação, mas, sobretudo, porque a divul- devem ser fortemente encorajados em nosso
gação dos dados transformou-se em uma força país.
poderosa para a melhoria dos cuidados: mobi-
lizou os médicos, oferecendo-lhes, pela primei-
ra vez, dados comparativos de desempenho e
impulsionou os hospitais na busca de maiores
e melhores recursos para melhorar seus servi-
ços de cirurgia cardíaca.
Hannan et al. 11 estudaram os efeitos da di-
vulgação de resultados de mortalidade hospi-
talar ajustada por fatores de risco pré-operató-
Resumo Referências
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Recebido em 06/Abr/2004
Versão final reapresentada em 03/Set/2004
Aprovado em 09/Set/2004