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UNIVERSIDAD DE ALCAL DE HENARES FACULTAD DE FARMACIA

CONSULTA FARMACUTICA EN FARMACIA COMUNITARIA Tesis doctoral Jos Antonio Barbero Gonzlez 2000

AGRADECIMIENTOS En primer lugar me gustara expresar mi ms sincero agradecimiento a la profesora Da Teresa Alfonso Galn que con su confianza y apoyo ha hecho posible la terminacin de esta tesis, fruto de una investigacin sobre un tema, no slo eminentemente prctico y novedoso, sino polmico y controvertido. Al profesor Don Mariano Bets, partcipe de nuestro trabajo con alumnos de farmacia de Alcal y farmacuticos en ejercicio en mltiples ocasiones desde hace ya varios aos e improvisado y entusiasta actor en nuestro vdeo Comunicacin en Farmacia, que consideramos parte de esta Tesis. Al profesor D. Antonio Piga, director del Departamento de Ciencias Sanitarias y Mdico Sociales de la Facultad de Medicina por sus sugerencias y su estmulo para la realizacin de este trabajo. Tambin quisiera agradecer al profesor Piga sus enseanzas en cuanto al dilogo y respeto por los dems, que nunca olvidar. A mis compaeros y maestros Flor lvarez de Toledo, Francisco Martnez Romero, Ana Llavona, Jos Espejo, Merc Mart y muchos otros que por falta de espacio no puedo citar. A todos ellos les debo el que me hayan mostrado cul era el verdadero sentido del ejercicio profesional del farmacutico. Al Dr. Cooper, Dr Eugene V. White, Dra. Strand y Dr. Hepler cuyos artculos me hicieron descubrir la Atencin Farmacutica. Les estar eternamente agradecido, aunque ellos no sepan nada de m.

Al profesor Csar Nombela, catedrtico de Microbiologa de la Facultad de Farmacia de la Universidad Complutense de Madrid, por haberme permitido estar en su Departamento para realizar la tesina desde 1985 a 1988. A todos los miembros de dicho Departamento les debo haber aprendido a dar los primeros pasos en la investigacin cientfica, a pensar con espritu cientfico y a saber dnde buscar la informacin necesaria. A mi mujer y a toda mi familia y especialmente a mi padre, tambin farmacutico, porque s lo que representa para l esta Tesis. A Isabel Barrios, Pilar Canal y Herminia Garca que desinteresadamente se prestaron a ser improvisadas actrices de nuestro video. Finalmente a todos mis amigos y compaeros que siempre se interesaron por esta Tesis y que me dieron aliento cuando las fuerzas flaqueaban.

A mi hija Raquel

Doa M Teresa Alfonso Galn, Profesora Titular del Departamento de Ciencias Sanitarias y Mdico Sociales de la Facultad de Medicina y

Directora del Departamento

CERTIFICA:

Que Don Jos Antonio Barbero Gonzlez ha realizado bajo su direccin el trabajo titulado Consulta Farmacutica en Farmacia Comunitaria. Asimismo considera que el trabajo es apto para ser defendido pblicamente con el fin de obtener el grado de doctor.

Para que as conste y surta los efectos oportunos, se firma este documento en Madrid, a de 2000.

1. NDICE

NDICE

AGRADECIMIENTOS.............................................................................2 1. NDICE...............................................................................................6 2. JUSTIFICACIN DE LA TESIS .......................................................10 3. OBJETIVOS DE LA TESIS ...............................................................13 4. INTRODUCCIN...............................................................................15 4.1. Trminos empleados en el ejercicio profesional farmacutico. ...16 4.2. Tipos de medicamentos comercializados .....................................20 4.3. Opciones en el tratamiento de problemas de salud.......................27 4.3.1. No utilizar ningn tratamiento...............................................27 4.3.2. Utilizar algn tipo de tratamiento..........................................28 4.3.2.1. Autocuidados ..................................................................28 4.3.2.1.1. Automedicacin.......................................................33 4.3.2.2. Medicinas alternativas no oficiales...............................36 4.3.2.3. Medicina oficial.............................................................37 4.3.2.3.1. Consulta de Indicacin farmacutica.......................39 4.3.2.3.1.1. El camino hacia la prescripcin farmacutica ..39 4.3.2.3.1.1.1. Introduccin...............................................39 4.3.2.3.1.1.2. Tipos de prescripciones .............................42 4.3.2.3.1.1.3. Prescripcin por otros profesionales no mdicos............................................................................45 4.3.2.3.1.1.4. Opinin de los mdicos sobre la prescripcin farmacutica................................................49 4.3.2.3.1.2. Caractersticas de la consulta de indicacin farmacutica ........................................................................53 4.3.2.3.1.2.1. Visin de los pacientes/usuarios sobre la Consulta de Indicacin farmacutica...............................58 4.3.2.3.1.3. Estudios sobre la consulta de indicacin farmacutica ........................................................................61 4.3.2.3.1.4. Derivaciones de los pacientes a otros profesionales........................................................................64 5. MATERIALES Y MTODOS............................................................66 5.1. Proceso de consulta farmacutica.................................................67 5.2. Pacientes. ......................................................................................73 5.3. Definiciones utilizadas en la tesis.................................................74 5.4. Diseo del Informe de Consulta de Indicacin Farmacutica......74 5.5. Protocolos o guas de actuacin farmacutica..............................77 5.6. Diseo de la encuesta de valoracin de la Consulta de Indicacin Farmacutica......................................................................80 5.7. Clasificacin de los grupos teraputicos y precios de las especialidades recomendadas por el doctorando .................................81 5.8. Codificacin de variables .............................................................81 5.8.1. Persona que consulta .............................................................81 5.8.2. Paciente..................................................................................82 5.8.2.1. Sexo ................................................................................82 5.8.2.2. Edad ................................................................................82 5.8.2.3. Enfermedades que padecen o estados fisiolgicos del paciente..................................................................................83 7

NDICE

5.8.2.4. Alergias a medicamentos que padece el paciente...........83 5.8.2.5. Medicamentos que esta tomando (tanto de prescripcin como los de automedicacin) .................................83 5.8.3. Problemas de salud que se consultan.....................................84 5.8.3.1. Problemas oculares.........................................................85 5.8.3.2. Problemas de la piel........................................................85 5.8.3.3. Problemas del tracto respiratorio....................................86 5.8.3.4. Dolores ...........................................................................86 5.8.3.5. Tracto gastrointestinal ....................................................86 5.8.3.6. Mucosa oral ....................................................................86 5.8.3.7. Problemas ginecolgicos ................................................87 5.8.3.8. Varios .............................................................................87 5.8.3.9. Problemas del sistema nervioso......................................87 5.8.4. Medidas no farmacolgicas recomendadas ...........................87 5.8.4.1. Medidas no farmacolgicas sobre medicacin...............87 5.8.4.2. Medidas dietticas ..........................................................88 5.8.4.3. Medidas higinicas .........................................................88 5.8.4.4. Derivacin al mdico/dentista/dermatlogo/otros..........89 5.8.4.5. Varios .............................................................................89 5.9. Programa de deshabituacin al tabaco..........................................89 5.9.1. Sujetos del estudio.................................................................90 5.9.2. Consultas o visitas .................................................................90 5.9.3. Mediciones de parmetros biolgicos ...................................91 5.9.4. Sustitutivos de nicotina..........................................................92 5.10. Tratamiento informtico y estadstico de los datos ....................93 6. RESULTADOS ...................................................................................94 6.1. Consultas de Indicacin Farmacutica .........................................95 6.2. Persona que realiza la consulta.....................................................95 6.2.1. Caractersticas.......................................................................95 6.2.2. Relacin entre la edad del paciente y la persona que consulta........................................................................95 6.3. Caractersticas del paciente ..........................................................98 6.3.1. Sexo y edad del paciente .......................................................98 6.3.2. Enfermedades que padecen los pacientes..............................98 6.3.3. Alergias que padecen los pacientes .....................................100 6.3.4. Medicamentos que toman los pacientes ..............................100 6.4. Problemas de salud consultados .................................................101 6.4.1. Distribucin de los diferentes problemas de salud consultados...........................................................................101 6.4.2. Problemas de salud segn la persona que consulta .............107 6.4.3. Problemas de salud segn el sexo del paciente ...................107 6.4.4. Problemas de salud segn la edad del paciente ...................108 6.5. Medicamentos recomendados en la Indicacin farmacutica ....112 6.5.1. Distribucin de los medicamentos indicados segn los grupos teraputicos a los que pertenecen.................................112 6.5.2. Precio de los medicamentos indicados o recomendados .....115 6.6. Medidas no farmacolgicas aconsejadas....................................115 8

NDICE

6.6.1. Distribucin de frecuencias de las medidas no farmacolgicas recomendadas.......................................................115 5.5.2. Medidas no farmacolgicas: derivaciones...........................117 6.6.2.1. Derivaciones condicionadas .........................................119 6.6.2.2. Derivaciones directas con indicacin ...........................119 6.6.2.3. Derivaciones directas sin indicacin. ..........................120 6.7. Programa de deshabituacin tabquica.......................................124 6.8. Evaluacin de la consulta de indicacin farmacutica ..............126 6.9. Creacin de un video de Consulta de Indicacin Farmacutica.127 7. DISCUSIN......................................................................................129 7.1. Limitaciones del estudio.............................................................130 7.2. Proceso de Consulta de Indicacin Farmacutica ......................131 7.3. Proporcin de la Consulta de Indicacin con respecto al total de la dispensacin......................................................................138 7.4. Persona que realiza la consulta...................................................141 7.5. Problemas de salud consultados .................................................144 7.5.1. Problemas de salud segn la persona que realiza la consulta ......................................................................................152 7.5.2. Problemas de salud segn el sexo de la persona que realiza la consulta....................................................................153 7.5.3. Problemas de salud segn la edad del paciente (Tabla 21). 153 7.6. Indicacin teraputica.................................................................154 7.7. Medidas no farmacolgicas recomendadas. ...............................157 7.7.1. Derivaciones. .......................................................................159 7.7.2. Derivacin condicionada. ....................................................162 7.7.3. Derivacin directa................................................................163 7.8. Programa de deshabituacin tabquica.......................................167 7.9. Evaluacin de la consulta de indicacin farmacutica. ..............170 8. CONCLUSIONES.............................................................................175 9. ANEXOS ...........................................................................................180 9.1. ANEXO - 1 Protocolos de actuacin farmacutica ....................181 9.1.1. Dolor de muelas...................................................................181 9.1.2. Dolor de garganta ................................................................182 9.1.3. Problemas oculares ..............................................................183 9.1.4. Acn.....................................................................................185 9.1.5. Fiebre...................................................................................187 9.1.6. Resfriado y gripe .................................................................188 9.1.7. Diarrea .................................................................................200 9.1.8. Prevencin del mareo (cinetosis).........................................203 9.1.9. Estreimiento.......................................................................204 9.1.10. Hemorroides ......................................................................210 9.2. ANEXO-2. Encuesta de evaluacin de la Consulta de Indicacin farmacutica.....................................................................213 9.3. ANEXO 3. Test de Fagerstrm (FTND) ................................214 9.4. ANEXO 4. Frecuencias de problemas de salud consultados...215 9.5. ANEXO 5 Vdeos...................................................................216 10. BIBLIOGRAFA .............................................................................217 9

2. JUSTIFICACIN DE LA TESIS

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JUSTIFICACIN DE LA TESIS

Denominamos Consulta de Indicacin Farmacutica al acto en el que el farmacutico, ante la peticin de un paciente, aconseja un tratamiento para un determinado problema de salud. Esto no es nuevo. En realidad probablemente haya existido desde que el farmacutico comenz a ejercer como profesional independiente (Rawlings, 1991). Sin embargo, slo desde hace diez aos aproximadamente ha comenzado a trascender a la opinin pblica. En sto ha influido de una manera decisiva el paso de medicamentos de exclusiva prescripcin mdica a medicamentos que no requieren receta mdica para su dispensacin. En Espaa existen muy pocos datos sobre las caractersticas de la Consulta de Indicacin Farmacutica en lo que respecta a problemas de salud ms consultados, medicamentos recomendados, medidas no farmacolgicas, forma de llevar a cabo las mismas, resultados, etc.. Las organizaciones de consumidores, tanto nacionales como extranjeras, han sido las nicas que han intentado acercarse un poco al tema, llegando a la conclusin de que necesitaba mejorarse para que el farmacutico pudiera cumplir el papel ms profesional que la sociedad espera de l (Consumers Association, 1991; Organizacin de Consumidores y Usuarios, 1993). Por todo ello, pensamos que era un tema de mucha trascendencia pero muy poco estudiado y que requera mejorar la metodologa para llevarla a cabo con la mxima garanta para los pacientes y con excelencia profesional: privacidad, entrevista al paciente, etc. (Pray, 1996). Por ello cremos que

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JUSTIFICACIN DE LA TESIS

podra ser bueno, realizar un estudio en profundidad sobre la Consulta de Indicacin Farmacutica desarrollando y valorando toda la metodologa. Este trabajo nos ser de gran ayuda como un primer paso en esa direccin, para ms adelante proponer la realizacin de un estudio a escala nacional sobre las caractersticas de dicha consulta.

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3. OBJETIVOS DE LA TESIS

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OBJETIVOS DE LA TESIS

El objetivo principal que se ha planteado para esta tesis es el desarrollo de una metodologa para llevar a cabo la consulta de indicacin farmacutica con garantas de profesionalidad y seguridad para los pacientes: 1. Entrevista en la consulta 2. Informe de Indicacin Farmacutica 3. Elaboracin de un vdeo al efecto. Como objetivos secundarios de la tesis nos marcamos los siguientes: Descripcin de las caractersticas sociodemogrficas y problemas de salud de los usuarios de una consulta de indicacin farmacutica en una farmacia comunitaria (Oficina de Farmacia). Viabilidad de la consulta de indicacin farmacutica en la farmacia comunitaria de hoy.

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4. INTRODUCCIN

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INTRODUCCIN

4.1. Trminos empleados en el ejercicio profesional farmacutico.


En general, los farmacuticos tienen muy poco claro qu significan algunos trminos que utilizan muy a menudo en su quehacer diario. Es muy comn que diferentes farmacuticos entiendan de manera diferente algunos

trminos como: consejo farmacutico, consulta, prescripcin, indicacin farmacutica, etc. Revisamos a continuacin los conceptos de consejo y consulta. Consejo Se ha definido como: dictamen; parecer que se da o toma para hacer o no hacer una cosa (Real Academia Espaola, 1992); algunos autores lo

definen como parecer acerca de la conducta que se debe observar, aunque tambin implica un dilogo y un intercambio de opiniones (Rantucci, 1998). Tully y cols (1997) lo define como cualquier interaccin en la cual un cliente en una farmacia pide y/o se le ofrece informacin por el farmacutico para informarle o clarificar cualquier tema relacionado con la salud, especialmente en el uso de los medicamentos. En nuestro modelo de farmacia mediterrneo, se ha utilizado extensamente para indicar lo que hace diariamente el farmacutico al dispensar la medicacin. Sin embargo este trmino es entendido de diferente manera por otros profesionales sanitarios e incluso por los propios pacientes (Raynor, 1996). Para los propios farmacuticos, consejo es dar un mensaje simple o gua sobre comportamiento. Es decir, los farmacuticos entienden que es 16

INTRODUCCIN

impartir informacin, pero slo del farmacutico al cliente-paciente y no un dilogo (Raynor, 1996). Adems y de acuerdo con este mismo autor, los trabajos publicados demuestran que este consejo es extremadamente corto en el tiempo. Sin embargo, para otros profesionales sanitarios consejo implica mucho ms, ya que est implcito un dilogo con el paciente, ms que una comunicacin en un solo sentido. As, los anglosajones distinguen tres niveles de intervenciones verbales (Raynor, 1996): 1. Refuerzo de la informacin dada por el mdico o escrita en el prospecto (medicine label reinforcement). Este es el nivel que normalmente desarrollamos en nuestras farmacias en el momento de la dispensacin. Normalmente se da en el mostrador, tiene una duracin de apenas un minuto y no suele existir dilogo con el paciente. Muchos auxiliares de farmacia comienzan a desarrollarla. 2. Consulta sobre medicamentos (medicines consultation). En este nivel existe una explicacin y consejo sobre los principales puntos de la medicacin del paciente: nombre del medicamento, dosis, cmo tomar el medicamento, precauciones especiales y reacciones adversas. Se puede dar en el mostrador o en un rea privada en el momento de la dispensacin y la duracin puede llegar hasta los 10 minutos. 3. Asesoramiento sobre medicamentos (medicines counselling). Este nivel desarrolla una exploracin total de los asuntos que rodean al comportamiento de la toma de medicamentos por parte 17

INTRODUCCIN

del paciente. En este nivel existe una comunicacin en dos sentidos, normalmente la duracin puede llegar a los 30-60 minutos y se realiza en un rea privada. Este ltimo nivel es el que los mdicos y las enfermeras reconocen como consejo o asesoramiento (Raynor, 1996). En Espaa, sin embargo, lo que entendemos por consejo es una mezcla de muchas cosas. As, en la mayora de los casos es esa informacin que se da en el momento de la dispensacin, pero tambin es entendida por otros como lo que se realiza en la consulta de indicacin farmacutica (Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos, 1994). La palabra consejo es sinnimo de asesoramiento y ha sido definida como hablar con los enfermos sobre la medicacin que tienen que tomar para obtener el mayor beneficio teraputico posible (Rantucci, 1997). La

Fundacin Pharmaceutical Care Espaa (1999) la ha definido como dar consejo o dictamen sobre temas relacionados con medicamentos y ms especficamente como el proceso interactivo que implica una informacin sobre medicamentos o productos sanitarios, entre el farmacutico y el paciente. Consulta farmacutica Lugar fsico donde se realizan consultas, visitas, entrevistas, etc relacionadas con el asesoramiento a los pacientes (Fundacin

Pharmaceutical Care Espaa, 1999). Pero adems del lugar fsico tambin se considera consulta como parecer o dictamen que por escrito o palabra se da acerca de una cosa (Real Academia 18

INTRODUCCIN

Espaola, 1992). Tully y cols. (1997) la definen como la circunstancia en la que voluntariamente el farmacutico o bien el cliente pide asesoramiento sobre salud o sobre medicamentos que no requieren receta mdica. Quizs la definicin que mejor se ajusta a la funcin que se realiza sea la que dieron un grupo de mdicos en un estudio de investigacin y que rezaba lo siguiente: es el acto en el que el paciente recibe consejo, ayuda o tratamiento profesional (Red Espaola de Atencin Primaria, 1990). Aunque tiene su origen en los profesionales mdicos, es una definicin que se adapta muy bien a cualquier profesional: mdico, enfermero, podlogo, fisioterapeuta, farmacutico, etc.. De esta manera, dentro de la farmacia comunitaria nos podramos encontrar con diferentes tipos de consulta: Consulta de indicacin farmacutica Consulta de asesoramiento sobre: medicamentos historia farmacoteraputica determinacin de parmetros biolgicos educacin sanitaria, etc. La Consulta de Indicacin Farmacutica es el objeto de esta tesis doctoral y ha sido definida como el proceso por el que el farmacutico comunitario recomienda a un paciente un medicamento que no requiere prescripcin mdica, con el fin de tratar un signo o sntoma (Fundacin Pharmaceutical Care Espaa, 1999). Tully y cols. (1997) en la revisin que realizan sobre la consulta de indicacin farmacutica, hacen hincapi en algunos trminos con los que se 19

INTRODUCCIN

designa a la persona que realiza la consulta. As, estos autores comentan que es necesario tener muy claro qu es paciente, qu es consumidor y qu es cliente. Paciente es un trmino que implica que la persona est enferma o que recibe cuidados o atencin mdica. Podra ser apropiado, segn estos autores, para aquel que viene con una receta, pero no para el que entra a la farmacia y pide informacin sobre cuidados sanitarios. Consumidor tiene connotaciones de comprar algo y por lo tanto no sera apropiado para aquellos que vienen con recetas del sistema sanitario que no tienen que pagar nada. Tampoco se adapta bien a la persona que el farmacutico puede derivar a su mdico sin comprar nada. Cliente es un trmino tcnicamente apropiado para aquella persona que busca el consejo o asesoramiento de un profesional. Pero este trmino se asocia ms comnmente con una forma de relacin contractual (abogado, trabajador social).

4.2. Tipos de medicamentos comercializados


En Espaa: Existen actualmente dos tipos de medicamentos (Zardan y Llavona, 1994): los que necesitan receta mdica para su dispensacin los medicamentos que no necesitan receta mdica.

Dentro de este segundo grupo podremos encontrar: Especialidades farmacuticas no publicitarias. Vienen definidas por lo siguiente:

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INTRODUCCIN

Financiacin no necesariamente excluida de las prestaciones del Sistema Nacional de Salud

Precio regulado Informacin publicitaria slo a profesionales

Especialidades farmacuticas publicitarias (EFP). stas tienen las siguientes caractersticas: Se encuentran excluidas de la financiacin con cargo al Sistema Nacional de Salud. Los laboratorios fabricantes pueden fijar el precio que deseen, pero ste va a ser el mismo en todo el territorio nacional. Se permite su publicidad en los medios de comunicacin directamente al usuario.

La Ley del Medicamento (Ttulo II, captulo 2, artculo 31) establece lo siguiente: El Ministerio de Sanidad y Consumo determinar las especialidades que pueden ser objeto de publicidad cuando las mismas cumplan, al menos, los siguientes requisitos: a) No se destinan a la prevencin o curacin de patologas que requieren diagnstico o prescripcin facultativa, as como a aquellas otras patologas que determine el referido Ministerio. b) Estn destinadas a la prevencin, alivio o tratamiento de sndromes o sntomas menores.

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INTRODUCCIN

c) Se formulen con las sustancias medicinales expresamente establecidas por el Ministerio de Sanidad y Consumo en una lista positiva, la cual ser actualizada peridicamente. d) Hayan demostrado, con amplia experiencia, ser seguros y eficaces para la indicacin teraputica correspondiente. e) En su aplicacin, no podr hacerse uso de la va parenteral o de cualquier otra va inyectable. f) La sujecin a las condiciones y criterios publicitarios establecidos en la autorizacin correspondiente por el Ministerio de Sanidad y Consumo respecto de cada especialidad farmacutica. El paso de medicamentos de prescripcin a medicamentos EFP se est viendo potenciada en toda Europa debido a varias causas (American Pharmaceutical Association, 1993; Blenkinsopp y Bradley, 1996; Srnka, 1993): Aumento de la educacin de los ciudadanos. Aumento de la edad de la poblacin que lleva emparejado un aumento de la morbilidad. Aumento de los costes sanitarios. Aumento del consumismo en todos los sectores de la sociedad. Disponibilidad de ms y mejores medicamentos EFP. Deseo de los consumidores/usuarios de compartir

responsabilidades en este tema. 22

INTRODUCCIN

Avances en las tecnologas de ayudas diagnsticas y aparatos de monitorizacin.

Aumento del estilo de vida rpido de los ciudadanos que hace que stos no quieran pedir cita al mdico para luego ir a la farmacia para algo que podran comprar directamente.

Disminucin del poder de todas las profesiones incluidas las sanitarias.

Sin embargo, los medicamentos que no requieren receta mdica son muy novedosos en nuestro pas. Prcticamente antes del ao 1993 existan muy pocas especialidades farmacuticas que no requiriesen receta mdica y mucho menos las publicitarias. Sin embargo, en el proceso de convergencia europea, nuestro pas ha ido adaptando toda su legislacin para adecuarla paulatinamente a la de nuestros socios europeos. As, en abril de 1993, el gobierno de la nacin publica un Real Decreto (denominado popularmente medicamentazo) que hace que muchos medicamentos hasta ese momento financiados por el Sistema Nacional de Salud, se conviertan a partir de ese momento en especialidades excluidas del Sistema Nacional de Salud. Algunos laboratorios fabricantes optan a partir de ese momento por cambiar el estatus de sus medicamentos afectados a medicamentos EFP, aumentando la publicidad directa al usuario. Podemos decir, que es esta fecha el inicio de las EFP en Espaa que hasta ese momento no era ms que testimonial.

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INTRODUCCIN

Otros pases: Sin embargo, la clasificacin de medicamentos en Espaa, no coincide con la de otros pases. As, en Gran Bretaa coexisten tres categoras legales de medicamentos (Blenkinsopp y Bradley, 1996; Bond y cols , 1993; Zardan y Llavona, 1994; Asscher y cols., 1995): Medicamentos de prescripcin (POM: Prescription only

medicines): Son medicamentos que requieren receta mdica y se dispensan slo en farmacias. Medicamentos P (Pharmacy sale): Se dispensan slo en farmacias y no requieren receta mdica. Requieren que el farmacutico se asegure de la idoneidad del medicamento al paciente y que le asesore sobre su uso correcto. Sin embargo, esta responsabilidad muchas veces se deja en manos de los auxiliares (Kennedy, 1996). Medicamentos de venta libre (GSLM: General Sales List Medicines): Son medicamentos sin receta que se pueden adquirir en otros establecimientos distintos a las farmacias. Esta clasificacin tambin la siguen en Irlanda (Kennedy, 1996). En Estados Unidos, slo existen dos categoras de medicamentos (Zardan y Llavona, 1994; Blenkinsopp y Bradley, 1996): Medicamentos que slo pueden dispensarse con receta y que se adquieren slo en farmacias Medicamentos OTC (Over the counter). No requieren receta mdica y se pueden adquirir en otros establecimientos adems de en las farmacias. 24

INTRODUCCIN

Tanto en Australia como en Nueva Zelanda tienen un sistema parecido al Britnico, de tal forma que ante determinados medicamentos se exige dar asesoramiento por parte del farmacutico y registrar informes para ciertos medicamentos. Adems, tambin se pueden dar diferencias en cuanto a qu medicamentos se consideran EFP en un pas u otro. As, y dentro de los pases europeos, el principio activo diclofenaco, se encuentra como OTC (no requiere receta mdica para su dispensacin) en Francia, Italia y Suiza, mientras que se requiere receta mdica en Alemania, Reino Unido y Espaa (Annimo, 1999c). Es decir, no slo existen diferencias en cuanto a las clasificaciones de los tipos de medicamentos, sino tambin en cuanto a los principios activos que pueden formar parte dentro de cada tipo (ver Tabla 1). En Espaa, se da si cabe otra paradoja. Ante un mismo principio activo, misma forma farmacutica, misma dosis, una marca comercial puede estar englobada dentro de los medicamentos EFP, y otra marca requiere receta mdica legalmente para su dispensacin. Un ejemplo de esto ltimo, y no es el nico, corresponde con el principio activo ibuprofeno 400 mg grageas; la marca comercial Nurofen 400 mg, se encuentra clasificada como EFP y la marca Neobrufen 400 mg (fabricada por el mismo laboratorio) se clasifica legalmente como medicamento que requiere receta mdica para su dispensacin (Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos, 1999). En los ltimos aos se est observando un progresivo cambio de estatus de algunos medicamentos de prescripcin mdica a medicamentos EFP u 25

INTRODUCCIN

OTC. Este hecho, sin embargo, ha trado algunos miedos o crticas por parte especialmente de los mdicos generales. Los mdicos piden que el cambio de estatus del medicamento no implique una disminucin de los estndares en la fabricacin, piden que el currculo de los farmacuticos adopte y profundice en conocimientos de comunicacin y de uso racional de los medicamentos y que la informacin sobre medicamentos OTC pueda estar disponible en los directorios o vademcum utilizados mayoritariamente por los mdicos (Kennedy, 1996).

Tabla 1. Comparacin del tipo de dispensacin de algunos principios activos comercializados en diferentes pases

Francia Alemania Italia Suiza PRINCIPIOS ACTIVOS cido acetil saliclico + + + + Diclofenaco + Rx + + Ibuprofeno (oral) + + + + Paracetamol + + + + Astemizol Rx Rx Rx + Aciclovir + + Rx + Bromhexina Rx + + + Xilometazolina NR + + + (nasal) Cimetidina + Rx + Rx Famotidina + Rx Rx + Ranitidina + Rx Rx + (Annimo, 1999c, modificada por Barbero) Rx: Medicamentos dispensables slo con receta mdica NR: Medicamentos no autorizados o no comercializados + : Medicamentos dispensables sin receta mdica

Reino Unido + Rx + + + + Rx + + + +

Espaa + Rx + + Rx Rx + + + + +

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INTRODUCCIN

Entre las desventajas que puedan tener los medicamentos OTC, se encuentran los siguientes: Posibilidad de que los pacientes realicen un autodiagnstico equivocado, lo que puede llevar a un uso innecesario del medicamento. Se puede producir un retraso en el diagnstico y el tratamiento adecuado (Lipsky, 1999). Posibles reacciones adversas o interacciones (EASP, 1996).

Algunos autores ven un peligro en estas prcticas de automedicacin, ya que en algunos pases, los farmacuticos no pueden notificar las reacciones adversas a travs de los sistemas de farmacovigilancia (tarjeta amarilla). Por ello estos mismos autores recomiendan que se permita a los farmacuticos participar en estos programas de notificacin voluntaria de reacciones adversas (Annimo, 1994; Ferner, 1994; Bradley y Blenkinsopp y Bradley, 1996), como es el caso de Espaa desde hace ya ms de una dcada.

4.3. Opciones en el tratamiento de problemas de salud


Cuando una persona es consciente de que tiene un problema de salud, tiene las siguientes opciones: 4.3.1. No utilizar ningn tratamiento En primer lugar, no tratarse y esperar y ver cmo evoluciona el proceso. Esto podra ocurrir en un 40% de los pacientes, segn los estudios llevados a cabo en Holanda; un 17% en Gran Bretaa y un 11% en Espaa (Ferner, 1994). Wilkinson y cols. y cols., 1987 cita un porcentaje del 37% de los 27

INTRODUCCIN

pacientes que ante un sntoma menor no se trata. Aunque este autor cita otro tipo de opciones: hablar sobre el problema en cuestin (17%), buscar ms informacin (3%) y descansar en casa (16%). Todo ello podra englobarse como no medicarse, lo que sumara un porcentaje total del 73%. Stoller y cols. (1993) en su estudio sobre autocuidado en pacientes ancianos cita, que el porcentaje de pacientes que no toma nada ante sntomas menores excede del 50%. Es evidente que la actuacin de los pacientes depender de las experiencias anteriores, as como la valoracin de la gravedad del proceso por el propio paciente. 4.3.2. Utilizar algn tipo de tratamiento La otra gran alternativa sera tratarse dicho problema de salud. Dentro de esta opcin, el paciente puede elegir diversos caminos (vase figura 1).

4.3.2.1. Autocuidados
Los autocuidados se han definido de diversas maneras. Algunas de las definiciones que hemos podido encontrar son: Todo proceso por el cual el individuo acta en su propio beneficio para promocionar su salud, prevenir la enfermedad, detectarla y tratarla cuando aparezca. (Levin, 1976, citado por Viuales y cols.,1992a) Las actividades sanitarias organizadas de forma no oficial y la toma de decisiones relacionadas con la salud, que abarcan la automedicacin, el autotratamiento y los primeros auxilios en el contexto social normal de la vida cotidiana (OMS- Euro, 1985).

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No utilizar ningn tratamiento Utilizar algn tipo de tratamiento

a) Autocuidados

Medidas higinico-dietticas Ejercicio fsico Medicamentos EFP Remedios caseros Medicamentos sobrantes de otros tratamientos Automedicacin Medicamentos de otras personas Medicamentos de prescripcin

b) Medicinas alternativas

c) Medicina oficial

Mdicos Enfermeros Farmacuticos

Automedicacin dirigida o asistida Consulta de Indicacin Farmacutica

Figura-1
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Cuidados que se aplica uno a s mismo con el objetivo de prevenir la enfermedad y/ o mantener y mejorar su estado de salud (Fundacin Pharmaceutical Care Espaa, 1999). El proceso por el cual los individuos actan con sus propios conocimientos en el mantenimiento de su salud, realizando decisiones sobre su salud y previniendo, detectando y tratando las enfermedades u otros problemas de salud (American Pharmaceutical Association, 1993) En esta ltima definicin se considera que es el propio individuo el sujeto activo que participa en el proceso de decisin. Es la que ms se acerca al concepto real de autocuidado, segn nuestra opinin. Sin embargo, la gran cantidad de definiciones y la disparidad entre ellas, hace que se tenga que estudiar este proceso dentro de este estudio de consulta de indicacin farmacutica, ya que para muchos autores, esta ltima pertenece al proceso global de autocuidados, lo cual puede que no sea muy acertado. El autocuidado incluye todo lo que los individuos hacen en su propio beneficio que piensan promocionar o mejorar su nivel sanitario. Esto podra incluir el ejercicio fsico, prevencin de la enfermedad, prcticas mdicas tradicionales, remedios caseros (American Pharmaceutical Association, 1993) y la automedicacin (figura 1). Por lo tanto, dentro de lo que se denomina autocuidados, podramos englobar (Llauger, 1997): Medidas higinico-dietticas Ejercicio fsico Remedios caseros Automedicacin 30

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Esta ltima se cree que es la ms frecuente dentro del grupo con un porcentaje de utilizacin por parte de los usuarios del 40% al 100% (Ackman y cols., 1999). En 1983, Dean y cols. extrajeron como conclusin de su clsico estudio que el 76% utilizaba alguna forma de autotratamiento no medicamentoso ante los sntomas percibidos. Es decir, eran los remedios caseros los ms utilizados, especialmente en problemas como gripe, depresin, dolor lumbar, o resfriado. Los remedios caseros incluan aumento de la ingesta hdrica, reposo o cambios en la dieta. En segundo y tercer lugar, se

encontraban la automedicacin y la consulta al mdico. En este estudio sin embargo, la respuesta menos frecuente era no hacer nada ante los sntomas, hecho que difiere notablemente de los datos suministrados por otros autores (Ferner, 1994; Wilkinson y cols., 1987) que citan porcentajes que van del 11% al 40%. En un estudio llevado a cabo por Brody y cols. en pacientes ancianos (Brody y cols., citado por Nebot y Espnola, 1989), se concluye que la conducta ms habitual para los sntomas dolorosos eran las medidas fsicas (aplicacin de calor, fro, friegas de alcohol, con un 42,5% de los casos), seguidas de la automedicacin con un 22% y slo en un 1% hubo consulta al profesional, no especificando a quin, lo que hace que se suponga que es el mdico. En muchas ocasiones las medidas higinico-dietticas, el ejercicio fsico y los remedios caseros se combinan al mismo tiempo con la automedicacin. Por lo tanto y resumiendo, los dos grandes grupos de

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autocuidados seran

la automedicacin y el

autotratamiento sin

medicamentos (Stoller y cols. 1993; Clanchet y cols., 1993). Stoller y cols. (1993) encuentran que los pacientes ancianos utilizan diversas estrategias al mismo tiempo. Para un mismo sntoma pueden ignorarlo, es decir, no se tratan; pero si este sntoma aumenta, entonces lo tratan con medicamentos o con medidas higinico-dietticas. Para los

pacientes de este estudio la automedicacin era muy importante, fuera con medicamentos EFP (OTC), medicamentos prescritos para la misma persona o medicamentos prescritos para otra persona distinta (Laporte y Castel, 1992). Los medicamentos EFP se utilizan ms para la fiebre, rinorrea, dolor de garganta, tos, nusea, diarrea, estreimiento, etc, pero suelen utilizar medicamentos de prescripcin para problemas de salud como: dificultad para respirar, dolor de pecho, problemas de visin, inflamacin, dolor de estmago, mareos, depresin, problemas urinarios y fatiga. Sin embargo este autor ha encontrado que la gente comparte muy pocos medicamentos cuando han sido prescritos para otra persona (<5%) segn informaron los propios pacientes para todos los sntomas. Sin embargo, para los problemas de inflamacin, este porcentaje sube al 6,5% y para el nerviosismo en 5,1%. En el autocuidado no medicamentoso, los pacientes utilizan diversas estrategias (Stoller y cols.1993) tales como: rezar, remedios caseros dietticos, remedios caseros no dietticos, quedarse en cama, limitar la actividad (descansar), leer sobre dicho problema de salud o sntomas, cambio del estilo de vida y realizar actividades de ocio. Evidentemente,

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estos comportamientos dependern principalmente del problema de salud que les aflija. En esta Tesis Doctoral se consideran autocuidados a aquellas situaciones en las que los individuos se tratan ellos mismos sus problemas de salud, sin la ayuda de ningn profesional sanitario. Estas intervenciones pueden consistir en cualquier actividad de las citadas anteriormente, adems de la automedicacin.
4.3.2.1.1. Automedicacin

La automedicacin se encuentra muy extendida y se da en todas las edades, desde la infancia (Oriol Torrn y cols., 1994; Urbano y cols., 1994) hasta los ancianos (Bonal Pitz y cols., 1994), por citar algunos de los trabajos llevados a cabo en nuestro propio pas. Y han sido precisamente los estudios sobre automedicacin los ms extensamente estudiados (Nebot y Espnola, 1989). Dentro de estos estudios, se pueden destacar algunas variables que caracterizan la automedicacin. Algunos autores dan a la mujer un papel ms protagonista en la automedicacin que el hombre (Turabin y de Juanes, 1989; Gil Alvarez y cols., 1999). Tambin existen diferencias segn el sexo en cuanto a los problemas de salud automedicados (Viuales y cols., 1992b) As, la mujer se automedica ms en problemas de salud como ansiedad, estmago e indigestin, dolores de cabeza, piel, insomnio y sobrepeso. Los hombres en dolores, molestias musculares, resfriados y problemas dentales.

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En general, la mayora de los estudios consultados vienen a coincidir que las personas ms jvenes se automedican ms (Nebot y Espnola, 1989) y tambin los que tienen niveles superiores de educacin (Nebot y Llauguer, 1992). La automedicacin se puede llevar a cabo con diversos tipos de medicamentos (Figura 1): EFP u OTC (segn nomenclatura anglosajona) Medicamentos de prescripcin (Stoller y cols. 1993)

Dentro de estos ltimos, se encontraran los medicamentos de prescripcin sobrantes de otros tratamientos prescritos por el mdico y que los pacientes ante sntomas parecidos deciden autotratarse (Arroyo, 1990; Puche y cols., 1982). La calidad de la automedicacin ha intentado evaluarse en diferentes estudios. As Wilkinson y cols. (1987), informan que el panel de mdicos que evaluaron la automedicacin daba como la accin ms inapropiada la de aquellos individuos que utilizaban OTC o medicamentos de prescripcin. Wilkinson y cols. consideraron estos resultados lgicos, ya que los mdicos, en general, no consideran la automedicacin una prctica correcta de autocuidado por parte de los pacientes. E incluso, los medicamentos utilizados, EFP, no se consideran muy efectivos (Smith, 1993). Sin embargo, dentro de nuestro pas, Gil Alvarez y cols. (1999) consideraron, segn su propio baremo, que en un 63% de los pacientes automedicados, la automedicacin era correcta. Urbano y cols. (1994) en 34

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una consulta de pediatra general, observaron que la automedicacin adecuada era del 81,3%. Debido a que los autocuidados y dentro de stos, la automedicacin, se encuentra muy extendida dentro de la poblacin, algunos profesionales de Atencin Primaria han intentado llevar a cabo programas de educacin sanitaria sobre este tema (Flor Escriche y cols., 1991; Llauger y cols, 1992; Llauger, 1997; Clanchet y cols., 1993) para que de alguna manera sean los propios ciudadanos los que realicen un autocuidado correcto y no requieran ir a las consultas de medicina general, ya que para una mayora de facultativos mdicos, un porcentaje alto de las consultas (7,5-25%) corresponden con problemas autolimitados (Flor Escriche y cols., 1991) que en opinin de estos mismos profesionales, podran autotratarse (Llauger y cols, 1992). Esto lleva a insatisfaccin en los profesionales mdicos y de enfermera. Algo que siempre han intentado esclarecer los investigadores es saber por qu los pacientes utilizan esta forma de autocuidado, es decir, la automedicacin, en vez de ir a la consulta mdica (Stoller, 1988). En un estudio llevado a cabo en el Reino Unido, se realiz una encuesta a los usuarios de medicamentos OTC y a pacientes que compraban prescripciones mdicas en una farmacia. Se vio que esto dependa del tipo de medicamento en cuestin. As, si era el mismo producto y los pacientes no tenan que ir a la consulta del mdico a por otras prescripciones, entonces el usuario prefera comprar por su cuenta el producto OTC, o al menos existan ms probabilidades de que as fuera. Hay que hacer notar 35

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que en el Reino Unido se pagan unas tasas por prescripcin al contrario de los medicamentos OTC en los que no existen estas tasas y que influyen de una manera muy importante a la hora de la decisin de la compra de un OTC (Thomas y Noyce, 1996). As, en aquellos que estn libres de estas tasas o pago por prescripcin (mayores de 60 aos, por ejemplo), la tendencia es que se dirijan al mdico (Payne y Ryan-Woolley, 1998). Por lo tanto y resumiendo, segn este estudio del Reino Unido, los factores que pueden influir en que el usuario decida comprar por su cuenta medicamentos OTC pueden ser: * Conocimiento de la existencia de dicho producto OTC. * Tipo de medicamento. As la mayora de los usuarios que respondieron a la encuesta preferan ir directamente a la farmacia para candidiasis vaginal, calenturas (herpes labial) y fiebre de heno (82%, 83% y 70% respectivamente) Mientras que slo el 47% de los que haban usado los H2-antagonistas preferan ir primero a la farmacia (Payne y RyanWoolley, 1998). * Tasas por prescripcin (ver antes). * Auto-confianza en el autocuidado y/o posibilidad de poder pagar los medicamentos OTC.

4.3.2.2. Medicinas alternativas no oficiales


Otra de las opciones que tienen los ciudadanos para afrontar sus problemas de salud son las medicinas alternativas. Dentro de este grupo podemos considerar las hierbas medicinales y suplementos alimenticios que algunos 36

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estudios han citado entre un 3% y un 71% de pacientes que los utilizan (Ackman y cols., 1999), adems de las terapias alternativas (homeopata, quiroprctico, etc) con una utilizacin del 15 al 20% (Ackman y cols., 1999). Es bien notorio que estas prcticas se han desarrollado

considerablemente en los ltimos aos y mereceran un estudio especfico, que aqu no se va a realizar.

4.3.2.3. Medicina oficial


Es evidente que una gran mayora de pacientes o usuarios cuando tienen cualquier problema de salud se dirigen a su mdico de familia para recibir los cuidados necesarios. Esto hace que una alta proporcin de las consultas de atencin primaria tengan que ver con procesos autolimitados que son susceptibles de ser autotratados (Llauger y cols, 1992) Pero adems de las consultas directas, los mdicos tienen una gran influencia en la automedicacin, tal y como se ha puesto de manifiesto en los diversos estudios llevados a cabo (Viuales y cols., 1992 a; Bonal Pitz y cols., 1994; Tejedor y cols., 1995; Flor Escriche y cols., 1991). Poco se sabe de la influencia de enfermera dentro de la automedicacin, aunque los pocos estudios llevados a cabo han observado que esta influencia es mnima (Viuales y cols., 1992 a; Tejedor y cols., 1995). Dentro del mbito del farmacutico, se hace necesario distinguir tres diferentes actuaciones: 1. Peticin por parte del usuario de un medicamento por su nombre (Bisell y Noyce, 1997a). En este caso el farmacutico no elige el 37

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producto, sino el propio usuario, es decir, es lo que constituye la verdadera automedicacin (Alfonso Galn, 1999). Evidentemente, el farmacutico o auxiliar, como veremos ms tarde, asesorar al paciente o no segn las circunstancias. 2. El usuario pide un medicamento por su nombre, pero pide asesoramiento y pregunta si ese medicamento es el adecuado para su problema de salud. En este caso, nos encontramos ante lo que algunos autores han denominado automedicacin asistida o dirigida. En este caso el personal de la farmacia puede corroborar la buena eleccin del medicamento o bien, cambiar a otro. La

automedicacin asistida por el farmacutico ha sido definida como La automedicacin realizada con ayuda o indicacin del farmacutico (Fundacin Pharmaceutical Care Espaa, 1999) 3. El usuario pide al personal de la farmacia directamente asesoramiento o consejo para que se le d un medicamento para su problema de salud. Estamos ante la verdadera Consulta de Indicacin farmacutica. La automedicacin asistida no ha sido apenas estudiada. Los estudios sobre automedicacin no han distinguido entre las tres posibilidades anteriores y las han englobado dentro de un mismo grupo. La influencia del farmacutico en la automedicacin que aparece en dichos estudios (ver Tabla 33), se supone que ser la suma entre la automedicacin dirigida y la consulta de indicacin farmacutica. En general, en estos estudios se da un porcentaje de la influencia del farmacutico que se sita entre el 8-10%, 38

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descartando los valores extremos (Viuales y cols., 1992; Urbano y cols., 1994, Tejedor y cols., 1995).
4.3.2.3.1. Consulta de Indicacin farmacutica

4.3.2.3.1.1. El camino hacia la prescripcin farmacutica 4.3.2.3.1.1.1. Introduccin A lo largo de la historia, el farmacutico ha sido consultado en numerosas ocasiones ya sea para pedir asesoramiento en temas sanitarios en general, o tratamiento para los problemas de salud que los ciudadanos presentaban y que por diversas razones decidan acudir al farmacutico en vez de al mdico. Es verdad que aunque el papel del boticario era diferente al del mdico, en muchas ocasiones se solapaba con ste. As, los farmacuticos, especialmente en los pases anglosajones, pasaron del mantenimiento y venta de diferentes mercancas en las boticas a la preparacin de frmulas magistrales y de ah la prescripcin de tratamientos para la utilizacin por parte de los pacientes en sus propias casas (Cunningham-Burley y Mc Lean, 1987). Algunos autores (Friedson, citado por Cunningham-Burley y Mc Lean, 1987) han resaltado que la Farmacia es una profesin que al proveer servicios relacionados con la salud, si no estuvieran regulados, se convertiran en competidores directos de los mdicos. La prdida de

algunas funciones tradicionales de los farmacuticos (preparacin de medicamentos), ha contribuido a un aumento de las demandas por un cambio en sus funciones, ya que se les ha considerado infrautilizados respecto a la preparacin que tienen, segn este mismo autor. 39

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A pesar de todo, hoy en da y aunque su papel ha cambiado mucho, es bastante ambiguo. Su labor se centra en seguir las rdenes del mdico en cuanto a las prescripciones, aunque mantiene un alto porcentaje de actividad en la que tiene un contacto directo con la gente: los pacientes pueden consultar directamente a un farmacutico sin ir primero al mdico. Existen tres factores muy importantes que van a definir el papel que juegan los farmacuticos en la sanidad hoy da (Cunningham-Burley y Mc Lean, 1987): la calidad de la relacin con los pacientes (cliente, pblico), los mdicos, y la industria farmacutica.

Cualquier ajuste o extensin del papel de los farmacuticos dentro del sistema sanitario, deber tener imprescindiblemente en cuenta esas tres figuras, segn este mismo autor. Algunos autores han estudiado el tema de la prescripcin farmacutica y han intentado definir el papel del farmacutico dentro de sta (Herrera Carranza, 1996). En general, se puede decir que con respecto a los

medicamentos que no requieren receta mdica, nos podemos encontrar con las tres situaciones ya citadas anteriormente: a) Los pacientes demandan una especialidad farmacutica concreta a travs de su nombre comercial. Como se dijo anteriormente, nos encontramos dentro de la pura automedicacin. b) El paciente demanda una especialidad farmacutica por su nombre comercial, pero tambin demanda la intervencin del farmacutico 40

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para asegurarse de que la eleccin que ha realizado del medicamento es la correcta. Estamos en lo que hemos denominado automedicacin asistida. c) En ltimo lugar, se encuentra la demanda de la intervencin del farmacutico para que le sea prescrito o indicado un tratamiento para una afeccin sintomtica que el paciente refiere. Esto es lo que se ha denominado prescripcin o indicacin farmacutica (Herrera Carranza, 1997b). Estos tres tipos de actuaciones han sido considerados de suma importancia, por lo que la Federacin Internacional de Farmacuticos (FIP) ha realizado una declaracin sobre dichos temas y sobre el papel del farmacutico (FIP, 1996). Esta declaracin es como un cdigo tico del farmacutico en dichas actuaciones. Aboga para que el farmacutico tenga siempre en mente que el paciente es lo ms importante incluso por encima de los intereses comerciales que pudiera haber. Por ello, recomienda que se deriven los pacientes a sus mdicos cuando el problema de salud as lo aconseje. Deja muy claro que la consulta de indicacin farmacutica no es slo un consejo, sino ms bien algo ms comprometido que requiere del farmacutico unos conocimientos de semiologa y farmacologa (Herrera Carranza, 1997b). Como dice este autor, aconsejar solamente limita bastante la intervencin profesional que se le ha demandado y la responsabilidad derivada que ello conlleva. Es por ello por lo que esto no puede constituir lo que algunos denominan consejo farmacutico. Por lo tanto, si nos limitamos a aconsejar,

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minusvaloramos nuestra actuacin, compromiso y responsabilidad profesional (Herrera Carranza, 1997b). Si un solo profesional va a indicar y dispensar el mismo tratamiento, puede dar lugar a conflictos de intereses econmicos (Kennedy, 1996). Ello ha llevado a la Federacin Internacional Farmacutica a afirmar en su cdigo tico para los farmacuticos en su punto primero que la principal y primera responsabilidad del farmacutico es buscar el bien de los individuos y tiene como obligaciones las siguientes: ser objetivos; poner el bien del individuo por encima de los intereses comerciales financieros); asegurar el derecho de acceso de los individuos a un tratamiento seguro y efectivo (FIP, 1997). El desarrollo de la consulta de indicacin (prescripcin) farmacutica ha llevado a que en algunos pases se comience a pensar que los farmacuticos puedan prescribir algunos tratamientos y dentro de unos lmites (Annimo, 1999d). 4.3.2.3.1.1.2. Tipos de prescripciones En la prescripcin estn implcitas las decisiones de la conveniencia de inicio de un tratamiento, seleccin de un tratamiento determinado, dosis inicial, frecuencia, va, duracin de la terapia e interrupcin del tratamiento. A un profesional se le puede autorizar a prescribir independientemente o 42 y personales (incluidos los intereses

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dependientemente. Es decir, pueden existir dos grandes tipos de prescripciones o prescriptores (Annimo, 1999b): * Prescripcin independiente: En estos casos, los prescriptores evalan al paciente y toman decisiones sobre el tratamiento, incluida la prescripcin. Este tipo de prescripcin es el que se da hoy en da en los mdicos y dentistas. El derecho a prescribir de manera independiente significa que el profesional tiene la autoridad suficiente para tomar por s mismo las decisiones teraputicas y es responsable, solamente l, de los resultados. Estos profesionales deben poseer altos niveles de conocimientos en el diagnstico. La consulta de indicacin farmacutica se puede considerar como un tipo de prescripcin independiente (Annimo, 1999b; Herrera Carranza, 1997b). Como prctica independiente, el farmacutico necesita al menos realizar una diferenciacin de sntomas a travs de la informacin que le da el propio paciente o de la que puede obtener el farmacutico en la evaluacin fsica (Pauley y cols, 1995). * Prescripcin dependiente: En este caso, se contina el cuidado despus de que haya existido una evaluacin clnica por un prescriptor independiente. Los prescriptores dependientes se responsabilizaran de la continuidad del cuidado y de la indicacin correcta de cualquier prescripcin, pero no seran responsables del diagnstico inicial (Annimo 1999). Los profesionales con autoridad de prescripcin dependiente, reciben esta autoridad delegada de un prescriptor independiente. La prescripcin dependiente implica compartir responsabilidades y est basada en que el mdico que delega el 43

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privilegio de prescribir confa en el juicio profesional y nivel de conocimientos del individuo que recibe dicha autorizacin (Galt, 1995). Dentro de esta prescripcin dependiente, se podra encontrar la prescripcin repetida donde el prescriptor dependiente podra modificar o interrumpir la terapia en el curso de la revisin teraputica y de la monitorizacin (Annimo 1999), si existe justificacin objetiva que lo avale. En otros pases, como Estados Unidos, se encuentra un tipo de prescripcin dependiente en la que el farmacutico prescribe medicacin bajo unos protocolos (Annimo 1999b; Galt, 1995; Menard y cols, 1986; Tiggelaar, 1987). Dentro de esta prescripcin dependiente se han citado diversas barreras para su implantacin: Remuneracin. El sistema actual en la mayora de los pases no es el ms adecuado. Se ha propuesto que el pago se realice segn la provisin de Atencin Farmacutica que se haga, o bien algn sistema de pago tipo capitacin en la prescripcin repetida (Annimo 1999b). Provocara grandes cambios en la propia profesin farmacutica, lo que llevara a la separacin en dos tipos de farmacuticos. Falta de acceso a la historia clnica completa (Annimo 1999b), lo que podra dar lugar a la falta de algunos datos importantes para llevar a cabo este tipo de prescripcin. 44

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4.3.2.3.1.1.3. Prescripcin por otros profesionales no mdicos Normalmente, el profesional sanitario independiente realiza un diagnstico, y entonces selecciona la terapia. Se discute ahora en numerosos pases si el derecho a prescribir debe seguir siendo competencia exclusiva del mdico; de ah que otros profesionales sanitarios hayan intentado influir en cambios legislativos para que se les conceda dicho derecho (Shaw, 1996). Las enfermeras intentan tambin tener el privilegio de prescribir y para ello utilizan el trmino de diagnstico diferencial (en Espaa se ha denominado como diagnstico de enfermera), adems de la evaluacin fsica, para decir que ellas tambin estn preparadas para este papel (Talley, 1995). En el Reino Unido, las enfermeras han conseguido la prescripcin independiente dentro de un formulario. Sin embargo, existen algunas enfermeras muy especializadas y con una cualificacin determinada a las que se les permite iniciar tratamientos (Shaw, 1996). Algunos autores comentan que los tratamientos farmacoteraputicos han aumentado en nmero y complejidad, lo que lleva a pensar que los farmacuticos, dentro de las profesiones sanitarias, podran ser los ms capacitados para buscar la mayor efectividad y seguridad y al menor coste de los mismos (Talley, 1995). Esto ha llevado a que en algunos pases, los gobiernos estn estudiando la posibilidad de que a otros profesionales, especialmente a los farmacuticos, se les permita desarrollar algn tipo de prescripcin (Royal Pharmaceutical Society, 1997; Shaw, 1996). Todo esto ha trado numerosas disputas y algunos farmacuticos, fuera de Espaa, abogan para que el farmacutico diagnostique y prescriba (Greeff, 1993). 45

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Sin embargo la gran mayora prefieren una colaboracin con el mdico, dentro de la cual el farmacutico pueda desarrollar todos sus conocimientos. As, el mdico diagnosticara y prescribira el tratamiento, el paciente ira a la farmacia con el diagnstico del mdico, el farmacutico tendra acceso a todos los detalles relevantes de la historia clnica del paciente (historia farmacoteraputica, otras patologas, alergias, etc). El farmacutico entonces evaluara la medicacin. Esto llevara a realizar los cambios necesarios incluida la interrupcin de la terapia, cambio del rgimen teraputico, dosis, etc. (Gray, 1996). Otros autores piensan que solamente el farmacutico estara capacitado para decidir qu terapia inicial debera elegirse despus de que el mdico haya realizado el diagnstico (Galt, 1995). Dentro de algunas organizaciones en Estados Unidos, (Department of Veterans Affairs health care), los farmacuticos ya han obtenido el privilegio de la prescripcin independiente. Todo este privilegio ha venido como consecuencia de la necesidad de desarrollar la Atencin Farmacutica dentro de esa institucin. As, esta nueva situacin ha posibilitado que se identifiquen un mayor nmero de problemas relacionados con la medicacin (PRM) y que sean resueltos (Carmichael, 1995). La posibilidad de que el farmacutico pueda resolver un problema, una vez ha sido identificado, sin tener que contactar con el mdico o realizar una llamada telefnica, mejora la efectividad y la eficiencia de la asistencia (Carmichael, 1995).

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En los ltimos aos ha existido un amplio debate sobre si el farmacutico debe o no prescribir. La mayora de los mdicos aceptan como mal menor, la colaboracin con los farmacuticos y sobretodo en el tema de la prescripcin repetida, donde entienden que el farmacutico puede jugar un papel importante. Sin embargo, cuestionan los conocimientos para el diagnstico de los farmacuticos (Annimo, 1999). Debido al cambio de estatus de algunos medicamentos de prescripcin mdica a medicamentos EFP, algunos autores consideran que el farmacutico, de hecho, se ha convertido en un prescriptor (Shaw, 1996). Sin embargo, es en Estados Unidos donde el farmacutico ha obtenido mayores avances en el derecho a prescribir (Farrell y cols, 1997). El estado de California fue el primero en cambiar la legislacin para permitir a los farmacuticos participar en un proyecto piloto (Health manpower pilot projects, HMPPS) para medir el potencial de prescripcin de profesionales no mdicos y el programa especfico del hospital general de San Francisco (SFGH) (Conte, 1986; Stimmel y McGhan y cols, 1981). Estos programas se basaron principalmente en colaborar con el mdico para realizar seguimientos a pacientes con patologas crnicas. El xito de estos programas hizo pensar que era necesario desarrollar programas innovadores de este tipo. En el primer programa, HMPPS, los farmacuticos consiguieron disminuir el coste de los tratamientos y redujeron el uso de medicamentos inapropiados. Normalmente estos programas constaban de protocolos bajo los cuales los farmacuticos evaluaban fsicamente a los pacientes, podan pedir analticas y realizaban una prescripcin de 47

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repeticin, es decir, nos encontrbamos ante una prescripcin dependiente. De esta manera, la consulta farmacutica requera que el farmacutico decidiera si era apropiada la duracin de la terapia, la prxima visita del seguimiento y si derivaba el paciente al mdico o a un especialista. En 1997, el estado de Washington modifica su legislacin para permitir que los farmacuticos prescriban siempre bajo protocolos acordados con mdicos (Farrell y cols, 1997). Estos protocolos permiten al farmacutico iniciar o modificar la terapia medicamentosa de acuerdo con guas o protocolos escritos, previamente aprobados por el mdico que autoriza a prescribir. Bajo estos protocolos, los farmacuticos han dirigido clnicas especializadas en la revisin y repeticin de la medicacin en anticoagulacin, hipertensin y en el tratamiento del dolor. Sin embargo, aunque las leyes del estado permiten estas prcticas profesionales, dentro de la farmacia, no han sido extensamente utilizadas por la mayora de los farmacuticos (Farrell y cols, 1997). En Florida, desde los aos ochenta, se permite al farmacutico prescribir. A partir de 1990, otros diez estados norteamericanos han permitido al farmacutico prescribir. Sin embargo, Florida es el nico estado que permite a los farmacuticos la prescripcin independiente dentro de un listado de medicamentos (Talley, 1995). En el Centro Mdico para asuntos de los Veteranos en Palm Beach, los pacientes se derivan al farmacutico una vez diagnosticados y es el farmacutico el que tiene la potestad de iniciar, modificar dosis y cambiar la terapia medicamentosa. Los farmacuticos consideran que ellos ejercen la 48

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farmacoterapia, no la medicina (Farrell y cols, 1997). Este tipo de ejercicio profesional del farmacutico ha causado inquietud en los mdicos, ya que piensan que los farmacuticos pueden erosionar su economa, llevndose a los pacientes (Eng y Cormick, 1990). De todas maneras, se ha observado que los farmacuticos, a pesar de tener tales privilegios para la prescripcin, son muy pocos los que realmente los utilizan (Farrell y cols, 1997; Eng y Cormick, 1990). Un caso especial es el Dr. Daniel Buffington, farmacutico de Florida, que ha ido mucho ms lejos, dando servicios de Atencin Farmacutica, sin dispensar medicamentos, a travs de lo que l denomina servicio de farmacologa clnica. Su consulta es parecida en la forma a la de un mdico e incluye una sala de espera, una sala para la evaluacin fsica o toma de diversos parmetros y la zona o consulta de Atencin Farmacutica (Farrell y cols, 1997). 4.3.2.3.1.1.4. Opinin de los mdicos sobre la prescripcin farmacutica En Estados Unidos, donde se ha desarrollado el tema ms extensamente y donde se han observado mejoras en el cumplimiento del tratamiento y mejor control de la enfermedad (McGhan y cols, 1983), los mdicos han tenido miedo a que el farmacutico, especialmente el farmacutico con derecho de prescripcin independiente, influyera negativamente en la relacin entre el mdico y el paciente. En Washington, la prescripcin por parte del farmacutico ha sido mal vista en ocasiones por la industria farmacutica, ya que esos cambios en la prescripcin pueden llevar a una 49

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prdida de la influencia de dichas compaas en cuanto a la eleccin del medicamento, ya que los farmacuticos pueden ser ms proclives a prescribir genricos (Farrell y cols, 1997). En Gran Bretaa, la opinin generalizada del mdico general (GP) es a favor del aumento del papel del farmacutico en la sanidad, pero en servicios rutinarios de recogida de medicamentos sin utilizar, la venta de sistemas de ayuda al cumplimiento y la notificacin de reacciones adversas. Sin embargo, los mdicos no han sido partidarios de que el farmacutico seleccionara el medicamento y la dosis, incluso bajo protocolos, ni tampoco de que existiera un asesor farmacutico dentro de las estructuras de las consultas de medicina para asesorar a los pacientes sobre el uso de los medicamentos o el acceso del farmacutico a sistemas de diagnstico o de screening desde su farmacia (Bond y cols, 1995). En otro estudio, se encuest a mdicos generales sobre los aspectos o campos en los que crean ellos que el farmacutico podra jugar un papel. De todos los cuestionarios enviados, el 81,2% lo devolvi contestado. As, en un 81% de las respuestas estaban a favor de que el farmacutico monitorizara o realizara un seguimiento de las prescripciones repetidas (Bleiker y Lewis, 1998; Rawlings, 1991), mientras que slo el 14% se declaraba a favor de que el farmacutico dirigiera una clnica para los tratamientos a base de litio. Sin embargo, ms de la mitad de ellos estaran encantados con recibir informes de derivacin de los farmacuticos (Bleiker y Lewis, 1998). Por otro lado, el 30% piensa que los farmacuticos estaran

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demasiado influidos por presiones comerciales para realizar la consulta de indicacin farmacutica de una manera imparcial. Otro autor (Rawlings, 1991), al opinar sobre la expansin del papel del farmacutico, realiza una de las mejores crticas que se hayan podido encontrar en la bibliografa consultada. As, comenta que la expansin en algunas reas no sera mal vista por los mdicos, sino que al contrario, en muchas de ellas, el mdico dara comprensin y apoyo. En otras no tanto, pero si el farmacutico las realiza bien, no habra finalmente problemas. En cuanto a la consulta de indicacin, piensa que se ha venido realizando desde hace siglos, pero que los estudios llevados a cabo sobre el particular han dejado muy mal al farmacutico, sealando que las consultas no son lo adecuadas que debieran (Goodburn y cols, 1991; Vanderveen y Jirak, 1990). Por otro lado, Rawlings (1991) comenta que muchas de las consultas de indicacin, son llevadas a cabo directamente por los auxiliares. Finaliza este autor comentando que est bien que el farmacutico extienda su papel en la sanidad, pero que debe ser simultneo a una mejor formacin. Otros autores, esta vez espaoles, tampoco se oponen a que los farmacuticos aconsejen sobre los tratamientos, pero dejan muy claro que siempre que posean los suficientes conocimientos (Montao y cols, 1997). Sin embargo, lo que ms se ha criticado de las consultas de indicacin es la recogida de informacin y la entrevista con los pacientes, por considerarse inadecuadas (Anderson y Alexander, 1993; Smith, 1990a; Krska y Kennedy, 1996a). Las asociaciones de consumidores tambin han realizado crticas sobre las consultas de los farmacuticos. Utilizando pacientes ficticios, han destacado 51

INTRODUCCIN

la deficiente indagacin de los sntomas que presentan

y el pobre

asesoramiento que se les da (Consumers Association, 1991; Organizacin de Usuarios y Consumidores, 1997). Debido a estos hechos, algunos autores comenzaron a desarrollar metodologas de la consulta de indicacin farmacutica para mejorarla y para que los farmacuticos pudieran aplicarla en su trabajo diario, con mayor efectividad (Srnka, 1998; Stork y cols, 1995; Herrier y Boyce y Herrier, 1995; Foster y cols, 1995; Boyce y Herrier, 1991; Li Wan Po y Li Wan Po, 1992a). En todos los trabajos se hace mucho hincapi en la recogida de datos del paciente y en la evaluacin del problema de salud. Dentro de los hospitales, sin embargo, los mdicos y las enfermeras apoyaran la introduccin de farmacuticos con el privilegio de prescribir en diferentes situaciones. Incluso aquellos mdicos y enfermeras que ya han tenido dicha experiencia en sus respectivos hospitales son ms entusiastas en el apoyo. Sin embargo, dentro de la profesin farmacutica se observan barreras a dicho desarrollo como pueden ser: la falta de deseo de los propios farmacuticos por aceptar este nuevo papel, la falta de educacin y/o formacin apropiada, la falta de familiaridad con el paciente y la deficiente comunicacin entre los profesionales sanitarios (Child y cols, 1998), etc.

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4.3.2.3.1.2. Caractersticas de la consulta de indicacin farmacutica La consulta de indicacin farmacutica no es nueva, sino que ha existido desde tiempos inmemoriales (Rawlings, 1991). Esto ha sido as, debido a la necesidad que han tenido los pacientes por ver resueltos sus problemas pensando que el farmacutico podra resolverlos. En realidad, lo que han querido los pacientes desde siempre ha sido encontrar a alguien que escuchara y respondiera a sus preguntas (Armstrong, 1991). Pero hay que tener en cuenta que los usuarios o pacientes deciden ir a la farmacia en vez de al mdico porque son conscientes de que el problema de salud no es serio o importante. Es decir, han tenido esos mismos problemas, conocen los sntomas y adems no llevan con esos sntomas mucho tiempo, ya que si los catalogaran como problemas serios o bien si persistieran ms de lo que ellos piensan como normal, iran a la consulta del mdico (Hassell y cols, 1996). No esta claro si el tipo de farmacia y localizacin influye en el nmero de consultas (Tully y cols, 1997). Lo que s est bastante demostrado es que los farmacuticos no documentan o registran sus consultas o derivaciones a otros profesionales (Tully y cols, 1997). Han existido algunos intentos por introducir un informe de derivacin, pero aunque fue bienvenido por parte del mdico, no tuvo mucho xito su implantacin (Blenkinsopp y cols, 1991) entre los farmacuticos. Las derivaciones a otros profesionales, especialmente a los mdicos de familia se han dividido en dos tipos: directas y condicionales (Hassell y cols, 1996). Es decir, el farmacutico recomienda la visita inmediata al 53

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mdico (derivacin directa) o bien solamente si el problema persiste despus del tratamiento indicado condicional). Smith (1993) estudi las derivaciones que realizaban las farmacias ante consultas de los pacientes. As, se encontr que en el 15% de las ocasiones se derivaba al mdico de familia; directamente el 9% y condicionalmente el 6%. Las derivaciones no dependieron ni de la localizacin de la farmacia ni del nmero de consultas que tena el farmacutico, sino de la naturaleza y caractersticas de los sntomas (Smith, 1993). Cuando al paciente no se le deriva, se le indica algn tratamiento, aunque existen autores que han observado que en algunas ocasiones las consultas no llevan a la compra de un medicamento. As, Smith (1993) encuentra que en el 24% de las consultas no existe compra de medicamentos. Otros autores han tenido tasas ms bajas 13,2% (Evans y cols, 1997) y 7,66% (Krska y Kennedy, 1996a). Evidentemente, a la mayora de los pacientes se le indica algn tratamiento. Cules son los factores que llevan al personal de las farmacias a elegir un determinado medicamento? Se han llevado a cabo algunos estudios intentando esclarecer cules eran los factores que influan en la decisin del farmacutico. As, Roins y cols (1998) estudia los factores que pueden influir en la prescripcin o indicacin de analgsicos para dolor de cabeza simple, cefalea tensional y migraa. Para ello, realiza encuestas va correo a 1500 farmacias australianas escogidas al azar. Comprueba que los factores por el farmacutico (derivacin

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clnicos son los que ms pesan en las decisiones de los farmacuticos en los tres tipos de cefaleas. Emmerton y cols, (1994) en un estudio muy parecido, pero estudiando las preferencias del personal de la farmacia en la eleccin de productos para el resfriado y la tos, llega a la conclusin que es precisamente el factor publicidad el que ms influye a la hora de elegir un producto para estos sntomas. En sexto y sptimo (ltimo) lugar estaran los factores clnicos y farmacolgicos. Esto viene a demostrar la necesidad que tienen los farmacuticos de elegir los medicamentos de recomendacin con anterioridad formando un Vademcum personal. Esto permite vislumbrar la importancia de desarrollar protocolos sobre los sntomas o problemas de salud que ms se consultan (Saura-Llamas y Saturnino Hernndez, 1996; Arrue y cols, 1994; Artabe y cols, 1994; Berasategui y cols, 1998; Daz y cols, 1998; Sebastin y cols, 1999; Alvarellos y cols, 1997; Agirre y cols y cols, 1998; Agirre y cols y cols, 1998b; Seisdedos y cols, 1998; Aguirre y cols, 1999; Agirre y cols y cols, 1992; Agirre y cols y cols, 1992b; Alonso y cols, 1994; Arco Ortiz de Zrate y cols, 1995; Aldekoa y cols, 1995; Lpez de Carre y cols, 1995; Aguirre y cols, 1995; Ibarra y cols, 1996; Aguirre y cols, 1998). La mayora de los protocolos se ajustan a una estructura muy parecida: conocimientos bsicos sobre el problema de salud; preguntas a realizar al paciente; signos o sntomas de derivacin al mdico; rbol de decisiones; 55

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tratamiento farmacolgico y no farmacolgico.

En algunos pases, la utilizacin de protocolos se considera un estndar de buena calidad en la labor de las farmacias (Haynes, 1997). Incluso se recomienda realizar algunas preguntas a los clientes que piden medicamentos por su nombre comercial, para asegurarse que el medicamento no est contraindicado. Esto ha llevado a situaciones embarazosas que han hecho que algunos clientes prefieran ir a comercios donde no se les pregunta nada. Evidentemente, Haynes (1997) comenta que ni se debe dejar que los farmacuticos no estn al tanto de estos medicamentos (y en cualquier caso preguntar antes a los clientes si quieren recibir algn tipo de informacin) ni tampoco bombardearles con preguntas tipo interrogatorio. Por lo tanto, concluye este autor que los protocolos no son en s mismos ni buenos ni malos, sino que lo sern segn el uso que se haga de ellos. En una encuesta llevada a cabo en Manchester a 300 farmacuticos, la mayora indic (96%) que utilizaban los protocolos en su ejercicio diario. Algunos farmacuticos comentaron que un 10% de los pacientes / clientes no deseaban que se les preguntara nada (Haynes, 1997; Cantrill y cols, 1997). Por otro lado, algunos investigadores han observado que la calidad del asesoramiento farmacutico no era todo lo bueno que debiera de ser. As, en un trabajo sobre el consejo del farmacutico, los investigadores echaron de menos que los farmacuticos no utilizaran reas privadas o semiprivadas para poder asesorar correctamente y en la intimidad a los pacientes, adems 56

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de que no revisaran otros medicamentos que utilizaban los pacientes ni otras enfermedades (Willinson y Muzzin, 1995). Estos autores concluyeron que a mayor volumen de trabajo, peor era el asesoramiento y que la remuneracin actual del farmacutico (por margen comercial) no era un sistema bueno para aumentar la cantidad y la calidad del asesoramiento y que era necesario aumentar los conocimientos de los farmacuticos y

mejorar la comunicacin con los pacientes. En la mayora de los estudios realizados sobre la consulta de indicacin farmacutica, slo se ha tenido en cuenta la relacin o encuentros entre el farmacutico y los clientes/pacientes. Sin embargo, la realidad es que los pacientes no slo interaccionan con los farmacuticos sino tambin con el personal auxiliar (Tully y cols, 1997; Bissell, 1997). Es ms, en muchas de nuestras farmacias los clientes son atendidos y aconsejados, sin intervenir para nada el farmacutico. As, en el 84% de los medicamentos que no requieren receta mdica, los auxiliares intervinieron sin que ningn farmacutico estuviera presente, segn un estudio llevado a cabo en el Reino Unido (Ward y cols, 1998). Esto ha llevado a plantear que si son los auxiliares los que principalmente intervienen y asesoran a los pacientes, tendran que tener una formacin especfica para que este proceso sea efectivo y seguro para los pacientes (Rawlings, 1991).

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INTRODUCCIN

4.3.2.3.1.2.1. Visin de los pacientes /usuarios sobre la Consulta de Indicacin farmacutica. En todo lo que se ha visto hasta este momento, se ha tenido en cuenta slo el punto de vista del farmacutico, pero al otro lado del mostrador, se encuentra el paciente, cliente y/ o usuario. Su opinin sobre la consulta de indicacin farmacutica es fundamental, si los farmacuticos quieren mejorar su actividad profesional, dando satisfaccin a los que la van a recibir. En primer lugar, es necesario decir que si bien en cualquier actividad econmica pura, el cliente siempre tiene razn, en sanidad y en actividades cientficas sto no siempre es cierto. Por ello, la farmacia que es una mezcla de ambas, tendr que vadear por entre estas dos orillas, dando la razn al cliente o quitndosela, segn el caso (Li Wan Po, 1996). En los estudios realizados sobre automedicacin (ver Tabla 33), el farmacutico es la primera fuente de consejo para un 8-10%, mientras que el mdico lo es en un 40-45% aproximadamente. Tambin los pacientes consultados refieren que consultan al farmacutico en problemas considerados triviales, mientras que los problemas importantes preferan consultarlos con el mdico (Tully y cols, 1997; Hassell y cols, 1999). E incluso, el doble de usuarios (16%) elegiran a un miembro de la familia para pedir consejo antes que al farmacutico (8%) (Morrow y cols, 1993b) Es ms, el 24% de la muestra estudiada indicaban que raramente o nunca queran que un farmacutico les aconsejara (Morrow y cols, 1993b). Cules son los factores que conducen a los usuarios a elegir una determinada farmacia?. El principal factor elegido suele ser la 58

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conveniencia geogrfica, es decir, cercana a su casa, consulta del mdico, etc. (Hassell y cols, 1999; Smith, 1990c). Entre las cualidades ms importantes para elegir una determinada farmacia se encuentran los aspectos personales (inters, amabilidad, amistad, confianza), ms que los conocimientos clnicos o la competencia profesional (Smith, 1990c). Una de las crticas que ms ampliamente realizan los usuarios de las farmacias, es la falta de privacidad que existen en ellas (Hassell y cols, 1999; Smith, 1990c, Tully y cols, 1997; Morrow y cols, 1993). Esto puede llevar a que los usuarios, en un alto porcentaje, pidan los medicamentos por su nombre y no quieran recibir ningn tipo de asesoramiento por parte de los farmacuticos (Blaxter y Britten, 1996). Por ello, se exige en prcticamente todas las leyes de ordenacin farmacutica de las comunidades autonmicas de nuestro pas, zonas de atencin

personalizada, para poder llevar a cabo consultas de una manera ms confidencial. En realidad, estudios llevados a cabo acerca de la creencia que tienen los usuarios en los profesionales sanitarios, han llegado a la conclusin de que la poblacin confa en el mdico general como nico proveedor sanitario para diagnosticar y tratar enfermedades y de ah la prevencin de utilizar las farmacias como centros sanitarios, incluso entre las minoras tnicas (Hassell y cols, 1999). Otro aspecto a considerar es la actitud de los mdicos en cuanto a la utilizacin de los farmacuticos como asesores en problemas de salud menores. La gran mayora, y esto se detecta en todos los pases, es

contraria a la utilizacin del farmacutico como primera fuente (Hassell y 59

INTRODUCCIN

cols, 1999). Una de las excusas para demostrar que el farmacutico no debe ocuparse de sto es su falta de formacin en estos temas (Anderson y Alexander, 1993; Goodburn y cols, 1991) y adems que en algunos pases se dispensen medicamentos de prescripcin como medicamentos

publicitarios (EFP) (Casner, 1997; Casner, 1984; Hollis-Triantafillou, 1996; Granda, 1998; Organizacin de Usuarios y Consumidores, 1997). Otros factores que pueden influir en la decisin de los usuarios a automedicarse o bien, a pedir asesoramiento al farmacutico, son los medios de comunicacin. Es cierto que la poblacin est influida por la publicidad, aunque su influencia no es an tan alta como otros medios (Tabla 33). En resumen, pueden existir algunos factores que permitan aumentar las consultas de indicacin farmacutica: largo tiempo de espera para ver al mdico, falta de cita previa en las farmacias con poco tiempo de espera (Bond y cols, 1996). Sin embargo, como factores negativos se encontraran las creencias en contra que tienen los usuarios sobre lo inadecuado que son los medicamentos EFP, en cuanto a calidad y efectividad, y la percepcin negativa que tienen del farmacutico como proveedor de consejos sanitarios (Hassell y cols, 1999). Esto har que el pblico siga prefiriendo al mdico, incluso para problemas banales. La responsabilidad de un mdico por un paciente no termina con la prescripcin de un medicamento, sino que tiene que asegurarse que el paciente alcanza un resultado apropiado con su tratamiento. Sin embargo, la responsabilidad de un farmacutico en la consulta de indicacin farmacutica no est tan clara (Tully y cols, 1997). 60

INTRODUCCIN

En los pases mediterrneos sto no es del todo cierto, ya que los usuarios han consultado a sus farmacuticos desde siempre. Sin embargo, es verdad que en los ltimos tiempos, con el desarrollo de los Sistemas Nacionales de Salud y la ausencia de algunos farmacuticos de sus farmacias, estos profesionales quedaron un poco relegados. Qu es lo que pueden hacer los farmacuticos para mejorar esta visin?. Evidentemente, mejor formacin (Rawlings, 1991), mejorar la percepcin que la poblacin tiene de los medicamentos EFP, potenciar su imagen profesional por encima de la comercial y mejorar la visin que pueda tener el mdico del farmacutico (Hassell y cols, 1999). 4.3.2.3.1.3. Estudios sobre la consulta de indicacin farmacutica En general se puede decir que estos estudios son muy recientes y que el inters por la consulta de indicacin farmacutica ha aumentado en los ltimos cinco aos. Algunos autores han sealado que estas funciones de la farmacia no se han reconocido suficientemente por varios motivos: Estas actividades tienen una relacin ambigua con el modelo mdico imperante, y todo lo que no sea la consulta oficial mdica, es visto como algo marginal. Es posible que los estudios llevados a cabo no hayan tenido en cuenta estos procesos de cuidados sanitarios, debido a que han sido vistos como poco importantes e inconsistentes (Bissell, 1997b).

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INTRODUCCIN

Tcnicas de estudio Se han utilizado diversas tcnicas para estudiar la consulta de indicacin farmacutica. Entre ellos cabe citar: a) Auditoras (Krska y cols, 1994); b) Uso de diarios auto-cumplimentados (Sowter y Raynor, 1997); c) Utilizacin de un observador extrao; d) Encuestas. a) En las auditoras, normalmente se utiliza un paciente ficticio que va a la farmacia y pide algo para un determinado problema de salud. Normalmente, los problemas de salud son los mismos para todas las oficinas de farmacia y de esta manera se puede comparar la actividad profesional de las mismas (Krska y cols, 1994; Krska y Kennedy, 1996a; Garnet y cols, 1998; Lamsam y Kropff, 1998). En estos estudios, es muy importante que el paciente ficticio est bien entrenado. Debe responder a las posibles preguntas que le hagan, pero no debe intentar dirigir la consulta del profesional, es decir, debe actuar de manera pasiva. Evidentemente no es una situacin real, ya que algunos pacientes verdaderos pueden dar informacin de motu propio, que en el caso del paciente ficticio no se le permite. Sin embargo, esta tcnica de estudio permite evaluar muy bien el dilogo o entrevista que tiene lugar entre el paciente ficticio y el profesional (Duong y cols, 1997). Por otro lado, permite

ensear a posteriori los resultados obtenidos a los profesionales,

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INTRODUCCIN

lo que puede servir como un sistema para mejorar la prctica profesional de los mismos (Krska y Kennedy, 1996a). b) En este tipo de estudios, los resultados pueden estar subestimados, debido a que el personal de la farmacia no rellena los diarios ante la falta de tiempo (Krska y cols, 1994). Por otro lado, tambin se puede dar mucha subjetividad al rellenar estos impresos, por lo que tampoco pueden reflejar la realidad de una manera fiel. c) Estos estudios son difciles de llevar a cabo, ya que el tener una persona extraa en la farmacia, puede hacer que el personal no se comporte de manera natural a como lo hace normalmente e intente actuar de una manera totalmente artificial y darse el llamado efecto Hawthorne (Argimn y Jimnez, 1991), es decir, que el personal de la farmacia al verse observado intenta realizar la consulta de indicacin farmacutica lo mejor que puede. d) Tampoco esta tcnica es real, ya que se pregunta al personal de la farmacia que hara en una situacin determinada. Esto puede que no coincida con la realidad (Krska y Kennedy, 1996a). Siempre uno tiende a responder lo que cree es ms correcto. Los pocos estudios llevados a cabo sobre la consulta de indicacin farmacutica han intentado estudiar o valorar diversos aspectos de las mismas utilizando las tcnicas anteriormente citadas. Algunos trabajos han hecho hincapi en algn determinado problema de salud, como aftas (Gill y cols,1988), problemas de la mucosa oral en general (Sowter y Raynor, 1997), dismenorreas (Anderson y Alexander, 1993), diarreas (Duong y cols, 63

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1997; Goodburn y cols, 1991). O por el contrario han estudiado todos los problemas de salud consultados al personal de la farmacia (Evans y cols, 1997; Smith, 1990a; Bissell, 1997b). 4.3.2.3.1.4. Derivaciones de los pacientes a otros profesionales Derivar a un paciente al mdico, segn los sntomas que aqul ha consultado al farmacutico, es de una gran trascendencia y responsabilidad que no ha sido lo suficientemente estudiada ni valorada por los investigadores ni por los profesionales implicados (mdicos y

farmacuticos). Algunos autores han intentado formalizar o protocolizar este proceso sumamente importante a travs de un documento de derivacin (Blenkinsopp y cols, 1991). Aunque este informe fue muy bien valorado por todos los actores del proceso (mdicos, farmacuticos, pacientes), no ha tenido una continuidad. La mayora de los autores consultados en la bibliografa ha dividido las derivaciones en dos tipos: directas y condicionales (Evans y cols, 1997; Smith, 1993; Bissell, 1997c). Las derivaciones directas se producen cuando el personal de la farmacia aconseja explcitamente que el paciente vaya a visitar a su mdico. En las derivaciones condicionales se recomienda la visita al mdico siempre que se den unas determinadas condiciones, como el empeoramiento o que no mejore el problema de salud en un tiempo determinado. En ambos casos, se puede producir o no la venta de productos al paciente. Resumiendo, podemos decir que en la consulta de indicacin farmacutica nos podemos encontrar con las siguientes alternativas: 64

INTRODUCCIN

No dar tratamiento de ningn tipo. Esta opcin se produce en casi todos los autores de la bibliografa consultada. As, Krska y Kennedy, (1996) obtiene un porcentaje del 7,66% de todas sus consultas en las que no vende ningn producto; Smith (1993), un 24,3% y Evans y cols (1997), un 13,3%.

Derivacin directa. Puede existir la venta de algn producto. Tratamiento. Dentro de ste, podramos subdividirlo en tratamiento farmacolgico y en tratamiento no

farmacolgico. Por lo tanto, se puede concluir que los farmacuticos tienen y tendrn un importante papel en el asesoramiento a los pacientes que eligen automedicarse y en aquellos casos en los que piden al farmacutico

tratamiento (consulta de indicacin farmacutica) para un determinado problema de salud. La preparacin y la educacin de los farmacuticos debera asegurar que stos alcancen los conocimientos necesarios para recoger la informacin necesaria de los pacientes con respecto a sus sntomas clnicos, asegurarse que se selecciona el producto ms adecuado, que se utiliza correctamente y que, si es necesario, el paciente es derivado a otro profesional sanitario (Smith, 1990b), fundamentalmente al mdico.

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5. MATERIALES Y MTODOS

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MATERIALES Y MTODOS

5.1. Proceso de consulta farmacutica


La consulta farmacutica comienza en el momento en el que algn cliente / paciente entra en la farmacia y solicita algn remedio para un problema de salud sin receta mdica. Si el cliente se dirige a un auxiliar, ste le redirige hacia el farmacutico. En ese momento, el farmacutico comienza todo el proceso de consulta farmacutica segn el esquema de la figura 2. Descripcin de la entrevista El objeto de la entrevista es obtener la mayor informacin sobre ese

paciente y su problema de salud. La entrevista se realiza en un despacho apartado del pblico para que exista confidencialidad. En algunas ocasiones, si el problema de salud no es ntimo y no hay en ese momento otros clientes en la farmacia, la entrevista se realiza en el mostrador. Lo que se intenta en esta entrevista es determinar exactamente cul es el problema. Normalmente los pacientes no suelen explicarse muy bien, y suelen divagar sobre el problema que quieren consultar. Escuchando y realizando las preguntas pertinentes, podemos conseguir determinar las necesidades reales y fijar el tipo de problema y su importancia. Para realizar esta entrevista de una manera estructurada, se desarroll un sistema de preguntas que se engloban dentro de una palabra nemotcnica cuyas iniciales recuerdan todos los puntos de la entrevista que hay que explorar. La palabra nemotcnica que es PASITAMAE y los significados de las letras son:

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MATERIALES Y MTODOS

PA: Quin es el paciente, su edad. SI: Sntomas: 1) Dnde se localiza el sntoma; 2) Cmo es el sntoma; 3) Severidad del sntoma; 4) Tiempo - Inicio. Cuando empez; - Duracin. Cunto tiempo; - Frecuencia. Cuantas veces ocurre; 5) Contexto - Cmo empez; - Cuando lo not; 6) Factores que lo modifican - Qu le hace empeorar; - Qu le hace mejorar; 7) Sntomas asociados. Otros sntomas; 8) Sntomas de alarma. Hay que chequearlos para derivar, si es preciso, al mdico. T: Tiempo de evolucin (Si no se ha preguntado antes). A: Acciones llevadas a cabo hasta este momento. M: Medicamentos que ha tomado para este problema o para otras patologas. A: Alergias que padece. E: Enfermedades que padece. 68

MATERIALES Y MTODOS

El objetivo fundamental de esta entrevista es determinar cules son exactamente los sntomas y si pueden ser objeto de una consulta

farmacutica o ms bien de una derivacin al mdico. El farmacutico, segn su experiencia, realiza las preguntas ms convenientes (no siempre se hacen todas) que dependen de la situacin, del problema de salud, del paciente, etc... Los sntomas de alarma son aquellos que requieren derivacin al mdico. Obtencin de datos fsicos Los datos fsicos son necesarios para poder realizar una evaluacin ms completa del problema de salud que nos consultan. Por eso en algunas ocasiones y siempre con privacidad, el farmacutico realiza una mera observacin externa como nica exploracin. Esto es importante ya que en muchas ocasiones permite al profesional decidir si el paciente puede recibir nuestros cuidados o es necesaria la derivacin al mdico. Evaluacin Dentro de la consulta farmacutica, la evaluacin, es de gran trascendencia porque ser aqu donde se decide derivar el paciente al mdico o no. Y si no se deriva, que se aconseje un tratamiento al paciente o no. Una vez obtenidos todos los datos, tanto histricos (paciente, sus medicaciones, etc...) como fsicos, se asimila la informacin para formular un plan de tratamiento o bien derivar al paciente al mdico si es apropiado. Con la evaluacin se pretende dejar bien establecido: - La posible etiologa del problema de salud que se consulta. - La severidad del problema. 69

MATERIALES Y MTODOS

Derivacin al mdico Cuando la informacin es suficiente y adecuada para evaluar el problema del paciente, el farmacutico va a decidir si deriva el paciente al mdico o recomienda un tratamiento. Si la decisin es derivar al mdico, tendr que decidirse si se deriva a la consulta mdica o incluso, en situaciones excepcionales, a urgencias. Cuando se aconseje a un paciente que consulte a un mdico, hay que tener la precaucin de que el paciente no se asuste innecesariamente y se convenza de esa necesidad. Se procurar siempre decir al paciente a quin se deriva y por qu. Se documentarn las derivaciones que existan a lo largo de todo el trabajo. La derivacin al mdico siempre se considerar en los siguientes casos: * Los sntomas sean demasiado severos para que permanezca el paciente sin un diagnstico y un tratamiento mdico. * Los sntomas no sean importantes, pero hayan persistido durante un cierto tiempo y no parezcan que sean debidos a una causa fcilmente identificable por el farmacutico. * Los sntomas se repitan sin una causa reconocible. * El farmacutico tenga dudas sobre la condicin mdica del paciente.

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MATERIALES Y MTODOS

Problema percibido por el paciente

ENTREVISTA CON EL PACIENTE

EVALUACIN

No dar Tratamiento

Derivar al mdico

Tratamiento por el farmacutico

Tratamiento no farmacolgico

Tratamiento farmacolgico

INFORMACIN-EDUCACIN

Seguimiento

Figura-2
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MATERIALES Y MTODOS

Plan de trabajo Despus de recoger toda la informacin disponible y evaluar el problema, se formular rpidamente un plan de accin. Se recomendar un tratamiento farmacolgico, medidas higinico-dietticas, ambos tratamientos, o bien, ningn tratamiento. Siempre que se recomiende un tratamiento farmacolgico, se procurar elegir con antelacin los productos farmacuticos aconsejados, a travs de protocolos o guas de actuacin farmacutica (ver Anexo 1), algunos de los cuales, fueron adaptados en la farmacia del estudio. Otros se recogieron de algunos organismos profesionales (Arrue y cols, 1994; Artabe y cols, 1994; Berasategui y cols, 1998; Daz y cols, 1998; Sebastin, 1999; Alvarellos y cols, 1997; Agirre y cols, 1998; Agirre y cols, 1998b; Seisdedos y cols, 1998; Aguirre y cols, 1999; Agirre y cols, 1992; Agirre y cols, 1992b; Agirre y cols, 1998c; Alonso y cols, 1994; Arco Ortiz de Zrate y cols, 1995; Aldekoa y cols, 1995; Aldekoa y cols, 1996; Lpez de Carre y cols, 1995; Aguirre y cols, 1995; Aguirre y cols, 1993; Ibarra y cols, 1996; Aguirre y cols, 1998),. Sea cual fuere el tratamiento propuesto, siempre se consider si se ajustaba al objetivo marcado, es decir, que el problema de salud se resolva en un tiempo prudencial en funcin del trastorno. Informacin y educacin al paciente Si se haba recomendado al paciente algn tipo de tratamiento, tanto farmacolgico como no farmacolgico, siempre se le explicaba las razones del tratamiento, cmo, cundo y durante cunto tiempo deba estar tomando los medicamentos, los efectos secundarios ms frecuentes que pudieran aparecer, qu hacer si los sntomas persistan, cundo deba consultar al mdico, etc. 72 La

MATERIALES Y MTODOS

mayora de estos datos se plasmaban por escrito en el informe de consulta farmacutica que se dise para tal fin (figura 3). Seguimiento y monitorizacin Desde hace tiempo se vio que, en muchas ocasiones, no era posible saber qu haba pasado con los pacientes que haban consultado algn problema de salud. Era importante conocer no slo si el tratamiento farmacolgico propuesto o las medidas higinico-dietticas haban producido el efecto deseado, sino si no se haban desarrollado nuevos problemas de salud. Asimismo, desde el principio, se plante la necesidad de conocer cul haba sido el resultado de nuestras recomendaciones. Por ello, con los clientes de la farmacia, se procur preguntar por el resultado de nuestras recomendaciones varios das despus de la consulta farmacutica. Por esta razn, se dise una encuesta a los pacientes para evaluar las recomendaciones realizadas.

5.2. Pacientes.
Todos los usuarios o pacientes que demandaban algn medicamento para un problema de salud eran incluidos en el estudio. Siempre que se produca una consulta, se registraba un Informe de Consulta de Indicacin Farmacutica. El perodo de registro de las consultas se llev a cabo durante todo el ao 1996 y 1997. Slo se tuvieron en cuenta las consultas en las que intervino el doctorando. La evaluacin de las consultas se realiz slo durante el ao 1997.

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MATERIALES Y MTODOS

5.3. Definiciones utilizadas en la tesis


En este estudio se consideraron las siguientes definiciones: Paciente: Sujeto al que van dirigidas las indicaciones y las recomendaciones. Representante: Persona que en nombre del paciente pide asesoramiento y tratamiento para un problema de salud del paciente. Prescripcin/indicacin farmacutica: Medicamentos o tratamientos no

farmacolgicos indicados ante la demanda del usuario para su problema de salud. Derivacin directa sin prescripcin: Consultas en las que el farmacutico decide no indicar ningn tipo de tratamiento y aconseja al paciente que visite a su mdico. Derivacin directa con prescripcin: Consultas en las que el farmacutico, ante el requerimiento del paciente, decide indicar un tratamiento para el problema de salud consultado, pero tambin se aconseja al paciente que visite a su mdico. Derivacin condicionada: Consultas en las que el farmacutico, ante el requerimiento del paciente, decide indicar un tratamiento para el problema de salud consultado, pero que aconseja al paciente que si se dan determinadas circunstancias visite a su mdico.

5.4. Diseo del Informe de Consulta de Indicacin Farmacutica


Todos los consejos y las indicaciones se reflejaron en un escrito con los datos de la farmacia en el encabezamiento. Posteriormente, a partir de otros trabajos y del informe elaborado por Srnka (1993), se fue desarrollando este documento,

transformndolo en un informe mucho ms elaborado, que es el que aparece en la figura 3. Este informe es el que se ha utilizado a lo largo de toda la investigacin. 74

MATERIALES Y MTODOS

Las distintas partes que lo componen son: encabezamiento: aparecen los datos ms importantes de la farmacia como son: direccin, telfono, etc. Fecha: Corresponde con la fecha del da en que tiene lugar la consulta farmacutica. Paciente: En este apartado se consigna si es el propio paciente el que viene a consultar u otra persona. Se seala si es un familiar (y en qu grado) o un amigo, etc. Sexo: de la persona a la que van dirigidos los consejos y las indicaciones, es decir el paciente. Edad aproximada. Peso: no se pregunta cuando se considera que no es relevante, excepto en nios pequeos. Tiene algunas de las siguientes enfermedades/ condiciones? Se sealan las que cita el paciente o la persona que viene a consultar (representante). Medicamentos a los que es alrgico o que ha tenido problemas. En este caso tambin se anotan las que nos citan el paciente o su representante.

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MATERIALES Y MTODOS

FARMACIA BARBERO
P Extremadura N 170 28011 MADRID Fecha:

INFORME DE CONSULTA FARMACEUTICA


* Paciente: Peso: Sexo: Edad: * Tiene alguna de las siguientes enfermedades/condiciones?: O Hipertensin O Embarazo O Asma O Glaucoma O Problemas cardacos O Otros, especificar: O Diabetes O Lactancia

* Medicamentos a los que es alrgico o ha tenido problemas:

* Medicamentos que est tomando (de prescripcin o no):

* Problema que se consulta:

PRESCRIPCION Y/O RECOMENDACIONES:

FARMACEUTICO (Sello y firma)

Si el problema empeora o no mejora en un breve perodo de tiempo (7 das), se sugiere que nos visite de nuevo o vaya a su mdico y por favor ensele este informe.

FIGURA-3

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MATERIALES Y MTODOS

Medicamentos que est tomando (de prescripcin o no). Se sigue la misma pauta que en el apartado anterior. Se diferenci a aquellos pacientes que recordaban el nombre de los medicamentos que estaban utilizando de los que no los recordaban.

Problema que se consulta. En este apartado, se explica brevemente el problema que ha consultado la persona que ha venido a la farmacia. Tambin se detallan los sntomas y otras informaciones que intuyamos puedan tener inters. Nunca se ha pretendido realizar ningn diagnstico. Los problemas de salud se citan por los sntomas o signos, e incluso se resea la misma denominacin utilizada por el paciente (Ej.: el paciente refiere sinusitis). Se han considerado conjuntivitis bacteriana a las afecciones oculares que se presentan con los siguientes sntomas: ojo rojo, uni/ bilateral, legaas, escozor.

Farmacutico (sello y firma). En este apartado, el farmacutico siempre firma y estampa su sello profesional.

Existe una ltima parte que aparece en todos los informes con la siguiente leyenda: Si el problema empeora o no mejora en un breve perodo de tiempo (7 das), se sugiere que vuelva o que visite a su mdico y por favor ensele este informe.

5.5. Protocolos o guas de actuacin farmacutica


La mejor manera para que la consulta tenga xito y no se dejen nuestras actuaciones al azar, es utilizar o seguir protocolos de actuacin para las patologas que ms comnmente nos consultan. De esta manera, se harn las preguntas ms 77

MATERIALES Y MTODOS

pertinentes en la entrevista y se dar el tratamiento ms correcto. Estos protocolos son documentos escritos con una cascada de decisiones para la derivacin del paciente al mdico y otros datos importantes sobre el problema de salud que nos consultan: sintomatologa principal, duracin de la enfermedad, complicaciones de la patologa, teraputica ms utilizada, etc... Tambin vienen recogidas las preguntas que se deben realizar para diferenciar nuestro problema de salud de otros; los sntomas de alarma, es decir, los sntomas por los que hay que derivar el paciente al mdico y finalmente en dichos protocolos se recogen los tratamientos tanto farmacolgicos como no farmacolgicos (medidas higinico-dietticas). Se han utilizado protocolos publicados por algunos organismos pblicos como el Colegio Oficial de Farmacuticos de Asturias, de Vizcaya, de Madrid (Arrue y cols, 1994; Artabe y cols, 1994; Berasategui y cols, 1998; Daz y cols, 1998; Sebastin, 1999; Alvarellos y cols, 1997; Agirre y cols, 1998; Agirre y cols, 1998b; Seisdedos y cols, 1998; Aguirre y cols, 1999; Agirre y cols, 1992; Agirre y cols, 1992b; Agirre y cols, 1998c; Alonso y cols, 1994; Arco Ortiz de Zrate y cols, 1995; Aldekoa y cols, 1995; Aldekoa y cols, 1996; Lpez de Carre y cols, 1995; Aguirre y cols, 1995; Aguirre y cols, 1993; Ibarra y cols, 1996; Aguirre y cols, 1998). Estos protocolos son muy tiles para el farmacutico, pero ste tiene que personalizarlos. Es decir, se requiere adaptarlos al entorno de cada farmacia, eligiendo finalmente el tratamiento y las especialidades farmacuticas que consideramos se adaptan mejor a nuestro esquema de trabajo. As se han

desarrollado los siguientes protocolos (ver anexo 1): Resfriado y gripe, cinetosis, dismenorreas, dolor de cabeza, diarreas, hemorroides, conjuntivitis. Estos protocolos se han seguido a lo largo de este estudio lo ms fielmente posible. 78

MATERIALES Y MTODOS

En su adaptacin, se han tenido en cuenta los siguientes puntos relativos a la seleccin de los tratamientos: a) Formas farmacuticas. Siempre se han preferido las formas ms

adecuada a la patologa y al paciente. Siempre que se ha podido se ha consultado con el paciente la forma ms apropiada. b) Composicin. Se han intentado evitar en todo momento los medicamentos con varios principios activos. Siempre se han preferido los medicamentos monocomponentes. Se han evitado los medicamentos en cuya composicin entran principios activos que no se requeran para el problema de salud que nos consultaban. c) Efectos secundarios. Se inform al paciente sobre los ms frecuentes. Se educaba al paciente cmo manejar estos efectos si aparecan. d) Reacciones adversas. Siempre se tenan en cuenta. Se intentaba educar a los pacientes sobre ellas. e) Eficacia del producto. Por supuesto, la eficacia del producto deba estar por encima de cualquier consideracin. Hay que tener en cuenta que existen muchos medicamentos publicitarios (OTC) con dosis subteraputicas que hay que evitar o por lo menos ajustar la dosificacin. f) Precio. Siempre se ha procurado elegir el preparado ms barato, entre dos opciones iguales.

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MATERIALES Y MTODOS

5.6. Diseo de la encuesta de valoracin de la Consulta de Indicacin Farmacutica


Durante el ao 1997 se realiz una evaluacin de las consultas que se llevaron a cabo. Para ello durante el ao anterior se dise una encuesta sencilla y rpida de contestar por parte del paciente. Los objetivos que se perseguan con la encuesta eran: a) Saber cunto tiempo tardaban en desaparecer los sntomas. b) Ver si se producan reacciones adversas a los medicamentos prescritos. c) Saber si el paciente finalmente fue a la consulta del mdico debido al mismo problema. Se realizaron cinco preguntas. El paciente slo tena que marcar con una cruz la casilla correspondiente. Se pas esta encuesta a diferentes personas que no eran farmacuticos, para que dieran su opinin sobre el lenguaje utilizado en las preguntas, si se entendan, etc. Segn estas opiniones, se cambiaron las preguntas de la encuesta hasta que qued desarrollada tal y como se utiliz (ver anexo 2). Se pens que la mejor manera para que el paciente devolviera la encuesta contestada causndole el mnimo trastorno, sera a travs del correo con franqueo en destino. Para simplificar al mximo el papeleo, se ide que el mismo papel de la encuesta sirviera como su propio sobre. Si el paciente lo prefera, se le permita traer personalmente la encuesta a la farmacia. Todos los informes de consulta farmacutica, as como las correspondientes encuestas, eran numeradas para que de esta manera cada encuesta se asignara con su correspondiente informe. Cuando el paciente volva a la farmacia despus de un 80

MATERIALES Y MTODOS

tiempo de 5-20 das, el farmacutico preguntaba por la encuesta. Si el paciente daba a entender que no rellenara la encuesta, el farmacutico se la haca en ese momento de manera oral.

5.7. Clasificacin de los grupos teraputicos y precios de las especialidades recomendadas por el doctorando
Estos datos se recogieron del Catlogo de Especialidades Farmacuticas editado por el Consejo General de Colegios Farmacuticos de Espaa correspondiente al ao 1996. Los precios del ao 1997 se consideraron iguales a los del ao 1996. Aunque realmente, existi una variacin en los precios (bajada del margen comercial de los farmacuticos en 2 puntos), se mantuvieron los mismos precios para poder compararlos a lo largo de todo el perodo del estudio.

5.8. Codificacin de variables


5.8.1. Persona que consulta Era til conocer quin era la persona que vena a consultar con el farmacutico. Para ello, se recogieron todas las posibilidades realizando especial hincapi en la madre y en la esposa, ya que se saba que tenan un peso muy importante segn algunos trabajos publicados (Viuales Loriente y cols, 1992d; Llavona y cols, 1988). 1. El paciente 3. Un amigo/a 2. Un familiar 4. otros 21. Madre 22. Mujer (cnyuge)

Como familiar se consideraron a todos los familiares incluido el marido, excepto la esposa y la madre.

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MATERIALES Y MTODOS

En el apartado de otros se consideraba cualquier situacin que no se correspondiera con los anteriores. Cuando no se haba recogido el dato de este apartado, se clasificaba como no se sabe. 5.8.2. Paciente Del paciente eran interesentes muchos ms datos, ya que a l iban a ir dirigidos todas las indicaciones y recomendaciones. Por otro lado, en el proceso de consulta de indicacin farmacutica desarrollado, era necesario e imperativo preguntar por esos datos.

5.8.2.1. Sexo
1. Hombre 0. Mujer

5.8.2.2. Edad
La siguiente distribucin por edades parece la ms lgica de acuerdo con el propsito de la investigacin. Para ello se tuvo en cuenta el trabajo publicado por Aguil (1994) en su estudio sobre uso de analgsicos. 1. Lactante: < 2 aos 3. Joven: 13-30 aos 5. Senior: 51-65 aos 2. Nio: 2-12 aos 4. Adulto: 31-50 aos 6. Anciano:> 65 aos

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MATERIALES Y MTODOS

5.8.2.3. Enfermedades que padecen o estados fisiolgicos del paciente


El listado de las siguientes enfermedades o estados fisiolgicos, se escogieron por ser los ms relevantes en la poblacin del estudio. 0. No padece ninguna 12. Diabetes 15. Embarazo 19. Hiperlipemia 111. Lactancia 113. Osteoporosis 11. Hipertensin 13. Asma 16. Depresin 110. Anemia 112. Problemas gstricos 114. Epilepsia 115. Otras 14.-Problemas cardacos 17. Alergia al polen 18. EPOC

5.8.2.4. Alergias a medicamentos que padece el paciente


Era importante conocer si el paciente tena algn tipo de alergia a los medicamentos para tenerlo en cuenta en la evaluacin. En la mayora de las ocasiones se tena en cuenta la autodeclaracin del paciente o del representante. En algunos casos, era el propio paciente el que mostraba la tarjeta de alergias. 0. No 1. S

5.8.2.5. Medicamentos que esta tomando (tanto de prescripcin como los de automedicacin)
0. No toma 1. S est tomando

2. S toma, pero no se acuerda de los nombres Como se ha comentado ms arriba, se diferenci el porcentaje de pacientes que aunque tomaban medicamentos, no recordaban sus nombres, ya que se

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MATERIALES Y MTODOS

consideraba que este hecho era de suma importancia a la hora de poder realizar correctamente la indicacin farmacutica. 5.8.3. Problemas de salud que se consultan La clasificacin de los problemas de salud se realiz teniendo en cuenta exclusivamente los sntomas y no los diagnsticos. Para ello se recogi la clasificacin que realizaron unos autores britnicos (Evans y cols, 1997), ya que se adaptaba bien a la estructura de este trabajo. Por lo tanto, todos los problemas consultados al farmacutico se clasificaron en uno de los nueve grupos: 1. Problemas oculares 2. Problemas de la piel 3. Problemas del tracto respiratorio 4. Dolores 5. Problemas del tracto gastrointestinal 6. Problemas de la mucosa oral 7. Problemas del tracto genito-urinario 8. Varios 9. Sistema nervioso A su vez, dentro de cada grupo se codificaban los diferentes problemas. En algunas ocasiones, un mismo problema de salud consultado, poda estar clasificado en dos apartados diferentes, pero finalmente se clasific en el grupo ms lgico. Por ejemplo: el dolor de garganta puede ser clasificado en el grupo 4 (dolores) y en el grupo 6 (problemas de la mucosa oral), pero es ms lgico encuadrarlo dentro del grupo 3 (problemas del tracto respiratorio). Sin embargo, el 84

MATERIALES Y MTODOS

dolor de muelas se clasifica dentro del grupo 4 (dolores) y no dentro del grupo 6 (problemas de la mucosa oral). En definitiva, esta clasificacin aunque intenta ser lgica, no puede seguir las pautas de otras clasificaciones (Comit Internacional de Clasificacin de la Wonca, 1999), ya que no se va a realizar segn diagnsticos, sino ms bien segn los sntomas y signos que el propio paciente o su representante comuniquen al farmacutico.

5.8.3.1. Problemas oculares


1.1. Congestin ocular 1.3. Conjuntivitis no bacteriana 1.5. Conjuntivitis alrgica 1.7. Orzuelo 1.9. Sequedad ocular 1.2. Conjuntivitis bacteriana 1.4. Soldaduras (luz intensa) 1.6. Cuerpo extrao 1.8. Otros

5.8.3.2. Problemas de la piel


2.1. Picor 2.4. Grano 2.7. Heridas 2.10. Psoriasis 2.2. Grietas en los pies 2.5. Acn 2.8. Callosidades 2.11. Verrugas 2.3. Dermatitis capilar 2.6. Rash cutneo 2.9. Herpes 2.12. Eccema 2.15. Quemaduras

2.13. Picadura de insecto 2.14. Pie de atleta 2.16. Otros

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MATERIALES Y MTODOS

5.8.3.3. Problemas del tracto respiratorio


3.1 Dolor de garganta 3.4 Congestin nasal 3.2 Tos seca 3.5 Picor de garganta 3.8 Flemas abundantes 3.3 Tos productiva

3.6 Dificultad para expectorar 3.7 Rinorrea 3.9 Estornudos 3.11 Dificultad respiratoria 3.10 Afona

5.8.3.4. Dolores
4.1 Dolor de muelas 4.4 Clico renal 4.7 Cefaleas 4.8 Otros dolores 4.2 Dolor artrsico 4.5 Contusin 4.7 Dolor de espalda 4.9 Dolor muscular 4.3 Dolor de odos 4.6 Dismenorrea

El dolor artrsico se considera cuando proviene de una articulacin, especialmente rodillas y cadera.

5.8.3.5. Tracto gastrointestinal


5.1 Estreimiento 5.2 Hemorroides 5.3 Diarrea 5.6 Gases

5.4 Nuseas, vmitos 5.5 Ardor, dolor de estmago 5.8 Lombrices

5.8.3.6. Mucosa oral


6.1 Herpes labial 6.2 Boceras 6.3 Candidiasis oral 6.4 Flemn 6.7 Encas inflamadas

6.5 Para enjuagarse la boca 6.6 Sequedad de boca 6.8 Ulceras bucales, llagas 6.9 Otros

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MATERIALES Y MTODOS

5.8.3.7. Problemas ginecolgicos


7.1 Sequedad vaginal 7.4 Secrecin lechosa 7.2 Pldora del da despus 7.5 Cistitis 7.3 Picor vaginal

7.6 Anticonceptivos

5.8.3.8. Varios
8.1 Fiebre 8.3 Epistaxis 8.4 Malestar 8.9 Sinusitis 8.12 Deshabituacin tabquica

8.5 RAM o efectos secundarios 8.10 Utilizacin de un medicamento

5.8.3.9. Problemas del sistema nervioso


9.1 Reconstituyente 9.3 Cinetosis 9.2 Sedantes o hipnticos 9.4 Para la memoria

5.8.4. Medidas no farmacolgicas recomendadas Siempre que se consideraba necesario se recomendaron medidas no

farmacolgicas. Todas las medidas que se han tenido en cuenta en este trabajo, son aquellas que el paciente ha tenido reflejadas en su informe. Aquellas situaciones en las que se han recomendado medidas no farmacolgicas de manera exclusivamente verbal, no se han utilizado en este trabajo. Las diferentes medidas no farmacolgicas se clasificaron en cinco tipos:

5.8.4.1. Medidas no farmacolgicas sobre medicacin


11. Interrumpir una medicacin 12. Aumento de la dosis del medicamento que est tomando 13. Seguir con la medicacin que est tomando 14. No se prescribe nada ni se deriva al mdico 87

MATERIALES Y MTODOS

15. Se aconseja o desaconseja la toma de un determinado medicamento 16. Se desaconseja la medicacin que pidi 17. Tragar los comprimidos sin masticarlos

5.8.4.2. Medidas dietticas


21. Tomar muchos lquidos 22. No tomar alcohol 23. No tomar bebidas gaseosas 24. Tomar fibra 25. Dieta astringente 26. Asesoramiento sobre dietas. Aunque la medida diettica nmero 25 dieta astringente, podra estar englobada dentro de la variable asesoramiento sobre dietas, se ha preferido hacer un apartado para ella, ya que se pens que tena entidad propia en problemas como la diarrea.

5.8.4.3. Medidas higinicas


31. Baos de asiento con agua tibia 32. Limpieza de la zona a tratar 33. Hacer enjuages 34. Hacer vahos 35. Aplicacin de un antisptico 36. Aplicar calor

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MATERIALES Y MTODOS

5.8.4.4. Derivacin al mdico/dentista/dermatlogo/otros


41. Derivacin directa con prescripcin 42. Derivacin directa sin prescripcin 43. Derivacin condicionada

5.8.4.5. Varios
51. No conducir 52. Mantener horarios fijos para defecar 53. Aplicacin de compresas fras (ojos) 58. Fotoproteccin

5.9. Programa de deshabituacin al tabaco


Como ejemplo especial de Consulta de Indicacin Farmacutica, se describir la consulta o programa de deshabituacin tabquica, llevada a cabo durante los aos 1996 y 1997. El programa ha tenido una duracin de 6 meses, en los que el paciente tena que asistir a visitas programadas cada cierto tiempo. Al entrar en el programa, al paciente se le abra una ficha donde se anotaban algunos datos: edad, aos fumando, intentos de abandono anteriores, existencia de otros fumadores en su casa, hbito fumador de los padres, alergias, medicamentos que estaba tomando, enfermedades que padeca, etc. Todos estos datos personales quedaban sujetos a secreto profesional (1).

(1) A partir del ao 1999, se notifica la existencia de dicha base de datos a la Agencia de Proteccin de Datos de acuerdo con la Ley Orgnica 15/1999 de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal y con la modificacin de dicha ley en el Real Decreto 994/1999 de 11 de junio.

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MATERIALES Y MTODOS

5.9.1. Sujetos del estudio Se consideraron todos los pacientes que libremente manifestaron que queran apuntarse al programa para dejar de fumar. Es decir, los sujetos eran todos disonantes (estaban dispuestos a dejar de fumar en los prximos tres meses) segn la clasificacin de Prochaska (Prochaska y DiClemente 1983). Para poder ver el grado de dependencia, se realiz a todos los pacientes el test de Fagestrm (ver Anexo 3). Tambin en esta primera cita, se estudiaba con los paciente los motivos que tenan para dejar de fumar y para seguir fumando. Se les ayud a que pensaran en qu situaciones fumaban y cules eran los cigarrillos ms difciles de abandonar. Tambin se dialogaba con los pacientes sobre las caractersticas de su hbito: nmero de cigarrillos/ da, la fecha de inicio del hbito, marca de cigarrillos, preocupacin por el aumento de peso, etc. 5.9.2. Consultas o visitas Al principio, las citas o consultas tenan una periodicidad de una semana, luego de dos semanas y finalmente si el paciente responda correctamente, y siempre a partir del tercer mes, se le daba cita una vez al mes. El horario de las consultas se consensuaba entre el paciente y el farmacutico. La primera consulta tena una duracin de una hora aproximadamente y las posteriores de 15 a 30 minutos. Si el paciente faltaba a la cita, el farmacutico se pona en contacto con l telefnicamente para conocer los motivos. Si el paciente continuaba en el programa, se le daba otra cita. No se dejaba de contactar con el paciente hasta haber hablado directamente con l, a no ser que despus de 3-4 intentos fuera evidente que el paciente haba decidido abandonar el programa.

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MATERIALES Y MTODOS

En estas citas, se le explicaba al paciente la conveniencia de dejar de fumar, los beneficios que obtena al realizarlo, las enfermedades que provocaba el mantenimiento del hbito. En todas las consultas, se daba al paciente material escrito relacionado con la informacin dada en cada sesin. 5.9.3. Mediciones de parmetros biolgicos En todas las citas se le realiz al paciente la encuesta de evaluacin del sndrome de abstinencia (Prochaska y Di Clemente, 1983) (ver figura 4). Adems, se le preguntaba directamente si haba fumado algo, si haba tenido algn problema con los parches o los chicles de nicotina (a aquellos que se les recomend su uso) y se les midi la presin arterial, pulso, peso y niveles de monxido de carbono (CO) en el aire espirado. Las mediciones del CO se realizaron con un coxmetro Micro II Smokerlyzer (Bedfont, Scientific, LTD).

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MATERIALES Y MTODOS

EVALUACIN SNDROME DE ABSTINENCIA

SNTOMAS

NO 0

LEVE 1

MODERADO 2

INTENSO 3

Ganas de fumar Irritabilidad Ansiedad Dificultad de concentracin Cansancio Ms apetito Decaimiento psquico Somnolencia Insomnio Estreimiento Fuente: Prochaska y Di Clemente, 1983 FIGURA - 4 5.9.4. Sustitutivos de nicotina La recomendacin de utilizar parches o chicles de nicotina y su dosificacin y frecuencia dependan de diversos factores: preferencia del propio paciente, puntuacin en el test de Fagerstrm, nmero de cigarrillos que fumaba al da y valor del CO en situacin basal, es decir, cuando el paciente todava mantena el hbito de fumar.

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MATERIALES Y MTODOS

5.10. Tratamiento informtico y estadstico de los datos


Todos los informes de consulta farmacutica, as como las encuestas correspondientes, se archivaron. Se codificaron todos sus apartados para un tratamiento estadstico correcto. En la mayor parte de los casos se han realizado medidas descriptivas.

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6. RESULTADOS

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RESULTADOS

6.1. Consultas de Indicacin Farmacutica


Durante los dos aos (1996 y 1997) de recogida de datos, el nmero de Consultas registradas fue de 556. Esto represent el 1% aproximadamente de las dispensaciones totales en la farmacia.

6.2. Persona que realiza la consulta


6.2.1. Caractersticas Uno de los principales problemas que tiene que afrontar el farmacutico ante una consulta es que no siempre viene el mismo paciente, sino que en muchos casos es su representante el que acude a la farmacia. Tal y como se observa en la Tabla 2, en la mayor parte (71,4%) es el propio paciente quien realiza las consultas. Cuando esto no es as, es la madre la que consulta (11,6%).

Tabla 2. - Frecuencias de distribucin de la persona que realiza la consulta

PERSONA QUE CONSULTA Paciente Madre Familiar Cnyuge femenino Amigo TOTAL Datos no registrados: 7

n 392 64 55 28 10 549

% 71.4 11.6 10.1 5.1 1.8 100

La suma de la madre y del cnyuge femenino es de 16,7% de todas las consultas realizadas al farmacutico. 6.2.2. Relacin entre la edad del paciente y la persona que consulta. En la Tabla 3, se puede ver la distribucin de las edades del paciente segn la persona que consulta al farmacutico. En los pacientes menores de 12 aos, es la

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RESULTADOS

madre la que viene a la farmacia mayoritariamente con un 87,2% frente a un 12,8% de algn familiar, normalmente el padre o los abuelos del paciente. En el siguiente tramo de edad (13-30 aos), la situacin cambia drsticamente. Ya el paciente es mayoritario con un 73,4%, seguido de la madre con un 14,3%. De los 31 a los 50 aos, la persona que viene a consultar al farmacutico sigue siendo mayoritariamente el propio paciente (85%) seguido en este caso por la cnyuge con un 8,6%. En el siguiente tramo de edad (51-65 aos), el proceso es muy parecido al anterior, excepto que va aumentando la proporcin de un familiar (10,9%). En los mayores de 65 aos disminuye ligeramente la participacin del propio paciente (67,6%) y la del cnyuge femenino (2,8%) frente al familiar que aqu aumenta considerablemente con un 28,2%

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TABLA 3 Distribucin de la persona que consulta al farmacutico con respecto a la edad del paciente n (%).

Edad Persona Paciente

<12 aos 13-30 aos 31-50 aos 51-65 aos -119 (73,4) 147 (85) 74 (81,4)

> 65 aos 48 (67,6)

Familiar

5 (12,8)

9 (5,6)

6 (3,5)

10 (10,9)

20(28,2)

Amigo/a

--

8 (4,9)

1 (0,6)

--

1 (1,4)

Madre

34(87,2)

23 (14,3)

4 (2,3)

--

--

Cnyuge femenino

--

3 (1,8)

15 (8,6)

7 (7,7)

2 (2,8)

Total

39 (100)

162 (100) 97

173 (100)

91 (100)

71 (100)

RESULTADOS

6.3. Caractersticas del paciente


6.3.1. Sexo y edad del paciente En la Tabla 4 se puede ver la distribucin por sexos del paciente. En el 62%, el paciente era mujer y un 38% hombre. En cuanto a la edad del paciente, se observa en la Tabla 5 que la mayora de las consultas corresponden con pacientes que se encuentran con una edad comprendida entre los 13 y los 50 aos con un 62,6%.
Tabla 4. - Distribucin del sexo del paciente.

Sexo paciente n Mujer 341 Hombre 209 550 TOTAL Datos no registrados: 6

% 62 38 100

TABLA 5. Frecuencias de distribucin de los intervalos de edad del paciente.

INTERVALO DE EDAD (aos) <2 2-12 13-30 31-50 51-65 >65 TOTAL Datos no registrados: 13 6.3.2. Enfermedades que padecen los pacientes

n 8 33 164 176 91 71 543

% 1,4 6,1 30,2 32,4 16,7 13,2 100

Segn aparece en la Tabla 6, el 61,2% de los pacientes que consultan algn problema de salud, declaran ellos o sus representantes que no padecen ningn tipo de patologa. Padecen alguna enfermedad el 38,8%. En 202 consultas, no se pregunt al paciente qu enfermedades padeca. Los grupos de problemas de salud que correspondieron a esta situacin fueron: tracto 98

RESULTADOS

respiratorio, 26,2% (dolor de garganta, 7,9% y tos seca, 3,5%); problemas de la piel, 21,8% (eccemas, 4% y heridas, 2,5%); dolores, 13,4% (dolor de muelas, 6,9%). El nmero total de problemas de salud declarados por los pacientes o sus representantes fue de 148. De stos, 23 (4,13% del total de consultas) padecen dos enfermedades y 4 (0,71%), tres patologas. La distribucin de las frecuencias de las patologas que declaran los pacientes o sus representantes aparece en la Tabla 7.
TABLA 6 Declaracin de los pacientes si padecen algn otro tipo de enfermedad.

Ninguna enfermedad Padecen alguna enfermedad TOTAL Datos no registrados: 202

n 233 148 381

% 61,2 38,8 100

TABLA 7 Distribucin de las enfermedades o estados patolgicos declarados por el paciente o su representante en el momento de la consulta.

PATOLOGAS O ESTADOS FISIOLGICOS No padece ninguna Hipertensin Problemas cardacos Alergia al polen Diabetes Problemas gstricos Asma Depresin Hiperlipemias Embarazo EPOC Osteoporosis Otras TOTAL Datos no registrados: 202

n 233 47 22 16 13 12 7 6 5 3 2 2 13 381

% 61,2 12,3 5,7 4,3 3,4 3,2 1,8 1,6 1,4 0,8 0,5 0,5 3,3 100

99

RESULTADOS

6.3.3. Alergias que padecen los pacientes Segn la declaracin del propio paciente o de su representante, en el 93,5% (Tabla 8), los pacientes no padecen ningn tipo de alergia a los medicamentos, a diferencia de un 6,5% que s tienen alguna alergia a algn medicamento. Es de destacar que en 185 ocasiones no se sabe, siendo la mayora de las veces debido a que no preguntamos por este punto. Descontando los casos en los que no se realiz ningn tipo de indicacin farmacutica (47 consultas), el nmero total de consultas en las que no se pregunt por las alergias fue de 138. Los problemas de salud correspondientes a esta situacin fueron mayoritariamente: tracto respiratorio, 30,4% (tos seca, 8,7%; congestin nasal, 8,7 %; tos productiva; 4,3%); problemas gastrointestinales, 18,1% (estreimiento, 5,8%;

hemorroides, 4,3% y diarrea, 3,6%); problemas de la piel, 17,4% (callosidades, eccemas, pie de atleta, quemaduras); mucosa oral, 10,8% (herpes labial y lceras bucales). 6.3.4. Medicamentos que toman los pacientes En un 36,2% de los pacientes que consultaron tomaban algn medicamento para otro problema diferente al consultado. Dentro de stos, en un 29,9% recordaban los nombres de dichos medicamentos, mientras que en un 33%, no lo saban. Sin embargo, al igual que en el apartado anterior el porcentaje de pacientes que no sabemos si toman otros medicamentos es de un 37,1%.

100

RESULTADOS

TABLA 8 Distribucin de alergias declaradas por el paciente o el representante en el momento de la consulta.

n No padece alergias 347 Padece alergias 24 371 TOTAL Datos no registrados: 185

% 93,5 6,5 100

6.4. Problemas de salud consultados


El nmero total de problemas de salud consultados en los dos aos en los que se ha recogido datos es de 718. El nmero de consultas fue 556, lo que significa que en la misma consulta se consultaron varios problemas de salud. 6.4.1. Distribucin de los diferentes problemas de salud consultados La distribucin de todos los problemas de salud o sntomas consultados aparecen en el Anexo 4. Los problemas de salud, tal y como se definen en Materiales y Mtodos, se han englobado dentro de varios apartados, a saber: 1) Problemas oculares 2) Problemas de la piel 3) Tracto respiratorio 4) Dolores 5) Tracto gastrointestinal 6) Problemas en mucosa oral 7) Tracto genito-urinario 101

RESULTADOS

8) Varios 9) Sistema nervioso La distribucin de las frecuencias de los problemas de salud segn los diferentes grupos se puede observar en la Tabla 9. En ella se puede observar que el 42,5 % de todas los problemas de salud que fueron objeto de consulta, pertenecan al tracto respiratorio. Fueron seguidos por el grupo de dolores con un 10,6%, varios con un 9,4% y tracto gastrointestinal con un 9,2%.
TABLA 9 - Frecuencias de distribucin de los tipos de problemas de salud consultados al farmacutico.

TIPOS DE GRUPOS DE PROBLEMAS Tracto respiratorio Dolores Varios Tracto gastrointestinal Problemas de la piel Problemas oculares Sistema nervioso Tracto genito-urinario TOTAL

n 305 76 68 66 65 51 24 13 718

% 42,5 10,6 9,4 9,2 9,1 7,2 3.3 1,8 100

Dentro del tracto respiratorio, la distribucin de los problemas o sntomas es la que aparece en la Tabla 10. El segundo tipo de problemas ms consultados fue los que se engloban dentro de dolores. En la Tabla 11 se pueden observar la distribucin de las frecuencias correspondientes a los problemas de salud denominados dolores. Tanto el dolor de muelas como las cefaleas fueron los problemas de salud mayoritarios dentro de este grupo de dolores, aunque teniendo en cuenta el total de las consultas realizadas slo representaron el 3.5%, respectivamente. 102

RESULTADOS

Tabla 10. Problemas del tracto respiratorio consultados

TIPOS DE PROBLEMAS Congestin nasal Tos seca Dolor de garganta Tos productiva Picor de garganta Estornudos Rinorrea Afona Dificultad respiratoria Dificultad para expectorar Flemas abundantes TOTAL

n 96 69 40 39 16 12 11 9 7 3 3 305

% 31.5 22.6 13.1 12.8 5.2 3.9 3.6 3.0 2.3 1.0 1.0 100

%* 13.4 9.6 5.6 5.4 2.2 1.7 1.5 1.3 1.0 0.4 0.4

* Corresponde con el porcentaje respecto al TOTAL DE LOS PROBLEMAS DE SALUD CONSULTADOS

Tabla 11. Problemas de dolores consultados

TIPOS DE PROBLEMAS Dolor de muelas Cefaleas Dolor artrsico Dolor de odos Contusin Dolor muscular Dismenorrea Otros dolores TOTAL

n 25 25 8 6 5 3 2 2 76

% 32.9 32.9 10.5 7.9 6.6 3.9 2.6 2.6 100

% * 3.5 3.5 1.1 0.8 0.7 0.4 0.3 0.3

* Corresponde con el porcentaje respecto al TOTAL DE LOS PROBLEMAS DE SALUD CONSULTADOS

Los dems tipos de dolores fueron consultados en una mnima proporcin. El tercer grupo de problemas de salud se corresponde con lo que se ha denominado varios, ya que eran difciles de englobar dentro de cualquier otro grupo. En la Tabla 12 aparecen los diferentes tipos de problemas dentro de este grupo. Se puede observar que el grupo mayoritario fue el de los pacientes que entraron en el programa de deshabituacin tabquica que

103

RESULTADOS

se ha desarrollado en nuestra farmacia (ver el estudio pormenorizado ms adelante).

Tabla 12. Problemas dentro del grupo varios consultados

TIPOS DE PROBLEMAS Deshabituacin tabquica Fiebre RAM o efectos secundarios Utilizacin de un medicamento Malestar general Sinusitis TOTAL

n 21 17 15 8 5 2 68

% 30.9 25 22.1 11.8 7.4 2.9 100

%* 2.9 2.4 2.1 1.1 0.7 0.3

* Corresponde con el porcentaje respecto al TOTAL DE LOS PROBLEMAS DE SALUD CONSULTADOS

El siguiente grupo de problemas ms consultados se corresponde con el tracto gastrointestinal. En la Tabla 13 se encuentran recogidos los diferentes tipos de problemas de salud englobados dentro de este grupo.

Tabla 13. Problemas del tracto gastrointestinal consultados

TIPOS DE PROBLEMAS Estreimiento Hemorroides Diarrea Gases Nuseas, vmitos Ardor, dolor de estmago Lombrices TOTAL

n 25 12 12 6 4 4 3 66

% 37.9 18.2 18.2 9.1 6.1 6.1 4.5 100

%* 3.5 1.7 1.7 0.8 0.6 0.6 0.4

* Corresponde con el porcentaje respecto al TOTAL DE LOS PROBLEMAS DE SALUD CONSULTADOS

Los tipos de problemas de la piel se reflejan en la Tabla 14. Los tipos de problemas de salud ms consultados corresponden con el eccema, prurito y heridas con un 20%, 10.8% y 10.8% respectivamente, con respecto al total de los problemas de la piel.

104

RESULTADOS

En la Tabla 15 se reflejan los tipos de problemas oculares y en las Tablas 16,17,18 aparecen reflejados los problemas correspondientes a los grupos: mucosa oral, genitourinarios y sistema nervioso respectivamente. Todos ellos con una participacin muy pequea con respecto al total de los problemas de salud consultados.
Tabla 14. Problemas de la piel consultados

TIPOS DE PROBLEMAS Eccema Prurito Heridas Rash cutneo Callosidades Grano infectado Acn Picaduras de insecto Herpes Verrugas Pie de atleta Quemaduras Otros TOTAL

n 13 7 7 5 5 4 4 4 3 3 3 3 4 65

% 20 10.8 10.8 7.7 7.7 6.2 6.2 6.1 4.6 4.6 4.6 4.6 6.1 100

%* 1.8 1.0 1.0 0.7 0.7 0.6 0.6 0.6 0.4 0.4 0.4 0.4 0.5

* Corresponde con el porcentaje respecto al TOTAL DE LOS PROBLEMAS DE SALUD CONSULTADOS

Tabla 15. Problemas oculares consultados

TIPOS DE PROBLEMAS Congestin ocular Conjuntivitis bacteriana Orzuelo Conjuntivitis alrgica Cuerpo extrao Otros TOTAL

n 17 16 6 4 2 6 51

% 33.3 31.4 11.8 7.8 3.9 11.8 100

%* 2.4 2.2 0.8 0.6 0.3 0.8

* Corresponde con el porcentaje respecto al TOTAL DE LOS PROBLEMAS DE SALUD CONSULTADOS

105

RESULTADOS

Tabla 16. Problemas de la mucosa oral consultados

TIPOS DE PROBLEMAS Flemn lceras bucales, llagas Herpes labial Boceras Sequedad de boca Candidiasis oral Otros TOTAL

n 14 13 8 5 4 3 3 50

% 28 26 16 10 8 6 6 100

%* 1.9 1.8 1.1 0.7 0.6 0.4 0.3

* Corresponde con el porcentaje respecto al TOTAL DE LOS PROBLEMAS DE SALUD CONSULTADOS

Tabla 17. Problemas genito-urinarios consultados

TIPOS DE PROBLEMAS Cistitis Pldora del da despus Picor vaginal Secrecin lechosa Anticonceptivos TOTAL

n 5 3 3 1 1 13

% 38.5 23.1 23.1 7.7 7.7 100

%* 0.7 0.4 0.4 0.1 0.1

* Corresponde con el porcentaje respecto al TOTAL DE LOS PROBLEMAS DE SALUD CONSULTADOS

Tabla 18. Problemas de salud del sistema nervioso consultados

TIPOS DE PROBLEMAS Reconstituyente Sedantes o hipnticos Mareos Para la memoria TOTAL

n 12 7 4 1 24

% 50 29.2 16,6 4,2 100

%* 1.7 1.0 0.6 0.1

* Corresponde con el porcentaje respecto al TOTAL DE LOS PROBLEMAS DE SALUD CONSULTADOS

106

RESULTADOS

6.4.2. Problemas de salud segn la persona que consulta En la Tabla 20 se puede observar la distribucin de los problemas de salud consultados segn la persona que viene a la farmacia. En la mayora de los casos, tal y como se ha comentado anteriormente, es el propio paciente el que demanda la atencin. En los problemas oculares, tanto el propio paciente como la madre, aumentan su porcentaje ligeramente con respecto al total de las consultas. En los problemas que hemos englobado dentro de dolores, la participacin de la madre disminuye (4,7% frente al 11,5% del total) y sin embargo aumenta la de los familiares (14,1% frente al 9,9 % del total). En los problemas intestinales aumenta la participacin del familiar y ligeramente el cnyuge femenino. Sin embargo, disminuye la participacin del propio paciente y la madre. En los problemas de la mucosa oral, es la madre la que aumenta su participacin en detrimento del propio paciente y del cnyuge femenino. Sin embargo, en los problemas genito-urinarios consultados, la madre disminuye y aumenta el propio paciente y los amigos los que consultan al farmacutico. 6.4.3. Problemas de salud segn el sexo del paciente En la Tabla 19 se puede observar la distribucin por sexos de los diferentes grupos de problemas de salud consultados al farmacutico. La mayora de los grupos de problemas de salud tienen una distribucin parecida segn el sexo; sin embargo, es necesario comentar que en los problemas oculares (47,7%) y en los problemas de dolores (46,9%), los hombres aumentan su 107

RESULTADOS

porcentaje de consultas con respecto al total. Al contrario, los problemas de la piel (68,3%), problemas del tracto intestinal (69,4%) y obviamente, los problemas genito-urinarios (100%) sufren una inversin en cuanto son las mujeres las que ms consultan. Aparte de los problemas genito-urinarios, no existen diferencias estadsticamente significativas entre los dos sexos con respecto a los problemas de salud consultados (p=0,07) 6.4.4. Problemas de salud segn la edad del paciente El 61,2% de las consultas son realizadas por pacientes comprendidos entre los 13 y los 50 aos (ver Tabla 21). A los menores de 2 aos les corresponde el 1,4% de los problemas de salud consultados. La mayora se refieren a problemas oculares, tracto respiratorio, tracto intestinal y mucosa oral, con un 25% respectivamente. A los pacientes comprendidos entre 2-12 aos, les corresponde el 6,2% de todas las consultas realizadas al farmacutico. La mayora se refieren al tracto respiratorio con un 51,5%, seguidos de los problemas de la mucosa oral con un 12,1%. El porcentaje total de consultas en los pacientes comprendidos entre 13 y 30 aos fue del 30,2%. Los problemas de salud ms demandados fueron los correspondientes al tracto respiratorio con un 41,5%, seguidos por lo relacionados con la piel y los dolores con un 12,2% y un 12,8% respectivamente. Los pacientes entre 31 y 50 aos consultaron al farmacutico en un 32,4% de todos los casos. Los problemas relacionados con el tracto respiratorio fueron los ms demandados con un 34,7%. Los siguientes ms demandados 108

RESULTADOS

fueron los dolores (13,1%), el grupo de problemas de varios (10,2%) y los problemas oculares (10,2%). Los pacientes de edad comprendida entre los 51 y los 65 aos han consultado el 16,7% de todos los problemas. Los porcentajes de los distintos tipos de problemas son los siguientes: tracto respiratorio (42,9%), problemas de la piel (13,2%) y los correspondientes al tracto respiratorio (11%). Los pacientes mayores de 65 aos realizaron el 13,1% del total de las consultas. Los problemas ms demandados fueron: tracto respiratorio (26,8%), tracto intestinal (25,4%), mucosa oral (12,7%), problemas de la piel (12,7%) y los dolores con un 12,7%.
TABLA 19. - Distribucin de los problemas de salud consultados segn el sexo del paciente

Tipos de problemas Tracto genito-urinario Problemas oculares Problemas de la piel Tracto respiratorio Dolores Tracto gastrointestinal Mucosa oral Varios Sistema nervioso Totales columnas (%) Datos no registrados: 6

Mujer n (%) 12 (3,5) 23 (6.7) 43 (12.6) 123 (36.1) 34 (10) 43 (12.6) 26 (7.6) 21 (6.2) 16 (4.7) 341 (62)

Hombre n (%) --21 (10.0) 20 (9.6) 83 (39.7) 30 (14.4) 19 (9.1) 15 (7.2) 13 (6.2) 8 (3.8) 209 (38)

109

TABLA- 20. - Distribucin de los problemas de salud consultados segn la persona que consulta Tipo de problema Problemas oculares Paciente 34 77.3 8.7 48 76.2 12.2 139 66.8 35.5 45 71.4 11.5 40 64.5 10.2 25 64.1 6.4 10 83.3 2.6 31 91.2 7.9 20 83.3 5.1 392 (71.4) Madre 7 15.9 10.9 8 12.7 12.5 28 13.5 43.8 3 4.7 4.7 5 8.1 7.8 8 20.5 12.5 1 8.3 1.6 1 2.9 1.6 3 12.5 4.7 64 (11.6) Familiar 2 4.5 3.6 5 7.9 9.1 23 11 41.8 9 14.2 16.4 11 17.7 20.0 4 10.2 7.3 0 Cnyuge Amigo 1 2.3 10.0 Totales 44 7.9 63 11.3 5 2.4 50.0 1 1.6 10.0 1 1.6 10.0 1 2.5 10.0 1 8.3 10.0 0 208 37.9 63 11.5 62 11.2 39 7.1 12 2.2 34 6.1 24 4.3 549 (100)

n filas % columnas %

Problemas de la piel

Tracto respiratorio

Dolores

Tracto gastrointestinal

Mucosa oral

Tracto genito-urinario

2 3.2 7.1 13 6.2 46.4 5 7.9 17.9 5 8.1 17.9 1 2.5 3.6 0

Varios

Sistema nervioso

1 2.9 1.8 0

N (%)

55 (10)

1 2.9 3.6 1 4.2 3.6 28 (5.1)

10 (1.8)

110

TABLA 21. - Distribucin de los grupos de problemas de salud consultados segn la edad del paciente Tipo de problema Problemas oculares Problemas de la piel Tracto respiratorio Dolores Tracto gastrointestinal Mucosa oral Tracto genito-urinario Varios Sistema nervioso Totales (%) < 2 Aos 2 (25) ---2 (25) --2 (25) 2 (25) ---------8 (1.4) 2-12 Aos 3 (9,1) 3 (9,1) 17 (51,5) 1 (3) 2 (6,1) 4 (12,1) ----1 (3) 2 (6,1) 33 (6.2) 13-30 Aos 14 (8,5) 20 (12,2) 68 (41,5) 21 (12,8) 14 (8,5) 10 (6,1) 5 (3) 7 (4,3) 5 (3) 164 (30.2) 31-50 Aos 18 (10,2) 17 (9,7) 61 (34,7) 23 (13,1) 15 (8,5) 9 (5,1) 6 (3,4) 18 (10,2) 9 (5,1) 176 (32.4) 51-65 Aos 4 (4,4) 12 (13,2) 39 (42,9) 9 (9,9) 10 (11) 7 (7,7) ---5 (5,5) 5 (5,5) 91 (16.7) > 65 Aos 3 (4,2) 9 (12,7) 19 (26,8) 9 (12,7) 18 (25,4) 9 (12,7) ---2 (2,8) 2 (2,8) 71 (13.1) 543 (100) TOTALES

Datos no registrados: 13

111

RESULTADOS

6.5. Medicamentos recomendados en la Indicacin farmacutica


6.5.1. Distribucin de los medicamentos indicados segn los grupos teraputicos a los que pertenecen. En la Tabla 22 se puede observar la distribucin de los grupos teraputicos que corresponden con las indicaciones del farmacutico. Los medicamentos ms prescritos o indicados correspondieron a los medicamentos pertenecientes al grupo teraputico R (Aparato respiratorio) con un 32,2% de todas las indicaciones. Los siguientes medicamentos ms indicados correspondieron precisamente con no prescribir nada (81 consultas) con un porcentaje de 13,7% del total de las indicaciones. En el aparado 6.6. se expone un estudio ms detallado de los problemas de salud consultados que dieron lugar a no recomendar ningn medicamento. Los medicamentos pertenecientes al aparato digestivo y metabolismo (A) fueron los siguientes ms indicados (12,7%), seguidos del sistema nervioso (12%) y de la terapia dermatolgica (7,7%). En la Tabla 23 se puede observar una distribucin ms detallada de los diferentes grupos teraputicos en orden decreciente segn su porcentaje de indicacin por el farmacutico. Al ser el ms indicado el grupo R (aparato respiratorio), es interesante que se vea un poco ms detenidamente cules son los subgrupos teraputicos que el farmacutico ms indic. Como se puede ver en la Tabla 24 (los datos han sido extrados de la Tabla 23), el subgrupo ms prescrito es el correspondiente al R05 (antigripales y antitusgenos), posteriormente el de 112

RESULTADOS

descongestionantes y antiinfecciosos nasales y el de descongestionantes y antiinfecciosos farngeos. El resto de los subgrupos prcticamente tienen una presencia testimonial.

TABLA 22. - Distribucin de los grupos teraputicos correspondientes a los medicamentos indicados por el farmacutico

GRUPO TERAPUTICO n % Aparato respiratorio 190 32,2 Aparato digestivo y metabolismo 75 12,7 Sistema nervioso 71 12 Terapia dermatolgica 46 7,7 rganos de los sentidos 45 7,6 Terapia antiinfecciosa va sistema 41 6,9 Aparato locomotor 15 2,5 Aparato cardiovascular 9 1,5 Terapia genito-urinaria 7 1,2 Antiparasitarios 3 0,5 Homeopata 3 0,5 Varios 4 0,7 TOTALES 509 86,3* * El 13,7% restante para completar el 100%, se corresponde con la no-indicacin de ningn tratamiento farmacolgico.

CODIGO R A N D S J M C G P T V

113

RESULTADOS TABLA 23. - Distribucin detallada de los grupos teraputicos pertenecientes a los medicamentos indicados por el farmacutico

GRUPOS TERAPUTICOS R05 Antigripales y antitusgenos R01 Descongestionantes y antiinfecciosos nasales S01 Antiinfecciosos oftalmolgicos N02 Analgsicos J01 Antibiticos R02 Descongestionantes y antiinfecciosos farngeos A06 Laxantes D07 Corticoides tpicos N07 Otros medicamentos para el SNC M01 Antiinflamatorios y antirreumticos A07 Antidiarreicos, antiinfecciosos y antiinflamatorios intestinales A01 Estomatolgicos D06 Antiinfecciosos tpicos C05 Antihemorroidales, antivaricosos A11 Vitaminas A02 Anticidos, antiflatulentos, antiulcerosos D11 Otros medicamentos dermatolgicos N05 Psicolpticos A04 Antiemticos y estimulantes de la motilidad intestinal D01 Antimicticos dermatolgicos R06 Antihistamnicos va sistmica A09 Digestivos incluidos enzimas A15 Estimulantes del apetito G03 Hormonas sexuales y estimulantes genitales G04 Medicamentos urolgicos P01 Antiparasitarios T Homeopata A13 Tnicos y reconstituyentes D02 Emolientes y protectores dermatolgicos D10 Medicamentos contra acn N01 Anestsicos Z Cosmticos A12 Suplementos minerales, excluido hierro G02 Otros productos ginecolgicos R03 Antiasmticos V07 Todos los dems productos X Plantas medicinales TOTAL *No existe indicacin farmacutica: 81 (13,7%)

n 112 48 45 43 41 25 22 21 21 15 14 13 12 9 7 6 5 5 4 4 4 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 509

% 19.0 8.1 7.6 7.3 6.9 4.2 3.7 3.6 3.6 2.5 2.4 2.2 2.0 1.5 1.2 1.0 0.8 0.8 0.7 0.7 0.7 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 86,3*

114

RESULTADOS TABLA 24. - Distribucin de los grupos teraputicos pertenecientes al aparato respiratorio.

R05 R01 R02 R06 R03

APARATO RESPIRATORIO Antigripales y antitusgenos Descongestionantes y antiinfecciosos nasales Descongestionantes y antiinfecciosos farngeos Antihistamnicos va sistmica Antiasmticos

n 112 48 25 4 1

% 19.0 8.1 4.2 0.7 0.2

6.5.2. Precio de los medicamentos indicados o recomendados El nmero total de medicamentos indicados por el farmacutico fue de 590 en todo el perodo del estudio. El precio de los medicamentos fluctu entre un valor mnimo de160 Ptas. hasta 5532 Ptas. El valor medio del precio de todos los medicamentos indicados fue de 671,41 Ptas.

6.6. Medidas no farmacolgicas aconsejadas


6.6.1. Distribucin de frecuencias recomendadas. Siempre que se consider necesario en cualquier consulta, se procur recomendar realizar medidas no farmacolgicas. En este trabajo, tal y como se indic en el apartado de Materiales y Mtodos, slo se estudiarn aquellas medidas no farmacolgicas que fueron recogidas por escrito en el informe de indicacin farmacutica. Las medidas no farmacolgicas se han agrupado en cinco tipos, a saber: medidas no farmacolgicas sobre medicacin, medidas dietticas, medidas higinicas, derivacin al mdico y varios (ver Tabla 25). Del total de medidas no farmacolgicas que se recomendaron, el 39,34 % correspondieron con medidas dietticas, seguidas de las derivaciones al de las medidas no farmacolgicas

115

RESULTADOS

mdico con un 35,22% medicacin con un 16,52%.

y de las medidas no farmacolgicas sobre

En la Tabla 26 se reflejan las diferentes recomendaciones dentro de los cinco tipos globales.

TABLA 25. - Distribucin de las frecuencias correspondientes a las medidas no farmacolgicas aconsejadas

FRECUENCIA DE LAS MEDIDAS NO FARMACOLGICAS Medidas dietticas Derivacin al mdico Medidas no farmacolgicas sobre medicacin Medidas higinicas Medidas no farmacolgicas varias TOTAL

n 181 162 76 30 11 460

(%) (39,34) (35,22) (16,52) (6,52) (2,39) (100)

Dentro de las medidas dietticas recomendadas, la mayora correspondi con la recomendacin de tomar muchos lquidos (Tabla 26) con un 27,4% con respecto al total de las recomendaciones. El resto de las recomendaciones dentro de este grupo no alcanzan una mnima proporcin. El siguiente grupo de recomendaciones con mayor frecuencia fueron las derivaciones. Y dentro de stas, la derivacin condicionada (14,6%) fue la mayoritaria. Es necesario comentar que en el informe de indicacin farmacutica aparece un apartado que invita al paciente, siempre que no consiga una mejora en un tiempo prudencial, a consultar a su mdico. El tipo de derivacin condicionada que se comenta se refiere ms bien a esas situaciones en las que el farmacutico especficamente asesora al paciente para que si se dan determinados signos o sntomas, vaya a la consulta del mdico. La derivacin directa con prescripcin aparece con un 10,7% del total de recomendaciones, es decir, se invita al paciente a acudir a su 116

RESULTADOS

mdico, pero se le aconseja mientras tanto una medicacin. Y en un 10% se deriva al paciente a su mdico y no se le indica ningn tipo de tratamiento. Ms adelante se realizar un estudio sobre las derivaciones. Las medidas no farmacolgicas sobre medicacin se refieren a todas aquellas recomendaciones relacionadas de alguna manera con los medicamentos (ver Tabla 26). Este grupo supuso un 16,52% del total de las recomendaciones. La mayoritaria se refiere a aconsejar o desaconsejar la toma de un determinado medicamento (6,7%). Sigue la recomendacin de interrumpir una medicacin con un 4,3%. En este ltimo caso, el paciente est tomando un medicamento y explcitamente se le aconseja que deje de tomarlo a diferencia del primer apartado en el que el paciente no toma todava dicho medicamento. El resto de las medidas no farmacolgicas que se encuentran englobadas dentro de los grupos medidas higinicas y medidas no farmacolgicas varias han tenido una frecuencia muy escasa (ver Tabla 26). 5.5.2. Medidas no farmacolgicas: derivaciones. Tal y como se ha definido y comentado anteriormente se han dividido las derivaciones en tres tipos: derivaciones condicionadas, derivaciones directas con prescripcin, derivaciones directas sin prescripcin.

117

RESULTADOS

TABLA 26.- Distribucin de las frecuencias de las recomendaciones no farmacolgicas

MEDIDAS DIETTICAS 21. Tomar muchos lquidos 22. No tomar alcohol 24. Tomar fibra 25. Dieta astringente 26. Asesoramiento dietas TOTAL DERIVACIN AL MDICO 43. Derivacin condicionada 41. Derivacin directa con prescripcin 42. Derivacin directa sin prescripcin TOTAL MEDIDAS NO FARMACOLGICAS SOBRE MEDICACIN 15. - Se aconseja o desaconseja la toma de un determinado medicamento 11. Interrumpir una medicacin 13. Seguir con la medicacin que est tomando 16. - Se desaconseja la medicacin que pidi 14. No se prescribe nada ni se deriva al mdico 17. Tragar los comprimidos sin masticar TOTAL MEDIDAS HIGINICAS 31. Baos de asiento con agua tibia 36. Aplicar calor 32. Limpieza de la zona a tratar 35. Aplicacin de un antisptico 34. Hacer vahos 33. Hacer enjuagues TOTAL MEDIDAS NO FARMACOLGICAS VARIAS 51. No conducir 57. No fumar 58. Fotoproteccin TOTAL

n* 126 27 16 12 2 181 n 67 49 46 162 n 31 20 18 3 2 2 76 n 10 9 5 3 2 1 30 n 6 3 2 11

% 69.6 14.9 8,8 6,7 1,1 100 % 41,4 30,2 28,4 100 % 40,8 26,3 23,7 3,9 2,6 2,6 100 % 33,3 30 16,7 10 6,7 3,3 100 % 54,5 27,3 18,2 100

% total 27,4 5,9 3,5 3,5 0,4 37,2 % total 14,6 10,7 10 35,22 % total 6,7 4,3 3,9 0,7 0,4 0,4 16,52 % total 2,2 1,9 1,1 0,7 0,4 0,2 6,52 % total 1,3 0,7 0,4 2,39

* El valor de n se corresponde con el nmero de veces que se ha producido dicha recomendacin. En la siguiente columna, se refleja el porcentaje de dicha recomendacin dentro de su grupo y finalmente la columna titulada % total, refleja la frecuencia de dicha recomendacin con respecto al total de las recomendaciones, es decir, 460.

118

RESULTADOS

6.6.2.1. Derivaciones condicionadas


Las derivaciones condicionadas representan un 14,6% del total de las medidas no farmacolgicas (Tabla 26). En la Tabla 27 se pueden observar los problemas de salud que fueron objeto de derivacin condicionada. En la parte primera de la Tabla aparecen todos los tipos de problemas, mientras que en la parte final aparece el porcentaje por grupos de problemas segn la clasificacin de los nueve tipos. Se puede observar que los problemas del tracto respiratorio son los mayoritarios con un 56,47%, seguidos del tracto gastrointestinal con un 12,94%. Los problemas oculares ocupan el tercer lugar con un 9,41%. En el resto de problemas la frecuencia disminuye. Precisamente los problemas de tos seca, congestin nasal, dolor de garganta, congestin ocular y tos productiva, son los problemas de salud que mayormente se derivan de una manera condicionada.

6.6.2.2. Derivaciones directas con indicacin


Este tipo de derivaciones represent el 10,7% de todas las medidas no farmacolgicas. La distribucin de las frecuencias de los problemas de salud que fueron objeto de derivacin directa con prescripcin o indicacin aparece en la Tabla 28. En este caso, son los problemas de salud englobados dentro de los dolores los que son mayoritarios con un 40,35%. Seguidamente se encuentran los problemas del tracto respiratorio (21,05%) y los de la mucosa oral (15,78%). El dolor de muelas (32,7%) y los flemones (12,7%) son los problemas de salud que, aunque se indica 119

RESULTADOS

tratamiento, se asesora al paciente para que vaya al mdico, en este caso al dentista. Le siguen la tos seca (7,2%) y las cefaleas (5,4%).

6.6.2.3. Derivaciones directas sin indicacin.


Representaron el 10% de todas las medidas no farmacolgicas. En este caso son los problemas relacionados con la piel (29,62%), los que son objeto mayoritariamente de derivacin directa sin indicar ningn tratamiento (ver Tabla 29). Posteriormente le siguen los problemas del tracto respiratorio (20,37%), problemas oculares (11,11%) y los dolores (11,11%).

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RESULTADOS

Tabla. - 27 Distribucin de las frecuencias de los problemas de salud que fueron objeto de derivacin condicionada. La primera columna corresponde al nmero de problemas de salud consultados dentro de cada tipo. La segunda columna indica, el nmero de dichos problemas de salud que se han derivado condicionalmente y en la tercera columna aparece el porcentaje de cada tipo de problema de salud que es derivado condicionalmente con respecto al total de dicho problema de salud consultado. PROBLEMA DE SALUD Conjuntivitis no bacteriana Ardor, dolor de estmago Afona Dolor de odos Lombrices Picor vaginal Flemas abundantes Congestin ocular Dificultad respiratoria Rinorrea Diarrea Estornudos lceras bucales, llagas Tos seca Contusin Cistitis Hemorroides Orzuelo Eccema Dolor de garganta Picor en la piel Tos productiva Dolor artrsico Cefaleas Fiebre Congestin nasal Estreimiento RAM o efectos secundarios TOTAL N de problemas consultados 1 4 9 6 3 3 3 17 7 11 12 12 13 69 5 5 12 6 13 40 7 39 8 25 17 96 25 15 515 Derivaciones (n) 1 3 3 2 1 1 1 5 2 3 3 3 3 15 1 1 2 1 2 6 1 5 1 3 2 9 2 1 85 % Derivacin 100 75 33,33 33,33 33,33 33,33 33,33 29,41 28,57 27,27 25 25 23,07 21,73 20 20 16,66 16,66 15,38 15 14,28 12,82 12,5 12 11,76 9,37 8 6,66

GRUPOS DE PROBLEMAS N de problemas Derivaciones % DE SALUD consultados Derivacin n (%)* Tracto gastrointestinal 66 11 (13) 16,66 Tracto respiratorio 305 48 (56,5) 15,73 Problemas oculares 51 8 (9,4) 15,68 Problemas genitourinarios 13 2 (2,3) 15,38 Dolores 76 7 (8,2) 9,21 Mucosa oral 50 3 (3,5) 6 Problemas de la piel 65 3 (3,5) 4,61 Varios 68 3 (3,5) 4,41 Sistema nervioso 24 0 0 718 85 (100) TOTAL * Porcentaje con respecto al total de problemas de salud derivados condicionalmente

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RESULTADOS

Tabla. - 28 Distribucin de las frecuencias de problemas de salud que fueron objeto de derivacin directa con indicacin. La primera columna corresponde al nmero de problemas de salud consultados dentro de cada tipo. La segunda columna indica, el nmero de dichos problemas de salud que se han derivado con indicacin y en la tercera columna aparece el porcentaje de cada tipo de problema de salud que es derivado con indicacin con respecto al total de dicho problema de salud consultado. PROBLEMA DE SALUD N de problemas Derivaciones % Derivacin (n) consultados Encas inflamadas 1 1 100 Dolor de muelas 25 18 72 Flemn 14 7 50 Herpes 3 1 33,33 Quemaduras 3 1 33,33 Pie de atleta 3 1 33,33 Flemas abundantes 3 1 33,33 Dificultad respiratoria 7 2 28,57 Conjuntivitis alrgica 4 1 25 Nuseas, vmitos 4 1 25 Otros 4 1 25 Contusin 5 1 20 Dolor de odos 6 1 16,66 Conjuntivitis bacteriana 16 2 12,5 Herpes labial 8 1 12,5 Cefaleas 25 3 12 Diarrea 12 1 8,33 Eccema 13 1 7,69 RAM o efectos secundarios 15 1 6,66 Congestin ocular 17 1 5,88 Tos seca 69 4 5,79 Tos productiva 39 2 5,12 Estreimiento 25 1 4 Dolor de garganta 40 1 2,5 Congestin nasal 96 2 2,08 457 57 TOTAL GRUPOS DE PROBLEMAS DE SALUD Dolores Mucosa oral Problemas oculares Problemas de la piel Tracto gastrointestinal Tracto respiratorio Varios TOTAL N de problemas consultados 76 59 51 65 66 305 68 690 Derivaciones n (%)* 23 (40,35) 9 (15,78) 5 (8,77) 4 (7,01) 3 (5,26) 12 (21,05) 1 (1,75) 57 (100) % Derivacin 30,26 18 9,8 6,15 4,54 3,93 1,47

* Porcentaje con respecto al total de problemas de salud derivados con indicacin

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RESULTADOS

Tabla. 29. Distribucin de frecuencias de problemas de salud consultados que fueron objeto de derivacin directa sin indicacin. PROBLEMA DE SALUD N de problemas Derivaciones % Derivacin consultados (n) Cuerpo extrao 2 2 100 Otros problemas mucosa oral 1 1 100 Psoriasis 1 1 100 Rash cutneo 5 4 80 Otros problemas oculares 4 3 75 Acn 4 3 75 Dificultad respiratoria 7 4 57,14 Otros dolores 2 1 50 Sinusitis 2 1 50 Otros problemas de la piel 2 1 50 Dolor de odos 6 2 33,33 Herpes 3 1 33,33 Candidiasis oral 3 1 33,33 Picor vaginal 3 1 33,33 Verrugas 3 1 33,33 Picor en la piel 7 2 28,57 Dolor artrsico 8 2 25 Grano en la piel 4 1 25 Nuseas, vmitos 4 1 25 Cinetosis 4 1 25 Secrecin lechosa vaginal 5 1 20 Eccema 13 2 15,38 Sedantes o hipnticos 7 1 14,28 RAM o efectos secundarios 15 2 13,33 Herpes labial 8 1 12,5 Utilizacin de un medicamento 8 1 12,5 Hemorroides 12 1 8,33 lceras bucales, llagas 13 1 7,69 Conjuntivitis bacteriana 16 1 6,25 Fiebre 17 1 5,88 Dolor de garganta 40 2 5 Tos seca 69 3 4,34 Dolor de espalda 25 1 4 Tos productiva 39 1 2,56 Congestin nasal 96 1 1,04 458 54 TOTAL GRUPOS DE PROBLEMAS N de problemas Derivaciones % Derivacin n (%)* DE SALUD consultados Problemas de la piel 65 16 (29,6) 24,61 Problemas genitourinarios 13 2 (3,7) 15,38 Problemas oculares 51 6 (11,2) 11,76 Sistema nervioso 24 2 (3,7) 8,33 Mucosa oral 50 4 (7,4) 8 Dolores 76 6 (11,2) 7,89 Varios 68 5 (9,2) 7,35 Tracto respiratorio 305 11 (20,3) 3,60 Tracto gastrointestinal 66 2 (3,7) 3,03 718 54 (100) TOTAL * Porcentaje con respecto al total de problemas de salud derivados con indicacin

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RESULTADOS

6.7. Programa de deshabituacin tabquica


Slo se han recogido los pacientes que se incorporaron y terminaron el programa durante el ao 1997. Se consider que los pacientes terminaban el programa cuando permanecan sin fumar durante un ao, volvan a fumar antes del ao o bien no siguieron con el programa. El nmero total de pacientes participantes fue de 21. La edad media de los pacientes fue de 41,6 10,13, siendo el 61,9% mujeres y el 38,1% hombres. La media de aos que llevaban los pacientes fumando fue de 23,4, siendo la mediana 23 (ver Tabla 30). El nmero de cigarrillos que fumaban al da era de 26,9 de media, siendo el nmero de cigarrillos mnimo de 15 y el mximo de 40. La media de intentos para dejar de fumar fue de 2,2; existan pacientes que nunca lo haban intentado y otros que lo haban intentado unas 10 veces.
TABLA 30 - Datos del consumo de tabaco en los pacientes participantes en el programa de deshabituacin

Edad pacientes Aos fumando N cigarrillos Test de Fgerstrom N de intentos de abandono de fumar

Media 41,6 23,4 26,9 6,2 2,2

SD 10,13 10,1 9,5 2,1 2,7

CI 95% 37,0-46,2 18,8-28,1 22,5-31,2 5,2-7,2 0,9-3,4

Mediana 41 23 25 6 1

El nmero de abandonos a lo largo del perodo del estudio fue de 2 (9,5%) que no se supo si seguan o no fumando, con lo que se consideraron como que haban vuelto a fumar.

124

RESULTADOS

A la mayora de los pacientes se les indic tratamiento a base de sustitutos de nicotina. 15 pacientes (71,4%) utilizaron parches de nicotina, 5 (23,8%) chicles y un paciente (4,8%) utiliz ambos medicamentos. El 57,1% de los pacientes no cumpli correctamente el tratamiento

propuesto, mientras que un 42,9% si lo cumpli (se considera buen cumplimiento cuando el paciente utiliza el tratamiento propuesto al menos dos meses). Los resultados obtenidos se reflejan en la Tabla 31. Se puede observar que el 33,3% de los pacientes que entraron en el programa permanecen sin fumar al ao. Este valor coincide con el ndice de los seis meses. La comprobacin de la veracidad de la autodeclaracin del paciente, se realizaba con el coxmetro (ver Materiales y Mtodos). Sin embargo, el valor al ao no se realizaba medicin con el coxmetro y slo se reflejaba la autodeclaracin del paciente.

TABLA 31 Distribucin por perodos del xito o fracaso de la deshabituacin al tabaco.

No fuma Fuma Total

1 mes n (%) 12 (57,1) 9 (42,9) 21 (100)

3 mes n (%) 9 (42,9) 12 (57,1) 21 (100)

6 mes n (%) 7 (33,3) 14 (66,7) 21 (100)

1 ao n (%) 7 (33,3) 14 (66,7) 21 (100)

125

RESULTADOS

6.8. Evaluacin de la consulta de indicacin farmacutica


Durante el ao 1997 se intent evaluar de alguna manera los resultados de nuestras indicaciones. Para ello, tal y como se ha descrito en Materiales y Mtodos, se dise una encuesta para dar al paciente y que ste de una manera annima y personal contestara las preguntas. Se evaluaron las consultas del ao 1997 excepto los meses de enero y febrero, que por falta de la autorizacin del franqueo en destino por parte de Correos no se pudo realizar. En total fueron evaluadas 199 consultas. La encuesta se dio en mano en 173 consultas (86,9%), ya que en 26 consultas (13,06%), el paciente o su representante se neg a aceptarla. Aunque todas las encuestas podan enviarse por correo ordinario sin coste alguno para el paciente o su representante, podemos observar en la Tabla 32 que la respuesta a travs del correo fue mnima (1,7%). El mayor porcentaje lo consigue el propio farmacutico realizando la encuesta al paciente o representante algn tiempo prudencial (5-10 das) despus de la consulta (24,3%).

TABLA 32 Distribucin de los sistemas de recogida de las encuestas de evaluacin de las consultas de indicacin.

Devolucin encuesta No se devuelven El farmacutico realiza la encuesta El paciente lo trae en persona A travs del correo (franqueo en destino) TOTAL

n 111 42 17 3 173

% 64,2 24,3 9,8 1,7 100

126

RESULTADOS

En 17 casos (9,8%) es el propio paciente o su representante el que trae la encuesta rellenada a la farmacia. Por lo tanto, el nmero de respuestas es de 62, lo que viene a representar un 35,8%. Si tenemos en cuenta el total de consultas a evaluar (199), representa un 31,15% de respuestas. En esta encuesta se intent evaluar cuntos das tardaron en desaparecer los sntomas por los que el paciente o representante consult al farmacutico, si se produjeron efectos secundarios o si finalmente tuvo que ir el paciente al mdico. En un 33,8% de las encuestas recibidas, los pacientes o sus representantes no contestan a la pregunta de cunto tiempo han tardado en desaparecer los sntomas por los que consult. En el 45,1 los sntomas desaparecen antes de los 7 das. Existe un 6,5% que no alivian o desaparecen los sntomas del problema de salud que consultaron. Del total de respuestas recogidas (62), cinco (8,1%) responden que se produjeron algunos efectos secundarios. Y seis pacientes (9,7%) declaran que tuvieron que ir finalmente al mdico para consultarle por el mismo problema de salud.

6.9.

Creacin

de

un

video

de Consulta

de

Indicacin

Farmacutica
Una vez establecida una metodologa para llevar a cabo la Consulta de Indicacin, se hizo necesario plasmar sta en un sistema ms didctico para llevar a cabo las enseanzas a los estudiantes de farmacia y a los 127

RESULTADOS

profesionales en ejercicio. De ah surgi el vdeo titulado Comunicacin en Farmacia (anexo a esta Tesis Doctoral), donde de una manera muy directa se ensea una consulta tipo y posteriormente se van explicando cada una de las partes. Se ha utilizado en sucesivos cursos acadmicos , en la Facultad de Farmacia de Alcal de Henares, en la asignatura optativa Sistemas de Informacin y Prctica Farmacutica.

128

7. DISCUSIN

129

DISCUSIN

7.1. Limitaciones del estudio


El presente trabajo contiene diversas limitaciones que es necesario considerar. En primer lugar, las consultas que se han expuesto a lo largo de todo el estudio, son las que ha realizado el propio doctorando y no se corresponden con el total de las consultas que han existido a lo largo de todo el perodo en la farmacia que son muy superiores. Esto podra considerarse un sesgo de seleccin de problemas de salud eligiendo el propio farmacutico las consultas ms adecuadas. Sin embargo, en el ao 1997, el nmero de consultas de indicacin farmacutica totales fue de 515, mientras que el doctorando intervino en 293, es decir, atendi el 56,89% del total de consultas. Por otro lado, la intervencin del doctorando en las diferentes consultas fue siempre de manera aleatoria, dependiendo de su presencia en la farmacia y/o de su disponibilidad en ese momento. Durante el perodo de estudio (1996-1997), el doctorando procur implicarse en todas las consultas. Otra limitacin del estudio corresponde con el tipo de problemas de salud que se consultan en nuestra farmacia. sta se encuentra situada cerca de un Centro de Salud, con lo que la disponibilidad del mdico de cabecera hace que los pacientes prefieran consultar el problema primero a su mdico. En este hecho pueden influir diversos factores: mayor conocimiento del mdico, coste ms barato de los medicamentos, etc. (Hassell y cols, 1999). Por lo tanto, la situacin geogrfica de la farmacia puede influir en gran medida en los resultados obtenidos. 130

DISCUSIN

Sin embargo, hay que decir que el objetivo de esta tesis no ha sido realizar un estudio cuantitativo sobre los problemas de salud consultados al farmacutico. Al contrario, nuestro objetivo era poner a punto una metodologa para desarrollar un Informe de Consulta de Indicacin Farmacutica con garantas de profesionalidad y seguridad para los pacientes. Queremos que adems sirva de base para desarrollar, junto con otras farmacias, futuros trabajos de investigacin que definan ms claramente la consulta de indicacin farmacutica.

7.2. Proceso de Consulta de Indicacin Farmacutica


Las organizaciones de consumidores de diversos pases (Consumers Association 1991, Organizacin de Consumidores y Usuarios, 1993) han criticado en diversas ocasiones al farmacutico por la manera de responder a las demandas de los pacientes. Entre los puntos criticados podramos citar: El farmacutico no indaga en el problema de salud que le plantean los pacientes. Es decir, no pregunta por los sntomas que padece el paciente. Teniendo en cuenta estas crticas, diversos autores desarrollaron diversas reglas nemotcnicas para explorar correcta y completamente los diferentes aspectos que cualquier farmacutico comunitario debera realizar. Entre ellos podramos citar:

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DISCUSIN

- WWHAM (Cantrill y cols, 1997) W: Who is the patient? (Quin es el paciente?) W: What are the symptoms? (Cules son los sntomas?) H: How long have the symptoms been present? (Cunto tiempo lleva con los sntomas?) A: Action taken (Acciones llevadas a cabo hasta ese momento) M: Medication being taken? (Medicamentos que se encuentra tomando?) - SIT DOWN SIR (Edward y Stillman, 1995) S: Site or location (Lugar o zona donde se localiza el sntoma) I: Intensity or severity (Intensidad o severidad del sntoma) T: Type or nature (Descripcin del sntoma) D: Duration (Duracin del sntoma) O: Onset (Comienzo del sntoma) W: With other symptoms, accompanying symptoms (Otros sntomas) N: Annoyed or aggravated by (Factores que agravan los sntomas) S: Spread or radiation (Extensin del sntoma) I: Incidence or frecuency pattern (Va y viene el sntoma?) R: Relieved by (Factores que mejoran el sntoma) - ENCORE (Li Wan Po, 1992b) E: Explore (Explorar sntomas) N: No medication option (Recordar que los medicamentos muchas veces no son necesarios)

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DISCUSIN

C: Care (Tener en cuenta a pacientes geritricos, nios, embarazadas, lactantes, etc.) O: Observe (Tener en cuenta otros sntomas, severidad de los sntomas, sntomas de alarma) R: Refer (Derivacin al mdico: casos potencialmente serios, sntomas persistentes, etc.) E: Explain (Explicar al paciente el por qu de las recomendaciones que se le hacen) - Boyce y Herrier, 1991 a. Location (Dnde se encuentra el sntoma?) b. Quality (Cmo es el sntoma?) c. Quantity (Cmo es de severo el sntoma?) d. Timing (Cunto tiempo o cada cundo se presenta el sntoma?) e. Setting (Cmo comenz?) f. Modifying Factors (Qu le hace mejorar, empeorar?) g. Associated Symptoms (Qu otros sntomas presenta?) - AMETHOD (Collett y cols, 1992) A: Age at risk (Identificacin del paciente: sexo, edad) M: Medical cause (El problema de salud podra ser conocido por el paciente) E: Extra medicines (Medicamentos que est tomando el paciente: de prescripcin u OTC) T: Timing (Cundo comienzan los sntomas?) H: History (Es la primera vez, o ya le ha ocurrido antes?) 133

DISCUSIN

O: Other symptoms (Existen otros sntomas?) D: Danger signals (Sntomas de alarma, derivacin al mdico) - CUENTAMELO (Zardan y Llavona 1994) C: Comienzo: Cmo empez el sntoma-signo?. Puede orientar hacia la causa U: Ubicacin: Dnde? Localizacin del trastorno E: Extensin: Irradiacin o extensin del trastorno N: Novedad: Es la primera vez que sucede o le repite T: Tiempo: Desde cundo? Duracin del problema. A: Alivio-Agravamiento: Con qu medidas o en qu condiciones mejora o empeora el problema? M: Medicamentos: Qu productos ha usado para tratarlo? E: Entender: Entender al paciente. No siempre es fcil. Considerar el lenguaje verbal y no verbal. L: Leve: Gravedad percibida segn la experiencia previa del paciente: Me duele como nunca o bien Es una pequea molestia. O: Otros: Otras enfermedades, otros tratamientos, otros sntomas asociados. A partir de todos estos trabajos, se desarroll un proceso con diversas preguntas que abarcaran todos los puntos que se consider fundamental explorar en cualquier consulta de indicacin farmacutica. Para acordarse de todos los puntos se ide una palabra mnemotcnica, cuyas slabas indicaran cada uno de los apartados: PASITAMAE.

134

DISCUSIN

El significado de cada slaba ha sido extensamente desarrollado en el apartado 5.1. Proceso de Consulta Farmacutica de Materiales y

Mtodos y se explica tambin en el video didctico desarrollado. En el trabajo de Krska y Kennedy (1996), ya se conclua que las consultas en donde la entrevista era pobre se relacionaban con un mal consejo. El mismo autor anterior, pero en 1994, observ que existan correlaciones estadsticamente significativas entre una mala entrevista y un consejo inadecuado. Entre las preguntas que ms se olvidan se encuentran las correspondientes a otros medicamentos que est tomando el paciente y otras enfermedades que padecen. Pauley y cols (1995), estudiaron el proceso de preguntas al paciente de una manera ms exhaustiva haciendo hincapi tambin en la realizacin de algunas exploraciones fsicas al paciente por parte del farmacutico. En algunos estudios se han realizado auditoras a los farmacuticos (Lamsan, 1998) sobre sus actuaciones en las consultas de indicacin farmacutica. Seala este autor que en un 33,2% no se realiza una

evaluacin apropiada del paciente antes de hacer las recomendaciones. Estudiando especficamente dos problemas de salud: indigestin y congestin nasal, Garnet y cols (1988) evaluaron las preguntas que se realizaban a los pacientes. El nmero de preguntas en indigestin fue 3,5 con un rango de 0 a 10. En congestin nasal el nmero de preguntas fue 2 y con un rango de 0 a 6. Los farmacuticos que preguntaron por otros medicamentos que tomaba el paciente recomendaron un 47% de productos inadecuados y los farmacuticos que no preguntaron si tomaban otros 135

DISCUSIN

medicamentos, recomendaron productos inadecuados en un 89,4%. Estas diferencias fueron estadsticamente significativas. Duong y cols (1997) en las consultas que tiene la farmacia sobre diarrea, estudia las preguntas que realizan a los pacientes sobre dicho problema de salud. As, los porcentajes de preguntas realizadas son: cmo son las heces (58,6%), qu medicamentos toman (3,4%), edad del nio (58,6%) y frecuencia de las deposiciones (44,8%). Es llamativo el hecho de que en un 10,3% no se realiza ningn tipo de preguntas. Se observa que en este trabajo tambin la pregunta de otros medicamentos que toma el paciente obtiene un porcentaje muy bajo. Las asociaciones de consumidores tambin citan datos que indican que los farmacuticos preguntan poco y en una gran proporcin de las farmacias visitadas, no se realiz ninguna pregunta (Organizacin de Consumidores y Usuarios, 1993; Organizacin de Consumidores y Usuarios, 1997). Poca privacidad.

Para preservar la intimidad, la mayora de las consultas de indicacin farmacutica que se describen en esta tesis han tenido lugar en una zona apartada de la zona de dispensacin (Hassell y cols 1999), que exigen ya todas las leyes de Ordenacin Farmacutica de las Comunidades Autonmicas (Andrs Jacome e Iesta, 1999). El farmacutico deriva muy poco al mdico.

En el presente trabajo, tambin se han cuantificado las derivaciones al mdico que han tenido lugar en las consultas. Se describir con ms detalle en un apartado posterior. A lo largo de este trabajo se ha podido constatar 136

DISCUSIN

que el Informe de Consulta de Indicacin farmacutica puede ser un buen instrumento para convertirse en puente de unin entre el farmacutico y el mdico, en los casos en que el farmacutico decida derivar al paciente al mdico y tambin en los casos en que el propio paciente consulte el mismo problema al mdico. En los pocos trabajos realizados en el mbito internacional, han tenido muy buena aceptacin estas iniciativas (Blenkinsopp y cols , 1991). En la tesis no se ha evaluado este hecho, que puede ser objeto de futuros trabajos de investigacin. El farmacutico no ensea cmo utilizar correctamente los medicamentos que indica o recomienda. La elaboracin del Informe tuvo como uno de los principales objetivos que sirviera no slo para que el farmacutico asumiera su responsabilidad, sino que tambin sirviera como nexo de comunicacin entre el farmacutico y el paciente. En algunos trabajos (Berg y cols, 1993) se ha puesto de manifiesto que el paciente retiene mayor informacin, cuando sta se da tanto oral como escrita. El Informe de Consulta de Indicacin farmacutica, sirve no slo para escribir el nombre del medicamento indicado, sino tambin la dosis, pauta, forma de administracin, consejo higinico-dietticos y cualquier otra informacin que el farmacutico crea oportuno. En la bibliografa consultada, se ha comprobado que los pacientes retienen muy poca informacin (Willinson y Muzzin, 1995). Normalmente la informacin que ms recuerdan es aquella relacionada con la manera de tomar el medicamento, la dosis, etc. (Evans y cols, 1997), en detrimento de

137

DISCUSIN

la informacin del tipo: cmo acta el medicamento, nombre de ste, etc. Esta ltima informacin no es relevante para el paciente.

7.3. Proporcin de la Consulta de Indicacin con respecto al total de la dispensacin


En la farmacia donde se ha realizado este trabajo, el nmero de consultas de indicacin farmacutica es muy bajo, alrededor del 1% con respecto al total de las dispensaciones. Ya se ha comentado el por qu de esta situacin. En la bibliografa consultada, el porcentaje de la consulta de indicacin vara mucho (desde un 5 % hasta un 30% aproximadamente) y depende de muchos factores: poblacin elegida, tipo de farmacias, tipo de problema de salud escogido para el estudio, definiciones poco claras en cuanto a la automedicacin y consulta de indicacin, etc. (Antonov y Isacson, 1998). Cantrill y cols, 1996 encuentra que en un 10 % de la automedicacin podra estar influida por el mdico y el farmacutico (este autor no separa ambos profesionales en su estudio). Puertas Aznrez y cols (1991) encuentran una influencia del 28,1% para los resfriados y el Grupo de Trabajo DUP Espaa slo encuentra un 0,5% de influencia del farmacutico en mujeres embarazadas. Fidalgo y cols (1995) refieren que consultan al farmacutico en un 24,3% (IC 95%: 20,1%-28,4%). En un trabajo realizado sobre consultas relativas al dolor, Aguil Juanola y cols (1994) refiere que el farmacutico tiene una influencia del 21,2%, dato que se asemeja mucho al de Inesme, 1998, que es del 18,5% en analgsicos para las cefaleas. 138

DISCUSIN

En la rinitis alrgica, la influencia del farmacutico es del 33%, segn Grewar y MacDonald (1998). Kilkenny y cols (1997) estudian los productos para problemas de la piel y da como origen de la recomendacin del farmacutico un 39%. En la Tabla 33 podemos observar y comparar los estudios sobre automedicacin que han diferenciado la influencia del farmacutico en dicha automedicacin. As, el Drug Utilization Research Group (1997), detecta que la influencia del farmacutico para el total de medicamentos estudiados de automedicacin, se situaba en el 10,2%. Gallegos Bayas y cols (1992) refleja que la influencia del farmacutico es del 10,4%. Viuales Loriente y cols (1992b), un 22,7%. Estos autores citan un trabajo de Tobler y Abelin (1980) que sealan que del total de dispensaciones (11.916) un 18,9%, correspondan a la consulta de indicacin farmacutica. Concluyen estos autores (Viuales Loriente y cols, 1992b) que entre un 20,9% y el 24,5% de los medicamentos dispensados sin receta mdica en las farmacias de Navarra son seleccionados por los farmacuticos. Baos y cols (1991) en un trabajo sobre automedicacin en dolor odontolgico declaraban que el origen de la medicacin por parte del farmacutico era del 9% en contraposicin con personal no sanitario (18%) y automedicacin verdadera 73%. Llavona y cols (1988) comentan que el farmacutico tiene una influencia del 9,1% del total de solicitudes de medicamentos sin receta, el mdico del 34% y la automedicacin en un 44,9%. Moral Serrano y cols (1994) citan un 8,81%, la influencia del farmacutico 139

Tabla. - 33

Procedencia de la automedicacin segn diversos estudios

Drug Utilization Research Group 1997 Farmacutico Mdico Automedicacin (criterio propio) Consejo familiar Publicidad Amigos 10,2 41,9 47,4

Gallegos Bayas y cols 1992 10,4 36,1 41,1 10,9 0,5

Urbano y Tejedor Moral Viuales Llavona y cols. cols.* Loriente y y cols Serrano y 1995 1994 cols 1988 cols 1994 1992b 22,7 43,3 10,3 11,7 2,3 6,5 9,1 34 44,9 8,81 38,64 34,13 13,61 2,3 2,5 1,4 42,4 2,33 2,8 53,2 17,25 43,13

Flor y cols, 1991 11,4

* Pediatra 140

DISCUSIN

Podemos concluir que la cifra que ms se repite de la influencia del farmacutico en la automedicacin, se stuara entre el 8 y el 10%.

7.4. Persona que realiza la consulta


Como ya se ha comentado en el apartado de Resultados, la mayora de las veces es el propio paciente el que viene a consultar (71,4%). Sin embargo, esto no siempre es as, ya que en el presente trabajo un 28,8% es otra persona. En estos casos, la mayora de las veces es la madre la que viene a consultar. Esto es as, ya que tradicionalmente la mujer ha sido ama de casa que cuidaba de la familia, incluyendo los aspectos de la salud. En nuestro trabajo, el porcentaje de las consultas en las que la madre viene en vez del paciente es bajo, un 11,6%, comparndolo con otros trabajos publicados (Espejo, 1999) en los que un 57% de las personas que consultan no son los propios pacientes. Este autor declara que si no se tiene en cuenta el grupo de pediatra, cuyo interlocutor suele ser la madre, el porcentaje baja hasta un 38,4%, siendo la madre la persona que con mayor frecuencia viene a consultar. Evans y cols (1997) indican que la persona que requiere la consulta de indicacin farmacutica para ella misma es del 69,3%, mientras que para otra persona era del 30,61%. Este autor no distingue cul es la relacin entre el cliente (persona que viene a consultar para otra persona, que es el paciente) y el propio paciente. En un trabajo sobre automedicacin (Llavona y cols, 1988), tambin se citan porcentajes altos de automedicacin para personas diferentes al que demanda. As, en un 55,7% solicitan medicamentos para s mismos, mientras que un 32,4% es para alguien de la familia. Estas peticiones, segn este 141

DISCUSIN

autor, tienen una distribucin influenciada por el hbitat (medio urbano o rural) y por el sexo del solicitante. Evidentemente pueden existir diferencias entre la automedicacin y las

consultas de indicacin farmacutica, pero es interesante observar que en rasgos generales algunos datos pueden coincidir. Llavona y cols (1988) comentan que las peticiones para uso propio aumentan en el medio urbano (61,8%) frente al rural (43,7%). En cuanto al sexo, han encontrado que los hombres piden ms para s mismos (66,7%) frente al 51,5% de las solicitudes de las mujeres con el mismo fin. Evans y cols (1997) encuentran que solamente un 19,38% de los pacientes que piden consulta de indicacin son hombres frente al 80,61% de las mujeres. En este trabajo, la mujer represent el 62% y el hombre el 38%. Desgraciadamente no sabemos si sta es la proporcin normal de la poblacin que entra en la farmacia del estudio a lo largo de esos aos, ya que no se hizo ningn estudio sobre dicho tema, punto importante a tener en cuenta para futuros estudios. En la Tabla 3 del apartado de Resultados reflejbamos la distribucin por edades de quin era la persona que consultaba al farmacutico. Evidentemente hasta los 12 aos, la persona encargada de consultar es la madre. A partir de los 13 aos, ya es el propio paciente el que viene a la consulta. En el intervalo 13-30 aos, la madre sigue teniendo gran influencia con un 14,3% de todas las consultas. Sin embargo en el intervalo de 31-50 aos, lgicamente la madre disminuye (2,3%) para dar paso al cnyuge femenino (8,6%). Se repite invariablemente el hecho de que son las mujeres, cuando no es el propio paciente, la que toma la iniciativa en los temas relativos a la salud. Esto tiene gran trascendencia en el hecho de 142

DISCUSIN

que cualquier desarrollo de programas de educacin sanitaria, la mujer (madre y cnyuge) deben ser la diana de todas las actuaciones si queremos que nuestras intervenciones tengan mayor efectividad. A partir de los 51 aos, son los propios pacientes los que consultan, aunque bien es verdad que el nmero de consultas en estos intervalos de edad disminuyen considerablemente. Es curioso notar cmo son los familiares, normalmente los que cuidan a estas personas mayores las que van aumentando paulatinamente su participacin en el cuidado, 10,9% en los pacientes de 51-65 aos y el 28,2% en los mayores de 65 aos. En la Tabla 5 se puede observar que la mayora de las consultas pertenecen a pacientes comprendidos entre los 13 y los 50 aos. Esto es lgico si tenemos en cuenta que los responsables de los pacientes menores de 12 aos son conscientes de que cualquier problema de salud deben consultarlo con el pediatra. En los pacientes mayores de 51 aos, las consultas disminuyen, siendo raro, ya que la poblacin mayoritaria de la farmacia donde se realiz esta tesis est formada por pensionistas, lo que podra indicar que la mayora de las consultas de indicacin farmacutica tendran que pertenecer a este colectivo. Sin embargo, es bien sabido que esta poblacin no dispone de muchos ingresos y por este hecho, los medicamentos los pueden conseguir gratis acudiendo a la consulta de su mdico general. En 1.997 Evans y cols, utilizando una clasificacin por edades diferentes, obtuvieron unos datos que indicaban que las consultas de los clientes comprendidas entre 18 y 40 aos fueron mayoritarias con un 42.85%. El resto de los intervalos de edad iban en disminucin siendo 41-60 aos del 32.65% y 143

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mayores de 60 un 24.48%. Aqu tambin se observa que la poblacin anciana consulta menos al farmacutico. En Gran Bretaa tambin los ancianos consiguen gratis los medicamentos. Nuestra experiencia de estos aos, teniendo en cuenta los errores cometidos, muestran que existen tres preguntas fundamentales que hay que realizar siempre, a saber: otras enfermedades que puedan padecer los pacientes; alergias o problemas que tengan a los medicamentos; medicamentos que ya est tomando el paciente, tanto para el problema de salud que consulta, como para otros. As, en 202 casos no se supo si padecan otras patologas, 185 casos no se pregunt y en un 37.1 % no se saba si tomaban otros medicamentos. Bien es verdad, que en muchos casos no se fue consciente de la importancia de preguntar. Ahora bien, en las consultas en que se decide derivar al paciente a otro profesional y no se recomienda ningn tratamiento, se obvia realizar dichas preguntas.

7.5. Problemas de salud consultados


La mayora de los problemas de salud consultados se han referido al tracto respiratorio con un 42,5% de todas las consultas (ver Tabla 9). La mayora de estos problemas los podramos englobar dentro del resfriado. Esto coincide con otros autores (ver Tabla 34). En dicha Tabla se han recogido los estudios que se realizaron sobre la consulta de indicacin farmacutica. Se ha uniformizado la clasificacin de los diferentes problemas de salud, ya que cada autor ha utilizado 144

DISCUSIN

su propia clasificacin. Internacionalmente, los mdicos utilizan una clasificacin convencional (Comit Internacional de Clasificacin de la Wonca, 1999), pero en su da se vio que no se poda aplicar a este estudio, ya que los problemas de salud que consultan al farmacutico no estn tan bien definidos y adems, la clasificacin de enfermedades de la WONCA, requiere un diagnstico certero que no es el cometido del farmacutico. A pesar de estos problemas de clasificacin, los datos aqu presentados coinciden con los de otro autor britnico con una metodologa parecida (Evans y cols, 1997). As, en los problemas del tracto respiratorio obtiene un porcentaje de consultas del 38%, siendo este problema de salud el mayoritario. Este grupo de problemas de salud tambin es el ms importante para todos los autores. Smith (1993) obtiene un porcentaje del 29,6, Goodbur (1991) el 28%, Viuales. Loriente y cols (1992c) el 43,4% y el presente estudio el 42,5%. En la Tabla 34 aparecen todos los resultados de todos los trabajos encontrados sobre el tema. Dentro de los problemas del tracto respiratorio, los mayoritarios corresponden a congestin nasal (13,4%) y tos seca (9,6%) (ver Tabla 10). En realidad, congestin nasal, tos seca, dolor de garganta, tos productiva, picor de garganta, estornudos, rinorrea y afona pueden ser considerados sntomas del resfriado y podran haberse englobado dentro de una nica categora. En este caso, el grupo de resfriado tendra un porcentaje total de 40,7% de todas las consultas.

145

Tabla 34 Distribucin de problemas de salud consultados en las farmacias segn diversos trabajos publicados

GRUPOS DE PROBLEMAS DE SALUD Tracto respiratorio Piel Tracto gastrointestinal Dolor Boca Ojos

Smith 1993 29,6 14,5 11,17 5,3 3,35 4,32

Goodburn Evans y Viuales Loriente y cols 1991 cols 1997 y cols. 1992b 28* 12 30 (1) 38,77 12,24 19,38 6,12 7,14 8,16 8,9 16,5 43,4

Bissell 1997 33,3 23,1 9,8

Barbero (tesis) 42,5 9,1 9,2 10,6 6,8

3,1

7,2

* Slo tienen en cuenta tos y resfriado (1) Slo trabaja con diarreas 146

DISCUSIN

El segundo grupo de problemas de salud consultados corresponde al de dolores (Tabla 9). Dentro de este grupo, quedan englobados diferentes tipos de dolores, algunos de los cuales tienen poca relacin entre ellos (vase Tabla 11). Es decir, que se ha clasificado juntos la dismenorrea con las cefaleas y los dolores de muelas, cuando cada autor estudiado, clasifica cada tipo de dolor en el grupo que le parece mejor. Tambin, por otro lado, algunos tipos de problemas que son dolores no se han clasificado en este grupo: dolor de garganta, dolor de estmago. Se consider desde el principio que el dolor de garganta estara mejor definido dentro del grupo de problemas del tracto respiratorio, ya que es un sntoma tpico del resfriado. De igual manera, el dolor de estmago quedara mejor definido dentro del grupo de problemas del tracto gastrointestinal junto con el del ardor de estmago, debido a que la mayora de las veces se desarrollan juntos. Por ello, en las ocasiones en que se presentaran pacientes con dolor de estmago, pero no ardor, eran derivados directamente al mdico. Estos problemas de salud, como ya se ha indicado antes, son bastante comunes tambin en otros autores. El problema de salud mayoritario dentro del apartado de dolores corresponde al dolor de muelas con un 3,5% del total de consultas. Este problema de salud ha sido y es muy habitual en las farmacias, especialmente en los servicios de guardia. El trabajo de Baos y cols (1990) se desarrollaba en una consulta especializada de odontologa que registraba los pacientes que voluntariamente iban a dicha consulta. Baos y cols declararon que la influencia del farmacutico en la toma de analgsicos para 147

DISCUSIN

este tipo de dolor era del 9%. Sin embargo, es posible que este porcentaje pueda ser bajo, ya que muchas personas que padecen este problema de salud, en cuanto se les resuelve no van a la consulta del especialista, incluso aunque se les haya derivado directamente (vase ms adelante). Por lo tanto, es previsible pensar que en el trabajo citado pudiera existir un sesgo de seleccin de pacientes. Smith (1993) cita un porcentaje de consultas sobre este problema de salud de 1,53% del total de consultas en farmacias comunitarias britnicas. Este valor se encuentra muy por debajo del nuestro (3,5%). Estas diferencias entre Smith (1993) y nuestro trabajo se podran explicar por las diferencias existentes entre los sistemas sanitarios pblicos, ya que en el Reino Unido la odontologa est cubierta por su sistema sanitario y en Espaa no. Las cefaleas se encuentran con el mismo porcentaje (3,5%). Existen trabajos que indican que la influencia del farmacutico en la automedicacin con respecto a este tipo de problema es del 18,5% del total de la automedicacin (Inesme 1996). El resto de los problemas dentro de este grupo tienen poca incidencia. El siguiente grupo de problemas de salud consultados al farmacutico se engloba dentro del apartado de varios (9,4%). El problema de salud mayoritario es el que hemos denominado deshabituacin tabquica con un 2,9% de consultas con respecto al total de problemas consultados (ver Tabla 12). Ms adelante se realizar en un apartado especial una discusin ms pormenorizada. Un problema de salud consultado perteneciente a este de varios y que es interesante comentar es el de reacciones adversas (RAM) a medicamentos. La proporcin de estos problemas consultados con 148

DISCUSIN

respecto al total es del 2,1%. Nuestro estudio no fue explcitamente diseado para detectar este tipo de problemas. Esto quiere decir, que seguramente la magnitud de este problema sea realmente mucho mayor. Este es un asunto que requerira un estudio especfico para conocer la verdadera magnitud de este problema sanitario. Dentro de los trastornos del tracto gastrointestinal, el mayoritario es el estreimiento (3,5% con respecto al total de consultas) seguido del de hemorroides y de diarreas (vase Tabla 13). El porcentaje total de este grupo dentro del total de consultas es de 9,2%. Smith (1993) cita un porcentaje ms o menos parecido al nuestro con un 11,17%. Viuales Loriente y cols (1992c) tambin coincide con nuestro dato, una vez que hemos agrupado todos los problemas referidos al tracto gastrointestinal (8,9%), ya que este autor utiliz una clasificacin particular para este tipo de problemas. En un estudio que utiliz una clasificacin muy parecida a la nuestra, Evans y cols (1997) cita un porcentaje del 19%, cifra que se aleja bastante de la nuestra y de los dems estudios. Tambin Goodburn y cols (1991) cita una cifra muy alta (30%), aunque este autor slo estudi las diarreas en su trabajo. Lo nico que les une tanto a Evans y cols (1997) como a Goodburn y cols (1991) es que ambos son britnicos. Dentro del grupo de problemas del tracto gastrointestinal, las hemorroides

constituyeron el 1,7% del total de las consultas realizadas al farmacutico. Este dato coincide plenamente con Viuales Loriente y cols (1992c). Segn los trabajos revisados, los problemas de la piel son muy consultados a los farmacuticos. Sin embargo, en la farmacia donde se ha llevado a cabo 149

DISCUSIN

este trabajo, solamente en un 9,1% se realizaron consultas de este tipo. (Ver Tabla 9). Se puede observar (Tabla 14) que ningn problema excede en ms del 2%. Es evidente que existe un problema de clasificacin de las diferentes entidades, ya que eccema, prurito, rash cutneo, picaduras de insecto, dermatitis capilar, podran estar catalogados en el mismo grupo. Esto ltimo, junto con el nmero alto de problemas, hace que la distribucin se encuentre muy repartida no habiendo ningn problema o problemas que destaquen. Otros autores (vase Tabla 34), obtienen cifras que no se separan mucho de las nuestras. As, Smith (1993) obtiene un valor mayor (14,5%). El resto de los autores se acercan bastante ms a nuestro trabajo: Goodburn y cols (1991), 12%; Evans y cols (1997), 12,24%. Entre los trastornos oculares consultados (7,2%), la mayora pertenecen a congestin ocular y conjuntivitis. En este grupo de problemas, aunque cada vez existen en nuestro pas ms medicamentos publicitarios (EFP) comercializados para estas indicaciones, se detecta que los pacientes siguen prefiriendo consultar con el mdico especialista. Smith (1993) obtiene un 4,3 % de consultas al farmacutico y Evans y cols (1997), un 8,16%, valor que se ajusta mucho al nuestro de 7,2%. Los problemas englobados dentro de problemas de la mucosa oral fueron el 6,8% (Tabla 9) de todas las consultas realizadas. La mayora se refirieron a flemones y aftas con un 1,9% y un 1,8% respectivamente (Tabla 16). Tenemos que subrayar que el dolor de muelas no viene reflejado en este grupo sino en el grupo de dolores. Por eso es importante tener en cuenta que 150

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segn cmo se clasifiquen los problemas de salud, as aparecern los diferentes grupos de problemas. Por lo tanto, siempre es mejor fijarse en el porcentaje de cada tipo de problema de salud con respecto al total de consultas realizadas. De esta manera, el dolor de muelas que fue consultado en un 3,5% sera el problema ms consultado si lo hubiramos clasificado dentro del grupo de problemas de la mucosa oral. En la bibliografa consultada, hemos encontrado un autor que realiz un trabajo especficamente sobre la mucosa oral (Sowter y Raynor, 1997). Este autor recoge durante dos semanas todas las consultas a los farmacuticos de 20 farmacias sobre la mucosa oral que vinieron a representar una media de 9,5 consultas por farmacia en dicho perodo. Obtiene que el problema mayoritario consultado es el de aftas (26,28% del total de 190 consultas) y posteriormente el herpes labial (18,85%). Podemos observar en la Tabla 16 que los datos de este autor en cuanto al porcentaje de consultas de estos dos problemas con respecto al total de los problemas de la mucosa oral, coinciden ms o menos con los nuestros, siendo nuestros valores para las aftas (lceras bucales) y para el herpes labial de 26% y 16% respectivamente. El resto de los dems tipos de problemas: problemas del sistema nervioso y tracto genitourinario tuvieron una incidencia muy baja.

151

DISCUSIN

7.5.1. Problemas de salud segn la persona que realiza la consulta Como hemos comentado antes, la mayora de las consultas fueron realizadas por el propio paciente (71,4%). Sin embargo, hemos observado que segn el tipo de problema consultado, pueden existir ligeras variaciones (vase Tabla 20). As, la madre tiene una gran influencia o es la que viene a consultar ms en enfermedades del tracto respiratorio y en los problemas de salud relacionados con la mucosa oral. El familiar, exceptuando al cnyuge femenino y a la madre, tiene una incidencia mayor en dolores (14,2%) con respecto a las dems personas que demandan la consulta, excepto el propio paciente. Otros problemas de salud importantes en el que el familiar viene a consultar, son los problemas del tracto gastrointestinal. La mayora de las ocasiones suelen ser el padre o los abuelos los que se encargan de ir a la farmacia a consultar con un 17,7%. El cnyuge femenino tiene poca incidencia y no destaca en ningn problema de salud determinado. Esto ha constituido una sorpresa, ya que se pens que si la madre tena una incidencia clara, al menos en los trabajos de automedicacin, sera igual con la esposa. Sin embargo, no es as al menos en la farmacia del estudio. Los amigos slo destacan ligeramente en los problemas genito-urinarios. Tradicionalmente estos problemas han constituido un tema tab y es el propio paciente el que se presenta diciendo que un/una amigo/a tiene un problema. Quizs sea sta la explicacin a este ligero aumento, aunque es el propio paciente con un 83,3% de todas estas consultas, el que afronta l mismo la situacin. 152

DISCUSIN

7.5.2. Problemas de salud segn el sexo de la persona que realiza la consulta En la distribucin de los problemas de salud consultados segn el sexo, no se han encontrado diferencias estadsticamente significativas (p>0,05). Aunque las mujeres consultan al farmacutico de una manera mayoritaria, 62% frente a un 38% de los hombres, podemos decir que los hombres aumentan su porcentaje en algunos tipos de problemas como los oculares y en dolores (Tabla 19). Estudiando la bibliografa, no hemos encontrado estudios que diferencien las consultas que se realizan en las farmacias segn el sexo de la persona. Sin embargo, en los trabajos sobre automedicacin, Viuales Loriente y cols (1992b), destaca el hecho de que el farmacutico tiene mayor influencia sobre el hombre que sobre la mujer (25,4% frente a un 20, 9%) en cuanto a la seleccin del medicamento. Estas diferencias eran estadsticamente significativas (p<0,05). Sin embargo, las mujeres consultaban ms que los hombres sobre los problemas relacionados con la piel, tracto intestinal, adems de los problemas del tracto genito-urinario, como es lgico. 7.5.3. Problemas de salud segn la edad del paciente (Tabla 21). Los problemas de salud consultados para los pacientes menores de 2 aos son: problemas oculares, del tracto respiratorio, tracto gastrointestinal y los problemas relativos a la mucosa oral. Todos ellos con el mismo porcentaje. Hay que decir que, de todas maneras, las consultas en este grupo de edad han sido ms bien escasas. 153

DISCUSIN

De los 2 a los 12 aos los nicos problemas de salud que destacan son los relativos al tracto respiratorio. Esto es muy normal en estas edades. Desde los 13 a los 30 aos sigue siendo el tracto respiratorio el conjunto de problemas de salud ms consultados, aunque bien es verdad que ya comienza a disminuir (34,7%) y aumentan los problemas de la piel (12,2%) y los dolores con un 12,8%. En cuanto a los dolores, son mayoritarios los dolores de muelas y las cefaleas. Respecto a la piel, son los eccemas los mayoritarios. Ya en el tramo de edad de 31-50 aos, aumentan los problemas oculares y el apartado de problemas varios. La deshabituacin tabquica, fiebre y reacciones adversas a los medicamentos (RAM) son los problemas mayoritarios. De los 51 en adelante, aparecen los problemas de salud ms esperables: tracto respiratorio, piel, dolores y tracto gastrointestinal. En general, las consultas al farmacutico segn la edad del paciente son problemas de salud que ocurren con cierta lgica para esas edades y no constituyen ninguna novedad.

7.6. Indicacin teraputica


Como era de esperar, los medicamentos ms recomendados o indicados correspondan al grupo teraputico del aparato respiratorio con un 32,2% (ver Tabla 22), siendo mayoritarios dentro de este grupo los antigripales y antitusgenos (Tabla 23) con un 19% de todas las indicaciones.

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Posteriormente, dentro de este mismo grupo, se encuentran los descongestionantes y antiinfecciosos nasales (8,1%). El segundo grupo de indicaciones farmacuticas, se corresponde precisamente con la recomendacin de no prescribir ningn medicamento. Esto ocurre en el 13,7% de todas las indicaciones realizadas. Pero si tenemos en cuenta solamente el nmero total de consultas (556), entonces el porcentaje sera del 14,56%. Quiere esto decir que en el 85,43% de todas las consultas se recomienda algn medicamento. Smith (1993) cita que en un 75% de la consultas al paciente, se le prescribe un medicamento. Adems, esta autora encuentra diferencias estadsticamente significativas entre la no-indicacin y las derivaciones de los pacientes al mdico. La mayora de las recomendaciones de no indicar o prescribir un medicamento coinciden con las derivaciones directas al mdico. Otro grupo de medicamentos indicados en mayor medida son los antiinfecciosos oftalmolgicos, que son recomendados en conjuntivitis bacteriana principalmente. En Gran Bretaa, se realiz una encuesta a los farmacuticos preguntndoles qu tipo de medicamentos crean ellos que deban reclasificarse desde medicamentos de slo prescripcin mdica a medicamentos de venta sin receta (Bond y cols, 1993). La respuesta muy mayoritaria es que los colirios con antibiticos (cloranfenicol) deban de reclasificarse. Esto indica que existe una necesidad de este grupo de medicamentos para que el farmacutico pueda indicarlos. Un grupo de medicamentos que debemos destacar es el de los antibiticos (grupo J01). Estos medicamentos se recomiendan en una proporcin del 155

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6,9%. Los problemas de salud que mayormente estn involucrados en su recomendacin aparecen en la Tabla 35. Segn observamos en la Tabla 35, el nico problema que justificara la indicacin de un antibitico sera en el flemn, lo que ocurre en el 85,71% de las consultas referidas a dicho problemas de salud. En el dolor de muelas, se recomienda un antibitico en un 32% de las consultas. Este sntoma est ntimamente unido al de flemn, lo que justificara el alto porcentaje de indicacin de antibiticos.

TABLA 35. Distribucin de los problemas de salud en los que se recomendaron antibiticos

PROBLEMAS DE SALUD O SNTOMAS n %* Dolor de garganta 15 37,5 Flemn 12 85,71 Fiebre 9 52,94 Dolor de muelas 8 32 Tos seca 3 4,34 * Porcentaje con respecto al total de consultas producidas sobre dicho problema de salud o sntoma

El 37,5% de todas las consultas que nos realizaron sobre dolor de garganta implicaron finalmente la indicacin de un antibitico, y en la mayora de las disfagias de origen vrico, los antibiticos no tienen ninguna utilidad (Almirante, 1995; Ausejo y cols, 1993). La evaluacin de nuestras consultas de indicacin farmacutica nos ha permitido detectar y corregir estos errores para ir mejorando nuestra actividad profesional.

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7.7. Medidas no farmacolgicas recomendadas.


En la Tabla 25 se puede observar la distribucin de los cinco tipos en que se han dividido las medidas no farmacolgicas que se aconsejaron. Las medidas dietticas son las ms recomendadas con un 39,34%. Esto es lgico, ya que estas medidas se encuentran muy unidas al tipo de problema demandado. As, aumentar la ingesta de lquidos se recomendaba de una manera constante en las consultas sobre resfriados, que a su vez fue la consulta de indicacin mayoritaria. De la misma manera ocurra con la recomendacin de no tomar alcohol que se recomendaba en todos aquellos medicamentos que podan aumentar la somnolencia junto con el alcohol. Estos medicamentos eran mayoritarios en las consultas sobre el aparato respiratorio. Las dems medidas dietticas: aumentar el contenido de fibra en la dieta y realizar dieta astringente, estn muy vinculadas a determinados tipos de problemas, como estreimiento y diarreas, respectivamente. Las medidas no farmacolgicas sobre medicacin se referan a recomendaciones relacionadas con los medicamentos en s. La medida no farmacolgica de este tipo ms recomendada fue la de aconsejar o desaconsejar la toma de un determinado medicamento (6,7% con respecto al total). Estos casos se refieren a que segn qu determinadas circunstancias (aparezca fiebre, mejore la sintomatologa, empeore, etc), se recomienda que tome o no un determinado medicamento, pero que el paciente no compra o no se lleva de la farmacia en ese momento. En algunas ocasiones (4,3% del total), se aconseja que deje de tomar el medicamento que ya estaba tomando, por diferentes razones, como ser el 157

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responsable de una reaccin adversa, o bien, que el paciente no requiere dicha medicacin, etc. En algunas ocasiones, los pacientes vienen a la farmacia a preguntar si es correcta la eleccin de un medicamento que ya estn tomando. En algunos casos, se les aconseja dejar de tomar la medicacin (4,3%) y en otros seguir con dicha medicacin (3,9%) por considerarla correcta. Krska y Kennedy (1996) cita en su artculo que se dan recomendaciones no farmacolgicas en un 41% de todas las consultas. Sin embargo, solamente en 19 visitas (7,66%) no fue vendido un producto. Esto puede ser debido a que los farmacuticos creen que si el paciente viene a consultar un problema de salud, lo que espera realmente es un medicamento o producto aunque se le d el consejo no farmacolgico. En otro estudio (Ghalamkari y cols, 1995), se apunta el hecho de que el 10% de los pacientes que encuestaron pensaban comprar algo ante el consejo del farmacutico, incluso aunque creyeran que no lo necesitaban. Aunque sto no se ha evaluado en la tesis doctoral, s que es verdad que en algunas ocasiones se ha podido constatar que el paciente decide comprar algo como agradecimiento al asesoramiento o consejo recibido. Esto puede llegar a suponer que los farmacuticos deberan plantearse en algunas

circunstancias cobrar la consulta, diferencindola de la dispensacin del medicamento. En nuestro estudio, del total de consultas realizadas (556), se aconsejan medidas no farmacolgicas en 335 ocasiones, lo que viene a representar un 60,25%. Pero si descontamos las derivaciones directas (19,78%), entonces el porcentaje de recomendaciones de medidas no 158

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farmacolgicas sera del 40,47% de todas las consultas, dato que curiosamente coincide plenamente con Krska y Kennedy (1996). Los consejos que se dan a los pacientes no siempre son tenidos en cuenta. Tampoco los hemos evaluado, pero Ghalamkari y cols, 1995, anotan que el 69% de los pacientes encuestados sobre el particular afirmaron que siguieron el consejo dado por el farmacutico; un 12% trat de buscar ms informacin; un 16% habl con otras personas y slo un 4% no sigui el consejo. Evidentemente, este tipo de encuestas no son muy neutrales, ya que los pacientes tienden a contestar de una manera ms positiva para no molestar al farmacutico o al profesional que la realiza. El resto de las medidas no farmacolgicas tienen una frecuencia muy pequea o son muy especficas de algunos tipos de problemas de salud. Sin embargo, las derivaciones a otros profesionales acumularon un porcentaje del 35,22% del total de las recomendaciones no farmacolgicas. Por este motivo y por la trascendencia de las mismas, se consider apropiado realizar un estudio diferenciado del resto de las medidas no farmacolgicas. 7.7.1. Derivaciones. El tema de las derivaciones del paciente a otro profesional, normalmente el mdico, es un tema bastante controvertido, ya que los diferentes autores no se ponen de acuerdo en qu circunstancias y cundo se deben realizar. As, las organizaciones de consumidores (Organizacin de Consumidores y Usuarios, 1993), piensan que los farmacuticos derivan muy poco a los mdicos. Evidentemente, la opinin de estas organizaciones difiere bastante de la de los farmacuticos. As, stos se creen con capacidad para manejar 159

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muchas situaciones y sin embargo, las organizaciones de consumidores dan al farmacutico un papel de mero expendedor de medicamentos. Existe un acuerdo mayor entre mdicos y farmacuticos, aunque como es normal existen desacuerdos en circunstancias determinadas. En el trabajo de Krska y Kennedy (1996), donde tanto farmacuticos como mdicos evalan diversas situaciones que se pueden llevar a cabo en las consultas de indicacin farmacutica, ambas profesiones coinciden en el nmero total de derivaciones. Sin embargo, existen algunas diferencias entre las dos profesiones en determinados escenarios. Es ms, en la mayora de las situaciones o escenarios, el farmacutico derivara en ms ocasiones en las que lo hara el mdico. Las diferencias existen en las situaciones de urgencia, donde los mdicos aumentan su porcentaje. Es decir, los mdicos piensan que existen ms situaciones que no requieren urgencia, al contrario que los farmacuticos. Blenkinsopp y cols (1991) desarrollan un estudio piloto en el que se utiliza una carta o informe para el mdico, en los casos en que los farmacuticos derivan los pacientes. En este informe existen diversos apartados: detalles del paciente, duracin y tipo de sntomas consultados y medicacin actual del paciente. Los mdicos, los farmacuticos y los pacientes consideraron que este informe era muy interesante y una gran innovacin. El informe que hemos desarrollado en la tesis, tambin ha sido utilizado en alguna ocasin como informe de derivacin, aunque no hemos evaluado su utilidad sobre este aspecto.

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Tal y como hemos visto anteriormente, un tanto por ciento no despreciable de las consultas son demandadas por personas que no son los propios pacientes. En estos casos, los farmacuticos (Weiss y cols, 1998) tienden ms a las derivaciones. En otro trabajo, Lamsan (1998) evala las derivaciones del farmacutico, utilizando para ello la tcnica del paciente ficticio. En los casos de diarrea en una nia pequea, evaluaron segn una serie de criterios y llegaron a la conclusin que el 24,5% de las derivaciones eran correctas, inadecuadas en el 13,3% y pobre el resto, 62,2%. En el escenario de un hombre mayor con calambres en las piernas y fatiga que toma furosemida y no suplementos de potasio, la situacin apropiada fue del 18,2%, inadecuada en el 34,1% y pobre en el 47,7%. En el caso de la persona mayor con tos, siendo su mujer la que consulta, apropiado fue el 46,4%, inadecuado el 19,7% y pobre el 33,9%. En el caso de una mujer joven con rinitis alrgica fue apropiado el 33,3%, inadecuado el 47,4% y pobre el 19,3%. En todos estos escenarios, se valoraba tanto la evaluacin clnica inicial del paciente como la idoneidad de la derivacin. Todo sto indica que los farmacuticos necesitan ms formacin en este aspecto, ya que en la universidad estos estudios no se encuentran integrados dentro de sus curricula y muy poco en la formacin postgraduada. Las derivaciones las hemos dividido en dos tipos (vase Materiales y Mtodos): derivacin condicionada y derivacin directa.

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DISCUSIN

7.7.2. Derivacin condicionada. Este tipo de derivaciones se producen si se dan determinadas circunstancias, normalmente si el paciente no mejora o empeora su estado de salud. Este tipo de derivaciones ha ocurrido en un 14,6% con respecto al total de las recomendaciones no farmacolgicas (ver Tabla 26). Si tenemos en cuenta el nmero total de consultas, es decir, 556, el porcentaje de las derivaciones condicionadas se situara en un 15,28%. Si tenemos en cuenta el nmero total de problemas de salud consultados (718 problemas de salud), la tasa de derivacin sera del 11,83%. Evans y cols (1997), 4 pacientes de 98 son derivados condicionalmente. Es decir obtiene un porcentaje del 4,08%. Smith (1993) obtiene un porcentaje de derivaciones condicionadas del 6,4% y en un 1,4% no se les dispensa ninguna medicacin. Nuestra proporcin de derivaciones condicionadas es muy superior a los autores citados, un 15,28% frente a un 4,08% y a un 6,4%. Krska y cols (1994), obtienen una tasa de derivacin condicionada del 12,82% para el total de problemas. Valor este ltimo que se asemeja al nuestro. En cuanto a las diferencias de porcentaje de las derivaciones condicionadas de los otros autores, pensamos que stas pueden ser debidas a la diferente metodologa utilizada. En nuestro estudio, los problemas de salud de ms frecuente derivacin condicionada (Tabla 27) corresponden a los problemas del tracto gastrointestinal (16,66%), seguidos de los problemas del tracto respiratorio (15,73%), problemas oculares (15,68%) y genitourinarios (15,38%). Smith (1993) obtiene un porcentaje del 12,5% para los problemas

gastrointestinales, 3,77% para el tracto respiratorio y 16,12% los problemas 162

DISCUSIN

oculares. Son valores que, exceptuando el tracto respiratorio, se sitan a un nivel parecido. 7.7.3. Derivacin directa El nmero total de derivaciones directas fue de 111, lo que representa un porcentaje del 15,45% con respecto al total de problemas de salud consultados (718). Un 19,78% segn el nmero de consultas realizadas (556). En nuestro estudio, hemos diferenciado entre dos tipos de derivaciones directas tal y como hemos explicado en el apartado de Materiales y Mtodos: derivacin directa con indicacin y derivacin directa sin indicacin. La primera represent un 10,25% del total de las consultas al farmacutico, mientras que el segundo tipo el 9,71%. Cul es el denominador que mejor pueda definir las derivaciones? En algunos casos, el nmero de consultas se podra acercar ms a la realidad, ya que puede ocurrir que en una misma consulta se pueden dar varios problemas de salud o sntomas que pueden corresponder con una nica entidad patolgica y que precisamente la suma de todos esos sntomas ha llevado al autor a derivar el paciente al mdico. Sin embargo, la mayora de los autores consultados utilizan el nmero de problemas de salud consultados. En nuestro trabajo, por lo tanto, utilizaremos uno u otro segn tengamos que realizar las comparaciones. Sowter y Raynor (1997) trabajan con 190 consultas en la farmacia y de ellas 19 se derivaron al mdico lo que representa un 10% del total de consultas. Este autor realiza una diferencia entre las derivaciones que llevan a cabo los

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DISCUSIN

farmacuticos y los auxiliares. En nuestro estudio, todas las consultas se llevaron a cabo por el farmacutico. Gill y cols (1988) estudia las consultas que realizan en una farmacia sobre lceras bucales y obtiene un resultado de derivaciones directas con indicacin del 10,6%, dato que es muy similar al de Sowter y Raynor (1997). Krska y cols (1994), utilizando pacientes simulados, obtiene un porcentaje de derivaciones directas del 39,74%. Esta cifra es muy elevada, aunque de los cinco escenarios que se estudian, tres tenan como recomendacin correcta la derivacin al mdico. Normalmente, cuando a los farmacuticos se les pregunta qu haran en una situacin dada, lo normal es actuar de una manera conservadora, es decir, derivando el paciente al mdico. Pero es distinto en las situaciones reales donde los farmacuticos se sienten en muchas ocasiones obligados a recomendar un medicamento, tal y como comentbamos anteriormente. Por todo ello, este trabajo de Krska y cols no se puede comparar con los anteriores. Sin embargo, Smith (1993) obtiene un porcentaje de derivacin que se acerca bastante a los anteriores trabajos, es decir, un 8,7% diferenciando entre la derivacin directa con indicacin (2%) de sin indicacin (6,7%). Coincidiendo tambin con los anteriores autores, Evans y cols (1997) obtiene un porcentaje del 10,20% de derivaciones directas. La comparacin entre estos estudios aparece en la Tabla 36. Nuestros datos sobre derivacin directa son muy superiores (19,78%) en comparacin con los otros autores. Sin embargo, si tenemos en cuenta 164

DISCUSIN

solamente las derivaciones directas sin indicacin (9,71%), esta cifra se aproxima bastante al de la de otros trabajos que viene a oscilar entre un 8% y un 10%. La mayora de estos autores no diferencian entre distintos tipos de derivaciones directas (excepto Smith, 1993), sino que consideran que la derivacin directa ocurre cuando el farmacutico recomienda la visita al mdico y no recomienda ningn tratamiento. Los problemas de salud que ms se derivan con indicacin (Tabla 28) corresponden con dolores (30,26%), principalmente dolor de muelas y problemas de la mucosa oral (flemones), con un 18%. Es decir, para dolor de muelas y flemones, se les indica algn tratamiento, pero se insiste a los pacientes que visiten al mdico, normalmente al dentista. En cuanto a las derivaciones directas sin indicacin (Tabla 29), se corresponden mayoritariamente con problemas de la piel (24,61%), rash cutneo, acn, psoriasis, eccemas, etc.; problemas genitourinarios (15,38%), picor vaginal y secrecin lechosa vaginal; y problemas oculares (11,76%), principalmente cuerpo extrao y otros problemas oculares.

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Tabla. - 36

Comparacin de las diferentes derivaciones en diversos estudios

AUTORES Evans y cols 1997 Smith 1993 Krska y cols 1994 Gill y cols 1988 Sowter y Raynor 1997 Bissell 1997c Barbero (Tesis)

Derivaciones directas (%) 10,20 8,7 39,74 10,6 10 7 19,78 Sin indicacin: 9,71 Con indicacin: 10,25

Derivaciones condicionales (%) 30,61 6,4 12,82

No se derivan (%) 59,18 85 47,44 89,4 90 77,6 64,94

Total consultas 98 716 78 190 221 556

Observaciones

15,38 15,28

Consulta libre Consulta libre Cinco escenarios lceras bucales Problemas mucosa oral Consulta libre Consulta libre

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DISCUSIN

7.8. Programa de deshabituacin tabquica.


Prcticamente, la distribucin por sexos de los pacientes que acudieron al programa de deshabituacin tabquica, coincide con la de las dems consultas. Es decir, el 61,9% eran mujeres y el 38,1% hombres frente al 62% y 38% respectivamente del resto de las consultas. Tal y como se puede observar en la Tabla 30, los pacientes eran fumadores de larga evolucin, como demuestra el hecho de llevar fumando una media de 23,4 aos. Asimismo, el consumo medio fue superior a un paquete de cigarrillos diarios (26,9 cigarrillos de media). Sin embargo, es importante que se destaque que todos los sujetos que entraron en el programa de deshabituacin lo hacan motivados para dejar de fumar, se encontraban en la etapa disonante (1), segn la clasificacin de Prochaska y DiClemente (1983). El nmero de intentos de abandono antes de entrar en el programa fue de 2,2 de media, datos que coinciden con otros autores (Aleixandre, 1998). Los pacientes de este estudio tenan un grado medio de dependencia de 6,2, segn test de Fgestrom (Healtherton y cols, 1991). Aleixandre (1998) trabaj con pacientes con una dependencia de 5,76 para pacientes a los que se les realizaba una intervencin mnima (propuesta y consulta inicial de un par de minutos) y de 5,67 para pacientes con una intervencin avanzada (citas de seguimiento cada cierto tiempo) y Crdoba y cols (1990) con 6,0

(1) Segn este autor (Prochaska y DiClemente, 1983), se consideran fumadores consonantes a aquellos fumadores que no se plantean el hecho de dejar de fumar; fumadores disonantes son aquellos en los que se manifiesta una actitud de cambio crtica hacia su hbito de fumar.

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DISCUSIN

1,9 para pacientes con una intervencin parecida a los nuestros (ver Materiales y Mtodos). Esto hace que las caractersticas de estos trabajos sean muy similares y por ello comparables. Como ya se ha demostrado frecuentemente en diversos estudios, los sustitutivos de nicotina son una de las mejores estrategias para conseguir mejores xitos en los pacientes fumadores que deseen dejarlo (Kottke y cols, 1998; Thompson y Hunter, 1998; Wongwiwatthananukit y cols, 1998; Smith, 1995). Por eso, a la mayora de los pacientes se les propuso este tratamiento durante los tres primeros meses, pero como les ha ocurrido a otros autores (Clemente Jimnez y Crdoba Garca, 1997), el cumplimiento fue muy bajo y el 57,1% de los pacientes abandonaron el tratamiento antes de terminar los dos primeros meses. Clemente Jimnez y Crdoba Garca (1997) dan unos datos que se pueden calificar como demoledores. Si se les prescribe el tratamiento sustitutivo de nicotina a todos los pacientes (100%), el 35% se lo compran y el 6,5% cumplen el tratamiento al menos dos meses. Este autor cita como principal causa del bajo incumplimiento el costo del medicamento. Sin embargo, podran existir otras causas, ya que en este estudio, a la mitad ms o menos de los pacientes se les regal el primer envase del sustitutivo de nicotina y en muchos casos no terminaron la caja, e incluso algunos ni la empezaron. A pesar de estos problemas en el cumplimiento teraputico de los pacientes, se puede decir que el programa de deshabituacin ha dado buenos resultados si se comparan con los de otros autores (Tabla 37).

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DISCUSIN

Con la reserva que hay que tener con las diferentes metodologas de los estudios, se puede observar que en los programas de seguimiento, se obtienen tasas de xito al ao de 20-30%. El programa de deshabituacin obtuvo un xito al ao de un 33,3% de abstinencia, mientras que Crdoba y cols (1990) obtuvo un 26,9%, Martn Cantera (1997) un 24,3%. Aleixandre (1998), desgraciadamente no utiliza ninguna prueba de marcadores biolgicos para comprobar la abstinencia, aunque obtiene un porcentaje de xito al ao de 22,2%, valor que se encuentra en los mismos niveles que los dems autores.

Tabla. - 37 Comparacin de diferentes estudios de deshabituacin tabquica en cuanto al xito a diferentes tiempos.

Porcentaje de xito Autor 1 mes 3 mes 6 mes 1 ao (%) (%) (%) (%) 26,9 Medida del CO 48,1 25,9 22,2 24,3 Observaciones de los estudios

Crdoba y cols, 1990 Aleixandre, 1998 48,1 Martin Cantera y cols, 1997 Rigotti, 1997 28,9 Barbero (Tesis) 57,1

Sin marcadores biolgicos

42,9

17,3 33,3

33,3

Seguimiento desde hospital Medida de CO

Segn Kottke y cols (1988), despus de realizar un metanalisis con los estudios publicados hasta entonces, llegan a la conclusin que los mejores resultados se obtienen con programas que se basen en lo siguiente: mayor nmero de contactos, visitas; mayor nmero y variedad de estrategias;

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DISCUSIN

intervencin de diversos profesionales. Esa es la razn por la que puede que el programa obtenga mejores resultados desde el inicio, ya que la media de contactos con cada paciente es de 6-8 durante los 6 primeros meses. Se utilizan parches o chicles de nicotina segn el paciente y la necesidad, y se da material escrito en la mayora de las visitas. Adems, slo se trabaja con pacientes disonantes (pacientes que quieren dejar de fumar) a los que se realiza un seguimiento exhaustivo, ya que si no vienen a las consultas programadas, se les llama por telfono. El porcentaje de xito a los seis meses es igual que al ao. Esto tiene una explicacin y es que en las evaluaciones del primer, tercer y sexto mes se realizan con el coxmetro (medidor de monxido de carbono espirado) y sin embargo, al ao es autodeclarado por el paciente. Puede ocurrir que los pacientes, al sentirse culpables, dijeran que siguen sin fumar cuando no es cierto. Estos programas de deshabituacin tabquica pueden ser factibles realizarlos desde la farmacia comunitaria. Realmente se pueden integrar dentro del trabajo habitual y como ha quedado plasmado en los resultados, stos son alentadores.

7.9. Evaluacin de la consulta de indicacin farmacutica.


Existen muchas limitaciones para realizar la evaluacin de nuestras consultas. En primer lugar es necesario preguntarse qu pretendemos

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DISCUSIN

evaluar: a) Calidad de las consultas: privacidad, preguntas que se realizan al paciente para evaluar el problema de salud. b) Resultados de la indicacin farmacutica: tiempo en que desaparecen los sntomas, existencia de RAM o efectos secundarios, etc. c) Satisfaccin del cliente/ paciente por la consulta de indicacin farmacutica. Y otro punto que hay que tener en cuenta es cmo se realizan estas evaluaciones. Es decir, entrevistando directamente al paciente cara a cara, pero esto puede ser inviable en muchos casos. Tambin podemos entrevistar al paciente por telfono, sistema que creemos se podra desarrollar en el futuro para poder evaluar a los pacientes desde la farmacia comunitaria. Otro sistema puede ser va correo. Segn podemos observar en la Tabla 32, este mtodo no ha sido muy exitoso en nuestro estudio, incluso aunque el paciente no tuviera que pagar nada por ello. Slo utilizaron este sistema el 1,7% del total de los pacientes que realizaron las encuestas de evaluacin. Sin embargo, el paciente prefiere devolver la encuesta directamente (9,8%). Esto podra ser debido a que la poblacin del estudio correspondiera con personas de bajo nivel cultural que les impidiera o no supieran enviar una carta, pero si son capaces de contestarla, no parece difcil echarla al correo. Tal vez no se entendi cul era el procedimiento o no les interesaba el estudio. No obstante, en la mayora de los trabajos que utilizan encuestas

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DISCUSIN

por correo, el porcentaje de devolucin es siempre bajo (Smith, 1997). En los futuros trabajos las entrevistas deberan realizarse por telfono previo consentimiento del paciente. De los tres tipos de evaluacin de las consultas de indicacin de que hablbamos al principio de este apartado, las opciones a y c son factibles llevarlas a cabo aunque siempre tendramos que tener en cuenta los posibles sesgos, ya que tendra que ser el propio paciente, real o ficticio, el que las valorara. En cuanto a la opcin b, es decir, medir el resultado de la indicacin, hemos intentado realizarla en el presente estudio, aunque teniendo en cuenta la respuesta, es decir, slo se consigue evaluar el 31,15% de las posibles encuestas a evaluar (199). Por lo tanto, con esa tasa de respuesta, no sepueden extraer conclusiones vlidas. Uno de los apartados que se intentaron evaluar fue la evolucin del problema de salud consultado. Hay que tener en cuenta que la mayora de los problemas que se consultan al farmacutico son autolimitados, con lo que sin ningn tratamiento, la mayora de estos sntomas o problemas desapareceran (Smith, 1993). Sin embargo, es bueno intentar averiguar si de verdad sto ocurre, si se producen efectos secundarios o si el paciente finalmente tiene que ir al mdico. As, si tenemos en cuenta todos los pacientes que contestan la encuesta y descartando los que no contestan este apartado, tenemos que 41 pacientes contestan esta pregunta. De este grupo, 33, es decir, el 80,48% sus sntomas, se resuelven antes de los 10 das. Sin embargo, es preocupante que 8 pacientes (19,51%) tarden ms tiempo o

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DISCUSIN

bien no se resuelvan. Del total de los pacientes evaluados, 6 (9,7%) tuvieron que ir finalmente al mdico. No podemos comparar estos datos con ningn autor, ya que no hemos encontrado trabajos publicados sobre el tema en la bibliografa consultada. Para futuros estudios, este tema puede ser de gran importancia. Un hecho importante a sealar es que 5 pacientes (8,1%) del total de entrevistas evaluadas (62) han tenido algn tipo de efecto secundario. Palop y cols (1985) indica que de 1675 notificaciones por tarjeta amarilla que se evaluaron, el 3,3% correspondan a medicamentos que no estaban siendo prescritos por el mdico (aunque no se indica si estos medicamentos eran EFP o de prescripcin). En el estudio sobre cefaleas (INESME, 1996), el 9,5% de los pacientes encuestados declararon haber padecido algn efecto secundario, siendo la mayora relativos al aparato digestivo. Por orden de ms a menos: dolor de estmago (51,6%), ardor de estmago (26,3%), molestias de estmago (14,7%) y finalmente mareos y nuseas con un 4,2% respectivamente. Este es un tema de gran trascendencia y muy poco estudiado, que requerir en el futuro desarrollar estudios de investigacin para intentar aclarar un poco la incidencia del problema. Las evaluaciones que mayormente se han llevado a cabo sobre los servicios farmacuticos han sido los de grado de satisfaccin. As, Grewar (1998), en su trabajo sobre consulta de indicacin farmacutica para sntomas de fiebre de heno, encontr que el 43% de los pacientes evaluados estaban muy satisfechos y que el 44% estaba bastante satisfecho. Evans y cols (1995)

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DISCUSIN

encontr una tasa de satisfaccin positiva del 95% de su visita a la farmacia para resolver el problema. Sin embargo, cuando a los pacientes se les pregunta por la percepcin que tienen de sus farmacuticos en cuanto a temas de promocin de la salud, solamente un 8% de los pacientes encuestados declaran que iran al farmacutico a consultar. Dos tercios de los encuestados iran al mdico primero y un 16% a su familia (Hargie y cols. citado por Anderson y Alexander, 1998). Anderson y Alexander concluye su estudio diciendo que el mdico es considerado por los usuarios como el profesional mejor y ms conveniente para ir a consultar temas relacionados con la salud, quedando el farmacutico, en el mejor de los casos, en segundo lugar. Por lo tanto, podemos finalizar diciendo que la consulta de indicacin farmacutica no debe existir para competir con la del mdico, sino que muy al contrario debe complementarse en diversos aspectos. El farmacutico no debe tratar cualquier problema de salud, sino que muchos de ellos los tiene que derivar al mdico. La principal funcin del farmacutico en la consulta de indicacin debe ser la de evaluar si el problema de salud que consultan los pacientes requiere la visita al mdico, pueden ser tratados por el farmacutico y cules no necesitan ningn tratamiento. Para ello, sera muy conveniente mejorar la formacin especfica en la evaluacin y tratamiento de los trastornos ms frecuentes que se consultan en la farmacia.

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8. CONCLUSIONES

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CONCLUSIONES

A partir de los resultados de este trabajo y de las consideraciones realizadas en su discusin, pueden alcanzarse las siguientes conclusiones:

1. La consulta de indicacin farmacutica no debe existir para competir con la del mdico, sino muy al contrario debe complementarse en diversos aspectos. El farmacutico no debe tratar todos los problemas de salud que le consulten, sino que tiene que ceirse a los denominados sntomas menores. 2. La principal funcin del farmacutico en la consulta de indicacin debe ser la de evaluar si el problema de salud que consultan los pacientes, requiere la visita al mdico, si pueden ser tratados por el farmacutico y cules no necesitan ningn tratamiento. 3. El desarrollo de la palabra nemotcnica PASITAMAE, cubre todos los aspectos que habra que abordar en cualquier Consulta de Indicacin farmacutica. Por lo tanto, puede ser un buen

instrumento para ensear a los estudiantes y a los farmacuticos comunitarios a llevar a cabo las posibles consultas que les demanden los pacientes con mayor efectividad. 4. El video acerca de Comunicacin en Farmacia puede ser un

instrumento didctico de gran utilidad, tanto para pregraduados en farmacia, como postgraduados y farmacuticos en ejercicio.

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CONCLUSIONES

5. El desarrollo del Informe de Consulta de Indicacin farmacutica nos permite: a) Servir como instrumento recordatorio de todos los aspectos a abordar en la Consulta de Indicacin farmacutica b) Registrar nuestras actuaciones profesionales: tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos recomendados,

derivaciones del paciente a otros profesionales, o bien, ni recomendar ningn tratamiento ni derivar al paciente al mdico. c) Registrar asimismo quin nos realiza la consulta, las caractersticas del paciente (sexo, edad, alergias, etc.) y problemas de salud consultados. d) El paciente obtiene por escrito en la Consulta de Indicacin farmacutica, un informe que le indica qu tomar o qu hacer y cmo. e) Da seriedad a nuestra labor profesional, adquiriendo adems un compromiso con la comunidad a la que atendemos y por ende mayor responsabilidad. f) Permite desarrollar trabajos de investigacin en el futuro, siendo el informe la base del registro de las variables a estudiar.

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CONCLUSIONES

6. El registro de nuestras actuaciones nos permite desarrollar guas o protocolos de actuacin de los problemas de salud ms consultados y de esta manera mejorar nuestro ejercicio profesional. 7. Los problemas de salud consultados mayoritariamente estn relacionados con el tracto respiratorio, lo que coincide plenamente con otros autores. 8. En un 14,56% de todas las Consultas de Indicacin farmacutica, no se ha recomendado ningn medicamento. Esto indica que la labor asistencial del farmacutico comunitario implica en algunas ocasiones no dispensar medicamentos, y que la remuneracin del farmacutico asistencial basada exclusivamente en un margen comercial sobre el producto, no parece ser la ms adecuada. 9. Otra actuacin que se da con una frecuencia alta es la derivacin directa del paciente a otros profesionales sanitarios, principalmente mdicos. As, en este estudio, esto ha ocurrido en un 19,78% de todas las consultas. Por lo tanto, sera deseable incrementar la relacin profesional con los mdicos, e iniciar esa comunicacin desde la Universidad. 10. Los farmacuticos necesitan ms formacin clnica si quieren cumplir las funciones y servicios exigidos por la ley 16/1997, de 25 de abril, de Regulacin de Servicios de las Oficinas de Farmacia, especialmente el artculo 1, punto 5 la informacin y el seguimiento de los tratamientos farmacolgicos a los pacientes y punto 6 la

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CONCLUSIONES

colaboracin en el control del uso individualizado de los medicamentos, a fin de detectar las reacciones adversas que puedan producirse y notificarlas a los organismos responsables de la farmacovigilancia. 11. Se hace necesario evaluar peridicamente la actividad del farmacutico, entre ellas, la Consulta de Indicacin farmacutica, para mejorar la actividad profesional del farmacutico asistencial. 12. Es necesario llevar a cabo un estudio sobre la Consulta de Indicacin farmacutica a nivel nacional subsanando las limitaciones que nos hemos encontrado, y teniendo en cuenta los puntos siguientes: a) La distribucin de las farmacias participantes tienen que ser lo ms homognea posible: medio rural, urbano, zona turstica, centro ciudad, etc., b) Habra que recoger y estudiar las diferentes consultas que realicen los farmacuticos y los auxiliares, c) La evaluacin de las consultas se debera realizar va telefnica, ya que hemos comprobado que las encuestas por correo no tienen mucho xito, d) Sera muy aconsejable que los mdicos a cargo de los pacientes que nos consultan, participaran tambin en la investigacin sobre la Consulta de Indicacin farmacutica.

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9. ANEXOS

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ANEXOS

9.1. ANEXO - 1 Protocolos de actuacin farmacutica 9.1.1. Dolor de muelas A tener en cuenta: * edad del paciente * si existe fiebre * alergia a algn medicamento e idiosincrasias * medicamentos que toma, tanto de prescripcin como EFP * medicacin que ha probado por su cuenta * Si no existe flemn. - Nolotil (metamizol): # 1 ampolla V.O./8-12 horas # 1 ampolla y despus 1 cap/6-8 h # 1 cpsula/6-8 h Alrgicos a las pirazolonas: - Dolalgial: 1 cap/6 h - Aspirina: 500 mg/6 h - Paracetamol: 650 mg/4-6 h - Topicaina * Si existe flemn o bien no existe pero se considera que es mejor tratarlo. - Amoxicilina: 500-750 mg/8 h durante 5 das - Rhodogil: 2 comp/8 (espiramicina+metronidazo) - Se puede considerar enjuagues con alguna solucin a base de clohexidina: Hibiscrub

SE RECOMENDAR LA VISITA AL DENTISTA, TANTO SI SE RESUELVE EL PROBLEMA COMO SI ESTE NO SE PASA EN 3 DIAS.

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ANEXOS 9.1.2. Dolor de garganta

A tener en cuenta: * edad del paciente * fiebre * tiempo de evolucin * alergia e idiosincrasias a los medicamentos * medicamentos que toma, tanto de prescripcin como EFP * enfermedades crnicas que padece * medicamentos utilizados por su cuenta y efectividad

Teraputica - Pastillas para chupar. # Hibitane pastillas # Angileptol ------------- 1 comp chupado/2-3 h - enjuagues. # Hibitane dental --- 3 veces/da # Oraldine sol ------- 3 veces/da

Diabticos

# Resorborina (antisep + anestsico local)------- 3 veces/da - Sprays antiinflamatorios # Tantum spray (bencidamina) ------ 1 neb/3-6 veces # Bucospray --------------------------- 1/ 3-6 veces al da

Se aconsejar visita al medico * Nios menores de 7 aos. * Ronquera de ms de tres semanas, cuando no se asocia con infeccin aguda. * Disfagia cuando no se asocia a sndrome larngeo. * Dolor de garganta unido a aftas. * Si a los 5 das no ha habido mejora.

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ANEXOS 9.1.3. Problemas oculares

A tener en cuenta: * edad del paciente * cuanto tiempo lleva con el problema * medicamentos utilizados por su cuenta y efectividad * alergias a medicamentos * medicamentos que utiliza (prescripcin y OTC) * enfermedades crnicas que padece * sntomas que presenta Teraputica * OJOS DOLOROSOS Y ENROJECIDOS 1) Sensacin de dolor, sensacin de cuerpo extrao (arena) y supuracin.

- Supuracin pegajosa y purulenta, legaas: INFECCION BACTERIANA a) Col. aureomicina 1 gota A.O./6-8 h 1 gota /1-2 h despus 1 gota/6-8 h

Pomada aureomicina 1 aplicacin por la noche Si slo pomada --- 3 aplic/da b) Col. Rifampicina 1 gota A.O. /3-4 h

- Secrecin acuosa: INFECCION VIRICA Mismo tratamiento que la infeccin bacteriana. 2) Irritacin, picor, supuracin. Se suele dar en la estacin de la fiebre del heno. - Alergia Col.cromoglicato disdico (Cusicrom fuerte) 1-2 gotas A.O./4-6 veces da - Edemas palpebrales. Alergia a medicamentos y cosmticos. Col. medrivs ------------ 1 gota/2-3 veces da Pomada dexametasona --1 apl/2-4 veces

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ANEXOS 3) ORZUELOS Terracortril pomada -- 2-3 aplic./da

4) CONJUNTIVITIS PRODUCIDA POR LA LUZ INTENSA. Adultos y nios: Colirio Chibro-uvelina: 1 gota A.O/4-6 horas. Si se necesita se puede aplicar cada hora. Recomendar adems compresas de agua fra.

5) MOLESTIAS EN LOS OJOS POR AMBIENTES MUY CARGADOS, CLORO DE LAS PISCINAS. Baoftal -- 2/ 3 veces al da Vispring -- 1-2 gotas/6-8 horas Visadron -- 1 gota / 2-3 veces da Estos tratamientos estn contraindicados en glaucoma. 6) PICOR CON DESCAMACION EN PARPADOS. Pom. oculos antiblefrica 2 aplic./da

Las pomadas y colirios con corticoides estn contraindicados en: - Alergia a algn componente - Glaucoma - Enfermedades fngicas y vricas - Nios menores de 2 aos

Se aconsejara visita al medico * Nios pequeos. * Si no mejora en tres das. * Si ha existido dao en el ojo. * Si el paciente tiene un cuerpo extrao en el ojo.

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ANEXOS 9.1.4. Acn

A tener en cuenta: * edad del paciente * medicamentos de prescripcin que utiliza * medicamentos utilizados por su cuenta y efectividad * utilizacin correcta de los medicamentos anteriores * alergias e idiosincrasias a algn medicamento

TERAPEUTICA

# Jabn limpiador

Normaderm Jabn ISDIN

# Perxido de benzolo gel ---- PEROXIBEN Se empezar con el de 5% para posteriormente ir al de 10% si el paciente lo tolera bien.

SE ACONSEJARA VISITA AL MEDICO * Nios menores de 8 aos * Si despus de dos meses de tratamiento y utilizando bien los preparados no desaparece ni mejora * Personas de ms de 35 aos * Acn muy extendido y grave

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ANEXOS FARMACIA BARBERO P EXTREMADURA N 170 TF. 4634795 INFORMACIN AL PACIENTE

MODO DE EMPLEO DEL GEL DE PERXIDO DE BENZOLO

* Limpiar las zonas afectadas por el acn con el jabn limpiador. * Secar bien la piel. * Aplicar un poco de gel y extender por toda la zona, incluyendo las zonas donde no hay espinillas. Mantener el gel en contacto con la piel 2 3 minutos los primeros das. Lavar con el jabn limpiador y aclarar con abundante agua. * Cada da se repetir el mismo tratamiento aumentando el tiempo de permanencia del gel en la piel. Una buena pauta puede ser: - 1 semana, 2 3 minutos diarios - 2 semana, 10 minutos diarios - 3 semana, 30 minutos diarios - 4 semana, 1 hora diaria - 5 semana y posteriores intentar aguantar toda la noche Los primeros das, el gel puede ser irritante para la piel no acostumbrada apareciendo picor, enrojecimiento, etc... Es por ello, que lo que hacemos con la pauta anterior es ir acostumbrando nuestra piel al preparado. Despus de dos o tres meses, si hemos conseguido mantener el gel durante toda la noche, podemos pasar al preparado de mayor concentracin 5% 10%. * Evitar el contacto con los ojos, otras membranas mucosas y zonas sensibles del cuello. No aplicar la medicacin en la piel irritada o en carne viva. * No utilizar al mismo tiempo otros preparados antiacnicos. * Los primeros das que se empieza con el tratamiento, el acn puede empeorar. Esto es normal y el paciente no debe desanimarse y abandonar el tratamiento. * Se empezarn a ver resultados al mes. El tratamiento debe ser continuado y por desgracia mientras dure la adolescencia. Si tiene alguna duda, consltenos.

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ANEXOS 9.1.5. Fiebre

* edad del paciente * tiempo de evolucin * fiebre que alcanza Tratar solamente las que sobrepasen de 38C. Los nios pequeos se vigilarn, ya que la subida de fiebre puede ser muy rpida y espectacular. * alergia a algn medicamento Tratamiento 1) Fiebre normal, no persistente. PARACETAMOL: Nios: 10-15 mg/kg cada 4-6 h Apiretal gotas .... 100 mg/ml Febrectal gotas ... 100 mg/ml Termalgin sol...... 120 mg/5ml = 25 mg/ml Adultos: 500 - 650 mg/ 4-6-8 h A veces como primera dosis se recomienda, una dosis de ataque de 1000-1200 mg para continuar con la pauta normal. Gelocatil..... 650 mg Termalgin..... 500 mg Duorol........ 500 mg Efferalgan.... 500 mg IBUPROFENO: Nios: 10 - 12,5 mg/kg/6 h Dosis mx = 2,4 g/da Dalsy...... 100 mg/5 ml = 20 mg/ml < 2 aos.... 2,5 ml/6 h 3-7 aos.... 5 ml/6 h 8-12 aos... 10 ml/6 h 2) Si persiste la fiebre. * Bao de agua tibia * Poner en el cuello una toalla empapada de alcohol rebajada con agua * Uso de pijamas ligeros. No abrigar a los nios mucho * Uso de antitrmicos cada 4 horas a la dosis correcta

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ANEXOS

9.1.6. Resfriado y gripe

* Edad del paciente Nios lactantes (hasta 1 ao)----- MEDICO * Tiempo de evolucin Si lleva ms de un mes, se preguntar al paciente cules han sido los tratamientos y se valorar si su uso ha sido correcto. En estos casos, la derivacin al mdico se hace necesaria. * sntomas Congestin nasal Rinorrea Estornudos Tos Mal estado en general Dolor de cabeza Fiebre Carraspera Otalgia Dolor de garganta * Medicacin utilizada por su cuenta y efectividad * Alergias e idiosincrasias a los medicamentos * Medicacin de prescripcin que toma. Enfermedades crnicas que padece

* Dolor facial o cefalea frontal-- Sinusitis * Gripe en cardipatas y broncpatas (bronquticos crnicos) MEDICO * Personas con fiebre persistente y tos productiva: posible infeccin bacteriana * Con dolor torcico, tipo pleurtico * Asma, disnea

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ANEXOS 1) Adultos y nios sin patologas

* PICOR DE GARGANTA, DOLOR DE GARGANTA - Adultos: Pastillas para chupar: ANGILEPTOL BUCOMETASANA Hibiscrub Tantum verde Resorborina

2-3 comp/2-3 h

Gargarismos

- Nios: Caramelos de eucaliptus o similar

* DOLOR DE CABEZA, FIEBRE, OTALGIA - Adultos y nios > 12 aos PARACETAMOL: 500 - 650 mg/4 - 6 - 8 h Si la fiebre es muy alta (>39C) se puede dar una primera dosis de 1000 mg y despus seguir la pauta normal. Gelocatil: 650 mg Termalgin: 500 mg ASPIRINA: 500 mg/4-6-8 h - Nios PARACETAMOL: 10 - 15 mg/ kg cada 4 - 6 h Apiretal gotas: 100 mg/ml Dosis (ml)= Kg/10 Febrectal gotas: 100 mg/ml Termalgin sol: 120 mg/5 ml = 25 mg/ml IBUPROFENO: 10 - 12,5 mg/kg/6 h. Dosis mx: 2,4 g/da Dalsy: 100 mg/5 ml: 20 mg/ml < 2 aos: 2,5 ml/6 h 3-7 aos: 5 ml/6 h 8-12 aos: 10 ml/6 h Dosis mx: 4 g/da

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ANEXOS

* CONGESTION NASAL - Adultos - Descongestionantes nasales (Oximetazolina) Adultos y nios > 6 aos Utabon Respir Nebulicina 3 aplic./da

- Descongestionantes sistmicos - Rinoretard cap: 1 cap/12 h - Narine gg: 1 gg/12 h - Vincigrip cap: 3 - 4 caps/da Paracetamol: 500 mg Fenilpropanolamina: 24 mg Clorfenamina: 4 mg -Nios - Descongestionantes nasales Nios 2-6 aos Utabon infantil Respir infantil Nebulicina inf. 2-3 gotas/ 2 veces da

- Descongestionantes sistmicos: Paidoterin descongestivo: Ver apartado siguiente. - Suero fisiolgico: 4-5 veces al da

* NARIZ MOQUEANTE (RINORREA), ESTORNUDOS Adultos - Rinoretard cap ----------------------------------- 1 cap/ 12 h Carbinoxamina: 4 mg Fenilpropanolamina: 50 mg - Senioral comp ----------------------------------- 1 comp/ 8 h Clocinizina: 5 mg Fenilpropanolamina: 30 mg - Narine gg ----------------------------------------- 1 gg/ 12 h Pseudoefedrina: 120 mg Loratadina: 5 mg - Durasina gg -------------------------------------- 1 gg/ 12 h Clorfeniramina: 4 mg Fenilpropanolamina: 50 mg

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ANEXOS

Nios

Paidoterin descongestivo 5 ml Fenilefrina: 5 mg Difenhidramina: 5 mg Clorfeniramina: 0,75 mg Guayacolato de glicerilo: 25 mg Citrato sdico: 50 mg < 1 ao: 2,5-5 ml/6-8 h 1-6 aos: 5-10 ml/6-8 h 6-12 aos: 10-15 ml/6-8 h

* TOS - Tos productiva: Fluidin (guaifenesina) 200 mg/5 ml Adultos: 10 ml/6 h 6-12 aos: 5 ml/6 h 2-6 aos: 2,5 ml/6 h Fluidin infantil (100 mg/5 ml) Nios 6-12 aos:10 ml/ 6 h Nios 2-6 aos: 5 ml/6 h

+ Expectorantes

Mucosan o Motosol (ambroxol 15 mg/5 ml) Adultos: 10 ml/6 h 6 - 12 aos: 5 ml/6 h 2-6 aos: 2,5 ml/6 h + Mucolticos Fluimucil adultos (acetilcisteina: 200 mg) 1 sobre/ 8 h Fluimucil infantil (100 mg/ sobre) < 2 aos: 1 sob/12 h 2-6 aos: 1 sob/8 h 6-12 aos: 1 sob/8 h

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ANEXOS - Tos improductiva: * Dastosin jbe (Dimemorfan: 10 mg/5 ml) Adultos: 10 ml/6 h 6-12 aos: 5 ml/6 h 4-6 aos: 3 ml/6 h 1-3 aos: 2 ml/6 h 6 meses- 1 ao: 1 ml/6 h

* Romilar jbe (Dextrometorfano: 15 mg/ 5 ml) Adultos: 10-15 ml/6-8 h 6- 12 aos: 5 ml/6-8 h 2-6 aos: 2,5 ml/6-8 h * CONGESTION NASAL Y TOS PRODUCTIVA Iniston expectorante: 5 ml Triprolidina: 1,25 mg Pseudoefedrina: 30 mg Guaifenesina: 100 mg Sacarosa: 2,48 g Etanol Polaramine expectorante: 5 ml Dexclorfeniramina: 2 mg Guaifenesina: 100 mg Pseudoefedrina: 20 mg Iniston expectorante infantil: 5 ml Mitad de las dosis del adulto No contiene etanol * CONGESTION NASAL Y TOS SECA Iniston antitusivo: 5 ml Codeina: 10,60 mg Pseudoefedrina: 28,25 mg Triprolidina: 1,40 mg Adultos: 15 ml/8 h 6-12 aos: 5 ml/8 h 2-6 aos: 2,5 ml/8 h 6-12 aos: 10 ml/8 h 2-6 aos: 5 ml/8 h Adultos: 15 ml/8 h 6-12 aos: 5 ml/8 h 2-6 aos: 2,5 ml/8 h Adultos: 15 ml/8 h 6-12 aos: 10 ml/8 h 2-6 aos: 2,5 ml/8 h

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ANEXOS 2) Madres en perodo de lactancia * PICOR DE GARGANTA, DOLOR DE GARGANTA Igual que adultos sin patologa * DOLOR DE CABEZA, FIEBRE, OTALGIA PARACETAMOL: 500 - 650 mg/4 - 6 - 8 h Si la fiebre es muy alta (>39C) se puede dar una primera dosis de 1000 mg y despus seguir la pauta normal. Gelocatil: 650 mg Termalgin: 500 mg * CONGESTION NASAL - Suero fisiolgico o vahos con sinus Dosis mx: 4 g/da

- Descongestionantes tpicos (Oximetazolina) 3 aplic./da. NO MS DE 4 DAS Respir, Nebulicina, Utabon Algunos autores no lo admiten * NARIZ MOQUEANTE (RINORREA), ESTORNUDOS Es mejor evitar el tratamiento. Si no hay ms remedio - Suero fisiolgico o vahos con sinus - Polaramine jbe (dexclorfeniramina): 5 ml/6 h * TOS - Tos productiva: No tratarla - Tos improductiva: * Romilar jbe (Dextrometorfano: 15 mg/ 5 ml) Adultos: 10-15 ml/6-8 h * CONGESTION NASAL Y TOS PRODUCTIVA Tratarlos por separado * CONGESTION NASAL Y TOS IMPRODUCTIVA Tratarlos por separado

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ANEXOS 3) Mujeres embarazadas

* PICOR DE GARGANTA, DOLOR DE GARGANTA Caramelos para suavizar o vahos de sinus. * DOLOR DE CABEZA, FIEBRE, OTALGIA PARACETAMOL: 500 - 650 mg/4 - 6 - 8 h Si la fiebre es muy alta (>39C) se puede dar una primera dosis de 1000 mg y despus seguir la pauta normal. Gelocatil: 650 mg Termalgin: 500 mg * CONGESTION NASAL - Suero fisiolgico - Vahos con sinus * NARIZ MOQUEANTE (RINORREA), ESTORNUDOS Es mejor evitar el tratamiento. Si no hay ms remedio - Suero fisiolgico o vahos con sinus - Polaramine jbe (dexclorfeniramina): 5 ml/6 h * TOS - Tos productiva: Caramelo calmante Dosis mx: 4 g/da

- Tos improductiva: * Romilar jbe: 10-15 ml/6-8 h (Dextrometorfano: 15 mg/ 5 ml)

* CONGESTION NASAL Y TOS PRODUCTIVA Tratarlos por separado * CONGESTION NASAL Y TOS IMPRODUCTIVA (TOS SECA) Tratarlos por separado

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ANEXOS 4) Epilpticos

* PICOR DE GARGANTA, DOLOR DE GARGANTA Igual que adultos y nios sin patologa

* DOLOR DE CABEZA, FIEBRE, OTALGIA Igual que adultos y nios sin patologa * CONGESTION NASAL # Adultos - Descongestionantes nasales Adultos y nios > 6 aos Oximetazolina 3 aplic./da Utabon Respir Nebulicina

NO MS DE 4 DIAS DE TRATAMIENTO - Suero fisiolgico o vahos con sinus # Nios - Descongestionantes nasales Nios 2-6 aos 2-3 gotas/2 veces da Utabon infantil Respir infantil Nebulicina inf.

- Suero fisiolgico: 4-5 veces al da * NARIZ MOQUEANTE (RINORREA), ESTORNUDOS - Suero fisiolgico o vahos con sinus * TOS Igual que adultos y nios sin patologas * CONGESTION NASAL Y TOS PRODUCTIVA Tratarlos por separado * CONGESTION NASAL Y TOS IMPRODUCTIVA (TOS SECA) Tratarlos por separado

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ANEXOS 5) Pacientes hipertensos * PICOR DE GARGANTA, DOLOR DE GARGANTA Igual que adultos y nios sin patologa

* DOLOR DE CABEZA, FIEBRE, OTALGIA Igual que adultos y nios sin patologa

* CONGESTION NASAL

- Descongestionantes tpicos nasales (ver adultos y nios sin patologas) NO MAS DE 4 DIAS DE TRATAMIENTO - Suero fisiolgico o vahos con sinus

* NARIZ MOQUEANTE (RINORREA), ESTORNUDOS - Suero fisiolgico o vahos con sinus - Astemizol Alonga: 1 comp/da * TOS Igual que adultos y nios sin patologas * CONGESTION NASAL Y TOS PRODUCTIVA Tratarlos por separado * CONGESTION NASAL Y TOS IMPRODUCTIVA (TOS SECA) Tratarlos por separado

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ANEXOS 6) Pacientes diabticos * PICOR DE GARGANTA, DOLOR DE GARGANTA Igual que adultos y nios sin patologas. NIOS : Caramelos de eucaliptus o similar sin azcar: No puede tomar los que quiera, se debe poner un tope. NOTA: El Angileptol lleva en su composicin sacarosa, pero muy poca concentracin, por lo que no representa ningn problema. * DOLOR DE CABEZA, FIEBRE, OTALGIA Se recomienda el paracetamol. En los nios no se recomienda ni Termalgin solucin ni Dalsy, ya que llevan sacarosa en su composicin. * CONGESTION NASAL - Descongestionantes tpicos nasales NO MAS DE 4 DIAS DE TRATAMIENTO - Suero fisiolgico o vahos con sinus * NARIZ MOQUEANTE (RINORREA), ESTORNUDOS - Suero fisiolgico o vahos con sinus - Astemizol Alonga: 1 comp/da * TOS - Tos productiva: Mucosan o Motosol Adultos: 10 ml/6 h 6 - 12 aos: 5 ml/6 h 2-6 aos: 2,5 ml/6 h

- Tos improductiva: # Adultos: * Romilar comp (Dextrometorfano: 15 mg): 1 comp /6-8 h # Nios: * Romilar gotas (Dextrometorfano: 15 mg/ml; 1ml = 20 gotas) - 6-12 aos: 1 ml/6-8 h - 2-6 aos: 0,5 ml = 10 gotas/6-8 h * CONGESTION NASAL Y TOS PRODUCTIVA Tratarlos por separado * CONGESTION NASAL Y TOS IMPRODUCTIVA (TOS SECA) Tratarlos por separado

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ANEXOS

7) Pacientes con patologas cardacas

* PICOR DE GARGANTA, DOLOR DE GARGANTA Mismo tratamiento que en adultos sin patologas * DOLOR DE CABEZA, FIEBRE, OTALGIA Mismo tratamiento que en adultos sin patologa. Si el paciente est con tratamiento anticoagulante se recomendar paracetamol de manera espordica. * CONGESTION NASAL - Descongestionantes tpicos nasales NO MAS DE 4 DAS DE TRATAMIENTO - Suero fisiolgico: 4-5 veces al da * NARIZ MOQUEANTE (RINORREA), ESTORNUDOS - Suero fisiolgico - Vahos con sinus - Astemizol alonga: 1 comp/da * TOS Mismo tratamiento que los adultos sin patologa * CONGESTION NASAL Y TOS PRODUCTIVA Tratarlos por separado * CONGESTION NASAL Y TOS SECA Tratarlos por separado

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ANEXOS 8) Pacientes asmticos

* PICOR DE GARGANTA, DOLOR DE GARGANTA Mismo tratamiento que en adultos sin patologas * DOLOR DE CABEZA, FIEBRE, OTALGIA Se recomienda el tratamiento con paracetamol slo. * CONGESTION NASAL Mismo tratamiento que en adultos sin patologa * NARIZ MOQUEANTE (RINORREA), ESTORNUDOS Mismo tratamiento que en adultos sin patologa * TOS Mismo tratamiento que los adultos sin patologa. Se recomienda el FLUIMUCIL SOBRES. Cuidado con los antitusivos, no se recomiendan. * CONGESTION NASAL Y TOS PRODUCTIVA Mismo tratamiento que en adultos y nios sin patologas * CONGESTION NASAL Y TOS SECA Mismo tratamiento que en adultos y nios sin patologas. Tener cuidado con que el tratamiento antitusivo no dure mucho, slo hasta que existan flemas.

9) Pacientes con dispepsia Mismo tratamiento que en adultos y nios sin patologa excepto: - Como analgsico se utilizar exclusivamente PARACETAMOL. - Utilizar con precaucin los descongestionantes sistmicos. - Est contraindicado el uso de Fluimucil sobres

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ANEXOS

9.1.7. Diarrea
A tener en cuenta: * EDAD DEL PACIENTE MEDICO Ancianos Lactantes * TIEMPO DE EVOLUCION > 5 das con dieta correcta --- MEDICO * TIPO Y FRECUENCIA DE LAS HECES Heces con sangre MEDICO Vmitos severos. Fiebre alta * COMIDA DEL DIA ANTERIOR * OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA AFECTADOS * VIAJES RECIENTES AL EXTRANJERO * MEDICAMENTOS UTILIZADOS POR SU CUENTA Y EFECTIVIDAD * MEDICAMENTOS QUE TOMA (PRESCRIPCION Y EFP) * ALERGIAS E IDIOSINCRASIAS A ALGUN MEDICAMENTO * ENFERMEDADES CRONICAS QUE PADECE Depender de la enfermedad la visita al mdico * Nios lactantes * En ancianos hacer una valoracin * Si lleva ms de 5 das con dieta correcta, etc... * Heces con sangre y moco MEDICO * Vmitos severos y/o fiebre muy alta * Viajes recientes al extranjero * Sed intensa, orina escasa, piel excesivamente seca

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ANEXOS Terapeutica 1) Dieta astringente 2) Rehidratacin oral 3) Si consideramos necesario --- antidiarreicos y antiinfecciosos 2) REHIDRATACION ORAL - Sueroral-------- Disolver 1 sobre en 1 litro de agua - Bebesales------- Disolver los 2 sobres en 1 litro de agua - Huberlitren----- 1 sobre en 1/2 litro de agua 3) Antidiarreicos y antiinfecciosos - Loperamida (FORTASEC) ADULTOS 2 comp al inicio seguido de 1 comp/deposicin Mximo---- 8 comp/da 7 - 15 AOS 1 comp/inicio --- 1 comp/deposicin Mximo ---- 6 comp/da 2 - 7 AOS 3 GOTAS/KG PESO 3 veces al da Mximo 30 gotas/Kg/da - Salvacolina ADULTOS: 1 Comp/ 6 horas

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ANEXOS Realimentacin NIOS: (hasta 2 aos) a) Nios criados al pecho Amamantar cada 3 horas durante 5 minutos en cada pecho. b) Nios criados con bibern - Frmula lacteada al 5-7%. Dar tomas cada 3 h O bien, - Frmula lacteada sin lactosa c) Nios con alimentacin complementaria El primer da se seguir la misma pauta que el punto b). Luego: Desayuno y cena: Frmula lctea sin lactosa+crema de arroz Comida: Arroz ms zanahoria ms pollo Merienda: Pltano ms manzana ms limn, azcar o sacarina. ADULTOS Y NIOS DE MAS DE 2 AOS: 1er da: Rehidratacin oral Se pueden administrar caldos colados de arroz, zanahoria y cebolla o apio. 2 da : Si hay diarrea, seguir como en el primer da. Si no existe diarrea, se podrn consumir los siguientes alimentos exclusivamente: Arroz hervido, pur de patatas, smolas, patatas hervidas, pan tostado, huevos duros o pasados por agua, pescado blanco hervido, carne a la plancha, pollo hervido, manzana al horno o rallada, zumos de frutas, membrillo, leche de almendras. 3er da: Si evoluciona bien, se introducirn el resto de los alimentos, dejando para el final los productos lcteos y derivados (queso, yogurt, cuajada, etc...)

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ANEXOS 9.1.8. Prevencin del mareo (cinetosis)

A tener en cuenta: * EDAD DEL PACIENTE * TIPO DE TRANSPORTE * DURACION DEL VIAJE * MEDICACION QUE TOMA TANTO PRESCRITA COMO EFP * ENFERMEDADES CRONICAS QUE PADECE. Tratamiento contraindicado en: - Hipertrofia prosttica - Glaucoma - Embarazo - Asma bronquial * SI EXISTE EMBARAZO * SI HA UTILIZADO ALGUNA VEZ ALGUN MEDICAMENTO Y CON QU EXITO Terapeutica Consideraciones a tener en cuenta: * Hay que tomar la medicacin antes del viaje * Los nios se marean menos si ven el paisaje exterior. * Se les debe mantener con juegos, no con lecturas. * Los medicamentos que se utilizan son antihistamnicos por su accin anticolinrgica. Por ello hay que tener en cuenta el consumo de medicamentos con accin anticolinrgica.

Medicamento

Edad mnima de uso 1

Dosis infantil 1-6 aos 12,5-25 mg 7-12 aos 25-50 mg

Dosis adulto 50-100 mg

Tiemp o antes 30'

Intervalo de uso 4-6 h

Nombres comerciales Biodramina 50 mg gg Cinfamar 50 mg adultos Cinfamar 25 mg infantil Chiclida 25 mg chicles Dramine 25 mg chicles

Dimenhidrato

Meclozina

6(2)*

6-12 aos 12,5 mg

25 mg

Noche anterior o1 hora antes

12-24 h

* Se podra dar a nios de 2 aos en adelante, siempre y cuando sepan utilizar chicles y no se los traguen. La dosis es la misma para todos los nios.

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ANEXOS 9.1.9. Estreimiento

A tener en cuenta: * Quien tiene el problema * Forma y frecuencia de las deposiciones * Cundo tuvo la ultima deposicin? * Cul es el habito intestinal normal? * Cundo empez el problema? * Sntomas que presenta Dolor abdominal Incomodidad Distensin, flatulencia, nuseas, vmitos. Sangre en heces * Ha habido algn cambio en la dieta? * La dieta que toma tiene fibra? * Medicacin que toma actualmente * Cambios en la medicacin recientemente * Ha utilizado algn laxante? Con qu resultado

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ANEXOS Medicamentos que producen estreimiento - Dihidrocodena, codena, opiceos - Hioscina - Amitriptilina (antidepre. tric.) - Prometacina - Prazosn - Antagonistas del calcio - Propanolol - IMAO - Abuso de laxantes Terapeutica * TODOS LOS PACIENTES - Dieta rica en fibra - Ingesta abundante de lquidos - Ejercicio fsico - Respetar el reflejo de la defecacin TRATAMIENTOS CORTOS (5-7 DIAS) 1) Supositorios de glicerina o enemas + Laxantes formadores de masa 2) Laxantes estimulantes + Laxantes formadores de masa TRATAMIENTOS A LARGO PLAZO 1) Formadores de masa 2) Lactulosa - Sales de aluminio - Fenitona - Clorfeniramina - Clonidina, - Metildopa - Levodopa - Diurticos - Clorpromacina

* ANCIANOS A) Formadores de masa B) Lactulosa C) Formadores de masa + sup glicerina o enemas D) Formadores de masa + laxantes estimulantes E) Formadores de masa + docusato sdico Hay que tener en cuenta la medicacin del paciente y las patologas. Contraindicado ---- Laxantes lubricantes

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ANEXOS * EMBARAZO A) Formadores de masa B) Formadores de masa + sup glicerina C) Formadores de masa + sales de magnesio Contraindicado Laxantes estimulantes Laxantes lubricantes Laxantes emolientes * MENSTRUACION A) Formadores de masa B) Formadores de masa + sup glicerina Contraindicado ---- Laxantes estimulantes * MUJERES LACTANTES A) Formadores de masa B) Formadores de masa + sup glicerina Laxantes que se excretan en la leche: - Cscara sagrada -- diarreas en nios - Fenoftalena --- no afecta a los nios - Sulfato de magnesio --- Se acepta su uso Contraindicado - Antraquinonas ---- provocan diarreas en el lactante

* NIOS A) Formadores de masa B) Lactulosa C) Formadores de masa + sup glicerina Contraindicado - Laxantes lubricantes (parafina)

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ANEXOS * ESTREIMIENTO PRODUCIDO POR ABUSO DE LAXANTES A) Aumentar el contenido de fibra en la dieta B) A + Formadores de masa C) B + Sup glicerina o enemas salinos Se debe disminuir paulatinamente la dosis de laxantes estimulantes. Se puede tardar 2 3 semanas hasta que se recupere el reflejo de la defecacin. * DIABETICOS A) Goma guar (Fibra guar) B) Formadores de masa que no contienen glcidos absorbibles (Metamucil o Fibra Leo) * HEMORROIDES Y FISURAS ANALES A) Formadores de masa B) A + Laxantes lubricantes o emolientes C) B + Laxantes estimulantes (1 - 2 das) Contraindicado ----- Enemas y supositorios * PATOLOGIA CARDIOVASCULAR A) Formadores de masa que no contienen sodio B) A + Laxantes lubricantes Recomendar el uso de fibra aunque no haya estreimiento. Contraindicado ---- Laxantes que contienen sodio * INSUFICIENCIA RENAL A) Formadores de masa B) Lactulosa C) Formadores de masa + sup glicerina o enemas Contraindicado --- Laxantes salinos

* INSUFICIENCIA HEPATICA A) Lactulosa Contraindicado --- Laxantes emolientes * PACIENTES ENCAMADOS A) Formadores de masa B) Lactulosa C) Formadores de masa + sup glicerina o enemas Contraindicado --- Laxantes estimulantes

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ANEXOS

Tipos de laxantes

* FORMADORES DE MASA 12-72 h No se absorben # Agiolax (Mixto Tb estimulante) Sen fruto Plantago ovata semillas Plantago ovata cutcula Sacarosa 17 g/100g Dos cucharaditas de caf maanas 1 cucharadita caf noche # Cenat Plantago ovata semillas Plantago ovata cutcula Sacarosa 18g/100g 2 cucharaditas cena * LUBRICANTES 6-8 h Si se absorben absorben # Emuliquen simple susp sdico 100) mg Parafina 15 ml(ayunas)------ 15 ml * LAXANTES SALINOS 0,5-3 h S se absorben # Eupeptina polvo Sales de magnesio <1 ao - 1-2 cuch caf/1 2 >1 ao -- hasta 4 cuch./da * OSMOTICOS 12-72 h No se absorben # Duphalac sol (Lactulosa) Lactantes -- 2,5 ml/12 h < 5 aos -- 5 ml/12 h 5-10 aos -- 10 ml/12 h Adultos 15 ml/12h * ENEMAS 2-15 minutos # Enema Casen # Lebersal polvo (Sales diferentes) 1 2 cuch. caf/2 veces da # Salcedol (Sales diferentes) 1 2 cuch. caf/ 2 veces da * EMOLIENTES 12-72 h S se Dosis 3 - 3 - 3 Regular 1 - 1 - 1 # Metamucil sobres y polvo Plantago ovata Dosis 1 - 1 - 1 Regular 1 - 1 1/24 h # Muciplasma cpsulas E.F.P. Metilcelulosa

# Tirolaxo grageas E.F.P (Docusato

Dosis 1 ---- 1 Regular 1/24 h

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ANEXOS

# Micralax * LAXANTES ESTIMULANTES

# ANTRAQUINONAS 6-12 h S se absorben - Tisanas ------------- 1/da - Pldoras Zeninas ---- 1 - 2 pldo /noche - Pruina -------------- 1/2 a 1 cuch. caf /noche - Puntual ------------- 8 gotas/da - Puntualex ----------- slo radiografas - Pursenid ------------ 1 a 3 grages/noche - Senokot ------------- 1 a 3 gg/noche - X-Prep -------------- Slo radiografas. Contiene sacarosa

# ACEITE DE RICINO 2-6 h S se absorben - Palmil -------------- 1-2 cuch. soperas/da

# PICOSULFATO SODICO 6-10 h No se absorbe - Contumax gotas - Gutalax gotas 10 - 20 gotas/noche - Evacuol gotas - Lubrilax gotas

# BISACODILO 6-10 h S se absorbe Dulco-laxo --------- 1 2/da

# FENOFTALEINA 6-10 h S se absorbe Son todos mezclas de laxantes con fenoftalena en su composicin - Bescansa - Laxante salud - Laxante Olen - Zeninas

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ANEXOS

9.1.10. Hemorroides
* IDENTIFICACION DEL PACIENTE Normalmente ser el mismo que viene a la farmacia. * TIEMPO DE EVOLUCION Y ANTECEDENTES * SINTOMATOLOGIA Dolor.- No siempre est presente. Cuando aumenta el dolor al defecar, seguramente se trate de una fisura anal. Irritacin y prurito. Sangrado.- Al pasar las heces, las hemorroides pueden sangrar. La sangre aparece de color rojo brillante sobre las heces, salpicando la taza del retrete. Si hay sangrado lo mejor es la derivacin al mdico. Estreimiento.- Es causa o un factor agravante de las hemorroides. Atencin a los medicamentos que provocan estreimiento (ver apartado de laxantes). Prdida de peso inexplicable.- Derivar al mdico Otros sntomas.- Dolor abdominal, distensin o vmitos --- Mdico Tenesmo (deseo de defecar cuando no se encuentran heces en el recto) --derivar al Mdico * HABITO INTESTINAL * EMBARAZO No dispensar nunca pomadas con corticoides. * MEDICACION QUE HA UTILIZADO PARA EL PROBLEMA * MEDICAMENTOS QUE NO TOLERA O ES ALERGICO Derivacin al mdico: - Duracin de ms de 3 semanas - Presencia de sangre en heces - Cambio en el hbito intestinal (alteracin persistente con respecto al hbito intestinal normal) - Alternancia de diarreas y estreimiento - Dolor abdominal, distensin o vmito - Tenesmo - Prdida de peso inexplicable

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ANEXOS

Terapeutica - Medidas higinicas - Dieta - Medicamentos

Tratamiento integral:

Medidas higinicas Las medidas higinicas es la teraputica ms recomendable y seguramente sea ms efectiva que los medicamentos. Se recomendar a todos los pacientes. - Aumentar el contenido de fibra en la dieta - Beber abundante agua - Evitar el consumo excesivo de especias, alcohol, te, caf y tabaco - Practicar algn deporte o ejercicio (caminar) - Despus de cada defecacin, lavarse con agua tibia. No utilizar jabn. Secar bien la zona y aplicar pomada. Utilizar papel higinico y esponjas suaves. - Realizar baos de asiento con agua tibia-caliente durante 15 minutos, dos veces al da. Medicamentos * Pomadas con corticoides - Synalar rectal ----- 2-3 aplic/da Bismuto subgalato ------- 50 mg Fluocinolona acetnido -- 0,1 mg Lidocana (amida) ------- 20 mg Mentol ------------------ 2,5 mg No aplicar ms de 1 mes seguido - Ruscus Llorens ----- 2-3 aplic/da Cincocana (amida) ------ 5 mg Prednisolona ------------ 1,50 mg Ruscogenina ------------- 8 mg Oxido de Zinc ----------- 100 mg Mentol ------------------ 2 mg No aplicar ms de 1 mes seguido * Pomadas sin corticoides - Hemoal EFP --------- 2-4 aplic/da Benzocana (ster) ------- 3 g Efedrina ----------------- 0,2 g Oxido de zinc, vaselina, lanolina csp 100 g No aplicar ms de 2 semanas seguidas

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ANEXOS

* Pomadas sin corticoides ni anestsicos locales. stas son las recomendadas en las siguientes situaciones: Cardipatas, hipertensos, embarazo. - Hadensa ------------ 3 aplic/da Clorocarvacrol ---------- 0,20 mg Ictamol ----------------- 4 mg Mentol ------------------ 50 mg - Protolog ----------- 1-2 aplic/da Ruscogenina ------------- 5 mg Trimebutina ------------- 58 mg

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ANEXOS 9.2. ANEXO-2. Encuesta de evaluacin de la Consulta de Indicacin farmacutica FARMACIA BARBERO P Extremadura N 170 Tl.4633094 ENCUESTA CONSULTA FARMACEUTICA La realizacin de esta encuesta es voluntaria, pero si usted decide utilizar parte de su tiempo en rellenarla, nos servir para que podamos darle mejor servicio en las sucesivas consultas que nos haga. Todos los datos de esta encuesta y los del informe son confidenciales y su tratamiento ser exclusivamente profesional, ajustndose a la legislacin vigente.

1.- CUANTO TIEMPO TARDARON EN DESAPARECER LOS SINTOMAS POR LOS QUE CONSULTO AL FARMACEUTICO? (Marque con una cruz en la casilla correspondiente). NO SE PASARON 1-3 DIAS 4-6 DIAS 7-10 DIAS MAS DE 10 DIAS

2.- LE PRODUJO EL MEDICAMENTO O LAS MEDIDAS QUE SE LE RECOMENDARON ALGUN PROBLEMA O TRANSTORNO (REACCIONES ADVERSAS, ALERGIAS, ETC...)? SI POR FAVOR DESCRIBALO: NO

3.- TUVO QUE IR AL MEDICO FINALMENTE PARA CONSULTARLE EL MISMO PROBLEMA? SI NO

Si ha respondido que no, ha terminado la encuesta. Si ha respondido que s, por favor contine hasta el final. 4.- LE MANDO EL MEDICO OTROS MEDICAMENTOS PARA EL MISMO PROBLEMA QUE CONSULTO AL FARMACEUTICO? SI POR FAVOR CITELOS: NO

5.- SI FUE AL MEDICO, LE ENSEO EL INFORME QUE LE DIO EL FARMACEUTICO? SI NO

Muchas gracias por su colaboracin. Si tiene alguna duda o quiere consultarnos cualquier problema de salud, no dude en contactar con nosotros.

213

ANEXOS 9.3. ANEXO 3. Test de Fagerstrm (FTND)

1) Cunto tiempo pasa despus de despertarse hasta que se fuma el primer cigarrillo del da? En 5 minutos o menos En 6-30 minutos En 31-60 minutos Despus de 60 minutos 3 puntos 2 puntos 1 punto 0 puntos

2) Tiene dificultad para abstenerse de fumar en lugares donde est prohibido? S No 1 punto 0 puntos

3) A qu cigarrillo le costara ms renunciar? El primero de la maana Todos los dems 1 punto 0 puntos

4) Cuntos cigarrillos fuma al da? 10 menos 11-20 21-30 31 ms 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos

5) Fuma con ms frecuencia durante las primeras horas despus de despertarse que durante el resto del da? S No 1 punto 0 puntos

6) Fuma aunque est tan enfermo que tenga que pasar la mayor parte del da en cama? S 1 punto No 0 puntos ______________________________________________________________ PUNTUACIN TOTAL:

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ANEXOS

9.4. ANEXO 4. Frecuencias de problemas de salud consultados COD. TIPOS DE PROBLEMAS DE SALUD n % ---------------------------------------------------------------------------------------------------------34 congestin nasal 96 13.4 32 tos seca 69 9.6 31 dolor de garganta 40 5.6 33 tos productiva 39 5.4 41 dolor de muelas 25 3.5 51 estreimiento 25 3.5 47 cefaleas 25 3.5 812 deshabituacin tabquica 21 2.9 81 fiebre 17 2.4 11 congestin ocular 17 2.4 12 conjuntivitis bacteriana 16 2.2 35 picor de garganta 16 2.2 85 RAM o efectos secundarios 15 2.1 64 flemn 14 1.9 212 eczema 13 1.8 68 lceras bucales, llagas 13 1.8 39 estornudos 12 1.7 52 hemorroides 12 1.7 53 diarrea 12 1.7 91 reconstituyente 12 1.7 37 rinorrea 11 1.5 310 afona 9 1.3 61 herpes labial 8 1.1 810 utilizacin de un medicamento determinado 8 1.1 42 dolor artrsico 8 1.1 311 dificultad respiratoria 7 1.0 21 prurito 7 1.0 27 heridas 7 1.0 92 tranquilizante o hipntico 7 1.0 17 orzuelo 6 0.8 43 dolor de odos 6 0.8 56 gases 6 0.8 84 malestar general 5 0.7 24 grano infectado 5 0.7 26 rash cutneo 5 0.7 28 callosidades 5 0.7 45 contusin 5 0.7 62 boceras 5 0.7 75 cistitis 5 0.7 15 conjuntivitis alrgica 4 0.6 18 otros problemas oculares 4 0.6 25 acn 4 0.6 213 picadura de insecto 4 0.6 54 nuseas, vmitos 4 0.6 66 sequedad de boca 4 0.6 93 mareos 4 0.6 55 ardor de estmago 4 0.6 214 pie de atleta 3 0.4 215 quemaduras 3 0.4 29 herpes 3 0.4

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ANEXOS

TIPOS DE PROBLEMAS DE SALUD n % ---------------------------------------------------------------------------------------------------------58 lombrices 3 0.4 63 candidiasis oral 3 0.4 36 dificultad para expectorar 3 0.4 38 flemas abundantes 3 0.4 72 pldora del da despus 3 0.4 73 picor vaginal 3 0.4 211 verrugas 3 0.4 49 dolor muscular 3 0.4 216 otros problemas de piel 2 0.3 46 dismenorrea 2 0.3 16 le cae algo en los ojos 2 0.3 89 sinusitis 2 0.3 48 otros dolores 2 0.3 94 algo para la memoria 1 0.1 13 conjuntivitis no bacteriana 1 0.1 19 sequedad ocular 1 0.1 23 dermatitis capilar 1 0.1 65 para enjuagarse la boca 1 0.1 67 encas inflamadas 1 0.1 69 otros problemas bucales 1 0.1 74 secrecin lechosa vaginal 1 0.1 76 mtodos anticonceptivos 1 0.1 210 psoriasis 1 0.1 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------TOTAL 718 100.0

9.5. ANEXO 5 Vdeos Alfonso Galn T, Barbero Gonzlez JA. Comunicacin en Farmacia. Dpto. de Ciencias Sanitarias y Mdico Sociales. Facultades de Farmacia-Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Servicio de Publicaciones. ISBN 84-8138-3333. Depsito Legal M-15632-1999. Barbero Gonzlez JA, Mart Pallars M. Entrevista Farmacutica. Laboratorios Bayer Div. Consumer Care

216

10. BIBLIOGRAFA

217

BIBLIOGRAFA Ackman ML, Campbell JB, Buzak KA, Tsuyuki RT, Montague TJ, Teo KK. Use of nonprescription medications by patients with congestive heart failure. Ann Pharmacother 1999; 33:674-679. Agirre MC, Angoitia A, Campillo R, Etxarri MR, Gaztaaga A, Nuez A, et al. Protocolo de actuacin sobre piel, sol y medicamentos en farmacia comunitaria. Argibideak 1992. Agirre MC, Angoitia A, Campillo R, Etxarri MR, Gaztaaga A, Nuez A, et al. Protocolo de actuacin sobre estreimiento y laxantes en farmacias comunitarias. Argibideak 1992b. Agirre MC, Arco J. Protocolos de atencin farmacutica: gripe y resfriado. Farmacia Profesional 1998a;12(2): 38-61. Agirre MC, Arco J. Protocolos de atencin farmacutica: varices. Farmacia Profesional 1998b; 12(4): 46-54. Agirre MC, Arco J. Protocolos de atencin farmacutica: dermatitis. Farmacia Profesional 1998c; 12(6): 50-67. Aguil Juanola MC, Bofill Pellicer C, Riera March P. Farmacoterapia analgsica en la asistencia primaria. Aproximacin a una valoracin desde la farmacia comunitaria. Farm Clin 1994;11:218-234. Aguirre A, Eirs T, Gorostiaga MR, Pardo M, Snchez J, Sancho B, Sancho M, Villanueva M. Hemorroides Argibideak. 1995; 4 Aguirre A, Eirs T, Gorostiaga MR, Pardo M, Snchez J, Villanueva M. Protocolo de tratamiento de la tos en farmacia comunitaria. Argibideak 1998;8(2). Aguirre A, Eirs T, Gorostiaga MR, Pardo M, Villanueva M. Protocolos de atencin farmacutico: fiebre. Farmacia Profesional 1999;13:60-74. Aguirre Lekue MC, Ortiz de Zrate JA, Garca de Vicua Landa B, Gorostiza Hormaetxe I, Ruiz Golvano J. Evaluacin de la informacin al paciente en las farmacias. Aten. Primaria 1993;11:33-37. Aldekoa C, Domnguez C, Ibarreche Z, Menoyo C, Pradera A, Sierra L. Protocolo de actuacin sobre acn en farmacia comunitaria. Argibideak 1995;5(2). Aldekoa C, Domnguez C, Ibarreche Z, Menoyo C, Pradera A, Sierra L. Dismenorreas. Argibideak 1996;6(3).

Aleixandre i Mart E, Casanova Matutano MA, Mitjans Lafont J, Snchez Monfort J, Sanmartn Almenar A. Ensayo clnico de dos intervenciones de deshabituacin tabquica en atencin primaria. Aten Primaria 1998;22:424-428. Alfonso Galn T. El rol del farmacutico en automedicacin. Uso de medicamentos: anlisis desde la experiencia en Espaa. Pharm Care Esp 1999;1:157-164. Almirante B. Sabemos tratar el resfriado comn?. Med. Clin (Barc) 1995; 104:535-537. Alonso I, Barrientos M, Gonzlez ML, Gorostiaga MR, Pellicer M. Protocolo de actuacin sobre cefaleas en farmacia comunitaria. Argibideak 1994;4(6).

218

BIBLIOGRAFA Alvarellos Bermejo L, Barbero Gonzlez JA, Barrio Snchez H, Dez Ruza J, Domnguez MA, Eguilleor Villena A, et al. Protocolos en farmacia comunitaria: ojo rojo. 1997. American Pharmaceutical Association. Handbook of Non-prescription drugs. 1993. American Pharmaceutical Association. Patient assessment handbook. 1997. Anderson C, Alexander A. Response to dysmenorrhoea: an assessment of pharmacists' knowledge and its application in practice. Int J Pharm Pract 1993; 2:180-183. Andrs Jacome J, Iesta Garca A. La Atencin Farmacutica comunitaria contemplada en la legislacin espaola. Pharm Care Esp 1999; 1: 231-238. Annimo. Over the counter drugs. The Lancet 1994; 343:1374-1375. Annimo. Breakfast with Kane. Pharmacist prescribing. Pharm J 1999; 263: 494 Annimo. The pharmacist prescriber and a pharmacist-led rheumatology clinic. Pharm J. 1999b; 263: 500 Annimo. Los medicamentos y la prescripcin en Europa. Panorama Actual Med 1999c; 23(220): 81. Annimo. Pharmacist prescribing: how far should we go? Pharm J 1999d; 263:67-68

Antonov KIM, Isacson DGL. Prescription and non-prescription analgesic use in Sweden. Ann Pharmacother 1998; 32:485-494. Arco Ortiz de Zrate J, Gardeazabal Aiala Y, Garca de Diego M. Prurito. Argibideak 1995; 1. Argimn Palls JM, Jimnez Villa J. Mtodos de investigacin aplicados a la atencin primaria de salud. Madrid: Mosby/Doyma libros; 1991. Armstrong D. What do patients want? BMJ 1991;303:261-262. Arroyo Anies MP. Utilizacin de medicamentos en el hogar. Botiqun familiar y automedicacin (1 parte). Farm Clin 1990; 7:784-790. Arrue A, Barajas MT, Gonzlez MC, Ruiz J, Sancho B, Sorrigueta C. Protocolo de actuacin sobre diarrea en farmacia comunitaria. Argibideak 1994;4 (2). Artabe A, Bazn V, Feo M, Maguregui M, Orueta A, Prez R, et al. Anticidos. Argibideak 1994; 4(3). Asscher AW, Parr GD, Whitmarsch VB. Towards the safer use of medicines. British Medical Journal 1995; 311:1003-1005. Ausejo M, Apecechea C, Rodrguez MJ, Salgado L, Puerta MC, Izquierdo MC, Herreros de Tejada A. Estudio sobre automedicacin de antiinfecciosos en dos oficinas de farmacia. Atencin Primaria 1993; 11:57-59. Baos JE, Bosch F, Toranzo I. La automedicacin con analgsicos. Estudio en el dolor odontolgico. Med Clin (Barc) 1991; 96:248-251.

219

BIBLIOGRAFA

Berasategui I, Gandarias I, Prez R, Sorrigueta C. Protocolos de atencin farmacutica: aftas. Farmacia Profesional 1998; 12(11): 48-56. Berg JS, Dischler J, Wagner DJ, Raia JJ, Palmer-Shevlin N. Medication compliance: a health care problem. Ann Pharmacother 1993; 27:S1-S19. Bissell P, Ward PR, Noyce PR. Variation within Community Pharmacy. 1. Responding to requests for Over-the-Counter Medicines. J Soc Adm Pharm 1997a; 14:1-15. Bisell P, Ward PR, Noyce PR. Variation within Community Pharmacy. 2: Responding to the Presentation of Symptoms. J Soc Adm Pharm 1997b; 14:105-115. Bissell P, Ward PR, Noyce PR. Variation within Community Pharmacy. 3: Referring Customers to Other Health Professionals. J Soc Adm Pharm 1997c; 14:117-123. Blaxter M, Britten N. Lay beliefs about drugs and medicines and the implications for Community Pharmacy. Pharmacy Practice Research: A review paper Manchester: Pharmacy Practice Research resource centre 1996. Blenkinsopp A, Jepson M, Drury M. Using a notification card to improve communication between community pharmacists and general practitioners. British Journal of General Practice 1991;41:116-118. Blenkinsopp A, Bradley C. Patients, society and the increase in self-medication. British Medical Journal 1996;312:629-632. Bleiker P, Lewis A. Extending the role of community pharmacists: the views of GPs. Int J Pharm Pract 1998; 6:140-144. Bonal Pitz P, Gili Miner M, Cayuela Domnguez A, Morales Martn M. Autocuidados en mayores de 65 aos. Rev Esp Geriatr y Gerontol 1994; 29: 21-24 Bond CM, Sinclair HK, Winfield AJ, Taylor RJ. Community pharmacists attitudes to their advice-giving role and to the deregulation of medicines. Int J Pharm Pract 1993;2:26-30. Bond CM, Sinclair HK, Taylor RJ, Duffus P, Reid J, Williams A. Pharmacists: A resource for general practice?. Int J Pharm Pract 1995;3:85-90. Bond C, Bradley C. The interface between the community pharmacists and patients. British Medical Journal 1996;312:758-760. Boyce RW, Herrier RN. Obtaining and using patient data. American Pharmacy 1991;31:65-71. Bradley C, Blenkinsopp A. The future for self-medication. BMJ 1996;312:835-837. Cantrill JA, Johannesson B, Nicolson M, Noyce PR. Management of minor ailments in primary schoolchildren in rural and urban. Child Care Health Dev 1996;22:167-174. Cantrill JA, Weiss MC, Kishida M, Nicolson M. Pharmacists' perceptions and experiences of pharmacy protocols: a step in the right direction?. Int J Pharm Pract 1997;5:26-32. Carmichael JM. Do pharmacists need prescribing privileges to implement pharmaceutical care?. Amm J Health-Syst Pharm 1995;52:1699-1701.

220

BIBLIOGRAFA

Casner PR. Antibiotics over the counter and across the border. Ann Intern Med 1984; 100: 462. Casner PR. Self-medication. Clin Pharmacol Ther 1997;61:355. Child D, Hirsch C, Berry M. Health care professionals views on hospital pharmacist prescribing in the United Kingdom. Int J Pharm Pract 1998; 6:159-169. Clanchet T, Navazo I, Llor C, Llovet D, Vila A, Alaman E. Medidas de autocuidado registradas ante patologas agudas en atencin primaria. Aten Primaria 1993; 11: 165-169. Clemente Jimnez ML, Crdoba Garca R. Aceptacin del tratamiento con sustitutivos de nicotina. Aten Primaria [carta al director] 1997;20:339. Collett JH, Rees JA, Speak G. Work Based Learning Manual. Manchester: University of Manchester 1992;. Comas A, Surez R, Lpez ML, Cueto A. Efectividad a largo plazo del consejo antitabaco en atencin primaria: el proceso de recada. Rev Esp Salud Pblica 1996; 70:283-293. Comas Fuentes A, Surez Gutirrez R, Lpez Gonzlez ML, Cueto Espinar A. Costeefectividad del consejo sanitario antitabaco en atencin primaria de salud. Gac Sanit 1998;12:126-132. Comit Internacional de Clasificacin de la Wonca. Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria. 2 ed. CIAP-2. Barcelona: Masson 1999. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Medicamentos sin receta. El consejo del farmacutico. Madrid: Consejo General de Colegios de Farmacuticos, 1994. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Catlogo de especialidades Farmacuticas. CGCOF. Madrid 1996. Consumers Association. Pharmacists How reliable are they. Which? Way to Health 1991; 191-194 Conte RR. Training and activities of pharmacist prescribers in a California pilot project. Am J Hosp Pharm 1986;43:375-380. Crdoba Garca R, Martn Moros JM, Aznar Tejero P, Die Martnez S, Sanz Andrs MC, Fors Catal MD. Efecto de la oferta de seguimiento versus consejo aislado en una muestra de fumadores disonantes. Aten Primaria 1990;7:350-354. Cunningham-Burley S, MacLean U. The role of the chemist in primary health care for children with minor complaints. Soc Sci Med 1987;24:371-377. Dean K, Holst E, Wagner M. Self-care of Common Illnesses in Denmark. Med Care 1983; 21:1012-1032. Daz MJ, Garca M, Gardeazabal Y, Maguregui C, Maguregui M, Seisdedos N. Protocolos de atencin farmacutica: dolor de garganta. Farmacia Profesional 1998;12 (9):48-58. Drug utilization research group. Multicenter study on self-medication and self-prescription in six Latin American countries. Clin Pharmacol Ther 1997;61:488-493.

221

BIBLIOGRAFA

Duong DV, Le TV, Binns CW. Diarrhoea management by pharmacy staff in retail pharmacies in Hanoi, Vietnam. Int J Pharm Pract 1997;5:97-100. EASP Automedicacin: riesgos y beneficios. Boletn Teraputico Andaluz 1996; 12 Edwards C, Stillman P. Minor illness or major disease? 2 ed. pharmaceutical Press 1995;. London: The

Emmerton L, Gow DJ, Benrimoj SI. Dimensions of pharmacists' preferences for cough and cold products. Int J Pharm Pract 1994;3:27-32. Eng HJ, Mc Cormick WC. Assesment of the Florida Pharmacist self-care consultant Law using patient profile and prescription audit methods. Ann. Pharmacother. 1990;24:931-935. Espejo J. Pacientes usuarios de la consulta farmacutica. Libro de comunicaciones de las II Jornadas tcnicas de Atencin farmacutica 1999; 5-6 Marzo. Evans SW, John DN, Bloor M, Luscombe DK. Utilisation of the advice offered by community pharmacists to clients presenting symptoms. Pharm. J. 1995;225:R29. Evans SW, John DN, Bloor MJ, Luscombe DK. Use of non-prescription advice offered to the public by community pharmacists. Int J Pharm Pract 1997;5:16-25. Farrell J, North-Lewis P, Cross M. Pharmacist prescribing in the United States. Pharm J 1997;259:187-190. Ferner RE. Dispensing with prescriptions. BMJ 1994;308:1316. Fidalgo Garca ML, Martnez Cortez M, Gil Nebot MA. Automedicacin en un rea sanitaria rural: anlisis a travs de las oficinas de farmacia. Fam. Clin. 1992;9:844-853. FIP Statement of Principle Selfcare including self-medication. The professional role of the pharmacist. 1996 FIP Statement of Professional Standards. 1997. Flor Escriche X, Boque A, Iglesias Serrano C, Jan Juli C, Lumbreras Garuz D, Llauger MA, Martn Cantera C, Mas Pujol M, Porras Mendoza J, Roqueta del Riego M, Tras Fosch E. Autocuidado en el resfriado comn: hay que educar a la poblacin? Aten Primaria1991; 8: 850-856. Foster SL, Smith EB, Seybold MR. Avanced counseling techniques: integrating assessment and intervention. Am Pharm 1995;35:40-48. Fundacin Pharmaceutical Care. Manual de Procedimientos en Atencin Farmacutica. 1 Ed Barcelona: Fundacin Pharmaceutical Care Espaa. 1999 Gallegos Bayas FE, Terol Garca E, Calvo Alcntara MJ. La automedicacin en un Centro de Atencin Primaria. Rev OFIL 1992; 4: 225-231. Galt KA. The key to pharmacist prescribing: collaboration. Am J Health-Syst Pharm 1995;52:1696-1699. Garnet J, Brown A, Kendall H. Advice given by community pharmacists in response to

222

BIBLIOGRAFA symptoms. Pharm J 1988;241:R20. Ghalamkari HH, Rees JE, Saltrese-Taylor A. Clients' responses to health promotion advice given by community pharmacists. Pharm J 1995;225:R19. Gil lvarez J, Ponce Ortega A, Herreros Herranz I, Sanz de la Fuente T, Brtulos A, Morales Rodrguez P. Estudio sobre la calidad de la automedicacin en infeccin respiratoria aguda de la poblacin demandante en un centro de salud urbano. Aten Primaria 1999; 24:332-336. Gill Y, Gill Z, Scully C. How community pharmacy staff manage recurrent mouth ulcers. Pharm J 1988;241:82-83. Goodburn E, Mattosinho S, Mongi P, Waterston T. Management of childhood diarrohoea by pharmacists and parents: is Britain lagging behind the Third World?. B Med J 1991; 302:440-443. Granda E. Medicamentos sin receta. Tarea pendiente. Farmacia Profesional 1998;12:7-10. Gray N. To prescibe or not to prescribe?. Pharm J 1996;256:404. Greeff OBW. Pharmacist iniated therapy. Int J Pharm Pract 1993;2:61-62. Grewar J, MacDonald TM. Hay fever symptoms and over the counter remedies: a community pharmacy study. Int J Pharm Pract 1998; 6: 22-29 Grupo de trabajo DUP Espaa. Estudio multicntrico sobre el uso de medicamentos durante el embarazo en Espaa (III). Los frmacos utilizados durante el primer trimestre de la gestacin. Med Clin (Barc) 1991;96:52-57. Hassell K, Harris J, Rogers A, Noyce P, Wilkinson J. The Role and Contribution of Pharmacy in Primary Care. National Primary Care Research and Development Centre Manchester: University of Manchester 1996. Hassell K, Noyce PR, Rogers A. A review of factors that influence the use of community pharmacies as a primary health care resource. Int J Pharm Pract 1999;7:51-59. Haynes A. Protocols: Where now?. Pharm J 1997;259:66-70. Healtherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagertrm KO. The Fagerstrm test for nicotine dependence: a revision of the Fagerstrm Tolerance Questionnaire. Br J Addict 1991; 86: 1119-1127 Herrera Carranza J. Acto profesional, atencin y prescripcin farmacutica. Farmacia Profesional 1996; 10:62-64. Herrera Carranza J. Indicacin o prescripcin farmacutica. Farmacia Profesional 1997; 11:60-62. Herrera Carranza J. Consideraciones ticas sobre la indicacin (prescripcin) farmacutica. Farm Clin 1997b;14:528-531. Herrier RN, Boyce RW. Establishing an active patient partnership. American Pharmacy 1995;35(4):48-57.

223

BIBLIOGRAFA Hollis-Triantafillou J. Over the counter antibiotics. BMJ 1996;312:644. Ibarra M, Karral N, Ugutxi B. Dismenorrea. Argibideak 1996; 3. Inesme. Estudio sobre el dolor y el uso de analgsicos en Espaa. El Farmacutico 1996; 180 supl. Kennedy JG. Over the counter drugs. Changing the roles of doctors and pharmacists. BMJ 1996;312:593-594. Kilkenny M, Yeatman J, Stewart K, Marks R. Role of pharmacies and general practitioners in the management of dermatological conditions. Int J Pharm Pract 1997;5:11-15. Kottke TE, Battista RN, DeFriese GH, Brekke ML. Attributes of successful smoking cessation interventions in medical practice. JAMA 1988;259:2882-2889. Krska J, Greenwood R, Howitt EP. Audit of advice provided in response to symptoms. Pharm J 1994;52:93-96. Krska J, Kennedy EJ. An audit of responding to symptoms in community pharmacy. Int. J. Pharm. Pract. 1996a;4:29-35. Krska J, Kennedy EJ. Responding to symptoms: comparing general practitioners' and pharmacists' advice. Pharm J 1996b;257:322-324. Lamsam GD, Kropff MA. Community pharmacists' assessments and recommendations for treatment in four case scenarios. Ann Pharmacother 1998;32:409-416. Laporte JR, Castel JM. El mdico ante la automedicacin. Med Clin (Barc) 1992;99:414416. Li Wan Po A, Li Wan PO G. OTC medications. Symptoms and treatments of common illnesses. Oxford. Blackwell Scientific Publications 1992a. Li Wan Po A. ENCORE: A structure approach to responding to symptoms. Pharm. J. 1992b;248:158-161. Li Wan Po A. Pharmacists under the spotlight: a response to the "Which?" report. Pharm J 1996;256:57-59. Lipsky MS, Waters T. The "Prescription to OTC switch" movement. Its effects on antifungal vaginitis preparations. Arch Fam Med 1999;8:297-300. Llauger Rosell MA, Mas Pujol M, Flor Escriche X, Iglesias Serrano C, Martn Cantera C, Boqu Genovart A, Jan Julio C. Autocuidado en el resfriado comn: intervenciones realizadas y visin desde la atencin primaria. Aten Primaria 1992; 10: 892- 894. Llauger MA, Contijoch C. Autocuidados y atencin primaria. Aten Primaria 1997; 19: 267-270 Llavona AM, Dago AM, Zardan y Llavona E. Automedicacin en oficinas de farmacia de Asturias. El Farmacutico 1988; 59: 75-88. Lpez del Carre L, Luo L, Obieta A, Orueta A, Uriarte M, Falagn M. Cistitis. Argibideak 1995;5(3).

224

BIBLIOGRAFA

Martn Cantera C, Crdoba Garca R, Jane Julio C, Nebot Adell M, Galn Herrera S, Aliaga M, Pujol Ribera E, Ballestn M. Evaluacin a medio plazo de un programa de ayuda a los fumadores. Med Clin (Barc) 1997;109:744-748. Menard PJ, Kirshner BS, Kloth DD, Pyka RS, Venkataraman K, Management of the hypertensive patient by the pharmacist precriber. Hosp Pharmacy 1986; 21: 20-35 McGhan WF, Stimmel GL, Hall TG, Gilman TM, A comparison of pharmacist and physicians on the quality of prescribing for ambulatory hypertensive patients: Med Care 1983; 21: 435-444 Montao Alonso A, Torrell Iserte J, Castillo Ferrando JR, Cayuela Domnguez A, Moreno Gallego I, Fernndez Dez P. Conocimientos y actitud de los usuarios en relacin con el empleo de AINE. Estudio de intervencin. Aten Primaria 1997; 20: 114-120 Moral Serrano S, Aguarn Joven E, Adn Gil FM, Pons Pons L, Baguer Masgrau A, Viejo Navarro L. Se automedican correctamente los pacientes?. Atencin Primaria 1994;13:242-246. Morrow N, Hargie O, Donnelly H, Woodman C. Why do you ask? A study of questioning behaviour in community pharmacist-client consultations. Int J Pharm Pract 1993;2:90-94. Morrow N, Hargie O, Woodman C. Consumer perceptions of and attitudes to the advicegiving role of community pharmacists. Pharm J 1993b; 251: 25-27. Nebot M, Espnola A. Autocuidado y educacin sanitaria en atencin primaria. Aten Primaria 1989; 6: 254-260. Nebot M, Llauger MA. Autocuidado de los trastornos comunes de salud: resultados de una encuesta telefnica en la general. Med Clin 1992;99:420-424. OMS-Euro. Health Promotion Glossary. A discussion document Copenhaguen: European Regional Office. World Health Organitation, 1985. Organizacin de Consumidores y Usuarios. Encuesta en 110 farmacias. OCU-Compra Maestra 1993; 151: 4-12 Organizacin de consumidores y usuarios. Exceso de antibiticos y consejos mejorables. OCU Salud 1997; 13: 8-17 Oriol Torrn PA, Lou Arnal S, Blasco Prez-Aramendia MJ, Sediles Cabello AI, Prez Ramrez I. Autocuidados de salud ante patologa aguda en la infancia. Aten Primaria 1994; 14: 616-618 OTC News. El mercado OTC espaol, por el crecimiento. El Farmacutico 1997;extra marzo:64-71. Palop V, Ferrer JM, Morales-Olivas FJ. Reacciones adversas por automedicacin. Revista de Farmacologa y Experimental 1989; 6: 285. Payne K, Ryan-Woolley BM, Noyce PR. Role of consumer attributes in predicting the impact of medicines deregulation on National Health Service prescribing in the United Kingdom. Int J Pharm Pract 1998;6:150-158.

225

BIBLIOGRAFA

Pauley T, Marcrom R, Randolph R. Physical assessment in the community pharmacy. American Pharmacy 1995;35:40-49. Pray S. The pharmacist as self-care advisor. J. Am. Pharm. Assoc. 1996;36:329-340. Prochaska JO, Di Clemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390-395. Puche E, Saucedo R, Garca Morillas M, Bolaos J, Vila A. Estudio del botiqun familiar y algunas de sus caractersticas en la ciudad de Granada. Estudio realizado en 1548 familias. Med Clin (Barc) 1982; 79: 118-121. Puertas Aznares G, Torrent Quetglas M, Llach Fernndez A, Estela Mantoln A. Aten Primaria 1997; 20 (sup 1): 299 Rantucci MJ. Gua de consejo del farmacutico al paciente. Williams&Wilkins , 1998 Barcelona; Masson-

Rawlings M. Extending the role of the community pharmacist. BMJ 1991;302:427-428. Raynor DK. Time to redefine "counselling"?. Int J Pharm Pract 1996;4:185-186. Real Academia Espaola. Diccionario de la lengua espaola. Madrid. Espasa Calpe 21 ed. 1992 Red Espaola de Atencin Primaria (REAP). Morbilidad atendida en las consultas de medicina general. 1990 Rigotti NA, Arnsten JH, McKool KM, Wood-Reid KM, Pasternak RC, Singer DE. Efficacy of a smoking cessation program for hospital patients. Arch Intern Med 1997; 157: 2653-2660. Roins S, Benrimoj SI, Carroll PR, Johnson LW. Factors used by pharmacists in the recommendation of the active ingredient(s) and brand of non-prescription analgesics for a simple, tension and migraine headache. Int J Pharm Pract 1998;6:196-206. Royal Pharmaceutical Society. Society calls for broad prescribing role for pharmacists. Pharm J 1997;259:399-403. Saura-Llamas J, Saturno Hernndez P, et al. Protocolos clnicos: Cmo se construyen? Propuesta de un modelo para su diseo y elaboracin. Atencin Primaria 1996;18:91-96. Sebastin JJ. Protocolos de atencin farmacutica: reflujo gastroesofgico. Farmacia Professional 1999;13:50-58. Seisdedos N. Protocolos de Atencin Farmacutica. Dolor de garganta. Farmacia Profesional 1998; 12(10): 48-58. Shaw JP. Prescribing- role for other health professionals?. New Zealand Family Physician 1996; 23: 21-23 Smith FJ, Salkind MR, Jolly BC. Community pharmacy: a method of assessing quality of care. Soc Sci Med 1990a;31:603-607.

226

BIBLIOGRAFA Smith FJ, Salkind MR. Presentation of clinical symptoms to community pharmacists in London. J Soc Adm Pharm 1990b;7:221-224. Smith FJ. Factors important to clients when seeking the advice of a pharmacist. Pharm J. 1990c;244:692-693. Smith MBH, Feldman W. Over the counter cold medications. A critical review of clinical trials between 1950 and 1991. JAMA 1993;269:2258-2263. Smith FJ. Referral of clients by community pharmacists in primary care consultation. Int. J. Pharm. Pract. 1993;2:86-89. Smith F, Survey research: (1) Design, samples and response. Int J Pharm Pract 1997; 5: 152-166. Sowter JR, Raynor DK. The management of oral health problems in community pharmacies. Pharm J 1997;259:308-310. Srnka QM. Implementing a self-care consulting practice. En: American Pharmaceutical Association.1 ed. 1993;69-80. Srnka QM. Pharmacists as self-care consultants. J Am Pharm Assoc 1998; 28: 235. Stimmel GL, McGhan WF. The pharmacist as prescriber of drug therapy: the USC pilot project. Drug Int Clin Pharm 1981; 15: 665-672. Stoller EP. Prescribed and over the counter medicine use by the ambulatory elderly. Med Care 1988;26:1149-1157. Stoller EP, Forster LE, Portugal S. Self-care responses to symptoms by older people. A health diary study of illness behavior. Med Care 1993;31:24-42. Stork MW, Greene RJ, Balon ADJ. Respond: realistic expert simulation for pharmacists on diagnosis. Pharm. J. 1995;254:295-298. Talley R. Pharmacist prescribing [Editorial]. Am J Health-Syst Pharm 1995;52:1635. Tejedor N, Zafra E, Snchez del Viso Y, Lpez Muoz A, Vidal C, Lpez de Castro F. trastornos comunes de salud: autocuidado y automedicacin. Aten Primaria 1995; 16: 2732. Thomas DHV, Noyce PR. The interface between self-medication and the NHS. BMJ 1996;312:688-690. Thompson GH, Hunter DA. Nicotine replacement therapy. Ann Pharmacother 1998;32:1067-1075. Tiggelaar JM. Protocols for the treatment of essential hypertension and type II diabetes mellitus by pharmacists in ambulatory care clinics. Drug Intell Clin Pharm 1987; 21: 521529 Tully y cols. MP, Hassell K, Noyce PR. Advice-giving in community pharmacies in the UK. J Health Serv Res Policy 1997;2(1):38-50. Turabin JL, de Juanes JR. Automedicacin y cumplimiento farmacolgico en una

227

BIBLIOGRAFA consulta de atencin primaria. Gac Sanit1989; 3: 510-513

Urbano Rodrguez B, Magro Perteguer R, Masip Lpez M, Vacas Garrido R. Automedicacin en pediatra general. Aten Primaria 1994; 13: 313-316. Vanderveen RP, Jirak JL. The pharmacist as a health consultant-ten years later. Ann Pharmacother 1990;24:833-836. Viuales Lorente, Girldez JD, Izu EB. Anlisis de la automedicacin (I): Influencia de distintas fuentes de informacin. El Farmacutico 1992a; 117:33-36. Viuales Loriente A, Girldez JD, Izu EB. Anlisis de la automedicacin (II): Influencia de distintas fuentes de informacin. El Farmacutico 1992b; 118:35-58. Viuales Loriente A, Girldez JD, Izu EB. Anlisis de la automedicacin (III): Se practica una automedicacin responsable?. El Farmacutico 1992c; 119:41-50. Viuales Loriente A, Girldez JD, Izu EB. Anlisis de la automedicacin (IV): indicadores cuantitativos. El Farmacutico 1992d; 120:40-46. Viuales Loriente A, Girldez JD, Izu EB. Anlisis de la automedicacin (V). El Farmacutico 1992e;121:29-46. Viuales Loriente A, Girldez JD, Izu EB. Anlisis de la automedicacin (VI): perfiles de utilizacin de los medicamentos. El Farmacutico 1993a; 122:29-34. Viuales Loriente A, Girldez Deir J, Izu Belloso E. Anlisis de la automedicacin (VII): perfiles de utilizacin de los medicamentos. El Farmacutico 1993b; 123:31-40. Viuales Loriente A, Girldez Deir J, Izu Belloso E. Anlisis de la automedicacin (VIII): perfiles de utilizacin de los medicamentos. El Farmacutico 1993c; 124:35-38. Viuales Loriente A, Girldez Deir J, Izu Belloso E. Anlisis de la automedicacin (IX): riesgos. Experiencia en Navarra. El Farmacutico 1993d; 125:24-27. Viuales Loriente A, Girldez Deir J, Izu Belloso E. Anlisis de la automedicacin (X): Riesgos de la automedicacin. Experiencia en Navarra. El Farmacutico 1993e; 126:41-43. Ward PR, Bissell P, Noyce PR. Medicines counter assistants: roles and responsibilities in the sale of deregulated medicines. Int J Pharm Pract 1998;6:207-215. Weiss MC, Cantrill JA, Nguyen HL. Pharmacists and pre-registration pharmacy graduates views of proxy consultations. Int J Pharm Pract 1998; 6: 120-126. Wilkinson IF, Darby DN, Mant A. Self-care and self-medication. An evaluation of individuals' health care decisions. Med Care 1987;25:965-978. Willinson DJ, Muzzin LJ. Workload, data gathering, and quality of community pharmacists' advice. Medical Care 1995;33:29-40. Wongwiwatthananukit S, Jack HM, Popovich NG. Smoking cessation: Part 1 an overview. J Am Pharm Assoc 1998;38:58-70. Zardan Tamargo E, Llavona Hevia A. Protocolos para la atencin farmacutica de los

228

BIBLIOGRAFA trastornos menores. Farmacia Clnica 1994;11:312-325.

LIBROS SOBRE CONSULTA DE INDICACIN FARMACUTICA Baos, V. Sin receta. La automedicacin correcta y responsable. Madrid. Coleccin Fin de Siglo. Ediciones Temas de Hoy. 1996 Belon JP. Consejos en la farmacia. Manuales de Farmacia. Barcelona. Masson. 1995 Blenkinsopp A, Panton R. Health promotion for pharmacists. New York. Oxford University Press. 1991. Blenkinsopp A, Paxton P. Sntomas en Farmacia. Barcelona. JIMS. 1991 American Pharmaceutical Association. Handbook of Non-prescription drugs. Washington. American Pharmaceutical Association. 10 ed. 1993. American Pharmaceutical Association. Patient assessment handbook. American Pharmaceutical Association. 1997. Washington.

Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Medicamentos sin receta. El consejo del farmacutico. Madrid. Consejo General de Colegios de Farmacuticos. 1994. Li Wan Po A, Li Wan PO G. OTC medications. Symptoms and treatments of common illnesses. Oxford. Blackwell Scientific Publications. 1992 Equipo IFES. Gua de actuacin farmacutica en sntomas menores y educacin sanitaria. Madrid. IFES. 2000. Collett JH, Rees JA, Speak G. Work Based Learning Manual. Manchester. University of Manchester. Department of Pharmacy. 1992. Edwards C, Stillman P. Minor illnes or major disease? Responding to symptoms in the pharmacy. Hong-Kong. 2 Ed. The Pharmaceutical Press. 1995. Rantucci MJ. Gua de consejo del farmacutico al paciente. Barcelona. MassonWilliams&Wilkins Espaa. 1998

229

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