Toxicologa

NDICE

Generalidades: S. Nogu Xarau......................................................................................2587 Concepto de txico e intoxicacin ...................................................................................2587 Epidemiologa de las intoxicaciones de nuestro tiempo y factores causales....................2587 Manifestaciones clnicas...................................................................................................2587 Diagnstico.......................................................................................................................2587 Tratamiento.......................................................................................................................2588 Aspectos psiquitricos y mdico-legales..........................................................................2592 Intoxicacin Medicamentosa Aguda: L. Marruecos Sant.............................................2593 Introduccin......................................................................................................................2593 Psicofrmacos...................................................................................................................2593 Analgsicos.......................................................................................................................2595 Otras intoxicaciones medicamentosas..............................................................................2596 Intoxicacin aguda por drogas de abuso: J. Cam Morell...........................................2597 Intoxicacin etlica aguda................................................................................................2597 Intoxicacin aguda por opiceos.....................................................................................2599 Intoxicacin aguda por psicoestimulantes: cocaina y anfetaminas.................................2600 Intoxicacin aguda por Cannabis y alucingenos...........................................................2601 Intoxicacin por productos domsticos: P. Munn Mas...............................................2601 Introduccin......................................................................................................................2601 Gases de uso domstico....................................................................................................2602 Productos de limpieza.......................................................................................................2603 Productos cosmticos y de higiene personal.....................................................................2604 Otros productos usados en el mbito domstico...............................................................2605 Intoxicacin por productos agrcolas: S. Nogu Xarau................................................2606 Introduccin......................................................................................................................2606 Insecticidas........................................................................................................................2606 Herbicidas.........................................................................................................................2608 Rodenticidas......................................................................................................................2609

Intoxicacin por productos industriales: J. Nolla Salas y S. Nogu Xarau..................2611 Gases, disolventes y sus vapores.......................................................................................2611 Metales..............................................................................................................................2615

Intoxicaciones por plantas, setas y picadura de animales: S. Nogu Xarau...............2616 Intoxicacin por plantas....................................................................................................2616 Intoxicacin por setas........................................................................................................2617 Intoxicacin por picadura de animales..............................................................................2619 ANEXO Gua Clnica para el manejo de mordedura de Araa de Rincn (loxosceles laeta) .........2622

Generalidades
S. Nogu Xarau
Concepto de txico e intoxicacin:
salfumn. Aproximadamente el 10% de estas intoxicaciones mortales fueron por suicidio. Finalmente, otro aspecto del que se dispone de informacin hace referencia a las enfermedades profesionales de origen txico, que son de declaracin obligatoria, y de las que se sabe que las ms frecuentes, entre las que tienen repercusiones sistmicas, son las causadas por el plomo y el mercurio. A partir de estos datos, y de otros referidos en la bibliografa, puede estimarse de forma aproximada que en Espaa, cada ao, se deben producir no menos de 125.000 intoxicaciones agudas o sobredosis objeto de consulta mdica hospitalaria, 2.500 de las cuales son suficientemente graves para justificar el ingreso en UCI, y con unas 1.000 muertes atribuibles a dicha causa. Manifestaciones clnicas: Las manifestaciones clnicas que presenta el intoxicado estn en funcin de tres factores bsicos: el mecanismo fisiopatolgico a travs del cual acta el txico, la dosis absorbida y la presencia de complicaciones. Dados los muy diversos mecanismos a travs de los cuales un txico puede actuar sobre diferentes rganos o sistemas, as como la gran variabilidad en la dosis absorbida y la diversidad de complicaciones, no debe extraar que las manifestaciones clnicas de una intoxicacin, aguda o crnica, puedan ser muy diferentes. Escapa a los objetivos de este captulo la descripcin de los denominados toxidromes o conjunto de signos y sntomas que aparecen por la accin de los txicos sobre los diversos aparatos y sistemas del organismo que, de hecho, se describirn en los captulos correspondientes a las diversas entidades nosolgicas. En la tabla 18.1 se expone un esquema de dichas manifestaciones. Diagnstico: El diagnstico en toxicologa se basa en los mismos pilares que el de otras especialidades mdicas: la anamnesis, la exploracin fsica y las exploraciones complementarias. La anamnesis es la base del diagnstico en el 95% de las intoxicaciones. La mayora de los pacientes que sufren una intoxicacin estn conscientes y, cuando son atendidos, revelan la historia de su contacto con el producto txico; sin embargo, no es infrecuente que, tras una ingesta voluntaria de frmacos, los enfermos estn confusos y no recuerden qu sustancia han ingerido (sobre todo si han asociado etanol) o se nieguen a manifestar el tipo de medicamento ingerido o, ms raras veces, mientan deliberadamente al ser interrogados sobre esta cuestin. Ms difcil de precisar es, por lo general, la dosis del txico, tanto por los factores que se acaban de citar como por intentos deliberados de llamar la atencin o de restar importancia al episodio. Por todo ello, la informacin referente al tipo y a la cantidad de sustancia txica ha de tomarse siempre con ciertas reservas. Se debera tambin intentar precisar el tiempo transcurrido desde la intoxicacin, ya que este intervalo influye en la puesta en prctica de algunos tratamientos.

Se denomina txico a cualquier sustancia que al entrar en contacto con el organismo produce, a travs de una accin qumica, un efecto Perjudicial. Este amplio concepto est, como ya sealara Paracelso hace ms de cuatro siglos, ntimamente unido al de dosis, de modo que prcticamente todas las sustancias pueden ser txicas a una dosis determinada e inocuas a otra. Los signos y sntomas resultantes de la accin de un txico constituyen una intoxicacin, y a la ciencia que estudia el diagnstico y el tratamiento de las intoxicaciones en el hombre se la denomina toxicologa clnica. Epidemiologa de las intoxicaciones en nuestro medio y factores causales. Se dispone de varios ndices que permiten evaluar tanto el nmero como el tipo y las causas de las intoxicaciones que se producen en la actualidad en Espaa. Por un l ado, se dispone de los datos del Centro de Informacin Toxicolgica de Madrid, que en el ao 1992 r ecibi 15.359 llamadas telefnicas en relacin con una intoxicacin. La mayora de estas intoxicaciones se produjeron en el hogar (85%), llamando la atencin que en el 64% de los casos se vieran afectados nios menores de 5 a os. Los productos implicados con mayor frecuencia fueron los de uso domstico (60%) y los medicamentos (24%), en particular los psicofrmacos. Por otro lado, existen estudios realizados en servicios de urgencia hospitalarios. En el Hospital Clnico y Provincial de Barcelona se registraron 1.584 urgencias toxicolgicas (3% de las urgencias mdicas) durante 1992, que en su mayora fueron causadas por los medicamentos (38%), el alcohol etlico (33%), los productos domsticos (14%) y las drogas de abuso (11%). Los frmacos implicados con mayor frecuencia fueron las benzodiazepinas (51%), los antidepresivos (13%) y l os neurolpticos (12%). Entre los productos domsticos destacaron la leja (27%) y el salfumn (cido clorhdrico en agua) (11%), y entre las drogas de abuso, la herona (59%) y la cocana (34%). La Intencionalidad suicida fue la causa de la intoxicacin en el 31% de los casos, correspondiendo el 44% a sobredosis accidentales de etanol u otras drogas de abuso. Un grupo particular de intoxicados que tambin se ha estudiado es el de los adultos intoxicados graves que requieren ingreso en UCI, los cuales representan el 3% de las admisiones en dichas unidades. Datos correspondientes a 1989-1990 obtenidos en 15 de estas unidades revelaron que la intoxicacin medicamentosa (psicofrmacos y otros) es la ms frecuente (57%), seguida de las intoxicaciones por productos domsticos (12%) y agrcolas (10%). La intencionalidad suicida es muy alta en estos enfermos (70%). La mortalidad globalfue del 9%. De las intoxicaciones mortales se tienen datos procedentes de los institutos anatmicoforenses. En el de Barcelona, de las 501 autopsias practicadas durante el perodo 1990-1992 en fallecidos por intoxicacin o sobredosis, 429 se atribuyerona la herona, 2 a la cocana, 15 al monxido de carbono, otros 25 a diversos medicamentos y 9 al

Cuando el paciente est inconsciente, la anamnesis debe realizarse con los familiares, amigos o compaeros de trabajo, en particular con quienes compartieron con el paciente las ltimas horas de aparente normalidad. Si no se obtuviese suficiente informacin, debe investigarse el lugar de residencia habitual y donde ha sido hallado el paciente, en busca de frmacos, drogas de abuso u otras sustancias potencialmente txicas. La exploracin fsica permite apoyar o establecer una hiptesis diagnstica y, en cualquier caso, ayuda a calibrar la gravedad de una intoxicacin (tabla 18.1).

Mioclonas: bismuto, litio, plomo orgnico, bromuro de metilo, anticolinrgicos Sndrome nicotnico Tabaco, insecticidas nicotnicos Sndrome muscarnico (colinrgico) Organofosforados, carbamatos Sndrome anticolinrgico Atropa belladonna, Datura stramonium, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, antiparkinsonianos Sndrome simpaticomimtico Teofilina, cafena, cocana, anfetaminas, LSD

2587 TABLA 18.1. Manifestaciones clnicas del intoxicado frentea hiptesis diagnsticas ms frecuentes
Digestivas Dolor y/o ulceracin bucal, farngea, lingual: ingesta de lcalis (sosa custica, leja) o cidos fuertes (salfumn) Sialorrea: insecticidas organofosforados, carbamatos, custicos Sequedad bucal: anticolinrgicos (antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, antihistamnicos) Hipoperistaltismo intestinal: anticolinrgicos, opiceos Cerebrales Inestabilidad y vrtigos: hipnosedantes, etanol Coma: hipnosedantes, antidepresivos tricclicos, opiceos, alcoholes (etanol, metanol, etilenglicol), CO, disolventes Convulsiones: teofilina, simpaticomimticos (anfetaminas, cocana), isoniazida, antidepresivos tricclicos, estricnina Delirio y alucinaciones: anticolinrgicos, simpaticomimticos Oculares Visin borrosa: psicofrmacos, anticolinrgicos, botulismo Miosis: opiceos, inhibidores de la colinesterasa Midriasis: anticolinrgicos, simpaticomimticos, teofilina, carbamazepina, meprobamato, cido valproico Papiledema: CO, metanol Nistagmo: hipnosedantes, fenitona, etanol, carbamazepina Respiratorias Tos, expectoracin, estertores y disnea: inhibidores de la colinesterasa, gases irritantes (amonaco, cloro, humo de incendios) Cianosis no hipoxmica: metahemoglobinizantes Hipoventilacin: hipnosedantes, opiceos Hiperventilacin: teofilina, salicilatos, metanol, etilenglicol, CO, simpaticomimticos Edema pulmonar no cardiognico: gases irritantes, opiceos, paraquat Cardiovasculares Taquicardia: anticolinrgicos, simpaticomimticos, salicilatos, teofilina Bradicardia: digitlicos, bloqueadores beta, antagonistas del calcio, inhibidores de la colinesterasa Arritmias: digitlicos, antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, simpaticomimticos, antiarrtmicos, cloroquina Hipotensin: hipnosedantes, bloqueadores beta, antagonistas del calcio Hipertensin: simpaticomimticos, inhibidores de la MAO, anticolinrgicos Cutneas Epidermlisis: hipnosedantes, CO, custicos Diaforesis: salicilatos, organofosforados Renales Retencin urinaria: anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos Poliuria: litio Auditivas Acufenos: salicilatos, quinina Distrmicas Hipotermia: hipnosedantes, etanol Hipertermia: salicilatos, anticolinrgicos Musculares Rabdomilisis: hipnosedantes, herona, cocana, CO, arsnico, cido diclorofenoxiactico Parlisis: botulismo, organofosforados, carbamatos, curarizantes Fasciculaciones: organofosforados

Entre las exploraciones complementarias de importancia diagnstica, pronstica o teraputica que se pueden practicar a un intoxicado destacan las analticas general y toxicolgica, la radiografa y el ECG. En relacin con la primera, el hematcrito, la glucemia, la creatinina, el ionograma y el equilibrio cidobsico constituyen los cinco parmetros de los que se debe disponer para evaluar y tratar cualquier intoxicacin clnicamente grave; a ellos deben aadirse otros (gasometra arterial, calcemia, protrombina, osmolaridad, hiato aninico, etc.) en funcin de la sospecha diagnstica. La analtica toxicolgica urgente debe solicitarse slo en casos graves, por ejemplo, cuando se sospecha la etiologa txica ante un coma o trastornos del medio interno de origen desconocido o cuando el conocimiento de la concentracin en sangre de un txico puede tener inters teraputico(teofilina, litio, digoxina, fenobarbital, metanol, etilenglicol) o implicaciones mdico-legales (algunos casos de intoxicacin etlica). Del mismo modo, no est justificado el anlisis cuantitativo de algunos txicos, por ejemplo, de benzodiazepinas, a un paciente en el que existe sospecha fundada de la ingesta de dicho frmaco, que presenta un cuadro clnico leve y en el que el tratamiento no variar aunque se conozca este dato. En ningn caso se deben pedir pruebas de deteccin toxicolgica amplia y sin ningn tipo de orientacin diagnstica; cuando sta no existe, pero se sospecha una etiologa txica, el clnico debe acordar con el analista unas prioridades analticas. Los resultados obtenidos por el laboratorio deben ser siempre interpretados con cautela, debido a la diferente susceptibilidad de los individuos a las sustancias txicas y a la posibilidad de que el enfermo tenga un fenmeno de tolerancia por consumo crnico, y en ningn caso estos resultados deben anteponerse a la clnica. La radiografa de trax tiene inters en los pacientes expuestos a gases y vapores irritantes, en los que presentan signos o sntomas de insuficiencia respiratoria y en todos los casos de intoxicaciones graves, porque es en el aparato respiratorio donde asientan el mayor nmero de complicaciones (edema pulmonar, broncoaspiracin, neumona, atelectasia). La radiografa de abdomen tiene un inters ms limitado, excepto en la ingesta de custicos, pero permite confirmar la ingesta de sustancias radiopacas (hierro, bismuto, bario, arsnico, mercurio, litio, carbamazepina) y descubrir la presencia de drogas ilegales ocultas en el tubo digestivo o l a vagina (body-packers). El ECG tiene inters en todos los casos graves (el hallazgo de trastornos del ritmo, de la conduccin o de la repolarizacin puede contribuir a orientar el diagnstico) y en las intoxicaciones en las que participan sustancias cardiotxicas. Tratamiento: Las medidas teraputicas generales que se exponen a continuacin van dirigidas fundamentalmente al intoxicado agudo. Por fortuna, ms del 80% de las intoxicaciones tienen sntomas leves y requieren, por tanto, pocos cuidados mdicos; sin embargo, el 10% de los pacientes estn gravemente enfermos, con compromiso multiorgnico que justifica una teraputica activa y el ingreso en una UCI. El tratamiento de los trastornos txicos crnicos, con frecuencia de origen laboral, se describe en las entidades nosolgicas correspondientes. Evaluacin inicial y prioridades teraputicas. Todos los

pacientes expuestos de forma aguda a un txico deben ser sometidos a una rpida valoracin clnica de sus funciones vitales, a un apoyo sintomtico de las funciones que se encuentren comprometidas y, en caso necesario, a medidas de tratamiento especfico y de descontaminacin. Aunque el mdico debe intentar siempre identificar el txico responsable, su bsqueda nunca debe retrasar el inicio de estas medidas teraputicas que pueden ser vitales para el paciente. Los aspectos que se han de revisar, tanto en el medio extrahospitalario como en el intrahospitalario, son los siguientes:

puede iniciarse con penicilina G sola. Circulacin La hipotensin arterial es la manifestacin cardiovascular ms frecuente en las intoxicaciones y puede tener mltiples causas: hipovolemia por vmitos, diarrea o falta de ingesta, disminucin de las resistencias perifricas por bloqueadores alfa o fenotiazinas, disminucin de la contractilidad cardaca por barbitricos o antidepresivos tricclicos o, finalmente, trastornos del ritmo cardaco (bloqueadores beta, antagonistas del calcio). Su tratamiento habitual (p. ej., en la intoxicacin por hipnosedantes) incluye la correccin de una eventual hipoxemia, la posicin en Trendelenburg, la canalizacin venosa y la perfusin de cristaloides (suero fisiolgico) o de expansores plasmticos. En casos refractarios, los enfermos pueden precisar control de la presin venosa central y de las presiones vasculares pulmonares, monitorizacin electrocardiogrfica y frmacos vasoactivos (dopamina, dobutamina o noradrenalina). Las intoxicaciones por agentes cardiotxicos pueden requerir, adems, el uso de antdotos especficos (anticuerpos antidigitlicos, glucagn; tabla 18.2). En el paro cardaco estn indicadas las medidas habituales de reanimacin, pero mantenidas durante un perodo de tiempo ms prolongado. TABLA 18.2. Dotacin mnima de un botiqun de antdotos Indicaciones Pauta inicial adulto Antdotos reanimadores Glucosa Coma de origen desconocido 25 g i.v. Insulina Antidiabticos orales Naloxona Coma de origen desconocido 0,4-1,2 mg i.v. Opiceos Flumazenilo Coma de origen desconocido 0,25-0,75 mg i.v. Benzodiazepinas Hidroxicobalamina Cianuro * Azul de metileno Metahemoglobinizantes 1-2 mg/kg i.v. Oxgeno Monxido de carbono 100% Metahemoglobinizantes Cianuros cido sulfhdrico Otros antdotos Acetilcistena Paracetamol ** Tetracloruro de carbono Atropina Organofosforados *** Carbamatos Deferoxamina Hierro 2 g i.m. Dimercaprol Plomo * Mercurio Arsnico Bismuto EDTA clcico Plomo * EDTA cobltico Cianuro * Etanol Metanol 1,14 mL/kg Etilenglicol Fisostigmina Anticolinrgicos 1-2 mg i.v. Glucagn Bloqueadores beta 0,1 mg/kg i.v. Antagonistas del calcio Piridoxina Isoniazida 5 g i.v. Pralidoxima Organofosforados *** Vitamina K Cumarnicos 5-20 mg i.m. *Vase Intoxicacin por productos industriales. **Vase Intoxicacin medicamentosa aguda. ***Vase Intoxicacin por productos agrcolas. Sistema nervioso central Dos situaciones que traducen la afectacin del SNC requieren particular atencin: el coma y las convulsiones. Respecto

2588 Va area La valoracin de las funciones vitales incluye, en primer lugar, la comprobacin de que la va area se encuentra libre; sta puede obstruirse por saliva y secreciones mucosas, restos de vmito, prtesis dentarias o una simple cada de la lengua hacia atrs. Si se observan signos o sntomas de obstruccinde la va area, el tratamiento puede consistir en retirar manualmente los cuerpos extraos, aspirar las secreciones, colocar un tubo de Mayo, hiperextender el cuello o, en ltimo caso, proceder a la intubacin traqueal. En caso de coma, se colocar al enfermo en posicin de semidecbito lateral izquierdo y con la cabeza baja, para disminuir el riesgo de broncoaspiracin en caso de vmito, controlando estrechamente la evolucin de la funcin respiratoria. Ventilacin y oxigenacin La causa ms frecuente de hipoventilacin es la depresin del centro respiratorio por efecto de frmacos hipnosedantes, etanol, opiceos o disolventes clorados. Tambin la obstruccin de la va area o las crisis convulsivas de repeticin pueden provocar hipoventilacin. La hipoxemia puede ser secundaria a la hipoventilacin u obedecer a diversas complicaciones sobre el rbol respiratorio, como broncoaspiracin, atelectasia o edema agudo de pulmn. Hay otras causas de hipoxia tisular sin hipoxemia, como el bloqueo en el transporte de oxgeno por formacin de carboxihemoglobina o metahemoglobina, o la interrupcin de la respiracin mitocondrial por presencia de cido sulfhdrico o cianhdrico. El tratamiento inmediato de la hipoventilacin central consiste en la intubacin traqueal y/o la ventilacin mecnica y, en su defecto, la respiracin asistida con baln autohinchable acoplado a una mascarilla o el boca-boca. Se dispone de antdotos (tabla 18.2) que pueden revertir la hipoventilacin secundaria a una sobredosis de opiceos (la naloxona) o d e benzodiazepinas (el flumazenilo). Los denominados analpticos respiratorios, incluyendo la aminofilina, se consideran obsoletos o claramente contraindicados. El tratamiento de la hipoxemia es la oxigenoterapia, aplicada por los mtodos convencionales. En ocasiones, el oxgeno constituye un antdoto de extraordinario valor, que debe ser aplicado de forma muy temprana, como es el caso de las intoxicaciones por monxido de carbono, metahemoglobinizantes, cido sulfhdrico o cianhdrico. El paciente puede presentar distrs respiratorio, casi siempre por broncoaspiracin, y en ocasiones causado por el propio txico (herona, paraquat), con hipoxemia refractaria, que requiera ventilacin mecnica con presin positiva telespiratoria (PEEP). La broncoaspiracin justifica una antibioterapia que, si no existen factores que hayan modificado la flora orofarngea (trastornos digestivos, estancia hospitalaria superior a 48 h),

al primero, mientras no se conozca su causa, en funcin de la sospecha clnica debera administrarse sistemticamente por va intravenosa un bolo de 50 mL de glucosa al 50%, 0,4-1,2 mg de naloxona y 0,25-0,75 mg de flumazenilo. Si se sospecha la intoxicacin por monxido de carbono, metahemoglobinizantes, cido sulfhdrico o cianhdrico, ha de administrarse oxigenoterapia al 100% hasta que se haya excluido este diagnstico. Si el coma es profundo hay que instaurar profilaxis de la tromboembolia pulmonar y de la hemorragia digestiva. Las convulsiones se tratarn sintomticamente con diazepam o clonazepam y, en casos refractarios, con tiopental o pentobarbital. Debe corregirse la hipoxemia en caso de que 2589 est presente. La piridoxina es el tratamiento de eleccin para las convulsiones secundarias a la intoxicacin por isoniazida (tabla 18.2). A los pacientes agitados, con riesgo de autoagresin o heteroagresin, se les sedar con benzodiazepinas como frmaco de primera eleccin. Descontaminacin La irrigacin ocular continua durante 15-20 min con suero fisiolgico o simplemente agua del grifo es una solucin urgente y eficaz para aplicar in situ ante todo contacto ocular con sustancias custicas o irritantes y debe preceder al uso de cualquier tipo de colirio y a la preceptiva revisin por un oftalmlogo. No debe intentarse ningn tipo de neutralizacin. Con frecuencia se olvida efectuar la descontaminacin cutnea tras el contacto con solventes orgnicos y pesticidas. Dicha descontaminacin debe incluir el lavado cuidadoso y repetido con agua y jabn y la retirada de toda la ropa que llevara el paciente en el momento de la exposicin; la persona que lleve a cabo esta descontaminacin debe estar protegida con guantes. El contacto con custicos requiere tambin irrigacin continua durante 20 min. Contraindicaciones Algunas contraindicaciones ya se han citado y otras se exponen en la tabla 18.3.
TABLA 18.3. Errores y contraindicaciones ms frecuentes en teraputica toxicolgica Olvidar, en los casos crticos, la prioridad de la reanimacin cardiopulmonar frente a cualquier antdoto o mtodo de depuracin No proteger la va area del enfermo en coma profundo No administrar glucosa, naloxona y flumazenilo ante un coma, presumiblemente txico, de origen desconocido Retrasar el inicio de la oxigenoterapia en las intoxicaciones por CO Retrasar el lavado ocular y cutneo, tras la exposicin a custicos o sustancias liposolubles (insecticidas, disolventes) Retrasar la dilucin con agua, leche o agua albuminosa tras la ingesta de custicos (si no hay riesgo de broncoaspiracin) Intentar neutralizar con lcalis las ingestas de cidos, y viceversa No valorar el intervalo asistencial ni la dosis ingerida al decidir la prctica del vaciado gstrico Inducir el vmito en enfermos con depresin de conciencia Practicar el lavado gstrico con el enfermo en posicin inadecuada No valorar el beneficio del carbn activado Practicar depuracin renal o extrarrenal sin que las caractersticas cinticas del txico o el estado del paciente lo justifiquen

que en el 70% de los pacientes que acuden a urgencias, es sta la va a travs de la cual ha contactado el txico con el organismo. Vaciado gstrico. Los dos mtodos disponibles son los emticos y el lavado gstrico. Ninguno de ellos ha demostrado ser, de forma inequvoca, superior al otro, por lo que la eleccin debe individualizarse en funcin del tipo de txico, del estado del paciente, de la disponibilidad de un mtodo u otro y de la experiencia del mdico en la aplicacin de este tratamiento. En cualquier caso se indicarn slo ante la ingesta de dosis txicas y respetando las contraindicaciones. Emticos. El emtico de eleccin es el jarabe de ipecacuana, un medicamento que no est comercializado por la industria farmacutica de Espaa, pero que la OMS ha considerado como esencial y que puede obtenerse mediante una frmula magistral en los servicios u oficinas de farmacia. Su administracin requiere que el paciente est consciente y haya ingerido un producto a dosis txica con un i ntervalo inferior a 3 h (que puede alargarse hasta 6-8 h si la intoxicacin es por salicilatos, antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, opiceos o productos anticolinrgicos). Est contraindicado en caso de ingesta de custicos, aguarrs u otros hidrocarburos (excepto si son ingestas masivas o a ctan como solventes de sustancias ms txicas), barnices o pulimentos de muebles, pacientes con ditesis hemorrgica o en shock, mujeres embarazadas o nios menores de 6 meses y en presencia o sospecha de aparicin inmediata de convulsiones o coma. El jarabe de ipecacuana se administra a dosis de 30 mL para un adulto, que se dan disueltos en unos 250 mL de agua. Si no es eficaz, puede repetirse la misma dosis a l os 15 min; si tampoco con ello se produce el vmito, lo que sucede en el 5% de los pacientes, debe procederse al lavado gstrico. La complicacin ms frecuente de su uso es la broncoaspiracin. La administracin de otros emticos, como el sulfato de cobre o el cloruro sdico, o la estimulacin farngea del reflejo nauseoso se han abandonado por ineficacia o peligrosidad. La apomorfina estara justificada en los pacientes que se niegan a tomar el jarabe o a que se les practique el lavado gstrico; su mayor inconveniente es que puede potenciar la depresin neurolgica o respiratoria inducida por el txico, aunque este efecto secundario puede ser revertido con naloxona. La apomorfina se administra por va subcutnea a la dosis de 0,1 mg/kg. Lavado gstrico. Su mayor ventaja respecto a la ipecacuana es que puede aplicarse, en determinadas condiciones, a enfermos en coma. Su eficacia y seguridad estn determinados por una serie de factores, como el empleo de sondas con el dimetro interno ms amplio posible y multiperforadas en su parte distal, colocar siempre al enfermo en decbito lateral izquierdo, en Trendelenburg y con las rodillas flexionadas, comprobar la correcta ubicacin de la sonda aspirando todo el contenido gstrico antes de iniciar el lavado propiamente dicho, realizar el lavado con agua tibia, ligeramente salinizada (4 g de ClNa/L de agua), utilizando en el adulto unos 250 mL en cada lavado parcial hasta que el lquido de retorno sea repetidamente claro o se hayan utilizado 10 L de agua y haciendo un m asaje epigstrico mientras se practican las maniobras de lavado. Una vez realizado el lavado, puede administrarse una primera dosis de carbn activado, retirando a continuacin la sonda, pero ocluyndola totalmente con los dedos o con una pinza para evitar que el fluido que contenga se vace en la faringe. Si el paciente est en coma profundo se proceder del mismo modo, pero con intubacin traqueal previa para disminuir el riesgo de que se produzca la complicacin ms frecuente: la broncoaspiracin. Si ha presentado convulsiones, se administrarn 5-10 mg de diazepam y se proceder al lavado, que debe suspenderse si aqullas reaparecen; en caso de status epilepticus se administran altas dosis de benzodiazepinas

Medidas para disminuir la absorcin: Los txicos pueden absorberse a travs de diversas vas: digestiva, pulmonar, cutnea, nasal y parenteral. Existen diferentes opciones para impedir o disminuir su absorcin. Absorcin digestiva Es la absorcin de mayor importancia epidemiolgica, ya

o barbitricos hasta que cesan las convulsiones, se intuba al paciente y se procede al lavado. Al igual que ocurre con la ipecacuana, el intervalo asistencial es bsico para dar sentido a esta maniobra teraputica, ya que en la mayora de los casos, si han transcurrido ms de 3 h desde la ingesta, no se conseguir rescatar una cantidad significativa de sustancia txica. Si el intervalo es desconocido y el enfermo est en coma, se proceder al lavado, previa intubacin traqueal. La ingesta de custicos se considera tambin una contraindicacin para el lavado gstrico. Si se ha ingerido aguarrs u ot ros destilados del petrleo, el riesgo de broncoaspiracin supera el potencial beneficio del lavado, excepto si la ingesta ha sido masiva (superior a 1 mL/kg) o si contiene productos muy txicos (insecticidas, tetracloru2590 ro de carbono, etc.), en cuyo caso podra practicarse una simple aspiracin gstrica (sin lavado), teniendo especial cuidado en la prevencin de la broncoaspiracin. Carbn activado. Es un adsorbente muy til en la mayora de las intoxicaciones, constituyendo un complemento en las maniobras de vaciado gstrico en las ingestas graves de algunos productos txicos. Se administra por va oral o, ms comnmente, por sonda nasogstrica despus de haber vaciado el estmago. Los nicos casos en los que est contraindicado o es ineficaz son las intoxicaciones por custicos, cido brico, cianuro, hierro, litio, malation, etanol, metanol, etilenglicol, metotrexato, n-metilcarbamato y derivados del petrleo. La dosis inicial, y habitualmente nica, en el adulto es de 1 g/kg diluido en unos 250 mL de agua. En casos de ingestin de cantidades masivas de sustancia txica que se acompaen de un enlentecimiento del peristaltismo intestinal (hipnosedantes), de preparaciones farmacuticas de tipo retard o de sustancias con recirculacin enteroheptica activa (digitoxina, carbamazepina, meprobamato, indometacina, antidepresivos tricclicos, Amanita phalloides) o en aquellas en las que se ha demostrado que pueden ser adsorbidas por el carbn a partir de los capilares de la mucosa intestinal (fenobarbital, digoxina, teofilina), se administrarn dosis repetidas de 0,5 g/kg cada 3 h, hasta que se objetive la mejora del paciente. El efecto secundario ms frecuente lo constituyen los vmitos, por lo que debe preverse el riesgo de broncoaspiracin. Las dosis repetidas de carbn activado producen estreimiento, por lo que han de asociarse a un catrtico (sulfato sdico o magnsico, 30 g en una solucin acuosa al 30%, que se repetir en caso de ineficacia). Catrticos. Los catrticos ms utilizados son el sulfato sdico, el sulfato magnsico, el manitol y el sorbitol. Estn indicados para contrarrestar el estreimiento que provoca el carbn activado, pero su utilizacin aislada no ha demostrado tener influencia en la evolucin del enfermo intoxicado.

Los antdotos son un conjunto de medicamentos que, a travs de diversos mecanismos, impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos signos y sntomas de las intoxicaciones. Los antdotos no estn exentos de efectos secundarios, y su uso debe estar justificado tanto por la sospecha diagnstica como por el estado del paciente; en ocasiones, los niveles sanguneos o plasmticos de un txico (paracetamol, metanol, monxido de carbono) pueden ser decisivos para iniciar o suspender un tratamiento antidtico. En la tabla 18.2 se muestran los antdotos utilizados con mayor frecuencia en nuestro medio. Los txicos se eliminan fisiolgicamente del organismo por va respiratoria, heptica y renal. Desde el punto de vista prctico, slo se puede intervenir en la eliminacin renal. Otra opcin es la puesta en prctica de medios artificiales de depuracin. La diuresis forzada tiene sentido slo en las intoxicaciones graves en las que el producto txico o su metabolito activo se eliminen prioritariamente por esta va, lo cual requiere que el txico sea hidrosoluble, con pequeo volumen de distribucin y que circule en el plasma escasamente unido a las protenas. En estas condiciones, el objetivo de aumentar la depuracin renal del txico puede conseguirse a travs de un aumento del filtrado glomerular y de una disminucin de la reabsorcin tubular. El aumento del filtrado se logra incrementando la volemia, y la disminucin de la reabsorcin, con diurticos y manipulando el pH urinario para que disminuya la solubilidad del txico en la luz tubular. La tabla 18.4 recoge las pautas de diuresis forzada utilizadas en el Hospital Clnico y Provincial de Barcelona, y que deben ser modificadas para cada paciente en funcin de su capacidad de adaptacin a la sobrecarga de volumen, de la respuesta urinaria (idealmente unos 5-7 mL/kg/h) y de los cambios en el ionograma y en el pH. La prctica de la diuresis forzada requiere un mnimo de controles y respetar las contraindicaciones. Se debe colocar un catter que mida la presin venosa central y establecer un control horario de diuresis; adems, hay que controlar la evolucin del balance de agua, del ionograma y del pH. La diuresis forzada alcalina requiere, para ser eficaz, un pH en orina de 7-8; si ste no se consigue con la pauta propuesta, se aadirn bolos de 20 mEq de bicarbonato sdico molar, prestando atencin a la carga de sodio y a la alcalosis metablica que ello puede generar. La diuresis forzada cida se considera obsoleta. Las complicaciones ms frecuentes de la diuresis forzada son los trastornos hidroelectrolticos y el edema pulmonar. Este procedimiento tiene contraindicaciones absolutas (edema pulmonar, edema cerebral, shock, fracaso renal agudo o crnico en programa de hemodilisis) y relativas (insuficiencia cardiorrespiratoria, insuficiencia renal, hipotensin o hipertensin arterial). En nuestro medio, la indicacin ms frecuente es la diuresis forzada alcalina en las intoxicaciones graves por barbitricos de accin prolongada, salicilatos y el herbicida cido diclorofenoxiactico (2,4D), y la neutra en las intoxicaciones por A. phalloides. En la tabla 18.5 se relacionan los principa-

Medidas para aumentar la eliminacin

Diuresis forzada

Absorcin respiratoria Absorcin cutnea

Tras la inhalacin de gases y humos, la absorcin cesa en cuanto se separa al paciente del ambiente contaminado. Slo cabe recordar aqu las medidas de descontaminacin ya enunciadas al exponer las prioridades teraputicas. Tras la inyeccin parenteral de un txico, la absorcin se produce con relativa rapidez o es instantnea (administracin intravenosa de drogas de abuso). Por ello, habitualmente no se dispone de tiempo para actuar frenando esta absorcin. Un caso particular de absorcin parenteral, pero relativamente frecuente en nuestro medio, es el de las mordeduras de serpientes (vase Intoxicacin por plantas, setas y picadura de animales).

Absorcin parenteral

TABLA 18.4. Pauta de diuresis forzada en el adulto

1. Restablecer una volemia adecuada (la mayora de estos pacientes estarn hipovolmicos). A ttulo orientativo: 1.000 mL de solucin glucosada al 5% + 500 mL de solucin salina al 0,9% + ClK en funcin del ionograma, a pasar en 1 h 2. Continuar segn el tipo de diuresis forzada (tabla 18.5) Diuresis forzada alcalina: al restablecer la volemia, sustituir la solucin salina por 500 mL de bicarbonato 1/6 M

Antdotos

Continuar con la siguiente pauta a pasar en 4 h: 500 mL de bicarbonato 1/6 M 500 mL de suero glucosado al 5% + 10 mEq ClK 500 mL de solucin salina al 0,9% + 10 mEq ClK 500 mL de manitol al 10% + 10 mEq ClK Diuresis forzada neutra Continuar con la siguiente pauta a pasar en 4 h: 500 mL de solucin salina al 0,9% + 10 mEq ClK

500 mL de suero glucosado al 5% + 10 mEq ClK 500 mL de solucin salina al 0,9% + 10 mEq ClK 500 mL de manitol al 10%

2591

TABLA 18.5. Principales intoxicaciones en las que puede estar indicada la diuresis forzada o l a depuracin extrarrenal

les txicos en los que puede estar indicada la diuresis forzada, especificando el nivel plasmtico a partir del cual el enfermo suele reunir criterios clnicos que justifiquen esta tcnica. Son necesarios dos tipos de criterio para indicar la depuracin extrarrenal en una intoxicacin. Uno de ellos hace referencia al txico, el cual debe reunir unas caractersticas fisicoqumicas (peso molecular, hidrosolubilidad) y cinticas (volumen de distribucin, unin a protenas plasmticas) que permitan a la tcnica actuar con eficacia. El otro se refiere al estado del paciente, de modo que slo se depurarn aquellos en estado muy grave (coma profundo, hipoventilacin, convulsiones) o con insuficiencia del rgano de excrecin del txico (insuficiencia heptica o renal). El nivel plasmtico del txico permite, en ocasiones, decidir sobre la conveniencia o no de la depuracin, aunque siempre predominar el criterio clnico (tabla 18.5). Existen diversas tcnicas de depuracin que se han aplicado con eficacia en las intoxicaciones: hemodilisis, hemoperfusin, plasmafresis y exanguinotransfusin, entre otras. La hemodilisis tiene una indicacin urgente en las ingestas de metanol o etilenglicol que cursan con acidosis y trastornos neurolgicos o visuales. Las intoxicaciones graves con salicilatos, teofilina, litio y barbitricos de accin prolongada son otras frecuentes indicaciones. Aunque el alcohol etlico es muy dializable, su rpida metabolizacin hacia productos no txicos y la eficacia de las medidas de soporte general hacen que esta tcnica de depuracin sea habitualmente innecesaria. La hemoperfusin, una tcnica con mayor potencial yatrgeno, tiene su principal indicacin en las intoxicaciones por teofilina y cualquier tipo de barbitrico. La plasmafresis puede ser til en las intoxicaciones por digitoxina

Depuracin extrarrenal

y hormonas tiroideas, y la exanguinotransfusin metahemoglobinemias superiores al 40% y hemlisis txicas. No se ha establecido de forma definitiva el papel que puede desempear la depuracin extrarrenal en las intoxicaciones por fsforo blanco, A. phalloides y paraquat.

en

Aspectos psiquitricos y mdico-legales Una cuarta parte de las intoxicaciones atendidas en urgencias son de carcter voluntario, con intencionalidad de suicidio o parasuicidio. Ello implica la necesidad de que, una vez valorado el cuadro clnico y aplicado el tratamiento correspondiente, y aunque la intoxicacin sea leve, se realice una valoracin psiquitrica de la tentativa de suicidio y del riesgo de recidiva como paso previo a una eventual alta del paciente. Por otro lado, de acuerdo con la legislacin penal vigente, la atencin a un intoxicado presupone la necesidad de extender un parte al juzgado de guardia especificando el da y la hora de dicha asistencia, la naturaleza y el pronstico de las lesiones, sus causas y el destino del enfermo.

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2592

Intoxicacin medicamentosa aguda

L. Marruecos Sant
Los medicamentos son agentes teraputicos muy difundidos en Espaa, lo que explica que las intoxicaciones agudas medicamentosas sean de las ms frecuentes. La intencionalidad que predomina en las intoxicaciones del adulto es el intento de autlisis, imbricado con los trastornos psiquitricos, lo que influye en que las intoxicaciones por psicofrmacos sean las ms comunes.

Introduccin

Psicofrmacos

La mayora de las intoxicaciones agudas farmacolgicas se deben a la ingesta de frmacos con efecto sedante e hipntico. Entre ellos se encuentran varios grupos teraputicos utilizados en la prctica clnica, como ansiolticos, relajantes musculares y anticonvulsionantes (benzodiazepinas, barbitricos, clormetiazol, metacualona, meprobamato). Todos pueden producir depresin generalizada del SNC y del centro respiratorio, de forma que la observacin de una focalidad neurolgica debe hacer reconsiderar el diagnstico de intoxicacin o indagar la existencia de un problema neurolgico focal concomitante. El grado de afectacin neurolgica depender de la cantidad ingerida y de la tolerancia del paciente al frmaco. Todos los medicamentos pueden ver aumentada su accin txica por efecto sinrgico con otros psicofrmacos o por la ingesta simultnea de etanol. Debido al deterioro neurolgico se producen con facilidad alteraciones respiratorias por atelectasias, broncoaspiracin del contenido gstrico y, en ocasiones, edema pulmonar no cardiognico. Pueden determinar hipotensin por efecto neurolgico central, por depresin miocrdica o por vasodilatacin perifrica. La acidosis, la hipercapnia y la hipoxemia que puedan producirse son causa de arritmias. La inmovilizacin prolongada ocasionada por la depresin neurolgica puede provocar lesiones cutneas en forma de ampolla o flictena, neuropatas perifricas por compresin y rabdomilisis.

Sedantes e hipnticos

Benzodiazepinas

Constituyen un amplio grupo farmacolgico derivado del ncleo 1,4-benzodiazepina. Ampliamente difundidas y utilizadas como ansiolticos, relajantes, tranquilizantes y anticonvulsionantes, han reemplazado a los barbitricos como causa ms frecuente de intoxicaciones agudas farmacolgicas. Afortunadamente sus efectos txicos suelen ser moderados y los accidentes mortales son excepcionales, siempre que no se asocien a otros txicos. Las benzodiazepinas actan incrementando los efectos inhibidores del neurotransmisor GABA en el SNC. Farmacolgicamente muestran una unin a las protenas plasmticas del 99% y un volumen de distribucin aparente de 0,95-2 L/kg. La metabolizacin heptica determina la produccin de metabolitos activos, excepto el triazolam y el midazolam, que son eliminados por va renal de forma lenta, pudiendo durar varios das la

excrecin por la orina. El 5% de los metabolitos activos se eliminan inalterados por va renal. El tiempo de vida media (t1/2) es muy variable dentro del amplio nmero de sustancias que comprenden las benzodiazepinas. Se considera que la ingesta de 15-20 dosis teraputicas determina la depresin neurolgica generalizada, manifestada en forma de somnolencia, diplopa, ataxia, disartria, hiporreflexia y coma. Si se supera 100 veces la dosis teraputica se aaden efectos cardiovasculares, como hipotensin. Puede producirse depresin del centro respiratorio, si bien no es frecuente ni grave, que origina hipoventilacin alveolar, hipoxemia y acidosis mixta. La asociacin de etanol en un intento de suicidio con benzodiazepinas es frecuente y potencia los efectos neurolgicos. Otro factor a considerar es la edad, ya que, cuanto mayor es sta, ms lenta es la metabolizacin y mayor el efecto neurolgico. El tabaquismo influye de forma inversa, reduciendo los efectos del frmaco. La cuantificacin de los niveles sanguneos del frmaco slo tiene utilidad en la confirmacin del diagnstico, pero no i nfluye en la teraputica. La tolerancia farmacolgica, la existencia de metabolitos activos, la acumulacin en tejidos distantes al sanguneo y la posibilidad de que existan otros txicos acompaantes imposibilitan la correlacin entre las cifras plasmticas y el estado clnico. Entre las medidas teraputicas se incluyen la vigilancia respiratoria, neurolgica y cardiocirculatoria y el tratamiento de las alteraciones que hayan surgido en dichas reas; la hipotensin se corrige fcilmente con el aporte de volumen intravenoso. El vaciado gstrico y el carbn activado por va digestiva deben indicarse en las primeras horas postingesta. El flumazenilo es el antdoto especfico, ya que acta como un antagonista competitivo con alta afinidad por los receptores de las benzodiazepinas. Est indicado para revertir el coma, en bolos de 0,25 mg/min por va intravenosa. Habitualmente se obtiene respuesta con 0,25-1 mg, pero con frecuencia se debe repetir la dosis, puesto que tiene un t 1/2 ms corto (20-45 min) que las benzodiazepinas, o indicar una perfusin intravenosa de 0,25 mg/h. Como efectos secundarios puede producir un sndrome de abstinencia si existe utilizacin crnica de benzodiazepinas y desencadenar un c uadro convulsivo en pacientes epilpticos. La falta de respuesta al flumazenilo debe hacer reconsiderar el diagnstico de esta intoxicacin o la posibilidad de asociacin con otros txicos. La diuresis forzada y las tcnicas dialticas no son efectivas para incrementar la eliminacin de benzodiazepinas; la hemoperfusin s puede incrementarla, pero no es un mtodo indicado puesto que la gravedad que entraan estas intoxicaciones no lo requiere y, adems, porque pueden ser tratadas con su antdoto.

Barbitricos

La clasificacin en barbitricos de accin ultracorta (tiopental), corta (pentobarbital, ciclobarbital), media (butabarbital,

amilobarbital) y prolongada (barbital, fenobarbital) es til en toxicologa, ya que permite matizar las posibilidades teraputicas de estas intoxicaciones, debido a las propiedades farmacocinticas de los distintos grupos, y calificar la gravedad de la intoxicacin, puesto que los de accin corta producen situaciones de shock y fallo respiratorio con mayor facilidad. Se considera letal la ingesta de 2-3 g de butabarbital o pentobarbital y de 6-10 g de fenobarbital. La tolerancia es un fenmeno importante, puesto que posibilita que con dosis txicas pueda existir un nivel de conciencia normal o bien que 2,6 L/kg. La rapidez de accin est asociada a la mayor liposolubilidad y, por consiguiente, a una mayor facilidad para distribuirse en el cerebro. Los de accin corta son metabolizados en el hgado, y los de accin prolongada son eliminados en mayor proporcin por va renal. Los barbitricos actan deprimiendo el SNC. Las pupilas pueden ser normales, miticas o midriticas y con escasa respuesta a la luz. Los reflejos pueden quedar abolidos. El mayor peligro radica en la depresin del centro respiratorio, determinando hipoventilacin alveolar. Pueden asociar depresin miocrdica, dilatacin vascular perifrica, reduccin del retorno venoso y, por todo ello, hipotensin y shock. Tienen capacidad para inducir un edema agudo de pulmn no cardiognico. La hipotermia es otra manifestacin frecuente en estas intoxicaciones. Deprimen la motilidad gastrointestinal, alargando el tiempo de absorcin de la dosis ingerida. En zonas con o sin compresin cutnea pueden aparecer flictenas y eritemas. La barbituremia permite corroborar el diagnstico y calificar la gravedad de la intoxicacin, posibilitando, junto a la gravedad clnica, la indicacin de alguna tcnica de depuracin. El tratamiento comprende las medidas de vaciado gstrico, la administracin de carbn activado por va digestiva y en dosis repetidas cada 4 h y todas las medidas de apoyo general y correccin de las alteraciones orgnicas detectadas. Los analpticos estn contraindicados. La hipotermia asociada se debe corregir. Generalmente, con todas las medidas de apoyo, se trata con xito el 95% de los pacientes. Si est indicada una tcnica extractiva, puede utilizarse la diuresis forzada alcalina si el barbitrico es de accin prolongada y los niveles plasmticos son superiores a 75 mg/L, consiguindose, mediante la diuresis osmtica, incrementar de 5 a 10 veces la eliminacin por va renal. La hemodilisis tambin puede estar indicada si el frmaco implicado es el barbital o el fenobarbital, hidrosolubles y poco unidos a las protenas plasmticas, cuando se superan los 100 mg/L. Los de accin media, corta y ultracorta pueden ser tributarios de hemoperfusin si la concentracin plasmtica supera los 50 mg/L.

niveles plasmticos teraputicos determinen una situacin de coma. El t1/2 se ve afectado por las dosis txicas, ya que se produce una induccin enzimtica. El volumen de distribucin de los distintos barbitricos oscila entre 0,6 y 2593

pueden requerir la utilizacin de miorrelajantes en el tratamiento de estas intoxicaciones. Puede provocar edema pulmonar. La hemoperfusin est indicada en situaciones clnicas graves (con niveles plasmticos superiores a 40 mg/L).

Antidepresivos

En el momento actual, los antidepresivos son en nuestro medio asistencial la causa ms frecuente de intoxicacin medicamentosa voluntaria en el adulto despus de las benzodiazepinas (43 y 15%, respectivamente, datos del Servicio de Urgencias del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona en 1992). Son los frmacos ms prescritos en el tratamiento de la depresin, y su amplia difusin ha determinado que sean fcilmente utilizados en el intento de suicidio. Se pueden clasificar en tricclicos (imipramina, desipramina, amitriptilina, protriptilina, nortriptilina, trimipramina, doxepina), tetracclicos (maprotilina, mianserina) y bicclicos (viloxazina, zimeldina) o de segunda generacin. La tercera generacin (fluoxetina, zimelidina) se caracteriza por su capacidad de inhibir la recaptacin de la serotonina (5-HT). Son antagonistas competitivos de los receptores muscarnicos de la acetilcolina y tambin de los receptores histamnicos H1 y H2. A dosis teraputicas tienen una absorcin rpida por el tracto intestinal. El volumen de distribucin es superior a 11 L/kg y tienen una amplia unin a las protenas plasmticas y tisulares. La destoxificacin es predominantemente heptica. Una mnima cantidad (4-5%) se elimina por la va gstrica y biliar. Los metabolitos inactivos se eliminan por el rin. Ingestas de 10-20 mg/kg son txicas, y graves las de 20-40 mg/kg. Producen una accin sistmica anticolinrgica: midriasis, visin borrosa, sequedad de mucosas, taquicardia, estreimiento, retencin urinaria y temblores. A dosis importantes producen disartria, hiperreflexia, rigidez extrapiramidal, mioclonas, ataxia, coma, depresin respiratoria, liberacin de reflejos plantares y convulsiones. Si no se hallan asociados otros psicofrmacos, el coma suele durar menos de 8 h . Entre el 50 y el 90% de los pacientes, segn diversas series, presentan depresin neurolgica. El cuadro clnico neurolgico puede ser un coma con presencia de reflejos plantares y ausencia de reflejos del tronco cerebral. Puede asociarse hipotermia, hipoxia, depresin respiratoria (30-70%), acidosis metablica e hipopotasemia. Las arritmias y alteraciones electrocardiogrficas son frecuentes (57-80%) y determinantes de gravedad. Suelen producirse dentro de las 12 h posteriores a la ingesta, habindose descrito arritmias varios das despus. La existencia de acidosis produce una mayor fraccin libre no unida a las protenas plasmticas, incrementando la toxicidad. Son txicos miocrdicos directos por su efecto estabilizante de las membranas celulares. Pueden producirse arritmias auriculares, nodales y ventriculares, prolongacin del segmento PR, del QRS y del intervalo QT y depresin de la onda T en el ECG. Se considera que tienen un riesgo de mortalidad hospitalaria, debida a cardiotoxicidad y depresin respiratoria, de alrededor del 2,6%. Una duracin del QRS superior a 0,10 seg se correlaciona con una mayor produccin de arritmias y convulsiones.

Antidepresivos cclicos

Meprobamato

Las intoxicaciones por este frmaco, con capacidad hipnosedante, miorrelajante y anticonvulsionante, son poco frecuentes por su reducida utilizacin clnica actual. Son txicas las ingestas de 4-10 g y letales las de 12-40 g. Niveles plasmticos superiores a 100 mg/L determinan un c oma profundo. La ingesta de dosis txicas puede producir conglomerados gstricos, capaces de determinar una absorcin prolongada del frmaco. La hipotensin por reduccin de las resistencias vasculares sistmicas y el edema agudo de pulmn se imbrican fcilmente con una depresin neurolgica. En intoxicaciones graves (niveles plasmticos superiores a 10 mg/L) puede estar indicada la hemoperfusin como tcnica depurativa extrarrenal.

Metacualona

Es un hipnosedante con efectos similares a los barbitricos. Situaciones de sobredosis han sido facilitadas por su capacidad euforizante en pequeas dosis y por habrsele atribuido capacidad afrodisaca. Una dosis superior a 800 mg es potencialmente txica en el adulto y debe considerarse grave la intoxicacin si los niveles plasmticos son superiores a 25 mg/L. Clnicamente se manifiesta con frecuencia por hipertonicidad, hiperreflexia y mioclonas, que

La determinacin analtica plasmtica corrobora el diagnstico pero sin relacionarse con los cambios electrocardiogrficos, ni influir en el tratamiento. La indicacin de vaciado gstrico puede prolongarse hasta 12 h despus de la ingesta por el enlentecimiento gastrointestinal anticolinrgico. Est indicado el carbn activado por va oral en dosis repetidas. Debe monitorizarse el ECG durante las primeras 24 h, aplicar todas las medidas de apoyo y correccin generales, normalizar las alteraciones hidroelectrolticas y evitar la acidosis. Para corregir los trastornos electrocardiogrficos y hemodinmicos se han preconizado los bolos de bicarbonato sdico (50 mEq) o la induccin de alcalosis respiratoria, si se est utilizando ventilacin mecnica. La hipotensin se debe controlar con aporte de lquidos, intentando no utilizar vasopresores que pueden inducir arritmias, aunque no existe una contraindicacin absoluta. En las convulsiones estn indicados los barbitricos, los diazepxidos y la difenilhidantona. Las arritmias pueden ser tratadas con lidocana, bretilio y bicarbonato. Estn contraindicados la procainamida, la quinidina, la disopiramida y los digitlicos. El propranololest contraindicado, si hay alteraciones en la conduc- cin. Si se produce un paro cardaco, 2594 las maniobras de reanimacin deben ser prolongadas, habindose descrito recuperaciones tras 90 min de masaje cardaco externo. La persistencia de arritmias, hipotensin, convulsiones o sndrome anticolinrgico grave, resistentes al tratamiento, posibilita la indicacin de fisostigmina en bolos de 2 mg por va intravenosa administrados en 2 min. Este frmaco acta como inhibidor de la colinesterasa, y atraviesa ms rpidamente la barrera hematoenceflica que la neostigmina; puede mejorar transitoriamente el nivel de conciencia, pero su empleo debe reservarse para situaciones de difcil control, ya que pueden presentarse efectos secundarios, como bradicardia, broncoconstriccin y convulsiones. Las tcnicas depurativas, como diuresis forzada, dilisis y hemoperfusin, son inefectivas debido a las caractersticas farmacocinticas de estos frmacos.

Inhibidores de la monoaminoxidasa

Como agentes toxicolgicos, estos frmacos pueden formar parte de una intoxicacin aguda plurimedicamentosa y matizarla, debido a sus efectos farmacolgicos. Inhiben de forma irreversible la monoaminoxidasa (MAO), una o las dos isoenzimas (A y B) que la constituyen, determinando una inhibicin de la desaminacin de las aminas bigenas (noradrenalina, serotonina y dopamina). A pesar de ser metabolizados en el hgado y tener una t1/2 corta (3,5 h), sus efectos biolgicos pueden persistir durante unas 2 semanas. Son graves las ingestas superiores a 2 mg/kg. Con un retraso de 12-18 h, puede aparecer la sintomatologa: ansiedad, temblores, sudacin, palpitaciones, enrojecimiento facial, taquicardia y taquipnea. En casos graves se puede asociar hipertensin e incluso shock, bradicardia y asistolia. La asociacin con un simpaticomimtico, antidepresivo cclico, metildopa, guanetidina o tiramina (quesos, vino tinto, cerveza, higos, embutidos) puede desencadenar una crisis hipertensiva. Tambin puede producirse una depresin del sensorio, temblores, mioclonas, convulsiones e hipertermia. El diagnstico es clnico. El tratamiento consistir en las medidas generales de apoyo y la extraccin del txico de la va digestiva.

metabolizan en el hgado, eliminndose slo el 1% sin transformacin por va renal. En el adulto, la ingesta superior a 5 g produce depresin neurolgica central: sedacin, desorientacin, agitacin paradjica y coma. Puede haber signo de Babinski, discinesias y opisttonos. A nivel perifrico aparecen palidez, estreimiento, retencin urinaria, hipotensin, sncope, hipotermia y broncospasmo. Tambin se han descrito taquiarritmias y trastornos de la conduccin AV, prolongacin del intervalo QT y del segmento PR y depresin de la onda T en el ECG, depresin miocrdica, vasodilatacin perifrica, inhibicin de los reflejos presores y paro cardaco. En las intoxicaciones graves puede haber depresin respiratoria asociada. Es frecuente la asociacin con otros psicofrmacos y con etanol. Se considera que son intoxicaciones menos importantes que las producidas por antidepresivos tricclicos. En el 50% de los casos hay alteraciones electrocardiogrficas. No existe correlacin entre los niveles plasmticos de fenotiazinas y la gravedad clnica de la intoxicacin. El tratamiento consiste en la correccin de las alteraciones generales y en medidas de apoyo. Para las convulsiones est indicada la administracin de diazepam, barbitricos o hidantonas. Hay que intentar evitar los vasopresores y, si son necesarios, administrar alfamimticos. Estn indicados el vaciado gstrico, incluso tras un intervalo prolongado, por el efecto vagoltico, y el carbn activado. La lidocana, la digoxina, la mexiletina y los bloqueadores beta pueden utilizarse en el tratamiento de las arritmias, pero la quinidina, la procainamida y la disopiramida estn contraindicadas. Las distonas y contracturas pueden tratarse con difenhidramina (2 mg/kg por va intravenosa administrados en varios minutos) o biperideno. La fisostigmina est indicada, como ltimo recurso, ante la persistencia de convulsiones, arritmias o manifestaciones anticolinrgicas graves. Las tcnicas de depuracin renal y extrarrenal no son de utilidad. Se debe diferenciar la intoxicacin por fenotiazinas del sndrome neurolptico maligno, en el que hay rigidez muscular generalizada, hipertermia, taquicardia, taquipnea, letargo y coma. Se puede producir sin sobredosis, en el contexto de un tratamiento con neurolpticos, y se asocia a una mortalidad del 30%. El tratamiento consiste en reducir la contractura muscular con dantroleno y/o bromocriptina.

Analgsicos
Las intoxicaciones agudas en el adulto por estos analgsicos representan menos del 10% de las intoxicaciones farmacolgicas, y llevan asociadas un 1-7% de mortalidad. Determinan un desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa, con incremento del consumo de oxgeno y de glucosa, y de la produccin de piruvato, lactato y cuerpos cetnicos. Producen estimulacin directa del centro respiratorio de forma temprana y, de forma tarda, depresin respiratoria. En los adultos predomina el efecto respiratorio determinante de una alcalosis respiratoria. La metabolizacin es heptica, con un t1/2 de 2-4,5 h, queasciende a 18-36 h en las intoxicaciones. El volumen de distribucin es de 0,1-0,2 L/kg. Se considera grave la ingesta de 0,2-0,5 g/kg. Puede producirse intoxicacin por absorcin cutnea con la utilizacin de linimentos que contengan metilsalicilato. El cuadro clnico comprende: taquipnea, visin borrosa, acufenos, enrojecimiento facial, nuseas, vmitos, molestia epigstrica, delirio, hiperpirexia y depresin neurolgica; el coma es infrecuente en adultos. En la analtica aparece alcalosis respiratoria y, ms tardamente, acidosis metablica. La alcalosis respiratoria produce un incremento de la eliminacin urinaria de bicarbonato, sodio, potasio y agua, que provoca deshidratacin. En nios es frecuente una hipoglucemia asociada. Grandes dosis de salicilatos pueden interferir en la produccin de los factores de la coagulacin dependientes de la

Salicilatos

Fenotiazinas

Es el grupo de neurolpticos o t ranquilizantes mayores ms utilizado en el tratamiento de las psicosis. Su efecto txico est ligado a los efectos sobre el SNC, el SNA y el sistema extrapiramidal. Bloquean los receptores dopaminrgicos, histamnicos, 1 y 2 adrenrgicos, muscarnicos y serotoninrgicos. El volumen de distribucin es de 20 L/kg y la unin a las protenas plasmticas del 90-99%. Se acumulan en el tejido adiposo y se

vitamina K, determinando hipoprotrombinemia (tiempo de Quick de hasta 20%) y elevacin de las transaminasas. Se han descrito hipotensin, insuficiencia renal por bloqueo tubular al depositarse salicilatos y edema pulmonar no cardiognico. La salicilemia ayuda a corroborar el diagnstico e indicar el tratamiento. El lavado gstrico y el carbn activado oral pueden utilizarse, incluso pasadas las 24 h de la ingesta, en intoxicaciones graves con preparados micronizados, ya que se producen conglomerados al precipitar en el pH gstrico, pudiendo requerir gastroscopia para su extraccin. Deben corregirse la acidosis metablica, la deshidratacin, la diselectrolitemia, la hipoglucemia y los factores de la coagulacin. La diuresis forzada alcalina est indicada cuando en situaciones clnicas graves se objetiva una salicilemia de 50-100 mg/dL, considerndose que es principalmente la alcalinizacin la que determina un incremento en la eliminacin renal, pudiendo reducir la cifra plasmtica a la mitad en 6 h. La hemodilisis y la hemoperfusin estn indicadas, si la salicilemia supera los 100 mg/dL, siendo preferible la dilisis, ya que permite la normalizacin del medio interno.

de 150-300 mg/L y el t1/2 es superior a 4 h, est indicado el antdoto. Se cree que al cabo de 12 h tiene una efectividad muy reducida, por lo que es cuestionable su administracin, mientras que a las 24 h muy probablemente es inefectivo. Si no se conoce el tiempo de ingesta ni la dosis, debe instaurarse el tratamiento con el antdoto. Si se realiza la cuantificacin plasmtica se posibilita la determinacin de la gravedad y del riesgo de hepatotoxicidad, pudindose utilizar el nomograma que relaciona tiempo y cifra plasmtica. Se administran por va intravenosa 300 mg/kg de Nacetilcistena en 20 h ( 150 mg/kg en 15 min, 50 mg/kg en 4 h y 100 mg/kg en 16 h, disueltos en solucin de dextrosa al 5%). La va oral tambin puede utilizarse, pero est dificultada por la sintomatologa digestiva e inutiliza la indicacin de carbn activado oral (140 mg/kg inicialmente y luego 70 mg/kg cada 4 h durante 68 h). Aunque son infrecuentes, puede producir reacciones anafilcticas al administrarla por va intravenosa.

Otras intoxicaciones medicamentosas

Paracetamol

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Es un metabolito de la fenazetina. Actualmente en Espaa tiene menor importancia epidemiolgica que en los pases anglosajones, pero posee un elevado potencial txico. La absorcin en el tracto gastrointestinal es rpida, se metaboliza en el hgado y slo el 4% se elimina por va renal. La principal metabolizacin es por sulfatoconjugacin y glucuronoconjugacin, siendo atxicos los metabolitos; una pequea porcin es oxidada por el citocromo P450, con produccin de metabolitos intermedios (n-acetil-p-benzoquinonimina) que son citotxicos, pero que en dosis teraputicas son conjugados con glutatin formando cido mercaptopurnico que es inocuo. En caso de sobredosis, se produce un elevado consumo de glutatin y una acumulacin de los metabolitos txicos con capacidad para lesionar primordialmente el hgado, produciendo una necrosis centrolobulillar. Tambin puede producirse necrosis tubular renal y, en mucha menor proporcin, pancreatitis. El paracetamol tiene un volumen de distribucin de 0,7-1 L/kg y se une a las protenas plasmticas en un 25-50%. El t1/2 es de 2-3 h, superior a 4 h si hay hepatotoxicidad y supera las 12 h en el coma heptico. En el adulto son graves las ingestas a partir de 0,2 g/kg, siendo menos txico en los nios. Existe un factor de susceptibilidad individual relacionado con la edad, la dieta, el estado nutricional y la ingesta concomitante de otros frmacos. El 20% de los pacientes con niveles plasmticos txicos no desarrollan hepatotoxicidad. La literatura anglosajona considera que el 15% de las intoxicaciones alcanzan niveles txicos, el 8% desarrollan lesin heptica y el 1-2% insuficiencia heptica. Las sustancias que determinan induccin enzimtica (barbitricos, etilismo crnico) incrementan la toxicidad, mientras que cualquier descenso en la velocidad de metabolizacin del paracetamol (p. ej., etilismo agudo) ejerce un efecto protector. La clnica inicial, si est presente, es en general leve y fundamentalmente digestiva (nuseas, vmitos y dolor abdominal), aunque su presencia no se considera un criterio de gravedad. La toxicidad heptica se puede manifestar, clnica y analticamente, a las 36-48 h de la ingesta, progresando en intensidad. A grandes dosis pueden aparecer taquicardia, hipotensin, arritmias, vasodilatacin perifrica y shock, por lesin directa del miocardio. Es necesario conocer los niveles plasmticos de paracetamol, entre las primeras 4 y 24 h posteriores a la ingesta, para determinar la gravedad e instaurar el tratamiento. Estn indicados el lavado gstrico y el carbn activado, administrados de forma temprana. La teraputica especfica es la N-acetilcistena, que acta como precursor del glutatin, restaurando sus niveles. Si la concentracin plasmtica de paracetamol, pasadas 4 h de la ingesta, es superior a 300 mg/L o

Entre las numerosas posibles intoxicaciones agudas, accidentales o voluntarias, producidas por medicamentos, se sealan algunas que tienen importancia por su potencial gravedad o por su estrecho margen teraputico y por ser frmacos de utilizacin muy frecuente. Su toxicidad est estrechamente relacionada con los niveles plasmticos, siendo txicos los niveles superiores a 20 g/mL (toxicidad moderada con 40-100 g/mL, y grave con ms de 100 g/mL). Determina irritabilidad, nuseas, vmitos, dolor abdominal, arritmias y convulsiones, incluso sin sintomatologa acompaante. Con frecuencia se asocia a hipopotasemia. En el tratamiento son tiles las tcnicas de vaciado gstrico y, sobre todo, el carbn activado en dosis repetidas, incrementando su eliminacin en el territorio intestinal. La hemoperfusin es el mtodo de depuracin extrarrenal de eleccin en las intoxicaciones graves.

Teofilina

Digoxina

Los niveles teraputicos son de 0,5-2,5 ng/mL y, a partir de 3 ng/mL, son txicos. La ingesta superior a 2 mg puede determinar una grave intoxicacin, con vmitos, alucinaciones, agitacin, visin borrosa, escotomas, fotofobia, hiperpotasemia y arritmias. Puede desencadenar cualquier tipo de arritmia, siendo las ms frecuentes el bigeminismo, las taquicardias ventriculares y las alteraciones de la conduccin. El tratamiento consiste en corregir las diselectrolitemias acompaantes, practicar el vaciado gstrico, administrar carbn activado oral y tratar las arritmias (difenilhidantona, lidocana y amiodarona). La procainamida, la quinidina y el propranolol pueden potenciar bloqueos AV y deprimir el miocardio. Las bradiarritmias graves pueden ser tributarias de atropina y marcapasos. No son tiles las tcnicas depurativas por el elevado volumen de distribucin (5-7 L/kg). En casos graves (edad avanzada, hiperpotasemia superior a 6 mEq/L, bloqueo AV avanzado, nivel plasmtico superior a 15 ng /mL, taquicardia ventricular) que no respondan a los tratamientos expuestos, est indicada la administracin de anticuerpos incompletos especficos (fragmentos Fab); al ser incompletos, stos reducen su capacidad antignica ya que se obtienen del carnero. El complejo digoxina-anticuerpo se elimina por va renal. Se considera que 48 mg de anticuerpo especfico neutralizan 1 mg de digoxina. Se recomiendan 480 mg, si la dosis no es conocida. La obtencin del antdoto especfico de la digoxina se debe realizar a travs de un centro especializado.

Litio

El carbonato de litio, utilizado en el tratamiento de las psicosis manaco-depresivas, tiene un m argen teraputico muy estrecho

(niveles teraputicos 0,7-1,3 mEq/L; toxicidad con niveles superiores a 1,5 mEq/L). No se une a las protenas plasmticas y posee un reducido volumen de distribucin de 0,6 L/kg. Suele existir poca correlacin entre la clnica y los niveles plasmticos. Provoca ataxia, depresin del nivel de conciencia, disartria, rigidez, hiperreflexia, coma, convulsiones y poliuria por falta de respuesta renal a la hormona antidiurtica. En el ECG simula una hipopotasemia: depresin de la onda T y del segmento ST y presencia de onda U. El tratamiento, adems de las medidas generales de soporte y correccin de los trastornos hidroelectrolticos, incluye el vaciado gstrico temprano, pero no la administracin de carbn activado oral (no sirve con sustancias con carga elctrica). L a diuresis forzada neutra requiere un riguroso control, siendo la hemodilisis la tcnica extractiva extrarrenal de eleccin en los casos graves.

Isoniazida

Posee un bajo volumen de distribucin de 0,6 L/kg y una baja unin a las protenas plasmticas (10%). Es acetilada en 2596 el hgado y se elimina por va renal. Determina una elevada eliminacin renal de la piridoxina (vitamina B6) y un bloqueo en la produccin del neurotransmisor GABA, induciendo un cuadro convulsivo. Adems, bloquea el paso de lactato a piruvato, producindose una acidosis lctica, con elevacin del hiato aninico. El tratamiento consiste en corregir la acidosis metablica con bicarbonato sdico y las convulsiones con piridoxina (1 g por gramo estimado de dosis ingerida; si sta es desconocida, 5 g) cada 5-20 min y anticonvulsionantes. Es un potente txico gastrointestinal que, en dosis elevadas (0,8 mg/kg), puede desencadenar un fallo multiorgnico incontrolable. Tiene un volumen de distribucin de 2-3 L/kg, es desacetilada en el hgado, el 20% se elimina por va renal y tiene circulacin enteroheptica. Lesiona las clulas con un alto nivel metablico. No hay correlacin entre la concentracin plasmtica y la gravedad. En 24-72 h puede determinar hipoxemia por edema agudo de pulmn no cardiognico, confusin, delirio, coma, edema cerebral, hematuria, depresin de la mdula sea, anemia hemoltica, coagulacin intravascular diseminada, shock cardiognico y rabdomilisis. El tratamiento consiste en medidas generales de apoyo, eliminacin digestiva y administracin de carbn activado oral de forma temprana. Las intoxicaciones por este frmaco se caracterizan por poseer una elevada mortalidad extrahospitalaria debido a la facilidad con que provoca paro cardaco. La ingesta de 1,5-2 g produce una intoxicacin grave, que puede ser letal si supera los 2 g. Concentraciones plasmticas superiores a 0,6 g/mL son txicas y niveles plasmticos mayores de 3 g/mL resultan letales. Su volumen de distribucin es muy amplio (204 L/kg) y la unin a las protenas plasmticas es del 50-65%. Los problemas fundamentales derivan de sus efectos cardacos quinidnicos: accin inotrpica negativa, disminucin de la conductividad y de la excitabilidad y facilitacin de estmulos anormales de reentrada. Se han descrito lesiones musculares esquelticas, miocrdicas y en los nervios perifricos. Puede determinar somnolencia de forma precoz (a los 10-30 min de la ingesta), depresin del SNC, agitacin, convulsiones, alteraciones visuales (fotofobia, diplopa), cefalea, sordera y mareos. El 50% de los casos inician una clnica cardiocirculatoria (disnea, polipnea, hipotensin), con evolucin al shock cardiognico y al paro circulatorio en las primeras 8 h. Fcilmente se producen arritmias

(taquicardia, extrasistolia ventricular, fibrilacin ventricular, torsades de pointes) y alteraciones del ECG (onda U, depresin del segmento ST, depresin de la conduccin AV e intraventricular, y prolongacin del intervalo QRS). La aparicin de una hipopotasemia determina un incremento en la gravedad de la intoxicacin. Son fundamentales las medidas teraputicas generales de apoyo. El lavado gstrico generalmente requerir intubacin y proteccin de la va area. Pueden utilizarse agentes simpaticomimticos (isoprenalina, 0,1-1 g/kg/min; adrenalina, 0,1-0,25 g/kg/min) en el shock, el paro cardaco y la prolongacin del QRS. El lactato sdico (1 M) est indicado en el bloqueo AV. Puede plantearse la cardioversin y la indicacin de un marcapasos. En las fases iniciales no se debe tratar la hipopotasemia, puesto que el potasio posee un efecto quinidnico; s puede estar indicada su correccin pasadas las primeras 8 h ante la existencia de extrasistolia ventricular o torsades de pointes. Se considera que el diazepam puede actuar como antdoto en dosis de 1 mg/kg iniciales (dosis de carga) y mantenimiento de 0,25-0,40 mg/kg/h durante 48 h. Las tcnicas extractivas no estn indicadas.

Colchicina

Cloroquina

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INTOXICACIN AGUDA POR DROGAS DE ABUSO

Bibliografa especial

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Intoxicacin aguda por drogas de abuso

J. Cam Morell

Intoxicacin etlica aguda

Introduccin. El consumo excesivo de etanol es el responsable o contribuyente de accidentes de trfico, accidentes laborales, cadas, accidentes por fuego y ahogamientos por inmersin. El etanol interviene en alrededor del 50% de los accidentes con vctimas mortales y, en nuestro medio, los accidentes son la primera causa de muerte entre la juventud de 17 a 24 aos. Los servicios de urgencias atienden casos de intoxicacin etlica aguda de forma regular (fig. 18.1) tanto de bebedores crnicos como espordicos; durante los fines de semana son ms frecuentes las admisiones por embriaguez, relacionada o no con accidentes. Cuadro clnico y relacin con la alcoholemia. Segn la cantidad y el grado de las bebidas ingeridas, el etanol puede producir grados diversos de depresin del SNC, siendo los efectos proporcionales a la concentracin en sangre. Los individuos que por tener hbitos enlicos excesivos son tolerantes, manifiestan los efectos deletreos del etanol a concentraciones de sangre superiores a las de los nios o a las de adultos bebedores espordicos. Estos ltimos pueden presentar sntomas de intoxicacin a partir de concentraciones en sangre de 100-500 mg/dL (22-23 nmol/L). La intoxicacin aguda se manifiesta inicialmente con grados variables de excitacin y prdida de las inhibiciones, locuacidad, lenguaje pastoso, ataxia e incoordinacin motora. El cuadro de intoxicacin puede progresar con irritabilidad, somnolencia, incontinencia de esfnteres, estupor y grados variables de inhibicin de la conciencia. A partir de 250 mg/dL (55 nmol/L) de etanol en sangre existe riesgo de coma, que pasa a ser profundo y de larga duracin a partir de alcoholemias de 400 mg/dL (88 nmol/L) o ms. Las alcoholemias superiores a 600 mg/dL (132 nmol/L) se consideran potencialmente letales. En general, los pacientes en coma etlico pueden desarrollar hipotermia, hipoventilacin y acidosis metablica, siendo una complicacin frecuente la broncoaspiracin del contenido gstrico. Diagnstico diferencial. A pesar del aliento y de los signos inespecficos, en todo coma etlico deben descartarse, sistemticamente, otras causas alternativas o complementarias. Entre las ms frecuentes destacan el coma hipoglucmico, la encefalopata heptica, la ingesta simultnea de psicofrmacos (especialmente tranquilizantes y antidepresivos) y los traumatismos craneales. Todo paciente en coma etlico y que no presente otras lesiones debe ser vigilado durante las 8 h siguientes al ingreso. Se le efectuar una tomografa computarizada (TC) craneal si el paciente ha sufrido un accidente o un episodio sincopal, si presenta signos neurolgicos focales, alguna lesin craneal externa o fracturas, o si la profundidad del coma no se corresponde con la alcoholemia.

Tratamiento. Ante un cuadro de coma etlico, en primer lugar se garantizar la estabilizacin de las funciones cardiovascular y respiratoria, se obtendr una muestra de sangre para la determinacin de la alcoholemia (y si es posible para un anlisis toxicolgico ms completo) y para el reconocimiento de las posibles alteraciones metablicas (glucosa, electrlitos, osmolaridad, equilibrio cido-bsico y gasometra arterial si se sospecha insuficiencia respiratoria). En pacientes no estuporosos, la concentracin de etanol en sangre puede estimarse por extrapolacin utilizando un medidor de etanol en el aire espirado. Tras la estabilizacin del paciente se valorar la presencia de otras posibles etiologas del coma. Por regla general, el etanol se metaboliza a una velocidad de unos 15 mg/dL/h (3,3 nmol/L/h), de forma que se requieren unas 6-7 h para que la alcoholemia descienda unos 100 mg/dL (22 nmol/L). No existen, hasta el momento, tcnicas aceptables para acelerar el metabolismo o la excrecin de etanol en el organismo, ni tampoco frmacos adecuados o seguros que antagonicen los efectos depresivos del etanol sobre el SNC. Si el

Fig. 18.1. Evolucin de las admisiones por urgencias toxicolgicas en el Hospital del Mar de Barcelona desde 1983 hasta

1992. En el diagrama superior se presenta la evolucin de todos los episodios relacionados con el consumo de herona (lnea continua) y la de las intoxicaciones etlicas agudas (lnea discontinua). En el diagrama inferior se muestra la evolucin de las sobredosis por herona (histograma negro) y la de admisiones relacionadas con el consumo de cocana (histograma blanco).

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desarrollan una gran tolerancia, de forma que llegan a autoadministrarse cantidades de principio activo que seran letales para una persona no dependiente. En este sentido, se ha demostrado que otro factor de riesgo estara relacionado con la periodicidad en el consumo de herona; as, los heroinmanos desintoxicados que recaen, al haber perdido la tolerancia que haban desarrollado durante la dependencia, son mucho ms sensibles a las dosis habituales de herona. Los factores predisponentes reconocidos como de mayor importancia son el consumo simultneo de otros psicofrmacos y la presentacin de alteraciones sbitas en los mecanismos de tolerancia. Los efectos agonistas de los opiceos pueden ser sinrgicos con los de otros frmacos psicoactivos, y resulta que entre las principales sustancias objeto de abuso complementario por los heroinmanos destacan las benzodiazepinas. Asimismo, segn el entorno en el que se autoadministran la droga, los heroinmanos pueden perder la tolerancia por mecanismos comportamentales. Existe un mayor riesgo de sobredosis cuando se autoadministran la droga en lugares o condiciones no habituales, sin que necesariamente la riqueza de la herona sea mayor. Cuadro clnico y diagnstico diferencial. La intoxicacin aguda por opiceos presenta una trada clsica de signos: miosis puntiforme, depresin respiratoria y coma. Slo la intoxicacin por compuestos organofosforados puede cursar con la trada antes descrita. La presencia de estigmas cutneos de venopuncin puede orientar definitivamente, si bien esta exploracin fsica puede ser negativa, ya que se han descrito sobredosis en consumidores por va intranasal o pulmonar. El problema clnico ms urgente es el enlentecimiento o irregularidad del ritmo respiratorio que suele preceder al paro respiratorio y cardaco. La presencia de cianosis es un signo tardo y grave de sobredosis. La miosis puntiforme constituye el signo ms precoz para el diagnstico diferencial con la intoxicacin por otras drogas. No obstante, las pupilas pueden estar dilatadas por hipoxia extrema o en sobredosis por petidina (opiceo con propiedades anticolinrgicas), si bien sta es una entidad muy rara. El diagnstico causal slo puede efectuarse demostrando la presencia de opiceos en sangre (morfina en sobredosis por herona), aunque se trata de un anlisis qumico que requiere tiempo y que no est al alcance de todos los centros. Por lo tanto, el diagnstico indirecto y definitivo sera la respuesta positiva del paciente a la administracin de naloxona. Dada la distinta tolerancia que desarrollan los heroinmanos, los niveles plasmticos de morfina presentan una gran variabilidad interindividual. Los metabolitos de la morfina, especialmente la morfina-6-glucurnido, tienen propiedades agonistas, por lo que el grado de conciencia del paciente tiene un paralelismo relativo con la cantidad global de morfina y metabolitos en plasma. Tratamiento. La naloxona, antagonista especfico de los opiceos, es el tratamiento de eleccin. No obstante, si el paciente presenta signos de cianosis central, paro respiratorio, convulsiones, arritmias cardacas o paro cardaco, es prioritario recuperar al paciente con ventilacin asistida y maniobras de soporte. Una vez garantizada sta, o si el paciente respira espontneamente, se administrarn entre 0,4 y 0,8 mg de naloxona por va intravenosa y se observar la evolucin durante unos 2-3 min. Cualquier cambio en el tamao de las pupilas, frecuencia respiratoria o estado de la conciencia debe ser considerado como una respuesta positiva. Si la primera dosis de naloxona no provoca respuesta, se administrarn nuevas dosis de 0,4-0,8 mg de naloxona hasta que aparezca alguna respuesta o se alcancen los 2-4 mg de naloxona. sta tiene una vida media de 1 h, pero tras su administracin intravenosa su efecto mximo dura slo unos 10 min. Por ello, a veces es ecesario administrar dosis repetidas con intervalos frecuentes. En caso de sobredosis de opiceos de vida media prolongada, como la metadona, el dextropropoxifeno o formulaciones de morfina de

paciente est consciente y ha ingerido etanol durante las ltimas 2 h, se valorar la oportunidad de la administracin de un emtico o del lavado gstrico. Si el paciente est letrgico sus funciones cardiopulmonares estn conservadas, se le colocar en decbito con lateralizacin de la cabeza para evitar el riesgo de broncoaspiracin. En pacientes en coma profundo, con concentraciones de etanol en sangre superiores a 600 mg/dL (132 nmol/L), se considerar la conveniencia de una hemodilisis.

Intoxicacin aguda por opiceos

Introduccin. La intoxicacin aguda por frmacos opiceos es una entidad clnica cada vez ms frecuente, resultado de la expansin de la epidemia por consumo de herona (fig. 18.1). Las principales consultas en los servicios de urgencias son demandas por sndrome de abstinencia e informacin para tratamiento, admisiones por afeccin orgnica asociada, especialmente enfermedades infecciosas y sobredosis. La intoxicacin aguda por opiceos o sobredosis es una emergencia vital que, tratada adecuadamente y a tiempo, rara vez es causa de muerte. Causas y factores de riesgo. El mecanismo fisiopatolgico letal de la intoxicacin por opiceos radica en su efecto directo sobre el centro respiratorio, pudindose desarrollar depresin respiratoria y la consiguiente asfixia del individuo. Una dosis masiva de la droga es causa suficiente, aunque no siempre nica, para explicar el fenmeno de la sobredosis. Entre las causas atribuibles a la sustancia cabe destacar la riqueza variable de la droga, los adulterantes con que se diluye y la posible presencia de drogas de sntesis. La riqueza de la herona que se vende en la calle es muy variable (media, entre el 15 y el 30%); por ello, cualquier espcimen con mayor riqueza de la habitual puede ser el origen de una sobredosis. Los adulterantes ms comunes son azcares, otros productos farmacolgicamente inactivos y psicofrmacos. En nuestro medio nunca se ha demostrado la existencia de herona adulterada con quinina o estricnina ni tampoco se ha detectado, hasta el momento, la existencia de drogas de sntesis como los anlogos del opiceo fentanilo, productos de extraordinaria potencia y con un estrecho margen entre la dosis analgsica y la letal. Por otra parte, existen otros factores que contribuyen al riesgo de sobredosis y que estn relacionados con el estado previo de la persona. La afeccin orgnica asociada puede constituir un factor predisponente, y ello cobra hoy un gran inters dada la elevada incidencia de SIDA en los heroinmanos. stos

liberacin retardada, puede ser necesario instaurar una perfusin intravenosa de 4 mg/h o ms de naloxona; por ejemplo, la metadona tiene una vida media de ms de 24 h y puede requerir una perfusin continua de naloxona durante unas 72 h. En caso de intoxicacin aguda por buprenorfina, opiceo agonista parcial, slo dosis muy elevadas de naloxona revierten a largo plazo la depresin respiratoria. En general no existe un esquema fijo de dosificacin de la naloxona y la dosis debe ser decidida de acuerdo con las necesidades y la evolucin del paciente. La eficacia clnica de la naloxona en la sobredosis por herona es espectacular y es comn que el paciente recobre rpidamente la conciencia. Entonces el paciente puede estar violento y no es raro que desee irse inmediatamente, aunque se procurar retenerlo con el fin de descartar un edema pulmonar asociado o una posible reaparicin del coma o de la depresin respiratoria. Dosis elevadas de naloxona pueden desencadenar un sndromede abstinencia agudo que nunca es letal. Los sntomas pueden durar de minutos a horas e incluyen agitacin psicomotriz, agresividad, dolor, clico abdominal, diaforesis, lagrimeo, bostezos, piloereccin y midriasis. Complicaciones. Adems de la depresin respiratoria, pueden aparecer otras complicaciones difciles de tratar. La hi2599 poxia prolongada puede ocasionar midriasis, que se reduce una vez se oxigena adecuadamente al paciente; la persistencia de la midriasis puede ser el reflejo de una lesin cerebral anxica. La hipotona muscular y la vasodilatacin perifrica pueden favorecer la hipotermia, que, en casos graves, se acompaa de dilatacin pupilar que no responde a la naloxona. Otra complicacin es la hipotensin, resultado del efecto depresor central y de la liberacin de histamina inducida por los opiceos; se debe medir la presin venosa central, administrar lquidos y, si es necesario, cardiotnicos. El dextropropoxifeno es un frmaco estabilizador de membrana que puede presentar un potente efecto cardiodepresor que no responde a la naloxona y que empeora con la hipoxia y la acidosis. Algunos opiceos como la codena, el difenoxilato, la metadona o el dextropropoxifeno tienen propiedades convulsionantes, efecto que debe sumarse al propio de la hipoxia cerebral. Una complicacin potencialmente letal que se asocia a la herona es el edema pulmonar no cardiognico, entidad que no responde ni a los diurticos ni a la naloxona y que puede requerir ventilacin asistida. Tambin se han descrito casos de necrosis muscular inducida por opiceos (rabdomilisis) que pueden cursar con una insuficiencia renal por lesin tubular mioglobinrica.

EE.UU., cabe prever que aumentarn las complicaciones siquitricas y cardiopulmonares derivadas de la inhalacin pulmonar de cocana base (crack) o metanfetamina base (ice). La cocana puede producir lesiones pulmonares y, en particular, edema pulmonar, infarto de miocardio, arritmias, miocarditis y otras lesiones miocrdicas, as como accidentes vasculares cerebrales. Aunque las complicaciones que ponen en riesgo la vida de los pacientes son ms frecuentes en individuos que se autoadministran la cocana por va intravenosa o pulmonar, stas tambin se han descrito tras su consumo por va intranasal. El riesgo de complicaciones cardiopulmonares no se relaciona necesariamente con el consumo de dosis masivas de cocana ni con la existencia de una afeccin cardiopulmonar previa. Los fumadores de psicostimulantes en forma de base libre pueden presentar neumomediastino espontneo y neumopericardio.

Intoxicacin aguda por psicostimulantes

Esta entidad presenta una gran variedad de manifestaciones derivadas de la sobreestimulacin simptica de origen central y perifrica que depende de la dosis ingerida. Una de las principales diferencias clnicas de la cocana, en comparacin con las anfetaminas, es su menor vida media en el organismo y, por tanto, la menor duracin de sus efectos. Entre los principales cuadros de intoxicacin aguda destacan las reacciones indeseables de tipo psiquitrico y las sobredosis. Consisten en estados de euforia y mana que derivan a cuadros de ansiedad y agitacin disfrica. Los consumidores de cocana tienen un mayor riesgo de presentar ataques de pnico; paradjicamente, tras unos das o semanas de consumo masivo y repetitivo, los cocainmanos pueden caer en una profunda crisis depresiva que requiere tratamiento. La disforia cocanica es un cuadro de agitacin con hiperactividad psicomotora, supresin del apetito, insomnio y sensacin subjetiva de sobrestimulacin, con prdida de control de la personalidad.El tratamiento de las reacciones disfricas depende del estadodel paciente. Las reacciones leves pueden ser tratadas con benzodiazepinas, si bien generalmente son reacciones autolimitadas que se recuperan a lo largo de las 24 h siguientes.Las ilusiones remiten al cabo de pocas horas y a veces van seguidas de una fase de hipersomnolencia. Por otra parte, el abuso de psicostimulantes puede provocar un cuadro de psicosis txica que remeda las manifestaciones agudas de una esquizofrenia paranoide. Esta psicosis txica se caracteriza por la presentacin de delirios, ideacin paranoide, conductas estereotipadas, alucinaciones y comportamiento agresivo. La inhalacin de psicostimulantes en forma de base libre se ha relacionado con un mayor riesgo de conducta violenta, accidentes, actos ilegales y conducta sexual atpica.Las reacciones psicticas deben ser tratadas con haloperidol por va intramuscular. Aunque el haloperidol puede facilitar la aparicin de reacciones distnicas en consumidores crnicos de cocana, se prefiere a la clorpromazina, ya que sta puede empeorar la hipertermia y aumentar el riesgo de convulsiones.

Reacciones indeseables de tipo psiquitrico

Intoxicacin aguda por psicostimulantes: cocana y anfetaminas

Introduccin. El consumo de psicostimulantes en el mundo crece de forma epidmica. La droga ms caracterstica de este grupo es la cocana, cuyo consumo se expande a todas las regiones europeas. A ella debe aadirse la creciente irrupcin de anfetaminas y sustancias anlogas sintetizadas en laboratorios qumicos clandestinos. Entre stas destacan la metanfetamina, de la que abusan los politoxicmanos por va intravenosa, y los anlogos como la metilendioximetanfetamina (MDMA, xtasis), que se consumen por va oral y que presentan propiedades seudoalucingenas. Las admisiones en los servicios de urgencias por intoxicaciones agudas atribuibles a la cocana son mucho menos frecuentes que las sobredosis por herona, si bien ya se comprueba un progresivo aumento de los problemas relacionados con su abuso (fig. 18.1). Principalmente se trata de reacciones indeseables en consumidores de dosis masivas y repetidas de cocana por va intranasal e intoxicaciones agudas en heroinmanos que se autoadministran por va intravenosa mezclas de herona y cocana (speed-ball). Si en Espaa se reproducen los patrones de consumo observados en los

Sobredosis por psicostimulantes

Puede cursar con un grado de agitacin variable, estado sensorial confuso, dolor torcico, temblores, bruxismo, reflejos tendinosos hiperactivos, pupilas dilatadas y reactivas, taquicardia, hipertensin, arritmias, hiperpirexia y diaforesis.Una de las complicaciones principales la constituyen las convulsiones, en cuya fisiopatologa intervienen tanto la hiperpirexia como el potencial convulsionante de las propias drogas. Los psicostimulantes pueden resultar letales, especialmente cuando se fuman en forma de base libre o se autoadministran por va intravenosa, cuando se emplean junto con la herona y cuando se rompen los envoltorios que se degluten o se esconden en cavidades corporales. Estos casos pueden cursar con gangrena intestinal y

notable leucocitosis, debindose mantener una conducta expectante con controles clinicorradiolgicos por si se presentan complicaciones. Entre ellas, la ms comn es la obstruccin mecnica, que requiere intervenir quirrgicamente. Los consumidores de cocana con dficit de seudocolinesterasas corren un gran riesgo de muerte sbita, ya que esta enzima es esencial para el metabolismo de la droga. La mayora de las muertes por cocana se han atribuido a convulsiones generalizadas,insuficiencia respiratoria o arritmias cardacas. El tratamiento de la sobredosis consiste, en primer lugar, en establecer medidas de reanimacin para, posteriormente, tratar las diversas complicaciones. Si el paciente presenta signos de venopuncin, debe valorarse la necesidad de administrar naloxona, al ser cada vez ms frecuente la combinacin intravenosa de herona con psicostimulantes. El tratamiento de la hipertermia requiere un enfriamiento rpido del paciente. Las arritmias cardacas se tratarn con cardioversin o antiarrtmicos, segn el estado del paciente. La lidocana est contraindicada porque puede producir convulsiones. Para la hipertensin pueden utilizarse frmacos antagonistas del calcio o nitroprusiato sdico, y con mucha precaucin los bloqueadores betadrenrgicos como el propranolol, por el riesgo de interaccin con la cocana. Las convulsiones deben 2600 tratarse mediante la administracin intravenosa de diazepam. Los cuadros de agitacin intensa pueden ser aliviados con la administracin de benzodiazepinas.

Intoxicacin aguda por Cannabis y alucingenos

Cannabis

y con unos efectos sobre la percepcin que mimetizan las manifestaciones de las psicosis agudas esquizofreniformes. Los efectos farmacolgicos agudos duran unas 6-8 h y pueden persistir durante 12 h o ms. Los viajes alucinatorios inducidos por estas sustancias se distinguen de la esquizofrenia natural por la preponderancia de las alucinaciones visuales y porque generalmente el individuo retiene la conciencia de que est bajo los efectos de la droga. En contraposicin, las reacciones txicas agudas indeseables consisten en crisis de pnico con ilusiones terrorficas, aprensin, despersonalizacin,prdida de la conciencia de que los sntomas son inducidos por la droga y absoluta desconfianza en las personas que estn en el entorno. En la exploracin fsica se comprueba la presencia de midriasis, hiperreflexia y temblores, aumento de la presin arterial y taquicardia, moderada hipertermia, rubor facial y piloereccin. Bajo los efectos de la mescalina tambin pueden manifestarse nuseas, vmitos, sudacin y dolor abdominal, que por su larga duracin pueden inducir a falsos diagnsticos de abdomen agudo. El tratamiento debe dirigirse a frenar la escalada de la ansiedad. En este sentido, los alucingenos inducen un estado de hipersugestin que debe ser aprovechado para tranquilizar y orientar al paciente en un ambiente silencioso. La agitacin grave puede ser tratada con diazepam oral o intravenoso, o haloperidol por va intramuscular, no recomendndose la clorpromazina por su potencial convulsionante y porque potencia los efectos anticolinrgicos de los alucingenos. La principal complicacin de una intoxicacin masiva es la aparicin de convulsiones, que deben ser tratadas con diazepam por va intravenosa.
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Bibliografa especial

Las reacciones txicas de sus derivados (marihuana, hachs) son muy raras a pesar de la elevada prevalencia de su consumo en Espaa. Las reacciones que pueden exigir atencin sanitaria son los ataques de pnico autolimitados. El individuo presenta estados variables de ansiedad con alteraciones de la percepcin, conjuntivas congestivas y pupilas isocricas como signos y sntomas ms relevantes. Los casos ms aparatosos que se han descrito han sido reacciones como consecuencia de la ingesta oral de alimentos cocinados con Cannabis. En general no se recomienda ningn tratamiento especfico.

Alucingenos

La dietilamida del cido lisrgico (LSD), la psilocibina, la psilocina y la mescalina son sustancias con actividad psicostimulante

Intoxicacin por productos domsticos

P. Munn Mas

Se definen como productos domsticos las sustancias utilizadas para el mantenimiento y la limpieza del hogar o para el cuidado personal de sus moradores. En su extensa variedad constituyen la tercera causa de intoxicacin aguda, despus del alcohol y los frmacos, y abarcan entre el 15 y el 30% de la totalidad de los casos registrados, segn los pases y las series revisadas. En contraposicin al frmaco, prototipo del agente utilizado por el adulto en la mayora de las intoxicaciones deliberadas, el 85% de las ingestiones de productos domsticos son accidentales y corresponden a nios.

Introduccin

Las intoxicaciones por productos domsticos presentan algunas peculiaridades, comunes a otras intoxicaciones no medicamentosas, que las caracterizan y diferencian de las intoxicaciones por frmacos: 1. La gravedad de los sntomas es habitualmente escasa. Ms del 50% no desarrollan sntoma alguno. En contrapartida, la mortalidad es mayor que en las intoxicaciones medicamentosas debido, en general, a la gravedad de las ingestas voluntarias de sustancias custicas. 2. La sintomatologa se limita habitualmente al tracto digestivo, siendo infrecuentes las manifestaciones de toxicidad sistmica. 3. Por lo general, el diagnstico se establece con facilidad

por la afirmacin del propio paciente o analizando las circunstancias del entorno. En cambio, es difcil cuantificar la cantidad ingerida o identificar analticamente la sustancia txica, por lo que la valoracin de la gravedad se apoyar en parmetros clnicos o exploraciones complementarias. 4. La composicin de diversos productos es tan diversa y la toxicidad de cada uno de ellos, inicialmente, tan desconocida por el mdico general, que es el rea en la que ms se precisa la asesora de un servicio de informacin toxicolgica. No es aconsejable, por razones de brevedad, abordar el estudio toxicolgico especfico de la mayora de las sustancias presentes en el hogar, por lo que nos ceiremos a las que

con mayor frecuencia se convierten en agentes txicos. No se har mencin de determinados productos, como los rodenticidas, pesticidas y alcoholes que, aun siendo de uso domstico, se estudian en otros captulos de esta misma seccin. En cambio, incluiremos algunos gases originados o presentes en el hogar, especialmente el monxido de carbono (CO), pese a reconocer que su uso industrial o la produccin accidental de monxido en incendios supera el estricto mbito de la toxicidad domstica. 2601 cefalalgia y a veces diarrea, especialmente en casos peditricos. Puede haber clnica de angina de pecho en portadores de una coronariopata. 2. Estadio medio, de sintomatologa moderada, con COHb del 25-40%, que aade, a los sntomas iniciales, confusin, irritabilidad, impotencia muscular, trastornos en la conducta y obnubilacin. Pueden objetivarse alteraciones en el ECG. 3. Estadio de coma (COHb superior al 40-45%), con distintos grados de depresin del nivel de conciencia, acompaada de hiperreflexia, hipertona, plantares en extensin y, en ocasiones, convulsiones e hipertermia. Puede aparecer hipotensin e infarto de miocardio, incluso en ausencia de coronariopata previa. Cifras superiores al 60% de COHb son potencialmente letales. El feto, los nios, los ancianos y los pacientes con anemia importante o con vasculopatas presentan mayor morbilidad y mortalidad. La piel de color rojo-cereza, clsicamente descrita, apenas se observa; en cambio, si el enfermo ha estado largo tiempo en coma, pueden aparecer, sobre las zonas de compresin, dos signos caractersticos aunque inespecficos: ampollas cutneas por epidermlisis y necrosis musculares que en ocasiones se acompaan de un sndrome compartimental. Es excepcional el edema agudo de pulmn por alteracin del epitelio alveolar. En la analtica se observa leucocitosis, acidosis metablica, paO2 normal, con saturacin de oxgeno reducida, as como mioglobinuria y/o enzimas musculares elevadas. En los casos ms graves, con coma profundo, la mortalidad alcanza hasta el 30%, siendo asimismo frecuentes las secuelas neurolgicas inmediatas que recuerdan la encefalopata postanxica. En algunas intoxicaciones agudas, con recuperacin aparentemente completa, despus de un intervalo libre (entre 2 y varias semanas) aparece el denominado sndrome tardo, combinacin de sntomas neurolgicos y psiquitricos que comprenden desde el parkinsonismo y el mutismo acintico, hasta sntomas ms sutiles, como dficit de memoria, menor capacidad de concentracin y trastornos de la personalidad con irritabilidad, mal humor y agresividad. La frecuencia de su aparicin vara entre el 10 y el 15%, siendo la edad (nios o ancianos), el coma, la acidosis y la hipodensidad del globo plido en la tomografa computarizada (TC) craneal inicial, los factores predictivos ms relacionados con su desarrollo. Algunos autores postulan que un tratamiento precoz con oxigenoterapiahiperbrica previene su aparicin. La exposicin a bajas concentraciones de CO durante perodos prolongados ocasiona una intoxicacin crnica, con sntomas tan diversos y poco especficos como cefalea, nuseas, diarrea, dolor abdominal, fatiga, parestesias, palpitaciones, bradipsiquia y trastornos visuales, que pueden originar tanto dificultades laborales o escolares al paciente como de diagnstico al mdico. Diagnstico. Se basar en la valoracin de la sintomatologa, de la fuente de exposicin y de la concentracin plasmtica de COHb. En individuos normales, la COHb es del 1,5% y puede alcanzar hasta el 2,5% en reas urbanas contaminadas. En fumadores, estas cifras pueden elevarse al 7-8%. Una COHb alta establece el diagnstico; en cambio, una

Gases de uso domstico

Monxido de carbono

En la primera mitad de este siglo, la intoxicacin por CO constitua la primera causa de intoxicacin aguda grave con una elevada letalidad. Su incidencia ha ido disminuyendo debido al cambio en el modelo de calefaccin (supresin del brasero) y, sobre todo, a la progresiva sustitucin del gas ciudad (9% de CO) por el gas natural sin CO. A pesar de ello, todava constituye, universalmente, la causa ms comn de mortalidad por un txico exgeno despus de la sobredosis por drogas de abuso. Fuentes de exposicin. El CO es un gas menos denso que el aire, inodoro, incoloro y no irritante, por lo que no provoca reaccin de defensa alguna por parte de la persona expuesta. Las fuentes de produccin ms importantes son: 1. Gas ciudad, que contiene hasta un 9% de CO. 2. Combustin incompleta de productos que contengan carbono. Cualquier hornillo, estufa, calentador, etc., cuya fuente energtica sea butano, propano o gas natural, todos ellos sin contenido en CO, pueden generar monxido por defecto en su instalacin, en su quemador o, con mayor frecuencia, porque la combustin se realiza en un ambiente pobre de oxgeno (por exceso en su consumo o por tratarse de un habitculo pequeo y sin aireacin). 3. Incendios, generalmente por combustin incompleta. 4. Gases de escape del motor de explosin (hasta un 7% de CO). 5. Humo de tabaco (entre 3 y 6%). 6. Determinados procesos industriales. 7. Produccin endgena a partir de la metabolizacin del solvente diclorometano tras su inhalacin. 8. Produccin endgena fisiolgica, sin inters patgeno. Fisiopatologa. Una vez inhalado, el CO se combina con la hemoglobina, con una afinidad 240 veces superior a la del oxgeno. La carboxihemoglobina (COHb) resultante es muy estable, 200 veces ms que la oxihemoglobina. El CO se fija tambin a la mioglobina y a la cardiomioglobina. Por ltimo, un pequea fraccin circula libre en el plasma, y se combina con diversas citocromoxidasas. El resultado es una hipoxia de causa multifactorial: por transporte inadecuado de oxgeno a los tejidos, por desplazamientos a la izquierda de la curva de disociacin de la hemoglobina que dificultar la liberacin tisular de oxgeno y, finalmente, por bloqueo de los mecanismos de la respiracin celular. Cuadro clnico. En la exposicin aguda, la gravedad de la sintomatologa depender del tiempo de exposicin, de la concentracin de CO inspirado y de la presencia de un proceso patolgico previo, especialmente vascular. Se distinguen tres perodos clnicos, de aparicin gradual, con sntomas poco especficos que hacen difcil el diagnstico si no existe una fuente de exposicin clara. 1. Estadio inicial (corresponde a una COHb del 12-25%), con sntomas inespecficos: nuseas, vmitos, trastornos visuales,

cifra normal no descarta una intoxicacin, ya que la corta vida media de la COHb reduce considerablemente su tasa plasmtica en el intervalo que media entre la exposicin y la toma de la muestra. Ello tambin explica, en parte, la frecuente disparidad entre la sintomatologa clnica, el pronstico y el nivel de COHb. Tratamiento. Una vez retirado el paciente del ambiente txico, el tratamiento se fundar en: 1. El soporte de las funciones vitales que lo requieran. 2. La administracin de oxgeno al 100%. La oxigenoterapia disocia la COHb de un modo proporcional a la concentracin de oxgeno administrado. Por esta razn, siempre debe utilizarse oxgeno al 100%. El oxgeno puede administrarse en condiciones normobricas o hiperbricas. El oxgeno normobrico al 100% se aplicar durante 4-6 h en intoxicaciones leves y durante el tiempo de espera de la cmara hiperbrica en los casos graves. La oxigenoterapia hiperbrica (OHB) incrementa todava ms la disociacin de la COHb, reduciendo su semivida de 320 a 23 min. Se aplica en cmaras monoplaza o multiplaza, a una presin de 3 atm y en una, dos o ms sesiones. La OHB est indicada en los casos que presentan una elevacin de la COHb igual o superior al 20%. Tambin debe aplicarse, sea 2602 cual fuere la concentracin de COHb, en intoxicados que se hallan en coma o lo han presentado en algn momento de la exposicin y en los casos con sintomatologa neurolgica importante distinta del coma. La presencia de los factores coadyuvantes de gravedad mencionados justifica an ms la indicacin de OHB. Por ltimo, se aplicar tratamiento sintomtico cuando sea necesario: medidas antiedema cerebral, escisin quirrgica en el sndrome compartimental y alcalinizacin de la orina en presencia de mioglobinuria. Estos gases hidrocarburados, de amplio uso domstico, son muy poco txicos, pudiendo ser considerados simples asfixiantes por desplazamiento del oxgeno. La sintomatologa que originan es bsicamente anxica, y su importancia vara segn el tiempo de exposicin y su mayor o menor concentracin en el ambiente. A altas concentraciones tienen una accin narctica dbil. En algn caso pueden inducir hiperexcitabilidad miocrdica pero es difcil establecer si estos trastornos son especficos o secundarios a la hipoxia. Debe recordarse que una combustin alimentada por butano o propano, en un ambiente con baja concentracin de oxgeno, puede generar CO.El tratamiento es sintomtico. Tras retirar al paciente del ambiente txico, se aplicar oxgeno normobrico, sin que ste compita con ninguno de estos gases hidrocarburados, que se eliminan espontneamente por va pulmonar sin sufrir cambios metablicos. La persistencia de un coma durante un perodo superior a 12 h despus de la exposicin txica debe sugerir la presencia de lesiones cerebrales postanxicas.

En la tabla 18.6 se indican los principales productos de limpieza segn los sntomas que pueden originar. Agrupados en el primero y el segundo grupos de la tabla 18.6, son sustancias que presentan una doble vertiente sintomtica: gastrointestinal y sistmica. Los sntomas gastrointestinales ms frecuentes aparecen por accin irritante local no custica y se limitan, en general, a sensacin urente bucal, vmitos y diarrea. El dolor abdominal es raro. Los productos incluidos en el segundo grupo provocan, adems, sntomas sistmicos, de aparicin infrecuente, casi siempre secundarios a ingestas copiosas, con posible afectacin del SNC, el aparato respiratorio y el nivel de calcemia. El aceite de pino y la esencia de trementina (presentes en algunos limpiasuelos y productos para limpiar superficies) y los detergentes catinicos (presentes en suavizantes) son los responsables de la inhabitual sintomatologa del SNC en forma de debilidad, a veces agitacin, confusin, ataxia, depresin de conciencia, hipotona y paro respiratorio. La afectacin del aparato respiratorio (traqueobronquitis, broncospasmo, neumonitis e incluso edema pulmonar) no se produce por absorcin digestiva del txico, sino por inhalacin. El mecanismo ms usual es por ingesta de un producto alcalino que, al reaccionar con el cido clorhdrico gstrico, forma cido hipocloroso y gas cloro, el cual se desplaza a travs del esfago y acaba por ser inhalado, ocasionando la sintomatologa respiratoria. Un cuadro similar se produce por la liberacin de cloro, cuando, en el quehacer domstico, se mezcla un lcali (leja) con un cido fuerte (salfumn). La mezcla de amonaco con leja produce cloramina, que tiene efectos irritantes semejantes. Por ltimo, y tambin entre los sntomas de carcter sistmico, puede observarse tetania por quelacin clcica tras la ingesta masiva de detergentes con alto contenido en polifosfatos o despus de ingerir algn quitamanchas de xido, que contiene cido fluorhdrico u oxlico en su composicin. La mayora de estas ingestas slo requieren un tratamiento diluyente con agua, leche o agua albuminosa (6 claras de huevo batidas en 1 L de agua). No debe intentarse la evacuacin gstrica ni la administracin de carbn activado. La aparicin de tetania requerir gluconato o cloruro clcico, y la sintomatologa sobre el SNC, tratamiento de soporte. La bronconeumonitis causada por estos productos se trata con prednisona (1-2 mg/kg/da) y antibioticoterapia en caso de sobreinfeccin. En los casos graves pueden ser necesarias la oxigenoterapia y la ventilacin asistida. La afectacin ocular por contacto con un producto domstico se tratar irrigando el ojo durante 20 min con agua o suero fisiolgico y posterior valoracin oftalmolgica.

Productos de limpieza sin capacidad custica

Metano, propano y butano

Productos de limpieza con capacidad custica

El nmero de ingestas de sustancias para la limpieza sobrepasa el 10% de la casustica general de intoxicaciones, tratndose, con mucha frecuencia, de una intoxicacin peditrica accidental. El 70% de los casos evolucionan sin manifestaciones, y en la mayor parte (80%) del grupo sintomtico, el cuadro clnico es slo gastrointestinal. Los pacientes que presentan sintomatologa importante y los casos letales son muy raros, con excepcin de las intoxicaciones deliberadas. Los productos utilizados para la limpieza pueden ocasionar sntomas clasificables en tres grupos: gastrointestinales sin carcter custico, sistmicos y de causticacin digestiva.

Productos de limpieza

Aunque la causticidad no es una propiedad exclusiva de cidos y lcalis, stos son los grupos de sustancias, presentes en algunos productos de limpieza, que con mayor frecuencia y gravedad originan lesiones custicas digestivas en caso de ingestin. Los cidos ms implicados son el clorhdrico, el fosfrico y el sulfmico presentes en el salfumn, desincrustadores y limpiadores de sanitarios, y entre las bases, los hidrxidos sdico, potsico y amnico y las soluciones de hipoclorito s-

TABLA 18.6. Clasificacin de los productos para la limpieza domstica en funcin de los principales sntomas que originan tras su ingesta
Grupo 1 (Sntomas gastrointestinales) Lavavajillas (para lavar a mano)

Jabones Detergentes para ropa (para lavar a mano) Suavizantes Algunos detergentes para lavar a mquina Grupo 2 (Pueden originar adems sntomas sistmicos) Quitamanchas de xido Suavizantes (ingesta copiosa) Limpiasuelos con aceite de pino Limpiasanitarios Pastilla para la cisterna o el inodoro Algunos enceradores Grupo 3 (Causticacin digestiva) Lavavajillas para emplear a mquina Abrillantador lavavajillas Algunos detergentes para lavar a mquina Limpiasuelos con amonaco Limpiahornos Desatascadores Salfumn Leja Desincrustadores

2603 dico, presentes en limpiadores de hornos, lquidos para mquinas lavavajillas, algunos desatascadores y la leja. Epidemiolgicamente, el salfumn en intoxicaciones deliberadas y, sobre todo, la leja en las accidentales son, con mucha diferencia, las intoxicaciones ms frecuentes. Los factores determinantes del grado de causticidad son el tipo y la concentracin de la sustancia ingerida, el tiempo de contacto con la mucosa digestiva, el contenido previo en el estmago y la tonicidad del ploro. Los cidos fuertes provocan la coagulacin de las protenas tisulares, formndose escaras necrticas que limitan la progresin en profundidad de la lesin, al contrario de la causticacin por lcali, cuya necrosis por licuefaccin no evita la penetrabilidad de la lesin, que avanza incluso despus de cesar la exposicin. El cuadro clnico es bsicamente local. El sntoma inicial es un dolor bucal intenso y, a veces, subesternal y epigstrico, que puede acompaarse de disfagia, salivacin, vmitos, odinofagia, edema gltico en los casos graves y, en ocasiones, hematemesis y melenas. La lesin por lcali se localiza habitualmente en el esfago, y la causticacin cida en el antro gstrico. De ah las dos complicaciones inmediatas ms graves, la mediastinitis por perforacin esofgica y la peritonitis con signos de shock en la perforacin gstrica. La ingesta de leja domstica no concentrada entraa un riesgo moderado. Las lesiones se circunscriben en general a la mucosa bucofarngea, observndose reas de color blanco-grisceo. La causticacin en el esfago o en la cavidad gstrica es normalmente leve, con excepcin de las ingestas copiosas deliberadas o de soluciones concentradas de leja. La ingesta de salfumn es siempre muy grave, y alcanza una letalidad casi del 100% cuando la cantidad deglutida sobrepasa los 60 mL. La sintomatologa extradigestiva de las ingestas custicas es, sobre todo, respiratoria y cutnea (quemadura). La parte superior del aparato respiratorio puede resultar gravemente afectada por causticacin, en general cida, con aparicin de estridor, dificultad respiratoria e, incluso, neumonitis qumica por aspiracin. La neumonitis es, no obstante, ms frecuente por la inhalacin de vapores de cloro formado en la cavidad gstrica tras la ingesta de un custico alcalino. Dada la posible disparidad entre las lesiones bucofarngeas observadas y las lesiones presentes en esfago, cavidad gstrica o duodeno, la extensin y la gravedad de la causticacin en el tubo digestivo slo pueden establecerse con seguridad por medio de una fibroscopia, siendo preferible realizarla

antes de transcurridas 12-15 h del contacto con la sustancia corrosiva. La fibroscopia tiene no slo valor pronstico sino tambin implicaciones teraputicas. No obstante, su realizacin puede obviarse en caso de ingestas accidentales de escasa cantidad de una sustancia de moderada causticidad (p. ej., leja domstica) en ausencia de clnica. Segn los hallazgos endoscpicos, la intensidad de las lesiones custicas se clasifica en cuatro estadios: eritema de la mucosa, reas ulceradas con fondo eritematoso, reas de necrosis con fondo negruzco o blanquecino y, finalmente, perforacin. El tratamiento consiste en la dilucin inicial mediante la administracin de lquidos fros (leche, agua albuminosa o simplemente agua), si est preservado el mecanismo de la deglucin. La cantidad administrada debe ser moderada para evitar el vmito. No se practicarn maniobras de evacuacin digestiva ni se administrar carbn activado o emolientes digestivos que dificultaran la visualizacin endoscpica. Tampoco se intentar la neutralizacin con cidos o lcalis, ya que generara una reaccin exotrmica lesional. Los casos inicialmente muy graves se tratarn de acuerdo con la sintomatologa predominante: intubacin o traqueostoma ms corticoides en los que cursan con edema gltico, estridor y grave compromiso respiratorio alto, y medidas de soporte en los casos de dolor intenso y shock. Puede haber dos complicaciones relativamente inmediatas: la perforacin esofgica con eventual mediastinitis, que requerir tratamiento mdico y drenaje quirrgico, y la perforacin gstrica indicativa de ciruga habitualmente radical. Un aspecto esencial es mantener una dieta absoluta de duracin variable segn la gravedad de la causticacin: unos 3 das en lesiones de grado 1, variable segn la evolucin clnica en las de grado 2 y al menos durante 3 semanas en las de grado 3 y en aqullas de grado 2 cuyas ulceraciones tengan una disposicin circunferencial. La prescripcin de corticoides para disminuir el grado de fibrosis y evitar las estenosis tardas es desaconsejada por la mayora de los autores, debido a los resultados de los escasos estudios controlados realizados. La antibioticoterapia no se aplicar profilcticamente sino por criterios clnicos de infeccin. Las lesiones de grado 3 y aqullas de grado 2 con lesiones circunferenciales pueden desarrollar estenosis esofgicas o gstricas (30-50% de los casos) al cabo de 1-3 meses de la ingesta custica. Tras algunos aos, sobre la zona estenosada puede aparecer un carcinoma con una frecuencia 200 veces superior a la de la poblacin normal. Las estenosis sintomticas requerirn dilataciones o ciruga reparadora.

Productos cosmticos y de higiene personal

A pesar de que la presencia de cosmticos en el hogar es comparable a la de los productos de limpieza, los casos de intoxicacin aguda son menos frecuentes, debido probablemente a que el acceso de los nios a ellos es menor. La mayora de las ingestas son asintomticas o evolucionan con clnica leve debido a la baja concentracin de los ingredientes txicos presentes en estos artculos y debido, tambin, a la escasa cantidad ingerida al tratarse habitualmente de intoxicaciones no deliberadas, en una gran proporcin accidentes peditricos.

TABLA 18.7. Clasificacin de los productos cosmticos segn su toxicidad

Atxicos (Grupo A) Cremas y leches corporales y faciales Filtros solares no hidroalcohlicos Desodorantes en barra Dentfricos Lpices y protectores de labios Productos para el maquillaje Productos para el sombreado de ojos

Baja toxicidad (Grupo B) Champ Gel-espuma de bao Jabones Espuma de afeitar Toxicidad moderada y asociada a la presencia de alcohol etlico en su composicin (Grupo C) Agua de colonia Perfumes Lociones postafeitado Tnicos capilares Desodorantes lquidos Antitranspirantes lquidos Filtros solares hidroalcohlicos Alta toxicidad potencial (Grupo D) Esmaltes y quitaesmaltes de uas Endurecedores de uas Tintes y decolorantes del cabello Ondulantes y alisadores del cabello Depilatorios Sales de bao Talco

derechos. Pueden auscultarse crepitantes consonantes y/o sibilancias. Es habitual la aparicin de fiebre y leucocitosis no infecciosas que no justifican la prescripcin de antibiticos y que desaparecen en 48-72 h si no surge una sobreinfeccin. La norma es la resolucin espontnea en pocos das. Las ingestas ms copiosas pueden originar una neumonitis ms grave con hipoxemia severa por edema pulmonar o por distrs. La teraputica bsica es de apoyo. Estn contraindicados la evacuacin digestiva, la administracin de carbn activado, la adrenalina y el aceite mineral o vegetal. Puede intentarse el aspirado gstrico, previa intubacin, en ingestas muy copiosas en pacientes en estado de coma. No se ha demostrado que los corticoides o la antibioticoterapia profilctica sean tiles. La ingestin accidental de bateras planas de relojes, calculadoras, etc., es poco frecuente, siendo todava ms inusual la ingestin de pilas cilndricas. Prcticamente todos los casos son peditricos. Las bateras planas se eliminan de forma espontnea sin sintomatologa en ms del 90% de los casos. En ingestiones de pilas cilndricas este porcentaje se acerca al 100%. La expulsin de la batera puede producirse dentro de las primeras 48 h (68% de los casos), aunque su trnsito digestivo puede demorarse una semana o ms, sin mayor riesgo. La complicacin ms grave que puede surgir es la perforacin esofgica por necrosis debida al decbito y/o a corrosin de su pared tras la rotura de la pila detenida e impactada en el esfago. En tramos digestivos inferiores, la apertura de la batera no suele provocar clnica alguna ni riesgo de intoxicacin por absorcin del contenido de la pila. El tratamiento consiste en identificar y localizar la pila mediante una radiografa de trax y de abdomen; si est alojada en el esfago, debe extraerse por endoscopia. En el resto de los casos el tratamiento es conservador. En un nio con un peso inferior a 15 kg la deglucin de una nica bola de naftalina ocasiona slo vmitos, dolor abdominal y diarrea. Una cantidad mayor puede originar depresin de la conciencia, convulsiones, hemlisis y metahemoglobinemia. Hay que intentar la evacuacin digestiva si el paciente es tratado antes de las 4 h postingesta y la cantidad ingerida es capaz de provocar sntomas sistmicos. Debe administrarse tambin carbn activado (1 g/kg en pediatra) y evitar las grasas (leche) que facilitan su absorcin. La depresin del nivel de conciencia y las convulsiones requieren slo tratamiento sintomtico y de apoyo. En la actualidad, la mayora de las pastillas antipolilla estn compuestas por paradiclorobenceno, cuya toxicidad es similar a la de la naftalina, aunque menor.

Pilas

2604 Al relacionar la composicin de las diversas formulaciones cosmticas con la potencial toxicidad que pueden inducir, cabe distinguir cuatro grupos de diferente presentacin clnica (tabla 18.7): Grupo A: su ingesta se considera no txica. Grupo B: de muy baja toxicidad, no sistmica, cuya sintomatologa, si la hay, se limita a nuseas o vmitos. Grupo C: su toxicidad se halla unida a la presencia de alcohol etlico en su composicin. La clnica corresponder a la de un enolismo agudo, en general de escaso relieve por la poca cantidad ingerida habitualmente. Grupo D: de mayor toxicidad, tanto local como sistmica. Son custicos los alisadores de cabello (hidrxido sdico, 1-3%) y, en menor medida, los depilatorios, ondulantes (por su contenido de tioglicolatos) y las sales de bao. El talco inhalado en cantidades importantes puede generar broncospasmo y, en casos muy graves, edema agudo de pulmn; ingerido carece de toxicidad. Los tintes capilares pueden inducir metahemoglobinemia. El tratamiento de la intoxicacin por cosmticos no suele requerir evacuacin digestiva ni otras medidas teraputicas. En caso de causticacin digestiva se tratar segn los criterios expuestos en este mismo captulo, mientras que la poco probable toxicidad sistmica se tratar sintomticamente.

Naftalina

Otros productos usados en el mbito domstico

Aguarrs y otros disolventes

La toxicidad del aguarrs o esencia de trementina es muy similar a la de los destilados del petrleo, ya descrita en otro captulo, a pesar de no pertenecer al mismo grupo qumico que stos. Si la cantidad absorbida es elevada, aparte de la neumonitis y la afectacin del SNC, el aguarrs puede originar hematuria por accin irritante sobre las vas urinarias. La gravedad de la intoxicacin est condicionada por la aparicin de una neumonitis qumica debida a la traqueoaspiracin del txico que puede producirse aunque se haya ingerido una escasa cantidad. Inicialmente, la neumonitis es bien tolerada, con poca o nula sintomatologa. En el curso de las primeras 8-12 h aparecen alteraciones radiolgicas pulmonares en forma de pequeos infiltrados, en ocasiones con broncograma, localizados con mayor frecuencia en los lbulos medio e inferior

Se trata de sustancias que se consideran prcticamente atxicas. La ingesta de agua oxigenada en solucin acuosa al 3% (10 volmenes), usada bsicamente como antisptico, puede provocar distensin gstrica. En cambio, el agua oxigenada para uso industrial (solucin acuosa al 30-60%, 200 volmenes) es muy txica. Origina lesiones corrosivas en el esfago y la cavidad gstrica, que se manifiestan clnicamente por la emisin de espuma blanquecina, odinofagia y epigastralgia. Por otra parte, su capacidad oxidante puede producir metahemoglobinemia, y la absorcin de

Agua oxigenada, mercurio de termmetros, cerillas, tintas y pegamento

oxgeno naciente, a travs de la mucosa lesionada, puede dar lugar a embolia pulmonar, afectacin del SNC e incluso paro cardaco. El tratamiento es sintomtico y de soporte. Cantidades copiosas de algunas tintas de colores (verde, roja, violeta) son metahemoglobinizantes. Los pegamentos, que contienen hidrocarburos aromticos, pueden causar depresin del SNC a dosis superiores a 1 mg/kg.
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2605

Intoxicacin por productos agrcolas

S. Nogu Xarau
de la acetilcolinesterasa por fosforilacin, lo que conduce a una acumulacin del neurotransmisor acetilcolina en los receptores y a la consiguiente hiperestimulacin y posterior interrupcin de la transmisin nerviosa, que puede llevar, en casos graves, a la insuficiencia respiratoria y a la muerte. En el hombre, la acetilcolina se encuentra en las terminaciones posganglionares del parasimptico (receptores muscarnicos), en las sinapsis neuromusculares (receptores ni-cotnicos), en los ganglios simpticos y parasimpticos (receptores nicotnicos) y en el SNC. Todos los organofosforados son tambin inhibidores de la acetilcolinesterasa eritrocitaria (o colinesterasa verdadera) y de la colinesterasa plasmtica y la heptica (o seudocolinesterasas), y aunque no se conocen repercusiones clnicas de este hecho, su monitorizacin permite establecer, con ciertas limitaciones, la gravedad de la intoxicacin y el tiempo transcurrido desde la exposicin al insecticida. Tambin inhiben la esterasa neurotxica, una enzima que se ha relacionado con la neuropata retardada. Cuadro clnico. La clnica depender del tipo de organofosforado, de la va de entrada, de la dosis y de la susceptibilidad individual; los casos ms graves suelen deberse a la ingesta del pesticida. Tras la exposicin aguda, el cuadro clnico es consecuencia de la acumulacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas, presentndose combinaciones de los signos y sntomas descritos en la tabla 18.9. Los trastornos del ritmo cardaco, el coma convulsivo y la insuficiencia respiratoria son posibles causas de muerte de estos pacientes.

Introduccin

Los plaguicidas o pesticidas son un conjunto de productos utilizados para destruir, controlar o prevenir la accin de animales, vegetales o microrganismos perjudiciales para el hombre. Suelen clasificarse en diversos tipos, en funcin de su utilizacin principal (insecticidas, herbicidas, etc.). A continuacin se describen los de mayor inters toxicolgico.

Insecticidas

Constituyen el grupo de pesticidas ms importante y tienen como misin el control de los insectos que perjudican al hombre, a sus alimentos y a los animales domsticos. Hay cuatro grupos principales de insecticidas: organofosforados, carbamatos, organoclorados y vegetales. Son derivados del cido fosfrico, que presentan una estructura qumica inestable y se hidrolizan con rapidez, razn por la cual, a diferencia de los organoclorados, no entraan el riesgo de acumularse en el medio ambiente. Su toxicidad es muy variable, oscilando la dosis potencialmente letal por va oral entre 10 mg para el paratin y 60 g para el malatin (tabla 18.8). Los organofosforados son bien absorbidos por las vas cutaneomucosa, respiratoria y digestiva. Tienen un amplio volumen de distribucin y son metabolizados en el hgado a travs del citocromo P450, generndose, en ocasiones, compuestos an ms txicos. Mecanismo de accin. Tanto en el hombre como en los insectos, los insecticidas organofosforados causan una inhibicin

Insecticidas organofosforados

Dada su alta lipofilia, algunos organofosforados, como el fentin, pueden permanecer das o semanas en el organismo y ocasionar una persistencia de la sintomatologa o una recidiva del cuadro clnico tras un perodo de recuperacin. Algunos autores han definido un sndrome intermedio que aparece a las 24-96 h de la intoxicacin y tras haber superado la fase colinrgica, caracterizado por la afectacin de los msculos respiratorios, proximales de las extremidades y flexores del cuello; este sndrome, que puede persistir durante varios das y acompaarse de una importante insuficiencia ventilatoria, no responde al tratamiento con antdoto. Manifestaciones clnicas tardas o crnicas son la neuropata perifrica y los trastornos de la conducta, la memoria o el estado de nimo, que pueden aparecer a las 2-3 semanas de la exposicin, y cuyo mecanismo patognico se relaciona con la inhibicin de la esterasa neurotxica, y que tampoco responden a la atropina ni a las oximas. La recuperacin puede tardar meses o aos y ser incompleta. Laboratorio. No existen datos analticos generales (hematolgicos o bioqumicos) caractersticos. Aunque algunos insecticidas organofosforados o sus metabolitos pueden ser detectados directamente en muestras biolgicas, el procedimiento requiere una complejidad tcnica que no se encuentra al alcance de la mayora de los laboratorios; por ello, el anlisis toxicolgico se realiza indirectamente, a travs de la determinacin de la actividad de las colinesterasas intraeritrocitarias y plasmticas, considerndose que las primeras reflejan mejor la intoxicacin. Los niveles normales de colinesterasa eritrocitaria son de 29-36 U/g de hemoglobina, mientras que los de la colinesterasa srica oscilan entre 7 y 19 U/mL; sin embargo, existe una amplia variacin individual en estas cifras, que son influidas tanto por factores genticos como por diversas enfermedades; por ello, en las intoxicaciones agudas es importante para el diagnstico y la evolucin seguir la curva de colinesterasas. La colinesterasa srica es ms sensible pero menos especfica para el diagnstico, regenerndose espontneamente en das o semanas, mientras que la eritrocitaria puede tardar 3 o 4 meses en normalizarse.

Tratamiento. Medidas de soporte y descontaminacin. Cuando los signos muscarnicos comprometen la ventilacin (hipersecrecin bronquial, broncospasmo), debe utilizarse atropina en cantidad suficiente (1 mg cada 2-3 min, en caso necesario) para que mejoren estos signos o hasta que aparezcan los de la intoxicacin atropnica; idealmente la atropina debiera administrarse por va intravenosa, con monitorizacin electrocardiogrfica y corrigiendo previamente la hipoxemia. El uso de atropina est justificado en el ambiente extrahospitalario y durante el traslado del enfermo. La oxigenoterapia est siempre indicada, si se objetiva insuficiencia respiratoria, y si predomina la hipoventilacin, se recurrir a la asistencia respiratoria mecnica. El diazepam es capaz de contrarrestar algunas manifestaciones del SNC que no resuelve la atropina, en particular la ansiedad y las convulsiones, y puede utilizarse a la dosis de 5-10 mg por va intravenosa lenta, que puede ser repetida. La descontaminacin es muy importante para reducir la dosis absorbida; cuando la va de entrada es cutnea, debera iniciarse en el medio extrahospitalario mediante la retirada de toda la ropa que lleve el enfermo en el momento de la exposicin, y el lavado de la piel con agua jabonosa templada y un poco de etanol, medida que se repetir 2 o 3 ve ces ms cuando el enfermo est en el hospital. Disminucin de la absorcin. En los casos necesarios, hay que recordar la desimpregnacin cutnea. Tras la ingesta de un insecticida organofosforado debe procederse al vaciado gstrico, siendo de eleccin el lavado gstrico, ya que se han descrito rpidas prdidas de conciencia. El carbn activado tambin est indicado en las dosis convencionales y se aconseja el uso de purgantes, excepto si existen diarreas espontneas. Antdotos. Se dispone de dos antdotos, la atropina y las oximas. La atropina revierte el cuadro muscarnico, al bloquear competitivamente la accin de la acetilcolina en los receptores muscarnicos. La dosis inicial en el adulto es de 1 mg por va intravenosa, que se repite, por lo menos, cada 5 min hasta que desaparecen los signos muscarnicos y/o aparecen signos de

atropinizacin, es decir, midriasis, taquicardia, enrojecimiento facial y boca seca, o de intoxicacin atropnica, como fiebre y delirio; la atropina puede administrarse por va intramuscular o, en casos graves, en perfusin intravenosa continua mientras persistan o recidiven los signos muscarnicos. La atropina carece de efectos sobre los receptores nicotnicos y sobre la reactivacin de las colinesterasas, por lo que su uso aislado es, generalmente, insuficiente. Hay dos oximas reactivadoras de las colinesterasas, la pralidoxima y la obidoxima, que deben utilizarse en intoxicados de mediana o alta gravedad y siempre despus de haber iniciado la atropinizacin; por lo general se recomienda su uso, aunque no hay estudios controlados que hayan demostrado su eficacia. La pralidoxima se presenta habitualmente en forma de metilsulfato y debe administrarse antes de las 36 h de la intoxicacin, ya que, en caso contrario, la fosforilacin de la colinesterasa es irreversible. La dosis inicial para un adulto es de 1-2 g disueltos en 100 mL de suero glucosado al 5%, que se perfunden por va intravenosa en 15 min. Si no hay mejora, se repite la misma dosis al cabo de 1 h y, posteriormente, cada 8-12 h. En casos muy graves o si recidiva la sintomatologa, puede continuarse la administracin de la misma dosis (1-2 g/8 h) pero no en bolo sino en perfusin intravenosa continua, hasta un mximo de 48-72 h. La pralidoxima puede administrarse tambin por va intramuscular. Aumento de la eliminacin. Los insecticidas organofosforadostienen un amplio volumen de distribucin, y se eliminan fundamentalmente por metabolizacin heptica. No est justificado el uso de tcnicas de depuracin renal o extrarrenal.

va respiratoria, por el tracto digestivo y, con mayor dificultad, por va cutnea. Tienen un amplio volumen de distribucin y son metabolizados por va heptica. Mecanismo de accin. Son compuestos de bajo peso molecular ,muy liposolubles, cuya principal accin txica es la estimulacin del SNC por alteracin en el transporte de sodio y potasio a travs de las membranas de los axones; el enlentecimiento de la repolarizacin de la membrana de las clulas nerviosas provoca la propagacin de mltiples potenciales de accin para cada estmulo. Cuadro clnico. La absorcin de una dosis txica produce parestesias, malestar general, cefalea y trastornos digestivos. Las manifestaciones neurolgicas incluyen vrtigos, confusin, hiperexcitabilidad, fasciculaciones, temblores, disminucin del nivel de conciencia y convulsiones que pueden iniciar un status epilepticus. Algunos compuestos, como el endrn, son hepatotxicos y aumentan la excitabilidad miocrdica, y pueden producir arritmias ventriculares refractarias. Se han descrito tambin algunos casos de aplasia medular, shock e insuficiencia renal, pero en los pocos casos mortales comunicados, la causa ms frecuente de muerte ha sido la insuficiencia respiratoria o una arritmia cardaca. La investigacin de los organofosforados en muestras biolgicas requiere un estudio de laboratorio especializado y una valoracin cuidadosa, puesto que todos estamos impregnados con estos insecticidas. La intoxicacin por estas sustancias no produce alteraciones analticas generales caractersticas. No inhiben las colinesterasas. Tratamiento. Se utilizarn las medidas habituales de soporte general y descontaminacin. Es particularmente importante la sedacin del SNC con diazepam como frmaco de primera eleccin. La excitabilidad miocrdiaca requiere la monitorizacin del ECG y tratar de evitar el uso de aminas simpaticomimticas. La absorcin digestiva se combatir mediante un lavado gstrico (la ipecacuana est contraindicada), con especial atencin a la proteccin de la va area, dado el riesgo de vmitos y de convulsiones. Se administrar tambin carbn activado y un catrtico. Los organoclorados no tienen antdoto. Tampoco est justificado el uso de la depuracin renal o extrarrenal.

Insecticidas carbamatos Es un conjunto de compuestos que

inhiben transitoriamente la acetilcolinesterasa y que tienen un amplio margen entre la dosis que produce sntomas y la que provoca la muerte. Pueden absorberse a travs de las vas respiratorias, el tracto gastrointestinal y, con mayor dificultad, la piel. Se eliminan por metabolizacin heptica.

Mecanismo de accin. Al igual que los organofosforados, los carbamatos inhiben las colinesterasas. Sin embargo, la unin de los carbamatos a la colinesterasa es molecularmente ms inestable, reactivndose en forma espontnea con rapidez. Por ello, la duracin de su accin es ms corta y su toxicidad ms baja; adems, cruzan muy mal la barrera hematoenceflica, por lo que las manifestaciones colinrgicas centrales son mnimas o estn ausentes. Cuadro clnico. Depende de su toxicidad intrnseca (tabla 18.8), de la dosis y de la va de absorcin, siendo superponible al descrito para los organofosforados en relacin con los efectos muscarnicos y nicotnicos perifricos, pero de menor intensidad y duracin. En principio, no provoca manifestaciones del SNC. Laboratorio. De modo orientativo se considera que en la intoxicacin aguda, las manifestaciones clnicas aparecen cuando ya ms del 50% de la actividad colinestersica eritrocitaria est inhibida; en los casos leves, la colinesterasa srica desciende un 50-80%, en los casos moderados un 80-90%, y en los casos graves ms del 90%. Tratamiento. Los mismos principios generales que se han expuesto para los organofosforados son tambin vlidos para los carbamatos. La mayor diferencia teraputica es que no deben administrarse oximas a menos que se trate de una intoxicacin mixta (organofosforados y carbamatos).

Insecticidas vegetales

El ms importante de este grupo es el extracto de pelitre o piretro, que corresponde a seis principios activos obtenidos a partir de las flores del crisantemo (Chrysantemum cinerariaefolium) y que forma parte de la mayora de los insecticidas domsticos. A partir del pelitre se han sintetizado otros insecticidas que se conocen con el nombre de piretroides (tabla 18.8). Su toxicidad es baja, pudiendo provocar tambin reacciones de hipersensibilidad. No hay tratamiento especfico.

Herbicidas

En Espaa hay casi 400 preparados comerciales que se venden como herbicidas con diversas mezclas de 50 productos activos diferentes, constituyendo su elevada toxicidad una de las caractersticas generales de este grupo. Su misin es destruir la maleza y las plantas perjudiciales. Se absorbe mal tanto por el tubo digestivo (10% de la dosis ingerida) como por la piel intacta y prcticamente nada por la va pulmonar. El volumen de distribucin es muy amplio y el 96% de la dosis absorbida se elimina inalterada por va renal en 3 das. Mecanismo de accin. El paraquat ejerce su principal accin herbicida y txica humana al interferir en los sistemas de transferencia electrnica intracelular; inhibe la reduccin de NADP

Paraquat

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Insecticidas organoclorados

Los organoclorados (tabla 18.8) pueden absorberse por

a NADPH, en cuyo momento se forman radicales superxido que destruyen las membranas lipdicas celulares. Adems, aumenta la prolilhidroxilasa pulmonar, una enzima que promueve la formacin de colgeno, como paso previo a la fibrosis pulmonar irreversible. Tiene tambin una accin corrosiva sobre la piel y mucosas con las que contacta. Cuadro clnico. El mayor riesgo del paraquat deriva de la ingesta oral. La dosis txica es inferior a los 20 mg/kg, y la potencialmente mortal menor de 40 mg/kg. Tras la ingesta de ms de 6 g aparecen, al cabo de una hora, nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea. Posteriormente se observan signos y sntomas de shock, tanto por hipovolemia como por depresin miocrdica, disminucin de la conciencia y convulsiones. Al cabo de 12-24 h aparecen signos de insuficiencia respiratoria rpidamente progresiva, con edema pulmonar no cardiognico, y sobreviene la muerte por shock y/o hipoxemia refractaria. La mayora de los preparados comercializados en nuestro pas contienen paraquat al 20%, por lo que la ingesta de slo 30-40 mL podra resultar mortal. La ingestin de 3-6 g se acompaa del cuadro digestivo ya descrito, pero con mejora espontnea a las 24 h; el paciente refiere entonces dolor bucofarngeo, tos irritativa y dificultades para la deglucin y el habla, al tiempo que la mucosa orofarngea muestra unas placas blanquecinas que posteriormente se ulceran, pudiendo ocurrir lo mismo con las mucosas esofgica y gstrica. A las 72 h se objetivan los signos biolgicos de necrosis hepatocelular y tubular renal; el paciente est subictrico y anrico. A los 5-7 das se inician los signos de insuficiencia respiratoria que aboca a un distrs respiratorio, que es la causa de la muerte. Si se ingieren entre 1,5 y 3 g se producen igualmente sntomas digestivos; la lesin renal es poco frecuente pero de intensidad moderada y las lesiones hepticas son poco habituales. La afectacin respiratoria puede tardar 10-20 das en aparecer, pero suele constituir tambin la causa de muerte incluso 4-6 semanas despus de la intoxicacin. Tratamiento. Medidas de soporte y descontaminacin. Aunque en la hipotensin inicial puede haber un factor hipovolmico corregible con expansores del plasma, hay que tener en cuenta el riesgo de edema pulmonar txico que puede agravarse con las perfusiones intravenosas; posteriormente, el shock puede ser debido a una depresin miocrdica, tributario del uso de frmacos vasoactivos. Por otro lado, en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda, la oxigenoterapia debe retrasarse hasta que la saturacin de la hemoglobina sea inferior al 90-92% (pO2 inferior a 60-65 mmHg), porque a travs de la experimentacin animal se ha demostrado que esta teraputica empeora el pronstico, por lo que, si se comprueba una hipoxemia importante, habra que recurrir a la ventilacin asistida con presin positiva telespiratoria (PEEP), aunque la oxigenoterapia acaba siendo inevitable dada la refractariedad de la hipoxemia. Para la descontaminacin mucosa o cutnea se seguirn las medidas habituales, pero teniendo en cuenta la necesidad de una copiosa irrigacin durante 15-20 min, dado el carcter custico del paraquat. Disminucin de la absorcin digestiva. Debido a la elevada toxicidad del paraquat, aunque el enfermo haya vomitado espontneamente, ha de realizarse siempre un lavado gstrico, introduciendo la sonda y realizando el lavado con sumo cuidado por las posibles lesiones custicas, incluso si han transcurrido 6-8 h de la ingesta. Tambin deben administrarse adsorbentes, como el carbn activado, la bentonita o la tierra de Fuller; el carbn se administra en las dosis habituales, la bentonita en forma de 2608

suspensin al 7,5% y la tierra de Fuller a razn de 60 g disueltos en 200 mL de agua, cada 4 h, hasta 24-48 h despus de la ingesta. El carcter astringente de estos productos obliga a asociar un purgante. Antdotos. Ningn frmaco ha demostrado su capacidad antidtica frente al paraquat. Entre los muchos que se han ensayado cabe destacar la ciclofosfamida y la dexametasona, y aunque por el momento existen resultados contradictorios respecto a su eficacia, es aconsejable su utilizacin mientras no se disponga de una alternativa mejor: la dexametasona, en dosis de 8 mg cada 8 h por va intravenosa durante 14 das, prosiguiendo con 0,5 mg cada 8 h por va oral durante otros 14 das, y la ciclofosfamida, a razn de 1,7 mg/kg cada 8 h por va intravenosa durante 14 das. Aumento de la eliminacin. Aunque la diuresis forzada apenas aumenta la eliminacin urinaria del paraquat, es importante mantener una buena diuresis ya que el rin es la nica va natural de eliminacin de este herbicida; adems, estos pacientes se hallan siempre deshidratados e hipopotasmicos (vmitos, diarrea). Por todo ello se aportarn electrlitos y el mximo volumen que permitan las condiciones generales del enfermo (6-8 L/24 h), con la muy importante salvedad de que el paciente puede desarrollar con gran rapidez un edema pulmonar txico y/o una insuficiencia renal que contraindica esta diuresis forzada. Aunque el paraquat es depurable tanto por hemodilisis como por hemoperfusin, su amplio volumen de distribucin hace que ambas tcnicas carezcan de eficacia prctica. Slo en una fase muy temprana, inferior a las 2-3 h despus de la ingesta, podra ensayarse alguna tcnica de depuracin, aunque su rentabilidad no ha sido demostrada.

cido 2,4-diclorofenoxiactico (2,4-D)

Puede ser absorbido a travs del rbol respiratorio, del tracto digestivo y, con menor facilidad, por la piel. Se distribuye ampliamente y el 75% de la dosis absorbida se elimina inalterada por la orina en 4 das. Aunque se le reconoce una toxicidad aguda ms baja que la del paraquat, se han producido varios casos mortales en Espaa, asociados siempre a una ingesta voluntaria. Ingerido por va oral produce quemazn en la boca y faringe, nuseas, vmitos y diarrea. El SNC se deprime y es posible la aparicin de coma profundo y, a veces, convulsiones. Se observan fasciculaciones de los msculos de las extremidades y miotona. Tambin puede desarrollarse una hepatitis txica y edema pulmonar. La rabdomilisis puede ser importante, con mioglobinuria y fracaso renal secundario. Tiene capacidad para desacoplar la fosforilacin oxidativa y producir, secundariamente, fiebre, diaforesis e hiperventilacin. Son posibles los trastornos electrocardiogrficos y un shock refractario. El tratamiento bsico es el soporte general y la descontaminacin. No hay antdoto. La diuresis forzada alcalina aumenta la excrecin del 2,4-D.

Rodenticidas

Tienen como finalidad la destruccin de los roedores y, por extensin, la de todos los animales vertebrados indeseables. Se clasifican en tres grupos: gaseosos, minerales y orgnicos. Entre los gaseosos destacan el cido cianhdrico y el bromuro de metilo, que se describen en el captulo de Intoxicaciones por productos industriales; entre los minerales, el arsnico, el fsforo, el talio, el bario y el flor, y entre los orgnicos, unos de origen natural, como la estricnina, y otros sintticos, como los cumarnicos.

Arsnico

La dosis txica de arsnico inorgnico en el adulto es de 0,5 mg/kg y la potencialmente mortal de 2 mg/kg, aunque existe un amplio margen de variabilidad individual. Las formas

orgnicas, como el melarsoprol, se consideran, en general, menos txicas que las inorgnicas (trixido o arsnico blanco, pentxido, etc.). Existe una forma gaseosa de arsnico, denominada arsina o hidrgeno arseniado o arsenamida, que se forma al exponer arsnico metlico a la accin de cidos y que es sumamente txica (vase tambin Intoxicacin por productos industriales). En caso de ingesta oral, es bien absorbido por el intestino, en particular en su forma trivalente. Circula unido a la globina del hemate y a las protenas, y en unas 24 h se distribuye por todo el organismo, fijndose a los grupos sulfhidrilo de las protenas tisulares e inhibiendo con ello diversos mecanismos enzimticos, en particular la fosforilacin oxidativa. Es capaz de atravesar la barrera placentaria, excretndose la mayora de la dosis absorbida por va renal en 4-10 das. La arsina afecta particularmente los hemates al inhibir el glutatin, que es necesario para mantener su integridad. Cuadro clnico. La ingesta de una sal inorgnica se acompaa de sintomatologa digestiva importante: quemazn bucofarngea, nuseas, vmitos, dolores abdominales y diarreas que pueden ser coleriformes y hemticas. Las prdidas digestivas pueden condicionar trastornos hidroelectrolticos del tipo de la hipopotasemia e hipotensin arterial; a esta ltima pueden contribuir el efecto vasodilatador y la cardiotoxicidad del arsnico. Los pacientes refieren calambres musculares y pueden detectarse rabdomilisis e insuficiencia renal. El arsnico tambin es capaz de producir citlisis heptica, alteraciones pancreticas, miocarditis y encefalopata. Si la ingesta ha sido masiva, la muerte puede sobrevenir en pocas horas por shock cardiognico y/o vasopljico, con acidosis metablica y coagulacin intravascular diseminada (CID). El gas arsina tiene una elevada capacidad hemolizante. Los sntomas iniciales pueden ser: cefalea, parestesias, trastornos digestivos, escalofros y, posteriormente, ictericia e insuficiencia renal. El enfermo puede fallecer en breve plazo por insuficiencia cardaca y edema pulmonar. La intoxicacin arsenical crnica produce astenia, debilidad muscular, cefaleas, neuropata perifrica, edemas, bandas ungueales blancas (lneas de Mees), alteraciones de la conduccin y la repolarizacin cardacas, trastornos cutneos, hemticos, digestivos, hepticos y renales, y deterioro del SNC. Se ha asociado tambin a arteritis distales, hipertensin portal, epiteliomas cutneos, hemangiosarcomas hepticos, carcinoma pulmonar, aplasia medular y leucosis. Tratamiento. En caso de ingesta aguda, debe practicarse un vaciado gstrico, independientemente del tiempo transcurrido. Puede optarse inicialmente por administrar un emtico, pero la potencial letalidad de esta intoxicacin aconseja practicar siempre un pertinaz lavado de estmago, con el fin de garantizar al mximo el rescate de este producto. Adems, se administrar carbn activado a las dosis habituales, y si no hubiese importantes diarreas espontneas, se aadir un catrtico. El antdoto de eleccin es el dimercaprol o BAL, cuya administracin debe iniciarse ante toda ingesta de una dosis txica, en todos los enfermos sintomticos y si se detectan arseniurias superiores a los 200 g/L; se administra por va intramuscular a la dosis de 4 mg/kg cada 4 h durante 48 h, 3 mg/kg cada 6 h durante 24 h y 3 mg/kg cada 12 h durante una semana o ms hasta la recuperacin completa. En casos graves, y si la tolerancia digestiva y el estado general del enfermo lo permiten, se aadirn 250-500 mg cada 6 h de penicilamina por va oral o sonda gstrica, durante 5 das. En 2609 intoxicaciones crnicas puede usarse exclusivamente la penicilamina. El cido dimercaptosuccnico (DMSA) tambin se ha utilizado con xito. Ninguno de estos antdotos est indicado tras la exposicin a la arsina. La depuracin renal o extrarrenal no est justificada. En caso de insuficiencia renal, se realizar la misma pauta antidtica

pero practicando, por lo menos, una sesin diaria de hemodilisis. En caso de hemlisis masiva por arsina, estar justificada la exanguinotransfusin. El fsforo rojo y el negro no se absorben por va oral y, por ello, son poco txicos. En cambio, el denominado fsforo amarillo o blanco es un txico protoplasmtico muy potente (la dosis txica es de slo 15 mg) que causa una lesin multisistmica. Una ingesta de fsforo blanco inferior a 1 g va seguida de manifestaciones digestivas intensas: nuseas, vmitos, dolores abdominales y diarrea y, en ocasiones, hematemesis y rectorragias, por lesiones agudas gastroduodenales; las prdidas digestivas pueden ser suficientemente importantes para causar trastornos electrolticos e hipovolemia. El fsforo tiene tambin una toxicidad miocrdica directa. Asimismo puede aparecer una insuficiencia renal en parte por hipoperfusin y tambin porque es txico tubular directo. Esta fase inicial dura de 8 a 24 h, y en ella puede fallecer el 25% de los pacientes, mientras que el 33% se recupera por completo. El resto entra en un perodo de mejora aparente de 2-4 das de duracin, durante el cual ya se objetiva la citlisis heptica, que ser el marcador pronstico. La ltima fase aparece en los casos graves y se caracteriza por ictericia, hepatomegalia, oligoanuria, trastornos de la conducta y coma; esta afeccin neurolgica se debe a la toxicidad directa del fsforo, y a ella puede aadirse despus la encefalopata heptica. El 25% de los pacientes pueden fallecer con un fallo multisistmico y CID. La mortalidad global es del 15% para los que han ingerido menos de 0,8 g y superior al 90% en los que han tomado ms de 1,5 g. El fsforo no tiene antdoto. El tratamiento se basa en practicar un vaciado de estmago lo ms rpido y completo posible, compensar las prdidas hidroelectrolticas y corregir sintomticamente los efectos sistmicos. El lavado gstrico debe practicarse siempre, incluso como medida complementaria del emtico, y seguirse de la administracin de carbn activado y, si no hay diarreas copiosas espontneas, de un purgante. Algunos autores han propuesto la prctica precoz de hemoperfusin o exanguinotransfusin, en particular en los nios, para los casos muy graves. La insuficiencia hepatocelular grave puede ser tributaria de trasplante heptico. Entre los fosfuros destaca el de cinc, cuya dosis letal se estima en 40 mg/kg, que produce un cuadro clnico parecido al del fsforo blanco, con la peculiaridad de que al contactar con el cido clorhdrico del estmago se produce hidrgeno fosforado, que es un gas irritante para las vas respiratorias y capaz de provocar convulsiones. El tratamiento es el mismo. Unas son derivadas de la 4-hidroxicumarina, y otras de la indano-1,3-diona; el mecanismo de accin de ambas se basa en la unin a un receptor proteico de los hepatocitos, el mismo que la vitamina K, impidiendo as la incorporacin de sta al interior de la clula heptica y, por consiguiente, la sntesis de los factores de coagulacin que dependen de ella (II, VII, IX y X). Se absorben con facilidad en el estmago, duodeno y yeyuno, en menos de 6 h; circulan en un 99% unidas a la albmina y son metabolizadas en el hgado. Tras la ingesta oral pueden aparecer nuseas y vmitos y, despus de un intervalo libre de 36-48 h, iniciar una ditesis hemorrgica en forma de petequias, epistaxis, gingivorragias, hematurias y riesgo de hemorragias internas. Una vez confirmada la ingesta, deben establecerse controles del tiempo de protrombina cada 12-24 h durante 48-72 h. El tratamiento se basa en la descontaminacin digestiva habitual (vaciado gstrico, carbn activado, catrtico) y el inicio

Fsforo y fosfuros

Antivitaminas K

de fitomenadiona por va intramuscular (10 mg/12 h). En caso de objetivarse un tiempo de protrombina inferior al 10% y/o ditesis hemorrgica, se administrar la vitamina K (preferiblemente la fitomenadiona, 10 mg/6h) y transfusin de plasma fresco. Recientemente se han comercializado hidroxicumarinas con una vida media muy larga, como el brodifacoum, que producen una coagulopata rpida e intensa que puede prolongarse durante varias semanas.
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Bibliografa especial

2610

Intoxicacin por productos industriales

J. Nolla Salas y S. Nogu Xarau
un rpida accin narctica por depresin del SNC. En la tabla 18.10 se detallan los principales disolventes y vapores que resultan txicos para el hombre, y que poseen inters desde el punto de vista de la afectacin txica industrial aguda. Los gases se dividen en tres grandes grupos de acuerdo con los efectos que pueden producir en el hombre: accin irritante intensa, accin irritante moderada y, por ltimo, gases sin accin irritante. Los gases irritantes se caracterizan por causar lesiones profundas y extensas en la mucosa de las vas areas. En determinados casos, las lesiones pueden extenderse hasta los alveolos produciendo un edema agudo de pulmn. El nivel de la lesin en el tracto respiratorio depender de la intensidad y duracin de la exposicin, as como de la solubilidaddel gas en el agua, de forma que los gases poco solubles penetrarn hasta los alveolos sin apenas producir lesiones en el tracto respiratorio superior y, por consiguiente,las manifestaciones de irritacin sern mnimas o nulas. En cambio, los gases muy hidrosolubles (p. ej., amonaco, cido sulfhdrico) provocarn signos y sntomas de irritacin de la mucosa del tracto respiratorio superior evidentes, desencadenando fcilmente un edema de glotis, que caracteriza la intoxicacin producida por dichas sustancias. La manifestacin clnica comn y que domina en la intoxicacin aguda es la insuficiencia respiratoria. En todos los casos se produce una alteracin en el intercambio gaseoso, que ocasiona de forma caracterstica un hipoxemia grave. La aparicin de los sntomas es inmediata tras la exposicin, excepto

Los riesgos para la salud de las sustancias utilizadas en el medio laboral son conocidos desde tiempos remotos. Sin embargo, no fue hasta finales del siglo pasado que se implantaron los controles ambientales que persiguen reducir al mximo la exposicin e identificar los estadios tempranos de la enfermedad. En el medio industrial, la mayora de las intoxicaciones ocurren a travs de la va inhalatoria, en particular de disolventes, que son extraordinariamente voltiles. En otras ocasiones, las intoxicaciones se deben a la inhalacin de gases o metales que son utilizados, o se desprenden, en las industrias qumica y textil, y en la manufactura de fertilizantes y plsticos.

Gases irritantes

Gases, disolventes y sus vapores

En sentido estricto, slo se consideran intoxicaciones por gases las producidas por sustancias que se encuentran en estado gaseoso a temperatura ambiente. Los gases inertes actan como simples asfixiantes por desplazamiento del oxgeno atmosfrico. Algunos gases inertes y gran cantidad de vapores, en especial hidrocarburos y disolventes, tienen propiedades anestsicas, debido a que son muy liposolubles. Otros son agentes qumicos con un gran poder corrosivo. Finalmente, algunos se caracterizan por poseer acciones sistmicas agudas o crnicas. Los gases y vapores corrosivos, muy hidrosolubles, inhalados a altas concentraciones, ejercern su efecto principalmente a lo largo del tracto respiratorio superior, produciendo edema de glotis y causando rpidamente la muerte sin provocar lesin pulmonar. Por otro lado, todos los disolventes, debido a su liposolubilidad, tienen, a alta concentracin,

en el caso de los vapores nitrosos, en el que puede existir un perodo de latencia, de hasta 24 h, entre la exposicin y el desarrollo del edema pulmonar. Aparte de la insuficiencia respiratoria, los gases irritantes pueden producir cualquiera de los sntomas derivados de la irritacin de las mucosas, como lagrimeo, odinofagia, estornudos, tos, broncospasmo, sensacin de opresin torcica y cianosis. El estridor larngeo, manifestacin del edema de glotis, predomina en las intoxicaciones por amonaco y gas cloro. El tratamiento consiste en corregir la hipoxemia mediante medidas de soporte ventilatorio, con presin positiva telespiratoria (PEEP), restablecimiento de la hemodinamia, tratamiento broncodilatador, antibiticos profilcticos y analgesia. El uso de glucocorticoides es controvertido. Si hay sntomas de irritacin de piel y mucosas, se proceder al lavado de las superficies con agua y, en el caso de los ojos, se utilizar suero salino de forma continua durante al menos 20 minutos.

aerbico. Los ojos deben ser irrigados con suero salino para disminuir los efectos irritantes sobre las mucosas. Son utilizados en la sntesis orgnica y en la industria del vidrio, del petrleo y en el refinado de metales. Tienen una accin corrosiva intensa y, aparte del sndrome irritativo, es caracterstica la elevada frecuencia con que se produce edema pulmonar por dicha accin. El cido fluorhdrico tiene efectos sistmicos profundos, tras ponerse en contacto con la piel y al ser quelados los iones flor por el calcio y el magnesio tisulares. Las quemaduras cutneas de ms de 65 cm2 pueden producir descensos en los niveles de calcio y magnesio que conducen a fibrilacin ventricular. En esta intoxicacin deben efectuarse controles seriados de calcio y magnesio en la sangre y procederse a la limpieza con agua de las zonas cutneas expuestas y a la infiltracin con gluconato clcico de las reas quemadas. En todos los casos de inhalacin, incluso aparentemente leve, la accin de los iones flor en los alveolos es continua, por lo que debe efectuarse un estricto control clinicorradiolgico debido al riesgo de aparicin de edema pulmonar. La supervivencia se halla estrechamente ligada a la correccin precoz de la hipomagnesemia y la hipocalcemia. Es un gas de color amarillento-verdoso, con un olor punzante y ms pesado que el aire. Se usa como agente blanqueador y purificador del agua y en la industria qumica y de plsticos. Es un potente agente oxidante, muy activo, capaz de producir rpidamente y de forma extensa la destruccin de los tejidos orgnicos. Esta propiedad se halla incrementada por su hidrosolubilidad, al convertirse el cloro en cido clorhdrico en contacto con los tejidos. En cuanto a la sintomatologa clnica, en las formas leves y moderadas predomina el sndrome irritativo, y en las formas graves se desarrolla sistemticamente un edema pulmonar, precedido de un perodo de latencia. No hay tratamiento especfico.

Flor, cido fluorhdrico y fluoruros

Sulfuros y derivados

El cido sulfhdrico (SH2), mximo representante de este grupo, es un gas incoloro, inflamable y ms pesado que el aire, con un olor a huevos podridos caracterstico. Las principales fuentes de exposicin son la descomposicin de la materia orgnica con elevado contenido en azufre (cloacas, pozos negros, fosas spticas y manejo de estircoles lquidos) as como en el refinado del petrleo y la actividad laboral en tneles y en minas. Tiene una doble accin: a) local, irritante sobre las mucosas, a bajas concentraciones, y b) sistmica, ya que, al fijarse al hierro de la citocromoxidasa, bloquea los procesos oxidorreductores y se forma sulfohemoglobina, que se halla incapacitada para el transporte de oxgeno. La cianosis, junto a la depresin del nivel de conciencia, y la afectacin ocular y del tracto respiratorio son las manifestaciones clnicas caractersticas.

Cloro

Aldehdos

Se utilizan como desinfectantes, antispticos y fumigantes. Tambin se desprenden en incendios sobre todo de industrias petroqumicas. Ejercen efectos txicos irritantes tanto ms intensos cuanto menor es el peso molecular (formaldehdo, acetaldehdo), cuanto mayor es su insaturacin (acrolena) y cuando disponen de algn radical halogenado (cloroacetaldehdo). Son gases ms pesados que el aire, de color marrn-amarillento y poco solubles en agua. Se desprenden en los silos y en las bodegas de los barcos donde se almacena grano y cualquier otro tipo de cereales, produciendo lo que se conoce en toxicologa laboral como enfermedad de los ensiladores. Tambin se desprenden en las soldaduras y en los incendios de las industrias cinematogrficas, ya que las pelculas contienen nitrocelulosa. Son gases con una accin irritante moderada, capaces de producir edema pulmonar tras un perodo de latencia de 24 h. Los vapores nitrosos lesionan las clulas tipo I de los alveolos, que son reemplazadas por otras con caractersticas de clulas tipo II. Debido a su baja hidrosolubilidad prcticamente no provocan lesin alguna del tracto respiratorio superior y, por consiguiente, las manifestaciones correspondientes al sndrome irritativo son mnimas. S en cambio producen lesin alveolar difusa, y desarrollan un edema pulmonar lesional e insuficiencia respiratoria aguda progresiva. En casos de exposicin crnica a estos gases, existe un riesgo de inactivacin de la vitamina B12 que conduce a una anemia megaloblstica. Tambien se sealan como frecuentes los casos de neuritis perifrica. Como en el caso anterior, el tratamiento es sintomtico.

Vapores nitrosos

2611

El tratamiento consiste en aplicar oxgeno al 100% y administrar muy precozmente nitrito de amilo (inhalado durante 30 seg/min) o nitrito sdico (300 mg por va intravenosa en 4 min) que convierten la hemoglobina y la sulfohemoglobina en metahemoglobina y sulfometahemoglobina con lo que se atrae el sulfuro de la citocromoxidasa y se reactiva el metabolismo

Son derivados halogenados de los hidrocarburos alifticos, insolubles en agua y solubles en los lpidos y en la mayora de los disolventes orgnicos. Son ms pesados que el aire e inodoros. Se usan en las industrias de los colorantes y farmacutica y como agentes de refrigeracin. Tambin se emplean como plaguicidas para fumigar grandes naves y bodegas de barcos. Al ser prcticamente inodoros y con escasa accin irritante sobre las mucosas, su presencia pasa inadvertida, lo que facilita las intoxicaciones graves. Al ser muy liposolubles, son fundamentalmente txicos para el SNC. En una primera fase son excitantes y euforizantes y, posteriormente, depresores del SNC. A altas concentraciones producen inestabilidad hemodinmica y shock, al actuar tambin sobre el sistema cardiocirculatorio. Concentraciones ms moderadas o durante un tiempo de exposicin menor generan irritacin bronquial tarda y edema pulmonar. Se han descrito tambin convulsiones, parlisis perifricas e insuficiencia renal. El tratamiento es sintomtico y se debe tener en cuenta que las lesiones en el SNC pueden tardar en resolverse y que las secuelas son frecuentes. Es un gas extraordinariamente txico y moderadamente irritante. Se utiliza en la industria de semiconductores. Es posible la intoxicacin por arsenamina en numerosos procesos industriales, al producirse como producto secundario, tras ponerse en contacto los cidos con metales o minerales que contengan arsnico en su composicin. La arsenamina se combina con la hemoglobina. La hemlisis es inmediata y, segn la prolongacin de la exposicin, puede ser casi total. Los detritos celulares afectan la microcirculacin, especialmente renal. Se producen tambin necrosis pulmonar, edema pulmonar lesional y afectacin de la mdula sea. La vctima expuesta al txico fallece por fracaso multiorgnico. El diagnstico se basa en la presencia de hemlisis creciente, con hemoglobinuria e ictericia rubnica. Si existe fracaso renal oligoanrico, o la situacin del paciente es crtica, deben realizarse de forma prioritaria xanguinotransfusiones repetidas.

Bromuro y cloruro de metilo

Arsenamina o arsina

y tejidos. Tambin puede medirse el tiocianato plasmtico, que es un marcador de la cantidad de desintoxicacin endgena de cianuro, por parte de la rodanasa, la enzima que de forma natural lo metaboliza. Con concentraciones de tiocianato en sangre de 300 mg/dL (51,6 mmol/L) se han descrito casos de recuperacin, aunque habitualmente niveles superiores a 100 mg/dL (17,2 mmol/L) se consideran letales, y concentraciones de 20-30 mg/dL (3,4-5,1 mmol/L), peligrosas. Tambin es til para el diagnstico de intoxicacin por cianuro la demostracin de la arterializacin de la sangre venosa. El tratamiento inicial se basa en la adopcin muy precoz de medidas de soporte ventilatorio (oxigenacin al 100%) y hemodinmico, la correccin de la acidosis y el empleo de antdotos con el fin de que se formen complejos estables y atxicos entre el cianuro y el antdoto. En las intoxicaciones graves, es decir, con un rpido descenso del nivel de conciencia, acidosis metablica y/o alteraciones hemodinmicas y arritmias, se utilizarn conjuntamente o segn las disponibilidades y la evolucin hidroxicobalamina (5 g por va intravenosa) tiosulfato sdico (12,5 g por va intravenosa en 15 min y, si no mejora en 30 min, otros 6,25 g) y EDTA-dicobalto (600 mg por va intravenosa en 1 min y, si no hay mejora en 5 min, otros 300 mg). Con la administracin de EDTA-dicobalto se ha descrito un rpido descenso de la presin arterial, edema pulmonar y cianosis, sintomatologa que tambin puede ser desarrollada por el propio cianuro.

Monxido de carbono

Vase Intoxicacin por productos domsticos.

Disolventes
Hidrocarburos alifticos o lineales
Hidrocarburos alifticos. Los hidrocarburos de cadena corta, con cuatro carbonos o menos en su estructura qumica, estn presentes en el gas natural (metano, etano) y en el gas embotellado para uso domstico e industrial (propano, butano). Estos gases, por s mismos, no producen efecto general sistmico alguno, y su accin txica se explica por la disminucin de la presin parcial del oxgeno en la atmsfera. En cambio, los hidrocarburos de cadena larga (pentanos, hexanos, heptanos y octanos) tienen un peso molecular mucho ms elevado y, como la mayora de los disolventes orgnicos, son depresores del SNC, produciendo incoordinacin motora y sensacin vertiginosa. En general tienen un bajo poder txico, y se requiere que alcancen elevadas concentraciones en el ambiente para provocar su accin depresora central. A medida que aumenta el nmero de carbonos en su estructura, disminuye la concentracin necesaria para producir este efecto depresor. El n-hexano produce polineuropata, con debilidad muscular, atrofia y alteraciones de la sensibilidad en las extremidades inferiores, por desmielinizacin y degeneracin axonal de los nervios perifricos. Gasolina y queroseno. Son destilados del petrleo, obtenidos a partir del fraccionamiento del petrleo crudo, que contienen hidrocarburos alifticos, aromticos y una gran variedad de hidrocarburos ramificados e insaturados (alkanos, alkenos, etc.). Se emplean en calefacciones, motores de explosin, iluminacin, como vehculo de numerosos pesticidas, agentes blanqueadores y aclarantes de pinturas. Los disolventes derivados del petrleo se pueden clasificar de acuerdo con su punto de ebullicin en: steres del petrleo (30-60 C), disolventes del caucho (45-125 C), industria del barniz y nafta de los pintores (95-160 C) e industria de los minerales (150-200 C). La intoxicacin por estos hidrocarburos es el resultado de la ingesta de la sustancia en forma lquida o por inhalacin de sus vapores. El cuadro clnico resultante de la intoxicacin por va inhalatoria corresponde a una encefalopata aguda debido a la gran liposolubilidad de estos productos, aunque tambin puede haber

Gases no irritantes

Estos gases se caracterizan por sus efectos txicos sistmicos, sin lesionar el pulmn ni el tracto respiratorio superior. Son agentes qumicos asfixiantes que producen de forma caracterstica hipoxia tisular, debido a que se combinan con las enzimas celulares y la hemoglobina, limitando de forma directa la disponibilidad de oxgeno por las clulas.

Cianuros

Los cianuros en estado gaseoso a temperatura ambiente son el cido cianhdrico (CNH), el ciangeno (CN) y los derivados halogenados (CCN). Se utilizan en la sntesis qumica, como fumigantes, limpiadores de metales, en el refinado de minerales y en la produccin sinttica de caucho. Los efectos txicos estn en relacin con la inhibicin de la citocromoxidasa por parte de los radicales CN, quedando bloqueada la accin que permite que el oxgeno molecular oxide la citocromoxidasa reducida. Las consecuencias derivadas de este bloqueo enzimtico son la inutilizacin perifrica de oxgeno, la falta de generacin de ATP y la produc2612 cin excesiva de cido lctico. La acidosis metablica y la hipoxia estimulan el centro respiratorio y se producen taquipnea e hiperventilacin. En todo paciente con sospecha de intoxicacin por cianuro debe efectuarse una determinacin del nivel del txico en sangre. El cianuro puede ser cuantificado en sangre, orina, contenido gstrico

sntomas provocados por la accin irritante de los vapores sobre las superficies cutaneomucosas. En exposiciones crnicas, sobre todo en pintores, se han descrito lesiones neurolgicas por sus efectos sobre el SNC. La neumonitis qumica lipoidea es una complicacin grave que ocurre por broncoaspiracin. El tratamiento de eleccin en las intoxicaciones por productos derivados del petrleo es el de soporte vital y de tipo sintomtico.

Hidrocarburos halogenados

Sus excelentes propiedades como disolventes y su bajo grado de combustibilidad los sitan entre los disolventes industriales de ms amplia utilizacin. Dado que los hidrocarburos halogenados tienen una extraordinaria liposolubilidad, resultan fcilmente absorbidos tras ser inhalados en forma de vapores o ingeridos en su forma lquida. Al igual que la gran mayora de los disolventes orgnicos, los hidrocarburos halogenados tambin son depresores del SNC. Tetracloruro de carbono. Una exposicin breve a concentraciones txicas de sus vapores produce irritacin ocular, nasal y orofarngea, as como vrtigos, nuseas y vmitos. Si la exposicin al txico es breve, los sntomas usualmente desaparecen en pocas horas. Por el contrario, si la exposicin se prolonga o se absorben elevadas concentraciones de este producto qumico, aparecen insuficiencia heptica y renal, estupor, convulsiones, coma, hipotensin e incluso la muerte por depresin respiratoria central. La muerte sbita puede ocurrir por fibrilacin ventricular o por depresin de los centros vitales medulares. En las formas crnicas o agudas graves, el cuadro clnico se caracteriza por los efectos sobre el hgado y los riones. Los signos y sntomas de hepatotoxicidad pueden aparecer Otros hidrocarburos halogenados. Las manifestaciones clnicas son comunes en todos los casos (cloruro de metileno, cloroformo, etc.) y similares a las expuestas anteriormente para el tetracloruro de carbono. Todos los compuestos son depresores del SNC y pueden sensibilizar el corazn a los efectos arritmognicos de las catecolaminas endgenas y, por consiguiente, producir arritmias, fibrilacin ventricular e incluso la muerte sbita por paro cardaco.

sin signos previos de encefalopata. La evidencia bioqumica de lesin heptica incluye a menudo una elevacin acusada de la cifra de transaminasas y un descenso de la tasa de protrombina. Las principales alteraciones observadas en el examen histopatolgico corresponden a una esteatosis y a una necrosis centrolobulillar. El mecanismo por el que ocurre la lesin heptica en esta intoxicacin es a travs de una biotransformacin en el retculo endoplsmico que consiste en una oxidacin de la sustancia txica y la formacin de radicales libres de triclorometilo; estos radicales reaccionaran con las protenas y los lpidos, producindose una alteracin en la estructura y la funcin de las membranas celulares. A medida que se desarrollan los signos de insuficiencia heptica aparecen signos de insuficiencia renal, que incluso pueden llegar a dominar el cuadro clnico. La lesin anatomopatolgica ocurre sobre el tbulo proximal y es reversible. En intoxicaciones graves, la oliguria progresa y se desarrolla una insuficiencia renal orgnica con acidosis metablica, hipertensin arterial, anuria, proteinuria, hematuria y uremia terminal si la funcin renal no se restablece. El tratamiento de urgencia de la intoxicacin por tetracloruro de carbono consiste en medidas inespecficas de soporte ventilatorio, sin olvidar el tratamiento de las insuficiencias renal y heptica, que requieren la instauracin de una nutricin parenteral total, as como el mantenimiento de la volemia y la reposicin hidroelectroltica. La administracin intravenosa de un antdoto como la N-acetilcistena puede prevenir las complicaciones hepatorrenales, al impedir la formacin de metabolitos activos. 2613

fcilmente oxidados, produciendo compuestos conjugados que se excretan con rapidez. El tratamiento es sintomtico.

Alcoholes alifticos

Hidrocarburos aromticos o cclicos

Benceno. Es un excelente disolvente, ampliamente utilizado en la industria, sobre todo del calzado, que presenta un elevado poder txico, por lo que se ha recomendado su sustitucin por otros disolventes. Es obligatorio cumplir determinados requisitos para su manipulacin, y en ciertos grupos de trabajadores se impide su uso. Los principales efectos txicos agudos se manifiestan sobre el SNC e incluyen, tras una exposicin aguda o moderada, vrtigos, debilidad, euforia, cefaleas, nuseas, vmitos, opresin torcica y ataxia. Si la exposicin es ms intensa o se prolonga, aparecen visin borrosa, temblores, taquipnea, arritmias, prdida de fuerzas y disminucin del nivel de conciencia. La manifestacin ms destacada de la exposicin crnica al benceno es la anemia aplsica. Se han descrito leucosis linftica y mieloide. Tolueno. Es ampliamente utilizado como disolvente de pinturas, barnices, lacas, colas y esmaltes. Es tambin un producto intermedio en la sntesis de compuestos orgnicos. Es depresor del SNC y, a bajas concentraciones, ocasiona ataxia, euforia, vmitos y dolor torcico. A concentraciones ms elevadas produce taquipnea, temblores, ataxia cerebelosa, psicosis, convulsiones y coma, as como arritmias ventriculares. A diferencia de lo que ocurre con el benceno, el tolueno no produce efectos sobre el sistema hematopoytico. Esto se explica porque el tolueno y los restantes hidrocarburos afines (xileno y etilbenceno) son

Metanol. Ocasiona efectos sobre el SNC similares a los del etanol, aunque transcurridas 6-24 h se aaden alteraciones visuales, acidosis metablica con hiato aninico (anion gap) elevado, dolor abdominal y disminucin del nivel de conciencia. En el organismo, la alcohol-deshidrogenasa transforma el metanol en formaldehdo, el cual, a su vez, es oxidado a cido frmico por la aldehdodeshidrogenasa. Es la acumulacin de cido frmico la que explica el desarrollo de acidosis metablica en la intoxicacin por metanol. Dado que la afinidad de la alcohol-deshidrogenasa por el metanol es slo una dcima parte de la que posee por el etanol, el tratamiento se basa en la administracin de etanol, junto a la hemodilisis, con la doble finalidad de retardar el metabolismo del metanol y de forzar la eliminacin activa del metanol no metabolizado y de sus metabolitos ya formados. Tambin debe corregirse la acidosis con bicarbonato y se recomienda la administracin de cidos folnico y flico, con el fin de incrementar la conversin de los metabolitos txicos a anhdrido carbnico y agua. El etanol puede administrarse por va intravenosa, en bolo de 1,1 mL/kg en 100 mL de dextrosa al 5% en 15 min y una dosis de mantenimiento de 0,1 mL/kg/h; la pauta de mantenimiento debe aumentarse en los alcohlicos crnicos y durante la prctica de la hemodilisis, manteniendo niveles de etanol en sangre de 1-2 g/L. La terapia con etanol y hemodilisis est indicada ante la aparicin de alteraciones del SNC, acidosis metablica, trastornos visuales o niveles de metanol en sangre superiores a 0,5 g/L. Etilenglicol. Suele emplearse como disolvente y anticongelante en los radiadores de automviles, y son estos productos los que usualmente se ven implicados en los casos de intoxicacin.

Glicoles

El cuadro clnico caracterstico de la intoxicacin aguda consiste en depresin del nivel de conciencia (desde estupor hasta coma), insuficiencia renal aguda, acidosis metablica con hiato aninico elevado debido a la produccin de diversos cidos y cristaluria por oxalato clcico, que explica la insuficiencia renal. El tratamiento consiste en la administracin de bicarbonato sdico por va intravenosa para corregir la acidosis metablica descompensada y en la administracin de etanol (vase Metanol) con el fin de inhibir competitivamente el metabolismo del etilenglicol y reducir la formacin de metabolitos. Resulta tambin eficaz la hemodilisis, como ocurre con otros alcoholes, con lo que se eliminan el etilenglicol no metabolizado y los metabolitos cidos. Debe efectuarse un control estricto de la calcemia. Anilina. Se usa en tintas de imprenta, pinturas, removedores de pintura y en la sntesis de tintes. La principal caracterstica de esta sustancia txica es la de producir metahemoglobinemia. La metahemoglobina es una hemoglobina anormal, en la que la molcula de hierro se halla en forma frrica (Fe+++), a diferencia del hierro de la hemoglobina normal, que se encuentra en estado ferroso (Fe++). La metahemoglobina es incapaz de transportar oxgeno, por lo que la consecuencia inmediata ser una hipoxia tisular grave, dependiendo sta del grado de metahemoglobina. La intoxicacin aguda de carcter accidental, por inhalacin o absorcin cutnea, produce cianosis a partir de niveles de metahemoglobina en sangre superiores al 10-15%; cefaleas, taquicardia, taquipnea, con respiracin superficial y debilidad de extremidades con sensacin de mareo, con niveles de metahemoglobina del 20-45%, e hipotensin arterial, bradicardia y otras arritmias, as como acidosis metablica, convulsiones y coma
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con niveles del 55-60%. La muerte sobreviene con cifras superiores al 70%, usualmente por insuficiencia cardaca debida a la hipoxia. La anilina es tambin hemolizante y produce anemia con formacin de corpsculos de Heinz e ictericia. El tratamiento consiste en la adopcin de medidas de apoyo y en la administracin de azul de metileno a una dosis de 1-2 mg/kg en 50 mL de dextrosa al 5%, suministrados en un perodo de 5 min; se puede repetir su administracin sin superar la dosis total de 7 mg/kg. En los casos de fracaso de esta sustancia en contrarrestar los efectos y/o con niveles de metahemoglobina superiores al 45% y/o ante la presencia de hemlisis, debe recurrirse a la aplicacin de una tcnica extractiva, siendo altamente eficaz la exanguinotransfusin.

Derivados nitrogenados

Cetonas

La acetona y las restantes cetonas (metiletilcetona, metilbutilcetona y metilisobutilcetona) se consideran los disolventes ms inocuos para la salud humana. La acetona es un lquido voltil de olor aromtico con propiedades narcticas. La inhalacin de sus vapores produce tos irritativa, cefaleas, nuseas y fatiga. A elevadas concentraciones produce depresin del nivel de conciencia. La exposicin crnica a los vapores de cetonas provoca una neuropata perifrica.
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Bibliografa especial

2614

Metales

Fuentes de exposicin. Los procesos industriales con mayor riesgo son los que corresponden a su fundicin, soldadura, pulido de aleaciones, fundicin de bateras, templado de cables de acero, pigmentos, antioxidantes, esmaltes para cermica y vidrio, etc. Las fuentes ms importantes de plomo orgnico son algunos aceites lubricantes (con naftenato) y, sobre todo, las gasolinas en cuya composicin forman parte el tetraetilo y el tetrametilo como antidetonantes. La contaminacin alimentaria suele provenir de antiguas canalizaciones de agua domstica pobre en cal y con un pH cido, y de los vinos a granel y alimentos o bebidas cidas depositados en recipientes de barro o cermica que contienen sales de plomo. La mayora de las intoxicaciones plmbicas de carcter no industrial se producen en la poblacin infantil preescolar. En los nios, niveles relativamente bajos de impregnacin pueden provocar trastornos irreversibles sobre su rendimiento intelectual futuro. Toxicocintica. La principal va de entrada en el medio laboral es la respiratoria para el plomo y sus compuestos inorgnicos (que tambin pueden absorberse por va digestiva), y la cutnea para los orgnicos. Circula en sangre perifrica transportado por los hemates en un 95%; se distribuye con lentitud y se deposita en diversos rganos, pero sobre todo (90%) en los huesos. Se elimina por filtracin glomerular y probablemente tambin por secrecin tubular. Se considera que la vida media del plomo circulante es de unos 2 meses, pero la del depositado en los huesos puede aproximarse a los 30 aos. El plomo orgnico (tetraetilo) es metabolizado a trietilo (un potente neurotxico) y plomo inorgnico, el cual sigue la cintica antes mencionada. Mecanismo de accin. El plomo se combina con grupossulfhidrilo de las protenas y con otros grupos, inhibiendo por ello diversos sistemas enzimticos y funciones fisiolgicas,

La mayora de las intoxicaciones causadas por metales son crnicas. A continuacin se tratar una de las ms importantes desde el punto de vista epidemiolgico y con una perspectiva relacionada fundamentalmente con su origen laboral. Las intoxicaciones por arsnico y fsforo se exponen en Intoxicaciones por productos agrcolas.

Intoxicacin por plomo (saturnismo)

Constituye la enfermedad profesional por metales ms frecuente en nuestro pas, pudiendo ocurrir tambin intoxicaciones en el ambiente domstico y por contaminacin alimentaria. Toxicolgicamente debe distinguirse entre el plomo metlico y sus compuestos inorgnicos (monxido de plomo o litargirio, trixido o minio, carbonato o cerusa) y los derivados orgnicos como el tetraetilo o el naftenato de plomo.

especialmente mitocondriales. Una de las funciones ms importantes es la inhibicin de la sntesis del hem de los eritroblastos de la mdula sea, al actuar sobre las enzimas cido deltaminolevulnico-deshidrasa (ALA-D), que debe convertir el cido deltaminolevulnico (ALA) en porfobilingeno, y ferroquelatasa, que cataliza la insercin del hierro de la ferritina en el anillo de la protoporfirina para formar el hem; pero tambin otros pasos de la sntesis del hem resultan interferidos por el plomo, siendo la consecuencia de todo ello la disminucin de la produccin de hemates y el acortamiento de su vida media. El nivel de impregnacin medular de plomo puede, pues, medirse a travs de la acumulacin de protoporfirina en los hemates (cincprotoporfirina o ZPP) o de la excrecin urinaria de ALA y coproporfirina III. El plomo tiene una accin constrictora sobre la fibra muscular lisa. Tambin puede provocar lesiones enceflicas difusas, efectos desmielinizantes sobre el SNP, afectacin glomerulotubular renal, hepatopata, disminucin de la espermatognesis y trastornos menstruales. Cuadro clnico. El abanico de posibles manifestaciones es muy amplio y relativamente inespecfico, no siendo infrecuente que portadores de un saturnismo no diagnosticado ingresen en servicios de medicina interna hospitalarios para el estudio de un sndrome txico con anemia y dolores abdominales. La ingesta aguda es excepcional pero posible (p. ej., de minio); produce vmitos, dolores abdominales y diarrea, pudiendo objetivarse hemlisis, citlisis heptica y afectacin tubular renal. En casos graves puede producirse depresin del SNC y fallecer el paciente en 1-2 das. En la intoxicacin crnica hay una fase subclnica o de impregnacin, en la cual el paciente se encuentra asintomtico, pero puede tener ya alteraciones biolgicas (tabla 18.11), con niveles de plomo en sangre entre 35 y 60 g/dL. Se puede observar el depsito gris-azulado de sulfuro de plomo en el borde libre de las encas, que se conoce como ribete de Burton.

La fase clnica se caracteriza inicialmente por astenia, debilidad ,mialgias e irritabilidad. La repercusin hematolgica se manifiesta, con niveles de plomo en sangre a partir de 60-70 g/dL, por una anemia normoctica y ligeramente hipocroma, acompaada de sideroblastos, reticulocitosis, hipersideremia y punteado basfilo. Como signos digestivos el paciente refiere anorexia y estreimiento y, en casos graves, dolores abdominales (clico saturnino) y vmitos alimentarios. Es relativamente frecuente el hallazgo de alteraciones biolgicas hepticas. Desde el punto de vista neurolgico destacan, por un lado, la afectacin del SNC, mucho ms frecuente en los nios, en forma de irritabilidad, alteraciones de la memoria, dificultades de concentracin y cefaleas, que puede evolucionar con signos de hipertensin endocraneal, convulsiones, coma y, eventualmente, la muerte, y por otro, las polineuropatas de predominio motor y en extremidades superiores, de las cuales la ms significativa es la parlisis radial. Los niveles de plomo en sangre suelen ser en esta fase superiores a 80 g/dL. Las lesiones renales no son especficas. Hay atrofia y prdida de tbulos que se asocia a fibrosis intersticial. Los glomrulos pueden mostrar esclerosis focal o global. Cuando las lesiones renales se hallan muy evolucionadas aparecen insuficiencia renal, hipertensin arterial, hiperuricemia y gota. Los derivados orgnicos tienen afinidad prioritaria por el SNC y causan cefalea, insomnio, sndrome manaco y agitacin y, en casos graves, convulsiones, coma y muerte. Producen, adems, una dermatitis irritativa y, si la exposicin ha sido intensa y prolongada, afectacin heptica, renal y muscular. No suele haber anemia ni alteraciones en las porfirinas, y los niveles de plomo en sangre y orina son relativamente bajos. 2615
*S. Nogu Xarau

Diagnstico. El antecedente de exposicin, el cuadro clnico y las exploraciones complementarias son las bases del

diagnstico. En relacin con el primero, la investigacin debe ser intencionada, tanto en lo que se refiere a la actividad laboral como a los hbitos alimentarios. En la analtica los datos ms importantes son los hematolgicos (excepto para los compuestos orgnicos) y la determinacin de plomo (tabla 18.11); en caso de duda puede realizarse una prueba de descarga provocada con EDTA clcico disdico. Si ha habido ingesta oral, debe practicarse una radiografa de abdomen, ya que el plomo es radiopaco. Tratamiento. En caso de intoxicacin aguda (ingesta oral) el tratamiento se basa en las medidas de descontaminacin digestiva habituales (vaciado gstrico, carbn, catrtico), y en la intoxicacin crnica, en la lgica suspensin de la fuente contaminante. En las intoxicaciones por plomo o sus compuestos inorgnicos debe decidirse si se aplica tratamiento quelante con EDTA clcico disdico, penicilamina o dimercaprol (BAL), los cuales forman complejos inertes y estables con el plomo, que son excretados por la orina. En las intoxicaciones agudas o en las agudizaciones de intoxicaciones crnicas, en las que el enfermo est sintomtico o con signos de toxicidad biolgica o con plumbemias superiores a 70 g/dL o, en caso de duda, con prueba de descargapositiva, debe instaurarse tratamiento quelante. El de eleccin es el EDTA clcico disdico (tabla 18.11). En todos los casos, y muy en particular en los nios, ha de tenerse la precaucin de administrar, 4 h antes de iniciar esta teraputica, 4 mg/kg de BAL por va intramuscular en dosis nica. En intoxicaciones muy graves (encefalopata) se admi-nistrarn hasta 80 m g/kg/da de EDTA (mximo 2 g /da) combinado con BAL, 4 m g/kg/4 h po r va intramuscular, durante 5 das. En intoxicaciones crnicas con plumbemias inferiores a 50 g/dL o, en las agudas, tras haber completado el tratamiento con EDTA, puede utilizarse la penicilamina oral (tabla 18.11). Los cidos dimercaptosuccnico (DMSA) y dimercaptopropanosulfnico

(DMPS), an no comercializados en nuestro pas, se perfilan como quelantes orales de primera lnea para un futuro inmediato. No se ha demostrado que los quelantes sean tiles en la intoxicacin por compuestos orgnicos.

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Bibliografa especial

se por absorcin a travs de una inhalacin, infusin, ingesta de frutos maduros o al ser mezclada con diferentes drogas de abuso. El cuadro clnico es de tipo anticolinrgico y se caracteriza por confusin, delirio, agitacin, sequedad de boca, midriasis y taquicardia. En caso de ingesta se presentan, adems, nuseas y vmitos. El tratamiento consiste en el vaciado gstrico y la administracin de carbn activado. Cuando est presente la sintomatologa anticolinrgica, los pacientes pueden requerir sedacin con benzodiazepinas y tratamiento antidtico con fisostigmina. La fisostigmina se administra en general por va intravenosa, en dosis de 1-2 mg en 1-2 min, que pueden repetirse varias veces hasta conseguir el efecto deseado, que normalmente es el control de la agitacin y del riesgo de autoagresin y heteroagresin; como su vida media es corta, la sintomatologa puede reaparecer al cabo de 15-30 min, en cuyo caso se recomienda su administracin intravenosa continua (2-4 mg/h) en suero glucosado o fisiolgico. La fisostigmina tiene efectos secundarios (bradicardia, hipotensin, convulsiones) y por ello su indicacin debe estar justificada. Si se ingieren la bayas aparecen vmitos y diarrea profusos. En casos graves pueden observarse signos vegetativos y afectacin del SNC (coma y convulsiones). La ingesta de races tambin tiene intensos efectos purgantes. El tratamiento incluye el vaciado gstrico, si la ingesta es advertida de forma temprana, y medidas sintomticas. En las hojas y los frutos abundan unos alcaloides txicos a los que el nio es particularmente sensible. La clnica consiste en manifestaciones neurolgicas (vrtigos, cefalea, convulsiones, coma), digestivas (nuseas, vmitos) y respiratorias (disnea). La muerte puede sobrevenir por paro cardiorespiratorio. El tratamiento es similar al de la intoxicacin por nueza. Datura stramonium (estramonio, higuera infernal) Su principal alcaloide es la hiosciamina, pero tambin tiene atropina y escopolamina. Las intoxicaciones suelen producirse al ingerir las semillas, al preparar infusiones o cigarrillos con las hojas o cuando es mezclada con otras drogas de abuso. El cuadro clnico y la teraputica son superponibles a los descritos para la A. belladonna.

Bryonia dioica (nueza)

Coriaria myrtifolia (emborrachacabras, roldn)

Intoxicacin por plantas, setas y picadura de animales

Este grupo de intoxicaciones es poco frecuente (menos del 10% de las urgencias toxicolgicas) y por lo general leves, aunque en Espaa siguen producindose anualmente algunos casos mortales. A continuacin se describen las que tienen mayor importancia epidemiolgica en Espaa.

S. Nogu Xarau

Dieffenbachia (difembaquia)

Intoxicacin por plantas

Suele tratarse de ingestas accidentales en nios o en pacientes con trastornos psiquitricos. En ocasiones son consumidas con una finalidad culinaria o teraputica errnea o buscando sus acciones psicotropas. Tambin son posibles las reacciones de hipersensibilidad. Se enumeran por orden alfabtico, segn su nombre cientfico, las de mayor inters toxicolgico y las que han producido intoxicaciones en Espaa, indicando entre parntesis su denominacin ms popular en castellano.

Atropa belladonna (belladona)

Su principal alcaloide es la 1-hiosciamina y, en menor proporcin, la atropina y la escopolamina. Toda la planta es muy txica, pero son las bayas las que provocan el mayor nmero de accidentes. Las intoxicaciones pueden producir2616

Sus componentes txicos son los cristales de oxalato clcico y enzimas proteolticas. La masticacin de las hojas o los tallos, as como el contacto con el ltex proveniente del corte o el que rezuma por la punta de las hojas, producen una irritacin de la mucosa oral y digestiva con sialorrea, dolor, nuseas, vmitos y riesgo de edema de glotis y lceras esofgicas. El contacto con la piel produce eritema y flictenas, y el ocular, queratoconjuntivitis. Se han descrito, excepcionalmente, efectos sistmicos en forma de hipocalcemia e insuficiencia renal aguda. El tratamiento consiste en un lavado abundante con agua de las mucosas con las que ha contactado (ojos, boca), valoracin oftalmolgica en caso de contacto ocular y antihistamnicos o corticoides si se observa edema farngeo o larngeo. En caso de ingesta importante, hay que practicar el vaciado gstrico, proteger la mucosa esofagogstrica, administrar abundantes lquidos y vigilar la aparicin de hipocalcemia o de cristales de oxalato clcico en el sedimento de orina. No hay antdoto especfico.

Nerium oleander (adelfa, baladre, laurel rosa)

Contiene glucsidos digitlicos. La intoxicacin suele producirse al mascar las hojas o preparar infusiones con ellas; las flores tambin son txicas. El cuadro clnico consiste en signos de irritacin bucogastrointestinal y, en casos graves, manifestaciones

cardacas anlogas a las de la intoxicacin digitlica. Tambin se ha descrito un sndrome neurolgico con ataxia, temblores, midriasis y coma convulsivo. Es una planta potencialmente mortal. El tratamiento consiste en el vaciado gstrico y la administracin de carbn activado. En casos muy graves, la teraputica es similar a la de la digital (vase Intoxicacin medicamentosa).

Nicotiana tabacum (tabaco)

El tabaco comercial deriva de esta planta y de la Nicotiana rustica. La causa ms frecuente de intoxicacin aguda es la inhalacin del humo en personas no habituadas y la ingesta en nios. El responsable de su toxicidad es un alcaloide potencialmente muy txico denominado nicotina, siendo la dosis letal para un adulto de slo 3-6 cigarrillos ingeridos. La intoxicacin por inhalacin es tan rpida como pasajera, ya que la intolerancia que provoca impide seguir fumando. En caso de ingesta aparecen inicialmente signos de estimulacin respiratoria, digestiva (sialorrea, vmitos, diarrea), cardiovascular (taquicardia, hipertensin) y neurolgica (excitacin, temblores); en casos graves, hay prdida de conciencia, convulsiones, insuficiencia respiratoria, shock y riesgo de paro cardiocirculatorio. En caso de ingesta se recomiendan un lavado gstrico precoz, la administracin de carbn activado y medidas sintomticas. Su principal alcaloide, la ricina, es un potente inhibidor de la sntesis proteica. Su ingesta puede producir vmitos, dolores abdominales y diarrea coleriforme, a los que se aaden posteriormente convulsiones, hipertermia, citlisis heptica, hemlisis e insuficiencia renal secundaria. La masticacin e ingesta de unas 3 semillas en un nio, y de unas 10 en el adulto, puede provocar la muerte. El tratamiento consiste en vaciado gstrico precoz, carbn activado, reposicin hidroelectroltica, alcalinizacin de la orina, si hay hemlisis, y medidas sintomticas.

Es una intoxicacin tpicamente estacional, que se detecta sobre todo en las regiones espaolas que, por sus condiciones climticas y tradicin gastronmica, disponen de ellas. Hay otros tipos de setas que, en culturas diferentes a la nuestra, tienen gran importancia, por ejemplo, por su capacidad alucingena, pero en este captulo slo se har referencia a las intoxicaciones en Espaa por setas de origen alimentario. Estas intoxicaciones se clasifican en dos grupos, las que tienen un perodo de incubacin largo, en las que el inicio de la sintomatologa es tardo, en general tras ms de 6 h de la ingestin de las setas, y las de incubacin corta, en las que la sintomatologa aparece entre 30 min y 3 h despus de la ingesta. Las formas ms graves son las primeras, ya que pueden deberse a citotoxinas capaces de lesionar rganos vitales, en particular el hgado, y cuyo paradigma es la Amanita phalloides. A continuacin se describen las especies de mayor inters, indicando entre parntesis el nombre con el que popularmente se las conoce en diversas regiones espaolas.

Intoxicaciones por setas con perodo de incubacin largo

Sndrome faloidiano o ciclopeptdico
Corresponde a un conjunto de envenenamientos por diversas especies, que presentan el rasgo comn de poseer unas hepatotoxinas muy potentes denominadas amanitinas o amatoxinas.

Ricinus communis (ricino, palma de Cristo)

Robinia pseudoacacia (acacia blanca, acacia espinosa)

Su alcaloide txico es la robina, muy parecida a la ricina, que se encuentra en la corteza, las hojas jvenes y las semillas. Las intoxicaciones suelen producirse por el uso medicinal inapropiado de la planta o por la ingesta accidental de semillas. El cuadro clnico se inicia, al cabo de por lo menos 3 h, con nuseas, vmitos y diarrea. En casos muy graves pueden aparecer, a partir de las 24 h, trastornos neurolgicos (coma, convulsiones), circulatorios (hipotensin), hepticos y renales. El tratamiento se basa en el vaciado gstrico precoz, la reposicin hidroelectroltica y las medidas sintomticas.

Rumex crispus (acedera)

Sus principios txicos ms activos son el cido oxlico y el oxalato potsico. El cuadro clnico inicial es de tipo gastrointestinal (nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea), al que pueden seguir, en casos graves, manifestaciones de hipocalcemia, acidosis metablica e insuficiencia heptica y renal. Es potencialmente mortal. El tratamiento es similar al de la intoxicacin por nueza.

Intoxicacin por setas

Las setas constituyen un tipo de hongo de estructura ms o menos carnosa y a veces de considerable tamao, que pueden ser utilizadas como alimento por el hombre. Las intoxicaciones suelen producirse al ser confundidas las especies comestibles por otras dotadas de toxinas, en ocasiones potencialmente mortales. 2617

Amanita phalloides (oronja verde, canaleja, farinera borda, pixaca, ilkor). Se han descrito tres familias de toxinas de esta especie: manitinas (alfa, beta, etc.), falotoxinas (faloidina, etc.) y falolisinas (A, B y C), pero las nicas responsables de toxicidad en el hombre son las amanitinas, que se encuentran tambin en otras especies hepatotxicas (A. verna, A. virosa, Lepiota helveola, L. brunneoincarnata, Galerina marginata). Las amanitinas son octapptidos bicclicos, de bajo peso molecular, fcilmente absorbibles por las clulas del epitelio intestinal. Circulan libremente por el plasma, se distribuyen de forma amplia por el organismo y penetran con facilidad en los hepatocitos. Se eliminan con rapidez (el 90% en menos de 10 h) por filtracin glomerular. Dos terceras partes de las toxinas incorporadas por los hepatocitos son excretadas por la bilis y pueden volver a ser absorbidas por el tubo digestivo. Su accin txica se debe a la inhibicin de la sntesis de RNA, quedando as bloqueada la transcripcin, con lo que cesa la sntesis de protenas; ello conduce, cuando se agotan las reservas proteicas, a la necrosis celular. No se ha demostrado que las amanitinas produzcan lesin renal directa; la deshidratacin, la hipovolemia y la hipoperfusin, presentes en la primera fase de la evolucin clnica como consecuencia de la prdida de lquidos, seran las responsables de la lesin renal, a la que puede aadirse, en situaciones muy graves con fracaso heptico, el denominado sndrome hepatorrenal. Existen casos bien documentados de fallecimientos por comer un solo ejemplar, aunque tambin es cierto que ingestas de 10-15 setas slo han producido una discreta afeccin hepatocelular. En el cuadro clnico pueden distinguirse cuatro fases evolutivas, en principio consecutivas, pero que muchas veces se solapan entre s. El perodo de incubacin o fase de latencia es, de forma caracterstica, largo; tras la ingesta, el paciente permanece asintomtico durante 8-12 h. Hay que prestar atencin a la posibilidad de que, junto con las setas hepatotxicas, se hayan ingerido setas irritantes del tubo digestivo que provocarn los primeros sntomas al cabo de 2-3 h, y que pueden conducir a una errnea clasificacin de benignidad. La fase intestinal o coleriforme es una grave gastroenteritis de aparicin sbita, caracterizada por diarrea abundante, acompaada de nuseas, vmitos y dolor abdominal. La importante prdida de lquidos y electrlitos provoca deshidratacin, acidosis metablica,

oliguria e insuficiencia renal por hipovolemia e hipoperfusin. La bioqumica heptica y la coagulacin son normales. La tercera fase coincide con las 24-48 h postingesta y es de mejora aparente como consecuencia de la correccin de los trastornos hidroelectrolticos aparecidos en la anterior. La fase de agresin visceral se inicia a partir de las 36-48 h con empeoramiento del estado general, subictericia y citlisis heptica. La enfermedad puede progresar con episodios de hipoglucemia, prolongacin del tiempo de protrombina, ditesis hemorrgica y, en los casos muy graves, a una fase terminal con encefalopata heptica, coma y muerte. La ditesis hemorrgica se produce por fallo en la sntesis de los factores de coagulacin, no por coagulopata de consumo, excepto si hay necrosis heptica extensa, en cuyo caso se pueden liberar sustancias activadoras de una coagulacin intravascular diseminada (CID). Si se supera esta fase, hacia el quinto da se inicia el descenso de los valores enzimticos hepticos y la recuperacin de la actividad protrombnica; se han descrito casos de algunos pacientes con secuelas en forma de hepatitis crnica. El tratamiento se basa en una actuacin multidireccional, iniciada lo ms tempranamente posible, incluso antes de obtener la confirmacin analtica (presencia de amanitinas en orina o aspirado digestivo) o la identificacin de la especie por un miclogo experto. Por un lado, hay que revertir la deshidratacin y la habitual hipopotasemia mediante el aporte hidroelectroltico necesario; quiz deba compensarse una acidosis metablica, siendo aconsejable el aporte de vitamina K (fitomenadiona) por va parenteral (cada 6 h) y de cimetidina por va intravenosa (la cual ha demostrado un papel hepatoprotector en animales de experimentacin) e iniciar controles peridicos (cada 12 h) del tiempo de protrombina y de la antitrombina III. Para disminuir la absorcin de toxinas debera procederse al vaciado gstrico (preferiblemente con un emtico) si el error fuese advertido de forma muy temprana. Hay que colocar una sonda nasogstrica o, idealmente, nasoduodenal, para aspiracin continua, que se interrumpir cada 3 h para administrar carbn activado; si no hay diarreas espontneas, se aade un purgante. Para impedir la entrada de amanitinas en el hepatocito se dispone de silibinina, que se administra por va parenteral a la dosis de 2025 mg/kg/da; puede cumplirse o complementarse el mismo objetivo con penicilina G sdica, a la dosis de 12.500-17.500 U/kg/h. Se han utilizado otros muchos frmacos por su supuesta capacidad antidtica (cido tictico, etc.), pero todos tienen una eficacia dudosa o, por lo menos, muy controvertida. Para aumentar la eliminacin de amanitinas, el mtodo ms simple y eficaz es la diuresis forzada neutra. Sigue discutindose la utilidad de las tcnicas de depuracin extrarrenal en esta intoxicacin. En casos excepcionalmente graves debe preverse la posibilidad de un trasplante heptico. Amanita verna (oronja blanca, cogomassa). Toxicolgicamente es superponible a la A. phalloides. No se han descrito casos mortales en Espaa, pero no puede descartarse su participacin en algunas muertes atribuidas a la A. phalloides. Amanita virosa (amanita maloliente, farinera pudent). No se ha descrito mortalidad en Espaa. Como en el caso anterior, el tratamiento es similar al descrito para la A. phalloides. Lepiota brunneoincarnata. Ha sido una causa reiterada de intoxicaciones en Catalua. Tambin contiene amanitinas y debe tratarse como una intoxicacin por A. phalloides. Lepiota helveola (lepiota de carne rojiza, lepiota marrn). Especie de pequeo tamao, que fue causa de intoxicaciones mortales en Murcia a finales de 1989. Contiene amanitinas, y la clnica y el tratamiento son los descritos para A. phalloides. 2618

Lepiota fulvella. Tambin se han descrito intoxicaciones en Catalua. Como todas las anteriores, contiene amanitinas y, por tanto, el cuadro clnico y el tratamiento son similares a los de A. phalloides.

Otras especies no hepatotxicas con perodo de incubacin largo

Gyromitra esculenta (bonetes, bolet de greix). Puede confundirse con la Morchella esculenta (colmenilla, mrgola), producindose la intoxicacin al ingerir estas setas crudas o mal cocidas o al consumir el primer lquido de su coccin. Despus de un perodo de latencia de 6-8 h aparecen vmitos, dolores abdominales y diarrea, que persisten de 1-3 das. En la fase de estado se puede observar una hepatitis citoltica, somnolencia, convulsiones y una discreta hemlisis. El tratamiento consiste en el lavado gstrico precoz y la administracin de carbn activado. Las convulsiones se producen por bloqueo neuronal del fosfato de piridoxal. Por esta razn, los enfermos que convulsionan deben recibir 25 mg/kg de vitamina B6 adems de un tratamiento con benzodiazepinas. Cortinarius orellanus (cortinari metzins). La sintomatologa se inicia muy tardamente, no antes de 3 das despus de la ingesta, con dolores abdominales, vmitos, sed intensa, artromialgias y lumbalgia. En la fase de estado se observa una nefropata tubulointersticial que se acompaa, en ocasiones, de una citlisis heptica moderada. Puede generar, como secuela, una insuficiencia renal crnica. El tratamiento es sintomtico.

Intoxicacin por setas con perodo de incubacin corto

Es un sndrome anticolinrgico producido por diversas especies: Amanita muscaria (matamoscas, reig bord, kuleto paltsoa), Amanita pantherina (pantera, pixac), etc. Entre 30 min y 3 h despus de su ingesta aparecen nuseas, dolores abdominales y signos anticolinrgicos: agitacin, confusin, delirio, alucinaciones, midriasis y taquicardia. El cuadro cede espontneamente en pocas horas. El tratamiento consiste en un vaciado gstrico temprano y sedacin con diazepam en caso de agitacin; si sta es intensa debe valorarse el uso de fisostigmina.

Sndrome micoatropnico

Sndrome muscarnico Es un cuadro clnico de tipo

parasimpaticoltico producido por diversas especies de Clitocybe e Inocybe que contienen muscarina. Entre 15 min y 2 h despus de la ingesta aparecen dolores abdominales, vmitos, diarreas, miosis, sudacin, lagrimeo, rinorrea, sialorrea, broncoconstriccin, broncorrea, bradicardia y vasodilatacin perifrica. Este cuadro cede espontneamente en pocas horas. El tratamiento se basa en un vaciado gstrico temprano y la administracin de atropina.

Es un sndrome que aparece al consumir conjuntamente alcohol y diversas especies del gnero Coprinus, las cuales contienen una toxina que provoca, en forma similar al disulfiram, un bloqueo de la aldehdo-deshidrogenasa. Tras haber consumido, incluso varios das antes, estas setas, a los 30-60 min de cada toma de alcohol aparece una vasodilatacin perifrica intensa, predominante en la cara y el cuello, con hipotensin, taquicardia, cefalea, vrtigos, sudacin y vmitos. El cuadro clnico cede espontneamente en 2-4 h. El tratamiento es sintomtico. Debe proscribirse la ingesta de bebidas alcohlicas durante 4-5 das.

Sndrome acetaldehdico

Sndrome gastrointestinal puro

Puede ser producido por mltiples especies (Entoloma, Lactarius, Tricholoma, etc.) que contienen sustancias irritantes para el tubo digestivo. De 30 min a 3 h despus de la ingesta aparecen dolores abdominales, vmitos y diarreas; en la mayora de los casos, el

cuadro cede espontneamente a las 12-48 h. Algunos pacientes pueden desarrollar signos de hepatotoxicidad. El tratamiento se basa en el vaciado gstrico, la administracin de carbn activado y la compensacin de las prdidas hidroelectrolticas.

lor, eritema y edema local, que regresan espontneamente en 48 h. El tratamiento es sintomtico. Garrapata. Es ms temible por las enfermedades que puede transmitir (fiebre botonosa mediterrnea, enfermedad de Lyme, etc.) que por su fijacin a la piel, en la que slo puede producir, por inoculacin de un veneno, un edema eritematoso durante 3-4 das que puede evolucionar hacia una escara necrtica con adenopatas regionales. Se han descrito tambin neuropatas perifricas txicas. El tratamiento inicial consiste en la eliminacin de la garrapata instilando sobre ella ter y traccionndola perpendicularmente a la piel con una pinza. A continuacin se efecta desinfeccin local y se valora el uso de doxiciclina para prevenir las enfermedades transmisibles mencionadas. Araas. Latrodectus. Se incluyen en este gnero la L. mactans y la subespecie L. m. tredecimguttatus, que es la que se encuentra en Espaa. A ambas se las conoce popularmente como viuda negra. Poseen una de las neurotoxinas ms potentes que se conocen, produciendo la liberacin de neurotransmisores, en particular la acetilcolina. La picadura de esta araa, frecuente en los campos de cultivo, produce un eritema urticariforme muy doloroso, con edema local que puede evolucionar hacia la escara necrtica y adenopatas regionales. En casos graves aparecen signos muscarnicos (bradicardia, miosis, sialorrea, sudacin), fasciculaciones, intensas contracturas musculares, hipertensin arterial, blefaroconjuntivitis, mal estado general, agitacin y convulsiones. Se han utilizado diversas medidas para combatir los espasmos musculares (morfina, gluconato clcico, metocarbamol, diazepam, etc.). No hay que olvidar la desinfeccin local, laprofilaxis antitetnica y la teraputica sintomtica. Existe un suero heterlogo antilatrodctico no comercializado en Espaa. Loxosceles. La ms importante es la L. rufescens (araa parda, araa violn). Dispone de un veneno con hialuronidasa y otras enzimas. Su picadura produce una ppula dolorosa y pruriginosa que suele evolucionar hacia la escara necrtica. Excepcionalmente puede acompaarse de nuseas, vmitos, hipertermia, mialgias, hemlisis, CID e insuficiencia renal. El tratamiento es sintomtico. Tarntula. Existe tambin en Espaa y, aunque inyecta un veneno, sus efectos no se corresponden con el temor que su nombre suele sugerir, de modo que las manifestaciones clnicas son superponibles a las que produce un himenptero y sin que se hayan descrito reacciones sistmicas. El tratamiento es sintomtico. Escorpiones. Las picaduras ms frecuentes en Espaa son las producidas por alacranes del gnero Buthus y de la especie occitanus o, ms raramente, androctonus. Su veneno contiene serotonina, hialuronidasa, bradicininas y una toxina que bloquea el cierre de los canales rpidos del sodio. El cuadro clnico asocia dolor intenso y edema y eritema locales, que suelen ceder en 48 h, aunque en algunos casos evoluciona hacia la necrosis local. En Espaa no son frecuentes las manifestaciones sistmicas: vmitos, diarrea, sudacin, sialorrea, broncorrea, trastornos de la conduccin, excitabilidad y repolarizacin cardaca, hipotensin y edema pulmonar. El tratamiento se basa en la desinfeccin local y la teraputica sintomtica, incluyendo la infiltracin subcutnea con anestsico local (mepivacana) cuando el dolor es intenso. La picadura de algunos escorpiones importados desde otros pases, en particular africanos, es potencialmente mortal, existiendo para algunas especies sueros especficos.

Arcnidos

Intoxicacin por picadura de animales

Se trata de un grupo frecuente de intoxicaciones si se incluyen en l las picaduras, casi siempre muy benignas, de diversas especies de artrpodos. Slo en ocasiones revisten gravedad y, excepcionalmente, llegan a provocar la muerte en nuestro medio. El mecanismo por el que estos animales resultan perjudiciales para el hombre es muy variado: herida simple, inyeccin de veneno (escorpin), introduccin de un material sensibilizante (mosquitos), invasin de tejidos (sarna), infeccin bacteriana, transmisin de enfermedades, etc. A continuacin se describen algunas especies que se encuentran en Espaa y que son capaces de inocular toxinas.

Artrpodos
Insectos o hexpodos
Himenpteros. Los de mayor inters son la abeja, el abejorro, la avispa, el avispn y algunas hormigas. El veneno que inyectan puede contener histamina, serotonina, hialuronidasa, bradicininas, cido frmico, etc. La mayora de estos insectos provocan una reaccin local muy limitada en forma de pinchazo doloroso, quemazn, picor, eritema y posterior desarrollo de una ppula, resolvindose el cuadro espontneamente en pocas horas. Una sola picadura no suele ocasionar mayores problemas, pero hay que prever la posibilidad de graves complicaciones por obstruccin respiratoria en picaduras bucofarngeas; en caso de multipicaduras (200-400) pueden aparecer nuseas, vmitos, diarrea, coma, convulsiones, shock y hemlisis. En algunas personas puede presentarse una reaccin de hipersensibilidad inmediata de tipo local, con formacin de grandes edemas, o general, en la que una crisis broncospstica, un edema de glotis o un shock anafilctico pueden causar la muerte en pocos minutos. Se han descrito tambin reacciones de hipersensibilidad tardas (enfermedad del suero). Cuando se sospeche esta hipersensibilidad, debe hacerse una prueba inmunolgica srica (RAST) o intradrmica y, en caso de positividad, proceder a una desensibilizacin progresiva. El tratamiento consiste en el lavado y la desinfeccin de la piel. En las picaduras de abejas hay que extraer el aguijn con unas pinzas. Si el dolor y el prurito son intensos pueden aplicarse calor local (las toxinas son termolbiles), antihistamnicos por va oral y/o glucocorticoides tpicos. Se prestar mucha atencin a la evolucin de las picaduras en la cabeza. La reaccin anafilctica requerir el tratamiento pertinente, que tiene como base el uso de adrenalina. Las personas hipersensibles a estos insectos deben ser instruidas acerca del riesgo que entraa una nueva picadura. Asimismo, se les debe aconsejar la desensibilizacin ya indicada y que lleven constantemente consigo un estuche con un antihistamnico y adrenalina que puedan autoadministrarse y una placa que identifique este riesgo. Dpteros. Los ms importantes son el mosquito y el tbano, los cuales inyectan un fluido irritante que produce una reaccin local en forma de dolor e inflamacin. El tratamiento es sintomtico.

Miripodos

El de mayor importancia en este grupo es la escolopendra, muy parecida al ciempis, pero que, a diferencia de ste, puede morder e inocular un veneno que produce intenso do2619

Reptiles
Vboras
Vipera aspis. La vbora spid se puede encontrar en los Pirineos,

pre-Pirineos, Montseny, sistema Ibrico septentrional y zona oriental de la cordillera Cantbrica, siendo la vbora espaola la que posee el veneno ms activo. La mordedura suele producirse entre marzo y octubre, y con ella puede inyectar entre 3 y 35 mg de veneno en el que, como principios activos, se encuentran polipptidos o enzimas proteolticas, necrosantes, coagulantes, anticoagulantes, hemolticas y, ms raras veces, neurotxicas. El cuadro clnico es inicialmente local y consiste en la rpida formacin de un edema, que va progresando hacia la raz de la extremidad, y un rea de equimosis rodeando los dos puntos de inoculacin, que tambin tiende a progresar en direccin proximal y que, en los casos graves, puede evolucionar hacia la flictena y la necrosis. Estas lesiones son dolorosas y muy hipersensibles a la palpacin o a la movilizacin articular, provocan impotencia funcional, se acompaan de adenopatas regionales dolorosas y pueden llegar a desbordar los lmites de la extremidad. En poco tiempo puede observarse un cordn linftico ascendente y, ms tardamente, una tromboflebitis. Con mucha menor frecuencia se observan manifestaciones generales en forma de nuseas, vmitos, diarrea, mareos y, en casos excepcionales, trastornos electrocardiogrficos, leucocitosis, hipotensin, shock, rabdomilisis, convulsiones, trastornos respiratorios CID, hemlisis y fracaso renal agudo, habindose producido pocos casos mortales en nuestro medio. Con fines pronsticos y teraputicos, las mordeduras pueden clasificarse en cuatro grados: Grado 0: ausencia de reaccin local (probable mordedura de una culebra o de una vbora que no ha podido inyectar veneno). Grado I: edema local moderado con ausencia de manifestaciones generales. Grado II: reaccin local intensa (edema, equimosis, linfangitis/ tromboflebitis, adenopatas) con nuseas, vmitos y alteraciones de la hemostasia. Grado III: reaccin local que desborda la extremidad, con graves manifestaciones generales: rabdomilisis, CID, fracaso renal agudo, trastornos neurolgicos e insuficiencia respiratoria. El tratamiento comprende una faceta extrahospitalaria, en la que deben realizarse la desinfeccin de la piel, la extraccin de cuerpos extraos y la aplicacin de fro local moderado para retrasar la absorcin del veneno. La extremidad afectada y el propio enfermo deben mantenerse en reposo. La aplicacin de un torniquete o la ampliacin de la herida con posterior succin no son recomendables; en cambio, la utilizacin inmediata de un vacuoextractor puede resultar eficaz. En el centro hospitalario se desinfectar la herida, se extraern los cuerpos extraos, se revisar la inmunidad antitetnica y se iniciar una antibioticoterapia de amplio espectro (amoxicilina con cido clavulnico por va oral o cefotaxima por va parenteral); si el paciente es alrgico, se administrar ofloxacino oral o vancomicina con aminoglucsido por va parenteral); si hay signos inflamatorios se debe inmovilizar la extremidad en una posicin funcional y que facilite el drenaje y mantener al paciente en reposo. El dolor, el prurito y los signos inflamatorios se combatirn con analgesia no saliclica y antihistamnicos. La presencia de una tromboflebitis o de una CID podra justificar una heparinizacin muy cuidadosa. Cualquier mordedura de serpiente debe permanecer en observacin durante un mnimo de 6 h para conocer su posible progresin. Las lesiones de grados II y III requieren un control clnico, hematolgico, de la coagulacin y de la funcin renal y, en los casos graves, una teraputica con suero antiofdico; ste es un suero heterlogo que puede provocar una reaccin inmunolgica inmediata o tarda, por lo que su uso debe estar justificado. Si se decide su utilizacin, deben practicarse una prueba cutnea y una corticoterapia prolongada. Los pacientes que requieren suero antiofdico son los que presentan signos locales que progresan con gran intensidad o rapidez o 2620

los que tienen manifestaciones sistmicas (hipotensin, CID, fracaso renal, mal estado general, etc.), siendo necesario en todos estos casos una hospitalizacin durante varios das, hasta que se objetivan signos manifiestos de mejora, aunque las molestias pueden persistir varias semanas. Vipera berus. La denominada vbora europea se encuentra slo en el noroeste de Espaa. La clnica y el tratamiento de su mordedura son similares a los de la V. aspis. Se discute si la V. seoanei es una especie independiente de la berus. Vipera latasti. La vbora hocicuda se distribuye por toda la pennsula Ibrica, excepto el norte. Puede adoptar un hbito arborcola durante el mes de septiembre, por lo que es capaz de causar peligrosas picaduras en la cara y el cuello. La clnica y el tratamiento son superponibles a los descritos.

Culebras

Malpolon monspessulanus. La culebra bastarda o de Montpellier es la serpiente de mayor tamao que puede encontrarse en Espaa, con una distribucin anloga a la de la V. latasti. Durante mucho tiempo se la consider no venenosa, pero lo cierto es que inocula un veneno que produce parestesias e hipostesia en la extremidad afecta, un edema relativamente poco doloroso y, slo en casos graves, ptosis palpebral, disfagia y disnea. El tratamiento es anlogo al de la mordedura por vboras. Macroprotodon cucullatus. La culebra de cogulla se puede encontrar en las Baleares y en la mitad sur de la pennsula Ibrica. Su veneno es poco activo. Las otras especies de culebras no son venenosas.

Otros reptiles

En Espaa ha dejado de ser excepcional el envenenamiento por serpientes exticas procedentes de exposiciones o importadas ilegalmente. Algunas de ellas son potencialmente mortales. Las normas generales de control y tratamiento no difieren de las descritas para las vboras, existiendo para algunas especies un suero especfico.

Animales acuticos
Araa de mar

Su picadura es muy dolorosa y causa edema local, impotencia funcional y, excepcionalmente, manifestaciones generales, como nuseas, vmitos, agitacin y lipotimia. El tratamiento consiste en la aplicacin local de calor (bao de la extremidad a 60 C), extraccin del aguijn, desinfeccin de la piel y, si procede, vacunacin antitetnica.

Rascacio o escorpina

Su aparato venenoso est situado en las aletas dorsales, anales y pelvianas. Su picadura es tambin muy dolorosa y causa un edema local y, ms raras veces, signos generales, como agitacin, nuseas, vmitos y lipotimia. La toxina tambin es termolbil, por lo que deben aplicarse las mismas medidas del caso anterior.

Medusa

Tiene tambin un aparato venenoso dotado de un pequeo arpn, que provoca una reaccin urticariforme que puede persistir durante varios das. El tratamiento consiste en retirar los restos cutneos del aparato inoculador por medio de una gasa empapada en alcohol, ya que ste neutraliza el veneno, y aplicar glucocorticoides tpicos.
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Bibliografa general

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Guia Clinica Para El Manejo Demordedura De Araa De Rincon Loxosceles Laeta

DESCRIPCIN: La araa de rincn mide aproximadamente de 1 a 3 cm. de largo (incluyendo las patas), es de color caf obscura y tiene el cefalotrax en forma de violn. Su tonalidad puede variar a colores ms claros (caf amarillento). A diferencia de otras araas, Loxosceles laeta tiene solamente tres pares de ojos, caracterstico de la especie lo que es til para su identificacin. UBICACIN GEOGRFICA: Se localiza principalmente en Centro y Sudamrica, pero se han visto tambin en California y el norte de Canad. En Chile se ubica desde la primera a la octava regin. MECANISMO DE TOXICIDAD: El veneno se inyecta de las glndulas salivales a travs de los quelceros. Este veneno esta compuesto de esfingomielinasa D, el principal factor dermonecrtico y hemoltico, junto con otras enzimas, incluyendo hialuronidasa, proteasas, colagenasa, esterasas, fosfolipasas, desoxiribonucleasa y fosfatasa alcalina, la cual ayuda a difundir el veneno y tiene un rol en la quemotaxis, necrosis y agregacin plaquetaria. Se dificulta sin embargo relacionar en forma individual cada uno de los componentes del veneno con la severidad del cuadro clnico. En suma, las cantidades de estos componentes por ellos mismos, al parecer son insuficientes para producir el sndrome. Aparentemente sera ms importante la reaccin autofarmacollogica (la respuesta de las clulas host a la presencia de una sustancia extraa mediante el Complemento). Los leucocitos polimorfonucleares (PMN) tendran un rol importante en el desarrollo del loxoscelismo cutneo.

CUADRO CLNICO: 1. Manifestaciones cutneas: La mordedura de la araa de rincn puede ir desde una irritacin insignificante hasta importante ulceracin con sntomas sistmicos. La talla del paciente, el tamao de la araa y la cantidad de veneno probablemente contribuyen a la variabilidad de la lesin producida por la mordedura de la Loxosceles laeta. Adems, se ha sugerido que la inmunidad natural adquirida de mordeduras previas puede producir un cuadro ms leve. La mordedura puede ser relativamente dolorosa o bien pasar inadvertida. El dolor secundario a la isquemia se presenta usualmente entre las 2 a 18 horas despus. La necrosis puede desarrollarse rpidamente en cuestin de horas o bien tardar varios das. En la mayor parte de los casos el diagnstico se puede realizar antes de 6-8 horas. Clsicamente, hay eritema, edema y sensibilidad que progresa a un halo vasocontrictivo azul-grisceo que se extiende alrededor del sitio de la mordedura. Despus, aparece una mcula sanguinolenta o gris oscura rodeado de una zona de eritema y edema. El eritema es reemplazado por una decoloracin violcea caracterstica de la piel (Placa livedoide). Gradualmente esta lesin necrtica se va ensanchando y los bordes se van haciendo irregulares. El centro de la lesin usualmente est por debajo de la superficie de la piel, lo que junto a la coloracin violcea ayudan a diferenciar esta mordedura de las de otros artrpodos. La lesin isqumica puede evolucionar a necrosis antes de 3-4 das y formar la escara antes de 4-7 das. La ulceracin cura lentamente en 4-6 semanas, aunque ocasionalmente puede demorar hasta 4 meses. La herida, segn su extensin y profundidad puede requerir de ciruga reconstructiva. Se ha visto que las lesiones ms severas son en reas de tejido graso, como los muslos y glteos.

2. Manifestaciones sistmicas: Solo una parte de los pacientes con diagnstico de loxoscelismo desarrollan sntomas sistmicos, los cuales pueden ser graves y pueden llegar a provocar la muerte. Estas reacciones no se correlacionan con la severidad de las manifestaciones cutneas. El comienzo de los sntomas usualmente se inicia antes de las 24 horas. Incluyen fiebre, febrculas, taquicardia, nuseas, vmitos, mialgias, artralgias, hemlisis, ictericia, coagulacin intravascular diseminada (CID). Falla renal, coma, hipotensin y convulsiones se han descrito menos frecuentemente. La anemia hemoltica puede aparecer rpidamente o tardar 2-3 das en presentarse. Loxoscelismo cutneo-visceral con una pequea lesin tambin se ha descrito. Usualmente ocurre en nios y presentan hemlisis masiva. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: _ Otras picaduras y/o mordeduras _ Otras condiciones mdicas: Sndrome de Steven-Johnson Necrlisis epidrmica txica Eritema nodoso Eritema multiforme Herpes simple infectado crnico Herpes zoster EXMENES DE LABORATORIO: No existen exmenes de laboratorio que confirmen el diagnstico. El exmen ms importante es determinar la presencia de hemlisis, hemoglobinuria o hematuria. Luego de 2 a 6 horas de ocurrida la mordedura, suele aparecer hematuria que debe ser monitoreada precozmente con Sedimento de orina, Hemograma con recuento plaquetario y creatinina. En casos de loxoscelismo cutneo-visceral estos exmenes deben realizarse periodicamente, adems de PT, PTT y tests de funcin renal. Adems, se ha observado que el veneno puede alterar los tests de compatibilidad ABO. TRATAMIENTO : I) Medidas Generales _ ABC de la reanimacin _ Disposicin del paciente: a) Domicilio: Historia de mordedura de ms de 24 horas, sin evidencia de hemlisis y que las complicaciones de la herida puedan ser manejadas en forma ambulatoria. b) Hospitalizacin : Historia de exposicin de menos de 24 horas. Pacientes con evidencia de hemlisis, efectos sistmicos o complicaciones de la herida. II) Medidas Especficas 1.- Tratamiento del loxoscelismo cutneo: a) Cuidado local: La mayora de las mordeduras requieren de fro local, muy til ya que la esfingomielinasa D es ms activa a altas temperaturas, inmovilizacin, elevacin de la zona afectada y profilaxis de ttano segn pauta del MINSAL. b) Prurito: Clorfenamina: 4 mg. cada 4-6 hrs. por va oral. Por va parenteral 10 -20 mg. en 24 horas.

c) Infeccin: Antibiticos en forma profilctica para infecciones por estafilococo y estreptococo (Cloxacilina, Flucloxacilina o cefalexina). d) Dolor: Analgsicos no narcticos para el dolor leve y narcticos para el dolor moderado e intenso. El fro local tambin ayuda a disminuir el dolor. e) Inhibidores de los leucocitos PMN: Dapsona: 50 mg/da (fraccionado en dos dosis), mximo 200 mg/da. Colchicina: 1,2 mg va oral, seguido de 0,6 mg c/2 horas por 2 das y luego 0,6 mg c/4 horas por 2 das ms. Estas drogas inhiben la migracin de los PMN y pueden ser efectivas en la progresin rpida de la necrosis cutnea, an despus de 48 horas. f) No est indicado el uso de Suero Antiloxosceles. 2.- Tratamiento del Loxoscelismo visceral y/o cutneo-visceral a).- Antihistaminicos: Clorfenamina: 4 mg. cada 4-6 hrs. por va oral. Por va parenteral 20 mg. en 24 horas dividido en 4 dosis. b).- Esteroides: Han sido utilizados, pero su eficacia no ha sido comprobada. Betametasona: 0,025 mg/kg/dosis EV cada 6 horas por 48 horas, o Hidrocortisona: 100 mg EV cada 6 horas por 48 horas. c).- Diuresis: Asegurar mantener diuresis, si se comprueba hemoglobinuria alcalinizar orina con bicarbonato (3 mEq/Kg/Da). d).- Transfusiones en caso de hemlisis severa. e).- Peritoneo o hemodilisis en caso de falla renal. f).- Suero antiloxosceles: Su eficacia an no ha sido demostrada. Se recomienda su uso hasta 6 horas posterior a la mordedura con sospecha de sndrome cutneo-visceral y solo en casos especiales hasta 12 horas posterior a la mordedura. Ningn estudio cientfico ha demostrado utilidad clnica en un lapso superior a 12 horas posterior a la mordedura. Su uso es exclusivamente hospitalario, dado el riesgo de shock anafilctico. El Suero Antiloxosceles es una solucin inyectable de inmunoglobulinas especficas, purificadas y concentradas, obtenidas de suero de equinos hiperinmunizados. Existen dos presentaciones, una procedente del Per y otra de Brasil. Para su uso consultar al SAMU (Asistencia Pblica Central), telfono +56-2-6355846 o al CITUC (Centro de Informacin Toxicolgica y de Medicamentos de la Pontifica Universidad Catlica de Chile) telfono +56-2-6353800. III).-Terapias opcionales de beneficio no comprobado a).- Excisin quirrgica de la zona de mordedura: No tiene ninguna utilidad y adems puede aumentar las complicaciones. b).- O2 hiperbrico: Ha sido utilizado, pero su eficacia no ha sido comprobada.

MANEJO DE MORDEDURA DE ARAA DE RINCN

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