LA DEPRESIN

1. Qu es la depresin? La depresin es un trastorno psiquitrico que se caracteriza fundamentalmente por un estado de nimo bajo y la prdida de inters por actividades que antes lo despertaban. 1.1 . Es una enfermedad gra e? La depresin es una enfermedad mental grave que puede generar importantes consecuencias derivadas del sufrimiento y el coste personal, que en casos extremos pueden llevar a la muerte (suicidio) . La depresin es el trastorno que se encuentra con mayor frecuencia detrs de un suicidio consumado. Asimismo, este trastorno puede llegar a incapacitar al individuo para desempear una actividad laboral normal. La disminucin en la calidad de vida a nivel f sico, funcional o social es comparable o en algunos casos mayor, al causado por algunas enfermedades mdicas crnicas. !eg"n la #rganizacin $undial de la !alud la depresin es actualmente la cuarta enfermedad en importancia causante de discapacidad en el mundo. %n el ao &'&' se estima que (abr pasado a ser la segunda, slo superada por la cardiopat a isqumica. %sta enfermedad, que se detecta tanto entre los pacientes que acuden a consulta de medicina general como de otras especialidades, puede llegar a cronificarse si no se trata adecuadamente. 1.!. Es un "ras"#rn# fre$uen"e? La depresin es una enfermedad frecuente entre la poblacin general. !e estima que un porcentaje importante de la poblacin padecer este trastorno en alg"n momento de su vida.

Los trastornos depresivos entre la poblacin pueden alcanzar unas cifras de prevalencia anuales del *+ que ascienden (asta el )* + cuando se considera la prevalencia para toda la vida. Adems, estos datos se pueden (acer e,tensibles a la poblacin mundial, ya que este trastorno no est ligado e,clusivamente al mundo occidental. Lo que s parece un (ec(o constatado es el aumento de las cifras en la segunda mitad del siglo --. %,isten posibles e,plicaciones para este fenmeno relacionadas con aspectos sociales e,istenciales y biolgicos. 1.%. P#r &u se deprimen m's las mu(eres? La prevalencia de la depresin es dos veces superior en la mujer que en el hombre . %sta diferencia, . que se observa durante la edad media de la vida ., no se aprecia durante la infancia y desaparece durante la ancianidad. %ste fenmeno se (a interpretado como consecuencia de una mayor facilidad para /solicitar ayuda0 en el caso de la mujer, aunque los estudios epidemiolgicos realizados en la poblacin general, e incluso transculturales, (an observado esta misma diferencia, por lo que (abr a que atribuirlos a razones genticas, (ormonales o de origen psicosocial que por el momento no se conocen en profundidad. Analizando las cifras de prevalencia de este trastorno en funcin de los diversos grupos tnicos o culturales, no se aprecian diferencias significativas. 1arece que los grupos sociales menos favorecidos podr an tener un mayor riesgo de padecer depresin y un peor pronstico, pero slo en la medida en que se pueden ver afectados por un mayor n"mero de acontecimientos vitales estresantes y contar con menos redes de apoyo. 1.). El "rmin# *depresin+ en nues"r#s d,as Actualmente el trmino depresin (a pasado en muc(os casos a ser una palabra de uso coloquial, que probablemente no coincide e,actamente ni siempre, con el diagnstico mdico de la enfermedad depresiva. 2onfundir un s ntoma como es la tristeza con todo un s ndrome depresivo puede suponer un grave error.

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1or otra parte, tambin se da el fenmeno opuesto por el que un porcentaje muy elevado de pacientes con depresin no reciben un tratamiento adecuado, por no acudir al mdico o no ser diagnosticados. %sta situacin tiene una repercusin muy importante por la disminucin en la calidad de vida de la persona que la padece. 3asta un 10% de los pacientes que acuden por primera vez a consultas de atencin primaria pueden tener un trastorno depresivo . !in embargo, entre un 30 !0% de estos pacientes no son diagnosticados, especialmente si presentan asociados s ntomas somticos de origen emocional o causados por otra patolog a mdica concomitante. 1.-. An"e$eden"es .is"ri$#s de la depresin La depresin no es una enfermedad e,clusiva /de nuestro tiempo0. %l conocimiento de la depresin se remonta a los or genes de la propia medicina. 3ipcrates, en el siglo 45 a.2., describi pormenorizadamente los s ntomas cl nicos de lo que l denominaba melancol a, incluyendo en esta descripcin no slo el nimo bajo, sino tambin otros s ntomas considerados (oy en d a como caracter sticos de la depresin, tales como el insomnio, la prdida de apetito o la sequedad de boca. 3ipcrates propuso adems una teor a etiopatognica o e,plicativa en trminos biolgicos para la depresin, al considerarla causada por un e,ceso de /bilis negra0 que provocar a la corrupcin del cerebro. A lo largo de la (istoria de la medicina (an sido abundantes las descripciones cl nicas de esta enfermedad. !in embargo, no es (asta el siglo -4- cuando se establece un modelo mdico que permita dejar de considerar a la depresin como originada por /fuerzas demon acas0, concepcin que se (ab a impuesto durante toda la edad media.

!. S,n"#mas de la depresin Aunque los s ntomas de la depresin pueden ser muy variados, la caracter stica principal de los episodios depresivos es que las personas que los padecen presentan un estado de nimo de tristeza, desesperanza, apat a, etc. o una prdida de inters para e,perimentar placer por las cosas que anteriormente lo despertaban. Adems, pueden generar tal grado de malestar en el sujeto que llegue a afectar a su trabajo o a sus relaciones personales. 1ara calificarse como depresin, estos s ntomas deben permanecer durante un periodo de tiempo prolongado, . no inferior a dos semanas seg"n algunos e,pertos .. !.1. /#da pers#na &ue es"' "ris"e es"' deprimida? La tristeza es un sentimiento natural que no debe confundirse con la depresin. La tristeza normal que cualquier persona puede e,perimentar en determinadas circunstancias de la vida es distinta de la /tristeza0 que padece la persona que sufre un trastorno depresivo. 7ifiere tanto de forma cuantitativa, .por la intensidad o duracin desmedida a la causa que la gener., como de forma cualitativa, .por el carcter ms invasivo e interiorizado de sta. #tra diferencia entre la tristeza normal y la patolgica reside en que en general, sta "ltima interfiere sobre el funcionamiento social y laboral de la persona que la padece. %n ocasiones los pacientes viven esta tristeza como un intenso dolor emocional o una ausencia de sentimientos que incluso les impide llorar.

!.!. Qu #"r#s s,n"#mas puede pade$er una pers#na $#n depresin? . . 1uede e,istir una disminu$in de la efi$a$ia # rendimien"# en sus a$"i idades $#"idianas con dificultad para concentrarse. La persona con depresin no presenta alteraciones de las funciones cognoscitivas superiores, aunque la len"i"ud en su pensamien"# 0 la difi$ul"ad 8

para fi(ar la a"en$in pueden aparentar alteraciones de la memoria de las que muc(os enfermos se quejan. . La persona que padece depresin pierde su au"#es"ima 0 seguridad en sus pr#pias $apa$idades, sintindose incapaz de tomar decisiones. !us pensamientos estn dominados por el pesimismo ante el futuro o llenos de cavilaciones sobre actividades realizadas en el pasado y que el sujeto se reproc(a (aber realizado. . En el $as# de la e1is"en$ia de s,n"#mas psi$"i$#s2 e1is"e una prdida del (ui$i# de realidad que de forma caracter stica lleva al enfermo a culpabilizarse sobre errores pasados (asta el punto de sentirse merecedor de un castigo. . . !e puede sentir tambin in3"il e inferi#r a l#s dem's. %l enfermo siente una enorme prdida de energ,a, e,perimentando un gran cansancio f sico o psicolgico que describen como agotamiento. 1ara estas personas todo supone un esfuerzo e,cesivo. . . Pierden el in"ers p#r el se1# o puede e,istir una disminucin del placer e,perimentado durante el acto se,ual. #tras alteraciones de las funciones vegetativas incluyen la prdida de ape"i"# de forma caracter stica # el aumen"# de la inges"a sobre la misma en su manifestacin at pica. 9ambin puede aparecer una prdida de peso. . Las al"era$i#nes del sue4# son muy frecuentes y casi constantes durante el episodio depresivo. !uele aparecer insomnio que puede ser de conciliacin o de mantenimiento. 2uando e,isten s ntomas melanclicos es caracter stico el despertar precoz tras unas (oras de sueo sin posibilidad para volver a dormirse. :no de los s ntomas at picos es, por el contrario la presencia de (ipersomnia o aumento de las (oras de sueo. %n cualquier caso el sueo resulta poco reparador para la mayor a de los depresivos. . Los pensamien"#s re$urren"es de muer"e en los que el sujeto preferir a estar muerto antes que continuar en el estado depresivo tambin son frecuentes. %n un punto de mayor gravedad puede pensar ocasionalmente en el sui$idi#, por lo que la planificacin de un mtodo suicida o su consecucin eventual son circunstancias que (ay que tener presentes para tomar las medidas preventivas necesarias. . La apariencia del deprimido puede variar entre el a5a"imien"# 0 llan"# $#n"inu#s, o bien la agi"a$in psi$#m#"ri6. !i se asocia con ansiedad, al menos *

e,istir una cierta inquietud psicomotriz, retorcindose las manos o mesndose los cabellos. %n casos de melancol a, predominar la in(ibicin psicomotriz que puede llegar al estupor en los casos e,tremos. . La "#leran$ia a las m#les"ias f,si$as se en$uen"ra disminuida , reducindose as el umbral del dolor. 1or esta razn pueden e,presar como insoportables ciertas molestias f sicas banales. As , en algunas depresiones los s ntomas f sicos adquieren una gran relevancia, pasando los s ntomas ps quicos a un segundo plano. !.%. Las depresi#nes *enmas$aradas+ %,isten casos de depresin en los que las molestias f sicas ocupan una primera l nea de presentacin. %stas depresiones se denominan /enmascaradas0 y son relativamente frecuentes en las consultas de atencin primaria. !u calificacin de enmascarada alude "nicamente a que el motivo que genera la consulta es f sico en lugar de psicolgico. Las quejas somticas pueden ser variadas; prdida de memoria, mareos, temblores, cefaleas, nuseas, dolores abdominales, cansancio, insomnio, alteraciones menstruales, sensacin de falta de aire, taquicardias, etc. Las depresiones enmascaradas suelen ser tambin ms frecuentes en la infancia, adolescencia y en los ancianos. %n estas edades las depresiones pueden tener otras caracter sticas sintomatolgicas diferenciales; . 7urante la edad infanto.juvenil, adems de ser frecuentes las depresiones enmascaradas, puede predominar un (umor irritable sobre el depresivo, apareciendo en primer plano alteraciones en la conducta, fracaso escolar, aislamiento social o enuresis nocturna. . %n los ancianos es frecuente la agitacin psicomotriz, tumores (ipocondr acos y las quejas somticas en ocasiones con apariencia de deterioro de las funciones superiores que puede remedar la cl nica de una demencia.

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!on varios los factores que favorecen la aparicin de depresin en el anciano. %n primer lugar se producen una serie de modificaciones neuroqu micas, lo que sumado a la mayor frecuencia de enfermedades, las limitaciones psicof sicas y la polifarmacia, constituyen factores biolgicos que predisponen a la depresin. La presencia de otros factores psicosociales como la jubilacin, la prdida de seres queridos, el aislamiento social, la prdida de estatus socioeconmico y el rec(azo familiar contribuyen tambin negativamente para desarrollar una depresin.

%. 7u'les s#n las $ausas de la depresin? !e puede decir que actualmente se desconoce la /causa "ltima0 de los trastornos depresivos. !in embargo, los conocimientos relativos a las alteraciones en la fisiolog a cerebral que se encuentran presentes en la depresin (an ido en aumento de forma progresiva en las "ltimas dcadas. 1or otra parte, (asta bien entrado el siglo -- la investigacin relativa a la etiopatogenia de esta enfermedad (a discurrido por caminos divergentes, orientndose (acia factores bien psicosociales, o bien factores biolgicos. %n la actualidad se piensa que tanto factores genticos, biolgicos, como psicosociales, pueden interaccionar entre s para generar la enfermedad depresiva. %. 1. 8a$"#res gen"i$#s Actualmente e,isten datos slidos para poder afirmar que e,iste un componente gentico en la aparicin de los trastornos depresivos. A travs de diversos estudios se (a confirmado que los familiares de primer grado de pacientes con depresin presentan una mayor probabilidad de sufrir o (aber sufrido un trastorno del (umor. 1ero para poder descartar la posible influencia del ambiente familiar como principal factor frente a la carga gentica, se (an realizado estudios con nios adoptados, a travs de los que se (a podido concluir que los (ijos biolgicos de progenitores afectados tienen un riesgo mayor de sufrir depresin, aunque sean criados por familias no afectadas. %n esta l nea, los estudios con gemelos (an puesto de manifiesto que e,iste una concordancia entre los gemelos monozigotos de apro,imadamente el *'+. %sta concordancia o aparicin de la enfermedad depresiva en ambos (ermanos desciende al *.&'+ cuando se trata de gemelos dizigotos.

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7esgraciadamente no se (a podido establecer todav a el modelo de transmisin gentica de la enfermedad depresiva. La b"squeda del gen o los genes causantes de la depresin (a sido por el momento infructuosa.

%.!. 8a$"#res 5i#lgi$#s %l conocimiento de los sistemas de neurotransmisin cerebral en la mitad del siglo --, as como el descubrimiento de los primeros frmacos antidepresivos permiti avanzar en el conocimiento de la fisiopatolog a de la depresin. Los dos neurotransmisores que, a la luz de los conocimientos actuales, se (an implicado ms en la depresin son la noradrenalina ?@AA y la serotonina ?*.39A. %l dato principal que (a sugerido la e,istencia de una alteracin de la noradrenalina en la fisiopatolog a de la depresin es la aparicin de una regulacin a la baja de los receptores postsinpticos beta.adrenrgicos que se produce tras el tratamiento con antidepresivos y coincidente con la respuesta cl nica a los mismos. La *.39 (a sido objeto de los estudios de investigacin ms recientes La disminucin en los niveles de *.39 parece poder precipitar la aparicin de una depresin. La eficacia de los antidepresivos 4n(ibidores !electivos de la Becaptacin de !erotonina ?4!B!A est suficientemente demostrada. #tro neurotransmisor que seg"n investigaciones recientes podr a estar tambin involucrado en la fisiopatolog a de la depresin ser a la dopamina ?7AA. 9odas aquellas situaciones en las que se produce una deplecin de 7A en el sistema nervioso central favorecen la aparicin de un cuadro de depresin. 1ero adems, se (an encontrado otras disfunciones biolgicas en los enfermos con depresin. As , se (a detectado una afectacin en la regulacin de ciertos ejes neuroendocrinos como por ejemplo el eje (ipotlamo.(ipofiso.adrenal.

1or "ltimo, (ay que sealar que la e,istencia de una alteracin en la arquitectura del sueo de los pacientes depresivos es una caracter stica con un elevado grado de especificidad y sensibilidad en los pacientes depresivos de caracter sticas endgenas. %.%. 8a$"#res psi$#s#$iales %n la mayor a de los primeros episodios depresivos se puede observar la e,istencia de un acontecimiento vivido por el sujeto como estresante, con anterioridad al inicio del trastorno, siendo menos probable que los siguientes episodios sean precipitados por factores ambientales. %l papel jugado por estos factores psicosociales en la causalidad de la depresin es controvertido, si bien es bastante posible que slo jueguen un cierto papel en el inicio y desarrollo del episodio depresivo. !e (a podido constatar la e,istencia de unos determinados rasgos de personalidad que (acen ms proclive a un sujeto a padecer una depresin. !us caracter sticas fundamentales fueron descritas por 9ellenbac(, siendo stas la tendencia a la (iperadaptacin, el perfeccionismo, la moral estricta, la obsesividad, la rigidez de pensamiento, la intolerancia, el gran sentido del deber, la autoe,igencia o la devocin por el trabajo. As , la aparicin de un suceso nuevo, ya sea desfavorable o incluso favorable en el mundo de estos sujetos podr a desencadenar una depresin. 1or otra parte, diversas escuelas psicolgicas (an emitido sus teor as tratando de e,plicar las causas de la depresin. La escuela psicoanal tica (a desarrollado (iptesis sobre la prdida de objeto simblico detrs de cada depresin. La orientacin cognitiva piensa que la estructura de pensamiento en el sujeto depresivo se ve dominada por su visin negativa de la propia persona, del mundo o del futuro.

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). Diagn#s"i$ar la depresin

%l diagnstico de la depresin es cl nico, por lo tanto slo un profesional de la salud, . ya sea un mdico de atencin primaria o un psiquiatra ., podr determinar la presencia o no de esta enfermedad as como valorar su gravedad. ).1 7m# de"e$"a el pr#fesi#nal una depresin? . . La fuente fundamental del profesional para el diagnstico es la entrevista cl nica con el paciente. La observacin del paciente tambin aporta datos muy valiosos respecto a la psicopatolog a y el grado de repercusin funcional que la enfermedad puede estar causando. As , el aspecto del paciente, su postura, movimientos y e,presin facial son datos complementarios importantes para evaluar su estado cl nico. . 1or "ltimo, la entrevista con los familiares o allegados es un pilar tambin fundamental para completar la evaluacin ya que aportan puntos de vista alternativos sobre la dimensin del trastorno. %,isten adems instrumentos para la e,ploracin psicolgica como las escalas y cuestionarios que tratan de establecer una cuantificacin psicomtrica estandarizada de la intensidad del trastorno as como del grado de disfuncionalidad que genera. La mayor a de estas escalas se basan en la observacin e,terna, denominndose en este caso /(eteroaplicadas0. La ms utilizada de todas es la escala de 3amilton aunque e,isten otras como la de $ontgomery y Asberg. Asimismo, tambin (ay otras escalas llamadas /autoaplicadas0 que se basan en la autovaloracin realizada por el propio enfermo, como las de Dung y EecF. Aunque todas ellas resultan un medio "til como complemento del proceso diagnstico, .ya que ayudan a su deteccin y pueden aportar una idea de su gravedad., nunca deben sustituir a la e,ploracin cl nica. ))

).!. La imp#r"an$ia de la e1pl#ra$in f,si$a Gunto con la entrevista cl nica, adems es necesario realizar en el enfermo deprimido algunas e,ploraciones biolgicas para evidenciar o descartar otras posibles alteraciones. :na e,ploracin f sica o pruebas complementarias rutinarias ?(emograma, bioqu mica, etc.A permitirn descartar en ocasiones la presencia de una patolog a mdica que cause la depresin como por ejemplo disfunciones tiroideas. 1or otra parte, pruebas de neuroimagen ?la tomograf a a,ial computerizada o la resonancia magntica nuclearA o un electroencefalograma, son "tiles para descartar la presencia de enfermedades cerebrales como tumores, o detectar si el trastorno depresivo es por ejemplo, consecuencia de los s ntomas que pueden preceder a una crisis epilptica. ).%. La depresin $#m# s,n"#ma de #"r#s "ras"#rn#s psi&ui'"ri$#s La sintomatolog a depresiva puede aparecer en otros muc(os trastornos psiquitricos. 1or ello, a la (ora de establecer un adecuado tratamiento resulta muy importante distinguir entre una depresin y la e,istencia de otros trastornos como por ejemplo un trastorno bipolar o un cuadro de ansiedad, as como no confundir la sintomatolog a inicial de la esquizofrenia con una depresin.

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-. /ip#l#g,a de la Depresin 3oy en d a, la creacin de un modelo mdico de la depresin es el que (a permitido, mediante la aplicacin del mtodo cient fico, profundizar en el estudio y tratamiento de este trastorno. 7esde los tiempos de 3ipcrates se (an realizado esfuerzos para clasificar los trastornos del (umorH y durante toda la (istoria de la psiquiatr a se (an utilizado diversos criterios basados en la etiolog a, cl nica o evolucin de la depresin. Actualmente, los dos sistemas de clasificacin empleados son; . . %l cap tulo de enfermedades mentales de la )'I revisin de la 2lasificacin 4nternacional de %nfermedades ?24%.)'A, realizada por la #$! La 8I edicin del $anual 7iagnstico y %stad stico de los 9rastornos $entales ?7!$ J 45A desarrollado por la Asociacin Americana de 1siquiatr a ?A1AA revisado recientemente ?7!$ 45 9BA Ambos sistemas diagnsticos se correlacionan entre s para asegurar la uniformidad en las estad sticas a nivel mundial y son atericas con respecto a la etiolog a de los trastornos. 7e esta forma, el profesional realiza el diagnstico cuando se cumplen determinados criterios operativos espec ficos para cada trastorno. 7esde un punto de vista prctico se puede establecer la e,istencia de un s ndrome depresivo general, denominado trastorno depresivo mayor, cuando e,iste un estado emocional o (umor bajo ?depresivoA. A su vez, seg"n su gravedad en funcin del n"mero de s ntomas presentes o el grado de incapacidad que genere, las depresiones pueden ser leves" moderadas o graves. . . !i aparecen los s ntomas caracter sticos ?ej; prdida de apetito o insomnioA se puede concluir que e,isten los denominados /s ntomas melanclicos0. %n el caso de e,istir s ntomas contrarios a los (abituales ?aumento ingesta o de la necesidad de dormirA se clasifica la sintomatolog a como at pica. )6

2uando aparecen s ntomas psicticos ?delirios o alucinacionesA se especifica la presencia de stos.

%n el caso de presentarse ms de un episodio depresivo mayor separado por un intervalo libre de s ntomas se denomina trastorno depresivo recurrente.

2uando el sujeto (a padecido previamente un episodio maniaco ?e,istencia de un nimo elevado o e,pansivoA el trastorno se denomina bipolar o psicosis maniaco.depresiva

-.1. 9"ras espe$ifi$a$i#nes para definir el "ras"#rn# depresi # 7epresin 1ostparto; cuando ocurre el inicio de la sintomatolog a en el postparto ?depresin puerperalA 9rastorno afectivo estacional; e,iste un patrn estacional de reaparicin de la sintomatolog a, que suele recurrir durante los meses de invierno. 7istimia ?clsicamente denominada depresin neurticaA; define aquellos trastornos caracterizados por la e,istencia de un estado de nimo depresivo de menor intensidad que en la depresin mayor y suele tener una duracin continuada de al menos dos aos ?un ao para los nios y adolescentesA. -.!. Pueden pr# #$ar l#s f'rma$#s rea$$i#nes depresi as? La depresin asociada a una enfermedad mdica o al consumo de sustancias tiene una relacin causal temporalmente establecida con estos procesos, pudiendo originar un s ndrome cl nico equivalente al de la depresin mayor. !eg"n los estudios, entre el *.8& + de los pacientes derivados para valoracin psiquitrica por depresin o ansiedad presentan una alteracin mdica responsable de su situacin cl nica o sta es secundaria a causas t,ico.medicamentosas. %n la tabla ) aparecen recogidas las enfermedades y sustancias ms frecuentemente asociadas con la aparicin de depresin.

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/A:LA 1. EN8ER;EDADES < S=S/AN7IAS AS97IADAS A 7L>NI7A DEPRESI?A Neur#lgi$as .%nfermedad de 1arFinson. .%nfermedad de Alz(eimer. .2orea de 3untington. .%nfermedad de Kilson. .%sclerosis m"ltiple. .A25A. .%pilepsia. .9umores. End#$rinas 0 me"a5li$as .3ipo e (ipertiroidismo. .3ipo e (iperparatiroidismo. .%nfermedad de 2us(ing. .%nfermedad de Addison. .7iabetes. .3ipogonadismo. Infe$$i#sas .!47A .%ncefalitis. .$ononucleosis. .9uberculosis. .5irosis diversas. Reuma"#lgi$as .Lupus. .Artritis reumatoide. 7ardi# as$ulares .4nfarto de miocardio. 9"ras .1orfiria. .2ncer de pncreas. .7ficit vitam nico ?E)&, flicoA. 8'rma$#s $ardi# as$ulares .beta.bloqueantes ?propanololA .clonidina .reserpina. .digital. .4%2As. .bloqueantes del calcio. An"iinflama"#ri#s .A4@%s .2orticoides. An"iinfe$$i#s#s .interfern. .metronidazol. .sulfameto,azol. An"ine#pl'si$#s Psi$#f'rma$#s .amantadina .carbamacepina .neurolpticos. .benzodiacepinas. A5s"inen$ia de dr#gas .anfetaminas. .coca na. .nicotina. In"#1i$a$in p#r .plomo. .mercurio. .2#.

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@. E #lu$in 0 "ra"amien"# de la depresin

9erminolog a clave; Bespuesta; se considera cuando (ay inicio de mejor a tras aplicar un tratamiento, establecindose normalmente como una reduccin del *'+ de la sintomatolog a, cuantificada a travs de una escala para valoracin de la depresin. Bemisin; se considera cuando desaparecen totalmente los s ntomas.

Becuperacin; se produce cuando el episodio depresivo se da por concluido.

Beca da; se define como la reagudizacin de la sintomatolog a durante el mismo episodio.

Becurrencia; se denomina as a la aparicin de un nuevo episodio tras la recuperacin.

7e una forma global el <'+ de las depresiones suelen presentar al menos una recurrencia en el futuro. Aunque no se puede predecir esta posibilidad, s se puede afirmar que el riesgo aumenta a medida que los nuevos episodios se producen, mientras que los periodos asintomticos se van reduciendo a lo largo de la evolucin. %n cualquier caso, un tratamiento adecuado de continuacin #" en su caso" de mantenimiento permite reducir el riesgo de reca$da o recurrencia. Asimismo, la aplicacin de un tratamiento efectivo a la mayor brevedad posible se asocia con una notable reduccin del sufrimiento f sico en el paciente, con un mayor sentimiento de bienestar y una rpida recuperacin. %ntre un *.)'+ de los pacientes que presentan un episodio depresivo, desarrollarn uno maniaco en los *.)' aos posteriores, tratndose por lo tanto de un trastorno bipolar.

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Aunque no e,iste forma de poder predecir esta posibilidad, la cl nica depresiva en estos pacientes suele caracterizarse por la presencia de (ipersomnia, in(ibicin o retardo psicomotor, posible presencia de s ntomas psicticos, inicio postparto o (istoria familiar para el trastorno bipolar. A pesar de que (oy en d a la depresin es uno de los trastornos mentales ms frecuentes, para muc(as de las personas que la padecen todav a conlleva un gran esfuerzo acudir al especialista e iniciar un tratamiento. 1or ello, es muy importante que, . adems de la cooperacin de los familiares ., el paciente se sienta cmodo con el especialista, de tal forma que se sienta apoyado y comprendido. 7ebe entender que su situacin es temporal y que el trastorno que padece es muy frecuente y tiene tratamiento mdico. %,plicarle algunos de los s ntomas como la desesperanza, . consecuencia de la propia depresin . es tambin conveniente para tranquilizar al paciente. Asimismo, conviene que el paciente controle especialmente algunos aspectos como por ejemplo evitar tomar decisiones transcendentes durante el periodo depresivo ya que puede estar distorsionada su perspectiva de la situacin. Adems, debe entender que en el momento en que se vaya produciendo la recuperacin ser muy importante y necesario fomentar las relaciones sociales, la realizacin de actividades, etc. %n definitiva, el tratamiento de la depresin requiere un adecuado diagnstico as como una adecuada orientacin fundamentada en la relacin mdico.paciente. @.1. El "ra"amien"# de la depresin 7e forma general los tratamientos para la depresin se pueden dividir en tratamientos biolgicos, psicoteraputicos y psicosociales. @.1.1. /ra"amien"#s 5i#lgi$#s !e denominan tratamientos biolgicos a todas las medidas teraputicas donde se (acen operar agentes f sicos, qu micos yLo bioqu micos sobre los pacientes, y que producen )=

cambios en la conducta. 7entro de los tratamientos biolgicos los ms utilizados son los frmacos antidepresivos de los que e,isten diversos grupos. aA 9ric clicos; imipramina, clomipramina, desipramina y amitriptilina. 7esde los aos *' se dispone de frmacos "tiles en el tratamiento de la depresin. Mue en esas fec(as en las que se comenz a utilizar la imipramina, perteneciente al grupo de los antidepresivos tric clicos y que se (a convertido en el frmaco de comparacin obligada para cualquier nuevo antidepresivo que se quiera someter a evaluacin cl nica. 7entro del grupo de los antidepresivos tric clicos se encuentran adems de la imipramina, la clomipramina, desipramina y la amitriptilina. bA 9etrac clicos; maprotilina y mianserina :na segunda generacin est constituida por los denominados tetrac clicos como la maprotilina o la mianserina con un perfil de tolerancia y efectos adversos ms benignos que los tric clicos. Los efectos producidos por la mayor a de ellos a corto plazo sobre el sistema nervioso central son la in(ibicin de la recaptacin de serotonina y noradrenalina, si bien act"an sobre otros sistemas de neurotransmisin como el colinrgico o (istaminrgico. A medio plazo producen una disminucin de los receptores adrenrgicos beta y los serotoninrgicos & ?*.39.&A. !in embargo, presentan efectos adversos que pueden dificultar la tolerancia o limitar su aplicacin. !on frecuentes los efectos anticolinrgicos, si bien se suele desarrollar tolerancia a los mismos, tales como el estreimiento, sequedad de boca o la sudoracin o los anti(istaminrgicos como la sedacin o el aumento de peso. #tros posibles efectos secundarios son la (ipotensin ortosttica que supone un riesgo en el caso de los ancianos. !obre el sistema de conduccin cardiaca los tric clicos tienen un efecto antiarr tmico similar a la quinidina que puede ser motivo de contraindicacin en pacientes con alteraciones cardiacas.

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%stos frmacos estn contraindicados en caso de descompensacin cardiaca reciente, glaucoma de ngulo estrec(o si no se utilizan colirios que controlen la tensin ocular, problemas de retencin urinaria como en la (ipertrofia prosttica o primer trimestre de embarazo. 9ambin se deben utilizar con precaucin en caso de epilepsia y realizar un ajuste de dosis si (ay (epatopat a. %n sobredosis son potencialmente letales por lo que se debe evitar su uso en pacientes con riesgo suicida. #tro posible riesgo asociado al uso de estos frmacos es la induccin de una fase maniaca por lo que su uso se ve limitado en el trastorno bipolar sobre todo si no se acompaa de un estabilizador del (umor. %n cualquier caso son frmacos eficaces cuya utilizacin (a disminuido pero que siguen constituyendo una alternativa para aquellos casos resistentes a otros tratamientos. cA 4n(ibidores de la $ono.amino.o,idasa ?4$A#A; fenelcina y la tranilcipromaina Los 4n(ibidores de la $ono.amino.o,idasa ?4$A#A como la fenelcina o la tranilcipromaina son tambin un grupo de antidepresivos de eficacia contrastada pero que plantean problemas de manejo debido a la posibilidad de inducir crisis (ipertensivas cuando se toman ciertos alimentos ricos en tiramina ?quesos curados, (abas, a(umados, bebidas alco(licas, etc.A o se administran simultneamente con otros frmacos de accin simpaticomimtica como pueden ser los otros grupos de antidepresivos. 1or esta razn (an quedado relegados a las depresiones resistentes o ciertas depresiones como las at picas en circunstancias especiales de utilizacin que impidan la utilizacin de otros frmacos. La moclobemida es un frmaco cuya accin de in(ibicin $A# presenta caracter sticas reversibles a diferencia de los clsicos 4$A#, por lo que no presenta el riesgo de interaccin de estos antidepresivos. !in embargo, su utilidad cl nica no (a podido ser demostrada en todos los ensayos farmacocl nicos realizados. dA 4n(ibidores !electivos de la Becaptacin de !erotonina ?4!B!A; fluvo,amina, fluo,etina, paro,etina, sertralina, citalopram y escitalopram

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Los Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) son un grupo de frmacos antidepresivos cuya accin es selectiva sobre el sistema 5-HT como su nombre indica. Los comercializados en Espaa son la fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram y escitalopram con una accin clnica muy similar si bien con algunas caractersticas diferenciales. Presentan un perfil de tolerancia muy benigno, presentando sobre todo molestias gastrointestinales (nauseas, gastralgias) que se reducen a lo largo del tratamiento. Otros efectos secundarios pueden ser el nerviosismo, cefalea o alteraciones del sueo. Uno de los ms frecuentes es la disfuncin sexual que puede oscilar desde la disminucin de la libido, la impotencia o el retraso o dificultad en alcanzar el orgasmo.

A diferencia de los tricclicos, no tienen efectos anticolinrgicos de importancia ni producen sedacin ni aumento de peso. Son seguros en sobredosis con escasa posibilidad de letalidad, sin favorecer la aparicin de crisis epilpticas ni tener efecto sobre la conduccin cardiaca. Su uso durante el embarazo tambin debe ser limitado aunque no se ha demostrado un efecto teratognico. En caso de insuficiencia heptica o renal se debe realizar un ajuste de dosis. El riesgo de inducir una fase maniaca con los ISRS es bajo.

Los ISRS tienen un efecto de inhibicin sobre el citocromo p450 a travs del cual se metabolizan muchos frmacos como la fenitona, astemizol, antipsicticos o los propios tricclicos. De este modo existe un riesgo de interaccin con estos frmacos cuya relevancia clnica no ha quedado totalmente demostrada. eA #tros; dulo,etina, venlafa,ina, mirtazapina, rebo,etina - La duloxetina es es un inhibidor dual de la recaptacin de serotonina (5HT) y noradrenalina (NA) (IRSN). Duloxetina tiene aproximadamente la misma afinidad para unirse a ambos transportadores de monoaminas, lo que le confiere un perfil de la recaptacin relativamente equilibrado [Bymaster, 2001]. Est indicado en el

tratamiento del trastorno depresivo mayor y en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. Tambin est indicado en el tratamiento del dolor neuroptico perifrico diabtico en adultos. Las tasas de remisin de los pacientes tratados con duloxetina con

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depresin de moderada a severa (HAMD-17 19) fueron significativamente superiores a las observadas en los pacientes tratados con ISRS (fluoxetina, paroxetina), segn un metaanlisis de datos clnicos agrupados [Thase, 2007].

- La venlafaxina es un antidepresivo con actividad inhibidora selectiva sobre la recaptacin de serotonina y NA. Ha demostrado clnicamente que presenta un elevado ndice de remisin de la depresin, superior en muchos casos a los ISRS. Su tolerabilidad y perfil de seguridad es muy equiparable a la de los ISRS, as como la seguridad en sobredosis. Sin embargo, su uso se asocia a un aumento del riesgo de hipertensin arterial que es dependiente de la dosis utilizada. Cuenta actualmente con una formulacin de liberacin retardada que permite la administracin en una nica toma diaria.

- La mirtazapina tiene tambin un efecto de aumento de la transmisin NA y 5-HT a travs de un complejo mecanismo de accin. Carece de los problemas de disfuncin sexual generados por los ISRS. Sin embargo, tiene un efecto sedante y de aumento de peso derivado de su accin antihistaminrgica.

- La reboxetina pertenece a un nuevo grupo de frmacos con accin selectiva sobre la recaptacin de noradrenalina. Tiene un cierto efecto anticolinrgico que se atena durante la administracin continuada.

El antidepresivo se debe administrar durante un periodo mnimo de 6 semanas a dosis suficientes antes de valorar una respuesta clnica como inadecuada. En caso de no producirse respuesta tras la administracin de dos frmacos antidepresivos a las dosis adecuadas durante 6 semanas, estn indicas la utilizacin de diversas estrategias de potenciacin como puede ser la combinacin de dos antidepresivos. Otras estrategias incluyen la administracin de coadyuvantes como las sales de litio, metilfenidato o la hormona tiroidea T3.

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En el caso de mantener la refractariedad se puede ensayar con IMAO o recurrir a la terapia electroconvulsiva (TEC).

fA #tras terapias biolgicas; . 9erapia electroconvulsiva ?9%2A. %ste "ltimo es un tratamiento que (a sufrido mala prensa durante muc(os aos, si bien es un tratamiento seguro y eficaz en las depresiones mayores. %,isten muc(os prejuicios al respecto de esta tcnica, derivados de la inadecuada informacin difundida. La 9%2 logra su efecto teraputico por un mecanismo todav a desconocido, si bien es necesario inducir en el enfermo una crisis comicial generalizada para lograrlo. Bealizada en las condiciones en las que se aplica actualmente, bajo anestesia y con relajantes musculares carece de riesgos mayores de los derivados de cualquier proceso en los que se induzca una anestesia. Los efectos secundarios ms frecuentes son la aparicin de un estado confusional transitorio, as como la prdida de memoria tambin con carcter no permanente. 1or otra parte las contraindicaciones son escasas reducindose a la e,istencia de lesiones ocupantes de espacio a nivel cerebral o descompensaciones cardiacas recientes. Las sesiones de 9%2 se aplican unas tres veces por semana, precisando normalmente entre < y )& sesiones. :no de los problemas de la 9%2 es su escaso efecto preventivo, por lo que el paciente debe mantenerse con otro tratamiento farmacolgico profilctico o recurrir a una sesin mensual de mantenimiento en caso de que los frmacos fracasen. 1ese a su eficacia, se reserva a casos resistentes a otros tratamientos, en las depresiones graves que presenten s ntomas psicticos o con riesgo vital para el enfermo. Actualmente se estn ensayando otras tcnicas alternativas a la 9%2 como la %stimulacin $agntica 9ranscraneal, la %stimulacin profunda con electrodos intracerebrales implantados o la estimulacin del nervio vago.

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Mototerapia. La terapia lum nica o fototerapia es otro tratamiento biolgico empleado fundamentalmente en el tratamiento afectivo estacional donde se postula una escasa e,posicin lum nica durante los meses en los que reaparece la sintomatolog a depresiva.

%n casos graves refractarios a cualquier otra tcnica y que presentan un carcter debilitador para el sujeto, mediante la cirug a estereot,ica se pueden producir lesiones espec ficas sobre determinadas zonas cerebrales que alivian la sintomatolog a en un *'+ de los casos apro,imadamente. N2mo act"an los frmacos antidepresivosO

Los frmacos antidepresivos presentan un periodo de latencia de su efecto clnico que suele empezar a producirse sobre las dos semanas; y pese a que se han intentado muchas estrategias no se ha logrado reducir significativamente este periodo de tiempo. !iempre bajo prescripcin mdica, el antidepresivo se debe administrar durante un periodo m$nimo de % semanas a dosis suficientes antes de valorar una respuesta cl$nica como inadecuada. %n este sentido, el tratamiento de un episodio depresivo requiere la administracin de un antidepresivo durante un periodo m nimo de <.)& meses aunque se (aya obtenido una adecuada respuesta cl nica. 1osteriormente se retirar el antidepresivo de forma lenta y gradual, para evitar el denominado /s ndrome de discontinuacin0 producido por la supresin brusca del mismo. %n el caso de pacientes que (an e,perimentado ms de dos episodios, o en los que el episodio depresivo se asocia a un elevado riesgo de suicidio se debe considerar el tratamiento de mantenimiento. La importancia del cumplimiento del tratamiento

Es muy importante que el profesional informe al enfermo de cmo se producen los efectos de la medicacin que se le ha indicado y que ste comprenda que puede tardar &6

en notar una mejora. En algunos casos los pacientes abandonan el tratamiento demasiado pronto ante la ausencia de beneficio, mientras que por el contrario s que han llegado a padecer los efectos secundarios que este puede producir. Asimismo, una vez iniciado el tratamiento # experimentados los primeros beneficios" es igualmente importante que no se abandone hasta que el m&dico lo estime . 1ara que el enfermo no recaiga o recurra y aparezca un nuevo episodio depresivo, es clave que no deje el tratamiento con antelacin al periodo de tiempo indicado . %sta es una de las mayores dificultades que plantean los tratamientos de la cl nica depresiva, ya que es usual que el paciente al e,perimentar mejor a en sus s ntomas, abandone la medicacin pensando que ya se (a recuperado. @.1.!. /ra"amien"#s psi$#"erapu"i$#s 0 psi$#s#$iales Aunque la mayor a de los estudios abogan por la utilizacin combinada de la psicoterapia y el tratamiento farmacolgico, en algunas depresiones leves no complicadas se puede intentar el abordaje psicoteraputico "nicamente. Las tres terapias ms utilizadas son la de orientacin psicoanal tica, cognitivo.conductual e interpersonal. . La psicoterapia de orientacin anal tica est basada en la teor a psicoanal tica pero difiere de aquella en que no utiliza la tcnica clsica. %l objetivo de esta terapia es la reestructuracin del n"cleo de personalidad melanclica supuestamente e,istente en estos pacientes, previniendo las reacciones depresivas ante determinadas prdidas. . La terapia cognitivo.conductual intenta reestructurar los pensamientos irracionales del sujeto depresivo que posee sobre l mismo, su entorno y el futuro. Adems modifica las conductas inadecuadas fomentando las (abilidades sociales y las relaciones interpersonales adecuadas. . La psicoterapia interpersonal se centra en uno o dos problemas interpersonales que estn presentes en ese momento en el paciente basndose en que son la causa de su estado depresivo y derivados de relaciones tempranas disfuncionales. &8

@.1.%. Se puede reali6ar siempre el "ra"amien"# de f#rma am5ula"#ria? %n algunos casos e,tremos, en los que no se puede garantizar la seguridad del paciente, los profesionales pueden llegar a recomendar la (ospitalizacin J bien por la e,istencia de riesgo suicida o de agresividad (acia otras personas, como por la imposibilidad del propio paciente para realizar los cuidados m nimos de alimentacin J . Asimismo, la ine,istencia de medidas de apoyo sociofamiliar tambin pueden obligar a contemplar el ingreso. %l profesional de la !alud $ental tambin puede aconsejar (ospitalizar cuando sea necesaria la realizacin de pruebas complementarias que as lo indiquen o se precise un tratamiento de soporte por prdida importante de peso u otras patolog as asociadas, as como la realizacin de terapia electroconvulsiva.

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