Revista Debates 5

Ano 1 n5 Set/Out 2011 ISSN 2236-918X
psiquiatria
REVISTA DEBATES EM
Publicao destinada exclusivamente classe mdica
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Transtorno Bipolar
Set/Out 2011 - revista debates em psiquiatria
Parte I
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revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011
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LUAN COMUNIcAO
LUAN COMUNIcAO
A ABP apresenta os parceiros que investem em nossos projetos e ajudam a construir uma nova Psiquiatria no Brasil. O nosso muito obrigado por acreditar na Associao Brasileira de Psiquiatria www.abp.org.br
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Como se trata de uma coletnea de revises, os editores respeitaram o formato das contribuies feitas pelos autores
////////////// editorial
OPiNiO
Especial Transtorno Bipolar

ANTONIO GERaLDO Da SILVa EDITOR JOO ROMILDO BUENO EDITOR s transtornos do humor no so uma novidade j que alteraes nas emoes tm sido relatadas em manuscritos tanto da Grcia como da Prsia antiga. Cabe ressaltar que desde a primeira descrio da insanidade manaco-depressiva o conceito de transtorno bipolar mudou consideravelmente ao longo dos ltimos sculos e mudar novamente nas prximas edies do Manual Estatstico para Diagnstico (DSM-5) e da Classicao Internacional das Doenas (CID-11). O transtorno bipolar comum, tem apresentaes clnicas complexas, causa prejuzo funcional no paciente e sua famlia e cursa com elevada morbidade e mortalidade. No de surpreender que atualmente haja uma vasta literatura de pesquisa e que nas ultimas duas dcadas tenha se dado nfase na compreenso da sua complexidade clinica, curso, causas e fatores psicossociais associados assim como em diversas modalidades de tratamento. Para o psiquiatra clnico padro e/ou prossional da rea da sade em psiquiatria que provem tratamento para pacientes com transtorno bipolar, torna-se uma tarefa complicada acompanhar toda a literatura e entender o signicado clnico dos achados e mais ainda, sua aplicabilidade na prtica do dia, ou seja, no chamado mundo real. De outro lado, trabalhar com evidencias mdicas atualizadas mune o clnico com um melhor arsenal de conhecimento para aprimorar sua prtica. O foco principal do tratamento da doena o paciente. A doena se manifesta precocemente justamente na fase formativa da vida e o impacta na esfera cognitiva e emocional do desenvolvimento, o que se traduz, muitas vezes, em diculdades interpessoais, educacionais e nanceiras que potencialmente deixam seqelas ao longo da vida da pessoa. Por trs do individuo, a doena tambm impacta a famlia e os amigos do paciente, produzindo um enorme nus tanto para a pessoa afetada e para a comunidade como um todo. Os pacientes tendem a vivenciar sua doena com culpa e vergonha, algumas vezes negando sua existncia ou munidos da falsa crena da cura espontnea. O objetivo dos tratamentos deve, portanto considerar estes aspectos, e tambm o de atingir melhora por longo perodo (prolaxia) com foco na diminuio do impacto da doena (seqelas da doena) e dos seus tratamentos (seqelas iatrognicas) na cognio e no funcionamento social e ocupacional. Devemos tratar a doena e no apenas suas fases ou seus sintomas, considerar a relao custo - benefcio das intervenes utilizadas em funo de eccia, tolerabilidade e particularmente da sua ecincia no mundo real. Entretanto, a maioria dos tratamentos disponveis at o momento continua imprecisa quer seja por eccia incompleta ou por efeitos colaterais que limitam sua tolerabilidade. Em funo disto e pela ausncia de uma cura muitos pacientes questionam a necessidade de um tratamento para a doena bipolar. Determinado nmero deles tm a impresso que alguns tratamentos e intervenes o fazem se sentir diferente ou que tiraram alguma caracterstica da sua personalidade. Da a importncia de continuar perseguindo um melhor entendimento da complexidade do transtorno bipolar para assim estarmos aptos a desenvolver tratamentos alvos que no apenas atuem nas crises agudas e tratem suas recorrncias, mas com a esperana de tratar sua causa e em ultima instancia obter a cura. Assim, o propsito desta srie de artigos sobre Atualizao no Tratamento do Transtorno Bipolar primeiro, o de revisar de forma breve os aspectos que cercam o diagnstico, a classicao da doena, suas comorbidades e a implicao delas na seleo do tratamento. Aspectos mais especcos como manejo do paciente em crise, do paciente ambulatorial e as evidencias para o tratamento das fases agudas de depresso e mania/hipomania so discutidos. Lembrando que se trata de uma doena crnica e sem cura que requer de tratamento para a vida toda, na grande maioria dos casos, inclumos aspectos de preveno primria para pessoas em risco (como por exemplo, lhos e parentes de pacientes afetados) e preveno secundria adequada englobando aspectos da medicao, das intervenes psicossociais e da importncia da adeso ao tratamento como um todo. Para atingir nosso objetivo, a Associao Brasileira de Transtorno Bipolar em parceria com a Associao Brasileira de Psiquiatria convidou prossionais experientes e que atuam diretamente na assistncia, ensino e/ou pesquisa na rea transtorno bipolar. Cada um deles fez uma ampla reviso das evidencias e as organizaram na forma de artigo discutindo sua aplicabilidade na prtica clnica.
RICaRDO A. MORENO EDITOR CONVIDADO Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP. Coordenador do Programa de Transtornos Afetivos (GRUDA) e Presidente da Associao Brasileira de Transtorno Bipolar (ABTB).
//////////// eXPEDIENTE
DIRETORIa EXECUTIVa
Presidente: Antonio Geraldo da Silva - DF Vice-Presidente: Itiro Shirakawa - SP 1 Secretrio: Luiz Illafont Coronel - RS 2 Secretrio: Mauricio Leo - MG 1 Tesoureiro: Joo Romildo Bueno - RJ 2 Tesoureiro: Alfredo Minervino - PB
EDITORES: Antnio Geraldo da Silva Joo Romildo Bueno EDITOREs AssOCIaDOs Itiro Shirakawa Alfredo Minervino Luiz Carlos Illafont Coronel Maurcio Leo CONsELHO EDITORIaL Almir Ribeiro Tavares Jnior - MG Ana Gabriela Hounie - SP Analice de Paula Gigliotti - RJ Carlos Alberto Sampaio Martins de Barros - RS Carmita Helena Najjar Abdo - SP Cssio Machado de Campos Bottino - SP Csar de Moraes - SP Elias Abdalla Filho - DF rico de Castro e Costa - MG Eugenio Horcio Grevet - RS Fausto Amarante - ES Fernando Portela Cmara - RJ Flvio Roithmann - RS Francisco Baptista Assumpo Junior - SP Helena Maria Calil - SP Humberto Corra da Silva Filho - MG Irismar Reis de Oliveira - BA Jair Segal - RS Joo Luciano de Quevedo - SC Jos Alexandre de Souza Crippa - SP Jos Cssio do Nascimento Pitta - SP Jos Geraldo Vernet Taborda - RS Josimar Mata de Farias Frana - AL Marco Antonio Marcolin - SP Marco Aurlio Romano Silva - MG Marcos Alexandre Gebara Muraro - RJ Maria Alice de Vilhena Toledo - DF Maria Dilma Alves Teodoro - DF Mrio Francisco Pereira Juruena - SP Paulo Belmonte de Abreu - RS Paulo Cesar Geraldes - RJ Sergio Tamai - SP Valentim Gentil Filho - SP Valria Barreto Novais e Souza - CE William Azevedo Dunningham - BA CONsELHO EDITORIaL INTERNaCIONaL Antonio Pacheco Palha (Portugal), Marcos Teixeira (Portugal), Jos Manuel Jara (Portugal), Pedro Varandas (Portugal), Pio de Abreu (Portugal), Maria Luiza Figueira (Portugal), Julio Bobes Garcia (Espanha), Jernimo Siz Ruiz (Espanha), Celso Arango Lpez (Espanha), Manuel Martins (Espanha), Giorgio Racagni (Italia), Dinesh Bhugra (Londres), Edgard Belfort (Venezuela) Jornalista Responsvel: Lucia Fernandes Projeto Grco, Editorao Eletrnica e Ilustrao: Lavinia Ges Produo Editorial: Luan Comunicao Impresso: Grca Editora Pallotti
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//////////////////// ndice
SET/OUT 2011
artigo A Adeso Teraputica no Transtorno Bipolar

por RICO CASTRO-COSTA e ANTNIO GERALDO SILVA
8/
Tratamento da Depresso Bipolar

por BENY LAFER e FABIANO g. NERY
14/artigo
artigo Tratamento de Manuteno no Transtorno Bipolar

por FBIO GOMES DE MATOS e SOUZA e gETA
24/ 38/
artigo Abordagens Psicossociais

por DANIELLE BIO e BERNARDO gOMES
ARTIGO ///////////////////
por riCO CastrO-COsta e ANtNiO GeraLdO SiLva
A adeso teraputica no transtorno bipolar

Resumo A adeso teraputica um importante problema para o tratamento das doenas crnicas. No transtorno bipolar, a no-adeso teraputica contribui para o abismo entre a eccia e efetividade do tratamento desses pacientes. A ausncia de adeso teraputica freqente no transtorno bipolar com estudos demonstrando taxas de at 50% de no-adeso em pacientes americanos. Mltiplos fatores foram associados a no-adeso no transtorno bipolar. Dentre eles pode-se destacar os scio-demogrcos, as atitudes diante a doena/tratamento e os fatores relacionados especicamente com o tratamento. Apesar disso, a mensurao da no-adeso teraputica um grande desao, com instrumentos que no conseguem garantir uma boa acurcia. Por ltimo , o uso de intervenes psicossociais, podem melhora a adeso teraputica dos pacientes portadores do transtorno bipolar. Palavra-chaves: adeso teraputica, transtorno bipolar e intervenes psicossociais alterao da administrao pode-se destacar: a reduo ou modicao na freqncia das doses, o uso somente sintomatolgico e no proltico dos medicamentos e as descontinuaes temporrias ou permanentes do tratamento. Os principais fatores associados a adeso teraputica esto relacionados com a compreenso e a crena individual dos pacientes sobre as doenas do que as recomendaes mdicas propriamente ditas. Em geral, uma grande proporo dos pacientes apresentam percepes negativas dos tratamentos farmacolgicos como: eles fazem mal, causam dependncia, so qumicos ao invs de naturais, e por isso deveriam ser evitados (Horne et al,1999). Por outro lado, fatores como tipo ou gravidade de doena, qualidade de informao fornecida ao paciente ou variveis scio-demogrcas especcas no esto relacionados com a adeso teraputica (Horne, 2006).
A
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1. INTRODUO
2. TRANSTORNO BIPOLAR E A NO-ADESO TERAPUTICA

O transtorno bipolar uma condio crnica caracterizada pela recorrncia dos episdios manacos, depressivos e mistos (Sajatovic, 2005). A prevalncia do transtorno bipolar ao longo da vida estimado em 1%, embora evidncias recentes sugerem que essas taxas podem chegar a 5% quando se considera o espectro bipolar(Hirschfeld e cols, 2005; Kessler e cols, 2006). Alm de ser a 6 principal causa de incapacidade mdica entre pacientes entre 15 a 44 anos (Sajatovic, 2005). Entre os principais tratamentos disponveis atualmente, destacam-se o ltio, os agentes anticonvulsivantes e os antipsicticos de segunda gerao (Buckley, 2008; Miklowitz & Johnson, 2006). Entretanto, como em vrias condies crnicas, os sintomas no transtorno bipolar so intermitentes e a ausncia de adeso teraputica freqente (Miklowitz & Jonhson, 2006), estando asso-
adeso teraputica um importante problema para o tratamento das doenas crnicas. Segundo o relatrio da Organizao Mundial de Sade (2003), 50% dos pacientes com doena crnica dos pases desenvolvidos no fazem uso de sua medicaes conforme as recomendaes de seus mdicos. O termo adherence em portugus adeso, descreve a atitude ou comportamento do paciente em seguir as recomendaes mdicas (Horne. 2006) e tambm utilizado em substituio ao termo compliance (termo sem traduo adequada), e que signica seguir as recomendaes mdicas sem modic-las por vontade prpria. Com isso, a melhor denio para a ausncia da adeso teraputica est baseada na administrao da medicao de maneira diferente da prescrita pelo mdico. Dentre as diferentes formas de
riCO CastrO-COsta
Centro de Pesquisa Ren Rachou/ Fiocruz, Belo Horizonte, MG
ciada com pior controle dos quadros (Gonzalez-Pinto e cols, 2006; Baldessarini e cols, 2006; Gianfrancesco e cols, 2008) e inmeras recadas (Altman e cols, 2006). Em um estudo americano, Scott (2002a) observou que entre 30% a 50% dos indivduos em uso de medicao proltica deixam de tom-la pelo menos uma vez em um perodo de um ano. Entretanto, Baldessarini e cols (2008) demonstrou que o problema pode ser ainda mais srio, com 34% dos pacientes estabilizados no tomando pelo menos uma dose da medicao em um perodo de 10 dias. considerado como uma no-adeso clinicamente relevante no transtorno bipolar, a perda de pelo menos 20% a 30% das doses prescritas dos medicamentos administrados (Scott e cols, 2002b; Velligan e cols, 2009). Em dois grandes estudos com veteranos de guerra bipolares, as taxas de no-adeso foram maiores chegando a 45,9% para aqueles em uso de ltio e anticonvulsivantes (Sajatovic e cols, 2007a) e 48,1% para aqueles em uso de antipsicticos (Sajatovic e cols, 2006).
Figura 1: Fatores que inuencia a adeso no transtorno bipolar
3. FATORES ASSOCIADOS A NO-ADESO

Mltiplos fatores foram associados a no-adeso no transtorno bipolar. Dentre os fatores scio-demogrcos podemos destacar o gnero (Copeland e cols, 2008), a idade (Baldessarini, 2008), a raa (Copeland e cols, 2008; Jonhson e cols, 2007) e o nvel educacional (Baldessarini, 2008), enquanto que dentre os fatores clnicos enumera-se a dependncia do lcool (Baldessarini, 2008; Copeland e cols, 2008), as comorbidades com outros transtornos mentais (Baldessarini, 2008), o episdio manaco (Copeland e cols, 2008) e a gravidade do episdio depressivo (Jonhson e cols, 2007). Entretanto, a no-adeso um comportamento relacionado as experincias e decises especcas do paciente que devem ser levadas em questo. A satisfao do paciente com a medicao um importante preditor de melhora da adeso (Copeland e cols, 2008; Jonhson e cols, 2007), porm efeitos adversos como comprometimento cognitivo (Jonhson e cols, 2007), sintomas extrapiramidais, sedao, disfuno sexual e ganho de peso esto associados com uma pior adeso (Zarate, 2000; Jonhson e cols, 2007). Recentemente, Berk e cols, 2010 publicou uma gura que relaciona os fatores associados em trs dimenses que est adaptada ao lado (Figura 1).
4. MENSURAO DA NO-ADESO TERAPUTICA

A grande diculdade existente no momento para a mensurao da no-adeso teraputica a ausncia de instrumentos que consigam discriminar com acurcia as dimenses desse fenmeno que variam desde de: a no-adeso parcial, at a no-adeso irregular a total. Avaliaes precisas da no-adeso teraputica em pacientes bipolares extremamente difcil e complexa (Sajatovic et al, 2004). Essa diculdade ainda exacerbada pela ausncia de consenso em qual o melhor instrumento para medir a no-adeso (Pomykacz e cols, 2007). No existe at o momento, nenhuma medida que seja considerada a ideal. Os mtodos mais usados incluem instrumentos auto-aplicados, instrumentos que avaliam a percepo dos familiares ou de outras pessoas diretamente envolvidas no cuidados dos pacientes, testes biolgicos (avaliao dos nveis plasmticos dos
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frmacos) e avaliaes independentes dos padres de no-adeso (Berk e cols, 2010). Entretanto, todos esses instrumentos apresentam suas limitaes. Sugere-se que instrumentos auto-aplicativos no so conveis ou subestima a no-adeso teraputica dos pacientes(Sajatovic e cols, 2007b). Porm, Scott (2000) demonstrou que h uma alta correlao entre os resultados dos instrumentos auto-aplicativos e os valores sricos do ltio. Recentemente, Byerly e cols (2005) utilizou a monitorizao eletrnica para avaliao da adeso teraputica de pacientes ambulatoriais, achando taxas em torno de 50% de no-adeso. Entretanto os clnicos que avaliaram os mesmos pacientes relataram que no havia problemas de adeso, mostrando assim uma grande discrepncia entre os resultados. Embora a monitorizao eletrnica apresenta resultados mais conveis, os seu alto custo torna o mtodo difcil para a utilizao na rotina clinica. Alm de na informar se o paciente ingeriu o medicamento, ou simplesmente retirou-o das embalagens. Do mesmo modo a dosagem plasmtica, no garante que a adeso teraputica, j que a administrao dos medicamentos por poucos dias pode alcanar nveis plasmticos apropriados (Vieta, 2005). Em virtude das limitaes apresentadas acima, a maneira mais convel e prtica para avaliar a adeso teraputica a combinao dos vrios mtodos como avaliaes auto-aplicativas, avaliaes com os familiares ou dosagens plasmticas no-programadas.
do conhecimento sobre a doena, mas que incluram estratgias cognitivas e comportamentais, o grupo que sofreu a interveno apresentou melhora signicativa da adeso teraputica(Cochran, 1984; Scott & Tacchi, 2002; Depp e cols, 2007; Berk e cols, 2008)
6. CONCLUSO
A no-adeso teraputica um grande problemas para o tratamento das doenas crnicas. O tratamento do transtorno bipolar no diferente, apresenta problemas de no-adeso que esto associados a fatores demogrcos, a atitudes relacionadas a doena e ao tratamento e a fatores associados ao tratamento. Finalmente, as evidncias demonstram que as intervenes psicossociais podem melhorar a adeso teraputica no tratamento bipolar. No entanto, at o momento no existem trabalhos brasileiros que avaliam a adeso teraputica dos pacientes brasileiros.
5. INTERVENES PSICOSSOCIAIS
A combinao entre a farmacoterapia e a psicoterapia provavelmente a melhor maneira em alcanar uma boa adeso teraputica(Colom e cols, 2003). Peet & Harvey (1991) conduziram um estudo de 6 semanas no qual o grupo que sofreu a interveno (vdeo e informaes escritas) relataram que perderam menos doses do que o grupo controle, no entanto esse resultado no apresentou diferenas estatisticamente signicativos. Alm disso, os valores plasmticos do ltio medidos entre os dois grupos tambm no foram diferente. Por outro lado, Dogan & Sabanciogullari (2003) demonstrou que pacientes bipolares que receberam 3 sesses educativas sobre o transtorno, o tratamento e a qualidade de vida, usaram de maneira mais regular as medicaes com reduo dos sintomas durante o perodo do estudo(3 meses). Em outros estudos que no restringiram somente ao aumento
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ANtNiO GeraLdO SiLva

Presidente da Associao Brasileira de Psiquiatria
Referncias
1. Altman S, Haeri S, Cohen LJ, et al. Predictors of relapse in bipolar disorder: a review. J Psychiatr Pract, 2006; 12(5):269-282. 2. Baldessarini RJ, Tondo L, Davis P, et al. Decreased risk of suicides ad attempts during long-term lithium treatment: a meta-analytic review. Bipolar Disord, 2006; 8(5): 625-639. 3. Baldessarini RJ, Perry R, Pike J. Factors associated with treatment nonadherence among US bipolar disorder patients. Hum Psychopharmacol, 2008; 23(2):95-105. 4. Berk L, Mcneil C, Castle D, Berk M. The importance of the treatment alliance in bipolar disorder. In Psychotherapies for the Psychoses, Gleeson JFM, Killackey E, Krstev H (Eds). Routledge: Britain. 5. Berk L, Hallan KT, Colom F, Vieta E, Hasty M, Macneil C, Berk M. Enhacing medication adherence in paients with bipolar disorder. Hum Psychopharmacol Clin Exp, 2010; 25:1-16. 6. Buckley PF. Update on the treatment and management of schizophrenia and bipolar disorder. CNS Spectr, 2008; 13 suppl 11-10.10,quiz 11-12. 7. Byerly M, Fisher R, Whatley K et al. A comparison of eletronic monitoring vs. Clinician rating of antipsychotics adherence in outpatients with schizophrenia. Psychiatry Res, 2005; 133:129-133. 8. Cochran SD. Preventing medical noncompliance in the outpatient treatment of bipolar aective disorders. J Cnsul Clin Psychol, 1984; 52: 873-878. 9. Colom F, Vieta E, Martinez-Aran A et al. A randomized Trial on the ecacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in remission. Arch Gen Psychiatry, 2003; 60:402-407. 10. Copeland LA, Zeber JE, Salloum IM, et al. Treatment adherence and illness insight in veterans with bipolar disorder. J Nerv Ment Dis, 2008; 196(1):16-21. 11. Crowe M, Wilson L, Inder M. Patients reports of the factors inuencing medication adhrence in bipolar disorder An integrative review of the literature. Int J Nurs Stud, 2011; 48, 894-903. 12. Depp CA, Lebowitz BD, Patterson TL, Lacro JP, Jes
te DV. Medication adherence skills training for middle aged and elderly adults with bipolar disorder, development and pilot study. Bipolar Disorder, 2007; 9:636645. 13. Gianfrancesco FD, Sajatovic M, Rajagopalan K, et al. Antipsychotic treatment adherence and associated menal health care use among individuals with bipolar disorder. Clin Ther, 2008; 30(7):1358-1374. 14. Gonzalez-Pinto A, Mosquera F, Alonso M, et al. Suicidal risk in bipolar I disorder patients and adhrence to long-term lithium treatment. Bipolar Disord, 2006; 8(5):618-624. 15. Hirschfeld RM, Vornik LA. Bipolar disorder: costs and comorbidity. AM J Manag Care, 2005; 11(suppl 3):85-90. 16. Horne R, Weinman J, Hankins M. The beliefs about meicines questionnaire: the development and evaluation of a new method for assessing the cognitive representation of medication. Psychology and Health, 1999; 14, 1-24. 17. Horne R. Compliance, adhrence and concordance: implications fo asthma treatment. Chest, 2006; 130, 56-72. 18. Johnson FR, Ozdemir S, Manjunath R, et al. Factors that eect adherence to bipolar disorder treatments: a stated-preference approach. Med Care, 2007; 45(6):545-552. 19. Kessler RC, Akiskal HS, Ames M, et al. Prevalence and eects of mood disorders on work performance in a nationally representative sample of US workers. Am J Psychiatry, 2006; 163(9):1561-1568. 20. Miklowitz DJ, Johnson SL. The psychopathology and treatment of bipolar disorder. Annu Rev Clin Psychol, 2006; 2(1): 199-235. 21. Peet M & Harvey NS. Lithium maintenance, 1. A standard education programme for patients. Br J Psychiatry, 1991; 158: 197-200. 22. Pomykacz B, Mao M, Weiss RD, Teter CJ. A review of brief medication-adherence instrument used in patients with schizophrenia and bipolar disorder. Harv Rev Psychiatry, 2007; 15: 259-263. 23. Sajatovic M, Davies M, Hrouda DR. Enhancement of treatment adherence among patients with bipolar
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disorder. Psychiatr Serv, 2004; 55: 264-269. 24. Sajatovic M. Bipolar disorder: disease burden. AM J Manag Care, 2005; 11(suppl 3): 85-90. 25. Sajatovic M, Valenstein M, Blow FC, et al. Treatment adherence with antipsychotic medications in bipolar disorder. Bipolar Disord, 2006; 8(3):232-241. 26. Sajatovic M, Valenstein M, Blow FC, et al. Treatment adherence with lithium and anticonvulsant medications among patients with bipolar disorder. Psychiatr Serv, 2007a; 58(6):855-863. 27. Sajatovic M, Chen PJ, Dines P, Shirley ER. Psychoeducational approaches to medication adhrence in patients with bipolar disorder. Dis Manag Health Out, 2007b; 15:181-192. 28. Scott J. Using health belief models to understand the ecacy-eectiveness gap for mood stabilizer treatments. Neurobiology, 2000; 46(Suppl 1):13-15.
29. Scott J, Pope M. Nonadherence with mood stabilizers: prevalence and predictors. J Clin Psychiatry, 2002; 63:384-90. 30. Scott J & Tacchi MJ. A pilot study of concordance therapy for individuals with bipolar disorders Who are non-adherent with lithium prophylaxis. Bipolar Disord, 2002; 4: 386-392. 31. Velligan DI, Weiden PJ, Sajatovic M, et al. The expert consensus guideline series: adherence problems in patients with serious and persistent mental illness. J Clin Psychiatry, 2009; 70(Suppl 4): 1-46[quiz 47-8] 32. Vieta E. Improving treatment adherence in bipolar disorder through psychoeducation. J Clin Psychiatry, 2005; 66(Suppl 1): 24-29. 33. Zarate CA., Jr. Antipsychotic drug side eect issues in bipolar manic patients. J Clin Psychiatry, 2000(61suppl): 852-63.
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Tratamento da DEprESSo BipoLar
Introduo
mbora o estado manaco seja a condio denidora do diagnstico de transtorno bipolar, o estado depressivo a condio sintomtica mais frequente na vida do paciente e o responsvel pela maior parte da incapacitao e sofrimento gerados ao portador de transtorno bipolar (Goodwin & Jamison, 2007). Em um estudo de seguimento de 10 anos, pacientes com transtorno bipolar tipo I estiveram deprimidos em 31% do tempo, mais do que em mania (9%) ou em estados mistos (9%) (Judd et al., 2003a). Pacientes com transtorno bipolar tipo II estiveram em depresso em 50,3% do tempo, muito mais do que em hipomania (1,3%) (Judd et al., 2003b). Cerca de 50% dos pacientes com transtorno bipolar tem um episdio depressivo como a primeira manifestao da doena, e os episdios depressivos podem ser crnicos em 20% dos pacientes e serem mais refratrios ao tratamento do que episdios manacos ou hipomanacos (Yatham et al., 2005). A depresso bipolar, seja o episdio depressivo, sejam os sintomas subsindrmicos, contribui ainda com grande parte da perda de funcionalidade e qualidade de vida do paciente com transtorno bipolar (Goodwin & Jamison, 2007). O paciente com depresso bipolar pode chegar ao mdico em trs momentos: 1. Portadores de transtorno bipolar I ou II que j se encontram em tratamento de manuteno com estabilizadores de humor e que apresentam uma recorrncia de um episdio depressivo; 2. Pacientes que nunca tomaram estabilizador de humor, mas que se apresentam pela primeira vez no mdico em um episdio depressivo, onde se consegue identicar a presena de um transtorno bipolar pela histria prvia de episdios manacos, hipomanacos, ou mistos; 3. Pacientes previamente diagnosticados e tratados como portadores de transtorno depressivo recorrente.
As duas ltimas situaes seriam as mais difceis e desaadoras, visto que o diagnostico diferencial entre um episdio depressivo do transtorno bipolar e um episdio depressivo do transtorno depressivo maior um dos maiores desaos clnicos da Psiquiatria. Estima-se que a depresso bipolar seja diagnosticada erroneamente como depresso unipolar em cerca de 50% dos casos, uma vez que grande parte dos pacientes tipicamente apresentam episdios depressivos antes de apresentar episdios manacos, e que episdios hipomanacos passem despercebidos por mdicos, pacientes ou familiares (Goodwin & Jamison, 2007; Ghaemi et al, 2008). Foram propostas algumas caractersticas clnicas do paciente, como por exemplo a idade de incio precoce do primeiro episdio, uma alta taxa de recorrncias de episdios depressivos, histria familiar positivo para transtorno bipolar, abuso de drogas, sintomas atpicos (hipersnia, hiperfagia, reatividade do humor, hipersensibilidade a rejeio, paralisia de chumbo), e sintomas psicticos pudessem ser indicativos de uma depresso bipolar (Perlis et al., 2006; Ghaemi et al., 2008). No entanto, nenhuma dessas caractersticas e demonstrada como inequivocamente patognomonica de uma depresso bipolar. No mximo, a presena destes sintomas pode indicar a necessidade de uma investigao mais criteriosa de antecedentes manacos ou hipomanacos no paciente, que, se presentes, conrmariam o diagnostico de depresso bipolar. A avaliao geral do paciente em depresso bipolar deve incluir a pesquisa ativa de ideao suicida. Comportamentos suicidas so um grave problema no transtorno bipolar. Estima-se que cerca de 14 a 59% dos pacientes apresentem ideao suicida e que de 15 a 19% dos pacientes com transtorno bipolar morrem por suicdio (Abreu et al., 2009). Em casos graves, com alto risco de suicdio, a internao do paciente deve ser considerada. Estressores ambientais, devem ser manejados e se possvel, aliviados. Embora a farmacoterapia seja o esteio do tratamento da depresso bipolar, intervenes psicossociais, psicoeducao, e psicoterapia podem ser indicadas e ecazes, como coadjuvantes,
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BeNY LaFer
Professor Associado do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Coordenador do Programa de Transtorno Bipolar (PROMAN) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP.
para o tratamento dos sintomas depressivos, bem como para melhorar a adeso ao tratamento, diminuir as recorrncias, e proporcionar uma recuperao funcional mais abrangente (Yatham et al., 2005).
Tabela 1: Critrios de evidncia cientca segundo o CANMAT 1 2 3 4 Meta-analise ou pelo menos 2 estudos duplo-cegos, randomizados, controlados com placebo Pelo menos um estudo duplo-cego, randomizado, controlado com placebo ou comparador ativo Estudo aberto no-controlado, com pelo menos 10 sujeitos Relatos de casos ou opinio de especialistas
Fonte (Yatham et al., 2009)
Como escolher a melhor medicao para a depresso bipolar?

Em primeiro lugar, a escolha do medicamento deve levar em considerao algumas situaes especicas, como a gravidade dos sintomas depressivos, a resposta do paciente a medicaes previamente utilizadas, antecedentes de virada manaca com o uso de antidepressivos, a presena de comorbidades clnicas ou psiquitricas que poderiam contra-indicar ou favorecer a escolha de uma determinada medicao (como, por exemplo, a presena de sndrome metablica e a indicao de um antipsictico atpico), e a presena de comorbidades psiquitricas que poderiam favorecer a escolha de uma determinada medicao (Yatham et al., 2005). O primeiro aspecto geral a ser considerado no tratamento farmacoterpico da depresso bipolar a escolha do estabilizador do humor. Se considerarmos as sugestes de tratamento de primeira linha das 5 mais respeitadas e divulgadas diretrizes internacionais de tratamento de transtorno bipolar, podemos dizer que existe um consenso que o tratamento farmacoterpico da depresso bipolar deve envolver uso de um estabilizador de humor, seja o ltio, a lamotrigina, a quetiapina, o divalproato, em monoterapia e/ou associados a combinaes com antidepressivos (Malhi et al., 2009). Tais diretrizes nasceram com o propsito de sistematizar o enorme volume de conhecimento cientco sobre tratamento do transtorno bipolar, dando ao clnico uma organizao de etapas decisrias baseadas em resultados de estudos clnicos, e que o ajudem a optar pelo melhor tratamento para os sintomas e episdios apresentados pelo paciente. Para mais detalhes, sugerimos a leitura da excelente diretriz de tratamento de transtorno bipolar da CANMAT, Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments, edies 2005 e 2009 (Yatham et al., 2005; Yatham et al., 2009). A diretriz de tratamento da CANMAT foi desenvolvida em conjunto com a Internacional Society for Bipolar Disorders (ISBD), entidade a qual pertence a Associao Brasileira de Transtorno Bipolar (ABTB). Especicamente, a diretriz de tratamento de transtorno bipolar da CANMAT classicou as diversas opes medicamentosas em nveis de evidncia cientca a partir de estudos sobre sua eccia e segurana (Tabelas 1 e 2).
Tabela 2: Recomendao de tratamento segundo o CANMAT Primeira linha Evidencia nvel 1 ou evidncia nvel 2 associada a apoio clnico de segurana e eccia Evidencia nvel 3 ou evidncia nvel 4 associada a apoio clnico de segurana e eccia Evidencia nvel 4 ou nvel maior associado a apoio clnico de segurana e eccia Evidencia nvel 1 ou 2 de falta de eccia
Segunda linha
Terceira linha No recomendado
Fonte (Yatham et al., 2009)
Portanto, recomendaes de tratamento de primeira linha so medicaes cujos resultados de eccia j foram comprovados por pelo menos dois estudos duplo-cegos, placebo-controlados, randomizados (ou seja, o padro ouro de estudos clnicos), ou resultados de uma meta-anlise. Uma eventual limitao dessa abordagem a dependncia de resultados publicados na literatura. Por exemplo, uma medicao pode ser, de fato, muito ecaz, segura e bem tolerada na depresso bipolar, mas por no ter sido ainda estudada adequadamente e ter seus resultados publicados, no recomendada como um tratamento de primeira linha. Por outro lado, um algoritmo de tratamento de depresso bipolar baseado
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em evidncias proporciona uma estrutura bsica, organizada e hierrquica do que pode e do que no pode ser ecaz para tratar a depresso bipolar. Estabilizadores de humor e antipsicticos atpicos A utilizao dos estabilizadores de humor fundamental em todas as fases do tratamento farmacolgico do transtorno bipolar, incluindo a depresso bipolar. O estabilizador de humor ideal seria aquele que teria eccia antidepressiva e antimanaca, sem induzir sintomas da polaridade oposta aquela que est em tratamento agudo, e que teria eccia na preveno de novos episdios, tanto depressivos quanto manacos. Infelizmente, ainda no existe este estabilizador de humor to completo, com eccia comparvel em todos os polos da doena. No entanto, alguns dos estabilizadores de humor disponveis apresentam um perl melhor de eccia sobre os sintomas depressivos da fase aguda da depresso bipolar, ou na preveno de novos episdios depressivos (Malhi et al., 2009). A seguir, faremos uma breve introduo dos estabilizadores de humor que so indicados no tratamento de fase aguda da depresso bipolar. Diversos estudos em monoterapia mostram que o ltio tem efeito superior ao placebo e comparvel aos antidepressivos tricclicos no tratamento da depresso bipolar (Zornberg & Pope, 1993). Essa boa ao antidepressiva em monoterapia do ltio, descrita por diversos autores, no se conrma porm na prtica clnica, pois com frequncia os pacientes necessitam de outras medicaes associadas para a depresso bipolar. Alguns estudos recentes tambm falharam em mostrar superioridade do ltio em relao ao placebo na depresso bipolar. No entanto, possvel que a ausncia de resposta nestes estudos seja devido a dose de ltio (600 mg/d), uma dose relativamente baixa se comparada as doses normalmente usadas na prtica clnica. preciso salientar que o efeito teraputico do ltio determinado pela sua concentrao srica, e para que o ltio exera atividade antidepressiva na depresso bipolar, recomenda-se um nvel srico de pelo menos 0,8 mEq/l (Malhi et al., 2009). A lamotrigina foi recomendada como monoterapia para o tratamento de depresso bipolar baseada em dois estudos duplo-cegos, controlados com placebo, e em outros estudos paralelos, comparando-a com ltio ou com gabapentina (Frye et al, 2000). Recentemente, duas meta-analises questionaram o efeito antidepressivo da lamotrigina na depresso bipolar, sendo que uma demonstrou que a lamotrigina no mais ecaz que placebo, e outra demonstrou que ela tem um efeito antidepressivo modesto quan-
do comparada ao placebo (Calabrese et al., 2008; Geddes et al., 2009). Em associao com o ltio, ela mais ecaz que placebo na depresso bipolar (van der Loos et al., 2010). A eccia antidepressiva da lamotrigina provavelmente modesta, mas ela continua sendo recomendada no tratamento da depresso bipolar, baseado no seu modesto efeito teraputico mas tambm na larga experincia clnica nesta situao (Yatham et al, 2009). Alguns estudos duplo-cegos, placebo-controlados, mas de tamanho pequeno de amostra, e uma meta-anlise sugerem que o valproato ecaz em tratar depresso bipolar de intensidade moderada a grave (Ghaemi et al., 2007; Muzina et al., 2010). No entanto, por causa do tamanho pequeno da amostra, o valproato ainda no indicado como uma medicao de primeira linha para a depresso bipolar (Yatham et al., 2009). A carbamazepina no tem eccia antidepressiva, porm a eccia proltica signicativa (Yatham et al., 2009). Estudos abertos ou de comparao com medicao ativa (ltio ou trimipramina) sugerem que a carbamazepina pode ter um pequeno efeito antidepressivo, pois 50% dos pacientes apresentam alguma resposta antidepressiva (Small et al., 1990). Como no existe ate o momento nenhum estudo controlado com placebo da eccia da carbamazepina na depresso bipolar, ela considerada uma medicao de terceira linha (Yatham et al., 2009). A oxcarbazepina, um anlogo da carbamazepina, com menos efeitos colaterais, nunca teve o seu potencial antidepressivo investigado, e por isso, no tem indicao no tratamento da depresso bipolar. Dentre os antipsicticos, apenas os atpicos tem algum papel no tratamento da depresso bipolar, se considerarmos um eventual efeito antidepressivo, e no apenas um efeito antipsicotico (evidentemente, se o mdico deseja tratar o sintoma psictico da depresso bipolar, os antipsicticos tpicos estaro indicados). Dentre os antipsicticos atpicos, destaca-se a quetiapina, com eccia antidepressiva bem estabelecida (Calabrese et al., 2005; Thase et al., 2006). A olanzapina tambm tem efeito antidepressivo quando associada a uoxetina, embora seu efeito antidepressivo isolado seja mais modesto que a combinao com uoxetina e menos estudado (Tohen et al., 2003; Tamayo et al., 2010). No h dados para sugerir ou apoiar o uso de risperidona, aripiprazol ou ziprasidona no tratamento da depresso bipolar (Yatham et al., 2009). Antidepressivos O segundo aspecto geral a ser considerado no tratamento farmacoterpico da depresso bipolar a necessidade do uso de um antidepressivo. O uso de antidepressivos no transtorno bipolar
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FabiaNO G. NerY
Mdico assistente e pesquisador colaborador do Programa de Transtorno Bipolar (PROMAN) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clinicas da FMUSP. Supervisor da Residncia Mdica na Enfermaria de Ansiedade e Depresso do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clinicas da FMUSP. Doutor em Cincias pelo Departamento de Psiquiatria da FMUSP.
est associado ao aumento da possibilidade de virada para um episdio manaco e tambm ao aumento das taxas de ciclagem rpida. Por outro lado, o uso concomitante de estabilizador de humor associado ao antidepressivo na depresso bipolar reduz em ate 50% o risco de virada manaca (Tamada et al., 2004). Se o antidepressivo for necessrio, preciso ento escolher quais os mais seguros e estes devem ser usados o mnimo de tempo necessrio. De forma geral, a maioria dos antidepressivos disponveis so igualmente ecazes na depresso bipolar, com exceo dos inibidores da monoamino oxidase (IMAO) que parecem ser mais ecazes na depresso bipolar comparados a antidepressivos tradicionais (Baldessarini et al., 2010). Eles diferem nas taxas de induo de virada manaca, sendo este um dos principais fatores que determinam a escolha do antidepressivo. Antidepressivos tricclicos tem sido associados com maior risco de virada (40 a 70%) e, embora no sejam absolutamente contraindicados, no so a primeira opo (Goodwin & Jamison, 2007). Um estudo de seguimento de 1 ano e que comparou bupropiona, sertralina e venlafaxina como coadjuvantes ao estabilizador de humor no tratamento da depresso bipolar, mostrou que o bupropiona induziu menos virada entre os 3, seguidos pela sertralina e depois pela venlafaxina (Post et al., 2006). A literatura sugere uma segurana maior com o uso de bupropiona, sertralina e paroxetina (Nemero et al., 2001; Post et al., 2006). preciso notar que a mania induzida por antidepressivos mais leve que a mania espontnea, e que raramente cursa com sintomas psicticos (Tamada et al., 2006). recomendado que, apos 6 a 8 semanas de remisso dos sintomas depressivos, o uso de antidepressivo seja gradualmente descontinuado, a no ser naqueles pacientes com episdios depressivos altamente recorrentes (Yatham et al., 2005). Eletroconvulsoterapia Existem apenas estudos abertos e experincia clnica para embasar as indicaes de eletroconvulsoterapia (ECT) na depresso bipolar. No entanto, dados de estudos abertos e retrospectivos sugerem que as taxas de resposta so relativamente altas, tendendo a ser maiores que para antidepressivos. A ECT esta indicada em pacientes com depresso bipolar psictica grave, pacientes em alto risco para complicaes medicas, pacientes que no se alimentam ou recusam alimentar-se, casos refratrios ou com alto risco de suicdio (Macedo-Soares et al., 2005). Outras terapias
Um interesse muito grande tem surgido recentemente acerca de outras estratgias farmacolgicas teraputicas para a depresso bipolar, baseadas em mecanismos siopatolgicos diversos, mas sempre como medicaes adjuvantes (isto e, nunca em monoterapia). Este o caso do celecoxib, N-acetilcistena, pramipexol, cidos-graxos mega-3, riluzol e modanil (Nery et al., 2008; Frye et al., 2007; Yatham et al., 2009). Em geral, embora alguns achados sejam promissores, ainda existe pouca evidncia cientca ou experincia clnica que autorize o emprego destas medicaes na prtica clnica, com exceo possvel do mega-3 (em funo de ser um componente diettico natural, ser relativamente livre de efeitos colaterais, e ter um possvel efeito preventivo cognitivo, cardiovascular e de risco para neoplasias) e do modanil (pela existncia de um estudo duplo-cego que avaliou o uso de modanil como coadjuvante para tratamento de depresso bipolar e mostrou superioridade deste medicamento sobre placebo). Voltando as 3 situaes descritas anteriormente, em linhas gerais deve-se: 1. Para pacientes que recaem em um episdio de depresso bipolar enquanto em esto em uso regular de monoterapia com ltio ou lamotrigina, a dose destes medicamentos deve ser otimizada antes de tudo; se no estiverem em uso de um destes, mas em uso de divalproato de sdio ou de um antipsicotico atpico, deve-se associar ltio, ou lamotrigina, ou quetiapina, ou um antidepressivo (inibidor seletivo da recaptao de serotonina ou bupropiona). Para estes mesmos pacientes, a troca do divalproato ou do antipsicotico atpico por ltio, lamotrigina ou quetiapina tambm pode ser apropriada. Sempre tomar cuidado numa eventual associao de lamotrigina e divalproato devido ao risco aumentodo de rash cutneo 2. Para os pacientes que apresentam-se pela primeira vez em um episdio de depresso bipolar e no esto em uso de um estabilizador de humor, o tratamento medicamentoso deve ser iniciado com um ou mais de um agentes de primeira linha, como o ltio, a lamotrigina, a quetiapina, ou a combinao de um destes agentes com antidepressivos (inibidores seletivos da recaptao de serotonina ou bupropiona), ou , eventualmente, a combinao de olanzapina e uoxetina. Para pacientes com transtorno bipolar que vm sendo previamente tratados como portadores de transtorno depressivo unipolar (isto e, com antidepressivos e sem estabilizadores de humor), deve-se inicialmente avaliar cuidadosamente a presena de sintomas mistos isto e, a presena de sintomas manacos ou hipomanacos na vigncia do episdio depressivo. Caso o paciente esteja
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em episodio misto, o uso de antidepressivo deve ser imediatamente suspenso. Na ausncia de sintomas mistos, pode-se considerar interromper o antidepressivo (principalmente em caso de se tratar de um antidepressivo tricclico, venlafaxina, ou um inibidor da monoaminoxidase), ou troca-lo por um antidepressivo com menor potencial de virada manaca (como os inibidores seletivos da recaptao de serotonina e a bupropiona). Em qualquer desses casos, existe a indicao de iniciar o uso de um estabilizador de humor de primeira linha. A depresso no transtorno bipolar tipo II O tratamento de episdios depressivos no transtorno bipolar tipo II tem sido muito menos estudado que no transtorno bipolar tipo I. A literatura tambm sugere que estes pacientes passam grande parte do tempo em uso de antidepressivos sem estabilizadores do humor, provavelmente pela prpria natureza do transtorno bipolar tipo II, com muito poucos episdios hipomanacos em comparao aos episdios depressivos e pela facilidade com que episdios hipomanacos passam despercebidos por pacientes, familiares e mdicos. preciso ressaltar que a base do tratamento do transtorno bipolar tipo II tambm o uso de um estabilizador de humor (Yatham et al., 2009). No entanto, apenas recentemente estudos duplo-cegos, placebo-controlados incluram amostras sucientemente grandes de pacientes com transtorno bipolar tipo II. Dessa forma, poucas informaes com nvel de evidncia cientca razovel existem para o tratamento da depresso bipolar no paciente tipo II. As tabelas 3 e 4 sumarizam as recomendaes de tratamento do transtorno bipolar tipo I e II de acordo com as diretrizes do CANMAT de 2009 (Yatham et al., 2009). Tabela 3: Recomendaes da CANMAT para o tratamento farmacolgico da depresso bipolar (transtorno bipolar tipo I) Opes Primeira linha Tratamentos ltio, lamotrigina, quetiapina, quetiapina XRO, ltio ou divalproato + ISRS, olanzapina + ISRS, ltio + divalproato, ltio ou divalproato + bupropiona
Segunda linha
quetiapina + ISRS, divalproato, ltio ou divalproato + lamotrigina, modanil como adjuvante carbamazepina, olanzapina, ltio + carbamazepina, ltio + pramipexol, ltio ou divalproato + venlafaxina, ltio + IMAO, ECT, ltio ou divalproato ou APA + ADT, ltio ou divalproato ou carbamazepina + ISRS + lamotrigina, cido eicosapentanide adjuvante, riluzol adjuvante, topiramato adjuvante . Monoterapia com gabapentina, monoterapia com aripiprazol
(Fonte: Yatham et al, 2009)
Terceira linha
No recomendados
Abreviaturas: ISRS = inibidor seletivo de recaptao de serotonina; IMAO = inibidor da monoaminoxidase; APA: antipsictico atpico; ADT: antidepressivo tricclico; ECT: eletroconvulsoterapia Tabela 4: Recomendaes da CANMAT para o tratamento farmacolgico da depresso bipolar (transtorno bipolar tipo II) Opes Primeira linha Segunda linha Tratamentos quetiapina Ltio, lamotrigina, divalproato, ltio ou divalproato + antidepressivos, ltio + divalproato, APA + antidepressivos Monoterapia com antidepressivo (para aqueles com raras hipomanias), trocar por antidepressivo alternativo, ziprasidona Monoterapia com antidepressivos
(Fonte: Yatham et al, 2009)
Terceira linha
No recomendados
Abreviaturas: APA: antipsictico atpico
Concluses
A presena de episdios depressivos frequente no tratamento do transtorno bipolar, e seu manejo adequado se apresenta como um grande desao ao clnico.. A depresso bipolar demanda uma
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ateno especial por parte do mdico, devido ao grande sofrimento pessoal, ao comprometimento funcional, ao risco elevado de suicdio, e a sobrecarga emocional e nanceira sobre os membros da famlia. As opes de tratamento devem ser capazes de resolver rapidamente o quadro sintomatolgico, o que extremamente difcil, pois ainda no existe este agente farmacolgico capaz de tratar a depresso de forma rpida e segura. Um outro problema relevante no tratamento da depresso bipolar que o agente escolhido deve tirar o paciente da depresso, mas no deve lev-lo para o outro polo da doena, isto , para a mania ou hipomania. As diversas diretrizes internacionais, baseadas nas evidncias dos estudos publicados e elaboradas pelos consensos de especialistas norte-americanos e europeus, sugerem o uso preferencial de estabilizadores de humor, como ltio e lamotrigina, em monoterapia e em associao, bem como de antipsicticos atpicos, como quetiapina em monoterapia, ou olanzapina, em associao com uoxetina, principalmente para os episdios de intensidade leve a moderada. De acordo com alguns centros de referncia norte-americanos, sempre que possvel, os antidepressivos devem ser evitados, devido ao risco de virada manaca ou de induo de ciclagem rpida. Provavelmente, a melhor estratgia consiste em reserva-los para os casos moderados a graves. Se considerarmos as diretrizes europeias, o uso de antidepressivo menos restrito. De uma coisa porm h consenso entre todos: o antidepressivo jamais deve ser usado sem um estabilizador de humor concomitante em pacientes com transtorno bipolar, a no ser em possveis casos de transtorno bipolar tipo II onde a ocorrncia de episdios hipomanacos extremamente rara (Yatham et al., 2009). Para cada caso, valem as regras da boa prtica clnica. Mais que seguir ao p da letra uma diretriz, salutar que o clnico considere o histrico de respostas favorveis e desfavorveis do paciente a uma determinada medicao. preciso tambm considerar a probabilidade de recorrncias, de ciclagem, o risco iminente de suicdio, e as comorbidades com transtornos ansiosos e com transtornos por uso de lcool e/ou drogas. A ECT ecaz e deve ser reservada para casos graves de depresso bipolar, particularmente as formas psicticas, com anorexia importante, ou com alto risco de suicdio, onde a melhora mais rpida e necessria. Diversos tratamentos novos e j comercialmente disponveis esto sendo estudados como tratamentos coadjuvantes ao estabilizador de humor para a depresso bipolar, como N-acetilcistena, mega-3, e modanil. No entanto, os resultados destes estudos ainda precisam ser replicados, e as evidncias cientcas que justicam o seu uso ainda so fracas.
Referncias
Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness: Bipolar Disorder and Recurrent Depression. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2007. Judd LL, Akiskal HS, Schetter PJ, et al. The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2003; 59: 530-537. Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, et al. A prospective investigation of the natural history of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 261-269. Yatham LN, Kennedy SH, ODonovan C, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and controversies. Bipolar Disord 2005; Suppl 3: 5-69. Ghaemi SN. Why antidepressants are not antidepressants: STEP-BD, STAR*D, and the return of neurotic depression. Bipolar Disord 2008; 10: 957-968. Perlis RH, Brown E, Baker RW, et al. Clinical features of bipolar depression versus major depressive disorder in large multicenter trials. Am J Psychiatry 2006; 163: 225-231. Abreu LN, Lafer B, Baca-Garcia E, Oquendo MA. Suicidal ideation and suicide attempts in bipolar disorder type I: an update for the clinician. Rev Bras Psiquiatr 2009; 31: 271-280. Malhi S, Adams D, Berk M. Medicating mood with maintenance in mind: bipolar depression pharmacotherapy. Bipolar Disord 2009; Suppl 2: 55-76. Yatham LN, Kennedy SH, Schaer A, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2009. Bipolar Disord 2009; 11: 225-255. Zornberg GL, Pope HG Jr. Treatment of depression in bipolar disorder: new directions for research. J Clin Psychopharmacol 1993; 13: 397-408. Frye MA, Ketter TA, Kimbrell TA, et al. A placebo-controlled study of lamotrigine and gabapentin monotherapy in refractory mood disorders. J Clin Psychiatry 2000; 20: 607-614. Calabrese JR, Human RF, White RL, et al. Lamotrigine in the acute treatment of bipolar depression: results of ve
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double-blind, placebo-controlled clinical trials. Bipolar Disord 2008; 10: 323-33. Geddes JR, Calabrese JR, Goodwin GM. Lamotrigine for treatment of bipolar depression: independent meta-analysis and meta-regression of individual patient data from ve randomised trials. Br J Psychiatry 2009; 194: 4-9. van der Loos ML, Mulder P, Hartong EG, et al. Ecacy and safety of two treatment algorithms in bipolar depression consisting of a combination of lithium, lamotrigine or placebo and paroxetine. Acta Psychiatr Scand 2010; 122: 246-54. Ghaemi SN, Gilmer WS, Goldberg JF, et al. Divalproex in the treatment of acute bipolar depression: a preliminary double-blind, randomized, placebo-controlled pilot study. J Clin Psychiatry 2007; 68: 1840-1844. Muzina DJ, Gao K, Kemp DE, et al. Acute ecacy of divalproex sodium versus placebo in mood stabilizer-nave bipolar I or II depression: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2010; 24: Epub ahead of print. Small JG. Anticonvulsants in aective disorders. Psychopharmacol Bull 1990; 26: 25-36. Calabrese JR, Keck PE, Macfadden W, et al. A randomized double blind placebo controlled trial of quetiapine in the treatment of bipolar I and II depression. Am J Psychiatry 2005; 162: 1351-1360. Thase ME, Macfadden W, Weisler RH, et al. Ecacy of quetiapine monotherapy in bipolar I and II depression: a double-blind, placebo-controlled study (the BOLDER II study). J Clin Psychopharmacol 2006; 26: 600-609. Tohen M, Vieta E, Calabrese J, et al. Ecacy of olanzapine and olanzapine-uoxetine combination in the treatment of bipolar I depression. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 1079-1088. Tamayo JM, Zarate CA Jr, Vieta E, et al. Level of response and safety of pharmacological monotherapy in the treatment of acute bipolar I disorder phases: a systematic review and meta-analysis. Int J Neuropsychopharmacol 2010; 18: 813-832. Tamada RS, Issler CK, Amaral JA, Sachs GS, Lafer B. Treatment emergent aective switch: a controlled study. Bipolar Disord 2004; 6: 333-7. Baldessarini RJ, Vieta E, Calabrese JR, et al. Bipolar depression: overview and commentary. Harv Rev Psychiatry 2010; 18: 143-157. Post RM, Altshuler LL, Leverich GS, et al. Mood switch in bipolar depression: comparison of adjunctive venlafaxine, bu-
propion and sertraline. Br J Psychiatry 2006; 189: 124-131. Nemero CB, Evans DL, Gyulai L, et al. Double-blind, placebo-controlled comparisons of imipramine and paroxetine in the treatment of bipolar depression. Am J Psychiatry 2001; 158: 906-912. Macedo-Soares MB, Moreno RA, Rigonatti SP, Lafer B. Ecacy of electroconvulsive therapy in treatment-resistant bipolar disorder: a case series. J ECT 2005; 21: 31-4. Nery FG, Monkul ES, Hatch JP, Fonseca M, Zunta-Soares GB, Frey BN, Bowden CL, Soares JC. Celecoxib as an adjunct in the treatment of depressive and mixed episodes of bipolar disorder: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Hum Psychopharmacol 2008; 23: 87-94. Frye MA, Grunze H, Suppes T, et al. A placebo-controlled study of adjunctive modanil in the treatment of bipolar depression. Am J Psychiatry 2007; 164: 1242-1249.
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O que comea bem, continua bem.1
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Material destinado classe mdica. Anncio aprovado em junho/2011 Wyeth Indstria Farmacutica Ltda Rua Verbo Divino, 1400, 3, 7 e 8 andares, Bairro Chcara Sto. Antnio, So Paulo, SP, CEP 04719-002.
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Comprovada EFICCIA na depresso, incluindo a preveno de recadas3-7

Signicativamente mais pacientes alcanam a remisso com PRISTIQ8 Mnima interao medicamentosa4 Rpido incio de ao9,10
Referncias bibliogrcas: 1. Lieberman DZ, Massey SH. Desvenlafaxine in major depressive disorder: an evidence-based review of its place in therapy. Core Evid. 2010 Jun 15;4:67-82. 2. Lam RW, Kennedy SH, Grigoriadis S, McIntyre RS, Milev R, Ramasubbu R, Parikh SV, Patten SB, Ravindran AV . Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT ) Clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. Journal of Affective Disorders, Volume 117, Issue 1001, October 2009, Pages S26-S43. 3. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (revision). American Psychiatric Association. Am J Psychiatry.2000;157(4 suppl):1-45. 4. PRISTIQ Monograa do produto. Pzer Brasil 2010. 5. Leon AC, Olfson M, Portera I, Farber L, and Sheehan DV. Assevssing psychiatric impairment in primary care with the Sheehan Disability Scale. International Journal of Psychiatry in Medicine 1997;27(2): 93-105.6. Mueller TI, Leon AC, Keller MB, et al. Recurrence after recovery from major depressive disorder during 15 years of observational follow-up. Am J Psychiatry.1999;156:1000-1006. 7. Simon GE. Long-term prognosis of depression in primary care. Bull World Health Organization. 2000;78:439-445. 8. Soares NC, Kornstein SG, Thase ME, Jiang Q and Guico-Pabia CJ. Assessing the Efcacy of Desvenlafaxine for Improving Functioning and Well-Being Outcome Measures in Patients with Major Depressive Disorder. J Clin Psychiatry 2009;70(10):1365-1371. 9. Lieberman DZ, Massey SH. Desvenlafaxine in major depressive disorder: an evidence-based review of its place in therapy. Core Evid. 2010 Jun 15;4:67-82. 10. Tourian KA, Jiang Q, Ninan PT. Analysis of the effect of desvenlafaxine on anxiety symptoms associated with major depressive disorder: pooled data from 9 short-term, double-blind, placebo-controlled trials. CNS Spectr. 2010 Mar;15(3):187-93. 11. Bula do produto PRISTIQ.
Pristiq (succinato de desvenlafaxina monoidratado). APRESENTAES COMERCIAIS: Pristiq 50 mg: cartucho com 7, 14 e 28 comprimidos revestidos de liberao controlada. Cada comprimido contm 50 mg de desvenlafaxina. Pristiq 100 mg: cartucho com 14 comprimidos revestidos de liberao controlada. Cada comprimido contm 100 mg de desvenlafaxina. INDICAES: Tratamento do transtorno depressivo maior. Uso adulto. CONTRAINDICAES: Hipersensibilidade ao succinato de desvenlafaxina monoidratado, ao cloridrato de venlafaxina ou a qualquer excipiente da formulao. No deve ser usado em associao a um IMAO ou em, no mnimo, 14 dias aps a descontinuao do tratamento com um IMAO. Deve-se esperar no mnimo 7 dias aps a interrupo do succinato de desvenlafaxina antes de iniciar um IMAO. ADVERTNCIAS: Monitoramento quanto ao aparecimento de alteraes incomuns de comportamento, piora da depresso e ideao suicida, especialmente ao iniciar a terapia ou durante alteraes posolgicas. Cautela em casos de mania ou hipomania ou histria familiar. Sndrome da serotonina pode ocorrer particularmente com o uso concomitante de outras drogas serotoninrgicas ou que prejudicam o metabolismo da serotonina. Midrase foi relatada; portanto, pacientes em risco de glaucoma de ngulo fechado devem ser monitorados. PRECAUES: No deve ser usado concomitantemente com produtos contendo venlafaxina ou desvenlafaxina. Aumentos da presso arterial (PA) e da freqncia cardaca foram observados particularmente com doses maiores. Quando existe aumento mantido da PA, a reduo da dose ou a descontinuao deve ser considerada. Hipertenso preexistente deve ser controlada antes do incio do tratamento. Cautela na administrao a pacientes com distrbios cardiovasculares ou vasculares cerebrais. Uso no recomendado em pacientes com angina instvel. O controle peridico dos lipdios sricos deve ser realizado. Cautela na prescrio a pacientes com histria de convulses. Efeitos adversos de descontinuao podem ocorrer particularmente com a retirada sbita do medicamento. Cautela em pacientes predispostos a sangramento e em uso concomitante de drogas que afetam a coagulao ou agregao plaquetria. Cuidado ao realizar atividades que requeiram concentrao, tais como dirigir ou operar mquinas. Este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas ou lactantes sem orientao mdica. Assuntos REAES ADVERSAS: Possvel aumento srico de transaminases, de colesterol total e fraes, de triglicrides e presena de proteinria. Eventos muito comuns: nusea, boca seca, constipao, fadiga, cefaleia, tontura, insnia, hiperidrose, cefalia. Eventos comuns: palpitaes taquicardia, tinido, vertigem, viso anormal, midrase, diarria, vmitos, calafrios, astenia, nervosismo, irritabilidade, alterao de peso, elevao da PA, apetite diminudo, rigidez musculoesqueltica, sonolncia, tremor, parestesia, disgeusia, transtorno de ateno, ansiedade, sonhos anormais, nervosismo, diminuio da libido, anorgasmia, orgasmo anormal, hesitao urinria, disfuno ertil, ejaculao tardia, distrbio de ejaculao, falha de ejaculao, bocejos, erupo cutnea, fogachos. INTERAES MEDICAMENTOSAS: No so esperadas interaes clinicamente relevantes com drogas inibidoras ou substratos das isoenzimas do CYP450, exceto, talvez, um possvel aumento de suas concentraes se administrado com inibidores potentes da CYP3A4; ou exposio menor a uma droga concomitante que seja metabolizada pela CYP3A4; ou, ainda, aumento da concentrao de uma droga concomitante que seja metabolizada pela CYP2D6. No indicado uso concomitante com IMAO. Cautela no uso com outros agentes serotonrgicos e com drogas que interram na hemostase. POSOLOGIA: 50 mg, via oral, uma vez por dia. Pacientes com insucincia renal grave: 50 mg em dias alternados. Pacientes com insucincia heptica: nenhum ajuste de dose necessrio. Pacientes idosos: no necessrio ajuste; porm, uma possvel diminuio na depurao renal deve ser considerada. A descontinuao deve ser gradual. Venda Sob Prescrio Mdica. S Pode ser Vendido com Reteno da Receita. Registro MS 1.2110.0273. Informaes adicionais disponveis aos prossionais de sade mediante solicitao: Wyeth Indstria Farmacutica Ltda. Rua Verbo Divino, 1.400 Chcara Santo Antnio, So Paulo CEP 04719-002. Para informaes completas, consultar a bula do produto. A persistirem os sintomas o mdico dever ser consultado. PRQ1210CDS9V1
IMPORTANTE CONTRAINDICAO: NO DEVE SER USADO CONCOMITANTEMENTE A UM IMAO. IMPORTANTE INTERAO MEDICAMENTOSA: POSSVEL AUMENTO DE SUAS CONCENTRAES PLASMTICAS SE ADMINISTRADO COM POTENTES INIBIDORES DA CYP3A4.
o2
A vida como era antes. Agora.
(1,2)
Rapidez de ao e segurana no tratamento da depresso e depresso associada ansiedade.(3,4)
RECONTER - OXALATO DE ESCITALOPRAM - 10 MG OU 20 MG COM 10 OU 30 COMPRIMIDOS REVESTIDOS USO ORAL USO ADULTO - INDICAES tratamento da depress hipersensibilidade ao escitalopram ou a qualquer componente da frmula; e em crianas. Uso concomitante com IMAOS e pimozida. PRECAUES E ADVERTNCIAS: pacientes ser alertada da necessidade de monitorao do paciente quanto ao aparecimento de agitao, irritabilidade, mudanas no comportamento e outros sintomas, bem como o aparecimen misto em pacientes de risco para o transtorno bipolar, RECONTER no est aprovado para uso no tratamento de depresso bipolar. Reaes reportadas quando da interao com um serotoninrgica uma reao adversa, potencialmente fatal, causada pela administrao de dois ou mais frmacos pr-serotoninrgicos como triptofano, IMAO, anfetamina, ltio, antide sintomas de ansiedade intensificados no incio do tratamento com antidepressivos, recomenda-se uma dose inicial baixa. O medicamento deve ser descontinuado na ocorrncia de experincia clnica no uso combinado de ISRSs e ECT limitada. H relatos de sangramentos cutneos anormais (equimose e prpura) com o uso dos ISRSs. Hiponatremia foi rela podem causar hiponatremia. Os ISRSs devem ser utilizados com orientao mdica em pacientes com histrico de mania/hipomania; e devem ser descontinuados em qualquer pacie sua habilidade e ateno podem estar prejudicadas. GRAVIDEZ E LACTAO: categoria de risco na gravidez: C. Este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas sem neurolgicos e comportamentais no recm-nascido. Bebs expostos a ISRS durante a gravidez podem ter risco aumentado de hipertenso pulmonar persistente (HPP) do recm-nas IMAO reversvel); pimozida; omeprazol; cimetidina; inibidores da CYP2C19 (fluoxetina, lanzoprazol, ticlopidina). Sndrome serotoninrgica: serotoninrgicos como tramadol e sumat antipsicticos atpicos e fenotiazidas; antidepressivos tricclicos (maioria); cido acetilsaliclico; AINEs. REAES ADVERSAS: muito comum: nuseas. Comuns: diminuio do apeti diarreia, constipao intestinal, vmitos, boca seca; aumento da sudorese; problemas de ejaculao, impotncia masculina; fadiga, pirexia; artralgia, mialgia; ganho de peso. Incom eritema, prurido (rash); midrase, distrbios visuais, tinitus; taquicardia; perda de peso. Raros: agressividade, despersonalizao, alucinaes, eventos relacionados ideao suicida; convulses; priapismo, galactorreia em homens; trombocitopenia; hepatite; equimoses, angioedemas; hipotenso ortosttica; reteno urinria; alteraes nos testes de funo hep cardaca, infarto do miocrdio, torsade de pointes, arritmia ventricular, taquicardia ventricular. Diabetes mellitus, hiperprolactinemia, SIADH. Diplopia, glaucoma. Hemorragia gastrintest com doena cardaca preexistente, protrombina diminuda. Hipoglicemia, hipocalemia. Rabdomilise. Acatisia, distrbios extrapiramidais, convulses, hipoestesia, mioclonus, snd alucinaes visuais. Insuficincia renal aguda. Priapismo. Embolismo pulmonar. Angioedema, equimose, eritema multiforme, reao de fotossensibilidade, sndrome de Stevens-John ou sem alimentos. Tratamento da depresso e preveno de recadas: dose usual: 10 mg/d. Dose mxima: 20 mg/d. Geralmente, so necessrias 2-4 semanas para obteno de um Dose mxima: 20 mg/d.. Tratamento do TAG: dose inicial: 10 mg/d. Dose mxima: 20 mg/d, aps no mnimo uma semana de tratamento.. Tratamento do transtorno de ansiedade so inicial: metade da dose recomendada e uma dose mxima mais baixa. Crianas e adolescentes (< 18 anos de idade): no recomendado o uso; sua segurana e eficcia no foram es com funo renal gravemente reduzida. Insuficincia heptica/pacientes com problemas na metabolizao pela CYP2C19: dose inicial: 5 mg/d durante as 2 primeiras semanas do trat MS 1.0033.0156/Farm. Resp.: Cintia Delphino de Andrade CRF-SP n 25.125 LIBBS FARMACUTICA LTDA/CNPJ 61.230.314/0001-75/Rua Alberto Correia Francfort, 88/Embu- SP/Ind RECONTER um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos ou opere mquinas, pois sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas. A persistirem os sintomas, o mdic
CONTRAINDICAO: Uso concomitante com IMOs.
INTERAO MEDICAMENTOSA: Com inibidores da C
1.LEONARD, B.; TAYLOR, D. Escitalopram--translating molecular properties into clinical benet: reviewing the evidence in major depression. J Psychopharmacol., v.24, n.8, p.1143-52, 2010.2.GARNOCK-JONES, K.P Pharmacokinet., v.46, n.4, p. 281-290, 2007. 4.RECONTER(escitalopram). So Paulo: Libbs Farmacutica Ltda. Bula de Medicamento.
Oi, h quanto tempo, hein?
o, do transtorno do pnico, com ou sem agorafobia; transtorno de ansiedade generalizada (TAG); transtorno de ansiedade social (fobia social). CONTRAINDICAES: pacientes com podem apresentar piora clnica da depresso no incio do tratamento ou surgimento de pensamento/comportamento suicida; A famlia dos pacientes em uso de antidepressivos deve nto de ideao suicida. Pacientes com depresso maior, em tratamento com um antidepressivo isolado, podem ter aumentada a probabilidade de precipitao de um episdio manaco/ m IMAO: hipertermia, rigidez, mioclonus, instabilidade autonmica com possibilidade de flutuaes rpidas dos sinais vitais, confuso mental, agitao psicomotora coma. A sndrome epressivos tricclicos, venlafaxina, buspirona. O uso de ISRS e ISRSN tem sido associado ao desenvolvimento de acatisia Alguns pacientes com transtorno do pnico podem apresentar convulses; deve ser evitado em epilepsia instvel e monitorado nos pacientes com epilepsia controlada. Em portadores de diabetes, pode ocorrer alterao do controle glicmico. A atada como reao adversa rara com o uso de ISRS; deve-se ter cautela em pacientes de risco como idosos, cirrticos ou em uso concomitante de medicamentos que sabidamente ente que entre em fase manaca. Interrupo do tratamento: deve ser gradual durante 1-2 semanas. Durante o tratamento o paciente no deve dirigir veculos ou operar mquinas, pois m orientao mdica ou do cirurgio-dentista. O escitalopram excretado no leite materno. O uso do escitalopram durante o terceiro trimestre de gravidez poder resultar em distrbios scido. [Chambers et al. (2006)]. INTERAES COM MEDICAMENTOS, ALIMENTOS E LCOOL: coadministraes contraindicadas: IMAOs (tranilcipromina, moclobemida, ou RIMAtriptana. Aumento dos nveis plasmticos dos frmacos: erva-de-so-joo (reaes adversas); desipramina; metoprolol. Alterao da funo plaquetria (tendncias hemorrgicas): ite; ansiedade, inquietude, sonhos anormais, diminuio da libido em homens e mulheres, anorgasmia (feminino); insnia, sonolncia, tonturas, parestesias, tremores; sinusite, bocejo; muns: bruxismo, agitao, irritabilidade, ataques do pnico, estado confusional; alteraes do paladar e no sono, sncope; epistaxe; hemorragia intestinal; edema; urticria, alopecia, sndrome serotoninrgica; reao anafiltica; bradicardia. Desconhecidos: secreo inadequada do hormnio antidiurtico, hiponatremia; mania; discinesia, desordens do movimento, tica. Aplicveis classe teraputica dos ISRSs: inquietude psicomotora, acatisia. Ps-comercializao: anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia. Fibrilao atrial, insuficincia tinal, pancreatite, hemorragia retal. Hepatite fulminante, insuficincia heptica, necrose heptica, hepatite. Reao alrgica. Prolongamento do intervalo QT, predominante em pacientes drome neurolptica maligna, nistagmo, crise epilptica, sndrome serotoninrgica, discinesia tardia. Aborto espontneo. Psicose aguda, agresso, raiva, delrio, pesadelo, paranoia, nson, necrlise epidrmica txica, urticria. Trombose venosa profunda, hipotenso, hipotenso ortosttica, flebite, trombose. POSOLOGIA: administrao diria, em dose nica, com ma resposta antidepressiva. Tratamento do transtorno do pnico com ou sem agorafobia: dose inicial: 5 mg/d na 1 semana do tratamento, antes do aumento da dose para 10 mg/d. ocial (fobia social): dose usual: 10 mg/d; dose pode ser reduzida [at 5 mg/d] ou aumentada [ at 20 mg/d], dependendo da necessidade. Pacientes idosos (> 65 anos de idade): dose stabelecidas nesta populao. Insuficincia renal: no necessrio ajuste de dose em pacientes com disfuno renal leve ou moderada. No existem estudos realizados com pacientes tamento, podendo ser aumentada at 10 mg/d. DESCONTINUAO: reduo da dose deve ser gradual durante 1-2 semanas, para evitar possveis sintomas de descontinuao. Reg. dstria brasileira/RECONTER-MB01-11/Servio de Atendimento LIBBS: 08000-135044. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM RETENO DA RECEITA. co deve ser consultado. Documentao cientfica e informaes adicionais esto disposio da classe mdica, mediante solicitao.
CYP2C19, como fluoxetina e ticlopidina.
.P.; McCORMACK, P.L. Escitalopram: a review of its use in the management of major depressive disorder in adults. CNS Drugs, v.24, n.9, p.769-96, 2010. 3.RAO, N. The Clinical Pharmacokinetics of Escitalopram. Clin
Material destinado exclusivamente a mdicos
ARTIGO ///////////////////
por FbiO GOmes de MatOs e SOuZa e geta
Tratamento de Manuteno no Transtorno Bipolar
Porque fazer o tratamento de manuteno
evido ao alto risco de recorrncias e recadas (o tempo para recada de trs meses em 50% dos indivduos) em pacientes com transtorno afetivo bipolar (TB), a terapia de manuteno de extrema importncia. As taxas de recorrncia variam de 60-80% aps descontinuao do uso do ltio ou terapia antipsictica e 20-50% durante o curso do tratamento (1) Yatham et al., 2005). Como resultado, os objetivos do tratamento a longo prazo incluem no apenas preveno de comportamento suicida e recorrncia de episdios manacos e depressivos, mas tambm melhorar sintomas sub-sindrmicos, aderncia ao tratamento e qualidade de vida e reinsero social dos pacientes (Yatham et al., 2009). Comorbidades psiquitricas como abuso de substncias e sintomas psicticos so fatores de risco para recorrncia (Kemp et al., 2009). Os estabilizadores do humor clssicos (ltio e acido valprico) ainda so os principais agentes utilizados no TB, porm antipsicticos e a lamotrigina vm ganhando importncia progressiva no tratamento. A psicoterapia tambm colabora para o sucesso e manuteno da remisso. Pacientes com TB frequentemente tm condies psiquitricas e mdicas gerais comrbidas, dicultando o tratamento. Desconsiderar intolerncia medicamentosa/efeitos colaterais leva a baixos ndices de adeso e maior taxa de recorrncia (Ketter, 2010). Os pacientes tendem a ser mais aderentes a medicaes que reduzem a gravidade das crises depressivas e no causam ganho de peso e efeitos colaterais (Busby & Sajatovic, 2010). Os pacientes com TB que fazem uso de drogas e lcool e possuem outras comorbidades tem maiores tendncias a abandonar o tratamento (Busby & Sajatovic, 2010). As taxas de comorbidades do TB com outras condies psiquitricas so extremamente elevadas, chegando a 92% (Merikangas et al., 2007). Transtornos relacionados com lcool, drogas e TDAH so as condies mais claramente representadas (Parker, 2010).
Tendo em vista que at 50% de adultos com TB tentam suicdio pelo menos uma vez na vida, deve-se avaliar os pacientes durante o tratamento de manuteno quanto a possveis tentativas de suicdio (Moreno & Moreno, 2005). Os principais fatores associados a tentativas de suicdio nesses pacientes so: abuso de substncias, histria familiar de transtornos afetivos e episdios depressivos severos (Lpez et al, 2001). Usualmente, os dados provenientes dos estudos de eccia so feitos sob condies clinicas controladas em pacientes cuidadosamente selecionados e randomizados para grupos usando o principio ativo ou o placebo em pacientes sem comorbidades psiquitricas e clnicas gerais. Portanto esses dados no podem ser traduzidos literalmente para ambientes clnicos mais complexos, onde os pacientes tem muitas comorbidades, usam vrios medicamentos e no so alocados aleatoriamente para tratamentos pr-especicados. Os dados provenientes desses estudos devem ento ser interpretados luz da prtica clnica vigente. Esta diretriz se basear na melhor evidncia disponvel. Entretanto, muitas questes relativas ao tratamento da fase de manuteno ainda no foram respondidas por meio de estudos randomizados com o nvel de segurana cientca adequado. A maioria dos ensaios clnicos controlados envolvem pacientes com transtorno bipolar tipo I (Sachs & Thase, 2000). Dados sobre subtipos de pacientes, como bipolares tipo II e cicladores rpidos, ainda so raros na literatura. Pelo espao exguo desta no ser possvel indicarmos todas as doses dos medicamentos, que podem ser encontrados nos livros textos indicados nas referncias. Esta reviso focar nas melhores indicaes hoje disponveis para tratar os subtipos de TB: tipo I, Tipo II, crianas e adolescentes e por ltimo mulheres grvidas.
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FbiO GOmes de MatOs e SOuZa

Professor Associado de Psiquiatria - Universidade Federal do Cear, Coordenador do GETA Grupo de Estudos de Transtornos Afetivos Universidade Federal do Cear UFC, Universidade Estadual do Cear UECE.
Tabela 1. Recomendaes de Tratamento da Manuteno do Transtorno Bipolar Nvel de Evidncia Alto Status Aprovado Medicamentos Ltio, Lamotrigina Quetiapina adjuntiva, olanzapina, aripiprazol divalproato carbamazepina olanzapina + uoxetina, risperidona, ziprazidona, clozapina antidepressivos adjuntivos Psicoterapia adjuntiva ECT
Alto Mdio
Ainda no aprovado Possveis
Baixa
Possveis
Quais os melhores medicamentos na terapia de manuteno do TB?

Muitas medicaes de 1a. linha para tratamento de episdios depressivos ou manacos tambm tem mostrado efeito proltico no TB. Portanto, prudente continuar utilizando o frmaco usado para o episdio agudo (Yatham et al., 2005). Como o polo depressivo mais prevalente e o comportamento suicida frequente nesses pacientes, deve-se considerar o uso do ltio por seu papel na prolaxia de crises e por seu efeito anti-suicida. Melhores tratamentos para o TB tipo I Tratamento de 1 linha. Ltio, cido valprico, quetiapina, lamotrigina e olanzapina tm maior quantidade de estudos comprovando seu uso como medicaes de 1 linha em monoterapia no tratamento de manuteno do TB (Popovic et al., 2011). Ltio, quetiapina, risperidona injetvel de longa ao, aripiprazol e a olanzapina provaram ser efetivos na preveno da recorrncia de episdios manacos, enquanto que lamotrigina, ltio, cido valprico e quetiapina reduziram signicantemente a ocorrncia de episdios depressivos (Popovic et al., 2011). Estabilizadores do humor Ltio (Li). O Li agente de 1a. linha, tanto em monoterapia quanto em terapia combinada no tratamento de manuteno do
TB. H mais evidncias do efeito proltico do ltio em episdios manacos que depressivos mas tem sua eccia comprovada nas trs fases do TB e efeito anti-suicdio importante (Yatham et al., 2005). Os principais efeitos colaterais do ltio so: distrbios gastrointestinais, tremores e hipotireoidismo sub-clinico. Devem ser monitorados seus nveis sricos (devem estar em 0,6 a 1,2 mEg/L ) devido ao risco de intoxicao. Deve ser evitado em pacientes com insucincia renal. Descontinuao do ltio est relacionado a altas taxas de recorrncia em pacientes bipolares, mesmo nos que obtiveram boa resposta por longos perodos (Yatham et al., 2005), sendo desaconselhado sua descontinuao em pacientes que obtiveram sucesso na terapia de manuteno. Divalproato (DVP). O DVP uma droga de 1a. linha tanto em monoterapia como em terapia de combinao (Bowden, 2009). Tratamento de combinao com divalproato poder ser efetuado, cuidando-se, entretanto, dos efeitos colaterais como hepatoxicidade e ganho de peso. Nveis sricos devem estar entre 50 e 120 mu/ml. Lamotrigina: Lamotrigina uma droga til na preveno de episdios depressivos, no devendo ser usada em monoterapia quando o objetivo for a preveno de episdios manacos (Yatham et al., 2009). A lamotrigina dever ser iniciada gradualmente para evitar o rash cutneo e a sndrome de Stevens Jonhson. Recomenda-se iniciar com 25 mg e a cada semana aumentando 25mg at 200mg. No necessrio fazer a dosagem srica. Antipsicticos Olanzapina. O FDA aprova olanzapina para o tratamento de episdios manacos ou mistos e manuteno do TB em monoterapia (doses at 20 mg) e em terapia combinada com ltio ou valproato. considerada de 1a. linha no tratamento de manuteno do TB (Yatham et al., 2009). Quetiapina. A quetiapina considerada ecaz em monoterapia (doses at 600mg/dia) ou em combinao com ltio e valproato para o tratamento de manuteno de TB (Yatham et al., 2009). Alm disso, a quetiapina foi mais ecaz que o ltio na preveno de episdios depressivos, apesar de terem eccia semelhante na preveno de episdios manacos (Yatham et al., 2009). Risperidona injetvel de longa ao (RILA). Em 2009, o FDA aprovou a RILA em monoterapia ou em combinao com ltio ou valproato para o tratamento de manuteno do TB tipo I. A risperidona oral e a RILA so consideradas drogas de 1a linha (Yatham et al., 2009). O uso da RILA em tratamento de manuteno parece
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ARTIGO ///////////////////
ser mais ecaz na preveno de episdios manacos ou mistos que nos depressivos, sendo indicada em pacientes que tm baixa adeso (Popovic et al., 2011). Aripiprazol. Aripiprazol foi aprovado pelo FDA em 2009 para o tratamento agudo e de manuteno do TB em monoterapia (doses at 30 mg/dia) ou em combinao com ltio e divalproato. tambm considerado droga de 1a. linha na terapia de manuteno na preveno de mania, mas no na preveno de recorrncias depressivas (Yatham et al., 2009). Ziprasidona. O FDA somente aprova a ziprasidona para a manuteno do TB como medicao adjuntiva com ltio ou divalproato. considerada droga de 1a linha em terapia de combinao (doses at 260 mg/dia) (Yatham et al., 2009). Terapia de Combinao Quetiapina adjuntiva com estabilizador do humor quando comparado com estabilizador em monoterapia foi associado com menos episdios afetivos, menos hospitalizaes mas com mais efeitos colaterais tipo sedao, aumento de peso, hipotireoidismo e resistncia insulina (Suppes et al., 2009). RILA adjuntiva retarda recadas de pacientes TB tipo I. O tratamento de manuteno com RILA foi bem tolerado em monoterapia como em terapia de combinao (Deeks, 2010). Aripiprazol adjuntivo com Li ou DVP foi mais ecaz que estabilizadores em monoterapia na preveno de mania. Houve uma tendncia no signicante para reduo de recadas manacas e mistas combinando aripiprazol e lamotrigina quando comparado a placebo (Yatham, 2011). Novos Tratamentos Asenapina. O FDA aprovou o uso da asenapina para episdios agudos e mistos do tipo I mas no ainda para terapia de manuteno. Eccia para tratamento agudo foi conrmada (McIntyre, 2010). Esta medicao est para ser lanada em nosso pas. Paliperidona. Paliperidona aprovada como adjuntiva aos estabilizadores pelo FDA. Alguns estudos mostram sua eccia em mania aguda, mas no h dados sobre sua eccia em tratamento de manuteno (Vieta et al., 2010). Drogas de Segunda Linha Carbamazepina (CBZ). A CBZ uma droga de 2a. escolha (doses at 600mg/dia fornecendo nveis sricos entre 6 e 12 microg/ ml). CBZ tem eccia em mania mas falta estudos adequados em outras aspectos do TB (Bowden, 2009). O perl de efeitos colaterais e interferncia farmacocintica ( um indutor de enzimas
hepticas) com outras drogas limitam seu uso (Bowden, 2009). Drogas de Terceira Linha Oxcarbazepina (OXC). A OXC (doses usuais at 900mg/dia podendo chegar at 2400mg/dia em internao hospitalar) uma droga de 3a. linha. Foi encontrado menor risco de recorrncia da OXC comparada com placebo como adjuntiva ao ltio, mas a diferena no foi signicativa (Yatham et al., 2009). A OXC como terapia adjuntiva ao ltio pode ser til (Juruena et al., 2009). Topiramato. O topiramato (doses usuais at 600/dia) uma droga de 3a. linha no tratamento de manuteno do TB como adjuntiva, mas no em monoterapia. Alguns estudos sugerem seu uso em pacientes que tenham comorbidade com lcool e obesidade, pois ajuda na reduo do peso. Deve-se, porm, estar atento a perda de memria, especialmente em doses mais altas (Wozniak et al.,2009).
Como fazer o Tratamento de Manuteno em TB Tipo II

Drogas de primeira linha. Ltio. O Li provou sua eccia em prevenir episdios de humor em TB tipo II (Yatham et al., 2005). Lamotrigina. Lamotrigina diminuiu signicativamente as recorrncias de TB II comparado com placebo. Pode ser usado com adjuntivo aos antidepressivos e Li/DVP (Yatham et al., 2009). Drogas de Segunda linha para TB tipo II Divalproato. DVP foi demonstrado ecaz em pacientes bipolares tipo II cicladores rpidos (Yatham et al., 2005), sendo considerado uma droga de 2a. linha. Terapia de combinao: Alguns estudos demonstram que a associao de Li, DVP ou antipsicticos atpicos, especialmente a quetiapina, com antidepressivos pode ser benca, embora os benefcios tenham sido mais demonstrados para bipolar tipo I (Yatham et al., 2005). Drogas de Terceira Linha para TB tipo II Outras possveis terapias incluem carbamazepina, oxcarbazepina, ECT e antipsicticos atpicos.
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GeTA
GETA - Grupo de Estudos de Transtornos Afetivos Universidade Federal do Cear UFC, Universidade Estadual do Cear UECE. Integrantes do GETA: Diego Barreto Rebouas, Joo Rafael Gomes de Luna, Karla Matos, Emanuelle Menezes Barros, Natlia Carneiro Vasconcelos, Wagner Gurgel, Valeria Barreto Novais e Souza
Pode-se prescrever Antidepressivos no Tratamento de Manuteno do TB?

O STEP-BD evidenciou que antidepressivos no mostraram benefcios estatisticamente signicativos no tratamento a longo prazo do TB (Ghaemi et al., 2010). Entretanto, os antidepressivos podem ser uteis em alguns pacientes bipolares tipo II (Bond et al., 2008). Os antidepressivos tricclicos e a venlafaxina tm sido pouco recomendados pela alta taxa de virada manaca, sendo a bupropiona o antidepressivo que menos est relacionado induo de oscilaes. No se deve prescrever antidepressivos sem que um estabilizador do humor faa parte do esquema teraputico.
Qual psicoterapia tem mais estudos no Tratamento de Manuteno do TB

TCC. A terapia cognitiva comportamental talvez seja a terapia mais usada em TB. Sua associao ao tratamento farmacolgico mostra-se ecaz na preveno de novos episdios e de sintomas de mania, depresso e ansiedade, bem como diminui frequncia e intensidade dos ciclos (Costa et al., 2011). Psicoeducao. A psicoeducao a segunda estratgia de interveno no-farmacolgica mais frequentemente utilizada com pacientes bipolares. Os objetivos so aumentar o compromisso com o tratamento, informar sobre como lidar com a doena e sobre como reconhecer recadas em sua fase inicial. Os resultados so a diminuio do risco de suicdio, melhora da qualidade de vida e maior insero social e ocupacional (Moreno & Moreno, 2005). Terapia familiar. Terapia familiar e interveno com pais de pacientes com TB so estratgias importantes para ajudar a famlia a entender e lidar com o transtorno. Os resultados so a diminuio de quadros depressivos e hipomanacos e melhora no funcionamento psicossocial de crianas e adolescentes (Miklowitz et al., 2011).
Como fazer o Tratamento de Manuteno do TB em Crianas e Adolescentes

Os estabilizadores, especialmente Li e DVP, so os principais medicamentos no tratamento do TB em crianas e adolescentes. Entretanto, os antipsicticos atpicos podem se tornar agentes de
1a. linha na terapia por seu uso ser mais fcil. A combinao de estabilizadores e antipsicticos est cada vez mais comum a despeito de poucas evidncias concretas para o seu uso (Madaan & Chang, 2007). Ltio. O Li continua sendo o nico estabilizador do humor aprovado pelo FDA em crianas e adolescentes acima de 12 anos (Yatham et al, 2009). Divalproato. Um estudo encontrou suporte para o uso de divalproato no tratamento de jovens com mania mista durante 6 meses (Pavuluri et al, 2005). Ltio vs Divalproato. DVP no foi superior ao Li como tratamento de manuteno em jovens que estavam estabilizados na combinao Li ou DVP (Findling et al., 2005). Ltio mais divalproato. A adio de divalproato ao tratamento com ltio no conferiu benecio adicional proltico sobre o ltio em monoterapia (Yatham et al, 2009). Ltio mais risperidona. Subsequente potencializao da risperidona em jovens com uma historia bipolar iniciado na pr-escola foi bem tolerado e ecaz (Pavuluri et al., 2004). Divalproato vs outras Medicaes. O DVP parece ser mais ecaz que OXC para bipolares peditrico com agressividade (MacMillan et al., 2006). Topiramato. A reduo de peso pode ser til no tratamento de manuteno do TB em crianas e adolescentes com topiramato como medicao adjuntiva (Shapiro, 2005). Lamotrigina. Lamotrigina em monoterapia parece ser ecaz na manuteno dos sintomas manacos e depressivos no TB peditrico (Salpekar et al., 2006). Carbamazepina. Como DVP, lamotrigina a CBZ parece ser til em TB (Salpekar et al., 2006). Oxcarbazepina. Ainda no existem estudos avaliando a eccia de OXC no tratamento de manuteno de TB em crianas e adolescentes. Antipsicticos Atpicos Antipsicticos atpicos no se comportam como um grupo homogneo em crianas e adolescentes. Isso se deve basicamente s taxas e gravidade de efeitos adversos, especialmente em relao a ganho de peso. Muitas crianas parecem no responder a estabilizadores convencionais, e adicionar antipsicticos atpicos mostra-se til (Wozniak et al., 2009). Risperidona. Risperidona foi o primeiro antipsictico atpico aprovado pelo FDA para o tratamento de TB tipo I em crianas e adolescentes (Thomas et al., 2011). A associao risperidona e ltio/divalproato demonstrou eccia e segurana em crianas e adolescentes (Pavuluri et al., 2004).
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Olanzapina. Olanzapina aprovada pelo FDA para o tratamento de crianas e adolescentes TB tipo I (Thomas et al., 2011). Entretanto, no deve ser utilizado a longo prazo, pois ocasiona efeitos metablicos como hiperprolactinemia, diabetes e ganho de peso. Quetiapina. O FDA aprovou a quetiapina para o tratamento agudo de episdios manacos em TB tipo I (Thomas et al., 2011). Um estudo sugere que uma proporo de adolescentes com TB pode ser mantido em monoterapia com quetiapina (Duy et al., 2009). Aripiprazol. Aripiprazol indicado para o tratamento agudo de TB tipo I (Thomas et al., 2011). Ziprasidona. O FDA no aprovou o uso da ziprasidona pra tratar TB peditrico (Thomas et al., 2011).
Como fazer o tratamento de manuteno do TB na gravidez

A gravidez causa utuao hormonal que pode agravar mania e depresso em mulheres. Mulheres grvidas bipolares tm 7 vezes mais chance de se hospitalizarem e duas vezes mais probabilidade de desenvolverem um episdio de TB (Terp & Mortensen, 1998). O risco total de pelo menos uma reincidncia na gravidez de 71% (Viguera et al., 2007). O tratamento considera os riscos relativos de exposio fetal ao ltio/divalproato (Li/DVP) e tambm o risco de recidiva associadas com a interrupo do tratamento. Entre mulheres que interromperam versus continuaram Li/DVP o risco de recorrncia foi 2x maior de ter novo episdio. O tempo mdio para a 1 recidiva foi 4 vezes menor (Viguera et al., 2007). O tempo de recorrncia foi 11 X maior com a interrupo abrupta versus interrupo gradual do Li/DVP. As recorrncias foram depressivas ou mistas e 47% ocorreram durante o 1o. trimestre. O risco de recorrncia foi reduzido quando o tratamento foi continuado com a lamotrigina (30%) em comparao com a descontinuao do Li/DVP (100%) e tempo de recorrncia foi de 12 X maior (Newport et al., 2008). Malformaes provocadas por medicamentos no tratamento de manuteno de TB na gravidez O FDA classica as medicaes de acordo com o risco teratognico dos medicamentos. Essa classicao acaba muitas vezes no orientando o paciente, protegendo apenas o mdico e a indstria farmacutica. A maioria dos psicotrpicos so categoria C ou D, o que implica na chance de prejudicar o feto. Drogas da categoria B podem parecer seguras, porm pode apenas indicar a ausncia de estudos adequados em humanos ou que nenhum experimento mostrou prejuzo em animais. Nenhum dos medicamentos utilizados no tratamento do TB classicado como A. Assim, nenhuma dessas medicaes aprovada pelo FDA para uso durante a gravidez. Deve-se, portanto, considerar hospitalizao e o ECT em caso de ideias suicidas e psicoses. Estabilizadores do Humor. O FDA considera o ltio, DVP e CBZ categoria D. Isso implica que os estudos demostram risco fetal, mas o benefcio da droga pode em alguns casos ainda contrabalancear os riscos. Ltio. Observou-se uma taxa 400x maior de malformaes cardiovasculares em bebs que a me usou ltio durante a gravidez,
Posso prescrever psicoestimulantes para jovens que tem TB e TDAH?

H necessidade de haver uma estabilizao prvia do TB para que o psicoestimulante possa ser usado. Se for usado dever ser prescrito com muito cuidado e em situaes muito especicas. A prescrio isolada de psicoestimulante em TB pode provocar oscilaes de humor que agravaro o quadro clnico do paciente. Metilfenidato. Jovens eutmicos com TB e TDAH podem se beneciar do tratamento concomitante por curto perodo com metilfenidato (Findling et al., 2005). No entanto, o metilfenidato no foi ecaz em melhorar os sintomas de TDAH em bipolares estabilizados com aripiprazol (Zeni et al., 2009). Atomoxetina. Atomoxetina foi ecaz em tratar sintomas de TDAH em crianas e adolescentes tomando estabilizadores ou antipsicticos (Madaan & Chang, 2007). Modanila. Tem sido usada em alguns casos de pacientes bipolares deprimidos crnicos com alguns resultados favorveis (Yatham et al., 2009). Outros Medicamentos Inibidores Seletivos de Receptao de Serotonina (ISRS). Os estabilizadores tradicionais podem ter efeito limitado no tratamento de sintomas depressivos do TB I ou II peditrico e a prescrio de um ISRS pode ser indicada. Entretanto, no h um consenso sobre sua utilidade (Shapiro, 2005). Omega-3, lecitina/colina, SAM-e e inositol. Omega-3 e lecitina/colina tem estudos preliminares indicando sua potencial utilidade em TB, enquanto S-adenosil metionina (SAM-e) e inositol podem ser teis como tratamentos adjuntivos (Bogarapu et al., 2008).
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especialmente a anomalia de Ebstein (Schou et al., 1973), em comparao com a populao geral, podendo ser 20 a 40x maior para essa anomalia que na populao geral, porm o risco absoluto ainda pequeno - 1 a cada 1000 nascimentos (Yonkers et al., 2004). Divalproato. O DVP considerado um teratgeno. O uso deste composto durante o primeiro trimestre esta associado a taxas de defeitos do tubo neural em cerca de 5 a 9 % (Goodwin & Jamison, 2007). Carbamazepina (CBZ). A taxa de defeitos do tubo neural variou entre 0,5% e 1% (Rosa, 1991). A combinao de DVP e CBZ deve ser evitada (Delgado-Escueta & Janz, 1992). O risco teratognico maior com politerapia do que com monoterapia (Lindhout & Omtzigt, 1994). Lamotrigina. A lamotrigina tem uma menor taxa de malformaes em geral e emergiu como um tratamento de 1a. linha para mulheres com epilepsia durante seus anos reprodutivos. A taxa de malformaes da lamotrigina em monoterapia foi similar s da taxa geral da populao para malformaes graves (Viguera et al., 2000). A lamotrigina parece, comparativamente, segura sendo categoria C para a FDA. Antipsicticos de primeira gerao durante o tratamento de manuteno na gravidez O risco associado aos antipsicticos que se encontram disponveis ao longo de dcadas menor do que os riscos associados com estabilizadores de humor. Pode-se optar por trocar a medicao (ltio ou um anticonvulsivante) para um antipsictico de primeira gerao quer para toda a gravidez ou para o primeiro trimestre. Antipsicticos Atpicos (AA) durante o tratamento de manuteno na gravidez Os efeitos colaterais decorrentes de AA na gravidez tem altas taxas de complicaes obsttricas, incluindo diabetes gestacional e pr-eclmpsia. Riscos imediatos para o feto incluem macrossomia, hipoglicemia, e traumatismos do nascimento associados, tais como fraturas e paralisia de nervos. Olanzapina. De acordo com a FDA a olanzapina categoria C. A olanzapina no foi associada com nenhuma anormalidade especca em crianas expostas (Kirchheiner et al., 2000), mas pode causar diabetes gestacional, ganho de peso e hipertenso e pr-eclmpsia (Kirchheiner et al., 2000). Quetiapina. Houve 39 casos identicados prospectivamente da exposio do feto quetiapina
(McKenna et al., 2005). No foram encontraram relatos de malformaes congnitas. Risperidona. De 61 casos de casos prospectivos identicados de exposio fetal a risperidona (McKenna et al., 2005), no houve casos relatados de malformaes congnitas. Ziprasidona. Considerado categoria C pela FDA, atrasos de desenvolvimento, os possveis efeitos teratognicos e aumento dos natimortos tm sido descritas. No entanto, faltam dados de estudos em humanos (Ernst & Goldberg, 2002). Aripiprazol. Considerado categoria C pela FDA em estudos teratognicos em ratos e coelhos. Clozapina. Considerado categoria B pela FDA. Os riscos de agranulocitose e hipotenso ortosttica associados clozapina, tornam obrigatrio o monitoramento das clulas brancas nos recm-nascidos, especialmente se as mes esto amamentando. ECT. Em pacientes grvidas, a ECT tem menos efeitos colaterais que o uso de farmacoterapia. Em geral, as complicaes da ECT durante a gravidez so raras e transitrias (Miller, 1994). Tolerabilidade e Segurana A tolerabilidade pode ser denida como a no observao de efeitos adversos com o uso da medicao, enquanto que segurana refere-se ao fato que a medicao no pe em risco a vida do paciente. Os efeitos colaterais mais frequentes das medicaes usadas no tratamento de manuteno esto descritos na Tabela 2. A sndrome metablica muito frequente em pacientes bipolares variando entre 15 e 50%. A taxa em foi maior em pacientes com antipsicticos 27% vs 14% naqueles que no estavam usando antipsicticos (Ketter, 2010)
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Tabela 2. Resumo dos Efeitos Colaterais de Drogas Usadas no Tratamento de Manuteno do TB Medicamentos Ganho de Peso ++ +++ +++ ++ ++ +++ + Sndrome metablica + + ++ ++ ++ ++ + Dislipidemia Efeitos neurolgicos + + OR 1.5 OR 1.4 OR 1.5 OR 1.8 OR 1.2 em gravidas SEP SEP SEP Reaes dermatolgicos rash rash, SSJ, Risco 14 x maior rash, SSJ -
Ltio Acido Valprico Lamotrigina Carbamazepina Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona Aripiprazol Clozapina A. Tipicos
+++ = grande probabilidade, - = probabilidade pequena. SSJ = sndrome de Stevens Jonhson. SEP = sndrome extrapiramidal. OR = probabilidade de que o evento acontea, se for maior que 1.
Referncias
1. Bogarapu S, Bishop JR, Krueger CD, Pavuluri MN. 2008. Complementary medicines in pediatric bipolar disorder. Minerva Pediatr, Feb;60(1):103-14. 2. Bond DJ, Noronha MM, Kauer-SantAnna M, Lam RW, Yatham LN (2008). Antidepressant-associated mood elevations in bipolar II disorder compared with bipolar I disorder and major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry. Oct;69(10):1589-601. 3. Bowden CL (2009). Anticonvulsants in bipolar disorders: current research and practice and future directions. Bipolar Disord. Jun;11 Suppl 2:20-33.
30
4. Busby KK, Sajatovic M (2010). Review: Patient, treatment, and systems-level factors in bipolar disorder nonadherence: A summary of the literature. CNS Neurosci Ther. Oct;16(5):308-15. 5. Costa, RT; Cheniaux, E; Rosaes, PA; Carvalho, MR; Freire, RC; Versiani, M; Rang BP; Nardi, AE. 2011. The eectiveness of cognitive behavioral group therapy in treating bipolar disorder: a randomized controlled study. Rev Bras Psiquiatr. Mar 18. pii: S1516 6. Deeks ED (2010). Risperidone long-acting injection: in bipolar I disorder. Drugs. May 28;70(8):1001-12. 7. Delgado-Escueta A, Janz D, 1992. Consensus guidelines: preconception counseling, management, and care of pregnant women with epilepsy. Neurology; 42:149160 8. Duy A, Milin R, Grof P. (2009). Maintenance treatment of adolescent bipolar disorder: open study of the eectiveness and tolerability of quetiapine. BMC Psychiatry. Feb 6;9:4. 9. Ernst LC, Goldberg JF, 2002. The reproductive safety prole of mood silizers, atypical antipsychotics, and broad-spectrum psychotropics. J Clin Psychiatry, 63(suppl 4):42-55. 10. Findling RL, McNamara NK, Youngstrom EA, Stansbrey R, Gracious BL, Reed MD, Calabrese JR. (2005) Double-blind 18-month trial of lithium versus divalproex maintenance treatment in pediatric bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. May;44(5):409-17. 11. Ghaemi SN, Ostacher MM, El-Mallakh RS, Borrelli D, Baldassano CF, Kelley ME, Filkowski MM, Hennen J, Sachs GS, Goodwin FK, Baldessarini RJ (2010). Antidepressant discontinuation in bipolar depression: a Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD) randomized clinical trial of long-term eectiveness and safety. J Clin Psychiatry. Apr;71(4):372-80. 12. Goodwin, F & Jamison, KR. Manic-depressive Illness. Bipolar disorder and recurrent depression. Oxford, 2ed., 2007. 13. Juruena MF, Ottoni GL, Machado-Vieira R, Carneiro RM, ,Weingarthner N Marquardt AR, Fleig SS, Broilo L, Busnello EA (2009). Bipolar I and II disorder residual symptoms: oxcarbazepine and carbamazepine as add-
14.
15. 16. 17.
18.
19.
20. 21.
22. 23.
-on treatment to lithium in a double-blind, randomized trial. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. Feb 1;33(1):94-9. Oct 31. Kemp DE, Gao K, Ganocy SJ, Elhaj O, Bilali SR, Conroy C, Findling RL, Calabrese JR (2009). A 6-month, double-blind, maintenance trial of lithium monotherapy versus the combination of lithium and divalproex for rapid-cycling bipolar disorder and Co-occurring substance abuse or dependence. J Clin Psychiatry. Jan;70(1):113-21. Epub 2008 Dec 30. Ketter, TA. Handbook of diagnosis and treatment of bipolar disorder. American Psychiatric Publishing, Inc, 2010. Kirchheiner J, Berghofer A, Bolk-Weischedel D (2000). Healthy outcome under olanzapine treatment in a pregnant woman. Pharmacopsychiatry, 33:78-80. Lindhout D, Omtzigt J, (1994). Teratogenic eects of antiepileptic drugs: implications for the management of epilepsy in women of childbearing age. Epilepsia, 35:S19S28. Lpez P, Mosquera F, de Len J, Gutirrez M, Ezcurra J, Ramrez F, Gonzlez-Pinto A. (2001). Suicide attempts in bipolar patients. J Clin Psychiatry; 62: 963966. Obstet Gynecol, 185:845849. MacMillan CM, Korndrfer SR, Rao S, Fleisher CA, Mezzacappa E, Gonzalez-Heydrich J. (2006). A comparison of divalproex and oxcarbazepine in aggressive youth with bipolar disorder. J Psychiatr Pract. Jul;12(4):214-22. Madaan V, Chang KD. (2007). Pharmacotherapeutic strategies for pediatric bipolar disorder. Expert Opin Pharmacother; Aug;8(12):1801-19. Merikangas KR, Ames M, Cui L, Stang PE, Ustun TB, Von Kor M, Kessler RC. (2007) The impact of comorbidity of mental and physical conditions on role disability in the US adult household population. Arch Gen Psychiatry. Oct;64(10):1180-8. McIntyre RS (2010). Pharmacology and ecacy of asenapine for manic and mixed states in adults with bipolar disorder. Expert Rev Neurother. May;10(5):645-9. McKenna K, Koren G, Tetelbaum M, Wilton L, Shakir S, Diav- Citrin O, Levinson A, Zipursky RB, Einarson A, (2005). Pregnancy out come of women using atypical antipsychotic drugs: a prospective comparative study.
31
ARTIGO ///////////////////
J Clin Psychiatry; 66:444449. 24. Miller LJ, 1994. Use of electroconvulsive therapy during pregnancy. Hosp Community Psychiatry; 45:444450. 25. Moreno, D. H.; Moreno, R. A. 2005. Mixed States and Rapid Cycling in Bipolar Disorder. Rev. Psiq. Cln. 32, supl 1; 56-62. 26. Miklowitz DJ, Chang KD, Taylor DO, George EL, Singh MK, Schneck CD, Dickinson LM, Howe ME, Garber J. (2011). Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder: a one-year treatment development trial. Bipolar Disord. Feb;13(1):67-75. 27. Newport DJ, Stowe ZN, Viguera AC, Calamaras MR, Juric S, Knight B, Pennell PB, Baldessarini RJ. (2008). Lamotrigine in bipolar disorder: ecacy during pregnancy. Bipolar Disord; 10: 432436. 28. Parker GB (2010) Comorbidities in bipolar disorder: models and management. Med J Aust. Aug 16;193(4 Suppl):S18-20. 29. Popovic D, Reinares M, Amann B, Salamero M, Vieta E (2011). Number needed to treat analyses of drugs used for maintenance treatment of bipolar disorder. Psychopharmacology (Berl). Feb;213(4):657-67. 30. Pavuluri MN, Henry DB, Carbray JA, Naylor MW, Janicak PG. (2005). Divalproex sodium for pediatric mixed mania: a 6-month prospective trial. Bipolar Disord. Jun;7(3):266-73. 31. Pavuluri MN, Henry DB, Carbray JA, Sampson G, Naylor MW, Janicak PG. (2004). Open-label prospective trial of risperidone in combination with lithium or divalproex sodium in pediatric mania. J Aect Disord, Oct;82 Suppl 1:S103-11. 32. Rosa FW, (1991). Spina bida in infants of women treated with carbamazepine during pregnancy. N Engl J Med; 324:674677. 33. Sachs GS, Thase ME (2000). Bipolar disorder therapeutics: maintenance treatment. Biol Psychiatry. 15;48(6):573-81. 34. Salpekar JA, Conry JA, Doss W, Cushner-Weinstein S, Pearl PL, Weinstein SL, Gaillard WD. (2006). Clinical experience with anticonvulsant medication in pediatric epilepsy and comorbid bipolar spectrum disorder. Epilepsy Behav. Sep;9(2):327-34. Epub 2006 Jul 24. 35. Shapiro NA. (2005). Bipolar disorders in children
36. 37.
38.
39. 40.
41.
42.
43.
44.
and adolescents. J Pediatr Health Care. 2005 May-Jun;19(3):131-41. Schou M, Goldeld MD, Weinstein MR, Villeneuve A, (1973): Lithium and pregnancy, I: report from the Register of Lithium Babies.Br Med J, 2:135136. Suppes T, Vieta E, Liu S, Brecher M, Paulsson B; Trial 127 Investigators (2009). Maintenance treatment for patients with bipolar I disorder: results from a north american study of quetiapine in combination with lithium or divalproex (trial 127). Am J Psychiatry. Apr;166(4):476-88. Terp IM , Mortensen PB (1998). Post-partum psychoses. Clinical diagnoses and relative risk of admission after parturition. The British Journal of Psychiatry 172: 521-526 Thomas T, Stansifer L, Findling RL. (2011). Psychopharmacology of pediatric bipolar disorders in children and adolescents. Pediatr Clin North Am. Feb;58(1):173-87 Vieta E, Nuamah IF, Lim P, Yuen EC, Palumbo JM, Hough DW, Berwaerts J (2010). A randomized, placebo- and active-controlled study of paliperidone extended release for the treatment of acute manic and mixed episodes of bipolar I disorder. Bipolar Disord. May;12(3):230-43. Viguera AC, Nonacs R, Cohen LS, Tondo L, Murray A, Baldessarini RJ, (2000). Risk of recurrence of bipolar disorder in pregnant and nonpregnant women after discontinuing lithium maintenance. Am J Psychiatry, 157:179184 67. Viguera AC, Whiteld T, Baldessarini RJ, Newport DJ, Stowe Z, Reminick A, Zurick A, Cohen LS, (2007). Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: prospective study of mood silizer discontinuation. Am J Psychiatry 2007; 164: 18171824. Wozniak J, Mick E, Waxmonsky J, Kotarski M, Hantsoo L, Biederman J.Comparison of open-label, 8-week trials of olanzapine monotherapy and topiramate augmentation of olanzapine for the treatment of pediatric bipolar disorder.J Child Adolesc Psychopharmacol. 2009 Oct;19(5):539-45 Yatham LN, Kennedy SH, ODonovan C, Parikh S, MacQueen G, McIntyre R, Sharma V, Silverstone P, Alda M, Baruch P, Beaulieu S, Daigneault A, Milev R, Young
32
LT, Ravindran A, Schaer A, Connolly M, Gorman CP; Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (2005). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and controversies. Bipolar Disord; 7 (Suppl.3): 569. 45. Yatham LN, Kennedy SH, ODonovan C, Parikh SV, MacQueen G, McIntyre RS, Sharma V, Beaulieu S; Guidelines Group, CANMAT. (2007). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update. Bipolar Disord 2006; 8: 721739. 46. Yatham LN, Kennedy SH, Schaer A, Parikh SV, Beaulieu S, ODonovan C, MacQueen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran A, Young LT, Young AH, Alda M, Milev R, Vieta E, Calabrese JR, Berk M, Ha K, Kapczinski F (2009). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for
Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update. Bipolar Disord. May;11(3):22555. 47. Yatham LN (2011). A clinical review of aripiprazole in bipolar depression and maintenance therapy of bipolar disorder. J Aect Disord. Jan;128 Suppl 1:S21-8. 48. Yonkers KA, Wisner KL, Stowe Z, Leibenluft E, Cohen L, Miller L, Manber R, Viguera A, Suppes T, Altshuler L. (2004). Management of bipolar disorder during pregnancy and the postpartum period. Am J Psychiatry. Apr;161(4):608-20. 49. Zeni CP, Tramontina S, Ketzer CR, Pheula GF, Rohde LA. (2009). Methylphenidate combined with aripiprazole in children and adolescents with bipolar disorder and attention-decit/hyperactivity disorder: a randomized crossover trial. J Child Adolesc Psychopharmacol. Oct;19(5):553-61.
Seroquel XRO fumarato de quetiapina Seroquel XRO (fumarato de quetiapina) um agente antipsictico atpico Indicaes: Seroquel XRO indicado para o tratamento da esquizofrenia e como monoterapia ou adjuvante no tratamento dos episdios de mania e de depresso associados ao transtorno afetivo bipolar. Contra-indicaes: Seroquel XRO contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua frmula. Cuidados e Advertncias: Advertncias: Ideao e comportamento suicidas ou piora clnica: A depresso e certos transtornos psiquitricos so associados a um aumento de risco de ideao e comportamento suicidas. Pacientes de todas as idades que iniciam tratamento com antidepressivos devem ser monitorados e observados de perto quanto a piora clnica, suicidalidade ou alteraes no usuais no comportamento. Familiares e cuidadores devem ser alertados sobre a necessidade de observao do paciente e comunicao com o mdico. Neutropenia: Muitos casos de neutropenia grave ocorreram dentro dos primeiros dois meses do incio de tratamento com quetiapina. Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia: Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia, e relatos ocasionais de diabetes tm sido observados nos estudos clnicos com quetiapina. Lipdeos: Aumentos de triglicrides e colesterol tm sido observados nos estudos clnicos com quetiapina. Doenas concomitantes: Recomenda-se cautela ao tratar pacientes com doena cardiovascular conhecida, doena cerebrovascular ou outras condies que os predisponham hipotenso. Convulses: recomenda-se cautela ao tratar pacientes com histria de convulses. Sintomas extrapiramidais e Discinesia tardia: Se sinais e sintomas de discinesia tardia aparecerem, deve ser considerada uma reduo da dose ou a descontinuao de quetiapina. Sndrome neurolptica maligna: Sndrome neurolptica maligna (hipertermia, estado mental alterado, rigidez muscular, instabilidade autonmica e aumento da creatino fosfoquinase) tem sido associada ao tratamento antipsictico, incluindo a quetiapina. Caso isto ocorra, Seroquel XRO deve ser descontinuado e tratamento mdico apropriado deve ser administrado. Descontinuao: Sintomas de descontinuao aguda assim como insnia, nusea e vmito tm sido descritos aps uma interrupo abrupta do tratamento com frmacos antipsicticos incluindo a quetiapina. aconselhada a descontinuao gradual por um perodo de pelo menos uma a duas semanas. Uso durante a gravidez e lactao: Categoria de risco na gravidez: C. Seroquel XRO s deve ser usado durante a gravidez se os benefcios justificarem os riscos potenciais. As mulheres devem ser orientadas a no amamentarem enquanto estiverem tomando Seroquel XRO (para maiores informaes vide bula completa do produto). Interaes medicamentosas: Seroquel XRO deve ser usado com cuidado em combinao com outros medicamentos de ao central e com lcool. A co-administrao de carbamazepina aumentou significativamente a depurao de quetiapina, dependendo da resposta clnica, um aumento da dose de Seroquel XRO deve ser considerado. Doses elevadas de Seroquel XRO podem ser necessrias para manter o controle dos sintomas psicticos em pacientes que estejam recebendo concomitantemente Seroquel XRO e fenitona ou outros indutores de enzimas hepticas (por exemplo: barbituratos, rifampicina, etc.). A dosagem de Seroquel XRO deve ser reduzida durante o uso concomitante de quetiapina e potentes inibidores da CYP3A4 (como antifngicos azis, antibiticos macroldeos e inibidores da protease). Outras interaes medicamentosas, vide bula completa do produto. Reaes adversas: As reaes adversas mais comumente relatadas com a quetiapina so: tontura, sonolncia, boca seca, sintomas de descontinuao (insnia, nusea, cefalia, diarria, vmito, tontura e irritabilidade), elevaes dos nveis de triglicrides sricos, elevaes do colesterol total, ganho de peso, leucopenia, neutropenia, taquicardia, viso borrada, constipao, dispepsia, astenia leve, edema perifrico, irritabilidade, elevaes das transaminases sricas (ALT, AST), aumento da glicose no sangue para nveis hiperglicmicos, elevaes da prolactina srica, sncope, sintomas extrapiramidais, aumento do apetite, rinite, hipotenso ortosttica e sonhos anormais e pesadelos (para maiores informaes vide bula completa do produto). Posologia: Seroquel XRO deve ser administrado uma vez ao dia, por via oral, com ou sem alimentos. Esquizofrenia e Episdios de mania associados ao transtorno afetivo bipolar: a dose total diria para o incio do tratamento de 300 mg no dia 1, 600 mg no dia 2 e at 800 mg aps o dia 2. A dose deve ser ajustada at atingir a faixa considerada eficaz de 400 mg a 800 mg por dia, dependendo da resposta clnica e da tolerabilidade de cada paciente. Para terapia de manuteno em esquizofrenia no necessrio ajuste de dose. Episdios de depresso associados ao transtorno afetivo bipolar: SEROQUEL XRO deve ser administrado em dose nica diria noturna, por via oral, com ou sem alimentos. SEROQUEL XRO deve ser titulado como a seguir: 50 mg (dia 1), 100 mg (dia 2), 200 mg (dia 3) e 300 mg (dia 4). SEROQUEL XRO pode ser titulado at 400 mg no dia 5 e at 600 mg no dia 8. A eficcia antidepressiva foi demonstrada com SEROQUEL com 300 mg e 600 mg, entretanto benefcios adicionais no foram vistos no grupo 600 mg durante tratamento de curto prazo.Troca de terapia a partir de Seroquel: Para maior convenincia de dose, pacientes em tratamento contnuo com doses divididas de Seroquel podem trocar o tratamento para Seroquel XRO nas doses equivalentes totais dirias tomadas uma vez ao dia. Pode ser necessrio ajuste de dose individual. Insuficincia heptica: A quetiapina extensivamente metabolizada pelo fgado. Portanto, Seroquel XRO deve ser usado com cautela em pacientes com insuficincia heptica conhecida, especialmente durante o perodo inicial. Pacientes com insuficincia heptica devem iniciar o tratamento com 50 mg/dia. A dose deve ser aumentada diariamente em incrementos de 50 mg/dia at atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clnica e da tolerabilidade de cada paciente. Idosos: A depurao plasmtica mdia de quetiapina foi reduzida em 30% a 50% em pacientes idosos quando comparados com pacientes jovens. Pacientes idosos devem iniciar o tratamento com 50 mg/dia. A dose deve ser aumentada em incrementos de 50 mg/dia at atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clnica e da tolerabilidade de cada paciente (para maiores informaes vide bula completa do produto). Superdose: A maioria dos pacientes com superdosagem no apresentou eventos adversos ou recuperou-se completamente dos eventos adversos. Em geral, os sinais e sintomas relatados foram resultantes da exacerbao dos efeitos farmacolgicos conhecidos da quetiapina, isto , sonolncia e sedao, taquicardia e hipotenso. No h antdoto especfico para a quetiapina. Superviso mdica e monitorao cuidadosas devem ser mantidas at a recuperao do paciente. Apresentaes: Embalagens com 10 e 30 comprimidos revestidos de liberao prolongada de 50 mg, 200 mg e 300 mg. USO ADULTO/USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM RETENO DA RECEITA. Para maiores informaes, consulte a bula completa do produto. (SER_XRO009) AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Seroquel XRO. MS 1.1618.0232.
oxalato de escitalopram
Explore a dose mxima antes de trocar ou associar outra droga

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Dose nica diria
10-20 mg/dia
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com ou sem alimentos
Apresentaes: gotas de 20 mg/ml (frasco com 15 ml), comprimidos de 10 mg, 15 mg e 20 mg (caixa com 14 e 28 comprimidos)
Contra-indicao: hipersensibilidade ao escitalopram Interaes medicamentosas: no administrar Lexapro em combinao a IMAOs

Lexapro um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos ou opere mquinas, pois sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas. Ao persistirem os sintomas o mdico dever ser consultado. Informaes para prescrio no interior desta edio.
1- Lexapro - Bula do produto 2- Fleck MA et al. Diretrizes da Associao Mdica Brasileira para o tratamento da depresso. Rev Bras Psiquiatr 2003;25(2):114-22.
Lundbeck Brasil Ltda. Rua Maxwell, 116 - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20541-100 www.lundbeck.com.br
Ligue: 0800-2824445 CAL - Central de Atendimento Lundbeck
oxalato de escitalopram
LEXAPRO(Oxalato de escitalopram) USO ADULTO - VIA ORAL COMPOSIO: cada comprimido de LEXAPRO contm 12,77 mg, 19,16 mg e 25,54 mg de oxalato de escitalopram, equivalente a 10 mg, 15 mg ou 20 mg de escitalopram base, respectivamente. Excipientes: celulose microcristalina, slica coloidal, talco, croscarmelose sdica, estearato de magnsio, hipromelose, macrogol 400 e dixido de titnio. Cada 1 ml (20 gotas) de LEXAPRO Gotas 20 mg/ml contm 25,55 mg de oxalato de escitalopram, equivalente a 20 mg de escitalopram base (1 mg/gota). Excipientes: galato de propila, cido ctrico, hidrxido de sdio e gua. Este produto tambm contm pequenas quantidades de lcool, menos que 100 mg por dose (cada gota contm 4,7 mg de lcool etlico). INDICAES: indicado para o tratamento e preveno de recada ou recorrncia da depresso, transtorno do pnico com ou sem agorafobia, transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno de ansiedade social (fobia social) e transtorno obsessivo compulsivo (TOC). CONTRA-INDICAES: este medicamento contra-indicado em crianas. Tambm contra-indicado em pacientes que apresentam hipersensibilidade a qualquer um de seus componentes. O tratamento concomitante com pimozida e com inibidores da monoaminoxidase (IMAO), incluindo a selegilina em doses acima de 10 mg/dia, contra-indicado. MODO DE USO: engolir os comprimidos com gua, sem mastig-los. LEXAPRO gotas poder ser diludo em gua, suco de laranja ou suco de ma. LEXAPRO comprimidos ou gotas devem ser administrados por via oral, uma nica vez ao dia, com ou sem alimentos. CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS - FARMACODINMICA. Mecanismo de ao: o escitalopram um inibidor seletivo da recaptao de serotonina (ISRS). FARMACOCINTICA. Absoro: quase completa e independe da ingesto de alimentos (Tmax mdio de 4 horas aps dosagem mltipla). A biodisponibilidade absoluta do escitalopram em torno de 80%. Distribuio: o volume de distribuio aparente cerca de 12 a 26 L/Kg, aps administrao oral.A ligao s protenas plasmticas menor que 80% para o escitalopram e seus principais metablitos. Biotransformao: o escitalopram metabolizado no fgado em derivados ativos. A biotransformao do escitalopram no metablito desmetilado mediada pelas enzimas CYP2C19, CYP3A4 e CYP2D6. Eliminao: a meia-vida de eliminao aps doses mltiplas de cerca de 30 h, e o clearance plasmtico oral de aproximadamente 0,6 l/min. Os principais metablitos tm uma meia-vida consideravelmente mais longa.Assume-se que o escitalopram e seus principais metablitos so eliminados tanto pela via heptica como pela renal, sendo a maior parte da dose excretada como metablitos na urina.A farmacocintica linear. POSOLOGIA - Tratamento da depresso: dose usual 10 a 20 mg/dia. Aps o desaparecimento dos sintomas durante o tratamento inicial necessrio o estabelecimento de um perodo de manuteno, com durao de vrios meses, para a consolidao da resposta. Tratamento do transtorno do pnico com ou sem agorafobia: dose inicial de 5 mg/dia na primeira semana de tratamento, antes de se aumentar a dose para 10 mg/dia, para evitar a ansiedade paradoxal. Dose mxima de 20 mg/dia. O tratamento de longa durao. Tratamento do transtorno de ansiedade generalizada: dose inicial de 10 mg/dia. Pode ser aumentada at 20 mg/dia, aps 1 semana do incio do tratamento. Recomenda-se um tratamento pelo perodo de 3 meses para a consolidao da resposta. O tratamento de respondedores por um perodo de 6 meses pode ser utilizado para a preveno de recadas e dever ser considerado uma opo para alguns pacientes. Tratamento do transtorno de ansiedade social (fobia social): dose de 5 a 20 mg/dia. Iniciar com 10 mg/dia; dependendo da resposta individual, decrescer a dose para 5 mg/dia ou aumentar at 20 mg/dia. Para o alvio dos sintomas geralmente so necessrias de 2 a 4 semanas de tratamento. Tratar por um mnimo de 3 meses para a consolidao da resposta. Um tratamento de longo-prazo para os respondedores deve ser considerado para a preveno de recada. Transtorno obsessivo compulsivo: dose usual de 10 a 20 mg/dia. Os pacientes devem ser tratados por um perodo mnimo que assegure a ausncia de sintomas. Pacientes idosos (>65 anos de idade): considerar um tratamento inicial com metade da dose normalmente recomendada e uma dose mxima mais baixa. Crianas e adolescentes (<18 anos): no usar LEXAPRO para tratar crianas ou adolescentes menores de 18 anos, a menos que a necessidade clnica seja clara, e o paciente seja cuidadosamente monitorado pelo mdico quanto ao aparecimento de sintomas suicidas. Funo renal reduzida: no necessrio ajuste da dose em pacientes com disfuno renal leve ou moderada. No existem dados em pacientes com a funo renal gravemente reduzida (clearance de creatinina 30 ml/min.), recomenda-se cautela nesses casos. Funo renal reduzida: recomenda-se uma dose inicial de 5 mg/dia durante as 2 primeiras semanas do tratamento. Dependendo da resposta individual de cada paciente, aumentar para 10 mg/dia. Metabolizadores pobres da CYP2C19: para os pacientes que so sabidamente metabolizadores pobres da enzima CYP2C19 recomenda-se uma dose inicial de 5 mg/dia durante as primeiras 2 semanas de tratamento. Dependendo da resposta individual, aumentar a dose para 10 mg/dia. Descontinuao: ao interromper o tratamento com o LEXAPRO, reduzir gradualmente a dose durante um perodo de 1 ou 2 semanas, para evitar possveis sintomas de descontinuao. Esquecimento da dose: retomar no dia seguinte a prescrio usual. No dobrar a dose. Reaes adversas: mais freqentes durante a primeira ou segunda semana de tratamento e tendem a diminuir com a continuao do tratamento: sonolncia, tonturas, bocejos, diarria, constipao intestinal, suor aumentado, cansao, febre, insnia, alterao no paladar. Sintomas de descontinuao
podem ocorrer com a interrupo abrupta do tratamento. Reaes adversas inerentes classe teraputica dos ISRS: Distrbios cardiovasculares: hipotenso postural. Distrbios do metabolismo e nutrio: hiponatremia, secreo inapropriada de ADH. Distrbios oculares: viso anormal. Distrbios gastrintestinais: nusea, vmito, boca seca, diarria, anorexia. Distrbios em geral: insnia, tonturas, fadiga, sonolncia, sinusite, reaes anafilticas. Distrbios hepato-biliares:: testes anormais da funo heptica. Distrbios musculo-esquelticos: artralgia, mialgia. Distrbios neurolgicos: convulses, tremores, distrbios motores, sndrome serotoninrgica. Distrbios psiquitricos: alucinaes, mania, confuso, agitao, ansiedade, despersonalizao, ataques de pnico, diminuio do apetite, nervosismo. Distrbios renais e urinrios: reteno urinria. Distrbios do aparelho reprodutor: galactorreia, disfunes sexuais, incluindo problemas de ejaculao, anorgasmia. Distrbios da pele: rash cutneo, equimose, prurido, angioedema, sudorese. ADVERTNCIAS relacionadas classe teraputica dos ISRS. Possvel surgimento de acatisia e ansiedade paradoxal, ocorrncia de convulses, mania e hiponatremia. Possvel alterao do controle glicmicos em casos de diabetes. Cautela em casos de eletroconvulsoterapia. Nesses casos, ajustes de dose ou at mesmo a descontinuao do tratamento devem ser considerados. Suicdio: Pacientes em tratamento com LEXAPRO devem ser monitorados no incio do tratamento devido possibilidade de tentativa de suicdio, principalmente se o paciente possui pensamentos ou comportamento suicidas ou se j os apresentou. Sangramentos: seguir a orientao do mdico no caso de pacientes em tratamento com ISRS concomitantemente com medicamentos conhecidos por afetar a funo de plaquetas e em pacientes com conhecida tendncia a sangramentos. Efeitos na capacidade de dirigir ou operar mquinas: o escitalopram no afeta a funo intelectual nem o desempenho psicomotor. Porm, o paciente deve ser orientado quanto a um possvel risco de uma interferncia na sua capacidade de dirigir automveis e de operar mquinas. LEXAPRO no potencializa os efeitos do lcool. Apesar de no haver interao, recomenda-se no ingerir lcool durante o tratamento com LEXAPRO. Uso durante a gravidez e a lactao: no usar LEXAPRO durante a gravidez, a menos que a necessidade seja clara e seja avaliado cuidadosamente o risco-benefcio do uso deste medicamento, pois no h dados clnicos disponveis sobre a exposio durante a gravidez. neste caso, no interromper abruptamente.A descontinuao dever ser gradual. Mulheres em fase de amamentao no devem ser tratadas com escitalopram. Em situaes onde no for possvel retirar o medicamento devido gravidade do quadro clnico materno, substituir o aleitamento materno por leites industrializados especficos para recm nascidos. INTERAES MEDICAMENTOSAS: aumento da incidncia de reaes adversas e/ou alterao das concentraes plsmticas do escitalopram podem ocorrer na administrao concomitante com algumas drogas, sendo necessrio um ajuste de dose. Desta forma, recomenda-se cautela no uso do LEXAPRO com: ltio ou triptofano, erva de So Joo (Hypericum perforatum), drogas que afetam a funo plaquetria (ex.: antipsicticos atpicos e fenotiazidas, antidepressivos tricclicos, aspirina, AINEs), omeprazol, cimetidina, inibidores da CYP2C19 (fluoxetina, fluvoxamina, lanzoprazol, ticlopidina), medicamentos metabolizados pela CYP2D6 (antiarrtmicos, neurolpticos), desipramina, metoprolol. Estudos de interao farmacocintica com o citalopram racmico no demonstraram quaisquer interaes clinicamente importantes na farmacocintica da carbamazepina (substrato CYP3A4), triazolam (substrato da CYP3A4), teoflina (substrato da CYP1A2), varfarina (substrato da CYP2C9), levomepromazina, ltio e digoxina. No entanto, poder existir o risco de uma interao farmacodinmica com a carbamazepina e varfarina. IMAO: no administrar em combinao com IMAOs. Iniciar o uso do LEXAPRO somente aps 14 dias da suspenso do tratamento com um IMAO irreversvel e pelo menos um dia aps a suspenso do tratamento com uma IMAO: reversvel (RIMA). Iniciar o tratamento com um IMAO ou RIMA no mnimo 7 dias aps a suspenso do tratamento com LEXAPRO. Superdose: h relatos de ingesto de at 190 mg do escitalopram e sintomas graves no foram notificados. Em casos de superdose, estabelecer e manter a viabilidade das vias areas, assegurar uma adequada oxigenao e ventilao. No existe um antdoto especfico. O tratamento sintomtico. Armazenagem: LEXAPRO comprimidos: local fresco, temperatura mxima de 30C. LEXAPRO Gotas: local fresco, temperatura mxima de 30C. Aps aberto, somente poder ser consumido por 8 semanas. O prazo de validade encontra-se gravado na embalagem externa. Em caso de vencimento, inutilizar o produto. Apresentao: LEXAPRO comprimidos 10 mg: cartuchos de cartolina contendo 7, 14 ou 28 comprimidos; LEXAPRO comprimidos 15 e 20 mg: cartuchos de cartolina contendo 14 ou 28 comprimidos; LEXAPRO Gotas 20 mg/ml apresentado em cartuchos de cartolina contendo 1 frasco contagotas de vidro mbar de 15 ml. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM RETENO DA RECEITA.A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO. Fabricado e embalado por: H. Lundbeck A/S Copenhague, Dinamarca. Importado e Distribudo por Lundbeck Brasil Ltda. Central de atendimento: 0800-282-4445 Reg. MS n.1.0475.0044.004-4 n. 1.0475.0044.005-2 n. 1.0475.0044.006-0 n. 1.0475.0044.007-9 n. 1.0475.0044.012-5 n. 1.0475.0044.009-5 n. 1.0475.0044.010-9 n. 1.0475.0044.016-8
Fonte: Bula do produto
Copyright Lundbeck | An. 01/11 | Junho 2011 | Material destinado exclusivamente classe mdica.
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por daNieLLe biO e BerNardO gOmes
Abordagens Psicossociais
Introduo
o longo dos ltimos anos, especialmente na ltima dcada, a avaliao de diversas abordagens psicoterpicas foi includa na agenda de pesquisa do transtorno bipolar (TB) do humor. Se at o nal da dcada de 90 existiam pouco mais de dois estudos controlados publicados na literatura, apenas nos ltimos dois anos foram publicados ao menos 12 ensaios clnicos com utilizao de grupo controle. Este grande crescimento pode ser explicado pela mudana de viso que se tinha em relao ao TB, que passou a considerar a presena de sintomatologia residual fora de episdios de humor (Judd et al., 2002), o enorme impacto na vida funcional dos indivduos (Magliano et al., 2009) e o prprio custo social atribuvel a doena (Fajutrao et al., 2009). Somado a isso, estudos recentes tm demonstrado que quanto maior o nmero de episdios de humor pior a resposta destes pacientes (Pacchiarotti et al., 2011) ao tratamento medicamentoso. Desta forma, novos esforos foram empregados no sentido de aumentar o perodo de remisso da doena e de melhorar o manejo de sintomas e problemas relacionados a ela. Dentro deste contexto, o uso de abordagens estruturadas que se destinam especicamente ao tratamento do TB comearam a ser desenvolvidas. As diferentes abordagens psicoterpicas estruturadas tm procurado aumentar o tempo de remisso da doena, aumentar a adeso ao tratamento medicamentoso, lidar com fatores de estresse e melhorar as habilidades de comunicao e resoluo de problemas destes pacientes. Na ampla maioria dos ensaios clnicos que avaliaram a eccia destas abordagens, elas so inclusas em condio add-on, ou seja, como uma condio adicional ao tratamento farmacolgico tradicionalmente oferecido a estes pacientes, embora existam algumas excees (Swartz et al., 2009). Este artigo tem o objetivo de fornecer uma breve viso das diversas abordagens atualmente testadas no TB. Por tal razo foram
includos apenas estudos que utilizaram uma condio controle, com um nmero mnimo total de 40 participantes e que tenham sido publicados nos ltimos dez anos.
Abordagens Psicoterpicas
- Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) a) Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) individual A terapia cognitivo comportamental foi originalmente desenvolvida por Beck e colaboradores para o tratamento da depresso unipolar, sendo posteriormente avaliada em numerosos ensaios clnicos em uma ampla diversidade de quadros (Beck, 2005). Embora existam variaes signicativas dentro desta abordagem, alguns autores apontam semelhanas importantes nas mais diversas formas de terapia cognitiva, com destaque para o papel da mediao cognitiva dos sintomas e comportamentos (Knapp e Beck, 2008). A abordagem cognitiva foi a primeira psicoterapia testada em um ensaio controlado para pessoas com TB (Cochran, 1984). Hoje, ao menos quatro protocolos de tratamento esto publicados descrevendo a abordagem cognitiva comportamental em pessoas com TB (Newman et al., 2002; Basco e Rush, 2009; Lam, 1999 e Scott, 2001). Fundamentalmente, a diferena entre eles pode ser atribuda incluso maior ou menor de tcnicas cognitivas. Todos estes manuais publicados foram avaliados por pelo menos um ensaio clnico controlado e, em sua maioria, incluram pacientes em fase de remisso da doena ou subsindrmicos. No entanto, os resultados destes estudos so variveis conforme ser visto a seguir, possivelmente por serem estudos com protocolos de tratamento diferentes aplicados em fases distintas da doena. Neto (2004) aponta os seguintes objetivos da TCC no TB:
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daNieLLe biO
Psicloga pesquisadora colaboradora do Programa de Transtornos Afetivos (GRUDA) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP. Mestre em Cincias pelo Departamento de Psiquiatria da FMUSP.
1. Educar pacientes, familiares e amigos sobre o TB, seu tratamento e diculdades associadas doena 2. Ajudar o paciente a ter um papel mais ativo no seu tratamento 3. Ensinar mtodos de monitorao da ocorrncia, gravidade e curso dos sintomas manaco-depressivos 4. Facilitar a cooperao com o tratamento 5. Oferecer tcnicas no farmacolgicas para lidar com pensamentos, emoes e comportamentos problemticos 6. Ajudar a controlar sintomas leves sem a necessidade de modicar a medicao 7. Ajudar a enfrentar fatores de estresse que podem interferir no tratamento ou precipitar episdios de mania ou depresso 8. Estimular que o paciente aceite a doena 9. Diminuir trauma e estigmas associados 10. Aumentar o efeito protetor da famlia 11. Ensinar habilidades para lidar com problemas, sintomas e diculdades Lam (2003) aplicou um protocolo desenvolvido por seu grupo em um ensaio controlado com 103 pacientes com TB tipo I, em eutimia. Os pacientes foram divididos em dois grupos, sendo que o grupo controle foi mantido sob uso de medicao apenas e o grupo experimental, alm do uso de medicao padro, participava de 12 a 18 sesses de TCC individual, distribudos em seis meses de tratamento. Aps 12 meses de seguimento, os pacientes que participaram das sesses de TCC apresentaram uma presena de episdios signicativamente menor do que aqueles do grupo controle (44% X 75%, respectivamente). Alm disso, os pacientes do grupo de TCC apresentaram nmero menor de dias em episdio, melhor funcionamento social e maior adeso ao tratamento medicamentoso. O mesmo grupo de pacientes foi reavaliado aps 30 meses de sua entrada no estudo, ou seja, aps 24 meses do m da interveno. As taxas de recada foram mantidas signicativamente menores no grupo de TCC em episdios depressivos,
mas no para episdios de mania. Um terceiro estudo deste grupo utilizando a mesma amostra clnica encontrou que pacientes do grupo de TCC que atribuam sintomas leves de mania a caractersticas prprias tinham maior chance de recadas da doena no perodo de seis meses ps-tratamento, mesmo quando controladas outras caractersticas confundidoras como escores de humor e nmeros de episdios prvios (Lam et al., 2005c). Tais caractersticas estariam relacionadas ao sistema de crenas dos pacientes, o que pode signicar que a TCC deste grupo de pacientes com TB dever requere um trabalho adicional de reestruturao cognitiva (Lee et al., 2010). Um grupo australiano aplicou um protocolo prprio que envolvia terapia cognitiva e tcnicas emotivas derivadas da Gestalt terapia a um grupo de pacientes com TB I ou II eutmicos ou levemente sintomticos (Ball et al., 2006). Ao todo foram aplicadas 20 sesses deste tratamento individual por seis meses no grupo experimental que foi comparado a um grupo controle que recebia breve educao sobre a doena. Todos foram mantidos sob uso de medicao psiquitrica. Aps a interveno, os pacientes do grupo de TCC apresentaram escores signicativamente menores de depresso quando comparados ao grupo controle. Aps 12 meses do m do perodo de tratamento psicoterpico, os pacientes do grupo de TCC mostraram uma tendncia (p=0,06) a um maior perodo at novo episdio depressivo e uma melhora dos sintomas de depresso quando comparado o perodo de 18 meses prvios ao incio do tratamento. O maior estudo que envolveu unicamente a abordagem cognitivo comportamental foi realizado no Reino Unido e incluiu cinco centros de estudos (Scott et al, 2006). Este estudo aplicou um protocolo desenvolvido por sua primeira autora (Scott, 2001) com 22 sesses individuais realizadas em 26 semanas. Por sua tentativa de avaliar a efetividade desta abordagem, os critrios de incluso foram bastante amplos, sendo includos pacientes em episdio da doena (32%), por exemplo. Ao todo foram inclusas 253 pessoas em uso de medicao que podiam ser selecionadas aleatoriamente para participar do tratamento com TCC ou ser mantidas apenas em uso de medicao. Aps 18 meses de seguimento, no foram encontradas diferenas signicativas para recorrncia de novos episdios de humor entre os grupos. Contudo, uma anlise post hoc demonstrou que TCC era ecaz na preveno de novos episdios da doena naqueles pacientes que apresentavam menos de 12 episdios prvios. Um grupo canadense utilizou uma abordagem cognitiva individual descrita em Basco e Rush (2007) em um estudo que comparou a TCC com psicoeducao (Zaretsky et al., 2007 e 2008). Ao
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todo, 79 pacientes com TB I ou II em remisso total ou parcial dos sintomas foram includos. Inicialmente, os pacientes participavam de sete sesses de psicoeducao sendo depois aleatoriamente mantidos em tratamento medicamentoso apenas ou encaminhados para o tratamento experimental com TCC que durava 13 sesses. Aps um ano de seguimento, os pacientes do grupo de TCC apresentaram 50% menos dias de humor depressivo e menores escores de elevaes de medicao antidepressiva do que aqueles que unicamente receberam psicoeducao. b) Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) em grupo: Quando aplicada no formato em grupo, a TCC tem demonstrado eccia equivalente ou superior ao seu formato individual (Piet et al., 2010). Alm deste fato, o formato em grupo pode favorecer a troca de experincias pessoais e comportamentos adaptativos sobre o manejo da doena, aumentando a sensao de controle dos pacientes (Scott e Gutierrez, 2004). E ainda, aumenta a disponibilidade de atendimento de qualidade de um nmero cada vez maior de pacientes, principalmente em instituies pblicas, possibilitando a criao de elos sociais saudveis entre os participantes uma vez que freqente o sentimento de isolamento entre pessoas com esse transtorno. Os estudos recentemente publicados de intervenes psicoteraputicas para pessoas com TB tm utilizado o formato em grupo, o que tambm pode ser observado na TCC. Na maior parte das vezes, foram realizadas adaptaes de protocolos de terapia cognitiva individual para o formato de grupo. Um grupo espanhol publicou dois estudos que testaram uma adaptao do protocolo proposto por Lam (1999). Aps o estudo inicial com pequena amostra (n=20) (Gonzlez-Isasi et al., 2010), estes autores aplicaram uma interveno estruturada de 20 sesses em 20 pacientes medicados com TB I ou II, em fase eutmica ou com sintomas subsindrmicos de depresso que foram comparados a um grupo controle, com igual nmero de participantes, mantido apenas sob uso de medicao (Isasi et al., 2010). Importante destacar que uma porcentagem grande de pacientes (70%) apresentava sintomas residuais de depresso. Aps 12 meses do m da interveno, o grupo que participou das sesses de TCC apresentou um nmero signicativamente menor de novas internaes hospitalares, menor escore de depresso, mania e ansiedade ao longo de todo perodo de seguimento, e um aumento signicativo em escala que media adaptao social. Alguns estudos encontrados na literatura desenvolveram protocolos originais de atendimento em grupo utilizando aborda-
gens cognitivas. Um grupo australiano desenvolveu um protocolo prprio de interveno em grupo, com 12 sesses, baseado em elementos-chave que j demonstraram ser bencos para pessoas com TB (Castle et al., 2007). Utilizando este protocolo, um estudo incluiu 84 pacientes com TB I e II que foram selecionados de modo aleatrio para condio controle, que envolvia tratamento medicamentoso padro e contato telefnico semanal, ou para condio experimental, denida como tratamento medicamentoso padro e interveno psicoterpica em grupo. A anlise de sobrevivncia conduzida nos nove meses ps tratamento mostrou que os pacientes que participaram da interveno em grupo permaneceram signicativamente por mais tempo sem novos episdios de humor. Contudo, no houve diferena signicativa nas escalas que aferiram humor em nenhum dos intervalos observados (Castle et al., 2010). A comorbidade com transtornos do uso de substncias apontada como um grave fator de piora prognstica em TB (Wess et al., 2000). Infelizmente, pouco se sabe sobre a eccia de abordagens psicoterpicas em pacientes com ambos os quadros. Um grupo ligado ao Mclean Hospital de Harvard desenvolveu a nica abordagem descrita na literatura para tratar as duas comorbidades, chamada de Terapia de Grupo Integrada (Weiss et al., 2000). Esta abordagem estruturada aplica o modelo cognitivo comportamental de preveno de recada em 20 sesses semanais de uma hora. Um estudo com 62 pacientes com TB I e II em uso de substncia e com sintomas de humor moderados investigou o uso desta abordagem comparando-a a grupos de aconselhamento a usurios de drogas. Todos os pacientes estavam em uso de medicaes e os grupos foram distribudos aleatoriamente alocando igual nmero de pacientes. Em oito meses de seguimento, aqueles pacientes que participaram das sesses de Terapia de Grupo Integrada passaram signicativamente menos dias em uso de lcool, porm estes pacientes aprestaram maior severidade de sintomas de humor do que aqueles do grupo de aconselhamento (Weiss et al., 2007). Outro estudo deste mesmo grupo buscou avaliar a efetividade de uma verso abreviada desta interveno aplicada em uma populao de atendimento primrio (Weiss et al., 2009). O desenho aplicado foi o mesmo anterior, ou seja, foi comparada a interveno experimental, agora com 12 sesses de aconselhamento em grupo, sendo que ambos os grupos eram mantidos em uso de medicamentos. Ao todo foram includos 61 pacientes distribudos nos dois grupos. Aps trs meses de seguimento, os achados do estudo anterior foram reproduzidos observando uma diferena favorvel ao grupo de Terapia de Grupo Integrada em escores de severidade de adico ao lcool.
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BerNardO gOmes
Psiclogo pesquisador colaborador do Programa de Transtorno Bipolar (PROMAN) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clinicas da FMUSP. Doutor em Cincias pelo Departamento de Psiquiatria da FMUSP.
c) Estudos no Brasil Dois estudos brasileiros iniciados no mesmo ano buscaram avaliar a efetividade de uma interveno cognitivo comportamental em grupo para pessoas com TB. O primeiro a ser publicado foi desenvolvido pelo Programa de Transtorno Bipolar PROMAN do IPQ-FMUSP e foi baseado em parte na interveno proposta por Scott (2001). Neste estudo, 50 pacientes com TB I e II foram aleatoriamente selecionados para serem mantidos em tratamento padro medicamentoso ou a este somado uma interveno cognitivo comportamental em grupo com 18 sesses, por um perodo total de 6 meses (Gomes et al., 2011). Todos os pacientes estavam em eutimia na sua entrada no estudo, aferida por escores inferiores a 6 na Escala Young de Mania e 8 na Escala de Depresso de Hamilton de 17 itens. Os grupos foram montados de forma sucessiva dois a dois, ou seja, um grupo controle para um grupo experimental de acordo com um nmero mnimo de pacientes por grupo. A medida de desfecho principal adotada foi o intervalo de tempo em semanas at um novo episdio de humor. Aps 12 meses de seguimento, no foram observadas diferenas entre os grupos para tempo at primeiro novo episdio, bem como na proporo de pacientes que apresentaram episdios. Contudo, uma anlise da mediana dos intervalos de tempo entre aqueles pacientes que apresentaram ao menos um episdio demonstrou um diferena signicativa (U= -2,554, p=0,011) em favor dos pacientes que participaram da TCC. Em outras palavras, o tempo at um novo episdio de humor foi signicativamente maior entre aqueles pacientes do grupo de TCC. A sequencia de sesses deste protocolo est descrita na tabela 1. O segundo estudo foi desenvolvido no Instituto de Psiquiatria da UFRJ. O protocolo aplicado consistiu de 14 sesses de TCC de duas horas cada, utilizando como base o protocolo proposto por Basco e Rush (2007). Foram includos 41 pacientes com TB I ou II que estavam em eutimia ou levemente sintomticos e em uso de um estabilizador de humor por pelo menos um ms antes do incio do estudo. Os pacientes de ambos os grupos foram avaliados com escalas que mediam sintomas depressivos, manacos, de ansiedade e de desesperana em trs momentos: ao incio, no meio e aps o trmino da interveno. Os autores observaram uma reduo signicativa em todas as escalas dentro do grupo que participou da interveno experimental (da Costa et al., 2011).
Tabela 1. Protocolo de Sesses de Terapia Cognitivo Comportamental (Gomes et al. 2011). Parte I: Educao sobre a doena Sesso 1: Apresentao dos membros e entrega do material Sesso 2: Introduo TCC no TB Sesso 3: O que TB? Sesso 4: Tratamento farmacolgico Parte II: Estratgias de manejo Sesso 5: Ritmos circadianos e monitoria do humor Sesso 6a: Pensamentos depressivos Sesso 6b: Reestruturao cognitiva Sesso 7: Comportamentos depressivos Sesso 8: Pensamentos de mania Sesso 9: Comportamentos em mania Parte III: Problemas especcos Sesso 10: Resoluo de problemas Sesso 11a: Estresse e TB Sesso 11b: Aprendendo a relaxar Sesso 12: Comunicao assertiva Sesso 13: O papel da famlia e da sociedade Parte IV: Preveno d Recada Sesso 14: Reviso das sesses anteriores Sesso 15: Preveno de recadas 1 parte Sesso 16: Preveno de recadas 2 parte - Terapia Interpessoal de Ritmos Circadianos (TIP) A TIP foi desenvolvida por Gerald Klerman para o tratamento da depresso unipolar (Klerman et al., 1984). uma forma de terapia estruturada baseada em teorias psicodinmicas, especialmente a Teoria do Apego de John Bowlby e as idias de Harry Stack Sullivan. Esta abordagem entende que toda doena ocorre em um contexto de relaes interpessoais. A TIP no se dedica a construir suposies a respeito da etiologia dos quadros tratados, mas sim a melhorar o nmero e a qualidade de relaes interpessoais na vida do paciente (Frank apud Leahy e Johnson, 2004). TradicionalSet/Out 2011 - revista debates em psiquiatria
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mente, a TIP identica reas interpessoais que esto afetando o paciente, classicadas como luto, disputa de papis interpessoais, transio de papis ou dcits interpessoais (de Mello, 2004). No tratamento do transtorno bipolar, algumas alteraes foram realizadas dentro do modelo tradicional de TIP. A primeira delas foi a incluso de uma quinta rea-problema o luto pela perda do self-saudvel, muito comum entre estes pacientes. Outra modicao origina-se da hiptese de que a ruptura dos ritmos circadianos em indivduos com a doena aumenta a probabilidade de novas recorrncias de episdios de humor (Frank apud Leahy e Johnson, 2004). Assim, regulao dos ritmos circadianos uma prioridade nesta abordagem que ensina aos pacientes estratgias para criao de rotinas, monitoramento da intensidade e freqncia de interaes sociais e de seu humor. Um dos raros estudos a incluir pacientes em qualquer um dos episdios da doena bipolar (mania, misto e depressivo) utilizou a Terapia Interpessoal de Ritmos Circadianos, incluindo um total de 175 pacientes medicados com TB tipo I (Frank et al., 2005). Seu desenho envolvia duas fases: uma de tratamento agudo e outra de manuteno e seguimento por at dois anos. Os participantes poderiam ser alocados de modo aleatrio em uma das quatro condies: fase aguda e fase de manuteno com TIP, fase aguda com TIP e manuteno com psicoeducao breve, fase aguda com psicoeducao breve e manuteno com TIP, ou ambas as fase com psicoeducao. Aps o perodo de seguimento, foi observado que a aqueles pacientes que participaram de sesses de TIP durante a fase aguda permaneceram signicativamente mais tempo sem novos episdios de humor. Contudo, no houve diferena entre as abordagens para tempo de recuperao do episdio inicial. Alm disso, a TIP iniciada durante o perodo de manuteno no apresentou diferena signicativa na preveno de novas recorrncias no seguimento. Um artigo posteriormente publicado por este grupo, com a mesma coorte de pacientes, analisou os dados de recuperao funcional ocupacional destes pacientes, medida atravs de uma escala que aferia a qualidade de relacionamento e de ocupao (Goldstein, 1978). O principal achado deste trabalho foi que os pacientes que participaram de sesses de TIP na fase ativa do estudo alcanaram uma recuperao funcional mais rpida do que aqueles que participaram de psicoeducao breve. Aps os dois anos de seguimento, no foram observadas diferenas signicativas entre os grupos para nvel de funcionamento ocupacional.
- Programa de Objetivos de Vida (POV) Um grupo americano desenvolveu uma abordagem psicoteraputica estruturada para ser aplicada especicamente em grupo e no TB (Bauer et al., 2006). Esta abordagem parte de um modelo mdico sobre a doena, reconhecendo o hiato que existe entre eccia e efetividade do tratamento prescrito para o TB. Seus autores buscaram desenvolver um programa que atendesse demandas comuns entre estes pacientes: aumentar as habilidades de manejo da doena pelo prprio paciente; informar sobre a doena seguindo guidelines americanos; melhorar o acesso dos pacientes a um continuado programa de cuidados sistemticos provido por enfermeiros e psiquiatras (Bauer apud Leahy e Johnson, 2004). A abordagem inclui, em uma fase, seis sesses estruturadas de psicoeducao sobre a doena e, em uma segunda fase opcional, sesses focadas em desenvolver habilidades de resoluo de problemas, a m de melhorar a recuperao funcional do indivduo. Esta abordagem apresenta os dois estudos com os maiores nmeros de participantes entre aqueles que investigaram abordagens psicoterpicas no TB, ambos multicntricos. O primeiro deles envolveu 306 pacientes com TB tipo I e II, sendo que 87% encontravam-se internados no incio do estudo e todos em episdio agudo da doena. Os participantes foram aleatoriamente selecionados para participar de um programa de cuidados sistemticos ou para tratamento padro. O grupo de cuidados sistemticos, alm de receber tratamento farmacolgico padro, participou de sesses de POV, recebia monitoramento telefnico regular e mantinha contato com equipe de enfermaria, enquanto que o tratamento padro envolvia farmacoterapia e ocasionalmente psicoterapia no estruturada para TB. Aps trs anos de seguimento, o grupo de cuidados sistemticos apresentou em mdia 6,2 menos semanas em episdios de humor alm de melhor funcionamento social, qualidade de vida e satisfao com o tratamento (Bauer et al., 2006). Outro estudo, com desenho similar, incluiu 441 pacientes com TB I e II, sendo que 343 estavam sintomticos no incio do estudo. Aps um ano, o grupo de pacientes que recebeu cuidados sistemticos apresentou menor probabilidade de ter novo episdio de mania ou hipomania, assim como passou menos tempo nesses episdios. No foram observadas diferenas signicativas entre o grupo de cuidados sistemticos e o de tratamento padro tanto para sintomas depressivos, como para durao e nmero de episdios depressivos (Simon et al., 2006). Um ltimo estudo envolvendo a POV foi recentemente publicado e buscava medir seus efeitos sobre a adeso ao tratamento medicamentoso (Sajatovic et al., 2009). Os 164 pacientes com TB
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I ou II includos foram divididos em: grupo controle, mantido sob tratamento medicamentoso padro; e, grupo experimental, a este adicionado sesses de POV. Aps um ano da entrada no estudo, no foram observadas diferenas entre os grupos quanto adeso ao tratamento farmacolgico, embora, em uma anlise secundria tenha sido observado que aqueles pacientes que participavam de ao menos uma sesso de POV melhoravam sua atitude frente a medicao nos intervalos medidos de trs e seis meses, mas no aos 12 meses. - Psicoeducao Introduzidas por Miklowitz e colaboradores (1996), as intervenes psicoeducacionais tm demonstrado bons resultados associadas farmacoterapia como forma de aumentar a adeso ao tratamento, prevenir recadas e auxiliar o paciente a lidar com os sintomas e prejuzos psicossociais causados pelo transtorno (Gonzles-Pinto et al., 2004; Colom et al., 2003; Fristad et al., 2003; Miklowitz et al., 2003; Zaretsky, 2003). As Abordagens Psicoeducacionais so intervenes de carter educativo e psicolgico que visam orientar pacientes e/ou familiares sobre a doena e seu tratamento. Entretanto, no se tratam apenas de atividades informativas, mas lidam tambm com o impacto destas informaes, discutindo a maneira de coloc-las em prtica; propiciando a troca de experincias e aumentando o senso de pertencimento a um grupo. A psicoeducao visa instrumentalizar o paciente para compreender e lidar com a doena e suas conseqncias, e assim permitir que colabore com o mdico em prol do tratamento (Colom e Vieta, 2006). Segundo Colom e Vieta (2006), os objetivos da Psicoeducao podem ser divididos em: Primrios Aumentar o conhecimento sobre a doena Aprender a detectar sinais de recada Aumentar a aderncia ao tratamento Secundrios Controlar fatores de risco para recadas Evitar uso de substancias psicoativas Regularizar hbitos Preveno do suicdio Desejveis Aprender a lidar com os prejuzos causados pela doena; Aumentar o funcionamento social entre os episdios;
Lidar com possveis sintomas subsindrmicos; Aumentar o bem estar e a qualidade de vida Desta forma, podemos denir psicoeducao como a tentativa de implementar, no paciente, nos familiares e nos prossionais, recursos para lidar com a doena, atravs do compartilhamento bidirecional de informaes relevantes (Callaham e Bauer, 1999). Vale lembrar que esta interveno pode ser aplicada individualmente, em famlia ou em diversos tipos de grupos, sendo combinada ou no psicoterapia formal. Colom e Vieta (2006) no Manual de Psicoeducao para Transtorno Bipolar propem que o grupo psicoeducacional seja composto por 8 a 12 pacientes, que se renam em 21 sesses de 90 minutos cada, sob a direo de dois psiclogos com experincia em TB e que sigam os temas apresentados na Tabela 2. Tabela 2. Sesses do Programa Psicoeducacional de Barcelona para Transtorno Bipolar. Sesso 1. Introduo: apresentao e regras do Grupo Unidade 1. Conhecimento do Transtorno Bipolar Sesso 2. O que Transtorno Bipolar? Sesso 3. Etiologia e fatores desencadeadores do Transtorno Bipolar (causas). Sesso 4. Sintomas I: Mania e Hipomania. Sesso 5. Sintomas II: Depresso e Episdios Mistos. Sesso 6. Evoluo e Prognstico. Unidade 2. Aderncia ao tratamento medicamentoso. Sesso 7. Tratamento I: Estabilizadores do Humor. Sesso 8. Tratamento II: Medicamentos Antimanacos. Sesso 9. Tratamento III: Antidepressivos. Sesso 10. Nveis plasmticos dos estabilizadores de humor: Ltio, Carbamazepina e Valproato. Sesso 11. Gravidez e aconselhamento gentico. Sesso 12. Psicofarmacologia X terapias alternativas. Sesso 13. Risco associado a interrupo do tratamento. Unidade 3. Preveno de Abuso de Substncias. Sesso 14. Substncias Psicoativas: riscos no Transtorno Bipolar. Unidade 4. Deteco Precoce de novos episdios. Sesso 15. Deteco precoce de episdios manacos e hipomanacos. Sesso 16. Deteco precoce de episdios depressivos e mistos.
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Sesso 17. O que fazer quando uma nova fase detectada? Unidade 5. Hbitos regulares e manejo do Estresse. Sesso 18. Regularidade dos hbitos. Sesso 19. Tcnicas de controle do estresse. Sesso 20. Estratgias de resoluo de problemas. Sesso 21. Fechamento. a) Psicoeducao em grupo para pacientes A psicoeducao realizada em grupo favorece a troca de diferentes experiencias, o que pode reduzir o estigma associado a ela, alm de ter a vantagem de , em geral, requererem menos treinamento formal por parte dos terapeutas, o que pode torn-la uma opo mais acessvel em sistemas de sade. Num estudo realizado na Espanha, vinculado ao Programa de Transtornos Bipolares de Barcelona, 120 pacientes com diagnsticos de TB I e II foram includos. Os pacientes selecionados estavam em remisso h seis meses e foram randomizados em duas modalidades de grupos, ambos associados ao tratamento farmacolgico padro: grupos psicoeducativos e grupos cujas reunies no foram estruturadas. Durante a fase de tratamento, 36 indivduos (60%) do grupo controle preencheram critrios para recorrncia (mania, hipomania, episdio misto ou depresso), comparados com 23 (38%) do grupo psicoeducado. Ao nal do seguimento de dois anos, 55 pacientes (92%) do grupo controle preencheram critrios para recorrncia versus 40 (67%) do grupo da psicoeducao. A diferena entre os grupos, tanto na fase de tratamento quanto na fase do seguimento, foi estatisticamente signicativa. O grupo da psicoeducao reduziu signicativamente a proporo de pacientes com novas recorrncias e o nmero de recorrncias por paciente, e aumentou o tempo em que os pacientes permaneciam livres de sintomas depressivos, manacos, hipomanacos e mistos. O nmero e o tempo de hospitalizaes por paciente tambm foi menor em pacientes que receberam psicoeducao. Ao nal do acompanhamento de dois anos, o nmero de internaes por paciente foi menor no grupo da psicoeducao, ainda que o nmero de pacientes que necessitaram de internao no tenha se alterado signicativamente (Colom et al., 2003a). Aps cinco anos de seguimento, a diferena entre os grupos no apenas se manteve signicativa como o tamanho do efeito (eect size) aumentou em favor do grupo submetido psicoeducao (Colom et al., 2009). Um ensaio clnico, construdo sob os mesmos moldes do trabalho anterior e realizado pelo mesmo Programa, foi delineado para esclarecer se o efeito da psicoeducao vai alm da melho-
ra na adeso ao tratamento. O mesmo programa de 21 sesses foi utilizado, porm com a incluso de somente 50 pacientes bipolares tipo I, considerados aderentes ao tratamento atravs de entrevistas realizadas com os pacientes e com seus parentes em primeiro grau ou com seus parceiros e, tambm, pela avaliao das concentraes plasmticas dos estabilizadores de humor. Apenas 25 deles foram psicoeducados. Observou-se que o tempo para a recorrncia foi maior entre os pacientes psicoeducados e, ao nal de dois anos de acompanhamento, 23 pacientes do grupo controle (92%) preencheram os critrios para recorrncia, contra 15 (60%) do grupo da psicoeducao. O nmero de recorrncias totais e o nmero de episdios depressivos foram signicativamente menores entre os pacientes psicoeducados. Concluiu-se, portanto, que a psicoeducao mostrou-se ecaz na preveno de recorrncias em pacientes bipolares I que so aderentes ao tratamento farmacolgico, podendo atuar tambm na regularidade do estilo de vida e nos hbitos de sade, bem como na deteco precoce de sinais prodrmicos para a pronta interveno medicamentosa, o que sugere que pacientes aderentes se beneciam de outras intervenes com abordagens mais amplas (Colom et al., 2003b). Scott et al. (2009) estudaram 120 indivduos com transtornos bipolar I ou II que participaram de um estudo prospectivo, randomizado e controlado sobre a eccia do grupo de psicoeducao versus grupo de apoio no-estruturado ambos com durao de seis meses e fase de seguimento de cinco anos. O estudo encontrou que em comparao com os que receberam a interveno controle, os pacientes psicoeducados tinham duas vezes mais consultas ambulatoriais planejadas, mas o custo mdio com consultas de emergncia foi signicativamente menor. Havia tendncias de pacientes psicoeducados em optar pela psicoterapia auto-nanciada depois de completar o grupo de psicoeducao e de aderir melhor ao tratamento medicamentoso. E ainda, a internao representava 40% do custo total estimado no grupo controle, mas apenas cerca de 15% no grupo de psicoeducao. Este estudo demonstra a importncia de ter uma viso em longo prazo do custo versus benefcios da terapia psicolgica como adjuvante no tratamento de pacientes bipolares. Desta forma, o grupo de psicoeducao menos oneroso e mais ecaz. DSouza et al. (2010) avaliaram 58 pacientes com TB, recentemente remetidos, que foram randomizados para receber tratamento usual (TAU, n = 31) ou 12 sesses semanais de psicoeducao de 90 minutos cada em um programa de grupo para o paciente e seus companheiros (SIMSEP, n = 27). Aps 12 semanas, os pacientes que participavam do SIMSEP passavam a receber TAU e todos os pacientes foram seguidos por at 60 semanas ou
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at uma recada. Os resultados obtidos apontam que 45 pacientes concluram o estudo, sendo que 29 pacientes permaneceram bem at a semana 60 (SIMSEP n = 17, TAU n = 12), enquanto que 16 tiveram recadas (SIMSEP n = 3, TAU n = 13). O grupo SIMSEP apresentou menor probabilidade de recada (p= 0,013) e maior tempo para recada comparado com o grupo TAU (p<0,01). O estudo concluiu que o programa de psicoeducao breve de grupo com pacientes recentemente remetidos e seus companheiros, resulta em uma taxa de recidiva menor, maior tempo para recidiva, diminuio de sintomas manacos e melhor aderncia medicao. Outro estudo (Even et al., 2010) avaliou o impacto no curto e longo prazo da psicoeducao em 50 pacientes com TB que recebiam Ltio. Foi possvel concluir que a psicoeducao melhorou o conhecimento sobre o Ltio e induziu mudanas de longo prazo (pacientes foram reavaliados aps 24 meses) na representao que o paciente tem sobre a doena e nos seus comportamentos relacionados sade. No entanto, no foram observadas mudanas no questionrio que avalia as atitudes relacionadas ao Ltio. Vale ressaltar ainda, um estudo que utilizou uma interveno psicossocial composta, em parte, por componentes psicoeducacionais em 463 pacientes com TB tipo I, II, SOE ou transtorno esquizoafetivo. Os pacientes foram randomizados para um grupo que recebeu interveno psicossocial juntamente ao tratamento especializado para TB ou para um grupo que recebeu apenas o tratamento especializado para TB. A interveno psicossocial consistia de 10 componentes, divididos em quatro componentes educacionais, cinco componentes de gerenciamento e um componente de suporte. Os componentes educacionais consistiram em: (i) educao sobre o transtorno de humor; (ii) educao sobre medicamentos utilizados para tratar o transtorno. (iii) educao bsica sobre sono e higiene do ritmo social; (iv) educao relativa utilizao de medicao de emergncia. Os componentes de gerenciamento consistiam em: (i) uma anlise criteriosa dos sintomas. (ii) uma anlise criteriosa dos efeitos colaterais. (iii) gesto mdica e comportamental dos efeitos colaterais; (iv) discusso sobre sinais de alerta de episdios iminente; (v) servio de planto 24 horas. O componente de suporte consistia de suporte no especco que podia ser fornecido ao paciente individualmente ou membros da famlia do paciente. Os resultados apontam que os dois grupos de tratamento melhoraram signicativamente ao longo do tempo, mas a melhora na qualidade de vida foi maior no grupo que recebeu a interveno psicossocial. Dentre os 299 participantes que estavam sintomticos na entrada do estudo, 213 atingiram a recuperao no prazo de 24 meses, durante o qual 86 dos 213 sujeitos desenvolveram um novo episdio (Fagiolini et al., 2009).
b) Psicoeducao em grupo para cuidadores Alguns estudos que utilizam a psicoeducao tm como foco no o paciente, mas sim o seu cuidador. Isto porque os cuidadores dos pacientes com TB podem sofrer de sobrecarga e tambm desenvolver patologias. Alm disto, fundamental que eles compreendam o TB e seu tratamento para que possam colaborar com os prossionais. Neste sentido, um estudo teve como objetivo avaliar a eccia de uma interveno psicoeducacional de grupo, focada em cuidadores de pacientes bipolares (Reinares et al., 2008). Para tanto, recrutou 113 pacientes ambulatoriais com TB que estavam medicados e eutmicos e que viviam com seus cuidadores. Os cuidadores randomizados para o grupo experimental receberam doze sesses de psicoeducao de 90 minutos, focadas no conhecimento do TB e no treinamento de habilidades de enfrentamento. Os cuidadores randomizados para o grupo controle no receberam qualquer interveno especca. Os pacientes foram avaliados mensalmente durante a interveno de seus cuidadores e nos 12 meses seguintes. O resultado indica que grupo de psicoeducao focado nos cuidadores de pacientes com TB reduz a percentagem de pacientes com qualquer reincidncia de episdios do humor (p=0,007) e aumenta os intervalos para as recadas (p=0,036). Quando diferentes tipos de episdios foram analisados separadamente, o efeito foi signicativo para o nmero de pacientes que experimentaram uma recorrncia hipomaniaca/manica (p=0,017) e para o tempo para tal episdio (p=0,015). As diferenas na preveno de episdios depressivos e mistos no foram signicativas. Desta forma, a interveno psicoeducacional de grupo para os cuidadores de pacientes bipolares um complemento til ao tratamento usual dos pacientes, pois reduz o risco de recorrncias, particularmente de mania e hipomania. Em um segundo estudo, este mesmo grupo (Reinares et al., 2010) estudou a eccia do grupo de psicoeducao para cuidadores na prolaxia da recorrncia de episdios. Para tanto, eles subdividiram a amostra do estudo anterior de acordo com os estgios do TB do paciente, ou seja, no estgio I foram includos os pacientes bipolares com perodos de eutimia bem estabelecidos, nos quais eles retornam ao funcionamento pregresso doena; no estgio II foram includos pacientes com ciclagem rpida ou aqueles que mesmo durante a eutimia apresentam sintomas psiquitricos ou comorbidades; no estgio II foram includos os pacientes que apresentam claros dcits na cognio e no funcionamento; e, no estgio IV foram includos os pacientes que por causa da severidade dos dcits inbil para levar sua vida de maneira independente,
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necessita de superviso para suas atividades de vida diria. Os resultados apontam que os pacientes de estgio I so beneciados pela psicoeducao de seus cuidadores, pois apresentam tempo mais longo para a recorrncia (p=0,012). No entanto, no foram encontrados benefcios signicativos da psicoeducao de cuidadores de pacientes em estgios mais avanados. Desta forma, este estudo indica para a necessidade de introduzir intervenes psicolgicas precocemente no curso do TB. Madigan et al. (2011) estudaram 47 cuidadores de 34 pacientes com TB tipo I, dividindo-os em trs grupos: Grupo de Psicoeducao para vrias famlias, Grupo de terapia focado em soluo e Grupo de tratamento usual (sem adio nenhuma interveno). Os resultados mostraram que, aps um ano, os cuidadores que participaram dos grupos de psicoeducao ou de terapia focada em soluo apresentaram aumento no conhecimento e reduo na sobrecarga quando comparados ao grupo de tratamento usual, e ainda mantiveram a melhora aps dois anos. c) Estudos no Brasil No Brasil, encontramos o Estudo de Pellegrinelli (2010) que teve como objetivo vericar o impacto da psicoeducao na recuperao sintomtica e funcional dos pacientes bipolares. Tratou-se de um estudo randomizado controlado com 51 pacientes portadores de TB tipo I ou II, de acordo com os critrios do DSM-IV TR, em remisso. O grupo experimental foi composto de 29 pacientes que receberam, alm do tratamento farmacolgico, a interveno psicoeducacional. O grupo controle foi composto de 22 pacientes que receberam, alm do tratamento farmacolgico, encontros placebo, ou seja, sesses de relaxamento. Ambos os grupos tiveram 16 encontros, duas vezes por semana, com 90 minutos de durao. Os resultados mostraram que a PE tendeu a impactar positivamente no bem estar do indivduo em seu meio ambiente; promoveu uma melhora clnica global maior em todos os tempos avaliados com relao ao controle e essa melhora foi mantida em um ano; PE e controle mantiveram a recuperao sintomtica manaca. Apesar disso, a PE no protegeu de recadas depressivas e de piora da adequao social. Portanto, a PE mostrou-se ecaz no bem-estar do paciente em seu meio ambiente, na melhora clnica global e na proteo de recadas manacas. Uma outra linha de estudos est relacionada a encontros psicoeducacionais abertos promovidos pelo Programa Transtornos Afetivos (GRUDA) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. A implantao destas intervenes psicoeducacionais iniciou-se em
1997 e desde ento oferece grupos abertos de Psicoeducao sobre Transtornos de Humor, com freqncia mensal (10 encontros ao ano) e com duas horas de durao (o tema apresentado por um psiquiatra e/ou um psiclogo capacitado durante 1 hora e, na seqncia, a platia pode participar fazendo perguntas e contando suas experincias com o transtorno durante 1 hora.). Estes grupos diferenciam-se dos descritos na literatura por no terem sempre os mesmos participantes ao longo dos encontros e pelo grande nmero de participantes (pacientes, familiares e interessados no assunto) em cada encontro. Neste sentido, Roso et al. (2005) armam que alm dos benefcios j conhecidos de intervenes psicoeducacionais associadas ao tratamento de bipolares, possvel adequar esta abordagem a grupos grandes e abertos que incluam pacientes, familiares e interessados no tema. Isto porque, este um mtodo de fcil aplicao, de baixo custo e de ampla abrangncia, podendo ser mais estimulado, particularmente em centros de assistncia pblica aonde o acesso a intervenes psicolgicas individuais ou de grupo so mais difceis. Roso et al. (2004) observaram que os sujeitos que freqentam os Encontros Psicoeducacionais Abertos apresentaram um bom conhecimento de conceitos relacionados ao TB (72% de acertos). Apesar disso, o fator de motivao mais freqentemente alegado para justicar sua participao nos encontros foi a Busca por Informao. Por outro lado, numa anlise mais detalhada dos resultados obtidos, foi possvel observar que a soma dos demais fatores (Identicao com Outros que tem Problemas Similares, Motivao para o Tratamento, Conforto e Ser Compreendido) foi responsvel por 60% da motivao alegada para freqentar os encontros psicoeducacionais. Conclundo que o signicado mais amplo da psicoeducao promover o encontro, a identicao e a troca de experincias entre pessoas que sofrem dos mesmos problemas. Em outro estudo, Pellegrinelli et al. (2010) demonstraram que 40% dos sujeitos que freqentam os Encontros Psicoeducacionais Abertos tm crenas errneas a respeito da natureza biolgica da doena, da importncia do apoio da famlia e dos efeitos da medicao. Eles correlacionam ainda estas crenas errneas a respeito do TB com a adeso ao tratamento. - Terapia Focada na Famlia (TFF) As terapias com familiares de pacientes com TB podem representar uma alternativa fundamental para algumas fases da doena, como logo aps um perodo de internao psiquitrica, ou durante um episdio de mania, por exemplo. Nestes casos o suporte
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familiar aliado a uma compreenso do quadro e o treino de habilidades especcas de manejo facilita, em muito uma melhor e mais rpida recuperao. Ao longo dos anos um extenso nmero de estudos controlados identicou que as abordagens que treinavam habilidades de comunicao e resoluo de problemas em conjunto com psicoeducao familiar e o uso de antipsicticos reduziam sintomas, retardavam recadas e melhoravam o funcionamento em pacientes com esquizofrenia (Goldstein e Milklowitz, 1995). Estas observaes estimularam o surgimento da Terapia Focada na Famlia, j h algum tempo estruturada em um manual (Miklowitz e Goldstein, 1997). Desta forma, foi feita uma adaptao de mtodos comportamentais de manejo familiar testados em pacientes esquizofrnicos (Fallon et al., 1984) e desenvolvida a TFF para pacientes bipolares tratados recentemente para um episdio agudo (Miklowitz e Goldstein, 1990). A TFF consta de uma interveno psicoterpica de 21 sesses e nove meses de durao e aborda como alvos principais as posturas, a comunicao e o estilo de resolver problemas na famlia. A TFF tem cinco estgios: apresentao do protocolo para a famlia; avaliao dos nveis de emoo expressa e dos estilos de resoluo de problemas da famlia; a psicoeducao familiar; o treinamento e aperfeioamento da comunicao; as tcnicas de resoluo de problemas (Miklowitz e Goldstein, 1997). Um ensaio controlado (Miklowitz et al., 2003) com 101 pacientes com TB tipo I que haviam acabado de sair de um episdio de humor e em uso de medicao que foram distribudos aleatoriamente em TFF (n=31) ou duas sesses de terapia de famlia para manejo de crise (n=70) observou que, aps dois anos, o grupo de TFF apresentou um nmero menor de recadas, um maior perodo de remisso de episdios da doena, maior reduo na sintomatologia de humor e melhor adeso ao tratamento. E, ainda, observou-se que os efeitos da TFF foram mais fortes sobre sintomas de depresso que de mania. Rea et al. (2003) investigaram a diferena de efeitos teraputicos entre 21 sesses de TFF e uma interveno individual com mesmo contedo e durao. Foram includos 53 pacientes com TB que haviam tido um episdio recente de mania e que estavam parcialmente estabilizados. Aps um ano da concluso do tratamento, ou seja, dois anos aps a incluso no estudo,, os pacientes do grupo de TFF apresentaram uma taxa de 12% de hospitalizaes, diante de 60% do grupo de interveno individual. Os intervalos de tempo para as recorrncias tambm foram signicativamente maiores no grupo de TFF. Outro estudo (Perlick et al., 2010) teve como alvo da interveno o familiar considerado principal cuidador de 46 pacientes com
TB tipo I ou II. O cuidador deveria preencher ao menos trs dos seguintes critrios: ser parente do paciente, ter mais contato que qualquer outro cuidador com o paciente, ajudar com suporte nanceiro ao paciente, ser o contato para emergncias da equipe de tratamento do paciente, estar envolvido no tratamento do paciente. Os cuidadores deveriam demonstrar ainda problemas de sade fsica ou mental atuais. Os cuidadores foram randomizados para receber 12 a 15 sesses de TFF ou 8 a 12 sesses de educao sobre sade e foram avaliados antes e aps o tratamento para os nveis de sobrecarga, comportamentos de sade e capacidade de enfrentamento e, os pacientes, para os nveis de depresso e mania. Os resultados apontam que os cuidadores que participaram do grupo de FFT tiveram uma diminuio signicativa nos sintomas depressivos e nos comportamentos de risco para a sade. A reduo dos sintomas depressivos estava parcialmente mediada pela reduo dos nveis de evaso no enfrentamento de problemas. Os pacientes deste grupo tambm mostraram grande reduo dos sintomas depressivos. Uma segunda abordagem comportamental baseada em treino de resoluo de problemas e psicoeducao sobre a doena foi utilizada por um grupo ligado a Universidade Brown nos Estados Unidos (Miller et al. 2008). A abordagem manualizada e descrita na literatura (Epstein et al 1981) e se fundamenta em reas relevantes do funcionamento familiar. Miller et al. (2008) compararam o efeito desta abordagem durante a fase aguda de pacientes com TB medicados, em um desenho com trs grupos distintos. Um grupo recebeu 12 sesses da abordagem, um segundo participou de seis sesses de psicoeducao com mltiplas famlias e um ltimo grupo foi mantido sob medicao exclusivamente. Aps 28 meses, no houve diferena signicativa entre os trs grupos para nmero e durao de episdios do humor. No entanto, os paciente que viviam em famlias com altos ndices de conito e baixa habilidade de resoluo de problemas no inicio do estudo, e que participaram de uma das duas formas de terapia familiar, tiveram menos episdios depressivos por ano e passaram menos tempo em depresso quando comparados aqueles mantidos no grupo de tratamento medicamentoso. Em uma analise separada realizada pelo mesmo grupo procurou investigar, dentre aqueles pacientes que haviam se recuperado do episodio de humor, qual abordagem fora mais efetiva na preveno de novos episdios. Os resultados apontam que aqueles pacientes que haviam sido submetidos psicoeducao de mltiplas famlias diferiram signicativamente dos demais para numero de novas internaes psiquitricas (Solomon et al., 2008).
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Discusso
Diante de tantos estudos, uma primeira pergunta levantada poderia ser qual abordagem mais ecaz no tratamento psicoterpico do TB. Na literatura encontram-se raros estudos que compraram diretamente duas ou mais abordagens psicoterpicas nestes casos. O maior deles foi realizado em 15 centros de pesquisa americanos envolvendo um total de 293 pacientes com TB I e II em fase depressiva. O objetivo do estudo era avaliar a efetividade de trs abordagens estruturadas, Terapia Cognitivo Comportamental, Terapia Interpessoal e Terapia Focada na Famlia, comparando-as a uma condio controle chamada de Cuidado Colaborativo composta de trs sesses de psicoeducao breve. Aps o seguimento de um ano, foi observado que as abordagens estruturadas favoreciam uma recuperao do episdio depressivo signicativamente mais rpida do que o cuidado colaborativo (169 X 279 dias, respectivamente). No entanto, quando cada abordagem foi comparada isoladamente, no houve diferena signicativa para tempo de recuperao (Miklowitz e et al., 2007). Alm da escassez de estudos objetivos que comparam as diferentes abordagens, existem ainda outros fatores importantes que dicultam a comparao entre os estudos existente. Dentre eles, vale ressaltar as caractersticas individuais de cada paciente e o seu histrico clnico (tempo de doena, idade de incio da doena, comorbidades com outros quadros, nmero de hospitalizaes, medicao em uso, resposta ao tratamento medicamentoso etc.). Desta forma, para que a pergunta seja respondida, so necessrios mais estudos com variveis confundidoras controladas ou com enfoque nos fatores preditivos associados a uma melhor resposta ao tratamento psicoterpico, o que poder colaborar no encaminhamento destes pacientes a uma abordagem psicoterpica especca. Dos poucos estudos que avaliaram fatores preditivos na reposta ao tratamento psicoterpico, foi possvel vericar uma pior resposta quando o paciente apresentava numerosos episdios prvios (Scott et al 2006) e crenas positivas a respeito dos episdios de elevao do humor (Lee et al 2010). Outra dvida freqente trata de qual fase da doena seria mais indicada para o incio do tratamento psicoterpico. Em sua ampla maioria, os estudos psicoterpicos publicados at o momento, incluram pacientes com sintomatologia leve ou em eutimia, uma vez que objetivavam avaliar sua eccia como tratamento adjunto na preveno de novos episdios da doena. Contudo, encontram-se tambm estudos que incluam pacientes em fases distintas da doena, como logo aps um perodo de internao
psiquitrica, por exemplo. Quando iniciadas nesse perodo, em geral, as abordagens psicoterpicas testadas envolveram membros da famlia ou a utilizao de um programa de cuidados sistemtico altamente estruturado para acompanhar estes pacientes, considerando a sintomatologia dos pacientes. A limitao destas abordagens, muitas vezes, pode ser sua principal vantagem, uma vez que os familiares dos pacientes podem no se mostrar disponveis para participar do tratamento. Alm disto, a oferta de um programa de sade mental to estruturado rara na maioria dos pases. Sobre isso cabe destacar que no estudo supracitado de Miklowitz et al. (2007), comparando diferentes abordagens psicoterpicas na depresso bipolar, apenas 54,3% dos pacientes apresentaram ao menos um membro familiar disponvel para realizar a TFF. Os desfechos clnicos mais comumente avaliados na literatura de psicoterapia para TB so recuperao sintomtica, adeso ao tratamento, reduo de tempo e nmero de internaes psiquitricas, tempo de remisso da doena, tempo at uma nova recada, e nmero de episdios. H uma carncia de estudos sobre alguns desfechos muito relevantes ligados doena. O suicdio talvez o mais importante destes desfechos ainda pouco estudado nos protocolos que envolvem psicoterapia no TB. No entanto, alguns autores colocam que entre 20 a 50% dos pacientes apresentam uma tentativa de suicdio ao longo da vida (Jamison, 2000). A recuperao funcional outro desfecho escassamente estudado na literatura de psicoterapia para TB. sabido que uma grande parcela de pacientes com TB no consegue retomar suas atividades dirias mesmo aps o incio do tratamento medicamentoso e a recuperao sindrmica. Estima-se que o TB leva a algum grau de prejuzo psicossocial durante 54 a 59% dos meses (Judd et al., 2008). Por tal razo, atualmente, h uma crescente preocupao acerca de desfechos como qualidade de vida, reinsero no mercado de trabalho, melhora na qualidade dos relacionamentos sociais e resilincia por exemplo. Embora a recuperao funcional seja um dos principais objetivos das abordagens psicoterpicas, este ainda vem sendo pouco avaliado. Possivelmente futuros estudos tero a recuperao funcional como um desfecho importante.
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Referncias
1. Basco MR, Rush AJ. Cognitive-Behavioural Therapy for Bipolar Disorder. 2nd. edition. New York/London: The Guilford Press; 2007. 2. Newman C. Bipolar disorder: a cognitive therapy approach. Washington, DC: American Psychological Association; 2002 3. Lam DH, Jones SH, Hayward P, Bright JA. Cognitive Therapy for Bipolar Disorder: A Therapists Guide to Concepts, Methods and Practice. New York, NY: John Wiley and Sons; 1999 4. Scott J. Overcoming Mood Swings. London: Robinson; 2001 5. Castle D, Berk M, Berk L, Lauder S, Chamberlain J, Gilbert M. Pilot of group intervention for bipolar disorder. Int J Psychiatry Clin Pract 2007;11: 279 84 6. Ball J, Mitchell P, Corry J, Skillecorn A, Smith M, Malhi G. A randomized controlled trial of cognitive therapy for bipolar disorder: focus on long-term change. J Clin Psychiatry. 2006 Feb;67(2):277-86. 7. Beck A. The current state of cognitive therapy: a 40-year retrospective. Arch Gen Psychiatry. 2005 Sep;62(9):953-9. 8. Castle D, White C, Chamberlain J, Berk M, Berk L, Lauder S, et al. Group-based psychosocial intervention for bipolar disorder: randomised controlled trial. Br J Psychiatry. 2010 May;196(5):383-8. 9. Cochran S. Preventing medical noncompliance in the outpatient treatment of bipolar aective disorders. J Consult Clin Psychol. 1984 Oct;52(5):873-8. 10. de Mello MF, de Jesus Mari J, Bacaltchuk J, Verdeli H, Neugebauer R. A systematic review of research ndings on the ecacy of interpersonal therapy for depressive disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005 Apr;255(2):75-82. 11. Fajutrao L, Locklear J, Priaulx J, Heyes A. A systematic review of the evidence of the burden of bipolar disorder in Europe. Clin Pract Epidemol Ment Health. 2009;5:3. 12. Gonzlez-Isasi A, Echebura E, Mosquera F, Ibez B, Aizpuru F, Gonzlez-Pinto A. Long-term ecacy of a psychological intervention program for patients with
refractory bipolar disorder: A pilot study. Psychiatry Res. 2010 Apr;176(2-3):161-5. 13. Isasi AG, Echebura E, Limiana JM, Gonzlez-Pinto A. How eective is a psychological intervention program for patients with refractory bipolar disorder? A randomized controlled trial. J Aect Disord. 2010 Oct;126(1-2):80-7. 14. Knapp P, Beck A. [Cognitive therapy: foundations, conceptual models, applications and research]. Rev Bras Psiquiatr. 2008 Oct;30 Suppl 2:s54-64. 15. Lam D, Watkins E, Hayward P, Bright J, Wright K, Kerr N, et al. A randomized controlled study of cognitive therapy for relapse prevention for bipolar aective disorder: outcome of the rst year. Arch Gen Psychiatry. 2003 Feb;60(2):145-52. 16. Lam D, Wright K, Sham P. Sense of hyper-positive self and response to cognitive therapy in bipolar disorder. Psychol Med. 2005 Jan;35(1):69-77. 17. Lee R, Lam D, Mansell W, Farmer A. Sense of hyper-positive self, goal-attainment beliefs and coping strategies in bipolar I disorder. Psychol Med. 2010 Jun;40(6):967-75. 18. Magliano L, Orrico A, Fiorillo A, Del Vecchio H, Castiello G, Malangone C, et al. Family burden in bipolar disorders: results from the Italian Mood Disorders Study (IMDS). Epidemiol Psichiatr Soc.18(2):137-46. 19. Pacchiarotti I, Valent M, Bonnin CM, Rosa AR, Murru A, Kotzalidis GD, et al. Factors associated with initial treatment response with antidepressants in bipolar disorder. Eur Neuropsychopharmacol. 2011 May;21(5):362-9. 20. Piet J, Hougaard E, Hecksher M, Rosenberg N. A randomized pilot study of mindfulness-based cognitive therapy and group cognitive-behavioral therapy for young adults with social phobia. Scand J Psychol. 2010 Feb. 21. Scott J, Gutierrez MJ. The current status of psychological treatments in bipolar disorders: a systematic review of relapse prevention. Bipolar Disord. 2004 Dec;6(6):498-503. 22. Scott J, Paykel E, Morriss R, Bentall R, Kinderman P, Johnson T, et al. Cognitive-behavioural therapy for bipolar disorder. Br J Psychiatry. 2006 May;188:488-9.
49
ARTIGO ///////////////////
23. Swartz HA, Frank E, Frankel DR, Novick D, Houck P. Psychotherapy as monotherapy for the treatment of bipolar II depression: a proof of concept study. Bipolar Disord. 2009 Feb;11(1):89-94. 24. Zaretsky A, Rizvi S, Parikh S. How well do psychosocial interventions work in bipolar disorder? Can J Psychiatry. 2007 Jan;52(1):14-21. 25. Zaretsky A, Lancee W, Miller C, Harris A, Parikh S. Is cognitive-behavioural therapy more eective than psychoeducation in bipolar disorder? Can J Psychiatry. 2008 Jul;53(7):441-8. 26. Madigan K, Egan P, Brennan D, Hill S, Maguire B, Horgan F, Flood C, Kinsella A, OCallaghan E. A randomised controlled trial of carer-focussed multi-family group psychoeducation in bipolar disorder. Eur Psychiatry. 2011 Feb 18. 27. Reinares M, Colom F, Rosa AR, Bonnn CM, Franco C, Sol B, Kapczinski F, Vieta E. The impact of staging bipolar disorder on treatment outcome of family psychoeducation. J Aect Disord. 2010 Jun;123(1-3):816. Epub 2009 Oct 23. 28. Even C, Thuile J, Kalck-Stern M, Criquillion-Doublet S, Gorwood P, Rouillon F. Psychoeducation for patients with bipolar disorder receiving lithium: short and long term impact on locus of control and knowledge about lithium. J Aect Disord. 2010 Jun;123(1-3):299-302. Epub 2009 Oct 7. 29. DSouza R, Piskulic D, Sundram S. A brief dyadic group based psychoeducation program improves relapse rates in recently remitted bipolar disorder: a pilot randomised controlled trial. J Aect Disord. 2010 Jan;120(1-3):272-6. 30. Fagiolini A, Frank E, Axelson DA, Birmaher B, Cheng Y, Curet DE, Friedman ES, Gildengers AG, Goldstein T, Grochocinski VJ, Houck PR, Stofko MG, Thase ME, Thompson WK, Turkin SR, Kupfer DJ. Enhancing outcomes in patients with bipolar disorder: results from the Bipolar Disorder Center for Pennsylvanians Study. Bipolar Disord. 2009 Jun;11(4):382-90. 31. Colom F, Vieta E, Snchez-Moreno J, Palomino-Otiniano R, Reinares M, Goikolea JM, Benabarre A, Martnez-Arn A. Group psychoeducation for stabilised bipolar disorders: 5-year outcome of a randomised
clinical trial. Br J Psychiatry. 2009 Mar;194(3):260-5. Erratum in: Br J Psychiatry. 2009 Jun;194(6):571. 32. Solomon DA, Keitner GI, Ryan CE, Kelley J, Miller IW. Preventing recurrence of bipolar I mood episodes and hospitalizations: family psychotherapy plus pharmacotherapy versus pharmacotherapy alone. Bipolar Disord. 2008 Nov;10(7):798-805. 33. Callahan AM, Bauer MS. Psychosocial interventions for bipolar disorder. Psychiatr Clin North Am. 1999 Sep;22(3):675-88. 34. Colom F, Vieta E, Martinez-Aran A, Reinares M, Goikolea JM, Benabarre A, Torrent C, Comes M, Corbella B, Parramon G, Corominas J. A randomized trial on the ecacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in remission. Arch Gen Psychiatry. 2003a Apr;60(4):402-7. 35. Colom F, Vieta E, Reinares M, Martnez-Arn A, Torrent C, Goikolea JM, Gast C. Psychoeducation ecacy in bipolar disorders: beyond compliance enhancement. J Clin Psychiatry. 2003b Sep;64(9):1101-5. 36. Colom F, Vieta E. Psychoeducation Manual for Bipolar Disorder. 1 ed. New York: Cambridge; 2006. 37. Fristad MA, Gavazzi SM, Mackinaw-Koons B.Family psychoeducation: an adjunctive intervention for children with bipolar disorder.Biol Psychiatry. 2003 Jun 1;53(11):1000-8. 38. Miklowitz DJ, Frank E, George EL. New psychosocial treatments for the outpatient management of bipolar disorder. Psychopharmacol Bull. 1996;32(4):613-21. 39. Miklowitz DJ, George EL, Richards JA, Simoneau TL, Suddath RL.A randomized study of family-focused psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry. 2003 Sep;60(9):904-12. 40. Zaretsky A.Targeted psychosocial interventions for bipolar disorder.Bipolar Disord. 2003;5 Suppl 2:80-7. 41. Scott J, Colom F, Popova E, Benabarre A, Cruz N, Valenti M, Goikolea JM, Snchez-Moreno J, Asenjo MA, Vieta E. Long-term mental health resource utilization and cost of care following group psychoeducation or unstructured group support for bipolar disorders: a cost-benet analysis. J Clin Psychiatry. 2009 Mar;70(3):378-86.
50
42. Reinares M, Colom F, Snchez-Moreno J, Torrent C, Martnez-Arn A, Comes M, Goikolea JM, Benabarre A, Salamero M, Vieta E. Impact of caregiver group psychoeducation on the course and outcome of bipolar patients in remission: a randomized controlled trial. Bipolar Disord. 2008 Jun;10(4):511-9. Erratum in: Bipolar Disord. 2008 Jul;10(5):657. 43. Rea MM, Tompson MC, Miklowitz DJ, Goldstein MJ, Hwang S, Mintz J. Family-focused treatment versus individual treatment for bipolar disorder: results of a randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol. 2003 Jun;71(3):482-92. 44. Gonzles-Pinto A; Gonzales C, Enjunto S, Fer-
nandez De Costa B, Lopez P, Palomo J, Gutierrez M e outros. Psychoeducation and cognitive-behavioral therapy in bipolar disorder: na update. Acta Psychiatr. Scand. 2004; 109(2): 83-90. 45. Miklowitz DJ, George EL, Richards JA, Simoneau TL, Suddath RL.A randomized study of family-focused psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder.Arch Gen Psychiatry. 2003 Sep;60(9):904-12. 46. Miller I, Keitner G, Rayan C, Uebelacker L, Johnson S, Solomon D. Family treatment for bipolar disorder: family impairment by treatment interactions. J Clin Psychiatry. 2008; 69(5):732-40.
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Procimax 28 comprimidos / PMC* ICMS 12% 17% 18%* 19% 20 mg (R$) 39,51 41,89 42,40 42,92 40 mg (R$) 75,74 80,31 81,28 82,28
Fonte: Guia da Farmcia, n.222, 2011
PROCIMAX, bromidrato de citalopram. 20 mg ou 40 mg com 7 ou 28 comprimidos revestidos. USO ORAL e USO ADULTO. Indicaes: tratamento da depresso (preveno de recada ou recorrncia), transtornos do pnico (com ou sem agorafobia), e transtorno obsessivo compulsivo. Contraindicaes: hipersensibilidade ao citalopram ou a qualquer componente da frmula. Contraindicado o uso concomitante de IMAOs com citalopram ou uso do citalopram aps duas semanas da descontinuao do IMAO. Precaues e Advertncias: ansiedade paradoxal (pacientes com transtorno do pnico no incio do tratamento). No coadministrar citalopram com IMAOs (exceto selegilina), respeitar intervalo de 14 dias aps suspenso do IMAO no seletivo e no mnimo um dia aps a suspenso da moclobemida para incio do citalopram. Iniciar IMAO aps sete dias da suspenso do citalopram. Hiponatremia (ocorrncia rara, principal grupo de risco: mulheres idosas). Suicdio (alerta para piora clnica e/ou tentativa de suicdio e em pacientes com pensamentos ou comportamentos suicidas). Mania (pacientes com transtorno afetivo bipolar podero sofrer alterao para a fase manaca). Convulses (cautela em pacientes com antecedente de crises convulsivas). Diabetes (pode ocorrer alterao das respostas insulina e glicose, requerendo ajuste na terapia antidiabtica). Sndrome serotoninrgica (agitao, confuso, tremores, mioclonia e hipertermia). Hemorragia (sangramentos cutneos anormais, equimoses e prpura). Descontinuao abrupta (tontura, parestesia, tremores, ansiedade, nuseas e palpitao). Gravidez e lactao: categoria de risco na gravidez: C. Este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas sem orientao mdica ou do cirurgio-dentista. O citalopram excretado no leite materno, sendo estimado que cerca de 5 mg/Kg da quantidade diria materna seja recebida pelo lactente. Interaes com medicamentos, alimentos e lcool: Ltio: possvel interao farmacocintica. Sumatriptana: pode aumentar efeitos adversos serotoninrgicos. IMAOs: contraindicado. Cimetidina: podem aumentar moderadamente os nveis mdios do citalopram. lcool: a combinao do lcool com os ISRSs no previsvel. Entretanto, no foi encontrada interao farmacodinmica relevante quando o citalopram foi administrado simultaneamente com lcool. Reaes Adversas/ e alteraes de exames laboratoriais: Comuns (> 1/100, < 1/10): sudorese aumentada, boca seca, agitao, apetite diminudo, impotncia, insnia, libido diminuda, sonolncia, bocejos, diarreia, nusea, distrbios de ejaculao, anorgasmia feminina, fadiga. Muito Raras (<1/10.000): hiponatremia e secreo inapropriada de hormnio antidiurtico (ambas especialmente em mulheres idosas), hipersensibilidade, convulses, convulso tipo grande mal, sndrome serotoninrgica, sndrome de descontinuao, equimose, prpura, sintomas extrapiramidais. Descontinuao abrupta do tratamento: astenia, nuseas e vmitos, boca seca, tontura, insnia, sonolncia e agitao. Dependncia fsica e psicolgica: estudos conduzidos em animais sugerem baixa ocorrncia de dependncia, porm, o citalopram no foi sistematicamente estudado em humanos quanto ao seu potencial de abuso, dependncia e tolerncia. Os pacientes devem ser cuidadosamente avaliados com relao histria de abuso e acompanhados restritamente quanto aos possveis sinais de abuso/dependncia. Posologia: pode ser tomado em qualquer horrio, independente da ingesto de alimentos. Depresso: dose nica diria de 20 mg, podendo ser gradualmente aumentada at 60 mg/d em funo da resposta individual do paciente. Transtorno do pnico: dose inicial diria de 10 mg na primeira semana, aumentada a seguir para 20 mg. Dose mxima: 60 mg/d. Transtorno obsessivo compulsivo: dose inicial nica de 20 mg/d, podendo ser gradualmente aumentada at 60 mg/d. Uso em pacientes idosos: dose nica diria de 20 mg para tratamento da depresso, podendo ser aumentada at o mximo de 40 mg/d. Para tratamento do transtorno do pnico, a dose nica recomendada de 10 mg na primeira semana, antes do aumento para 20 mg/d, podendo ser aumentada at o mximo de 40 mg dirios. Uso em crianas: no est indicado para crianas e adolescentes menores que 18 anos de idade. Em estudos clnicos, comportamentos relacionados ao suicdio (tentativa e pensamentos) e hostilidade (agressividade, comportamento opositor e raiva) foram observados mais frequentemente entre crianas e adolescentes tratados com antidepressivos, em comparao ao placebo. Porm, se a deciso pelo tratamento com antidepressivos for baseada na necessidade clnica, o paciente dever ser cuidadosamente monitorado em funo da possibilidade do surgimento de sintomas suicidas. Uso em insuficincia renal: no necessrio o ajuste da posologia nos pacientes com comprometimento renal leve ou moderado. No h informao em pacientes com funo renal gravemente reduzida (CLCR< 30mL/min). Uso em insuficincia heptica: nestes pacientes a dose mxima diria no dever ultrapassar 30 mg. Descontinuao: a dose deve ser reduzida gradualmente no intervalo de uma ou duas semanas. Esquecimento de dose: o esquecimento da ingesto da dose diria pode ser contornado com a simples supresso daquela dose, retomando no dia seguinte a prescrio usual, no devendo a dose ser dobrada. Reg. M.S. 1.0033.0107 / Farm. Resp.: Cintia Delphino de Andrade CRF-SP n 25.125. LIBBS FARMACUTICA LTDA / Indstria Brasileira / CNPJ: 61.230.314/0001-75 / Rua Alberto Correia Francfort, 88/Embu- SP / PROCIMAX-MB01-10 / Servio de Atendimento LIBBS: 08000-0135044. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM RETENO DA RECEITA. A persistirem os sintomas, o mdico deve ser consultado. PROCIMAX um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos ou opere mquinas, pois sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas. Documentao Cientfica e informaes adicionais esto disposio da classe mdica, mediante solicitao.
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Referncias: 1. GUIA DA FARMCIA. So Paulo: Price, v.18, n.223, 2011. Suplemento Lista de Preos. 2. KELLER M. B. Citalopram therapy for depression: a review of 10 years of European experience and data from U.S. clinical trials. J Clin Psychiatry., v. 61, n. 12, p. 896-908, 2000. 3. NEMEROFF, C. B. Overview of the safety of citalopram. Psychopharrnacology Bulletin, v. 37, n. 1, p. 96-121, 2003.debates 4. POLLOCK, B.G. Citalopram: a comprehensive review. Exp. Opin. Pharmacother., v.2, n.4, p.681-698, 2001. revista em - Set/Out 2011
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Reduo de recadas quando comparado ao placebo. 3 Indicao na fase aguda, sem necessidade de suplementao oral. 1,2 Melhora do funcionamento pessoal e social.4
AO MS A
Referncias bibliogrcas: 1) Pandina G, et al. A Randomized, Placebo-Controlled Study to Assess the Efcacy and Safety of 3 Doses of Paliperidone Palmitate in Adults With Acutely Exacerbated Schizophrenia. J Clin Psychopharmacol. 2010 Jun;30(3):235-44. INFOC No: 20473057. 2) Nicholl D, Nasrallah H, Nuamah I, Akhras K, Gagnon Dd, Gopal S. Personal And Social Functioning In Schizophrenia: Dening A Clinically Meaningful Measure Of Maintenance In Relapse Prevention. Current Medical Research And Opinion 26 (6), P.1471-1484, 2010. INFOC No: 276288. 3) Hough D, Gopal S, Vijapurkar U, Lim P, Morozova M, Eerdekens M. Paliperidone Palmitate maintenance treatment in delaying the time-to-relapse in patients with schizophrenia: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Schizophr Res. 2010 Feb; 116 (2-3): 107-17. INFOC N: 19959339. 4) Gopal S, Hough DW, Xu H, Lull JM, Gassmann-Mayer C, Remmerie BM et al. Efcacy and safety of paiperidone palmitate in adult patients with acutely symptomatic schizophrenia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-response study. Int Clin Psychopharmacol. 2010 Sep; 25 (5): 247-56. INFOC N: 20389255.
Invega SustennaTM (Palmitato de Paliperidona): Forma farmacutica e apresentaes: Suspenso injetvel de liberao prolongada de Palmitato de Paliperidona em seringas preenchidas. Embalagens contendo 1, 2 ou 3 seringas preenchidas de 0,25 mL com 25 mg/0,25 mL, 0,5 mL com 50 mg/0,5 mL, 0,75 mL com 75 mg/0,75 mL, 1,0 mL com 100 mg/1,0 mL ou 1,5 mL com 150 mg/1,5 mL. Uso adulto. Indicaes e posologia: Invega SustennaTM indicado para o tratamento da esquizofrenia e para a preveno da recorrncia dos sintomas da esquizofrenia. Posologia: Para os pacientes que nunca tomaram a paliperidona oral ou a risperidona oral ou injetvel, recomenda-se estabelecer a tolerabilidade com a paliperidona oral ou a risperidona oral antes de iniciar o tratamento com Invega SustennaTM. A dose inicial recomendada de 150 mg no dia 1 de tratamento e 100 mg uma semana depois, ambos administrados no msculo deltide. Para aplicao no deltide deve-se utilizar agulha de 1 polegada se paciente pesar < 90 kg ou usar agulha de 1 se o paciente pesar 90 kg. A dose mensal subsequente recomendada de 75 mg; essa dose pode ser aumentada ou diminuda no intervalo de 25 a 150 mg com base na tolerabilidade e/ou na eccia do paciente em particular. Aps a segunda dose, as doses mensais podem ser administradas no msculo deltide ou no msculo glteo. Para aplicao no msculo glteo deve-se utilizar a agulha de 1 polegada.O ajuste da dose de manuteno pode ser feito mensalmente. Invega SustennaTM destina-se exclusivamente ao uso intramuscular. Deve ser injetado lenta e profundamente no msculo. Deve-se ter cuidado para evitar a administrao inadvertida em um vaso sanguneo. As injees devem ser administradas por um prossional de sade. Idosos: Em geral, a posologia recomendada do Invega SustennaTM para pacientes idosos com funo renal normal a mesma utilizada para pacientes adultos mais jovens com funo renal normal. Adolescentes e crianas: A segurana e a eccia de Invega SustennaTM em pacientes < 18 anos ainda no foram estudadas. Pacientes com comprometimento renal: Para pacientes com comprometimento renal leve (depurao de creatinina 50 a < 80 mL/min), recomenda-se que a iniciao de Invega SustennaTM seja com a dose de 100 mg no dia 1 do tratamento e 75 mg uma semana depois, ambas administradas no msculo deltide. Depois, sero administradas injees mensais de 50 mg no msculo deltide ou no msculo glteo.No se recomenda o uso de Invega SustennaTM em pacientes com comprometimento renal moderado ou grave. Pacientes com comprometimento heptico: Com base em um estudo com a paliperidona oral, nenhum ajuste de dose necessrio em pacientes com comprometimento heptico leve ou moderado. A paliperidona ainda no foi estudada em pacientes com comprometimento heptico grave. ContraIndicaes: Invega SustennaTM contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida paliperidona ou a qualquer dos componentes da formulao. Como a paliperidona um metablito ativo da risperidona, Invega SustennaTM contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida risperidona. Precaues e advertncias: Ocorrncias de sndrome neurolptica maligna (SNM) e discinesia tardia (DT) tm sido relatadas com frmacos antipsicticos, incluindo a paliperidona. Se o paciente desenvolver sinais ou sintomas indicativos de SNM e/ou de DT, todos os antipsicticos, incluindo Invega SustennaTM, devem ser descontinuados. Assim como outros antipsicticos, deve-se ter cautela quando Invega SustennaTM prescrito a pacientes com histrico de arritmias cardacas, sndrome congnita do prolongamento do intervalo QT e em uso concomitante com medicamentos que conhecidamente prolongam o intervalo QT. Recomenda-se o monitoramento clnico apropriado em pacientes diabticos e em pacientes com fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus. Foi observado ganho de peso com o uso de antipsicticos atpicos. Recomenda-se monitoramento do peso. A paliperidona pode induzir a hipotenso ortosttica em alguns pacientes com base na sua atividade alfa-bloqueadora. Invega SustennaTM deve ser usado com cautela em pacientes com doena cardiovascular conhecida (por exemplo, insucincia cardaca, infarto ou isquemia do miocrdio, anormalidades de conduo), doena vascular cerebral ou condies que predispem o paciente hipotenso (por exemplo, desidratao, hipovolemia e tratamento com medicamentos anti-hipertensivos). Como ocorre com outros antipsicticos, Invega SustennaTM deve ser usado com cautela em pacientes com histria de convulses ou outras condies que potencialmente reduzem o limiar de convulso. Pacientes idosos com psicose decorrente de demncia tratados com drogas anti-psicticas tm risco aumentado de morte, portanto, Invega SustennaTM no est aprovado para uso nestes pacientes. Em uma metanlise de 17 estudos clnicos controlados, os pacientes idosos com demncia tratados com outros antipsicticos atpicos, incluindo a risperidona, o aripiprazol, a olanzapina e a quetiapina, apresentaram aumento do risco de mortalidade em comparao aos que receberam o placebo. Em estudos controlados por placebo em pacientes idosos com demncia tratados com alguns antipsicticos atpicos, incluindo a risperidona, o aripiprazol e a olanzapina, houve maior incidncia de eventos adversos vasculares cerebrais (acidentes vasculares cerebrais e acidentes isqumicos transitrios), inclusive com fatalidades, em comparao ao placebo. Eventos de leucopenia, neutropenia e agranulocitose foram relatados com agentes antipsicticos, incluindo Invega SustennaTM. J que pacientes tratados com antipsicticos frequentemente apresentam fatores de risco adquiridos para Tromboembolismo Venoso (TEV), todos os possveis fatores de risco para TEV devem ser identicados antes e durante o tratamento com Invega SustennaTM e medidas preventivas devem ser tomadas. O risco-benefcio deve ser avaliado ao prescrever antipsicticos, incluindo Invega SustennaTM, para pacientes com demncia com corpos de Lewy ou doena de Parkinson, em razo do possvel aumento do risco de sndrome neurolptica maligna. Cautela quanto a: induo de priapismo, alterao do controle da temperatura corporal e efeito antiemtico. Deve-se ter cuidado para evitar a injeo inadvertida de Invega SustennaTM em um vaso sanguneo. Durante o tratamento, o paciente no deve dirigir veculos ou operar mquinas, pois sua habilidade e ateno podem estar prejudicadas. A segurana do Palmitato de Paliperidona administrado por via intramuscular ou da paliperidona por via oral para uso durante a gravidez humana ainda no foi estabelecida. Mulheres que esto recebendo Invega SustennaTM no devem amamentar. No se recomenda o uso de Invega SustennaTM em pacientes comprometimento renal moderado ou grave. Interaes medicamentosas: Deve-se ter cautela ao prescrever Invega SustennaTM com medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT. Como o Palmitato de Paliperidona hidrolizado paliperidona, os resultados dos estudos com a paliperidona oral devem ser levados em considerao ao avaliar o potencial de interao medicamentosa. No de se esperar que a paliperidona cause interaes farmacocinticas clinicamente importantes com medicamentos metabolizados pelas isoenzimas do citocromo P-450. Devido aos efeitos primrios da paliperidona sobre o SNC, Invega SustennaTM deve ser usado com cautela em combinao a outros medicamentos de ao central e ao lcool. A paliperidona pode antagonizar o efeito da levodopa e de outros agonistas dopaminrgicos. Pode ser observado um efeito aditivo quando Invega administrado com outros agentes teraputicos que possuam potencial para induo de hipotenso ortosttica. A administrao concomitante de paliperidona oral de liberao prolongada no estado de equilbrio (12 mg uma vez ao dia) com divalproato de sdio comprimidos de liberao prolongada (500 mg a 2000 mg uma vez ao dia) no afetou a farmacocintica de valproato no estado de equilbrio. A interao farmacocintica entre Invega SustennaTM e ltio improvvel. A paliperidona no um substrato da CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19 e CYP3A5. Isso sugere que improvvel ocorrer interao com inibidores ou indutores dessas isoenzimas. No foram observados efeitos clinicamente relevantes sobre a farmacocintica da paliperidona, quando Invega SustennaTM foi administrado concomitantemente com paroxetina e trimetoprima. A co-administrao da paliperidona oral de liberao prolongada uma vez por dia com carbamazepina 200 mg duas vezes ao dia causou uma diminuio de aproximadamente 37% no estado de equilbrio mdio da Cmx e AUC da paliperidona. Com a iniciao da carbamazepina, a dose de Invega SustennaTM deve ser reavaliada e aumentada, se necessrio. Por outro lado, com a descontinuao da carbamazepina, a dose de Invega SustennaTM deve ser reavaliada e diminuda, se necessrio. A administrao concomitante de 12 mg de paliperidona de liberao prolongada em dose nica e comprimidos de liberao prolongada de divalproato de sdio (dois comprimidos de 500 mg uma vez ao dia) resultou em um aumento de aproximadamente 50% no Cmx e AUC de paliperidona. Como no foi observado nenhum efeito signicativo na depurao sistmica, no esperada uma interao clinicamente signicativa entre comprimidos de liberao prolongada de divalproato de sdio e injeo intramuscular de Invega SustennaTM. Como a paliperidona um metablito ativo da risperidona, deve-se levar em considerao a exposio aditiva paliperidona se a risperidona for administrada concomitantemente a Invega SustennaTM. Reaes adversas: As reaes adversas a medicamentos (RAMs) relatadas por 2% dos pacientes com esquizofrenia tratados com Invega SustennaTM em estudos clnicos so: infeco do trato respiratrio superior, agitao, insnia, ansiedade, parkinsonismo, pesadelo, inquietao, tontura, sintomas extrapiramidais, dor de cabea, sonolncia/sedao, aumento da presso sangunea, desconforto abdominal, dor abdominal superior, priso de ventre, diarreia, boca seca, nusea, dor de dentre, vmitos, dor em extremidade, dor musculoesqueltica, fraqueza muscular, fadiga, dor no local da administrao, prurido, ndulo e endurecimento, aumento do peso. Superdose: Sintomas: sonolncia e sedao, taquicardia e hipotenso, prolongamento do QT e sintomas extrapiramidais. Foram relatados Torsade de Pointes e brilao ventricular em casos de superdose com paliperidona oral. No caso de superdosagem aguda, a possibilidade de envolvimento de mltiplos medicamentos deve ser considerada. Tratamento: No h antdoto especco para a paliperidona. Medidas de suporte geral devem ser utilizadas. Estabelecer e manter uma via area patente e garantir oxigenao e ventilao adequadas. Monitorao cardiovascular deve ser iniciada imediatamente e deve incluir a monitorao eletrocardiogrca contnua de possveis arritmias. Hipotenso e colapso circulatrio devem ser tratados com condutas adequadas, como solues intravenosas e/ou agentes simpatomimticos. No caso de sintomas extrapiramidais graves, agentes anticolinrgicos devem ser administrados. Superviso e monitorao rigorosa devem continuar at a recuperao do paciente. Venda sob prescrio mdica, com reteno da receita. A persistirem os sintomas o mdico dever ser consultado. Janssen-Cilag Farmacutica. Reg. MS- 1.1236.3398. Informaes adicionais para prescrio: vide bula completa. INFOC: 0800.7013017 - Cd: R-CCDS0711.
Contraindicaes: Invega SustennaTM contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida paliperidona ou a qualquer dos componentes da formulao. Como a paliperidona um metablito ativo da risperidona, Invega SustennaTM contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida risperidona.
Material destinado classe mdica. 011 Janssen-Cilag Farmacutica Ltda - Material produzido em Outubro de 2011

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Ano 1 n5 Set/Out 2011 ISSN 2236-918X

revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011

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Set/Out 2011 - revista debates em psiquiatria

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artigo A Adeso Teraputica no Transtorno Bipolar

Tratamento da Depresso Bipolar

artigo Tratamento de Manuteno no Transtorno Bipolar

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A adeso teraputica no transtorno bipolar

2. TRANSTORNO BIPOLAR E A NO-ADESO TERAPUTICA

Figura 1: Fatores que inuencia a adeso no transtorno bipolar

3. FATORES ASSOCIADOS A NO-ADESO

4. MENSURAO DA NO-ADESO TERAPUTICA

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Tratamento da DEprESSo BipoLar

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Como escolher a melhor medicao para a depresso bipolar?

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Fonte (Yatham et al., 2009)

por beNY LaFer e FabiaNO g. NerY

revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011

por beNY LaFer e FabiaNO g. NerY

Abreviaturas: APA: antipsictico atpico

revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011

Set/Out 2011 - revista debates em psiquiatria

por beNY LaFer e FabiaNO g. NerY

revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011

O que comea bem, continua bem.1

Comprovada EFICCIA na depresso, incluindo a preveno de recadas3-7

A vida como era antes. Agora.

Rapidez de ao e segurana no tratamento da depresso e depresso associada ansiedade.(3,4)

CONTRAINDICAO: Uso concomitante com IMOs.

INTERAO MEDICAMENTOSA: Com inibidores da C

Oi, h quanto tempo, hein?

CYP2C19, como fluoxetina e ticlopidina.

Material destinado exclusivamente a mdicos

Tratamento de Manuteno no Transtorno Bipolar

Porque fazer o tratamento de manuteno

FbiO GOmes de MatOs e SOuZa

Ainda no aprovado Possveis

Quais os melhores medicamentos na terapia de manuteno do TB?

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Posso prescrever psicoestimulantes para jovens que tem TB e TDAH?

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