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RECOMENDAES PARA A PRTICA CLNICA DA
SADE MENTAL INFANTIL E JUVENIL NOS CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS

COORDENAO NACIONAL PARA A SADE MENTAL
RECOMENDAES PARA A PRTICA CLNICA DA
SADE MENTAL INFANTIL E JUVENIL NOS CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS

COORDENAO NACIONAL PARA A SADE MENTAL
Esta publicao pode ser consultada a partir do stio na Internet do Alto Comissariado da Sade: http://www.acs.min-saude.pt/pt/saudemental
PORTUGAL, Ministrio da Sade, Alto Comissariado da Sade, Coordenao Nacional para a Sade Mental Plano Nacional de Sade Mental 2007-2016 Resumo Executivo Lisboa: Coordenao Nacional para a Sade Mental, 2009 52 p.
Autores Colaboradores
Cristina Marques, Teresa Cepda (Psiquiatria da Infncia e Adolescncia) Paula Barrias, Paula Correia, Teresa Goldschmidt (Psiquiatria da Infncia e Adolescncia) Cristina Marques, Paula Barrias, Paula Correia, Teresa Goldschmidt (Psiquiatria da Infncia e Adolescncia), Marco Torrado (Psicologia Clnica) ciao Portuguesa de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia (APPIA)
Reviso de Texto
Agradecimentos Teresa Gomes (Medicina Geral e Familiar), Ricardo Costa (Pediatria), Asso-
Editor
Coordenao Nacional para a Sade Mental Av. Antnio Augusto Aguiar, 32 2 1050-016 Lisboa
T. +351 21 330 50 50 , F. +351 21 330 50 20
Design Impresso ISBN Depsito Legal Tiragem
Syntaxe www.textype.pt 978-989-96263-2-4 300 114/09 8000 exemplares Outubro 2009
Recomendaes para a Prtica Clnica da Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios ndice
Pg.
INTRODUO
07
II
AVALIAO, TRIAGEM E REFERENCIAO EM SADE MENTAL INFANTIL E JUVENIL GRELHA DE AVALIAO DIAGNSTICA DISTINO NORMAL / PATOLGICO REFERENCIAO CONSULTA DE SADE MENTAL INFANTIL E JUVENIL
09 11 14 15
01. 02. 03.
III 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09.
PATOLOGIAS MAIS RELEVANTES INTRODUO PERTURBAES DISRUPTIVAS DO COMPORTAMENTO HIPERACTIVIDADE / DFICE DE ATENO DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM PERTURBAES DA ANSIEDADE PERTURBAES DO HUMOR RECUSA ESCOLAR TENTATIVAS DE SUICDIO PERTURBAES DE EXPRESSO SOMTICA
9.1. PERTURBAES DO SONO 9.2. PERTURBAES ALIMENTARES 9.3. ENURESE 9.4. ENCOPRESE
19 21 22 24 26 28 29 31 33 35 35 36 40 41 42 43 45
10. 11. 12.
PERTURBAES PSICTICAS PERTURBAES DO ESPECTRO DO AUTISMO SITUAES PARTICULARES
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS STIOS A CONSULTAR NA INTERNET ANEXO
47 48 49
INTRODUO
Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios Recomendaes para a Prtica Clnica
Introduo
INTRODUO
A prevalncia de perturbaes emocionais e do comportamento na infncia e adolescncia foi investigada em vrios estudos e, embora os valores variem consideravelmente, estima-se que 10 a 20% das crianas tenham um ou mais problemas de sade mental 1. Segundo a Associao Americana de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia (AACAP) uma em cada cinco crianas apresenta evidncia de problemas mentais e esta proporo tende a aumentar 2. De entre as crianas que apresentam perturbaes psiquitricas apenas 1/5 recebe tratamento apropriado 2. As perturbaes psiquitricas da infncia e da adolescncia trazem grandes encargos sociedade, quer em termos humanos quer financeiros, e muitas delas podem ser precursoras de perturbaes na idade adulta 1. A grande maioria das situaes problemticas recorre inicialmente aos Cuidados de Sade Primrios, destacando-se a importncia desta primeira linha de actuao na triagem, avaliao, interveno e orientao dos casos. O diagnstico de situaes psicopatolgicas e de risco e a implementao atempada de estratgias preventivas e teraputicas deve pois transformar-se numa prioridade. Neste mbito, a articulao entre as equipas de sade mental da infncia e adolescncia e os Cuidados de Sade Primrios torna-se imprescindvel para um trabalho integrado mais coeso e eciente. Se por um lado as equipas especializadas tm a competncia na rea da sade mental infanto-juvenil, os Centros de Sade possuem os recursos necessrios a uma interveno na comunidade, no s pelo conhecimento das famlias e da sua trajectria de vida como pelo conhecimento das necessidades e recursos locais. Podemos ento apontar algumas das vantagens deste trabalho de articulao: Deteco precoce de situaes de risco e interveno atempada. Maior eccia da interveno em situaes complexas e com forte vertente social / comunitria. Implementao de programas de preveno primria e de interveno precoce. Formao de outros tcnicos no mbito da Sade Mental Infantil e Juvenil.
II
E JUVENIL
AVALIAO, TRIAGEM E REFERENCIAO EM SADE MENTAL INFANTIL E JUVENIL

01. GRELHA DE AVALIAO DIAGNSTICA 02. DISTINO NORMAL / PATOLGICO 03. REFERENCIAO CONSULTA DE SADE MENTAL INFANTIL
II
Avaliao, Triagem e Referenciao
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AVALIAO, TRIAGEM E REFERENCIAO EM SADE MENTAL INFANTIL E JUVENIL

A avaliao diagnstica pelo Mdico de Famlia dever ter como objectivos primordiais 3: Denir o tipo e a gravidade do problema. Avaliar a importncia relativa dos diversos factores intervenientes no desencadeamento e manuteno dos sintomas, assim como de eventuais factores protectores. Planear a interveno teraputica e eventual referenciao. Neste contexto, sugerimos a avaliao dos seguintes pontos:
01.
GRELHA DE AVALIAO DIAGNSTICA 3

Identicao do Problema(s) / Sintoma(s): Caracterizao: descrio, frequncia, incio, factores desencadeantes / agravantes / protectores, o contexto em que surge, o que foi feito para resolver; Claricar o motivo do pedido. Sintomas associados. Nvel de desenvolvimento (adequado ou no idade cronolgica). Antecedentes Pessoais: Gravidez, parto, relao precoce, etapas do desenvolvimento psicomotor, reaco separao, sono, alimentao, intercorrncias mdicas, tipo de prestao de cuidados. Histria Familiar/ Genograma/ Ambiente Familiar: Avaliao da qualidade da relao pais-criana, existncia de confuso de papis, de geraes, parentalizao da criana, tipos de comunicao e padres de interaco, atmosfera emocional da famlia, existncia de rede social / familiar alargada, existncia de patologia psiquitrica. Observao da criana (fsica e do estado mental), com despiste de organicidade.
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II
Exames Complementares de Diagnstico. Necessidade eventual de observao por outras especialidades. Esta grelha de avaliao diagnstica sugere alguns pontos aos quais o Mdico de Famlia dever estar atento. No entanto, no necessrio que todos eles sejam exaustivamente pesquisados em todos os casos. O mdico dever orientar a entrevista de acordo com o seu senso clnico e identicar as questes mais relevantes face problemtica de cada criana/adolescente/famlia. 1. A entrevista clnica aos pais dever abranger uma gama variada de situaes. De forma resumida, dever abordar 4: Tipo de problema/sintoma e suas caractersticas. Durao/frequncia/intensidade. Sintomas associados. Experincias traumticas anteriores. Factores de stress /mudanas recentes no meio scio-familiar. importante avaliar o funcionamento nas seguintes reas: Escola: aproveitamento, absentismo, adaptao; Sintomas funcionais: motores, sono, alimentares, controle de esfncteres; Ateno/ controle de impulsos/ nvel de actividade; Comportamento: agressividade, intolerncia frustrao, comportamentos anti-sociais; Emocional: sintomas de ansiedade (ex: preocupaes e medos excessivos), humor depressivo ou irritvel; Social: relao com pares, capacidade de comunicao, actividades. A presena da criana durante a entrevista com os pais deve, em alguns casos, ser evitada, de forma a proteg-la da exposio a situaes de humilhao/culpabilizao. Caso se trate de um adolescente, dever ser-lhe dada a possibilidade de escolher entre estar ou no presente durante a entrevista com os pais ou, ainda, de ser atendido antes dos pais.
II
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2. Na observao do estado mental da criana/adolescente o mdico dever estar atento a4: Forma como a criana se relaciona com o observador: evitamento, proximidade excessiva, mantm ou no contacto pelo olhar. Aparncia geral: estado de nutrio, vesturio adequado, sinais de negligncia fsica. Tipo de humor: ansioso, triste, zangado, eufrico. Linguagem: adequada ou no idade, compreende ou no o que lhe dito; organizao do discurso, capacidade de associao entre as ideias; linguagem peculiar, tom calmo ou desaador. Nvel de actividade: calmo, lenticado, agitado. Capacidade de manter a ateno/ impulsividade: completa ou no uma tarefa, passa rapidamente de uma actividade para outra. Pensamento (evidenciado pelo tipo de discurso): organizado e coerente ou desorganizado e difcil de compreender, ideias bizarras. Movimentos anormais/ tiques/ vocalizaes bizarras. Ideao suicida. 3. A interaco pais-criana particularmente importante nos primeiros anos de vida. H que observar 4: Forma como os pais se envolvem com a criana: excessivamente permissivos, demasiado intrusivos, frustradores, hostis, pouco envolvidos, afectuosos. Estratgias que usam para lidar com a criana: rmeza, calma no pedido, exigncia extrema, coero fsica, desinvestimento/ /distanciamento, indiferena. Como responde a criana e como se adaptam os pais s suas respostas: tentam mudar de estratgia se esta no funciona ou h ausncia de exibilidade e de capacidade adaptativa dos pais. Se os pais funcionam como base segura, isto , se a criana se referencia aos pais perante situaes potencialmente ameaadoras ou para pedir ajuda e se os pais parecem estar atentos.
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II
Que qualidade de vnculos existem na relao pais-criana. De sublinhar a necessidade de, durante a recolha de dados, manter uma atitude de escuta emptica, para que os pais e a criana/adolescente tenham, no m da entrevista, o sentimento de terem sido escutados, compreendidos e respeitados.
02.
DISTINO NORMAL / PATOLGICO

Em sade mental da infncia e da adolescncia por vezes difcil traar uma fronteira entre o normal e o patolgico. Por si s um sintoma no implica necessariamente a existncia de psicopatologia (diversos sintomas podem aparecer ao longo do desenvolvimento normal de uma criana, sendo geralmente transitrios e sem evoluo patolgica). Por outro lado, o mesmo sintoma pode estar presente nos mais variados quadros psicopatolgicos. Os sintomas adquirem signicado no contexto scio-familiar e no momento evolutivo da criana. Deste modo, na presena de um ambiente familiar tolerante e tranquilizador, existe uma maior probabilidade de os sintomas diminurem e at desaparecerem. J num meio intolerante, agressivo ou angustiante, as perturbaes que a criana apresenta podem perdurar e afectar o seu desenvolvimento. Sabe-se muitas vezes que pais impacientes ou ansiosos concentram a sua ateno num dado acontecimento ou sintoma, dando-lhe uma importncia excessiva, fortalecendo-o, at se tornar um problema, sem que na maioria das vezes os pais tenham a noo deste seu papel. Os seus esforos para combater determinada situao problemtica acabam por criar um estado de tenso na criana, reforando o sintoma. Apresentamos de seguida alguns indicadores que nos ajudam a efectuar a distino entre normal e patolgico.
II
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Sintomas Normais (inerentes ao desenvolvimento) Surgem no decurso de conitos inevitveis e necessrios ao desenvolvimento psicolgico da criana. Caractersticas: Transitrios. Pouco intensos. Restritos a uma rea da vida da criana. Sem repercusso sobre o desenvolvimento. A criana fala neles com facilidade. Sem disfuno familiar evidente. Sintomas Patolgicos Caractersticas: Intensos e frequentes. Persistem ao longo do desenvolvimento. Causam grave restrio em diferentes reas da vida da criana. Repercusso no desenvolvimento psicolgico normal. Meio envolvente patolgico. Desadequados em relao idade. Associao de mltiplos sintomas.
03.
REFERENCIAO CONSULTA DE SADE MENTAL INFANTIL E JUVENIL

1 Estar atento a eventuais sinais de alerta para referenciao
Na primeira infncia: Diculdades na relao me-beb. Diculdade do beb em se auto-regular e mostrar interesse no mundo. Diculdade do beb em envolver-se na relao com o outro e em estabelecer relaes diferenciadas.
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II
Ausncia de reciprocidade interactiva e de capacidade de iniciar interaco. Perturbaes alimentares graves com cruzamento de percentis e sem causa orgnica aparente. Insnia grave. Na idade escolar 5: Diculdades de aprendizagem sem dce cognitivo e na ausncia de factores pedaggicos adversos. Recusa escolar. Hiperactividade / agitao (excessiva ou para alm da idade normal). Ansiedade, preocupaes ou medos excessivos. Diculdades em adormecer, pesadelos muito frequentes. Agressividade, violncia, oposio persistentes, birras inexplicveis e desadequadas para a idade. Diculdades na socializao, com isolamento ou relacionamento desadequado com pares ou adultos. Somatizaes mltiplas ou persistentes. Na adolescncia 5 : Incapacidade para lidar com problemas e actividades quotidianas. Somatizaes mltiplas ou persistentes. Humor depressivo, ideao suicida, tentativas de suicdio, isolamento relacional. Ansiedade excessiva. Alteraes do pensamento e da percepo. Sintomatologia obsessivo-compulsiva. Insnia grave, persistente. Restrio alimentar, preocupao com o peso, comportamentos purgativos. Passagens ao acto impulsivas (agressivas ou sexuais), comportamentos auto-agressivos, fugas. Comportamentos anti-sociais repetidos.
II
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2 Nos casos com sintomas patolgicos de gravidade ligeira a moderada devero ser implementadas estratgias de interveno comunitria, nomeadamente ao nvel familiar, escolar e social, antes de sinalizar equipa de Sade Mental (ver recomendaes no captulo III). 3 A eccia das medidas implementadas dever ser avaliada ao m de 3 meses. Em caso de agravamento do quadro ou ausncia de melhoria, sinalizar equipa de Sade Mental de referncia. A motivao da famlia para aderir consulta um aspecto crucial e deve ser alvo da ateno do mdico. Dada a diculdade em estabelecer critrios bem denidos de urgncia em Pedopsiquiatria, o Servio de Sade Mental Infantil e Juvenil de referncia deve ser contactado directamente para discusso do caso sempre que surjam dvidas acerca da gravidade da situao.
III
01. INTRODUO 06. PERTURBAES DO HUMOR 07. RECUSA ESCOLAR 08. TENTATIVAS DE SUICDIO
9.1. PERTURBAES DO SONO 9.2. PERTURBAES ALIMENTARES 9.3. ENURESE 9.4. ENCOPRESE
PATOLOGIAS MAIS RELEVANTES

02. PERTURBAES DISRUPTIVAS DO COMPORTAMENTO 03. HIPERACTIVIDADE / DFICE DE ATENO 04. DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM 05. PERTURBAES DA ANSIEDADE
09. PERTURBAES DE EXPRESSO SOMTICA
10. PERTURBAES PSICTICAS 11. PERTURBAES DO ESPECTRO DO AUTISMO 12. SITUAES PARTICULARES
III
Patologias Mais Relevantes
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01.
INTRODUO
A CID 10 identica duas grandes categorias especcas em Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia: Perturbaes do Desenvolvimento Psicolgico e Perturbaes do Comportamento e Emocionais. Este ltimo grupo de perturbaes constitui cerca de 90% de todas as perturbaes psiquitricas na idade escolar 6. Na 1 categoria esto includas perturbaes do desenvolvimento de funes especcas como a aprendizagem e perturbaes globais do desenvolvimento (o autismo, por exemplo). A 2 categoria inclui as perturbaes do comportamento, a hiperactividade/dce de ateno e as perturbaes emocionais da infncia. H ainda que referir que muitas das perturbaes mais frequentemente observadas em adultos podem ter incio durante a infncia. A depresso disso um exemplo, tendo vindo a ser diagnosticada com frequncia crescente na infncia e na adolescncia 1. Neste captulo considermos til fazer referncia no s aos grupos de patologias com maior prevalncia (perturbaes do comportamento, diculdades de aprendizagem, perturbaes da ansiedade, do humor, anorexia nervosa) como tambm a situaes menos frequentes mas cujas caractersticas (gravidade, prognstico) tornam imprescindvel um diagnstico precoce e uma interveno teraputica especca (perturbaes do espectro do autismo, perturbaes psicticas).
02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. Perturbaes disruptivas do comportamento Hiperactividade / dce de ateno Diculdades de aprendizagem Perturbaes da ansiedade Perturbaes do humor Recusa escolar Tentativas de suicdio Perturbaes de expresso somtica Perturbaes psicticas Perturbaes do espectro do autismo Situaes particulares
22
III
02.
PERTURBAES DISRUPTIVAS DO COMPORTAMENTO

Aspectos Gerais Grupo complexo de situaes que engloba perturbaes de oposio e perturbaes do comportamento propriamente ditas, caracterizado por um padro persistente de: Diculdade em aceitar regras. Passagens ao acto agressivas, desencadeadas frequentemente por situaes de frustrao. Comportamentos anti-sociais de gravidade varivel (roubos, mentiras, fugas, destruio de propriedade, agressividade para pessoas e animais). As perturbaes de oposio surgem como forma menos grave de perturbaes do comportamento e precedem-nas frequentemente. Estas so mais frequentes no sexo masculino e esto presentes em cerca de 5% dos rapazes em idade escolar 8. Nesta faixa etria predominam os comportamentos heteroagressivos, que vo diminuindo a partir da pr-adolescncia, sendo os comportamentos anti-sociais mais frequentes no perodo da adolescncia 7. Factores de Risco Disfuno familiar: Experincias traumticas e carenciais precoces; Exposio a situaes de violncia e maus-tratos, situaes de elevada conitualidade intrafamiliar; Alternncia aleatria entre rigidez excessiva e ausncia de controlo/limites. Doena mental/ comportamentos aditivos dos pais. Baixo nvel socioeconmico. Temperamento difcil da criana. Situaes de vulnerabilidade somtica da criana, em particular aquelas que diminuem a capacidade de controlo de impulsos (epilepsia, leso cerebral). Diculdades de aprendizagem.
III
23
Interveno Ter em conta factores desencadeantes e perpetuadores a nvel familiar, social ou escolar. Apoio e orientao aos pais: Evitar exposio a situaes de violncia. Motivar a famlia para a mudana. Desaconselhar punies fsicas. Sublinhar a importncia da coerncia de regras/atitudes. Impedir benefcios secundrios com o sintoma. Fomentar outras formas de expresso da agressividade. Trabalho de articulao com a escola: planear intervenes ao nvel da escola que facilitem a integrao no grupo de pares e o investimento de actividades ldicas/desportivas. Articulao com a rede de apoio social e com projectos de interveno sociocultural locais. Referenciao Orientar para consulta de Pedopsiquiatria se as medidas anteriormente tomadas no levarem a atenuao da sintomatologia, principalmente se existir evidncia de associao com perturbaes emocionais. Orientar para o SPO (Servio de Psicologia e Orientao) ou outros servios de apoio educativo, quando se associam diculdades de aprendizagem. Orientar para servios sociais locais, se a problemtica social assim o justicar. Prognstico Varivel, de acordo com a gravidade, nmero e tipo de sintomas. Alguns casos com sintomas mltiplos, de gravidade moderada a severa e disfuno familiar coexistente, podem evoluir para perturbaes de personalidade na idade adulta.
24
III
03.
HIPERACTIVIDADE / DFICE DE ATENO

Aspectos Gerais Perturbao caracterizada pela associao de sintomas de excesso de actividade motora, dce da ateno e impulsividade, os quais persistem ao longo do tempo e se evidenciam em pelo menos dois contextos (ex: casa, escola, situaes sociais). O incio precoce e frequentemente associado a problemas de desenvolvimento e do comportamento. O quadro pode variar em funo da idade e do nvel de desenvolvimento e o diagnstico deve ser cauteloso em crianas pequenas. Na idade pr-escolar, as crianas com esta perturbao diferem das crianas normalmente activas, pela sua incapacidade total de permanecerem sentadas ou envolvidas em actividades tranquilas (por exemplo, ouvir uma histria), apresentando um estado de irrequietude extrema, por vezes associado a comportamentos potencialmente perigosos 8. Na idade escolar e na adolescncia o quadro semelhante, embora ao longo do tempo a hiperactividade se torne menos intensa e acompanhada de sentimentos de inquietao. O dce de ateno e a impulsividade geralmente mantm-se. A questo diagnstica fulcral consiste em avaliar se os nveis de actividade, grau de impulsividade e dce de ateno interferem signicativamente (ou no) com o desempenho escolar, relaes com os pares e funcionamento familiar e se causam grande sofrimento criana 5. Factores de Risco Genticos e constitucionais. Relacionais (ligados capacidade da famlia compreender, conter e organizar o comportamento da criana). Leses cerebrais (por ex., epilepsia), principalmente se associadas a atraso mental. Interveno Se a criana parece manter uma boa adaptao, o trabalho a realizar dever ser o de informar sobre as caractersticas da
III
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perturbao, promover atitudes parentais adequadas no modo de lidar com a criana, aconselhar os pais a articular com a escola e manter uma vigilncia da situao. Se a relao com os pares, a adaptao e o desempenho escolares estiverem comprometidos, h que: Ao nvel da famlia: Explicar aos pais a situao, desmisticando a ideia de que a criana m, sem no entanto os desresponsabilizar quanto ao manejo da situao. Incentivar o estabelecimento de regras e limites bem denidos. Incentivar e valorizar desempenhos positivos. Promover relao prxima e securizante com os pais. Ao nvel do jardim-de-infncia / escola: Promover relao com gura de referncia (educadora, professora) que funcione como contentora e organizadora do comportamento da criana. Avaliao pedaggica e implementao de plano educativo de acordo com as necessidades individuais (ex: apoio acrescido, turma com n reduzido de alunos, ensino especial). Avaliar diculdades instrumentais associadas, as quais podem requerer investigao e interveno, designadamente ao nvel da linguagem e psicomotricidade. Ponderar integrar a criana no horrio da manh. Referenciao Se as medidas anteriormente tomadas se mostrarem inecazes ou existir agravamento da situao: Orientar, de acordo com a anlise do caso clnico, para consulta de especialidade (Pediatria, Neuropediatria ou Pedopsiquiatria). Orientar para Consulta de Pedopsiquiatria se existirem outros sintomas psicopatolgicos associados (nomeadamente perturbaes do humor, da ansiedade, perturbaes graves de oposio e do comportamento) ou em casos de psicopatologia/ disfuno familiar grave.
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III
Prognstico Varivel de acordo com a intensidade dos sintomas e as atitudes do meio (familiar, escolar, social). A associao com perturbaes do comportamento, diculdades na integrao com os pares e nveis elevados de hostilidade nas relaes intra-familiares determinam um pior prognstico.
04.
DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM
Aspectos Gerais Grupo muito abrangente de situaes, relacionadas com factores individuais, culturais e scio-familiares, no qual h ainda que distinguir diversos tipos de diculdades: Limitadas a uma rea do conhecimento ou generalizadas. Com incio precoce ou mais tardio. Associadas ou no a outra problemtica da criana/familiar/ /social. A prevalncia assim muito varivel (de 2 a 10%), dependendo do tipo de avaliao e das denies adoptadas. Factores de Risco Dce cognitivo. Dce sensorial (viso, audio). Diculdades especcas da aprendizagem. Problemas emocionais e do comportamento. Problemas familiares e scio-culturais. Atraso de linguagem. Interveno Investigar a existncia de 4: Dce sensorial. Dce cognitivo. Sinais neurolgicos minor.
III
27
Dismoras faciais ou outras (sugestivas de sndrome especco). Avaliao compreensiva da situao em articulao com a escola, nomeadamente atravs da equipa de Sade Escolar. Planear orientao/interveno de acordo com os resultados desta avaliao: Interveno ao nvel da escola (desenvolvimento de estratgias pedaggicas/ relacionais, em colaborao com o Professor, de acordo com as necessidades especcas da criana); Eventual interveno familiar/ social.
Referenciao Orientao para servios de apoio educativo da escola sempre que as diculdades de aprendizagem forem signicativas. Orientao para consulta de Pediatria (Geral, do Desenvolvimento) se existir atraso do desenvolvimento, antecedentes/ /sinais neurolgicos, dismoras. Orientao para consulta de Pedopsiquiatria se existirem sintomas emocionais ou do comportamento associados, com caractersticas de sintomas patolgicos ou em casos de psicopatologia/ disfuno familiar grave. Divulga-se em anexo o Fluxograma de referenciao elaborado pela Associao Portuguesa de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia (APPIA). Prognstico Varivel de acordo com a situao em causa.
28
III
05.
PERTURBAES DA ANSIEDADE
Aspectos Gerais Preocupaes / medos exagerados ou desadequados relativamente ao nvel de desenvolvimento da criana. A ansiedade desempenha um papel adaptativo no desenvolvimento da criana. Pode, no entanto, considerar-se patolgica quando9: Muito intensa e prolongada. Muito invasiva, interferindo com o desenvolvimento e quotidiano da criana (capacidade de socializao, autonomia). Surgem tardiamente sintomas considerados normais em estadios mais precoces do desenvolvimento (por exemplo: a ansiedade de separao que normal aos 2-3 anos mas no aos 8-10 anos). Os sintomas mais frequentes incluem queixas somticas, medo da separao, comportamentos regressivos / imaturos, irritabilidade, grande susceptibilidade s crticas, comportamentos obsessivos ou fbicos. Factores de Risco 4 Factores genticos e constitucionais. Factores familiares (ex: pais hiperprotectores e ansiosos, patologia psiquitrica nos pais, padro de agregao familiar para certos tipos de fobias). Factores de stress / mudanas no meio familiar. Acontecimentos desencadeantes especcos. Situaes de doena crnica na criana/adolescente. Interveno 4 Aconselhar os pais a tranquilizar a criana mas mantendo uma atitude rme e segura. Incentivar a criana a encontrar solues para enfrentar a situao problemtica.
III
29
No favorecer evitamento excessivo das situaes que causam ansiedade, sem no entanto forar a criana para alm da sua capacidade de adaptao. Referenciao Orientao para consulta de Pedopsiquiatria se houver persistncia/ agravamento dos sintomas, se estes so invasivos da rotina quotidiana da criana, se causam sofrimento intenso ou se os pais se mostram incapazes de lidar com a situao. Prognstico 4 Na maioria dos casos verica-se uma melhoria mas mantm-se frequentemente a tendncia para manifestar perturbaes emocionais ao longo do desenvolvimento, podendo necessitar de suporte em situaes de maior tenso.
06.
PERTURBAES DO HUMOR
Aspectos Gerais Caracterizam-se por sentimentos de desvalorizao/culpabilidade persistentes e que interferem com a vida da criana ou adolescente. Os sintomas incluem: humor depressivo, fadiga e outras queixas somticas, isolamento social, desinteresse/falta de prazer nas actividades habituais, alteraes do sono e alimentares, perturbaes do comportamento e baixa do rendimento escolar. Associam-se habitualmente sintomas de ansiedade. Na criana pequena predominam sintomas de irritabilidade e agressividade; no adolescente os sintomas de depresso so frequentemente semelhantes aos do adulto 10. As perturbaes do humor so o factor de risco mais importante para o suicdio na adolescncia.
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III
Factores de Risco 4 Temperamento: crianas com diculdades de adaptao a mudanas tm maior tendncia para depresso. Vinculao insegura, experincias de separao ou perda. Situaes de tenso prolongada. Mudanas no meio familiar ou escolar. Histria familiar de depresso. Interveno Avaliao mdica e excluso de causas orgnicas. Avaliar se existe risco de suicdio. Mostrar disponibilidade para ouvir as preocupaes da criana ou adolescente. Aconselhamento familiar: sensibilizao dos pais para o sofrimento da criana/adolescente e discusso de estratgias para lidar com o problema (ex: valorizao de competncias). Trabalho de articulao com a escola: planear intervenes ao nvel da escola que facilitem a integrao no grupo de pares e o investimento de actividades ldicas/desportivas. Articulao com a rede de apoio social e com projectos de interveno sociocultural locais (ex: escuteiros, ATL, outras actividades organizadas). A medicao tem indicao em situaes especcas, devendo ser uma medida coadjuvante a outros tipos de interveno (psicoteraputica, familiar, pedaggica). Referenciao Orientar para consulta de Pedopsiquiatria: Casos de maior gravidade (sintomas persistentes e com impacto signicativo em diversas reas da vida da criana/adolescente). Se as medidas anteriores se revelarem inecazes. Quando existir risco de suicdio. Quando existir necessidade de interveno farmacolgica.
III
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Prognstico A evoluo varivel. Os quadros que se iniciam em idades precoces (pr-escolar, escolar) podem perpetuar-se, principalmente se no houver uma interveno atempada. Na adolescncia podem surgir situaes transitrias, de bom prognstico, no entanto tambm surgem casos que tendem a persistir durante a idade adulta, principalmente as depresses major e a doena bipolar.
07.
RECUSA ESCOLAR
Aspectos Gerais Surge mais frequentemente nas transies escolares (com picos de prevalncia aos 7, 11 e 14 anos) e corresponde habitualmente a diculdades de separao dos pais ou a ansiedade no desempenho. A recusa em frequentar a escola associa-se frequentemente a angstia intensa, receio de car s, comportamento dependente, perturbao do sono, medos e queixas somticas (dores abdominais e vmitos em crianas mais pequenas, cefaleias em crianas mais velhas); estas ltimas evidenciam-se nos momentos que antecedem a ida para a escola. A presena de angstia, o desejo imperioso de permanecer em casa e o interesse conservado pela escolaridade constitui uma trade muito sugestiva de fobia escolar. O quadro clnico inicia-se habitualmente no incio do ano escolar ou aps as frias escolares. Pode ser a manifestao inaugural de uma perturbao psiquitrica emergente, principalmente na adolescncia 10. importante distinguir de casos de absentismo escolar associado a desinvestimento das actividades acadmicas, no existindo nestes ltimos ansiedade face separao ou medo irracional da escola.
32
III
Factores de Risco4 Factores relacionados com a criana: caractersticas de passividade, inibio, dependncia; situaes de doena (ou outras) que favoream a manuteno de uma relao de hiperproteco ansiosa; doena psiquitrica (perturbao da ansiedade, depressiva). Factores relacionados com a famlia: diculdade em promover a autonomia dos lhos; pais ansiosos e hiperprotectores (diculdades de separao mtuas); doena mental ou fsica dos pais (ex: pais incapazes de cuidar de si prprios, o que pode levar criana a ter receio de deixar os pais). Factores relacionados com a escola: insegurana/ violncia no meio escolar; diculdades de aprendizagem; situaes de conito ou de humilhao com professores e pares, podem funcionar como desencadeante em crianas mais vulnerveis. Interveno Atitude rme dos pais, escola e mdico que encorajem a criana a regressar escola o mais brevemente possvel. No entanto aconselhvel que o faa de forma gradual (forar a permanncia na escola por perodos mais longos do que a criana inicialmente suporta pode comprometer o regresso). Articulao concertada pais/escola/mdico. Implica investigar e abordar em estreita colaborao os factores envolvidos. A criana deve participar activamente na criao de estratgias que permitam o regresso escola. Referenciao Orientar para consulta de Pedopsiquiatria nos casos de recusa escolar persistente (superior a 2 semanas), associada a outros sintomas emocionais ou do comportamento ou quando a famlia se mostra incapaz de lidar com a situao (ex: doena mental ou disfuno familiar grave). Prognstico Casos de menor gravidade resolvem-se com alguma rapidez. As situaes persistentes, que ocorrem sobretudo em crianas mais velhas com problemas emocionais graves, tendem a evoluir para perturbaes da ansiedade na vida adulta.
III
33
08.
TENTATIVAS DE SUICDIO
Aspectos Gerais Entre os comportamentos auto-destrutivos englobam-se as tentativas de suicdio, que surgem com mais frequncia na adolescncia. As tentativas de suicdio so trs vezes mais frequentes no sexo feminino. No entanto, os suicdios consumados so duas vezes mais frequentes no sexo masculino 7. So frequentemente desencadeadas por crises na relao com familiares, namorados/ amigos ou por conitos no meio escolar. Factores de Risco7 Isolamento social ou emocional do adolescente. Situaes de doena crnica somtica, abuso sexual, fsico ou psicolgico. Patologia psiquitrica, particularmente Perturbaes do Humor (depresso, doena bipolar), Perturbaes Disruptivas do Comportamento com predomnio de passagens ao acto impulsivas e Perturbaes Psicticas (menos frequentes mas de elevado risco). Contacto recente com tentativa de suicdio. Tentativa(s) de suicdio anterior(es). Famlias com alto nvel de conitualidade ou existncia de doena psiquitrica nos pais; histria familiar de suicdio. Comportamentos aditivos. Interveno 4 Aspectos a serem objecto de avaliao prioritria: Motivao/planeamento do acto: avaliar se houve inteno de morte (ex: tentativa de ocultar o acto, encontrar-se sozinho no momento, no procurar ajuda posteriormente), existncia de nota prvia de suicdio, letalidade do mtodo usado. Verbalizao de inteno expressa de morte (antes ou depois da tentativa).
34
III
Patologia mental da criana/adolescente (nomeadamente presena de grande impulsividade, alteraes sbitas do humor ou sintomas psicticos). Tratamento psiquitrico prvio e qual a resposta ao tratamento. Patologia mental na famlia. Factores precipitantes (como perdas/ roturas afectivas recentes, situaes de humilhao). Rede de suporte (familiar, escolar, servios da comunidade), de forma a possibilitar o desenvolvimento de um plano concertado de proteco criana/adolescente. Aconselhamento aos pais: vigilncia, remover o acesso a meios letais para o acto, informao sobre sinais de risco para comportamento suicida e sobre servios de urgncia onde podem recorrer. Orientar para o Servio de Urgncia ou Consulta de Pedopsiquiatria de acordo com a gravidade da situao, tendo em conta que a interveno prioritria assegurar a proteco da criana / adolescente.
Referenciao Orientar para o Servio de Urgncia ou Consulta de Pedopsiquiatria de acordo com a gravidade da situao, tendo em conta os ndices de pior prognstico, que podem requerer interveno de urgncia, e que so: Planeamento do acto (com inteno de morte) e ausncia de factores desencadeantes externos. Verbalizao de inteno expressa de morrer. Uso de mtodo violento ou de elevada letalidade. Existncia de patologia mental (principalmente presena de sintomas psicticos) na criana/adolescente ou na famlia. Associao com comportamentos aditivos, impulsividade, isolamento social, alteraes sbitas do humor. Tentativas de suicdio anteriores. Prognstico Existe possibilidade de recidiva da tentativa de suicdio nos casos com ndices de pior prognstico.
III
35
09.
PERTURBAES DE EXPRESSO SOMTICA
9.1.
PERTURBAES DO SONO Aspectos Gerais Grupo de perturbaes cuja queixa fundamental consiste na diculdade em iniciar ou manter o sono. Inclui situaes de insnia, terrores nocturnos, sonambulismo, somnilquia, ritmias do sono e pesadelos, entre outras. Factores de Risco 7 Crianas com diculdades de separao. Factores de stress / mudanas do meio familiar que provoquem sentimento de insegurana na criana. Acontecimentos perinatais adversos. Diculdades regulatrias do processamento sensorial. Interveno Regularizao dos horrios do sono e de outras rotinas dirias (insistir com os pais na importncia da consistncia). Incentivar a criana a adormecer sozinha e em quarto prprio. No entanto, os bebs (nos primeiros dois anos de vida) podem ter necessidades particulares, nomeadamente de regular o sono atravs de uma maior proximidade fsica com os pais. Organizao de rotinas de adormecimento, criando um ambiente tranquilo e evitando momentos de excitabilidade/ /hiperestimulao no momento de deitar (ex: ler uma histria, deixar a porta do quarto da criana ligeiramente aberta, luz de presena acesa). Incentivar o estabelecimento de limites (ex: no prolongar excessivamente o momento do adormecer). O uso de objectos transicionais (peluche, cobertor) pode ajudar a criana a tranquilizar-se. No usar o bibero para adormecer a criana.
36
III
As estratgias tm que ser discutidas com os pais e avaliada a sua eccia uma vez que nem todas so teraputicas para uma determinada criana ou famlia. A medicao s tem indicao em situaes especcas, no devendo ser prescrita como rotina. Referenciao Orientar para a consulta de Pedopsiquiatria apenas quando: As medidas acima referidas no resultam (sintomas frequentes e persistentes); Existe associao com outros sintomas psicopatolgicos; Existem diculdades acentuadas na capacidade dos pais de lidar com a situao. Prognstico Geralmente transitrias, so frequentes e normais entre os 2 e os 5 anos de idade. Melhoria signicativa com interveno adequada.
9.2.
PERTURBAES ALIMENTARES
PERTURBAES ALIMENTARES PRECOCES
Aspectos Gerais Situaes frequentes na criana pequena: recusa do peito ou bibero, diculdade em aceitar a diversicao alimentar, recusa alimentar com queixas de falta de interesse pela comida ou presena de peculiaridades alimentares. Muitas vezes as refeies decorrem num clima de grande tenso, com birras intensas, vmitos e choro. Alguns sintomas, nomeadamente as queixas de falta de apetite, correspondem por vezes a expectativas parentais excessivas em relao s necessidades da criana.
III
37
Factores de Risco 7 Temperamento difcil da criana. Atraso do crescimento ou do desenvolvimento; problemas gastrointestinais. Perturbao da relao me-criana (pode ser consequncia e no causa). Depresso materna. Diculdades regulatrias do processamento sensorial. Interveno 7 Avaliao do crescimento e estado nutricional da criana. Excluir patologia orgnica. Avaliao do estado mental da me. Se possvel, avaliar a interaco me-criana durante a situao alimentar. Aconselhamento dos pais no sentido de diminuir a ansiedade em torno da alimentao. importante regularizar os horrios das refeies, no permitir que estas se prolonguem excessivamente, no forar excessivamente a criana (respeitar o seu ritmo e caractersticas individuais), no conitualizar a situao alimentar (atitude emocionalmente neutra dos pais). Referenciao Orientar para a consulta de Pedopsiquiatria quando: As medidas acima referidas no resultam ou os sintomas so frequentes, graves e persistentes (> de 3 meses). Associao com outros sintomas psicopatolgicos. Diculdades acentuadas na capacidade dos pais de lidar com a situao ou perturbao grave da relao pais-criana. Perturbaes alimentares graves com cruzamento de percentis e sem causa orgnica aparente. Prognstico Frequentemente transitrias e relacionadas com fases do desenvolvimento ou diculdades na relao me-criana. Nos casos mais graves as diculdades podem persistir, por vezes associadas a outros sintomas psicopatolgicos.
38
III
PERTURBAES ALIMENTARES DA SEGUNDA INFNCIA E ADOLESCNCIA
Aspectos Gerais Perturbaes caracterizadas por hbitos alimentares particulares: restrio ou excesso alimentar, mau equilbrio nutricional, caprichos alimentares. Ao longo da infncia so relativamente frequentes perodos de alteraes do comportamento alimentar, com recusa na ingesto de alimentos ou na autonomia alimentar, em geral associados a diculdades nas relaes com os familiares prximos. A interveno deve ser feita sobretudo junto dos pais no sentido de estimular a autonomia dos lhos e evitar a conitualidade que frequentemente est associada s refeies. Dentro das perturbaes do comportamento alimentar, e sobretudo na adolescncia, destacam-se dois quadros clnicos, pela sua potencial gravidade. Anorexia nervosa 8: Restrio progressiva da ingesto, receio em ganhar peso. Dietas rgidas e excessivas, por vezes associadas a vmitos, uso de laxantes e diurticos. Alterao da imagem corporal. Amenorreia. Bulimia Nervosa 8: Episdios recorrentes de ingesto alimentar compulsiva (mnimo de 2 vezes por semana durante 3 meses) associados a comportamentos compensatrios para impedir o ganho de peso (vmitos, uso de laxantes, diurticos). Factores de Risco 7 Contacto ou desejo de pertencer a grupos onde exista um ideal de magreza (bailarinas, modelos). Grande preocupao com a aparncia. Traos obsessivos de personalidade. Histria familiar de anorexia nervosa.
III
39
Interveno 7 Avaliao mdica e excluso de causas orgnicas. Deve incluir: exame fsico, exames laboratoriais e electrocardiograma. Avaliao da dinmica das relaes intra-familiares. Avaliao do humor e das atitudes face a: autonomia, sexualidade, peso e forma corporal, motivao para a mudana. Atitude rme em relao ao ganho de peso, com metas e objectivos a atingir semanalmente. Participao activa da famlia no processo teraputico. Referenciao Orientar para consultas de Pedopsiquiatria e Pediatria/ /Endocrinologia no caso das medidas anteriores se revelarem inecazes. Referenciao urgente ou internamento se 4: Perda de peso rpida (> 30% em 6 meses) ou desnutrio grave; Complicaes mdicas agudas (ex: disritmias cardacas, alteraes electrolticas graves); Ciclos ininterruptos de ingesto alimentar compulsiva (binge eating), vmitos/uso de laxantes e restrio alimentar; Situaes mdicas coexistentes no controladas (ex: Diabetes mellitus ); Depresso grave, ideao suicida ou associao com outros sintomas psicopatolgicos graves, em particular sintomas psicticos. Prognstico Nos casos de Anorexia Nervosa cerca de 1/3 recupera completamente, 1/3 mantm um peso razovel mas continua a apresentar preocupao excessiva com a aparncia e diculdades relacionais, 1/3 nunca consegue atingir um peso satisfatrio e mantm graves perturbaes da personalidade 7. As perturbaes graves da personalidade esto tambm frequentemente associadas Bulimia Nervosa.
40
III
9.3.
ENURESE Aspectos Gerais Incapacidade de controlar o esfncter vesical aps os 5 anos (mnimo de 2 episdios semanais durante 3 meses consecutivos). mais frequente no sexo masculino; em muitos casos existe histria familiar. Existem vrios subtipos: primria versus secundria; em relao ao ritmo nictemeral pode ser nocturna, diurna ou ambas. O subtipo mais frequente a enurese nocturna primria; a enurese secundria frequentemente psicognica e est associada a factores desencadeantes. Factores de Risco 7 Imaturidade vesical. Infeces do tracto urogenital, outras alteraes renais ou neurolgicas. Factores de stress / mudanas no meio familiar (ex: nascimento de um irmo, perda de algum prximo, entrada para a escola) ou situaes que resultem em treino vesical inconsistente ou coercivo. Histria familiar de enurese. Interveno 11 Avaliao mdica e excluso de causas orgnicas. Pode incluir: exame microscpico e bacteriolgico da urina (rotina) e outros exames urolgicos caso se veriquem queixas urinrias, enurese diurna ou sinais de infeco na urina assptica. Diminuir a ingesto de lquidos noite. Ir ao WC antes de deitar. Valorizar as noites secas. Evitar os castigos. A medicao a utilizar depende da avaliao da situao. Pode ser ponderado o uso de alarme sonoro para a enurese nocturna primria.
III
41
Referenciao Se houver suspeitas de organicidade pode ser necessrio orientar para consulta de Pediatria. Se a enurese for persistente ou se estiver associada a problemas emocionais ou do comportamento pode ser necessrio orientar para consulta de Pedopsiquiatria. Prognstico Tende a desaparecer ao longo do desenvolvimento.
9.4.
ENCOPRESE Aspectos Gerais Perturbao do controle do esfncter anal aps os 4 anos (pelo menos um episdio por ms durante um mnimo de 3 meses). Factores de Risco 12: Problemas durante a aquisio do controle de esfncteres. Problemas emocionais e familiares. Diculdade em lidar com a agressividade. Interveno Avaliao mdica e excluso de causas orgnicas. Medidas educativas (regularizar evacuao, tratar obstipao). Referenciao Orientar para consulta de Pediatria no caso das medidas anteriores se revelarem inecazes. Orientar para consulta de Pedopsiquiatria se a encoprese persistir ou se estiver associada a outros problemas emocionais ou do comportamento ou a disfuno familiar grave.
42
III
Prognstico Evoluo lenta; habitualmente desaparece na adolescncia.
10.
PERTURBAES PSICTICAS
Aspectos Gerais Grupo de patologias caracterizadas pela existncia de rotura com a realidade, perturbao da comunicao com o mundo exterior e da apetncia afectiva para se relacionar com o outro. Perturbao invasiva de vrias reas do funcionamento mental e do desenvolvimento (afectiva, cognitiva, social). Grande variabilidade semiolgica dependendo do tipo de quadro e da idade de incio: Crises de angstia catastrca face separao/mudana ou sem desencadeante aparente. Grande intolerncia frustrao. Diculdade nas interaces sociais, desconana, isolamento relacional. Instabilidade psicomotora acentuada com passagens ao acto agressivas. Ideias e comportamentos bizarros (com medos irracionais intensos, comportamentos obsessivos invasivos). Sintomas produtivos (alucinaes, ideias delirantes). Confuso entre fantasia e realidade. Factores de Risco Factores genticos/familiares. Consumo de drogas. Desarmonia entre as vrias reas do desenvolvimento psicomotor (linguagem, motricidade, cognio, afectiva).
III
43
Interveno Avaliao mdica e excluso de causas orgnicas (epilepsia, leso expansiva intracraniana, patologia infecciosa), principalmente se incio sbito ou associado a sintomas neurolgicos. Suporte scio-familiar e articulao com a escola. Referenciao Orientar para consulta de Pedopsiquiatria o mais precocemente possvel para diagnstico e interveno teraputica. Prognstico Incerto quanto evoluo futura. As psicoses de incio precoce correm o risco de evoluir para quadros decitrios. Nas psicoses com incio na adolescncia h maior probabilidade de recidivas dos episdios psicticos. Os casos de melhor prognstico so aqueles em que existe 7: Personalidade pr-mrbida normal. Incio ps-pubertrio. Bom nvel intelectual.
11.
PERTURBAES DO ESPECTRO DO AUTISMO

Aspectos Gerais Perturbaes globais do desenvolvimento que se caracterizam por uma alterao da capacidade de comunicar e de se relacionar com o outro. Incluem o autismo e outras perturbaes da relao e da comunicao de gravidade e evoluo muito diversas. As manifestaes clnicas evidenciam-se antes dos 3 anos de idade e podem incluir graus variveis de 8: Dce nas interaces sociais: falta de reciprocidade social
44
III
(ex: no partilham brincadeiras), evitamento do olhar. Perturbao da comunicao (ex: ausncia ou atraso de linguagem, ecollia ou outras bizarrias da linguagem). Interesses restritos, esteriotipias motoras. Alteraes do processamento e reactividade sensorial. Desorganizao do comportamento perante a alterao mnima das rotinas ou do meio, com crises de hetero e autoagressividade. Os pais podem inicialmente pensar que a criana surda 4. Factores de Risco Factores genticos. Factores neurobiolgicos. A diculdade dos pais em adaptar o seu estilo interactivo s modalidades relacionais e padres de reactividade particulares da criana com autismo pode levar a um agravamento do quadro. Interveno Importante fazer diagnstico diferencial com situaes de surdez e atraso do desenvolvimento da linguagem. A criana com autismo necessita de uma avaliao especializada e compreensiva e de programas de interveno especcos, pelo que a referenciao deve ser efectuada com a maior brevidade possvel. Referenciao Orientar para consulta de Pedopsiquiatria para diagnstico e interveno teraputica. Orientar para consulta de Pediatria do Desenvolvimento se houver necessidade de diagnstico diferencial com outras patologias do desenvolvimento ou neurolgicas. Prognstico A aquisio da fala e um nvel cognitivo normal/alto so indicadores de um melhor prognstico.
III
45
A interveno adequada e atempada pode conduzir a melhoria do quadro.
12.
SITUAES PARTICULARES
As situaes de negligncia, maus-tratos, abuso sexual ou outras que exijam uma proteco imediata da criana/adolescente devem ser referenciadas com a maior brevidade possvel ao Ncleo de Apoio a Crianas e Jovens em Risco (NACJR) do Centro de Sade respectivo, Comisso de Proteco de Crianas e Jovens (CPCJ) da rea ou directamente ao Tribunal de Menores. A referenciao consulta de Pedopsiquiatria, embora frequentemente necessria, nunca uma medida de 1 linha, sendo a prioridade assegurar a proteco da criana atravs, no s da sinalizao adequada do caso, como pela interveno da rede de suporte familiar e social.
Referncias Bibliogrcas
47
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Relatrio Mundial da Sade 2001. Sade Mental: Nova Compreenso, Nova Esperana. Ed. Ministrio da Sade, 2001. (2) U.S. Department of Health and Human Services. Mental Health: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Mental Health Services, National Institutes of Health, National Institute of Mental Health, 1999. (3) Turk J Graham, Ph., Verhulst FC (Ed.). Child Psychiatry a Developmental Approach, 4. Edition. Oxford Universitary Press, USA, 2007. (4) Kaye, D. L., Montgomery M. & Munson S. W. (Eds.). Child and Adolescent Mental Health. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2002. (5) AACAP (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry). Being prepared, Know When to Seek Help for Your Child, Facts for Families, No. 24, 9/99. (6) World Health Organization. The ICD-10 classication of mental and behavioural disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization, 1992. (7) Hughes, T., Garralda M. E. & Tylee A. Child Mental Health Problems A Booklet on Child Psychiatry Problems for General Practicioners. ST. Marys C A P, London, 1995. (8) American Psychiatric Association. DSM-IV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th. Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association Press, 1994. (9) AACAP (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry). The anxious child, Facts for Families, n47, 2000. (10) AACAP (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry). The depressed child, Facts for Families, n 8, 1998. (11) AACAP (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry). Enuresis, Facts for Families, n 18, 2002. (12) AACAP (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry). Problems with soiling and bowel control, Facts for Families, n 48, 2000.
(1)
48
Stios a Consultar na Internet
STIOS A CONSULTAR NA INTERNET

www.appia.com.pt www.aacap.org
www.rcpsych.ac.uk/mhgu/ (mental health and growing up fact sheets for parents and teachers)

www.zerotothree.org
www.who.int/mental_health/en/. Caring for children and adolescents with mental disorders. Setting WHO directions.
Anexo
49
AVALIAO E ENCAMINHAMENTO DE CRIANAS COM DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM E OUTROS PROBLEMAS ASSOCIADOS
Avaliao da criana pelo Mdico de Famlia

(incluindo avaliao scio-familiar e informao escolar)
Diculdades de Aprendizagem
+
Outros Problemas Associados
Equipas ligadas aos Apoios Educativos e Ensino Especial

(Avaliao psicopedaggica e implementao de medidas educativas apropriadas)
Rastreio de psicopatologia Rastreio de condies sociais e escolares desfavorveis

(Perturbaes disruptivas do comportamento, da ansiedade, do humor, perturbaes da adaptao e perturbaes globais do desenvolvimento )
Rastreio de patologia orgnica

(Dce sensorial, sndrome gentica, doena neurolgica, endocrinopatias, outras alteraes)
Rastreio de perturbaes do desenvolvimento cognitivo, da linguagem e da motricidade e de perturbaes especcas da aprendizagem

(leitura, escrita, clculo)
Servio Social, Comisso de Proteco de Crianas e Jovens, outros organismos
Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia
Colaborao das Especialidades Mdicas implicadas

(Pediatria, ORL, Fisiatria, Oftalmologia, Neuropediatria, Gentica...)
Encaminhamento directo ou atravs do mdico especialista para outros Tcnicos de Educao e Sade
(Psicologia, Terapia da Fala, Terapia Ocupacional, Psicomotricidade)

CNSM Recpraticaclinicasaudemental CSP

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SADE MENTAL INFANTIL E JUVENIL NOS CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS

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SADE MENTAL INFANTIL E JUVENIL NOS CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS

Design Impresso ISBN Depsito Legal Tiragem

Syntaxe www.textype.pt 978-989-96263-2-4 300 114/09 8000 exemplares Outubro 2009

01. 02. 03.

10. 11. 12.

PERTURBAES PSICTICAS PERTURBAES DO ESPECTRO DO AUTISMO SITUAES PARTICULARES

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS STIOS A CONSULTAR NA INTERNET ANEXO

AVALIAO, TRIAGEM E REFERENCIAO EM SADE MENTAL INFANTIL E JUVENIL

Avaliao, Triagem e Referenciao

AVALIAO, TRIAGEM E REFERENCIAO EM SADE MENTAL INFANTIL E JUVENIL

GRELHA DE AVALIAO DIAGNSTICA 3

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Avaliao da criana pelo Mdico de Famlia

Equipas ligadas aos Apoios Educativos e Ensino Especial

Rastreio de psicopatologia Rastreio de condies sociais e escolares desfavorveis

Rastreio de patologia orgnica

Rastreio de perturbaes do desenvolvimento cognitivo, da linguagem e da motricidade e de perturbaes especcas da aprendizagem