CESREA

CESREA.
DEFINICIN: Procedimiento quirrgico mediante el cual el feto y los anexos ovulares son extrados despus de las 28 semanas de gestacin a travs de una incisin en el abdomen y en el tero. Tcnicamente, antes de las 28 semanas se denomina Histerotoma. Puede ser Ante parto o Programada: Cuando se realiza antes que la paciente entre en trabajo de parto. Esta a su vez, puede ser electiva, cuando se elige por una indicacin materna, fetal u ovular para realizarse por primer vez, o iterativa cuando se programa por existir el antecedente de una cesrea anterior. Intra parto: Cuando la decisin se toma estando la gestante en trabajo de parto. Urgencias: Cuando la patologa de base obliga a la realizacin inmediata, independientemente si la gestante est o no en trabajo de parto. INDICACIONES: Se presentan a continuacin las Patologas en las cuales en la ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo est indicada la finalizacin del embarazo por cesrea, atendiendo el nivel de complejidad de la institucin, que hoy es de II Nivel, su capacidad instalada y la aplicacin de los Protocolos Mdicos Institucionales aprobados vigentes a esta fecha y ao. Las Indicaciones para ordenar la realizacin de una cesrea, se categorizan atendiendo si su causa primaria es de origen materno, fetal u ovular, las cuales a su vez, pueden se consideran con criterio de absolutas o relativas. Absolutas: Incluye a todas aquellas morbilidades y/o comorbilidades propias al embarazo-parto o asociadas a la gestacin que la medicina evidencial ha mostrado que el parto vaginal no es posible, o bien de estar presentes, se asocian con altsimas probabilidades de muerte materna o fetal en caso de ocurrir un parto vaginal. Relativas: Incluye aquellas patologas las cuales ameritan unas condiciones de atencin (infraestructura, recurso humano, apoyos diagnstico, etc.) que de no tenerse, no se puede garantizar plenamente un buen pronstico de la salud del binomio madre-feto durante la atencin del parto vaginal. 1. MATERNAS. 1.1. ABSOLUTAS. Desproporcin cfalo-plvica. Estrechez plvica. Obstrucciones mecnicas de la vagina. Fibrosis cervical. Plastia vaginal o del piso plvico previas. Tumor avanzado del TGI, Cerclaje abdominal permanente,

Dos (2) ms cesreas previas. Cesrea corporal. Ciruga previa sobre el cuerpo uterino, Persistencia de la causa de la cesrea previa. Cesrea previa complicada (dehiscencia, Infeccin). Herpes genital activo. Condilomatosis florida obstructiva. Cardiopata descompensada. Aneurismas o malformacin arteriovenosa cerebral. Fistulas urinarias o intestinales operadas.

1.2. RELATIVAS. Pre eclampsia-eclampsia. Una (1) cesrea segmentaria previa. Distocias dinmicas refractarias a manejo mdico. Crvix inmaduro, que no respondi a esquema de maduracin. Embarazo Prolongado. 2. FETALES. 2.1. ABSOLUTAS. Feto en Situacin Transversa. Feto en presentacin Podlica. Feto en variedad de Frente. Embarazo mltiple ms de 2. Gemelar monoamnitico monocorial. Gemelar bivitelino en que ambos no estn en ceflica. Peso fetal entre 1000 y 1500 grs. Sufrimiento fetal agudo en el primer periodo del parto. Distocias de posicin persistentes. Macrosoma Fetal mayor de 4.500 grs. 2.2. RELATIVAS. Anomalas congnitas. Restriccin del crecimiento intrauterino. Bienestar fetal ante parto comprometido ante las contracciones uterinas. Peso fetal menor a 100 grs. (atendiendo la sobrevida en UCI) Macrosoma fetal (entre 4000 y 4500 grs)

3. OVULARES. 3.1. ABSOLUTAS. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, Placenta previa oclusiva total. Prolapso de cordn con feto vivo. Oligohidramnios severo. 3.2. RELATIVAS. Placentas Previas oclusivas parciales. RPM con infeccin ovular. Polihidrmanios Severo. CONTRAINDICACIONES. No existen contraindicaciones absolutas, pero puesto que no es una tcnica exenta de riesgos, la decisin debe estar fundamentada en la obtencin de beneficios sustanciales para la madre y/o el feto. Si no existe una contraindicacin para el parto vaginal, no est indicada la cesrea. COMPLICACIONES. Relacionadas con el parto vaginal, la morbimortalidad materna es mayor. Alrededor de un tercio de la totalidad de las muertes maternas, estn relacionadas con esta intervencin. La ocurrencia es de 1 por cada 1636 cesreas (6,1 x 100.000), de estas menos de la mitad se deben a la ciruga., y las restantes estn asociadas a la persistencia o agravamiento de la patologa de base. La Mortalidad Perinatal global no corregida es mayor en los nacimientos por cesarea, cuando se relaciona con los partos vaginales. Pero cuando se compara los nacimientos por cesreas de gestaciones a trmino y sin patologas graves presentes o asociadas, tanto las Tasas de morbimortalidad perinatales como el pronstico es similar al de los recin nacidos por va vaginal. Actualmente los adelantos en las tcnicas anestsicas, en el monitoreo permanente de la paciente, en la antibioticoterapia, la mejor calidad de sangre y de hemoderivados, han disminuido pero no han eliminado el riesgo de las complicaciones de esta ciruga; sigue siendo fundamental para alcanzar resultados maternos y perinatales exitosos el comportamiento tico y profesional de los obstetras y el apego a la aplicacin de los Protocolos mdicos. Se presentan a continuacin las complicaciones relacionadas con esta ciruga, en principio asociadas al riesgo operatorio propio de la misma, y seguidamente precisando el momento de ocurrencia de las mismas. 1. Propias a todo acto operatorio. 1.1.Accidentes Anestsicos. 1.2.Dolor. 1.3.Sangrado.

1.4.leo. 1.5.Recuperacin anestsica. 1.6.Encamamiento. 1.7.Limitacin a la deambulacin. 1.8.Ayuno. 1.9.Stress. 1.10. Infecciones. 1.11. Lesiones de otras vsceras. 2. Propias del Puerperio. 2.1. Hemorragia Post Parto. 2.2. Riesgo de Tromboembolismo. 2.3.Hipotensin. 2.4.Infeccin Puerperal. 2.5.Fatiga y Debilidad. 2.6.Reajustes hormonales. 2.7.Redistribucin del lquido extracelular. 2.8.Constipacin. 3. Propias de la Maternidad. 3.1.Dificultades para desempear el rol de madre. 3.2.Dificultad para el manejo del Recin Nacido. 3.3.Dependencia de otros. Las Complicaciones Intra operatorias: Son las menos frecuentes, pero de mayor morbilidad. Constituyen el 1-2% de los casos. Son ms frecuentes en las cesreas de urgencias o en las que existe ciruga previa. Ellas incluyen: Lesiones viscerales: generalmente vesicales. Ms raras ureterales o intestinales. Hemorragias, por atona uterina, lesin vascular, anomalas placentarias y extensiones de la incisin uterina. Embolismo de lquido amnitico: Asociado a Polihidrmanios, descompresiones bruscas, DPPNI, con membranas intactas. Las Complicaciones postoperatorias mediatas: Son de ms frecuentes presentacin, en su orden: Endometritis: 40% en frecuencia. Riesgo aumentado en bolsas rotas, trabajo de parto prolongado, mala tcnica quirrgica y manipulaciones intrauterinas. La profilaxis antibitica disminuye su incidencia y las complicaciones (abscesos, tromboflebitis plvica y shock plvico).

 Infeccin urinaria: 2 al 15%. Se relaciona al sondaje vesical. Infeccin de la pared abdominal: Especialmente en pacientes obesas se evita esta complicacin cuidando la asepsia, la hemostasia correcta y la profilaxis antibitica. Tromboflebitis: se evita favoreciendo la movilizacin precoz. En pacientes con vrices es conveniente utilizar vendajes compresivos las primeras horas. En todas las pacientes con factores de riesgo utilizar heparina profilctica. Obstruccin intestinal por bridas. Dehiscencia de la cicatriz: Se evita realizando una correcta hemostasia y no dejando espacios muertos. leo: se disminuye manipulando lo menos posible las vsceras intestinales y realizando una correcta limpieza de la cavidad abdominal antes de cerrar. Las Complicaciones tardas: Adherencias abdominales. Obstruccin intestinal secundaria. Endometriosis de la incisin uterina. Placenta previa o accreta en gestaciones posteriores. Cesrea en gestaciones posteriores. Rotura uterina en partos posteriores.

Entre las complicaciones FETALES, encontramos: Sndrome de distrs respiratorio transitorio. Depresin. Generalmente relacionada con la anestesia y con el tiempo que se tarda en la extraccin. Traumatismos por lesin directa con el bistur o por las maniobras de extraccin. REQUISITOS. 1. Historia Clnica, total y completamente diligenciada, en donde conste la(s) evaluacin(es) realizadas en orden cronolgico por uno o ms especialistas, y en las cuales se debe precisar de manera puntual y definida el diagnstico preoperatorio y la motivacin operatoria. Este documento al igual que sus anexos estar firmado y sellado por el especialista. 2. Diligenciamiento de la solicitud del cupo quirrgico, firmado por el especialista. 3. Diligenciamiento del Consentimiento Informado, firmado por la paciente y el especialista. 4. Paraclnicos: 4.1.Cuadro hemtico completo. 4.2.Hemoclasificacin. 4.3.VDRL. (segn esquema en la Resolucin 412) 4.4.VIH. (segn esquema en la Resolucin 412) 4.5.Los que a criterio mdico ajustado a los Protocolos Mdicos Institucionales se requieran por la Patologa de base, y el estado de la madre y del feto.

5. Sangre y Hemoderivados. 5.1.Multiparidad. 5.2.Gestante aosa. 5.3.Antecedente de HPP en partos previos. 5.4.Anemia actual. 5.5.Antecedentes de trastornos en la coagulacin. 5.6.Placentacin anmala. 5.7.Los que a criterio mdico ajustado a los Protocolos Mdicos Institucionales se requieran por la Patologa de base, y el estado de la madre y del feto. PREPARACIN GENERAL. 1. PROGRAMADAS. Ayuno de 8 horas mnimo. Bao general y del campo operatorio. Evaluacin pre anestsica por consulta externa previa. Portar Paraclnicos y Carnet Prenatal. 2. INTRA PARTO O DE URGENCIAS. Estabilizacin hemodinmica establecida o en curso. Evaluacin interdisciplinar pre operatoria (Obstetra-Anestesilogo - Neonatologo) Las necesarias atendiendo los Protocolos Institucionales. 3. EN TODOS LOS CASOS. Canalizar vena ante cubital con abocath No. 18. Lquidos Endovenosos a 100 cc / hora (SS Isotnica o Lactato) Monitorizacin constante. Rasurado del rea supra pbica inmediatamente antes del procedimiento. Brazalete de identificacin. Cumplir con los procedimientos que hacen parte del Proceso de Ciruga, establecidos y actualmente vigentes aprobados en la ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo. TECNICA QUIRRGICA. A continuacin se expone el conocimiento cientfico actualmente existente con relacin a las distintas tcnicas operatorias y los diversos abordajes que se realizan en las mismas, las cuales fundamentalmente dependen de: Diagnostico de la Patologa de base y la tcnica quirrgica asociada. Urgencia de la intervencin. Estado clnico de la paciente. Intervenciones quirrgicas previas y cicatrices en pared abdominal. El criterio y destreza del cirujano.

INCISIONES ABDOMINALES.
Las incisiones a elegir son la vertical o la transversal, y la decisin surge de factores tales como la urgencia de la intervencin, la presencia de cicatrices abdominales previas, y la patologa no obsttrica asociada, si existe. Las incisiones ms comunes son:

1. Laparotoma mediana Infra umbilical. 2. Incisiones Transversas Supra pbicas. A, Maylard. 3. B. Incisin de Pfannenstiel. C. Incisin de Cherney. D. Joel Cohen.

1. LAPAROTOMIA MEDIANA INFRAUMBILICAL. En general esta incisin permite un acceso ms rpido al tero, hemorragia menor, mayor capacidad para extender la incisin alrededor del ombligo, y permite un examen ms fcil del abdomen superior. En el embarazo, esta incisin se ve favorecida por la diastasis de los rectos abdominales. Se indica preferencialmente en los siguientes casos, Urgencia Materno-Fetal. Incisin previa en lnea media. Prolapso de cordn. Sndrome Hellp (Trombocitopenia). Hipovolemia y shock. Trauma y Obesidad 2. A. INCISION DE MAYLARD Consiste en una Incisin Transversa supra pbica alta, a ms o menos 5 cms por encima del pubis, amplia, generalmente 18 a 19 cms, extendindose entre las espinas iliacas antero superiores, se realiza incisin cortante con tijeras de los planos, y se ligan los vasos epigstricos inferiores. Los msculos rectos abdominales son seccionados. Tiene aplicacin sobre todo en la mujer de talla baja y obesa. Ofrece un mayor campo quirrgico y es muy til cuando existe cicatriz transversal previa. Tiene como desventajas, mayor dolor postquirrgico, mayor tiempo operatorio y no es apropiada para cavidad abdominal superior

3. B. INCISION DE PFANNENSTIEL. Incisin transversa en pliegue de la piel a 2 3 cms de la snfisis Pbica, con una extensin promedio de 15 cms, la diseccin de los planos se realiza con tijeras, la diseccin de la fascia es transversal y se extiende en sentido ceflico hasta la cicatriz umbilical y en sentido caudal hasta el borde de la snfisis. La divulsin de los rectos y el peritoneo parietal y visceral es medial. Como ventajas ofrece: Es ms Esttica y fisiolgica. Menor tensin de la lnea de incisin. Rara dehiscencia, evisceracin o hernia Incisional. Menor dolor. Menor inhibicin de movimientos respiratorios. Deambulacin ms temprana.

Desventajas: Hematomas. Parestesias y anestesias a nivel genitocrural por lesin de nervios perifricos. Infeccin. No se puede extender. Dificulta exposicin de anexos.

3. C. INCISION CHERNEY. Consiste en una incisin transversa encima de la snfisis pubica, en la cual adems de ligar los vasos epigstricos inferiores, se realiza seccin y doble ligadura de los musculos rectos abdominales. 3. D. INCISIN DE JOEL COHEN. Es una incisin de alrededor de 10 cms, a 2 3 cms de la snfisis pbica, en la cual los planos solo son incididos a nivel medial mediante una pequea incisin de alrededor de 3 cms, la cual posteriormente es prolongada y ampliada mediante diseccin roma por divulsin digital. Se le reconocen las siguientes Ventajas y Desventajas: Diseccin Roma. Menor lesin vascular. Menor sangrado operatorio. Menor incidencia de Hematomas. Indicada en mujeres delgadas. Campo Quirrgico limitado.

CESAREA. INCISIN VERTICAL EN PIEL. VENTAJAS DESVENTAJAS Acceso ms rpido Mayor riesgo de dehiscencia Mayor campo operatorio Hernia Incisional Menos perdida sangunea Mal resultado cosmtico Posibilidad de extensin Acceso al abdomen superior. CESAREA. INCISIN TRANSVERSA EN PIEL. VENTAJAS DESVENTAJAS Mejor resultado cosmtico Mayor prdida sangunea. Menor riesgo de dehiscencia Mayor tiempo quirrgico. Menor riesgo de herniacin Mayor dificultad para la extensin. Mejor visualizacin de la cavidad plvica. Acceso al abdomen superior.

CESAREA. INCISINES TRANSVERSA EN PIEL. DESCRIPCIN 2 3 cms por encima de la snfisis. Curvatura del pliegue. Extensin de 15 cms. PFANNENSTIEL Diseccin cruenta del TCS. Diseccin transversal de la fascia con tijeras. Incisin mediana de rectos y peritoneo con tijeras. Incisin a 5 cms del pubis. Entre las espinas iliacas antero superiores. Incisin promedio 18.3 cms Ligar vasos epigstricos inferiores. Seccin de Msculos rectos abdominales.

MAYLARD

CHERNEY

Encima de snfisis Pbica. Seccin de inserciones tendinosas de los msculos rectos con doble ligadura. Ligadura de vasos epigstricos inferiores Incisin a 3 cms de la snfisis. Se incide normalmente solo en la lnea media y los tejidos son separados mediante diseccin roma.

JOEL COHEN

A continuacin se transcribe un resumen tomado de Cochrane, y en el cual se analizan estudios comparativos de las diferentes tcnicas de abordaje que se practican en la cesrea.

Incisiones quirrgicas abdominales para la cesrea (Revisin Cochrane traducida)

De La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd.)

Se incluyeron cuatro estudios en esta revisin. Sus resultados principales muestran: Dos estudios (411 participantes) compararon la incisin de Joel-Cohen con la incisin de Pfannenstiel. En general, hubo una reduccin de 65% en la morbilidad posoperatoria informada (riesgo relativo [RR] 0,35; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,14 a 0,87) con la incisin de JoelCohen. Uno de los ensayos inform una reduccin en las necesidades analgsicas posoperatorias (RR 0,55; IC del 95%: 0,40 a 0,76); el tiempo quirrgico (diferencia de medias ponderada [DMP] 11,40; IC del 95%: -16,55 a -6,25 minutos); el tiempo hasta el nacimiento (DMP -1,90; IC del 95%: 2,53 a -1,27); la dosis total de analgsicos en las primeras 24 horas (DMP -0,89; IC del 95%: -1,19 a -0,59); la estimacin de la prdida de sangre (DMP -58,00; IC del 95%: -108,51 a - 7,49 ml); la estancia hospitalaria posoperatoria para la madre (DMP -1,50; IC del 95%: -2,16 a -0,84); y un aumento en el tiempo hasta la primera dosis del analgsico (DMP 0,80; IC del 95%: 0,12 a 1,48), en comparacin con el grupo de Pfannenstiel. No se encontraron otras diferencias significativas en los ensayos. Dos estudios compararon las incisiones con corte de tejido muscular con la incisin de Pfannenstiel. Un estudio (68 mujeres) que compar la incisin de Mouchel con la incisin de Pfannenstiel no contribuy con datos a esta revisin. El otro estudio (97 participantes) que compar la incisin de Maylard con corte del tejido muscular con la incisin de Pfannenstiel no inform diferencias en la morbilidad febril (RR 1,26; IC del 95%: 0,08 a 19,50); la necesidad de transfusin de sangre (RR 0,42; IC del 95%: 0,02 a 9,98); la infeccin de la herida (RR 1,26; IC del 95%: 0,27 a 5,91); las pruebas fsicas sobre la fuerza muscular a los tres meses posoperatorios y la estancia hospitalaria posoperatoria (DMP 0,40 das, IC del 95%: -0,34 a 1,14). Cierre del peritoneo parietal y visceral: Ya existen un gran nmero de estudios respecto al cierre o no del peritoneo. La mayora demuestra que el no cerrar peritoneo disminuye el tiempo quirrgico, el tiempo de recuperacin es similar y existe menos dolor posoperatorio. Tambin aducen que disminuye la incidencia de formacin de adhesiones al cerrar abdomen. De todas maneras, la tcnica quirrgica contina siendo criterio del cirujano, cuando el cierre o no de peritoneo, no modifica negativamente el pronstico de la paciente. MTODOS DE CESREA: Todos los mtodos son tendientes a disminuir la hemorragia, disminuir el contacto con instrumentos quirrgicos con filo, y disminucin de tiempo quirrgico. Se han descripto los siguientes mtodos: Mtodo de Misgav Ladach: Incisin de Joel-Cohen. Apertura digital, alumbramiento manual, exteriorizacin uterina para reparacin, no cierre de peritoneo ni celular subcutneo. Mtodo de Laniado: Incisin de Pfannestiel. Apertura con diseccin roma, peritoneo con diseccin digital. Histerotoma con diseccin roma. No se sutura peritoneo ni tejido subcutneo.

INCISIONES UTERINAS. Las incisiones que se realizan a nivel del tero, se denominan en trminos generales, Histerotomas. De acuerdo al segmento anatmico en donde se practique la incisin, ella ser: CORPORALES. SEGMENTARIAS. SEGMENTOCORPORALES. y atendiendo su orientacin, se llamarn: TRANSVERSAL. LONGITUDINAL. Estas denominaciones son importantes porque cada una de ellas tiene sus indicaciones particulares, diferentes riesgos intra operatorios, sus propias complicaciones y pronsticos distintos. A. INCISION CORPORAL. Conocida tambin como Clsica. Actualmente solo limitada a unas indicaciones muy puntuales. INDICACIONES. Partos prematuros (24 a 28 semanas) Partos prematuros podlicos Feto en transverso dorso inferior. Placenta Previa Oclusiva Total. Mioma a nivel del segmento. Cesrea + Histerectoma Fetos en estacin avanzada. DESVENTAJAS. Mayor prdida sangunea. Mas difcil de reparar Mayor probabilidad de ruptura posterior. Mayor riesgo de adherencias.

B. INCISION SEGMENTARIA. Es la indicada generalmente en la ESE Clnica Maternidad Rafael calvo, y que comnmente se realiza en todas las maternidades del mundo, por sus ventajas sobre la corporal. De las dos orientaciones de la incisin la que se aplica es la transversal. Transversal (Munro - Kerr) Verticales (Kronig)

Ventajas: Menor perdida sangunea Modesta diseccin de vejiga Mas fcil de reparar Menos probabilidad de ruptura No produce adherencias (intestino ni peritoneo) Desventajas: Mayor riesgo de laceraciones No permite extensin

Ventajas: Solo compromete Segmento. Se puede extender hacia arriba Desventajas: Requiere diseccin extensa de vejiga. Produce desgarros de cuello hasta la vagina (incluso vejiga). Produce mayor ruptura uterina en prxima gestacin

EXTRACCIN FETAL. El feto en nuestra institucin se recomienda extraerlo manualmente, y muy excepcionalmente con la ayudas de Esptulas o frceps. Antes de su extraccin, se inspeccionan las incisiones comprobando su amplitud y se amplan de ser necesario. La cabeza se extrae en flexin, para evitar los desgarros y prolongaciones comisurales, y una vez exteriorizado se aspiran narinas y boca antes de extraer el trax, y se aplica una Infusin Intravenosa de oxitocina posterior a extraccin de hombro. El cordn se clampea con el nio elevado a nivel de la pared abdominal, y se toman muestras de sangre para los estudios de rigor.

En la presentacin podlica, el operador bascula y exterioriza la presentacin mientras que el ayudante aplica presin intermitente en el fondo uterino simulando en cada presin a una contraccin terina y el operador vigila que en ella ocurra cada vez un tiempo del mecanismo del parto en podlica, tal como sucede en el nacimiento vaginal. Se har el asa de cordn y en lo posible deben evitarse las sujeciones del cuerpo fetal y las maniobras intempestivas. De ser necesario, para el nacimiento de los hombros se recomienda la Maniobra de Rojas y para la extraccin de la cabeza fetal la Maniobra de Mauriceu. En la situacin transversa, recomendamos asir por ambos pies al feto y extrelo como si se tratara de una podlica. EXTRACCIN PLACENTARIA. Se recomienda la extraccin manual, y posterior curaje con compresa tanto del sitio de implantacin placentaria como de toda la cavidad uterina, con el itero exteriorizado. HISTERORRAFIA. Recomendamos realizarla con el tero exteriorizado. Se realiza un primer plano miometrio miometrio con cromado 1, iniciando en el ngulo de la incisin opuesto al operador con una puntada a 1 cm por detrs del mismo y se repara su extremo con una pinza de Kelly; sutura continua cruzada hasta el cierre total de la y colocando la ultima puntada de este plano por detrs del ngulo de la incisin cercano al operador. Con esta misma sutura se realiza un segundo plano que cubre invaginando el plano anterior y se finaliza anudando la sutura con el extremo reparado. Se verifica la hemostasia de la rafia en toda su extensin y sobre todo en sus ngulos. Seguidamente con catgut cromado 00, se cierra peritoneo vesicouterino mediante sutura continua no cruzada. Con una compresa se limpia y revisa la cavidad, sobre todo a nivel de vejiga y de las correderas parietoclicas, y el fondo de saco. Con el tero fuera de la cavidad, se revisa su cara posterior y se visualizan los ligamentos anchos a nivel de los ngulos de la histerotoma, para constatar la ausencia de colecciones hemticas secundarias a prolongaciones y desgarros. Comprobada la hemostasia de los tejidos y el buen tono del tero, este se vuelve a la cavidad abdominal y se procede a cerrar cavidad suturando peritoneo parietal con cromado 00, sutura continua simple. Para el cierre de la pared abdominal, cuando la incisin es mediana los rectos abdominales no necesitan ser aproximados. En las incisiones transversas se aproximan con puntos simples con cromado 00. La fascia re sutura con vicryl 1 0, sutura simple sin cruzar. Cuando el celular subcutneo es de un espesor mayor a 2 cms, debe aproximarse con puntos simples con catgut cromado 00, y finalmente la piel se aproxima con nylon 000, sutura subcuticular o intradrmica, continua sin cruzar.

DESCRIPCIN OPERATORIA. Bajo anestesia (peridural, raqudea, general), ya en posicin de decbito dorsal previa asepsia y antisepsia y colocacin de campos quirrgicos, se practica incisin de (pfannenstiel, Cherney, Maynard, infraumbilical medial) de aproximadamente XX cms, que compromete piel, tejido celular subcutneo, se incide fascia en sentido (longitudinal, transverso) con (tijera, bistur, digital) se divulsionan rectos abdominales longitudinalmente a nivel de lnea media, se pinza corta y abre peritoneo y se abre longitudinalmente llegando a cavidad abdominal, visualizndose: cara anterior de tero grvido, con segmento (formado, no formado) (describir hallazgos ; infiltraciones, tumores, miomas, ventanas, rupturas, ascitis, hemoperitoneo, etc.) Se coloca valva inferior, se realiza histerotoma (segmentaria, corporal, segmento-corporal) de (Kerr, Kroning) ms divulsin digital, se hace ammnotoma saliendo liquido amnitico ( describir caractersticas fsico-qumicas y volumen aproximado) Se flexiona, rota y bascula presentacin, se retira valva y se extrae recin nacido en ceflica, (describir en orden Vitalidad vivo - muerto, sexo, con o sin malformaciones groseras aparentes, apgar al minuto) se pinza y corta cordn, se toman muestras para tamizaje neonatal. Se extrae placenta ubicada en (describir sitio de implantacin) completa y normal. Se exterioriza tero el cual es normal igual que sus anexos (en caso contrario describir anomalas) se practica curaje. Se procede a histerorrafia as: primer plano sutura continua cruzada cromado 1, con esta misma se hace un segundo plano invaginante, sutura contina no cruzada y se anuda. Se sutura peritoneo vsico uterino sutura continua no cruzada cromado 00. Se revisa nuevamente anexos, ligamentos anchos y cara posterior de tero, los cuales son normales. Se vuelve tero a cavidad, comprobando buen tono. Con compresa se retiran cogulos libres y se revisa comprobando hemostasia. Se cierra peritoneo, sutura continua no cruzada cromado 00, fascia, sutura continua sin cruzar vicryl 1, tejido celular subcutneo, cromado 00 puntos simples, y piel nylon 000, (sutura continua intradrmica, subcuticular, simples, colchonero, etc.). Se retiran cogulos vaginales. La paciente toler bien el acto operatorio, en el cual no hubo hallazgos anormales, y no se presentaron complicaciones intraoperatorias. Se verific por conteo que las compresas y material quirrgico estn completos al finalizar la ciruga. Prdida sangunea estimada: XXXXX. La paciente sale con estabilidad hemodinmica.

______________________________________________________________________________

Ordenes Mdicas Post Cesrea. A. Post Cesrea Bajo Riesgo. 1. Dextrosa en SS al 5% ------------1500cc SS Isotnica______________1500cc Pasar en 24 horas. 2. Syntocinon 10 U.I. en primera solucin en piso. 3. Cefradina 1,0 gr. intravenoso cada 8 horas. 4. Dipirona 2,5 ml en solucin cada 8 horas. 5. Tramadol 50 mg intravenoso en cmara por dolor. 6. Metoclopropamida 1 ampolla intravenosa cada 8 horas (3 dosis). 7. Vigilar bolo de seguridad de Pinard y sangrado por genitales externos. 8. Control de signos vitales cada 4 horas. 9. Control de lquidos dados y eliminados. 10. Dieta liquida despus de 12 horas de ciruga. 11. Trasladar a Sala de Post quirrgicas. 12. Alojamiento conjunto con su recin nacido. 13. Anotar y avisar cambios. Estas pacientes sern dadas de alta a las 24 horas junto con su recin nacido. Durante su internacin se les har adoctrinamiento en los siguientes aspectos, por el personal mdico y de enfermera del servicio: 1. Anticoncepcin. 2. Lactancia. 3. Higiene genital. 4. Cuidados de la herida quirrgica y retiro de material de sutura. 5. Signos y Sntomas de alarma durante el puerperio. 6. Derechos Sexuales y Reproductivos. 7. Prevencin del cncer de crvix. 8. Prevencin del Cncer de Seno. 9. Cultura de vida y de libertad. La frmula mdica de salida incluye: 1. Cefradina. Tabletas 500 mgs. No. 36. Uso: Tomar Dos (2) capsulas cada 8 horas por 6 das. 2. Acetaminofn. Tabletas de 500 mgs. No. 24 Uso: Tomar una (1) Tableta cada 6 horas por 6 das. 3. Sulfato ferroso. Tabletas de 200 mgs. No. 30. Uso: Tomar 1 tableta lejos de las comidas- cada da. Control mdico a 7 das.

Ordenes Mdicas Post Cesrea. B. Post Cesrea Alto Riesgo para HPP. 1. Dextrosa en SS al 5% ------------1500cc SS Isotnica______________1500cc Pasar en 24 horas. 2. Syntocinon 20 U.I. en primera solucin en piso. 3. Metilergometrina, Una (1) ampolla de 0.20 mg IM cada 8 horas 4. Cefradina 1,0 gr intravenoso cada 8 horas. 5. Dipirona 2,5 ml en solucin cada 8 horas. 6. Tramadol 50 mg intravenoso en cmara por dolor. 7. Metoclopropamida 1 ampolla intravenosa cada 8 horas (3 dosis). 8. Vigilar bolo de seguridad de Pinard y sangrado por genitales externos. 9. Control de signos vitales cada 4 horas. 10. Control de lquidos dados y eliminados. 11. Dieta liquida despus de 12 horas de ciruga. 12. Trasladar a Sala de Post quirrgicas. 13. Alojamiento conjunto con su recin nacido. 14. Anotar y avisar cambios. En el caso que la evolucin institucional de estas pacientes transcurra de manera normal, el esquema de alta ser igual al descrito anteriormente.

Ordenes Mdicas Post Cesrea. C. Post Cesrea con Alto Riesgo para Infecciones post parto 1. Dextrosa en SS al 5% ------------1500cc SS Isotnica______________1500cc Pasar en 24 horas. 2. Syntocinon 20 U.I. en primera solucin en piso. 3. Metilergometrina, Una (1) ampolla de 0.20 mg IM cada 8 horas 4. Clindamicina 600 mg por buretrol cada 8 horas. 5. Gentamicina ampollas de 80 mg, aplicar intravenosa cada 12 horas. (Gentamicina ampolla de 160 mg, aplicar intravenosa cada 24 horas) Alternativo: Sulbactam-Ampicilina ampollas de 1,5 gr, aplicar 3,0 grs intravenosos cada 8 horas (PPS).

6. Dipirona 2,5 ml en solucin cada 8 horas. 7. Tramadol 50 mg intravenoso en cmara por dolor. 8. Metoclopropamida 1 ampolla intravenosa cada 8 horas (3 dosis). 9. Vigilar bolo de seguridad de Pinard y sangrado por genitales externos. 10.Control de signos vitales cada 4 horas. 11.Control de lquidos dados y eliminados. 12.Dieta liquida despus de 12 horas de ciruga. 13.Trasladar a Sala de Post quirrgicas. 14.Alojamiento conjunto con su recin nacido. 15.Anotar y avisar cambios. Estas pacientes requerirn un manejo intra hospitalario endovenoso de 48 y/ 72 horas. Pacientes con Sepsis. Consultar Protocolo de SEPSIS GINECO-OBSTETRICA.

BIBLIOGRAFA. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Tratado de Obstetricia Dexeus. Edit. Salvat. Perinatologa, Llus Cabero i Roura. Edit. Salvat. Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd.) Obstetricia y Ginecologa. Botero, Jubiz, Henao. 5 edic. Edit. Botero, Jubiz, Henao. Williams Obstetricia. Pritchard, McDonald, Gant. 3 edic. Edit. Salvat. C. Protocolos de Medicina Materno-fetal (Perinatologa). Llus Cabero Roura, M J. Cerqueira. 2 edicin. Edit. Ergon. Obstetricia. Gabbe, Niebyl & Simpson. 3 edic. Edit. Marban. Manual de Maniobras y procedimientos en Obstetricia. Moreno lvarez, O & Bez, C. Cesrea, 27:365-390. 2006. McGraw-Hill Interamericana. Nonclosure of Peritoneum: A reappraisal. Tulandi T, Al-Jarouidi ESE CLNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO C. Elaborado por: Dr. Guillermo Vergara Sagbini Octubre, 2009. Revisado por: Comit Tcnico-Cientfico Noviembre, 2009. Aprobado por: Dr. Willis Simancas Mendoza. Gerente ESE. Noviembre, 2009.