Universidad de Costa Rica Facultad de Ciencias Sociales Escuela de Psicologa

PS-2028: Mdulo de Psicologa de la Salud I Profesor: M.Sc. Manuel Solano Beauregard

Disfunciones sexuales y terapia cognitivo-conductual

Estudiante: Carlos Andrs Mata Marn Carn: A93694

Mayo, 2013

Disfunciones sexuales y terapia cognitiva-conductual Las disfunciones sexuales son definidas por Sarason y Sarason (2006) como un deterioro persistente del inters o la respuesta sexual que causa dificultad interpersonal o tensin personal. (p. 277). De acuerdo a estos autores, stas pueden deberse a variables externas relacionadas con la educacin, personalidad, desinformacin o algn trauma, aunando que no son explicadas por factores orgnicos presentes en la persona. A lo anterior es oportuno sealar que el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), describe que estos trastornos se caracterizan por una alteracin del deseo sexual, por cambios psicofisiolgicos en el ciclo de la respuesta sexual y por la provocacin de malestar y problemas interpersonales. (APA, 2000). Con lo anterior, se destaca que este trastorno sexual se manifiesta tras un cambio en la respuesta sexual del individuo, ocasionando una alteracin en sta y provocando una alteracin en el comportamiento del individuo, observable en las manifestaciones fisiolgicas y en las relaciones interpersonales del sujeto, ligado esto al malestar y la angustia. A nivel internacional se han realizado diferentes estudios para conocer la prevalencia de las disfunciones sexuales en la poblacin masculina y femenina, por ejemplo el Instituto de Salud Mental de Estados Unidos (citado en Labrador y Crespo, 2001, p.431), seala que despus del tabaco, las disfunciones sexuales son el segundo trastorno que a ms personas le aquejan, con un porcentaje del 24% de prevalencia a nivel general. Otros estudios (Nathan, 1986; Spector y Carey, 1990; Rosen y Leiblum, 1995; y ODonohue, Swingen, Dopke y Regev, 1999, citado en Labrador y Crespo, 2001, p. 432) sealan como los trastornos sexuales prevalentes en hombres la eyaculacin precoz y el trastorno en la ereccin, y en el caso de las mujeres el deseo sexual hipoactivo y el trastorno de excitacin sexual. En un estudio realizado en la Ciudad de Mxico (Snchez, Carreo, Martnez y Gmez, 2005) sobre las disfunciones sexuales femeninas y masculinas, se afirma en los resultados que en el caso de las mujeres (n=200) las que prevalecen son la disritmia con un 23,4%, la inhibicin del deseo con un 22,6% y los trastornos del orgasmo con un 21%. Por otro lado, en el caso de los varones (n=141), sobresalen la disritmia con un 21,4% y la eyaculacin precoz con un 16,5% de prevalencia. 2

En el caso de Costa Rica la Encuesta sobre Salud Sexual y Reproductiva (Ministerio de Salud, 2010), dej ver datos muy importantes sobre las disfunciones sexuales presentes en la poblacin adulta. En ella se destacan cinco problemas relacionados al acto sexual: dolor durante las relaciones sexuales, dificultad de ereccin, resequedad vaginal, ausencia de deseo sexual y ausencia de orgasmo. Con esto Morice et al. (2012, p. 68) realizan un anlisis de los resultados de esa encuesta, dejando ver que aproximadamente un 23% de los varones entre 15 y 79 aos de edad (n=1601) presentaron al menos una vez durante las relaciones sexuales, siendo la ausencia del deseo sexual la disfuncin que prevalece en este gnero. En el caso de las mujeres en ese mismo rango de edad (n=1596), los problemas sexuales citados anteriormente se manifestaron en aproximadamente un 31% de la muestra, siendo la sequedad vaginal el mayor problema que presentan. Por lo tanto, es importante reconocer que los trastornos sexuales estn o han estado presentes en las experiencias sexuales de muchos hombres y muchas mujeres de nuestro pas, y que la prevalencia de estos puede ser equiparable con las tasas dadas a nivel internacional. Fisiologa de la respuesta sexual humana: Gutirrez (2010), describe la fisiologa de la respuesta sexual el momento en el que un estmulo ertico condiciona una descarga nerviosa en el cerebro que se libera de los circuitos inhibidores a los centros medulares responsables de la intumescencia genital. (p. 545). Esta descarga segn la autora lo que hace es activar diferentes centros corticales y medulares que producen una vasodilatacin que a su vez conllevan a la ereccin del pene y la lubricacin de la vagina. En medio de esta dilacin de los vasos sanguneos, se realiza una segregacin exacerbada de hormonas en el torrente sanguneo y la activacin neuronal de diferentes neurotransmisores, Campos (2012) hace la siguiente clasificacin: a. Neurotrasmisores: Endorfinas: Funcionan como pptidos opioides; promueven la relajacin y producen sensaciones de calidez, seguridad, bienestar, tranquilidad, felicidad y placer. Dopamina: Incrementa el deseo y la atraccin hacia la otra persona e interviene en la regulacin de los estados de nimo.

Serotonina: Interviene en la regulacin de estados de nimo, el humor y el placer. Feromonas: Son mensajeros qumicos que se trasmiten a travs de la piel, el gusto y el olfato, que funcionan como elevadores del deseo sexual. Adrenalina: Llamada tambin epinefrina, acompaa los procesos de excitacin sexual y la atraccin. Aumenta la sensibilidad de los genitales y las diferentes zonas ergenas. En el hombre activa enzima adelinato ciclasa que tiene una gran importancia en la ereccin masculina. b. Hormonas: Oxitocina: Asociada al deseo, la ternura, la proximidad y las ganas de tocar. Interviene en la contraccin del pene y las paredes de la vagina; liberndose durante el orgasmo. Andrgenos: El ms comn es la testosterona: Presente en los testculos, la corteza suprarrenal y los ovarios, en los hombres interviene en el deseos y vigor sexual, en la ereccin y la produccin de espermatozoides; en la mujer se relaciona con el humor, el apetito sexual y la sensacin de bienestar, en la mujer se produce en mucha menor cantidad que en el hombre. La testosterona tambin se relaciona con la respuesta sexual agresiva y la seduccin. Estrgenos y progesterona: Son las hormonas que ms se producen en la mujer, los estrgenos tambin estn presentes en mucha menor cantidad en el hombre; son las responsables de la excitacin, la sensacin de bienestar y de plenitud, la progesterona tiene una relacin directa con el embarazo. Ayetilcolina: Se produce en las fibras nerviosas del cltoris y el pene, aumentando el flujo sanguneo y produciendo la ereccin en ambos. Prolactina: Presente en ambos sexos, pero en muy baja cantidad en el hombre; estimula la produccin lctea, es importante tomarla en cuenta porque si se encuentra en niveles elevados de concentracin en la sangre, disminuye en deseo sexual.

Criterios diagnsticos: El Manual de Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IVTR; APA, 2000) seala que los trastornos sexuales producen una alteracin en el ciclo de la respuesta sexual, en una o varias de las siguientes fases: 1. Deseo (fantasas sobre la actividad sexual y su ejecucin). 2. Excitacin (sensacin subjetiva de placer sexual, acompaada de cambios fisiolgicos). 3. Orgasmo (punto culminante del placer sexual, eliminacin de la tensin sexual y contraccin rtmica de los msculos del perineo y los rganos reproductores). 4. Resolucin (sensacin de relajacin muscular y bienestar general). Estas fases fueron estudiadas por Masters y Johnson (1966, citado en Lpez, 2011), quienes realizaron un planteamiento de las fases de acuerdo al nivel de excitacin sexual en el varn y en la mujer, tomando como ejes de medicin el tiempo en el plano X y el nivel de excitacin en el plano Y (ver Figura 1), valorando las fases en las que se encuentra la persona en cada momento y los periodos refractarios respectivos presentes.

Figura 1. Respuesta sexual humana. Masters y Johnson (1966, citado en Lpez, 2011)

Tambin es importante sealar si el trastorno es de toda la vida o si es adquirido; y a nivel contextual, si el ste se da de forma general en cualquier clase de estimulacin, situacin o compaero(a), o si se da de manera situacional de alguna forma especfica. Y por ltimo, si est asociado a factores exclusivamente psicolgicos, o si tiene influencia de factores mdicos o por consumo de sustancias. A continuacin se presenta la descripcin detallada de los trastornos (Tabla 1) de acuerdo a los criterios diagnsticos presentes en el DSM-IV-TR (APA, 2000): 5

Tabla 1 Clasificacin de los Trastornos Sexuales en el Manual de Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) Tipo de trastorno Trastornos del Deseo Sexual F52.0 Deseo sexual hipoactivo A. Disminucin (o ausencia) de fantasas y deseos de actividad sexual de forma persistente o recurrente. El juicio de deficiencia o ausencia debe ser efectuado por el clnico, teniendo en cuenta factores que, como la edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo, afectan a la actividad sexual. B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de relacin interpersonal. C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otra disfuncin sexual) y no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica. F52.10 Trastorno por aversin al sexo A. Aversin extrema persistente o recidivante hacia, y con evitacin de, todos (o prcticamente todos) los contactos sexuales genitales con una pareja sexual. B. La alteracin provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otro trastorno sexual). Trastornos de la excitacin sexual F52.2 Trastornos de la excitacin sexual en la mujer A. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de lubricacin propia de la fase de excitacin, hasta la terminacin de la actividad sexual. B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otra disfuncin sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una Contina Criterios Diagnsticos

Sustancia (p. ej., drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica. F52.2 Trastornos de la ereccin en el varn A. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener una ereccin apropiada hasta el final de la actividad sexual. B. La alteracin provoca malestar acusado o dificultades de relacin interpersonal. C. El trastorno erctil no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (que no sea disfuncin sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica. Trastornos orgsmicos F52.3 Trastorno orgsmico femenino A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitacin sexual normal. Las mujeres muestran una amplia variabilidad en el tipo o intensidad de la estimulacin que desencadena el orgasmo. El diagnstico de trastorno orgsmico femenino debe efectuarse cuando la opinin mdica considera que la capacidad orgsmica de una mujer es inferior a la que correspondera por edad, experiencia sexual y estimulacin sexual recibida. B. La alteracin provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. C. El trastorno orgsmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otro trastorno sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica. F52.3 Trastorno orgsmico masculino A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, tras una fase de excitacin sexual normal, en el transcurso de una relacin sexual normal. El diagnstico clnico debe efectuarse teniendo en cuenta la edad del individuo, considera adecuada en cuanto a tipo de estimulacin, intensidad y duracin. B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. C. El trastorno orgsmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otra disfuncin sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica. Contina

F52.4 Eyaculacin precoz

A. Eyaculacin persistente o recurrente en respuesta a una estimulacin sexual mnima antes, durante o poco tiempo despus de la penetracin, y antes de que la persona lo desee. El clnico debe tener en cuenta factores que influyen en la duracin de la fase de excitacin, como son la edad, la novedad de la pareja o la situacin y la frecuencia de la actividad sexual. B. La alteracin provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. C. La eyaculacin precoz no es debida exclusivamente a los efectos directos de alguna sustancia (p. ej., abstinencia de opiceos).

Trastornos sexuales por dolor F52.5 Vaginismo A. Aparicin persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina, que interfiere el coito. B. La alteracin provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (p. ej., trastorno de somatizacin) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. F52.6 Dispaurenia A. Dolor genital recurrente o persistente asociado a la relacin sexual, tanto en varones como en mujeres. B. La alteracin provoca malestar acusado o dificultades de relacin interpersonal. C. El trastorno erctil no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (que no sea disfuncin sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica. Otras disfunciones sexuales Trastornos sexuales debido a (indicar enfermedad mdica) A. Trastorno sexual clnicamente significativo, que provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales como rasgos clnicos predominantes. Contina

B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio la disfuncin sexual se explica en su totalidad por los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor). F1x.8. Trastorno sexual inducido por sustancias A. Trastorno sexual clnicamente significativo, que provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. B. A partir de la exploracin fsica, la historia clnica y los hallazgos de laboratorio, hay pruebas de que el trastorno sexual se explica en su totalidad por el consumo de sustancias, como se manifiesta en los casos siguientes 1 o 2: 1. los sntomas del Criterio A aparecen durante o en los 30 das siguientes a la intoxicacin por la sustancia 2. el consumo del medicamento est etiolgicamente relacionado con la alteracin C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno sexual no inducido por sustancias, como lo demuestra el hecho de que los sntomas preceden al inicio del consumo o la dependencia de la sustancia (o consumo de frmacos); los sntomas persisten durante un tiempo sustancial (p. ej., 1 mes) despus de haber finalizado la intoxicacin, o son excesivos en relacin con lo que cabra esperar, dados el tipo o la cantidad de la sustancia usada o la duracin de su consumo o bien hay pruebas de la existencia de un trastorno sexual independiente no inducido por sustancias (p. ej., una historia de episodios recurrentes no relacionados con sustancias). F52.9 Trastorno sexual no especificado Criterios especficos

Nota. Para mayor informacin consulte directamente el Manual de Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR; APA, 2000).

Adems de lo anterior, en el DSM-IV-TR se seala que para que una disfuncin sexual se diagnostique adems de los criterios especificados, se debe de cumplir con condiciones de temporalidad y afectacin en el individuo, valorando entonces la recurrencia o persistencia de la dificultad, y si sta causa angustia o dificultades interpersonales en la persona. (Sarason y Sarason, 2006, p. 277). Sealan estos autores (Ibdem) que estas disfunciones sexuales se ven influenciadas por mltiples factores que interactan entre s, tomando en consideracin variables fisiolgicas, psicolgicas, sociales e interpersonales;

debindose valorar para la intervencin psicoteraputica adems de los factores individuales, los sociales y culturales, destacados en la Poltica de Salud Sexual del Ministerio de Salud de Costa Rica, como causantes de las disfunciones sexuales de muchos hombres y mujeres, su bienestar sexual y la vivencia del placer (vila, Morice y Garca, 2008). En el DSM-IV-TR (APA, 2000, p. 507) se hace mencin del diagnstico diferencial que deber de hacerse siguiendo sus criterios, en tanto se debe de descartar si existen efectos fisiolgicos ligados a una enfermedad mdica especfica, en donde es necesario para ello tener una la historia mdica del paciente y su exploracin fsica, as como un registro de frmacos o sustancias que la persona puede consumir. Y si el clnico no puede determinar el origen del trastorno, entonces deber catalogarlo como un trastorno sexual no especificado. Ante esto, Labrador y Crespo (2001, p. 430), hacen una crtica al sistema diagnstico del DSM-IV-TR por no existir datos sobre la validez y fiabilidad de sus criterios diagnsticos sobre las disfunciones sexuales, esto porque para ellos, se deja abierta la posibilidad de la interpretacin subjetiva de estos; adems de una visin dicotmica de la existencia o no del trastorno, o bien de la presencia del trastorno debido a cuestiones psicolgicas u orgnicas, haciendo una divisin simplista y restrictiva de estos. En donde se hace nfasis que en la realidad, los diagnsticos psicolgicos sobre las disfunciones sexuales se hacen con base en autoinformes de los pacientes sobre sus conductas sexuales y no siguiendo a cabalidad los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR o el CIE-10. Por otro lado, autores como Gala, Lupiani, Guilln, Sanabria, Villaverde y Alba (2003, p. 66), mencionan que para el diagnstico e intervencin de los trastornos sexuales y en este caso de las disfunciones sexuales, es imprescindible tomar en 10

cuenta las variables psicosociales y fsicos (orgnicos) que rodean a la persona afectada, entre ellos destacan: Inadecuada educacin sexual. Presencia de ansiedad asociada a la relacin sexual. Falta de conductas adecuadas para lograr una interaccin sexual satisfactoria. Problemas en las relaciones de pareja (mala comunicacin). Factores fsicos (cardiovasculares, endocrinos, genito-urinarios, msculoesquelticos, nervioso, entre otros). Adems del uso de frmacos. Intervencin psicoteraputica desde el enfoque cognitivo-conductual: De acuerdo con Sarason y Sarason (2006) los estudios cientficos ms formales sobre comportamiento sexual humano y tratamiento de disfunciones sexuales, iniciaron con William Masters y Virginia Johnson, a inicios de la dcada de 1970 proponen la Terapia Sexual. Esta pareja hace un estudio cientfico de la actividad sexual por medio de mediciones fisiolgicas, en donde se toman como base las teoras del aprendizaje, por ejemplo poder aprender a disfrutar y desbloquear la respuesta sexual. Por lo tanto la mayora de disfunciones sexuales responden a la ansiedad y al aprendizaje negativo (Surez, Rodrguez, Gutirrez, Figueroa y Alemn, 2007). Las tcnicas de Masters y Johnson (2006, p. 282) proponan trabajar las disfunciones sexuales de forma directa y en pareja, por ejemplo la tcnica del enfoque sensato como una forma de reenseanza sexual cuya base era que las parejas que son sexualmente disfuncionales han perdido la capacidad de pensar y sentir de manera sensual por las presiones y el estrs que asocian con el coito. O bien, la tcnica de compresin, utilizada para trabajar la eyaculacin precoz, recondicionando el fluyo eyaculatorio; la pltica exploratoria en el caso de la disfuncin orgsmica femenina, exploracin de sensaciones corporales, estimulacin mediante

masturbacin, entre otras. A pesar del xito de este programa de tratamiento, los informes de estos investigadores han sido cuestionados en cuanto a la seleccin de sujetos y la forma en la que se definieron los xitos y los fracasos. Los primeros aportes desde el enfoque cognitivo conductual sobre las disfunciones sexuales, fueron aportados por Joseph y Leslie Loppicolo en la dcada de 1970 (Arratia, 2009, p. 28), ellos toman como base los planteamientos de Masters y Johnson pero esta vez integran variables subjetivas en la respuesta sexual. 11

Por ejemplo toman en consideracin las experiencias emocionales subjetivas, valorando los factores cognitivos que intervienen en la respuesta sexual del o los sujetos (Ibidem), en donde las cogniciones, percepciones o experiencias alteran la experiencia fsica y viceversa, por lo tanto el tratamiento debe corregir esos pensamientos irracionales y las reacciones desencadenadas con estos. Labrador (2002) sugiere diferentes factores etiolgicos que intervienen en las disfunciones sexuales, los cuales debern valorarse en las intervenciones

psicoteraputicas que se realicen: 1. Factores predisponientes: Ligados al conocimiento e informacin que se tenga en materia sexual, experiencias sexuales, roles y expectativas, educacin, entre otros. 2. Factores precipitantes: Experiencias sexuales inadecuadas, problemas de pareja, no adaptacin a cambios inducidos por la edad, otros trastornos que interfieran en la relacin sexual, entre otros. 3. Factores de mantenimiento: Informacin sexual inadecuada, respuesta de ansiedad o miedo, anticipacin de fallos, sentimientos de culpa, problemas de comunicacin con la pareja, otros trastornos, entre otros. Desde los enfoques cognitivos-conductuales Sarason y Sarason (2006) mencionan que ha habido variaciones y nuevas propuestas a la Terapia Sexual de Masters y Johnson, en donde el enfoque sensato se trabaja por medio de la desensibilizacin sistemtica, que lo que busca es la sustitucin de la ansiedad por una respuesta placentera. Labrador y Crespo (2001) confirman que la desensibilizacin sistemtica es un buen recurso para el control de la ansiedad, la cual tiene un papel preponderante a la interaccin social. Tambin hablan del uso de tcnicas de reestructuracin cognitiva utilizando la Terapia Racional Emotiva Conductual para el control de los pensamientos irracionales sobre el coito, o bien, la aplicacin de programas psicoeducativos en habilidades sociales y de relacin interpersonal. En relacin con la ereccin masculina no se recomienda el uso de biofeedback, ya que al centrar la atencin del sujeto sobre su pene, promueve que haya una mayor necesidad de rendimiento lo que produce un efecto negativo. En relacin al control de la eyaculacin, antes de la propuesta de Masters y Johnson sobre el recondicionamiento eyaculatorio por medio de la compresin del pene y la compresin basilar, Semans (1956, citado en Labrador y Crespo, 2006), 12

propona la tcnica de parada y arranque; y dcadas ms tarde Halvorsen y Metz (1992, citado en Labrador y Crespo, 2006) proponan ejercicios combinados de focalizacin sensorial y sexual. Por ltimo, en el caso del trastorno orgsmico en el hombre, Labrador y Crespo (2006) mencionan que no existen estudios controlados sobre inhibicin de la eyaculacin o eyaculacin retardada, por lo que los tratamientos utilizados se basan en los estudios de Masters y Johnson, que incluan la focalizacin sensorial y genital, aadiendo estimulacin precoital intensa en el pene. Estos autores (Labrador y Crespo, 2006), tambin hacen mencin de posibles intervenciones psicoteraputicas enfocadas en mujeres, en donde se trabajaran diferentes disfunciones por ejemplo el trastorno de deseo sexual hipoactivo, en donde tambin se trabajara en focalizacin sensorial y genital, entrenamiento en comunicacin y reduccin de la respuesta ansiosa. El tratamiento ms efectivo demostr ser el propuesto por Hurlbert (1993) quien por medio de un programa de intervencin de 10 semanas, buscaba incrementar el deseo sexual de la mujer, utilizando tcnicas de masturbacin directa, focalizacin sensorial, incremento del control voluntario del hombre, y la tcnica de apuntalamiento (estimulacin directa del cltoris durante el coito). En cuanto al trastorno orgsmico en la mujer, Labrador y Crespo (2006), se realiza un entrenamiento guiado en masturbacin con ayuda de videos y material escrito, adems de un entrenamiento el msculo pubocoxgeo con tcnicas de autoestimulacin. Si existen problemas de anorgasmia secundaria (ligadas a factores como deterioro de la relacin, problemas emocionales, etc.) se utiliza programas ajustados a las caractersticas del caso. Por ltimo para el abordaje del vaginismo, Labrador y Crespo (2006), proponen el uso de desensibilizacin sistemtica o tcnicas de exposicin, entrenamiento del msculo pubocoxgeo, insercin de dilatadores vaginales de forma creciente; incluso se han utilizado ejercicios de desensibilizacin in vivo. Johnson (2004, p. 80-81) hace una propuesta completa de intervencin para caso clnicos relacionados con disfunciones sexuales, propone los siguientes cuatro puntos: 1. Evaluacin de los factores predisponientes: Conocimiento de la medicacin del paciente o si existe un consumo de sustancias, evaluacin de los

factores psicolgicos (experiencias, sistemas de creencias, habilidades 13

interpersonales, traumas, aflicciones, valores, condiciones culturales). Y por ltimo las conocer su situacin mdica y/o enviar a la persona a realizarse una evaluacin de este tipo. 2. Evaluacin de referencias adicionales: Descarte de trastorno orgnico y diagnstico de un terapista sexual si es necesario. 3. Establecimiento de lnea base de la disfuncin sexual: a. Margen de tiempo asociado con el comienzo de la disfuncin. b. Definicin de persistencia o recurrencia: frecuencia, configuracin, duracin, nivel de estrs subjetivo, efectos en otras reas. c. Descarte de su ocurrencia durante el curso de otro trastorno. d. Ocurrencia del problema, grado de estrs. e. Causa del estrs, dificultad interpersonal. f. Clarificacin e interpretar la dinmica de la disfuncin.

g. Trabajo sobre la dinmica de la disfuncin. h. Problemas de pareja i. j. Problemas mdicos, medicacin. Estado de nimo y emocin.

k. Desinformacin o falta de conocimiento. l. Historial sexual.

m. Sistema de creencias. 4. Conocimiento sobre los problemas sexuales disfuncionales: a. Educacin del paciente sobre el potencial de cambio con diferentes intervenciones (mdica, conductual, psicolgica). b. Identificacin de las respuestas emocionales ante el sexo y la intimidad. c. Exploracin del grado de sensibilidad y de cario de la pareja sobre las necesidades del paciente. d. Determinacin de experiencias del individuo de sexo placentero o del orgasmo. e. Identificacin de los objetivos del paciente, la forma de incorporar su pareja al tratamiento y su aporte como agente de cambio y soporte para el paciente. A pesar de que este programa no muestra el uso de tcnicas especficas debido a la diversidad de sntomas presentes de acuerdo a la disfuncin sexual, al menos muestra un marco especfico de trabajo que puede servir de base en la

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exploracin del problema y el conocimiento de los recursos internos y externos con los que cuenta el paciente, para as realizar una intervencin con tcnicas concretas. Labrador (2002) en trminos generales propone un programa de tratamiento para parejas heterosexuales, por medio de aproximaciones sucesivas, llevado a cabo en cinco fases: a. Educacin sexual: centrada en el acercamiento de la pareja a la sexualidad, la dotacin de informacin y el trabajo sobre mitos y estereotipos; adems del trabajo sobre la ansiedad de estos. b. Focalizacin sensorial: busca que la pareja tenga un acercamiento sensual, no genital, para la disminucin de la presin del rendimiento. Aumentando la confianza de la pareja, las sensaciones corporales y el mejoramiento de la comunicacin. c. Focalizacin sexual: se pretende aumentar el placer sensual, un aumento de la excitacin genital, pero no se busca el orgasmo an. d. Progresin hacia el coito: procura reducir la ansiedad por el acercamiento e introduccin del pene en la vagina. Y el mantenimiento del nivel de excitacin. e. Coito completo: el objetivo de esta ltima fase es que se logre mantener el nivel de excitacin logrado en las fases anteriores, obtener una excitacin elevada con el orgasmo y lograr en orgasmo placentero mediante el coito. Otras tcnicas especficas indicadas por Sarason y Sarason (2006) son: la relajacin, el modelamiento y el uso de intervencin cognitiva, tomando en cuenta el papel relevante que juega la fantasa, que pueden ser usadas como un medio de autoestimulacin que intensifica la experiencia sexual de la persona. (p. 283). El significado emocional de la fantasa, es fundamental. El xito de las tcnicas cognitivo-conductuales, menciona Sarason y Sarason (2006), en muchos casos va ligado al aporte que se tiene de los frmacos u hormonas, o bien, el uso de productos qumicos como pomadas o lubricantes. En el caso de frmacos el viagra tiene un papel preponderante, en donde posiblemente muchas de sus fallas estn ligadas a la falta del conocimiento de los factores psicosociales del paciente, los cuales contribuyen a que no se d un efecto esperado. Como conclusin, es importante sealar que debido a la diferencia en la forma en la que se expresan las diferentes disfunciones sexuales, no existen tratamientos desde ninguna perspectiva, que garanticen el xito categrico de la intervencin sobre 15

estos trastornos. En la evaluacin y el tratamiento es fundamental el aporte de la pareja y el conocimiento por parte del psicoterapeuta de las diferentes variables orgnicas, conductuales, cognitivas, emocionales, sociales y culturales en las que se desenvuelve la persona con el padecimiento. Buscando que la intervencin se haga de la forma ms integral posible basndose en los principios bio-psico-sociales del individuo segn este enfoque, esto porque tomando como base los principios del aprendizaje y los sistemas de contingencias, se mantiene una reproduccin errnea de la conducta sexual, centrada en la reproduccin y el no disfrute de sta.

Referencias bibliogrficas: American Psychiatric Association. (2000). Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales Revisado (DSM-IV-TR). Barcelona: Masson. Arratia, E. (2009). Terapia sexual en pareja desde la perspectiva constructivista cognitivo. Tesis para optar por el grado de Magister en Psicologa Clnica de Adultos, Universidad de Chile, Santiago, Chile. vila, M.L., Morice, A. y Garca, R. (2008). Poltica en Sexualidad Saludable. San Jos: Ministerio de Salud. Campos, A. (2012). Aspectos biolgicos de la sexualidad. Antologa de lecturas para el Mdulo de Sexualidad y Placer. Escuela de Psicologa, Universidad de Costa Rica, San Jos, Costa Rica. Gala, F.J., Lupiani, M., Guilln, C., Gmez, A., Villaverde, C. y Alba, L. (2003). Consideraciones y actitudes acerca de los trastornos de la conducta sexual. Cuaderno de Medicina Psicosomtica y Psiquiatra de Enlace, 67/68, 61-70. Recuperado http://www.transexualia.org/SANIDAD/consideracionestrastornos.pdf Gutirrez, B. (2010). La respuesta sexual humana. Actualizacin de Medicina en Familia, 6(10), 543-546. Recuperado de http://www.amfde:

semfyc.com/web/article_ver.php?id=158 Hurlbert, D.F. (1993). A comparative study using orgasm consistency training in the treatment of women reporting hypoactive sexual desire. Journal of Sex and Marital Therapy, 19, 41-55.

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Johnson, S. (2004). Therapists Guide to Clinical Intervention. California: Academic Press. Labrador, F.J. (2002). Tratamiento Cognitivo-Conductual de las Disfunciones Sexuales. Revista de Psiquiatra y Salud Mental Hermilio Valdizan, 3(1). Labrador, F.J. y Crespo. M. (2001). Tratamientos psicolgicos eficaces para las disfunciones sexuales. Psicothema, 13(3), 428-441. Lpez, C. (2011). Modelos de Respuesta Sexual. Recuperado de

http://campus.usal.es/~sexologia/attachments/086_Respuesta%20sexual%20h umana.pdf Ministerio de Salud. (2010). Encuesta sobre Salud Sexual y Reproductiva. San Jos: Ministerio de Salud. Morice, A., Robles, A., Gonzlez, A., Acua, A., Quirs, E., Gmez, C., Picado, H., Quirs, I., Valverde, O., Snchez, L., Zelaya, I. y Garrn, M. (2012). Visualizando la salud reproductiva y la sexualidad desde diversas perspectivas: un anlisis a partir de la Encuesta de salud sexual y reproductiva, Costa Rica 2010. San Jos: El Ministerio. Recuperado de:

http://ccp.ucr.ac.cr/censos/documentos/cr/VSRSP-AENSSSR_CR10.pdf Snchez, C., Carreo, J., Martnez, S. y Gmez, M.E. (2005). Disfunciones sexuales femeninas y masculinas: Comparacin de gnero en una muestra de la Ciudad de Mxico. Salud Mental, 28(4), 74-80. Surez, J., Rodrguez, J., Gutirrez, M., Figueroa, D. y Alemn, P. (2007). Vaginismo y matrimonio no consumados sexualmente. Una visin psicolgica. Medicalsex. Recuperado de

http://www.medicalsex.com.ar/index.php?option=com_content&task=view&id=7 5&Itemid=55 Sarason, I. y Sarason, B. (2006). Psicologa anormal: el problema de la conducta inadaptada. Mxico: Pearson Educacin.

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