Adoni Josué Duarte 1

Trauma de Tórax

Trauma de Tórax
Conjunto de cambios anatómicas y/o funcionales provocados por un agente
traumático sobre el tórax, produciendo alteraciones en sus paredes, su
contenido, o en ambos a la vez.

De los traumas de tórax, el 80% no requieren un manejo quirúrgico, pero debe

manejarse en forma adecuada. Un 10 o 15% ponen en riesgo la vida de
paciente.

Anatomía
El tórax es una caja ósea cartilaginosa que
contiene los órganos encargados de la
respiración y circulación y que cubre parte
de los órganos abdominales.
Se comunica con el cuello por medio del
orificio superior, limitado dorsalmente por
el borde superior de la 1era vértebra
torácica y el borde inferior de la última
vértebra torácica, por delante por el borde
superior del manubrio del esternón y los
lados por el primer par de costillas y sus
cartílagos. Se comunica con el abdomen
por el orificio torácico inferior el cual se
halla cerrado por el diafragma

Área precordial.
Limites: Lateral: líneas medias claviculares de ambos lados, borde superior:
borde superior de las mitades internas de las clavículas, y en el borde inferior
desde la apófisis xifoides y los bordes subcostales hasta la línea media
clavicular. Cualquier lesión de esta región nos lleva a pensar que puede haber
una lesión en corazón hasta no demostrar lo contrario.

Agentes Causantes de Lesión; se clasifican en lesiones directas e indirectas.

1. Directos:
a. Agentes vulnerables: por ejemplo, lesiones por Arma blanca, Arma de
fuego, Metralla (muy frecuentes los estrillas de desfragmentación) y
Esquirlas óseas
b. Compresión: por Aplastamiento, Incarceración o Sepultamiento
2. Indirectos:
a. Por desaceleración brusca: por ejemplo en Accidentes en la vía pública
o Caída desde gran altura (generalmente no hay evidencia de lesión)
b. Lesiones por onda de choque o explosión

Tipo de Lesiones (según las estructuras afectadas)

• Lesiones parietales: afección de la pared del tórax.
• Contusión muscular: con afección muscular, que limitan la respiración
del paciente.
Adoni Josué Duarte 2
Trauma de Tórax

• Fracturas costales: depende si están desplazamiento o no, ya que

pueden perforar cualquier órgano.
• Lesiones de pleura y cavidad pleural: causa neumotórax y/o hemotórax
• Lesiones pulmonares: puede producir hemorragias o neumotórax.
• Lesiones cardíacas: difíciles de identificar.

Trauma cerrado
El 85% de las lesiones del tórax se manejan en forma expectante por que la
lesión no siempre es obvia. En el trauma cerrado la mayoría de las veces se
requiere la inserción de un tubo de tórax y en los casos más complejos,
intubación y ventilación mecánica. El correcto diagnóstico de las lesiones
cerradas puede ser difícil.

Lesiones Penetrantes
Son aquellos en los que existe una comunicación de la cavidad torácica con el
exterior. Las lesiones penetrantes requieren cirugía con más frecuencia que el
trauma cerrado y no se necesita modalidades diagnósticas especiales. La
recuperación de los pacientes es más rápida que en caso de lesiones cerradas.
Siempre tienen contacto con la cavidad pleural.

Manejo
El objetivo primordial es detectar y tratar lesiones que pueden provocar la
muerte en forma rápida, haciendo una revisión primaria y una secundaria como
se explica mas adelante.
La revisión Primaria; tomamos en cuenta el manejo de Ventilación, Respiración
y Circulación y luego hacemos la revisión Secundaria.

Revisión primaria
Neumotórax a tensión
Ocurre cuando se produce la pérdida de aire en una
lesión que funciona como una válvula de una sola
dirección (el aire entra pero no sale), ya sea en
pulmón, bronquio, o en la pared torácica.
La compresión mediastinal disminuye el retorno
venoso al corazón, llevando a inestabilidad
hemodinámica, y comprimiendo el pulmón opuesto
produciendo colapso del pulmón del lado afectado,
que comprime el mediastino y disminuye la
circulación del otro pulmón, como se ve en la
imagen.
Se puede confundir con un taponamiento cardiaco, solo que en este caso al
lado afectado va a estar hiperresonante y no habrá murmullo vesicular.

Causas:
• Ventilación mecánica con presión positiva: (mas frecuente) al final de la
inspiración que puede destruir alveolos. Puede comenzar con un
neumotórax simple que evoluciona a un neumotórax a tensión. El
neumotórax simple, no desplaza el mediastino.
Adoni Josué Duarte 3
Trauma de Tórax

• Neumotórax simple
• Introducción de catéter central por vía subclavia o yugular: puede
perforar la pleura parietal.
• Defectos traumáticos de la pared torácica
• Fracturas muy desplazadas de la columna torácica

Manifestaciones Clínicas
Dolor torácico (pleurítico), a la inspección observamos distensión de las venas
del cuello, disminución de la expansión del lado afectado, buscar contusiones y
deformidades. A la palpación habrá hiperresonancia. A la auscultación habrá
ausencia total del murmullo vesicular.
El paciente tendrá Falta de aire, Disnea, Taquicardia, Taquipnea, Hipotensión.
Desviación de la tráquea al lado contrario, y con aire en el espacio pleural, y al
final el paciente desarrolla choque

Clasificación
Cada hemitórax representa el 100%. El pulmón cuando se colapsa, se colapsa
hacia el hilio pulmonar. Si esta colapsada la mitad, decimos que el neumotórax
al 50%, si solo se despega de la línea pleural decimos que es de un 5-10%. Si
decimos que esta casi todo colapsado decimos que es de un 90%. Si hay
desviación de la tráquea y mediastino, es un neumotórax a tensión.

Neumotórax simple y Neumotórax a Tensión.

Manejo Inmediato
Un neumotórax da mas tiempo para el tratamiento, pero un neumotórax a
tensión, termina rápido con la vida del paciente. El manejo inmediato es
insertar un catéter en el 2° EIC LMC como medida de descompresión
inmediata.Generalmente es una lesión grave que puede ser de tráquea o
bronquios principales que no se corrige insertando el catéter abajo, del lado
afectado. Si la lesión valvular persiste, hay que reparar quirúrgicamente.
Adoni Josué Duarte 4
Trauma de Tórax

A. Rayos X donde se observa un neumotórax simple de un 60% del hemotórax con

adherencias parietales. B. Rayos X de Tórax donde se observa un neumotórax a tensión
por desplazamiento del mediastino al lado derecho. C. Tomografía donde se observa
aire atrapado en a cavidad pleural sin desplazamiento del mediastino y además se
observa aire en la pared torácica frontal.

Neumotórax abierto
Es resultado de grandes defectos de la pared torácica al permanecer abiertos.

Manejo inicial: Compresión y taponamiento a nivel de la herida o defecto: con

colocación de tubo de tórax simultáneamente

Se puede colocar una gaza en el área abierta y la adherimos para evitar que el
aire entre a la cavidad torácica. Con cada inspiración entra aire a la cavidad
pleural y el aire que esta en la cavidad pleural puede salir, cuando espira el
paciente el pulmón se colapsa y el aire puede volver a entrar a la cavidad
pleural, pero con la gaza se impide eso. El objetivo del tratamiento inicial
es que el pulmón se expanda y más tarde llevar al paciente a
quirófano. Esto se puede producir cuando hay lesión de pulmón por armas
blancas o una bala y se colapsa el área del pulmón afectada. Tratándolo, el
pulmón es un tejido que fácilmente se cicatriza.

Procedimiento en donde se observa la reparación de un neumotórax. En la imagen C se

observa como se repara la pleura parietal que había sido descontinuada.
Diagnostico
Igual que el neumotórax a tensión, solo que los ruidos ventilatorio son leves o
apagados que explican que hay un espacio de aire entre el pulmón y la pared
torácica. Hay evidencia de lesiones con hipersonoridad.

Tórax inestable
Tambien llamado, prespiracion paradójica o toraz bamboleante.
Adoni Josué Duarte 5
Trauma de Tórax

Cuando un segmento de la pared torácica pierde su continuidad ósea con el

resto de la caja torácica. La causa más frecuente es la fractura costal múltiple,
de varias costilla y generalmente anterior, pueden ser tres, cuatro, y debe de
ser segmentarias. Cada hemitórax es como un cono, que se expande cuando
hay inspiración y se colapsa cuando expira. Cuando hay un segmento
inestable, durante la inspiración no se expande, sino que se colapsa y cuando
hay una expiración se expande, y el aire en vez de acumularse, se acumula
CO2 y se afecta toda la ventilación, incluso la del otro pulmón.

Manejo inicial: ventilación adecuada, administración de oxígeno húmedo y

reanimación con líquidos endovenosos. Si intubamos al paciente y le damos
presión positiva, ese pulmón no se va a colapsar. Si estamos en la calle, lo
podemos corregir con compresión en el segmento, para evitar el bamboleo.

Tratamiento definitivo: Re-expandir el pulmón, asegurar la oxigenación lo

mejor posible, administración cuidadosa de líquidos y suministrar analgésicos
para mejorar la ventilación mecánica. Con pinzas de campo estiramos los
segmentos bamboleantes. Con la ventilación mecánica positiva, podemos
producir neumotórax, si eso pasa, tenemos que llevar al paciente a sala de
operaciones para fijar cada costilla.

Hemotórax masivo
Acumulación rápida de 1500 cc o más de sangre en la cavidad torácica. Esto
por que el paciente esta entrando en shock. En la cavidad torácica pueden
caber de 2-3 litros de líquido.
La causa más común es por heridas penetrantes que lesionan los vasos
sistémicos o hiliares.
Las arterias afectadas pueden ser:
• Lesión arterias intercostales (rara vez), solo cuando hay coartación
aortica, ya que aumenta la presión dentro de estas arterias y baja
presión debajo de las lesión.
• Lesión de arteria mamaria interna, Lesión de hilio pulmonar, Lesión de
venas cavas, Lesión cardiaca, Lesiones de órganos intra-abdominales

Diagnóstico: Cuando hay choque que se asocia a ausencia del murmullo

respiratorio y percusión sorda (mate) en uno de los lados del tórax.
• Inspección: sin expansión, observación de la lesión o ver lesiones de
fracturas.
• Palpación: percibir la herida y ver si hay fracturas, enfisema subcutáneo.
• Percusión: matidez en el área del hemotórax
• Auscultación: ausencia total de ruidos respiratorios de lado del
hemotórax sin ventilación. Si el paciente esta sentado, puede ser que
solo se acumule la sangre en las bases y haya ausencia del murmullo
vesicular en las bases y en los ápices no, esto en el caso de un
hemotórax del 50%, si esta acostado, habrán ruidos respiratorios arriba
(región anterior) y sin ruidos respiratorios en al región posterior del
tórax.
Si yo tengo un hemotórax masivo, es necesario hacer toracotomía. Si no es
masivo <1000cc, no es necesario hacer toracotomía. Si es una arteria grande
Adoni Josué Duarte 6
Trauma de Tórax

es necesario reparar. Si después de drenar, hay criterios de toracotomía, hay

que llevar al quirófano.

Criterios para hacer toracotomía:

A. Recuperación de 1500 CC de sangre al colocar tubo de tórax
B. Drenaje debe de ser de 250 CC/hora por 4 horas se mantiene
C. Drenaje de ≥ 100 CC/hora por 6 horas se mantiene
D. Cualquier cantidad de sangre y presencia de inestabilidad hemodinámica
sin otra causa aparente

Toracocentésis. Primero se localiza, luego se hace la apertura (separación

de los músculos) para luego insertar el tubo de aproximadamente unos
2cm, generalmente lleva un punzón en la punta siempre teniendo cuidado
para no perforar el corazón o el pulmón. Usualmente se debe poner en el
2EIC LAA por el borde superior de la costilla inferior para no lesionar el
paquete neurovascular. Si no tenemos un pleurobac a mano, podemos
conectar la sonda a un bote estéril con un nivel de líquido para evitar que
continúe entrando aire, la cánula debe quedar por debajo del nivel de
liquido, por las diferencias de presiones. Siempre tenemos que medir la
cantidad de sangre que sale, hay que medir antes cuanto le pusimos al
bote para ver la diferencia luego de que ha salido la sangre o el líquido que
sea. El pleurobac se puede poner a nivel del paciente, el bote no.

Taponamiento cardiaco
Se asocia generalmente a trauma penetrante. Se da
cuando la bolsa pericárdica se llena se sangre
(hemopericardio), liquido (hidropericardio), linfa
(quilopericardio). Esto aumenta la resistencia externa
y el ventrículo se llena parcialmente hasta que es
imposible su distensión. La infusión rápida de
volumen puede retardar las manifestaciones clínicas

Se requiere una cantidad mínima de 50 CC para

producir taponamiento. A veces es difícil
diagnosticarlos.

La tríada de Beck: diagnostica en un 5 a 15% de los casos.

1. Elevación de la presión venosa central (se ve cuando hay regurgitación
yugular, pero se mide por la presión intraauricular para confirmar, lo
normal es de 115cmH2O).
2. Disminución de la presión arterial
3. Ruidos cardíacos apagados
Adoni Josué Duarte 7
Trauma de Tórax

Además hay pulsos periféricos débiles o ausentes. La placa de rayos X pude

mostrar la doble imagen de pericardio. En EKG muestra un voltaje bajo y el
QRS esta hasta la mitad o mas bajo.

Manejo inicial: Pericardiocentesis: se introduce la aguja entre el apéndice

xifoides y el borde costal del lado izquierdo, a un ángulo de 45º y aspiramos el
pericardio. Cuando hay sangre no se llega a nada por el coagulo.

Tratamiento definitivo: Quirúrgico es lo mejor en presencia de coágulos y

reparación de la ruptura.

Revisión Secundaria
Contusiones torácicas potencialmente letales: donde hacemos un examen
exhaustivo.

Neumotórax simple
Resulta de la entrada de aire al espacio virtual que existe entre la pleura
parietal y la visceral. El sonido respiratorio se encuentra disminuido en el lado
afectado y a la percusión hay hiperresonancia.

Tratamiento: Colocación de tubo torácico a nivel del cuarto o quinto espacio

intercostal anterior a la línea media clavicular. Se utilizan las líneas axilares
según su contenido, si es sangre no es recomendado en las líneas anteriores, y
si es posterior, hay que tener cuidado para que no se angule. Por ello se
recomiendo más ponerlo en la línea media clavicular. Es mejor ponerlo en el
2EIC para drenar neumotórax y que se dirija al ápex por que el pulmón se
expande de las bases hacia arriba. Si es sangre lo drenamos en las líneas
axilares, entre el 4-7mo EIC, más la media.

Hemotórax
Causas más frecuentes son laceración pulmonar o ruptura de vasos
intercostales. Usualmente se auto-limitan y no ocupan intervención quirúrgica.
Las clínica ya fue discutida.
Tratamiento ideal: Colocación de tubo torácico de grueso calibre

Contusión pulmonar:
La más frecuente. La Hemorragias intra-alveolares con escaso componente
intersticial es lo que observamos. Lesiones menos del 28% responden a
tratamiento sin ventilación mecánica asistida (VMA), que estabiliza el tórax

Tratamiento: Control de dolor. Incluye bloqueo IC, Oxígeno suplementario

(FiO2 ≥ 40%),Manejo adecuado de secreciones, Líquidos IV a requerimientos
basales

Lesion traqueobronquial
Asociada a trauma con liberación de grandes cantidades de energía cinética.
Asociado a desaceleración súbita (precipitación de grandes alturas), la mayoría
se rompen a 2.5 cm. alrededor de la carina, y el lado izquierdo el más afectado
Adoni Josué Duarte 8
Trauma de Tórax

Consecuencias:
• Enfisema subcutáneo
• Neumomediastino
• Neumotórax que no expande
• Atelectasia progresiva

Ruptura del conducto central

Produce un quilotórax. Su tratamiento es ligadura del conducto torácico.

Embolias gaseosas
Se pueden romper las vías respiratorias bajas y romperse vasos que luego
viajan al corazón y pueden emigrar hacia corazón. En la auscultación puede
haber un Trill cardiaco, el paciente deja de funcionar súbitamente. Ese paciente
se poner en posición de Trendelemburg para que la burbuja viaje a miembros
inferiores y no produzca mas complicaciones. Se debe corregir esa anastomosis
para que no siga dando complicaciones

Contusión Cardiaca
Generalmente sin expresión ECG y sospechada por mecanismo de lesión,
Enzimas cardiacas, Isquemia en ECG (elevación o depresión de segmento S-T),
Arritmia (con compromiso hemodinámico) o un ECO bidimensional.

Mecanismo de contusión cardiaca.

Ruptura aortica
Asociada a trauma con liberación de grandes cantidades de
energía cinética, o a desaceleración súbita (precipitación de
grandes alturas) y la mayoría se rompen en el istmo.

Manifestaciones clínicas: mínimas, Inestabilidad

hemodinámica Alrededor del 20% de los casos llegan vivos
al hospital y de estos, el 90% son intervenidos

Radiológicamente:
Adoni Josué Duarte 9
Trauma de Tórax

Signos Radiológicos concomitantes:

• Botón aórtico no definible
• Ensanchamiento mediastinal
• Hemotórax masivo izquierdo
• Depresión del bronquio
izquierdo y elevación del
bronquio derecho
• Hemotórax suspendido
(capuchón pleural)
• Fracturas de 1ª y 2ª costillas
• Fractura escapular
Imágenes radiológicas de ruptura aortica.

Hernia Diafragmática Traumática

Aumento súbito de presión intra-abdominal con heridas tóraco-abdominales
(usualmente debajo del 5° EIC), y pueden haber Fracturas pélvicas complejas
(34%)

Imagen donde observa como el trauma aumenta la

presión intraobdominal y produce ruptura diafragmática
que produce desplazamiento de los órganos a la cavidad
torácica. En las imágenes radiológicas se observa la
herniación gástrica a la cavidad torácica en el lado
izquierdo sin determinación del diafragma, clínicamente
tendrá ruidos intestinales a nivel pulmonar.
Lesión de esófago
La contención de la perforación produce mediastinitis y muerte en un lapso tan
corto como de 48 horas. La apertura al espacio pleural disminuye la magnitud
de la mediastinitis y produce una fístula esófago-pleural. Se sospecha en todo
paciente con lesión penetrante trans-mediastinal o de compromiso mediastinal
unilateral.

Clínica: El desarrollo de fiebre alta temprana, dificultad respiratoria progresiva,

ensanchamiento mediastinal y neumomediastino son pistas para la sospecha
Adoni Josué Duarte 10
Trauma de Tórax

• El trago de medio hidrosoluble

alberga falsos negativos tan altos
como del 33%
• La esofagoscopia sola tiene una
sensibilidad del 80% - 85%
• Combinados los dos estudios, la
sensibilidad se eleva al 96%
• El Ph de la sangre o líquido
recuperado por el tubo es ≥ 8

Imagen donde se observa un espacio entre la pared

posterior del esófago y la pared posterior de tórax
(flecha), producida por una lesión esofágica.

Cuadro comparativo de las lesiones torácicas graves.

Tráquea Expansión MR Percusión
Neumotórax desplazad Disminuida. Disminuidos o hiperresonante
a a tórax en ausentes
Tensión hiperexpans
ión
Neumotórax Central Disminuida Puede estar Puede ser
Simple disminuido hiperresonante
. Usualmente
normal
Hemotórax Central Disminuida Disminuidos si Mate, más en
es grande. la parte
Normal si es posterior.
pequeño.
Contusión Central Normal Normal. Normal
pulmonar Estertores

Otras lesiones comunes del espacio pleural:

 Enfisema subcutáneo
 Hemotórax
 Neumotórax
 Hemo-neumotórax

Monitorización requerida:
Incluye:
• Saturación de O2
• CO2 al final del volumen tidal (si intubado)

Estudios diagnósticos adjuntos:

• Rayos X de tórax
Adoni Josué Duarte 11
Trauma de Tórax

• Ultrasonido FAST
• Gases Arteriales

Intervenciones:
• Toracotomía con tubo

Toracotomía mínima o tubo endopleural

Debemos poner un tubo de toracotomía mínima o sonda endo-pleural cuando
es espacio pleural este ocupado por líquido (sangre, linfa, líquidos, saliva), aire
o combinado (hemo-neumotórax) y más si es masivo. En un paciente que se le
borra el ángulo costo frénico se dice que tiene un neumotórax de un 5% y se
puede acumular hasta 200 a 500cc de líquido, con este paciente o si tenemos
in paciente con un 5% de de neumotórax lo drenamos? Si hay un
neumo/hemotórax de un 5% no es necesario poner una toracotomía mínima, se
ingresa y se hacen placas de control cada 6 horas hasta unas 24 horas y esa
sangre/aire se va a reabsorber en unas 2 semanas. Hay que evitar las
infecciones y si las hay, tenemos que drenar. Si hay aire en menos de un 20%
se espera que se absorba, si clínicamente empeora, hay que colocar la
toracotomía.Si el paciente 24-48 horas después de colocar la sonda endo-
pleural, ha retomado su volumen pulmonar y no hay evidencias de sangrado,
se retira la sonda. Siempre es bueno definir donde son las hemorragias si las
hay. Si hay un neumotórax de 20% y el día siguiente progresa a un 60%, hay
que verificar si la sonda está bien colocada. Si esta bien colocado y no se
corrige, debemos llevar a sala de operaciones. Al momento de sacar la sonda
se le dice al paciente que inspire profundo para que el pulmón quede bien
expandido.