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TEMAS DE PSICOANLISIS

Nm. 6 Julio 2013 Ramn Echevarra Resea

RESEA
Ramn Echevarra

Estudios sobre las psicosis de Jos Mara lvarez (Xoroi ediciones, Barcelona, 2013)

Fernando Colina preguntaba en las pginas iniciales de Melancola y paranoia (2011): Qu entendemos por psicosis? Qu cabe decir de esta nocin cuando la psicopatologa est sometida a un simplificacin ridcula, cuando ha perdido su inocencia y tiene que justificarse ante un filistesmo creciente? Qu podemos rescatar de la tradicin psicopatolgica ahora que hemos cado en la trampa de evidencia y la objetividad, olvidando que conocer un sntoma no es reducirlo a lo simple sino desenvolver su complejidad? Todo aquel interesado por dar respuesta a tales preguntas debera leer estos Estudios sobre la psicosis de Jos Mara lvarez1. Urga una nueva reedicin de este libro, inencontrable pese a haberse editado ya en dos ocasiones (Vigo, 2006 y Buenos Aires, 2008), buscado y reclamado por muchos de los lectores de La invencin de los trastornos mentales (1999 y 2007) y de Fundamentos de psicopatologa psicoanaltica2 (2004). En el momento que escribo estas lneas, gracias a
1 Jos Mara lvarez (Len, 1960) es psicoanalista miembro de la Asociacin Mundial de Psicoanlisis. Doctor en Psicologa y especialista en Psicologa Clnica del Hospital Universitario Ro Hortega. 2 Ramn Esteban y Franois Sauvagnat son coautores de esta obra.

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2013 TEMAS DE PSICOANLISIS y Ramn Echevarra

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Salvador Foraster y Xoroi ediciones, est a punto de salir una tercera edicin reescrita, actualizada y completada, con un excelente prlogo de Fernando Colina a la altura de la obra que introduce. El libro rene diversas conferencias y artculos publicados por lvarez entre 1997 y 2012. Tres de ellos son nuevos. De nuevo encontramos la belleza, la amenidad, la claridad (la cortesa del autor, que dira Ortega) de su prosa, revisada para esta edicin. De nuevo impresionan las citas seleccionadas iluminadoras, precisas, necesarias, que expresan el profundo conocimiento de los textos estudiados. Concurren en este libro la pasin el amor por la psicopatologa y su historia, y la pasin por la clnica psicoanaltica. En cierto modo, el libro se puede describir como un dilogo profundo entre la psicopatologa clsica y el psicoanlisis, en el que ambos se iluminan mutuamente. lvarez sabe trasmitirnos el legado del saber psicopatolgico clsico al mismo tiempo que dialoga crticamente con l; sus comentarios sobre la obra de Kraepelin y Clrembeault son un ejemplo de ello. Se trata, en efecto, de ensayos sobre la psicosis. Antes de ser concebido como psictico, el loco el insensato fue pensado como salvaje, como animal; como nio y como idiota; como soador despierto y como visionario controlador de fuerzas demonacas. Como dueo de una visin de un insight y vitalidad extraordinarios, pero tambin como asolado por la ceguera y la destructividad (Sass, 1994). El concepto de psicosis surge a mediados del siglo XIX como una contribucin al esfuerzo de reducir la experiencia de la locura a la racionalidad mdica; ms concretamente, como un intento de asimilar la locura al concepto de neurosis, de enfermedad nerviosa, acuado por William Cullen toda psicosis es al mismo tiempo una neurosis, de la que la psicosis pronto constituir un tipo diferenciado (no toda neurosis es igualmente una psicosis) y especial: el que atae a las funciones psquicas superiores (pensamiento, percepcin, afectividad, voluntad) del alma, de la persona. Muchos de los ensayos del libro dan cuenta de esta trayectoria histrica, de la construccin de esa nueva concepcin mdica de la locura impulsada por Jean-Pierre

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Falret y ampliamente desarrollada por Kraepelin3 que convertir al loco en el enfermo mental tal como hoy lo conocemos. Y ello tanto a travs de la investigacin minuciosa de las vicisitudes del pensamiento psicopatolgico (vase, por ejemplo, el ensayo Las alucinaciones: fenmenos y estructura) como a travs de la revisin de casos paradigmticos como los de Schreber y Wagner, que merecen sendos captulos. Sobre la compleja relacin entre ambas nociones locura y psicosis y sobre la dificultad de reducir la primera a la segunda, encontrar el lector elementos de reflexin en este libro. Como muestra el autor en el apasionante captulo Psicosis actuales, hay psicosis enloquecidas y psicosis normalizadas. No todo psictico se muestra loco. Hay psicosis sin locura, como hay pensamos locura sin psicosis. La perspectiva desde la que lvarez formula su concepcin de la psicosis (la que nos dio a conocer en el ltimo captulo de La invencin de las enfermedades mentales) es esa que entroniza la experiencia subjetiva y privilegia la trabazn entre el ser y el lenguaje. Sus referencias fundamentales son las obras de Sigmund Freud y Jacques Lacan. Freud introduce el sujeto en la psicopatologa, superando la concepcin neurolgica del la psicosis, convirtiendo la psicosis en una estructura psicolgica y ordenando la psicopatologa a partir de la oposicin neurosis-psicosis. Siguiendo este camino, lvarez concibe la psicosis como una estructura psquica con distintas polaridades (paranoia esquizofrenia y melancola-mana), pudiendo oscilar el sujeto de uno a otro extremo en funcin de la gestin que l mismo vaya realizando. Se trata de
una visin unitaria de la psicosis de acuerdo con dos grandes principios: en primer lugar, el sujeto que nace a la psicosis puede situarse en varios polos (paranoia, esquizofrenia, melancola-mana), posiciones de las que previamente advierten los fenmenos elementales premrbidos; en segundo lugar, dependiendo de las respuestas o de la gestin que ese sujeto haga de su psicosis, esas polaridades que muestran el punto de partida de la locura cristalizarn en tipos clnicos estables o bien se desarrollarn mediante saltos de un polo a otro. De manera que, segn esta concepcin, un mecanismo defensivo genrico [la forclusin] conformara la estructura
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Todas las citas que siguen pertenecen a Estudios sobre la psicosis, si no se indica otra procedencia.

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propiamente psictica, si bien ciertos cambios de la posicin subjetiva implicaran transiciones clnicas de la paranoia a la esquizofrenia o la melancola, de la melancola a la paranoia, etctera, tal como muestra de manera ejemplar el caso del magistrado Dr. Paul Schreber.

La segunda referencia fundamental es la obra de Jacques Lacan, su teora del sujeto y del lenguaje. Teora del lenguaje segn la cul el sujeto que habla, antes que dueo de su discurso es ms bien su efecto y rehn. En esta concepcin, el lenguaje nos constituye y determina en tanto que sujetos. El sntoma y el resto de las formaciones del inconsciente comparten una estructura comn conformada por las leyes y recursos retricos del lenguaje. Dado el insuficiente conocimiento de la teora lacaniana de la psicosis en nuestro mbito psicoanaltico, vale la pena destacar la claridad con la que lvarez la trasmite y comenta, en tanto que puede servir de estmulo para adentrarse en sus valiosas aportaciones. Estudios sobre la psicosis constituye tambin un alegato contra los abusos y la prepotencia del llamado enfoque nosolgico de la psicopatologa. Es decir, contra los intentos de crear una nosologa reduccionista, inventando enfermedades mentales concebidas como entidades naturales, independientes entre s y bien diferenciables tanto en su nosografa como en sus bases biolgicas. Esta nosologa reduccionista asume la pretensin, constante en la historia de la medicina, de ontologizar las enfermedades, es decir, de convertir las enfermedades en entidades reales, bien delimitadas y homogneas, que pueden ser conocidas por s mismas al margen del enfermo. Se construira as una psicopatologa de espaldas al sujeto, a su subjetividad y a su historia. lvarez critica esta psicopatologa reduccionista, y su concepcin deficitaria de la psicosis, con las armas de la observacin clnica. Desde la propia psicopatolgica clnica lvarez muestra la impotencia de tal empeo. Destaca aqu el largo ensayo sobre la paranoia Qu fue de la paranoia? Sobre la permanente objecin de la paranoia al discurso psiquitrico de las enfermedades mentales en el que la paranoia se muestra

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como autntica anomala khuniana de este paradigma reduccionista.


El desafo de la paranoia a los modelos mdicos de enfermedad mental radica en poner de manifiesto la parcialidad de la locura, esto es, en el hecho de que la alienacin (psicosis o locura) no supone una aniquilacin del sujeto que la padece ni anula sus posibilidades de remediarla. Pues bien, Freud supo captar, como nadie haba siquiera intuido hasta entonces, que el delirio era precisamente el instrumento privilegiado del que se valan algunos psicticos para reequilibrarse.

Se concibe la psicosis como una defensa que el propio sujeto hace efectiva, lo que implica tambin atribuirle la ms importante participacin en los potenciales intentos de remedio. Al contrario que el enfermo gobernado por la enfermedad, tal como nos lo pinta la psiquiatra actualmente hegemnica, nuestro psictico dispone de un limitado, aunque a veces efectivo, arsenal teraputico". Entre ellos, la creacin de un delirio, trabajo autocurativo cuya funcin es restablecer el equilibrio dentro del marasmo subjetivo que acarrea la entrada en la psicosis. Esta reivindicacin del sujeto del trastorno implica inevitablemente la reivindicacin de su responsabilidad. Incluso cuando el paciente es un psictico. En Delirio y crimen: a propsito de la responsabilidad subjetiva dedica estupendas pginas a este tema y nos recuerda a Freud interpelando a Dora sobre su responsabilidad respecto de los hechos que le refiere, es decir, interrogndose por la implicacin del sujeto en el malestar del que se queja o que, segn nos dice, le hace padecer. Y tambin al Freud que se plantea la responsabilidad del soante en el contenido de sus sueos inmorales o escabrosos: Desde luego escribe Freud, citado por lvarez, es preciso asumir la responsabilidad de los impulsos onricos malvados. Qu otra cosa podra hacerse con ellos? Si el contenido onrico correctamente comprendido no ha sido inspirado por espritus extraos, entonces no puede ser sino una parte de mi propio ser. [...] y si, defendindome, digo que cuanto en m es desconocido, inconsciente y reprimido no pertenece a mi Yo, entonces me coloco fuera del terreno psicoanaltico [...]. Para lvarez, el psicoanlisis articula el determinismo inconsciente y la

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responsabilidad subjetiva, pues, en efecto, las determinaciones existen y es necesario conocerlas mediante el anlisis, pero el sujeto es finalmente responsable de decidir y de saber qu hacer con ellas. En esta perspectiva cabe entender la nocin de libertad segn el psicoanlisis: no se trata de una libertad que est dada de entrada, una libertad ontolgicamente inmanente, sino de una conquista a realizar. En Psicopatologa y psicoanlisis. Comentarios sobre el pathos y el ethos en Cicern, Pinel y Freud, lvarez muestra las resonancias de esta concepcin de la psicopatologa en el saber antiguo, en la antigua medicina del alma, mostrando un hilo conductor que va desde Cicern hasta Freud pasando por Pinel. Una tradicin que rescata la responsabilidad y la libertad del enfermo mental. Reivindicacin del sujeto, de su libertad, de su responsabilidad. Todo ello tiene implicaciones concepciones prcticas, mutilantes asistenciales. de la Un pensamiento mutilante conduce, necesariamente, a acciones mutilantes, dice Edgar Morin (1990/1994). Y en efecto: las psicosis (lase, reduccionistas, simplificadoras, despersonalizadoras) conllevan y conducen a prcticas mutilantes. En este sentido, Estudios sobre la psicosis es una contribucin a la lucha por otra psiquiatra, por otra prctica clnica diferente de la que, negando el sujeto, su libertad y su responsabilidad, trata de imponerse. En definitiva: todo lector interesado en esa otra manera de tratar a los pacientes psicticos se interesar por estos Estudios sobre la psicosis, obra de quien ya es un joven maestro de la psicopatologa espaola. He aqu un libro excelente.

Referencias bibliogrficas Colina, F. (2011), Melancola y paranoia, Gredos, Madrid. Morin, E. (1990), Introduccin al pensamiento complejo, Gedisa, Barcelona, 1994. Sass, L.A. (1994), Madness and Modernism: Insanity in the Light of Modern Art, Literature, and Thought, Harvard University Press, Harvard.
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Ramn Echevarra Doctor en Medicina. Psiquiatra. Psicoanalista de la Sociedad Espaola de Psicoanlisis (SEP) y de la Asociacin Psicoanaltica Internacional (API). Profesor de la Universitat Ramon Llull y del Institut Universitari de Salut Mental de la Fundaci Vidal i Barraquer (Barcelona). 13991rep@comb.cat

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