ASUHAN KEPERAWATAN HEMATOLOGI

SUNINGSIH

C1AA10103 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KOTA SUKABUMI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Z DENGAN GANGGUAN SISTEM HEMATOLOGI

Tanggal Pengkajian: A. Biodata Klien 1. Data Klien Nama Usia Jenis Kelamin Tempat Tinggal : Tn. Z : 35 Tahun : Laki-laki :-

2. Data Penanggung Jawab Nama Usia Jenis Kelamin Tempat Tinggal Hubungan dengan Klien :::::2

B. Anamnesa Riwayat Kesehatan Terfokus 1. Alasan Masuk RS Klien jatuh ketika hiking dan mengalami luka memar berat. 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien mengatakan nyeri pada bagian mulut dan putih pada bagian lidah. Klien sering lelah, malas dan sering flu. 3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Klien dalam 2 bulan mengkonsumsi antibiotik. C. Pemeriksaan Fisik Terfokus 1. Pemeriksaan Fisik a. Pemerikskaan TTV TD Nadi RR Suhu :::: 39oC

b. Pemeriksaan Fisik Persistem 3

Sistem Integumen Ekimosis (+), memar (+), ptekie (+).

Sistem Muskuloskeletal Lelah

Sistem Gastrointestinal Nyeri di mulut, lidah putih, lesi pada gusi, splenomegaly (+).

Sistem Imunitas Sering flu

D. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal: No. 1. 2. 3. PEMERIKSAAN Leukosit Trombosit Hct HASIL 120.000/mm3 25.000/mm3 30% NILAI NORMAL 4.000-10.000 / mm3 150.000-400.000 / mm3 P : 36-46%; L : 41-53% INTERPRETASI Tinggi Rendah Rendah

E. Analisa Data Mind Maping 5

Dx: Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan

Ds : klien mengatakan dalam 2 bulan mengkonsumsi antibiotic Do : trombosit 25.000/mm , Hct 30%, leukosit 120.000/mm
3 3

4
Dx: Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan

Ds : klien mengatakan sering merasa lelah dan malas Do : suhu 39 C, spenomegali, 3 trombosit 25.000/mm
0

Ds: klien mengatakan nyeri pada bagian mulut dan putih pada bagian lidah.

1
Dx: Resiko tinggi perubahan atau gangguan pada membrane mukosa mulut berhubungan dengan inflamasi sekunder.

Tn. Z 36 tahun

Do: lesi pada gusi, leukosit 3 120.000/mm , spenomegali, 3 trombosit 25.000/mm , Hct 30%

3
Dx: Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi

Ds : Klien mengatakan memar berat karena jatuh saat hiking Do : memar (+), ekimosis (+), ptekhie (+)

Ds: klien mengatakan sering merasa lelah Do : suhu 39 C, memar (+), ekimosis (+), ptekhie (+), trombosit 3 25.000/mm , Hct 30%,
0

2
Dx: Resiko tinggi injury berhubungan dengan peningkatan kerentanan terhadap perdarahan sekunder Resiko tinggi injury berhubungan dengan peningkatan kerentanan terhadap perdarahan sekunder.

 Analisa Teori Idiopathic, infeksi virus, hipersplenisme

Antigen (makrofag) menyerang trombosit

Destruksi trombosit dalam sel penyaji antigen (dipicu oleh antibody)

Pembentukan z neoantigen

Trombositopeni
inflamasi kurang informasi

v
Nyeri pada mulut dan lidah putih

perdarahan

Kurang pengetahuan

anemia

cemas

v malas Lelah dan

Resiko perubahan membran mukosa mulut

Splenomegali

Resiko injury

Intoleransi aktivitas

Ekimosis dan ptekie

Gg. Integritas kulit 7

F. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko tinggi perubahan atau gangguan pada membrane mukosa mulut berhubungan dengan inflamasi sekunder. 2. Resiko tinggi injury berhubungan dengan peningkatan kerentanan terhadap perdarahan sekunder Resiko tinggi injury berhubungan dengan peningkatan kerentanan terhadap perdarahan sekunder. 3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi 4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan 5. Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan

G. Intervensi Keperawatan Tanggal: Diagnosa Tujuan 1. Tidak mengalami resiko perubahan atau gangguan pada membran mukosa mulut dengan kriteria: Memperlihatkan integritas rongga mulut Intervensi 1. Diskusikan penting nya oral hygiene setiap hari dan dan pemeriksaan gigi secara periodik 2. Ajarkan perawatan mulut yang benar : a. Sikat gigi (setelah makan dan sebelum tidur) b. Amati mulut terhadap adanya lesi, sariawan atau perdarahan yang Rasional 1. Membantu pencegahan infeksi pada mulut 2. Mencegah infeksi yang ditimbukkan akibat makanan dan deteksi dini terhadap kelainan pada rongga mulut

3. mencegah terjadinya stomatitis

Bebas dari plak-plak yang membahayakan untuk mencegah infeksi sekunder Bebas dari rasa tinyak nyaman saat makan dan minum Lesi pada gusi berkurang Putih pada lidah berkurang

berlebihan 3. Ajarkan oral hygiene untuk pencegahan pada individu yang mengalami stomatitis a. Lakukan aturan tersebut setelah makan dan sebelum tidur (jika ada kelebihan eksudat, juga lakukan aturan tersebut sebelum sarapan) 4. Amati mulut setiap hari terhadap adanya lesi dan inflamasi dan laporkan perubahan perubahan 5. Amati rongga oral 3x sehari denga spatel lidah dan senter

4.

mengetahui terjadinya pada rongga mulut

5. Mengetahui apakah terdspat putih pada lidah

6. Agar terapi berjalan sesuai dengan tujuan

6. Pastika bahwa oral hygiene telah dilakukan 2 jam sekali saat bangun tidur 6 jm sekali (4 jam jika berat) selama malam hari. 7. Intruksikaan individu untuk: a. Menghindari pencuci mulut yang d jual bebas, jus buaas sitrus, makanan pedas, makanan dengan suhu extrim, (panas, dingin), makan kasar atau berkulit keras, alkohol, pencuci mulut dengan alkohol. b. Makan makanan yang dihaluskan, makanan sejuk, c. Minum cairan dingin setiap 2 jam dan prm 8. Konsultasikan dengan dokter untuk cairan pengurang rasa nyeri pada mulut a. Kumur dengan expektoran oral

7. Dapat meninggatkan mikroba yang ada dimulut

8. Dapt membantu mengurangi rasa nyeri pada mulut

9. Mengetahui sejauh mana klien menangkap apa yang di anjurkan

10. Mengevaluasi kemampuan individu dalam melakukan hygiene oral

xylokain, viscous 2 % setiap 2 jam dan sebelum makan 9. Mintalah individu menggambarkan atau memperagakan aturan perawatan rumah

10. Evaluasi kemampuan individu untuk melakukakn oral hygiene 2. tidak mengalami resiko injury, dengan kriteria : Memar (-) Ptekhie (-) Ekimosis (-) Lelah 1. Pantau hasil pemeriksaan jumlah trombosit dan lakukan kewaspadaan perdarahan berdasarkan jumlah trombosit 2. Ajarkan tindakan-tindakan keperawatan diri untuk menurunkan resiko terhadap perdarahan dirumah, instruksi meliputi : Menghindari mengikuti olahraga kontak Menghindari jalan tanpa alas kaki Menghindari produk aspirin dan yang mengandung aspirin Informasikan profesional perawatan kesehatan tentang 3. Intervensi garis depan penting untuk mencegah kerusakan jaringan permanen, tindakan ini membantu mengontrol perdarahan 10 2. Trauma tumpul dapat menyebabkan kekacaun kapiler, meningkatkan perdarahan, dan aspirin mencegah adhesi trombosit 1. Mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan dan mencegah perdarahan lanjut

Nilai trombosit dalam rentang normal

kondisi sebelum menjalani pembedahan atau ekstraksi gigi Gunakan sarung tangan pada saat mengerjakan sesuatu yang keras 3. Ajarkan tindakan pertolongan pertama terhadap cedera : Terpotong dan abrasi : berikan tekanan kuat selama 5 menit, bila perdarahan berlanjut, berikan kriopresitat Hemartrosis : tirah baring dan imobilisasi sendi yang sakit. Tinggikan tungkai yang sakit dan berikan kompres es 4. Instruksikan keluarga dank lien untuk menghubungi dokter atau UGD bila terjadi hal-hal sebagai berikut : Nyeri dan bengkak berat dari sendi yang tak hilang oleh tindakan bantuan pertama 11 4. Menghilangkan kerusakan jaringan permanen.

 3. Gangguan integritas kulit teratasi dengan kriteria: Ekimosis (-) Memar (-) Trombosit dalam rentan normal 150000-400000

Cedera kepala Bengkak jaringan pada leher atau dasar mulut Nyeri abdomen berat Hematuria Feses berwarna hitam 1. Kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi, dan imobilisasi. Jaringan dapat menjadi rapuh dan cenderunng untuk infeksi dan rusak. 2. Meningkatkan sirkulasi kesemua area kulit, membatasi iskemia jaringan atau mempengaruhi hipoksia seluler 3. Area lebab, terkontaminasi, memberikan media yang sangat baik untuk pertumbuhan organisme patogenik. Sabun dapat mengeringkat kulit secara berlebihan dan meningkatkan iritasi. 4. Meningkatkan sirkulasi jarungan, mencegah statis. 5. Menghindari keruskan kulit dengan mencegah atau menurunkan tekanan terhadap permukaan kulit. 1. Mempengaruhi pilihan intervensi pilihan atau bantuan

1. Kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat lokal, eritema, exskoriesi 2. Ubah posisi secara periodik dan pijat permukaan tulang pasien tidak bergerak atau di tempat tidur 3. Ajarkan permukaan kulit kering dan bersih, batasi penggunaan sabun. 4. Bantu untuk latihan rentang gerak pasif atau aktif 5. Gunakan pelindung misalnya kulit domba, kerangjang, kasur tekanan udara atau air, pelindung tumit atau siku, dan bantal sesuai indikasi

4.

Intoleransi aktivitas teratasi dengan kriteria: Klien mengatakan tidak lelah

1. Kaji kemampuan pasien untuk melakukan tugas atau aks normal, catat laporan kelelahan, keletihan, kesulitan menyelesaikan tugas. 2. Kaji kehilangan atau gangguan

2. Menunjukan perubahan neurologi karena 12

Dapat melakukan aktivitas, suhu 36,5 37,5 oc

3. 4.

5.

6.

5.

Mengetahui Pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan pengobatan dengan kriteria: Menyatakan pemahaman proses penyakit, prosedur diagnostik, dan rencana pengobatan

1. 2. 3.

keseimbangan gaya jalan, kelemahan otot Awasi TD, nadi, pernafasan selama dan sesudah aktivitas Berikan bantuan dalam aktivitas atau ambulasi bila perlu memungkinkan pasien untuk melakukan sebanyak mungkin Menggunakan tehnik energi misalnya mandi dengan duduk, duduk untuk melakukan tugas-tugas Anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi nyeri dada, nafas pendek, kelemahan atau pusing terjadi Tinjau tujuan dan persiapan pemeriksaan diagnostik Instruksikan dan peragakan mandiri preparat besi oral Sarankan minum obat dengan makanan atau segera setelah makan.

3.

4. 5.

6.

defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan pasien atau resiko cedera Manifestasi kardio vulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan Membantu bila perlu harga diri di tingkatkan, bila pasien melakukan sesuatu sendiri Mendorong pasien melakukan banyak dengan membatasi penyimpangan energi dan mencegah kelemahan Regangan atau stres kardio vulmonal berlebihan atau stres dapat menimbulkan dekompensasi atau kegagalan.

1. Ansietas atau takut tentang ketidaktauan menigkatkan tingkat stres, yang selanjutnya meningkatkan beban jantung,. Pengetahuan tentang apa yang di perkirakan menurunkan ansietas. 2. Penggantian besi biasanya membutuhkan waktu 3-6 bulan, sementara injeksi vitamin B12 mungkin perlu untuk hidup selama hidup pasien 3. Besi paling baik untuk diabsorpsi pada lambung kosong. Namun garam besi merupakan iritan lambung dan dapat menyebabkan dispepsia, diare, dan distensi abdomen bila diminum saat lambung kosong

13

H. IMPLEMENTASI no jam 1 implementasi 1. mendiskusikan penting nya oral hygiene setiap hari dan dan pemeriksaan gigi secara periodik respon S: ya saya mengerti O : klien dapat menjawab semua pertanyaan yang diajukan oleh perawat S: ya saya bisa O: Klien dapat memeragakan oerwatan mulut yang benar S: ya saya bisa O: Klien dapat memperagakan oral hyegiene dengan benar S:Ya saya dapat melakukannya O: klien dapat memperagakan perawatan rumah dengan benar paraf

2. mengajarkan perawatan mulut yang benar

3. mengajarkan oral hygiene untuk pencegahan pada individu yang mengalami stomatitis

4. memintalah individu menggambarkan atau memperagakan aturan perawatan rumah

1. pantau hasil pemeriksaan jumlah trombosit dan lakukan kewaspadaan perdarahan berdasarkan jumlah trombosit 2. Ajarkan tindakan-tindakan keperawatan diri untuk menurunkan resiko terhadap perdarahan dirumah, instruksi meliputi : Menghindari mengikuti olahraga kontak

S: klien mengatakan masih memar O: trombosit 27000

S : ya saya bisa melakukannya O : klien bisa melakukannya sesuai yang diajarkan oleh perawat

14

Menghindari jalan tanpa alas kaki Menghindari produk aspirin dan yang mengandung aspirin Informasikan profesional perawatan kesehatan tentang kondisi sebelum menjalani pembedahan atau ekstraksi gigi

Gunakan sarung tangan pada saat mengerjakan sesuatu yang keras

3. Ajarkan tindakan pertolongan pertama terhadap cedera : Terpotong dan abrasi : berikan tekanan kuat selama 5 menit, bila perdarahan berlanjut, berikan kriopresitat Hemartrosis : tirah baring dan imobilisasi sendi yang sakit. Tinggikan tungkai yang sakit dan berikan kompres es 4. Instruksikan keluarga dan k lien untuk menghubungi dokter atau UGD bila terjadi hal-hal sebagai berikut : Nyeri dan bengkak berat dari sendi yang tak hilang oleh tindakan bantuan pertama Cedera kepala 15 S : ya saya bisa melakukannya O : klien bisa melakukannya sesuai yang diajarkan oleh perawat

Bengkak jaringan pada leher atau dasar mulut Nyeri abdomen berat Hematuria Feses berwarna hitam S : ya saya bisa melakukannya O : klien bisa melakukannya sesuai yang diajarkan oleh perawat S :ya saya dapat melakukan O: klien dapat membatasi penggunaan sabun S: O: klien dapat melakukan gerakan aktif

1. mengajarkan permukaan kulit kering dan bersih, batasi penggunaan sabun.

2. membantu untuk latihan rentang gerak pasif atau aktif 4 1. memerikan bantuan dalam aktivitas atau ambulasi bila perlu memungkinkan pasien untuk melakukan sebanyak mungkin 2. Menggunakan tehnik energi misalnya mandi dengan duduk, duduk untuk melakukan tugas-tugas 3. menganjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi nyeri dada, nafas pendek, kelemahan atau pusing terjadi S: O:

1. menginstruksikan dan peragakan mandiri preparat besi oral

S:ya saya bisa duduk dan melakukan tugastugas O: klien dapat duduk dan melakukan tugastugas S:ya saya menghentikan aktivitas bila sedang nyeri dada O: klien sudah bisa menghentikan aktivitas ketika nyeri dada S: ya saya bisa meminum obat O: Klien sudah bisa meminum obat tambahan zat besi 16

2. menyarankan minum obat dengan makanan atau segera setelah makan.

S: ya saya sudah minum obat O: klien minum obat setelah makan

17

DAFTAR PUSTAKA Alimul, Aziz H. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Buku 2. Jakarta: Salemba Medika. Alimul, Aziz H. 2002. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC. Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8 volume 3. Jakarta: EGC. Capernito, Linda juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC. Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta: EGC. Doenges, Marilyn. E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Alih bahasa I Made Kaniasa, edisi 3. Jakarta: EGC.

Hinchiliff, Sue. 1999. Kamus Keperawatan Edisi 17. Jakarta: EGC.

Kusyati, Eni. 2006. Keterampilan dan Prosedur Laboratorium Keperawatan Dasar. Jakarta: EGC. Smeltzer, Suzzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Ed.8. Jakarta: EGC. Mubarak dan Cahyati. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC. Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan Vol 2. Jakarta: EGC. Potter & Perry & Peterson. 2005. Buku Saku Keterampilan Dan Prosedur Dasar Ed.5. Jakarta: EGC. Potter & Perry & Peterson. 2005. Keterampilan dan Prosedur Dasar. Jakarta: EGC. Wilkinson. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC. 18