PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de los trastornos de la motilidad intestinal en la adolescencia: el estreimiento

J.L. Iglesias Diz
Pediatra acreditado en Medicina de la Adolescencia. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS). Santiago de Compostela. La Corua. Espaa

Introduccin..........................................................................................................................................................
Los trastornos de la motilidad intestinal (TMI) son debidos a una anormal contraccin de las asas intestinales, tal como el espasmo o la parlisis intestinal. Los sntomas derivados de esta alteracin son variados e incluyen distensin abdominal y obstruccin, dolor abdominal clico, estreimiento grave, diarrea, reflujo gastroesofgico o vmitos recurrentes. En la adolescencia algunos trastornos como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa) se manifiestan con signos como dolor abdominal o diarrea-estreimiento. En realidad, cualquier alteracin del trnsito de los alimentos y secreciones dentro del tubo digestivo puede ser considerada un trastorno de la motilidad intestinal. En un sentido ms restrictivo, se podran considerar solamente la pseudo-obstruccin intestinal crnica (POIC), el sndrome del intestino irritable (SII), la incontinencia fecal y el estreimiento1. La POIC est causada por una ineficaz propulsin intestinal, caracterizada por signos y sntomas de obstruccin intestinal en ausencia de una lesin oclusiva de la luz intestinal. Es causada por una heterognea alteracin neuromuscular con el resultado descrito. El grupo de consenso lo define como una rara, grave e incapacitante alteracin caracterizada por repetidos episodios o sntomas continuos y signos de obstruccin intestinal, incluyendo dilatacin y niveles hidroareos en las radiografas en ausencia de una lesin obstructiva. Otros procesos degenerativos pueden causar pseudoobstruccin, muchos frmacos de uso comn (antidepresivos tricclicos, diurticos, laxantes) u otros ms especficos como las sales de litio, alcaloides de la Vinca y otros quimioterpicos pueden interferir en la motilidad intestinal. El SII es el TMI diagnosticado con ms frecuencia. Ha sido considerado una enfermedad del colon, pero hoy se sabe que las alteraciones de la motilidad tambin ocurren en el intestino delgado. El estreimiento es una causa comn de molestias y algunas veces dolor en nios y adolescentes. El estreimiento es un trastorno funcional, en la mayora de los casos, pero el diagnstico debe excluir trastornos orgnicos como el Hirschprung de segmento ultracorto o enfermedades sistmicas como el hipotiroidismo o la enfermedad de Crohn. Se ha investigado una relacin entre alteraciones mitocondriales y TMI incluyendo mutaciones en el gen de la timidina-fosforilasa, gen del ADN polimerasa gamma y tRNA (leu [UUR]) en un 19% de un estudio cohorte2.

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Sndrome del intestino irritable

Es un trastorno funcional caracterizado por dolor abdominal y alteraciones del hbito intestinal en ausencia de una causa especfica y organicidad. El diagnstico es de exclusin4. Los criterios diagnsticos de Roma III6 se pueden ver en tabla 1. A menudo los sntomas se asocian a factores estresantes. En la exploracin fsica puede observarse cierto grado de ansiedad o tensin, dolor a la palpacin o cuerda clica-sigmoide palpable.

TABLA 1

Criterios diagnsticos del sndrome de intestino irritable. Criterios de Roma III 2006
Dolor o malestar abdominal recurrente por lo menos 3 das por mes en los ltimos 3 meses asociado a 2 o ms de los siguientes sntomas: Mejora con la defecacin Inicio asociado con cambios en la frecuencia de las heces Inicio asociado con un cambio en la forma (apariencia) de las heces Criterios que se cumplan en los ltimos 3 meses con inicio de las molestias al menos 6 meses antes del diagnstico
Medicine. 2010;10(61):4245-7 4245

MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA
Resultados anormales Hipercalcemia Intoxicacin por plomo Hipotiroidismo

Estreimiento: Desarrollo despus de la lactancia

Considerar: T4 TSJ Calcio Plomo Radiografa de abdomen?

Remisin del estreimiento

Funcional Fisura anal Drogas Lesiones ano-rectales SII Depresin

Resultados normales Tratamiento Resultados normales Estenosis rectal/EII Tumor Trastorno de la conducta/ impulsividad Enfermedad del tejido conectivo EII

Estreimiento
Historia clnica Exploracin fsica normal

S Estreimiento grave presente desde la lactancia No No resolucin Manometra rectal

Resultados anormales

Estreimiento funcional grave Pseudo obstruccin crnica Hirschprung de segmento corto Ditrofia miotnica Lesiones ano-rectales Fisuras Hemorroides Abscesos Trauma (abuso) Malformaciones ano-rectales Estenosis anal Ano anterior Ano ectpico Fstula (ano imperforado) Lesin de la mdula espinal Trastornos neurolgicos

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico del estreimiento en la adolescencia.

Adaptada de Pomeranz AJ et al9. EII: enfermedad inflamatoria intestinal; SII: sndrome del intestino irritable; TSH: hormona tirotropa.

Pseudo-obstruccin intestinal crnica

Es un sndrome infrecuente y con una alta morbilidad, caracterizado por cuadros clnicos recidivantes que simulan una obstruccin en ausencia de un proceso obstructivo orgnico2. Se desconoce su prevalencia. El diagnstico puede demorarse unos 8 aos, tras tratamientos varios (quirrgicos, psiquitricos, etc.).
4246 Medicine. 2010;10(61):4245-7

De inicio insidioso, los sntomas van aumentando en intensidad y preceden al primer episodio de pseudo-obstruccin durante muchos aos. La clnica depende adems de la localizacin y la extensin del trastorno de motilidad. Si la disfuncin afecta al tracto intestinal distal, se manifiesta con dolor abdominal y distensin. El diagnstico est basado en la clnica y la exclusin de enfermedades de base que justifiquen esa sintomatologa. Hay que pensar en esta entidad, demostrar que existe dilatacin de las asas intestinales y excluir la obstruccin mecnica7.

Protocolo diaGnstico de los trastornos de la motilidad intestinal en la adolescencia: el estreimiento

Estreimiento
El estreimiento es una causa frecuente de malestar tanto en nios como en adolescentes. Se define como la disminucin en la frecuencia de la deposicin (menos de 3 veces por semana), con heces duras o no, o tambin con la presencia de heces duras y una evacuacin dolorosa o que necesita esfuerzo o demasiado tiempo para efectuar la defecacin o que esta es insuficiente8. La presencia de heces voluminosas y el tacto rectal que revela una ampolla rectal llena confirman el diagnstico. El estreimiento puede ser clasificado en tres categoras: estreimiento con trnsito normal, con trnsito enlentecido o con alteracin de la defecacin, siendo ms frecuente el estreimiento con trnsito normal8, en el que no se detecta una alteracin en la motilidad intestinal pero los pacientes refieren una sensacin de hinchazn y dolor abdominal, con aumento de la capacidad rectal o disminucin de la sensacin de ocupacin. Estos pacientes responden bien al tratamiento diettico y con laxantes. Cuando existe un trastorno de la defecacin se debe a una disfuncin entre la musculatura plvica y el esfnter anal, lo cual lleva a una retencin de heces y en ocasiones a la encopresis. El estreimiento por trnsito lento es ms frecuente en mujeres jvenes, comenzando en la pubertad, y se asocia a una ausencia de sensibilidad rectal, sensacin de distensin abdominal y dolor o disconfort abdominal. Cuando el trastorno es grave el tratamiento diettico (dieta rica en fibra) o con laxantes suele ser ineficaz. En raras ocasiones se ha diagnosticado la enfermedad de Hirschprung en adolescentes, por lo que hay que pensar en ella.

1. Examen de las heces (forma, tamao, volumen, consistencia). 2. Examen de la regin perianal (fisuras, fstulas o hemorroides). 3. Examen de la motilidad perineal. 4. Tacto rectal (tonicidad de los esfnteres, tamao de la ampolla rectal, presencia de heces y consistencia de las mismas, impactacin o masas anormales). 5. Las exploraciones complementarias slo estn indicadas cuando los sntomas son refractarios a los tratamientos habituales. Incluyen la manometra anorrectal y la expulsin de baln. Si no hay sntomas que sugieran un trastorno de la defecacin y los sntomas son graves debe estudiarse el tiempo de trnsito intestinal para distinguir si se trata de un estreimiento con trnsito normal o enlentecido.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
1. Kuwajerwala NK, et al. Intestinal motility disorders. Disponible en: eMedicine.medscape.com. 2. Amiot A, Tchikviladz M, Joly F, Slama A, Hatem DC, Jardel C, et al. Frecuency of mitocondrial defects in patients whit chronic intestinal 3. di Lorenzo C, Youssef NN. Diagnosis and management of intestinal mo tility disorders. Semin Pediatr Surg. 2010;19:50-8. 4. Lehrer JK, lichtenstein GR. Irritable bowel syndrome. Disponi ble en: eMedicine.medscape.com. 5. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, Morris AF. Towards positive diagnosis of irritable bowel. Br Med J. 1978;2(6138):653-4. 6. Drossman DA, Dumitrascu DL. Rome III: new standard for funcional gastrointestinal disorders. J Gastrointestin Liver Dis. 7. Muoz MT, Solis Herruzo JA. Pseudo-obstruccin intestinal crnica. Rev Esp Enferm Dig. 2007;99:2. 8. Lembo A, Camilleri M. Chornic constipation. N Engl J Med. 2003;349(14):1360-7. 9. Pomeranz AJ, Busey SL, Sanis S. Abdominal pain, chornic diarr hea, constipation. En: Pediatric decision-making strategies. 16 ed.
th

pseudo-obstruccion. Gastroenterology. 2009;137(1):102-9.

2006;15(3):237-41.

Evaluacin clnica
Una vez recogido el sntoma en la historia clnica, la exploracin debe incluir:

Philadelphia: W.B. Sauders Company; 2002.

Medicine. 2010;10(61):4245-7 4247