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SOLICITUD DE PRSTAMO QUIROGRAFARIO

PARA EL AFILIADO CON RELACI N DE DEPENDENCIA. DATOS DEL AFILIADO: Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Nro. Cdula de Ciudadana

No. de Afiliacin

Seccin:

A
Telfono:

B 12

Otros 24 36

Plazo en meses: Direccin Domicilio: NOMBRE Y CUENTA DE LA INSTITUCI N FINANCIERA (*) EN LA QUE SE ACREDITAR SU PRSTAMO: N DE CUENTA DE AHORROS: BANCO: N DE CUENTA CORRIENTE: COOPERATIVA: MUTUALISTA:

Nota. (*) Entidad Financiera autorizada por la Superintendencia de Bancos y Seguros DETALLE DE LAS EMPRESAS DONDE HA TRABAJADO Y NO HA RETIRADO LA CESANT A
No. Patronal Razn Social Desde Hasta

EMPRESA DONDE ACTUALMENTE TRABAJA Y SE DESCONTARN LOS DIVIDENDOS


No. Patronal Razn Social Lugar de Pago

Direccin de la empresa:

Telfono: Correo electrnico:

Requisitos: Adjuntar Fotocopias de Cdula de Ciudadana, papeleta de votacin y libreta de ahorros o estado de Cta. Cte. a nombre del solicitante.

Lugar y Fecha de presentacin: CERTIFICACI N PATRONAL:

Firma del solicitante:

Yo,..................................................................................................................., en calidad de......................................................, de la empresa o dependencia cuya razn social es ..............................................................., con Patronal No.................................................., en conocimiento de las obligaciones que establecen la Ley de Seguridad Social, Estatuto y Reglamentos de la materia, y las sanciones que causa el delito de falsedad establecidas en el Cdigo Penal, CERTIFICO QUE: El seor (a)............................................................................................................. presta servicios bajo mi dependencia cuya fecha de ingreso es, ao.......... mes........... da...........Su ltimo sueldo mensual es de USD.......................... Pagado con comp. No............................. de ........ Ao................ Mes............ Da........... Lugar y Fecha: _____________________________________________ CONDICIONES DEL CRDITO: Firma y sello de Responsabilidad: ____________________________________________

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No podr recibir prstamo quirografario el solicitante que tenga obligaciones vencidas ni PQ ordinario vigente con el IESS. No se tramitarn solicitudes cuya certificacin patronal tenga fecha anterior a la solicitud Cuando el afiliado cesa en una empresa donde se descuenten los dividendos, deber notificar el cambio de nmero patronal al Departamento de Fondos de Terceros del IESS para los respectivos descuentos hasta tanto deber realizar los pagos por ventanilla. Si la certificacin patronal es falsa dar lugar automticamente al cargo correspondiente en su cuenta patronal, sin perjuicio de la accin penal pertinente . No se concedern prstamos quirografarios a los afiliados que hayan tramitado cesanta y no tengan un mnimo de 36 imposiciones, as como no registren 6 meses de imposiciones mensuales ininterrumpidas, inmediatamente anteriores a la fecha de la solicitud.

CONDICIONES ESPECIALES PARA EL AFILIADO:: Yo,............................................................................................................., certifico que los datos arriba consignados son veraces y autorizo al IESS para que en caso de incurrir en mora por tres meses en este crdito, descuente de mi FONDO DE CESANT A acumulado en mi cuenta individual, la totalidad de la deuda, ms los respectivos intereses de mora y la multa de conformidad al respectivo Reglamento. Firma: ____________________________________________________________ Form. N 3230-159.-

CARTA DE COMPROMISO DE PAGO DE LOS DIVIDENDOS DEL PRSTAMO QUIROGRAFARIO

Yo,............................................................................... C.C..................................... que presto mis servicios en el Patronal ..................................... Razn Social..................................................... AUTORIZO a mi empleador, para que en Calidad de Agente de Retencin, descuente mensualmente de mi remuneracin el valor del dividendo proveniente de la concesin del prstamo quirografario y a su vez sea pagado puntualmente en el IESS.

Lugar y fecha: ________________________________

Firma: ______________________________________

Yo,............................................................., C.C........................... en mi calidad de Representante Legal de la Empresa................................................. Patronal................................ me obligo a descontar del sueldo / salario del afiliado, los valores ordenados por el IESS, depositarlos oportunamente en acuerdo con lo dispuesto en los Arts. 82 y 83 de la Ley de Seguridad Social y a entregar en el IESS para descargo, la notificacin de cesacin del afiliado (a) en el Departamento de Fondos de Terceros, en el trmino de tres (3) das contados a partir de la fecha de cese.

Lugar y fecha: ________________________________

Firma y sello de responsabilidad: _______________________________

Form. N 3230-159.-