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RENCONTRE
Les deux articles de Rencontre ont fait lobjet dinterventions lors des Journes dtude ARSI 2010 RFLEXIONS PISTMOLOGIQUES SUR LES SCIENCES HUMAINES, LA MDECINE ET LES SCIENCES EN SOINS INFIRMIERS
Cline LEFVE, Matre de confrences en histoire et philosophie de la mdecine Universit Paris Diderot (UMR 7219 SPHERE/Centre Georges Canguilhem)

Mots cls : Science de lhomme, sciences de la vie, sant, mdecine, soins, pistmologie, histoire.

En prambule, je me permettrais dexpliciter le lien entre votre questionnement sur la constitution et le dveloppement dune nouvelle discipline scientifique, les recherches en soins infirmiers, et mon propre parcours. Ma thse dhistoire et de philosophie des sciences portait sur la question pistmologique de la possibilit et de la constitution dune science de lindividualit humaine, conue comme entit indivisible - biologique et psychologique -, et comme singularit. La question tait de savoir sil peut y avoir une science de lhomme comme tre total et tre unique. Dans ce travail, jai examin comment, au XIXe sicle, ces questions avaient t poses par deux philosophes franais, Maine de Biran et Bergson. Ils affirmaient, en effet, la ncessit dinventer des concepts permettant de connatre ltre humain dans son unit, la fois vivant, sentant et pensant; de distinguer, contre la rduction de la psychologie la biologie, les mthodes et les sciences biologiques et psychologiques; et, enfin, de ne pas occulter, en psychologie, limportance de lexprience vcue par le sujet. Mais cest mue par un questionnement sur la mdecine et par la lecture du philosophe Georges Canguilhem que je suis venue ce questionnement. En effet,Canguilhem montrait,notamment dans Le normal et le pathologique, que la mdecine nest pas une science mais une technique,parce quelle a prcisment affaire des individualits,cest--dire des entits indi-

visibles que lon ne peut dcomposer en cellules,tissus, organes, ni mme en corps et me, et parce quelle a affaire des sujets singuliers qui donnent la vie et leur vie un sens qui leur est propre. En affirmant que la mdecine na affaire qu des individualits dont il faut comprendre et respecter lexprience et les normes de vie, Canguilhem critiquait lidentification qui datait du XIXe sicle de la mdecine une science. Il rappelait ainsi la primaut de la clinique et de la thrapeutique qui instrumentalisent et se subordonnent les sciences, au lieu dy tre subordonnes comme peut le faire croire une vision scientiste de la mdecine. Ainsi, je suis venue lhistoire et la philosophie des sciences pour tudier les racines historiques et pistmologiques de loccultation dans les sciences de lhomme nes au XIXe sicle - lexception de la psychanalyse et de la phnomnologie - de lindividualit humaine, considre la fois dans sa globalit et dans son exprience subjective.Occultation qui fonde aussi la mdecine scientifique du XIXe sicle dont nous sommes les hritiers. Pour illustrer cette occultation,consubstantielle de la mdecine scientifique,je citerai une confrence de 1966 de Michel Foucault consacre la nature de la pense mdicale: Dans sa pratique, le mdecin a affaire non pas un malade, mais pas non plus quelquun qui souffre, et surtout pas, Dieu merci, un tre humain . Il na affaire ni au corps ni lme, ni aux deux la fois, ni leur mlange. Il a affaire du bruit. A travers ce bruit, il doit entendre les lments dun message. 1

Michel Foucault, Message ou bruit? (1966), Dits et crits I, Paris, Gallimard, Quarto, 2001, p. 587.

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RFLEXIONS PISTMOLOGIQUES SUR LES SCIENCES HUMAINES, LA MDECINE ET LES SCIENCES EN SOINS INFIRMIERS Mes recherches en histoire et de philosophie des sciences trouvent ainsi leur motivation dans un questionnement indissociablement pistmologique et thique sur la mdecine que je conois comme fonde sur le soin, si lon dfinit le soin prcisment comme le souci de lindividualit malade. Il me semble essentiel daffirmer que la mdecine nest pas une science, mais un art ou une technique soignante car sa vise est individuelle et non gnrale mme si elle utilise, de manire indispensable, les sciences biomdicales. A partir dune telle affirmation, on comprend quil est essentiel dasseoir la mdecine non seulement sur les sciences biomdicales mais aussi sur des recherches sur lindividualit humaine et sur lexprience subjective de la maladie et du soin dans ses multiples formes et significations. Mon propos se composera de deux rflexions sur lpistmologie des sciences humaines. Dans une premire partie, je partirai de la question : Peut-il y avoir une science de lindividualit humaine comme entit totale, indivisible ? Je montrerai que la constitution de toute science humaine est lie, depuis le XIXe sicle, la question de sa distinction et de son articulation avec les sciences biologiques. Dans une deuxime partie, je montrerai, en suivant certaines rflexions de G. Canguilhem, que toute science de lhomme - quelle porte sur lhomme comme tre vivant ou comme sujet pensant, parlant, etc. - possde un sens, vhicule une conception de lhomme, porte un projet anthropologique. En un mot, elle possde et affirme des valeurs partir desquelles elle constitue ses questions et ses objets. Dans cette perspective, javancerai quil est indispensable de mener une rflexion, elle aussi la fois pistmologique et thique, sur la conception de lhomme que nourrissent la mdecine et les sciences quelle utilise. Il faut se demander si la mdecine se conoit ellemme comme une science ou comme lapplication de sciences, en particulier de sciences biologiques, ou bien si elle se conoit plutt comme un art ou [une] technique au carrefour de plusieurs sciences , selon une formule de Georges Canguilhem.2 Le questionnement sur le statut pistmologique de la mdecine contemporaine (science ou art? ) ne se spare pas dun questionnement anthropologique sur son sens, ses valeurs et ses fins. Ce qui implique de se demander si la mdecine est aujourdhui conue comme une pratique qui se met au service de lindividualit ou bien dabord au service de la collectivit. Je retrouverai alors ma deuxime question directrice: Peut-il y avoir une science de lindividualit comme singularit? Mon hypothse est qu partir du moment o lon reconnat la vise individuelle de la mdecine et, par consquent, son statut technique et son essence soi2 3

gnante, il devient non seulement possible mais indispensable de ltayer sur une pluralit de sciences qui ne se limitent pas aux sciences biomdicales, mais stendent aux sciences humaines et sociales et comprennent les sciences en soins infirmiers.

SCIENCES DE LHOMME ET SCIENCES DE LA VIE

Je partirai de la question de la connaissance de lhomme comme globalit, comme tout, me et corps.

La science de lhomme
Cest partir du XVIIIe sicle que se pose la question pistmologique de la constitution de la science de lhomme .3 De nouveaux savoirs mergent en effet sur le vivant et sur lhomme comme tre vivant. Se dveloppent les dbats sur la nature de la vie, la gnration, le dveloppement et le fonctionnement de lorganisme vivant. Lanatomie, la physiologie, puis lanatomopathologie au dbut du XIXe sicle prennent leur essor. La question de la sensibilit devient une question centrale, philosophique et mdicale: il sagit de savoir si la conscience et les facults ou les oprations de lesprit humain drivent de la sensibilit. Si la conscience et la pense drivent de la sensibilit, la philosophie qui englobe lpoque la psychologie est destine tre soit subordonne, soit annexe voire rduite aux sciences physiologiques et biologiques. Si certaines facults ou certains actes de lesprit humain ne peuvent tre connus voire expliqus qu laide de mthodes et de disciplines scientifiques spcifiques et autonomes par rapport la physiologie et la biologie, la philosophie et la psychologie conserveront leur autonomie, et leur existence mme. Ainsi la constitution, au XVIIIe sicle, de la science de lhomme posait des questions pistmologiques qui sont encore actuelles: quelles thories, quels concepts, quelles disciplines scientifiques et surtout quelles articulations entre les sciences faut-il mobiliser pour connatre lhomme dans sa globalit? Comment dlimiter et articuler les domaines respectifs de la physiologie et la biologie, dune part, et de la psychologie, dautre part? Peuton envisager des transferts de concepts et de mthodes entre ces sciences? Dans ces dbats, les mdecins taient des acteurs de premier plan parce quils pensaient prcisment pouvoir unifier le savoir de lhomme et, en particulier, faire driver la

Georges Canguilhem, Essai sur quelques problmes concernant le normal et le pathologique (1943), Le normal et le pathologique, Paris, PUF, Quadrige, 1966, p. 7. Cf. Franois Azouvi, Maine de Biran. La science de lhomme, Paris,Vrin, 1995, ch. I.

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psychologie, la philosophie, la connaissance des comportements humains des sciences anatomiques, physiologiques, crbrales, etc. Je donnerai ici seulement lexemple du mdecin Pierre-Jean-Georges Cabanis, auteur des Rapports sur le physique et le moral de lhomme parus en 1802 et clbre notamment pour sa formule selon laquelle le cerveau secrte la pense comme lestomac secrte la bile. Quelles rflexions pistmologiques tirer de ces questionnements sur les rapports de la psychologie et de la biologie qui vont animer lensemble des dbats philosophiques et scientifiques au XIXe sicle ? Premirement, le problme pistmologique fondamental de la science de lhomme, puis des sciences humaines qui vont se constituer comme telles au XIXe sicle est celui de lunit et de la diversit de la science. Deuximement, en consquence, il ny a pas de science humaine qui nait, depuis le XIXe sicle, se situer par rapport aux mthodes et aux concepts des sciences biologiques.

Normes mdicales, sciences de la vie et sciences de lhomme

Explicitant les relations entre sciences de la vie et sciences de lhomme,Michel Foucault a formul lhypothse selon laquelle les sciences humaines (la linguistique, la psychologie, la sociologie, lanthropologie) ne sont pas seulement apparues en mme temps que les sciences de la vie,mais dans leur prolongement.4 Plus fondamentalement encore,les sciences de lhomme,biologiques et non biologiques, se sont constitues en fonction des normes mdicales qui lpoque moderne se confondent avec les normes sociales.En effet,les normes mdicales et les catgories mdicales de normal et de pathologique reprsentent, partir du XVIIIe sicle et structurent la manire dont sexercent les relations de pouvoir dans la socit. Ces relations (dans la famille, lcole, lusine, dans la justice, en prison, lhpital, dans lasile) se dploient partir de la catgorisation des phnomnes individuels et collectifs en sains et morbides et elles prennent la forme de la correction du pathologique ou de la normalisation.La modernit se dfinit comme le moment o les normes mdicales du normal et du pathologique concident avec les normes sociales et entranent lmergence concomitante et insparable des sciences de la vie et des sciences humaines.Ainsi Foucault crit-il dans Naissance de la clinique, parue en 1963: Le prestige des sciences de la vie au XIXe sicle,le rle de modle quelles ont men, surtout dans les sciences de lhomme,nest pas li primitivement au caractre comprhensif et transfrable des concepts biologiques, mais plutt au fait que ces concepts taient disposs dans un espace dont la structure profonde rpondait lopposition du sain et du morbide. Lorsquon parlera de la vie
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des groupes et des socits,de la vie de la race,ou mme de la vie psychologique ,on ne pensera pas seulement la structure interne de ltre organis,mais la bipolarit du mdical du normal et du pathologique.La conscience vit, puisquelle est altre, ampute, drive de son cours, paralyse; les socits vivent puisquil y en a de malades qui stiolent,dautres saines en pleine expansion;la race est un tre vivant quon voit dgnrer; et les civilisations aussi, dont on peut constater tant de fois la mort. Si les sciences de lhomme sont apparues dans le prolongement des sciences de la vie, cest peut-tre parce quelles taient biologiquement sous-tendues, mais cest aussi quelles ltaient mdicalement :sans doute par transfert, importation et souvent mtaphore les sciences de lhomme ont utilis des concepts forms par les biologistes;mais lobjet mme quelles se donnaient (lhomme, ses conduites,ses ralisations individuelles et sociales) se donnait donc un champ partag selon le principe du normal et du pathologique. 5 Lexemple des Rapports du physique et du moral de lhomme du mdecin Cabanis illustre bien ce fait que les normes mdicales reprsentent le foyer, la matrice de lessor conjugu des sciences de la vie et des sciences de lhomme. La mdecine, au moins depuis de la fin du XVIIIe sicle, ambitionne dtre la science de lhomme, de concider avec lanthropologie. Elle veut tre le savoir de lhomme entier, la fois physique et moral, la fois individuel et social, non seulement en vue de connatre et de ramener la sant de lindividu mais aussi en vue de connatre et de grer la vie et la sant de la population.

LA QUESTION DU SENS DES SCIENCES DE LHOMME

Une autre question pistmologique relative la science de lhomme , puis aux sciences humaines nes au XIXe sicle apparat ds lors: celle de leur sens, au double titre de leur signification et de leur orientation, de leur conception de lhomme et de leur projet pour lui. Je mattacherai dans cette deuxime partie tout dabord lhistoire et lpistmologie des sciences humaines, puis lhistoire et lpistmologie de la mdecine pour en interroger le projet anthropologique.

Savoirs et pouvoirs sur lhomme

En montrant que la naissance des sciences humaines tait lie celle des sciences de la vie et la prgnance dans la socit moderne des normes mdicales, Foucault a aussi permis de comprendre que ces savoirs ne pouvaient tre penss sparment des discours et

Cf. Michel Foucault, Les mots et les choses. Une archologie des sciences humaines, Paris, Gallimard, 1966. Michel Foucault, Naissance de la clinique, Paris, PUF, Quadrige, 1963, p. 36.

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des pratiques de gouvernement. Ils sarticulent la manire dont sont dsormais diriges les conduites des individus et des groupes.Plus prcisment,Foucault a montr que les savoirs constituent en eux-mmes des pouvoirs : ce sont des modalits didentification, de catgorisation et, partant, de gouvernement, de surveillance et de contrle des individus et des populations.Ainsi lessor des savoirs biologiques sur lhomme - parmi lesquels lanatomie, la physiologie, puis lanatomopathologie, lembryologie, les thories de lEvolution et de lhrdit, les thories sur les races humaines et la dgnrescence, mais aussi la dmographie et la mdecine statistique - est li des questions de gouvernement et de pouvoir. Par exemple, Foucault a rappel quau XVIIIe sicle ont t publis, notamment en Allemagne et en Italie, des traits de police mdicale qui assoient les pratiques de gouvernement sur des enqutes portant sur la sant et les maladies des populations, les milieux, les conditions de vie, de logement, de travail. Ces savoirs sur la vie biologique des populations sont indispensables pour prendre les mesures visant conserver et promouvoir la sant des populations. On assiste alors la naissance de la mdecine sociale qui spanouira au XIXe sicle notamment dans le mouvement hyginiste et qui prfigure la mdecine de sant publique que nous connaissons aujourdhui.6 Foucault a nomm biopolitique ce dispositif de savoirs et de pouvoirs dont lobjet est la vie biologique et la sant des populations.

La mdecine moderne : mdecine de la population et de la sant

Puisqu partir du XVIIIe sicle les normes mdicales constituent la norme sociale, la mdecine, lpoque moderne, commence, comme le souligne Foucault, ne plus avoir de domaine qui lui soit extrieur .7 Cest ce quil appelle le phnomne de mdicalisation indfinie 8 ou lextension sociale de la norme 9 qui caractrisent encore notre actualit. La mdecine na plus seulement pour objet les maladies,mais la conservation et la promotion de la sant.Elle na plus seulement pour objet lindividu qui en fait la demande, mais dabord et surtout la socit ou la population.Voici comment Foucault dcrit en 1976 la mdecine moderne et contemporaine de la sant et de la population: En premier lieu, la mdecine rpond un autre motif qui nest pas la demande du malade, qui ne prvaut que dans des cas beaucoup plus limits. Plus frquemment,
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la mdecine simpose lindividu, malade ou non, comme un acte dautorit.A ce propos, on peut voquer plusieurs exemples.Aujourdhui, on nembauche plus quelquun sans lavis du mdecin qui examine autoritairement lindividu. Il existe une politique systmatique et obligatoire de screening, de localisation des maladies dans la population, qui ne correspond aucune demande du malade. De la mme faon, dans certains pays, une personne accuse davoir commis un dlit () doit obligatoirement se soumettre lexamen dun expert psychiatre. En France, cest obligatoire pour tous les individus mis la disposition de la justice, mme sil sagit dun tribunal correctionnel. () En second lieu, les objets qui constituent le domaine dintervention de la mdecine ne se rduisent pas aux seules maladies. () Depuis le dbut du XIXe sicle, la sexualit, le comportement sexuel, les dviations ou les anomalies sexuelles sont lis lintervention mdicale sans quun mdecin dise, moins quil ne soit particulirement naf, quune anomalie sexuelle est une maladie. Lintervention systmatique dun thrapeute du type du mdecin chez les homosexuels des pays de lEurope orientale est caractristique de la mdicalisation dun objet qui, ni pour le sujet ni pour le mdecin, ne constitue une maladie. Dune manire plus gnrale, on peut affirmer que la sant est transforme en un objet de lintervention mdicale.Tout ce qui garantit la sant de lindividu, par exemple lassainissement de leau, les conditions de vie ou le rgime urbain est aujourdhui un champ dintervention mdicale qui, en consquence, nest plus uniquement li aux maladies. En ralit, lintervention autoritaire de la mdecine dans un domaine chaque fois plus vaste de lexistence individuelle ou collective est un fait absolument caractristique.Aujourdhui,la mdecine est dote dun pouvoir autoritaire aux fonctions normalisatrices qui vont bien au-del de lexistence de la maladie et de la demande du malade. 10 Dans ce contexte, Foucault dnonce le mythe de la permanence lpoque moderne de la mdecine de lindividu issue de la demande du malade et fonde sur le colloque singulier: Ce qui nexiste pas, cest la mdecine non sociale, la mdecine individualiste, clinique, celle du rapport singulier, qui fut plutt un mythe avec lequel on a justifi et dfendu une certaine forme de pratique sociale de la mdecine, savoir lexercice priv de la profession. 11

Cf. Michel Foucault, La politique de la sant au XVIIIe sicle (1976), in Dits et crits II, Paris, Gallimard, Quarto, 1994, p. 13-28 et La naissance de la mdecine sociale (1977), in Dits et crits II, op. cit., p. 207-228. 7 Michel Foucault, Crise de la mdecine ou crise de lantimdecine? (1976), in Dits et crits II, op. cit., p. 51. 8 Ibid., p. 48. 9 Michel Foucault, Lextension sociale de la norme (1976), in Dits et crits II, op. cit., p. 74-79. 10 Michel Foucault, Crise de la mdecine ou de lantimdecine? , art. cit., p. 49. 11 Ibid., p. 44.

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Le concept mme dindividualit ne saurait dsigner pour Foucault lessence immuable de ltre humain. Cest une manire de le concevoir qui est historiquement date et socialement construite et qui relve des pratiques modernes et contemporaines de pouvoir et de gouvernement. Dune part, le concept dindividu dsigne un lment de base, une unit de calcul dans une population comme cest le cas en pidmiologie. Dautre part, le concept dindividualit renvoie au gouvernement par lindividualisation dans lequel les individus se construisent et se conoivent comme sujets en adhrant une identit individuelle - en particulier une identit psychologique, sexuelle, de personne saine ou malade,etc.Ces diverses formes didentits rsultent de la torsion intime 12 des savoirs et des pouvoirs dont les individus sont la fois les objets et les sujets.13

une confrence parue en 1956, Quest-ce que la psychologie ? , que Canguilhem a soulign la solidarit entre sciences de lhomme et projet anthropologique.14 Pour mieux comprendre ce lien entre valeurs et sciences de lhomme, il faut revenir lenracinement que Canguilhem a exhum de la connaissance de la vie dans lexprience de la vie. Les tres vivants instituent dans leur milieu des comportements ou des normes de vie auxquels ils attribuent, de manire consciente pour les sujets humains, des valeurs. Ce sont ces comportements, ces expriences, ces normes vitales dotes de valeurs ngatives, comme la douleur, la maladie et la mort, qui font natre les sciences de la vie : Cest lanormal qui suscite lintrt thorique pour le normal. () La vie ne slve la conscience et la science delle-mme que par linadaptation, lchec et la douleur , crit Canguilhem dans Le normal et le pathologique.15 Ainsi, les sciences de lhomme (quelles prennent pour objet lhomme en tant qutre vivant ou en tant que sujet psychologique ou social) participent de laffirmation et de linstitution de normes et de valeurs visant corriger ou remdier des situations qui sont vcues comme anormales, que ce soit, par exemple, tel fonctionnement de lorganisme individuel ou tel phnomne social. Les sciences de lhomme sinscrivent dans un ensemble de normes et de valeurs, elles renvoient toujours une vise normative, un projet pour lhomme et la socit.

Sciences de lhomme et sens anthropologique

Larchologie des sciences humaines et des savoirs mdicaux que Foucault a ralise met en uvre une certaine conception de lpistmologie, lpistmologie historique qui considre que les savoirs, les discours et les pratiques scientifiques sont constitus selon une histoire ou une gnalogie. Cette conception de lpistmologie doit beaucoup Canguilhem qui concevait aussi lpistmologie comme histoire et comme interprtation des valeurs. Pour lui, toute science procde dun point de vue qui dessine ses problmes et ses questions et qui dcoupe et constitue le rel en objets de connaissance. Ce point de vue procde des valeurs portes par les sujets qui font la science. La vrit est la premire de ses valeurs, mais elle nest pas la seule. Cest pourquoi faire lpistmologie dune science, cest faire son histoire en vue de rechercher le point de vue, les valeurs, le sens et la vise qui laniment. Les sciences de lhomme en particulier, biologiques et non biologiques, se constituent en fonction dune vision de lhomme et de la socit, en fonction dun sens, dune signification et dune orientation, dun projet pour lhomme et la socit. Cest notamment dans

Quel projet anthropologique pour la mdecine contemporaine ?

Prcisment, quel projet anthropologique sous-tend la mdecine moderne et contemporaine et les sciences sur lesquelles elle sappuie? Quelle vision de lhomme possdent-elles? Quelle vise nourrissent-elles pour lui? Si le questionnement pistmologique sur la mdecine ne saurait se sparer dun questionnement anthropologique sur son sens, ses valeurs et ses fins, il faut en particulier sinterroger sur la manire dont vise individuelle et vise collective sarticulent et, parfois, se confrontent dans la mdecine contemporaine. Cette

Lexpression est de Judith Revel dans un ouvrage introductif clairant: Le vocabulaire de Foucault, Paris, Ellipses, 2002, p. 63. Sur lindividualisation et lidentit, cf. Michel Foucault, Foucault tudie la raison dtat (1980), in Dits et crits II, op. cit., p. 856 : Je considre que, depuis les annes soixante, subjectivit, identit, individualit constituent un problme politique majeur. Il est dangereux, selon moi, de considrer lidentit et la subjectivit comme des composantes profondes et naturelles, qui ne seraient pas dtermines par des facteurs politiques et sociaux. Nous devons nous librer du type de subjectivit dont traitent les psychanalystes. Cf. aussi Michel Foucault, Le sujet et le pouvoir (1982), in Dits et crits II, op. cit., p. 1046: Cette forme de pouvoir [le gouvernement par lindividualisation] sexerce sur la vie quotidienne immdiate, qui classe les individus en catgories, les dsigne par leur individualit propre, les attache leur identit, leur impose une loi de vrit quil leur faut reconnatre et que les autres doivent reconnatre en eux. Cest une forme de pouvoir qui transforme les individus en sujets. Il y a deux sens au mot sujet : sujet soumis lautre par le contrle et la dpendance, et sujet attach sa propre identit par la conscience ou la connaissance de soi. Dans les deux cas, ce mot suggre une forme de pouvoir qui subjugue et assujettit. 14 Georges Canguilhem, Quest-ce que la psychologie? (1956), in tudes dhistoire et de philosophie des sciences, Paris,Vrin, 1968, p. 365-381. 15 Georges Canguilhem, Essai sur quelques problmes concernant le normal et le pathologique (1943), op. cit., p. 139.
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tension entre vise individuelle et vise collective apparat dans les deux conceptions de la mdecine que jai exposes, celle, individuelle et soignante, de Georges Canguilhem et celle, sociale, de Michel Foucault. Dun ct, Michel Foucault affirme que notre mdecine nest pas individuelle mais collective ou populationnelle et quelle nest individualisante, promotrice de lidentit et de lautonomie des personnes, que dans la mesure o elle sinscrit dans un ensemble plus large de savoirs et de pouvoirs visant conserver et promouvoir la sant de la population. Pour Foucault, la mdecine moderne sest historiquement constitue comme une technique de normalisation des individus vise collective. Dun autre ct, Georges Canguilhem affirme que lessence de la mdecine, depuis son origine dans la clinique hippocratique, est de rtablir la sant de lindividu. Pour lui, la mdecine est une technique de normalisation qui certes sinscrit dans la socit et les normes sociales, mais dont la vise est individuelle. En effet, selon lui, le normal et le pathologique ne se dfinissent que de manire individuelle, et non collective ou statistique. Les normes de vie dun sujet sont des comportements qui prennent pour lui une certaine qualit ou valeur. Celle-ci ne peut tre value comme positive ou ngative, bonne ou mauvaise que de manire singulire et en fonction de ce que ce sujet prouve et juge (je laisse de ct la question, ici secondaire, des cas o le sujet est inconscient ou incapable de sexprimer). Dterminer ltat normal ou pathologique dun sujet est un jugement strictement individuel qui implique de prendre en compte sa totalit individuelle - dans ses dimensions biologique, psychologique et sociale -, ainsi que la qualit prouve de sa relation au monde. Cest pourquoi un diagnostic ne repose pas sur la comparaison des caractristiques anatomiques ou biologiques dun individu avec les normes statistiques de la population dont il fait partie, mais sur la comparaison de ses normes individuelles de vie diffrents moments de son existence. Lide fondamentale de Canguilhem est que le normal, la sant vcue, est la ralisation dun quilibre entre le sujet et le monde dont le sujet garde linitiative. Le normal est une relation au monde travers laquelle le sujet prouve sa libert dagir et dexister.16 Cest pourquoi le normal et le pathologique ne peuvent faire lobjet que dune valuation et dune comprhension individuelle cest le rle de la clinique -, puis, lorsque cest possible, dune normalisation individuelle cest le rle de la thrapeutique. Non seulement le souci de

lindividualit est historiquement premier en mdecine puisque la mdecine en Occident nat de la clinique hippocratique, mais ce souci de lindividualit est aussi axiologiquement premier : la clinique et la thrapeutique sont les activits essentielles du mdecin. En affirmant et en dfendant la vise individuelle de la mdecine, Canguilhem demande que la mdecine soit au clair avec son anthropologie, avec sa vision de lhomme, avec ses valeurs et ses fins. Ds les annes 1930, Canguilhem rappelait que la vocation de la mdecine est de contribuer adapter la socit lhomme, et non lhomme la socit : Lindividu menace la mdecine. Lindividu rapparat. () Le corps humain est doublement individualis; il lest en tant que vivant, et comme nimporte quel animal ; mais il lest et combien davantage ! en tant quhumain, cest--dire en tant quinsparable dun esprit, dune personnalit. Cest tel homme que le mdecin doit sauver. () Il faut chercher un individu malade un milieu, une nourriture, une occupation approprie.Cela suppose que lhomme ne compte plus comme une unit-partie conscrit la caserne, enfant dans une crche, etc- mais dsormais comme une unit-tout. Cela suppose la socit pour lindividu et non uniquement lindividu pour la socit. Renversement difficile. 17 Si la mdecine est bien une activit normalisatrice (il sagit bien de faire disparatre ou de corriger lanormal, la maladie, la souffrance) et si elle est conditionne par les normes sociales, il nempche quelle ne leur est pas subordonne et quelle doit demeurer au service de lindividu. Elle na pas vocation adapter les individus aux normes sociales, mais leur permettre den tre les sujets et les inventeurs, leur permettre de se les approprier y compris en les critiquant, en y rsistant et en les transformant. Dclarer le sens individuel de la mdecine, cest donc, pour Canguilhem, dplorer que lhistoire de la mdecine lait mene un dvoiement, une perte de son essence et de sa vise individuelles initiales. Cest l un point de divergence avec Michel Foucault qui, lui, analyse la mdecine comme un processus historique et un dispositif social et politique quil ne voit pas comme la perte dune essence originelle,ventuellement retrouver.Au contraire, Canguilhem souligne loccultation de lindividualit et de la subjectivit dans la mdecine contemporaine. Il sinterroge sur la place que lattention

16 Georges Canguilhem, La sant: concept vulgaire et question philosophique (1988), in crits sur la mdecine, Paris, Seuil, 2002, p. 62: Lhomme sain est celui qui sadapte silencieusement ses tches, qui vit sa vrit dexistence dans la libert relative de ses choix. 17 Georges Canguilhem, A la gloire dHippocrate, pre du temprament , Libres Propos, 20 aot 1929, p. 297-298. Compte rendu de R.Allendy, Orientation des ides mdicales, Paris,Au sans pareil, 1929.

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accorde par un mdecin singulier un malade singulier peut prtendre encore tenir dans un espace mdical de plus en plus occup, lchelle des nations dites dveloppes, par les quipements et rglements sanitaires et par la multiplication programme des machines gurir . 18 Canguilhem remarque que: Sous leffet des demandes de la politique la mdecine a t appele adopter lallure et les procds dune technologie biologique. Et lon doit constater ici () la mise entre parenthses du malade individuel, objet singulier, lectif, de lattention et de lintervention du mdecin clinicien. 19

Le statut pistmologique de la mdecine : une technique individuelle et soignante au carrefour de plusieurs sciences
Je suivrai Canguilhem dans cette affirmation de la finalit individuelle de la mdecine. Celle-ci permet de comprendre que la mdecine constitue une technique ou un art,et non une science.Elle implique in fine de saisir que la mdecine a besoin de sappuyer sur une pluralit de sciences, dont font partie les sciences biomdicales mais aussi les sciences humaines et sociales. La mdecine a en effet pour tche de comprendre les normes de vie - biologiques, psychologiques et sociales - quun sujet, toujours unique, a perdues du fait dune maladie ou dun accident. Elle cherche ensuite restaurer ces normes ou en instaurer de nouvelles, proches de celles qui ont t perdues ou altres, que le sujet ressentira et jugera comme siennes, comme normales pour lui. Cette dfinition de la mdecine sillustre particulirement bien dans la prise en charge de maladies graves ou chroniques. Dans cette perspective, on saisit que la mdecine ne constitue pas une science mais une technique ou un art qui sappuie sur une multiplicit de sciences mais ne sy rduit pas.20 Premirement, la mdecine a affaire une individualit laquelle elle ne peut appliquer les gnralits issues des sciences, que ces sciences soient biologiques (anatomiques, physiologiques, bactriologiques, immunologiques, gntiques, pidmiologiques, etc.)

ou humaines (psychologiques, sociologiques, etc.). Ces sciences doivent tre articules en vue de parvenir une connaissance de lindividu, du sujet malade. Deuximement, la mdecine a affaire une subjectivit. Or, les sciences biologiques que la mdecine utilise mettent entre parenthses lexprience subjective du malade et le sens quil donne sa vie et sa maladie. On ne saurait leur en faire grief puisque ce nest pas leur objet : ce mouvement dobjectivation scientifique de la maladie ne constitue pas un chec de la mdecine, mais il fonde sa puissance. Cependant, cette objectivation, si ncessaire quelle soit, est elle seule insuffisante. La pratique mdicale demande aussi de savoir mettre entre parenthses ses connaissances scientifiques sur la maladie pour changer de registre et revenir lexprience du sujet. Il sagit de parvenir une alliance entre connaissance objective de la maladie et comprhension de lexprience subjective du malade.21 Troisimement enfin, la mdecine met en oeuvre une action, normalisatrice ou correctrice, qui la distingue bien entendu de la science. Nous retrouvons ici la question de la science de lindividualit comme singularit. Pour connatre les normes individuelles de vie des patients et pour les soigner de manire individualise, la mdecine a besoin de solliciter non seulement les sciences biologiques qui les tudient comme organismes, mais aussi les sciences humaines et sociales qui les tudient, dans leur complexit, comme sujets historiques, psychologiques, sociaux, culturels, conomiques, juridiques, moraux, etc. Le mdecin qui pratique la mdecine comme si elle tait une science ou lapplication de sciences en ignore le statut technique parce que, plus fondamentalement, il occulte quil soigne des sujets humains et sociaux, des tres de valeurs, quil ne saurait apprhender quau moyen dune pluralit de savoirs. Premirement, il oublie que les phnomnes tudis par les sciences biologiques (anomalies morphologiques, dysfonctionnements physiologiques, etc.) ne sont tenus par la mdecine puis par ces sciences pour normaux ou pathologiques que parce quils refltent les jugements de valeurs prouvs et exprims par les sujets humains sur leurs expriences de vie. Les phnomnes normaux et pathologiques, que les sciences tudient selon des mthodes objectives, ne reoivent leur statut de normal ou de pathologique que du

Georges Canguilhem, Une pdagogie de la gurison est-elle possible? (1978), in crits sur la mdecine, Paris, Seuil, 2002, p. 86. Georges Canguilhem, Le statut pistmologique de la mdecine (1988), in tudes dhistoire et de philosophie des sciences, p. 421-422. 20 Sur le statut technique de la mdecine, cf. notamment Georges Canguilhem, Essai sur quelques problmes concernant le normal et le pathologique (1943), op. cit., p. 8 : Il nous a sembl que lessentiel en mdecine tait, malgr tant defforts louables pour y introduire des mthodes de rationalisation scientifique, la clinique et la thrapeutique, cest--dire une technique dinstauration ou de restauration du normal, qui ne se laisse pas entirement et simplement rduire la seule connaissance. 21 Georges Canguilhem, Puissances et limites de la rationalit en mdecine (1978), tudes dhistoire et de philosophique, Paris,Vrin, 1989, p. 408.
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jugement subjectif des individus qui se sentent bien portants ou, au contraire, souffrants. 22 Deuximement, un tel mdecin oublie que les normes biologiques humaines (par exemple des normes physiologiques comme la glycmie, la pression artrielle, la diurse) sont en partie construites par les normes et les valeurs sociales. Cest aussi la manire dont nous vivons, dont nous travaillons, dont nous nous alimentons, dont nous nous dplaons, dont nous faisons des enfants, etc. qui dtermine, dans une socit donne, le fonctionnement de notre organisme et nos normes biologiques.Troisimement enfin, le normal et le pathologique eux-mmes varient en fonction des normes et de la demande sociales. Ce que nous tenons collectivement pour normal ou pathologique dpend des normes et des valeurs qui rglent nos vies (normes politiques, conomiques, sociales, culturelles, religieuses, morales, esthtiques, etc.). De fait, si lon en revient la prise en charge clinique du sujet malade considr dans son individualit, elle exige dallier la connaissance biomdicale de la maladie une connaissance complexe de sa vie biologique, psychologique et sociale que les sciences humaines et sociales peuvent informer. Les anomalies morphologiques, les carts des constantes physiologiques, les marqueurs gntiques, etc. qui sont reprs chez lui ne permettent pas eux seuls, ni mme compars aux normes statistiques de la population dont il fait partie, de dterminer si son tat est normal ou pathologique.23 Ces indicateurs ne prennent une signification diagnostique quune fois mis en relation avec lobservation clinique de ce sujet, incluant la prise en compte de son histoire, de ses normes de vie, de lexprience quil fait de sa vie et de sa sant, du sens et de la valeur quil leur accorde.24

On le sait, loubli de la vise individuelle de la mdecine et celui, corollaire, de son statut technique, encore vivaces dans notre mdecine contemporaine, procdent de la mdecine du XIXe sicle qui rduisait la mdecine une science ou lapplication des sciences. Ce double oubli a contribu, et contribue encore, exercer la mdecine comme une normalisation collective, partir dune vision statistique et standardise des maladies et des protocoles thrapeutiques. Lun des axes fondamentaux de lpistmologie de la mdecine de Georges Canguilhem aura prcisment consist montrer le lien entre la conception scientiste de la mdecine et sa pratique standardisante, qui occulte la fois lindividualit et la subjectivit du patient. Finalement,lorigine et la vise individuelles de la mdecine ainsi que son statut technique rvlent son essence soignante. Si lon appelle soin le souci de lautre, considr en sa totalit, sa singularit et en sa libert, il apparat que le soin fait le fond et le sens mme de la mdecine. La vise du soin constitue le cur mme de la mdecine. Technique individuelle et soignante au carrefour de plusieurs sciences, la mdecine a donc besoin de sappuyer sur dautres sciences que les sciences biomdicales. Elle a besoin de lhistoire des sciences et de lpistmologie qui lui apportent un recul rflexif sur les sciences du vivant quelle utilise. Elle a aussi besoin des sciences humaines et sociales qui lui apportent un recul rflexif sur les valeurs et les normes sociales qui orientent non seulement la construction des sciences du vivant mais aussi lensemble des discours et des pratiques mobiliss par la mdecine.Appuye sur ces sciences,la mdecine pourrait tre plus consciente des valeurs et de la vision de lhomme quelle porte. Elle pourrait mieux sinterroger sur ses fins et sur le projet anthropologique auquel elle participe. Finalement, les sciences humaines et sociales ainsi que les sciences en soins

22 Cf. Georges Canguilhem, Essai sur quelques problmes concernant le normal et le pathologique (1943), op. cit, p. 139: Le physiologiste a tendance oublier quune mdecine clinique et thrapeutique () a prcd la physiologie. Cet oubli une fois rpar, on est conduit penser que cest lexprience dun obstacle, vcue dabord par un homme concret, sous forme de maladie, qui a suscit la pathologie, sous ses deux aspects, de smiologie clinique et dinterprtation physiologique des symptmes. Sil ny avait pas dobstacles pathologiques, il ny aurait pas non plus de physiologie, car il ny aurait pas de problmes physiologiques rsoudre. Cf. ibid., p. 153: En matire de pathologie, le premier mot, historiquement parlant, et le dernier mot, logiquement parlant, revient la clinique. (). Lappel au mdecin vient du malade. Cest lcho de cet appel pathtique qui fait qualifier de pathologiques toutes les sciences quutilise au secours de la vie la technique mdicale. Cest ainsi quil y a une anatomie pathologique, une physiologie pathologique, une histologie pathologique, une embryologie pathologique. Mais leur qualit de pathologique est un import dorigine technique et par l dorigine subjective. Il ny a pas de pathologie objective. On peut dcrire objectivement des structures ou des comportements, on ne peut les dire pathologiques sur la foi daucun critre purement objectif. Objectivement, on ne peut dfinir que des varits ou des diffrences, sans valeur vitale positive ou ngative. 23 Ibid., p. 152: Quand on pense que lobservation anatomique et histologique, que le test physiologique, que lexamen bactriologique sont des mthodes qui permettent de porter scientifiquement, et certains pensent mme en labsence de tout interrogatoire et exploration clinique, le diagnostic de la maladie, on est victime selon nous de la confusion philosophiquement la plus grave, et thrapeutiquement parfois la plus dangereuse. Un microscope, un thermomtre, un bouillon de culture ne savent pas une mdecine que le mdecin ignorerait. Ils donnent un rsultat. Ce rsultat na en soi aucune valeur diagnostique. Pour porter un diagnostic, il faut observer le comportement du malade. 24 Bien entendu, un sujet peut tre affect dune pathologie sans vivre une vie pathologique et cela ne signifie nullement quil ne relve pas dune prise en charge mdicale. Dans le cas de pathologies asymptmatiques, ce sont prcisment le dpistage et lannonce du diagnostic qui font basculer le sujet dans une vie pathologique, radicalement diffrente de sa vie normale. Lenjeu de sa prise en charge mdicale sera alors le mme que dans le cas dune maladie sexprimant par des symptmes: il sagira de cerner comment la vie du sujet est altre dans ses dimensions biologique, psychologique et sociale et dadapter les traitements sa singularit.

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infirmiers permettraient de penser et de pratiquer la mdecine en connaissant mieux et en tenant compte des sujets qui la font, que ce soit les sujets soigns ou les sujets soignants.

CONCLUSION
De manire diffrente, Georges Canguilhem et Michel Foucault ont montr lintrt de penser les sciences de lhomme et, en particulier, la mdecine partir dune analyse historique et pistmologique de leurs concepts, pratiques et acteurs. Canguilhem nous a enseign la ncessit dinterroger et de dcrypter le sens, la signification et lorientation anthropologiques quelles revtent. Il a montr quil faut tre notamment conscient quen mdecine vise individuelle et vise collective entrent en tension, voire en conflit. En outre, les rflexions canguilhemiennes sur le normal et le pathologique ont renvers la perspective mdicale sur la sant et la maladie : elles ont permis de penser la sant et la maladie du point de vue du sujet, partir de son exprience, en fonction de ses normes et valeurs de vie. Canguilhem a ouvert le moment contemporain, que lon pourrait appeler le moment du soin .25 Ce moment du soin met en uvre un autre renversement radical qui consiste ne plus penser le soin de manire subordonne ou supplmentaire la mdecine, mais penser la mdecine du point de vue du soin, partir du soin qui en est la finalit et lessence. Ce rappel et cette affirmation de lessence soignante de la mdecine ont rencontr de nombreux chos au XXe sicle : que lon songe lessor des soins palliatifs, limportance, dans la recherche comme dans les soins, de la prise en compte de lexprience des patients notamment travers leurs reprsentants ou leurs associations, que lon songe aussi la reconnaissance des droits des personnes malades, lvolution de la prise en charge des maladies chroniques, etc. Finalement, affirmer avec Canguilhem que la mdecine est une technique individuelle et soignante conduit souligner la ncessit pour elle de sappuyer sur une pluralit de sciences, notamment biomdicales mais aussi humaines et sociales. Pour aborder et aider le sujet soign, pour le considrer dans son individualit et sa complexit, il faut cette pluralit de savoirs. Les sciences humaines et sociales permettent de connatre non seulement lhistoire, les concepts et les valeurs des sciences biomdicales et de leurs acteurs, mais aussi lhistoire, lan-

thropologie, la sociologie, la psychologie, etc. des malades eux-mmes. Lorsquelles sont enseignes dans la formation mdicale, ces sciences instituent - ou tentent dinstituer - les futurs mdecins en sujets responsables et elles rinstituent - ou tentent dinstituer - les malades en sujets, notamment sociaux, dont le statut excde celui de patients. Je crois que nous entrons dsormais dans une seconde phase du moment contemporain du soin qui appelle penser la mdecine et le soin du point de vue des sujets soignants. Il sagit non seulement daffirmer lessence soignante de la mdecine, mais aussi de penser et dtudier la spcificit, la diversit et la complexit des pratiques de soins. Il faut non seulement analyser les problmes et les valeurs thiques en jeu dans le soin et dans les soins, mais il faut aussi favoriser la constitution de sciences des soins qui tudieront lhistoire, les problmes, les savoirs, les discours, les pratiques, les acteurs, les institutions, les valeurs en jeu dans les soins, et notamment dans les soins infirmiers. Parmi les sciences qui participent la formation des mdecins et des soignants, il est aujourdhui indispensable de promouvoir des sciences portant sur les sujets soignants.

BIBLIOGRAPHIE
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25

Selon une expression que jemprunte Frdric Worms en lui donnant un sens diffrent. Sur la question contemporaine du soin, je me permets de renvoyer L. Benaroyo, C. Lefve, J. C. Mino, F.Worms (dir.), La philosophie du soin. thique, mdecine et socit, Paris, PUF, paratre en avril 2010.

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