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Manejo y tratamiento de la pancreatitis aguda en la unidad de cuidados intensivos

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS


Dr. Oscar Vera Carrasco*

DEFINICIN La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inamatorio agudo del pncreas, desencadenado por la activacin inapropiada de las enzimas pancreticas, con lesin tisular y respuesta inamatoria local y sistmica. Conlleva en ocasiones compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgnicos distantes. CLASIFICACIN El sistema de clasicacin basado en la clnica segn el consenso de Atlanta de 1992 es el siguiente: Pancreatitis aguda leve: es un proceso inamatorio pancretico agudo en el que, el hallazgo patolgico fundamental es el edema intersticial de la glndula, y existe mnima repercusin sistmica. Pancreatitis aguda grave: es la que se asocia a fallas orgnicas sistmicas o a complicaciones locales como necrosis, pseudoquiste o absceso. Generalmente, es consecuencia de la existencia de necrosis pancretica, aunque ocasionalmente, se pueden presentar evidencias de gravedad en pancreatitis edematosas. Necrosis: se maniesta como zonas localizadas o difusas de tejido pancretico no viable que, generalmente, se asocian a necrosis grasa peripancretica. En la tomografa se aprecian como zonas con menor densidad que la del tejido normal, pero mayor

que la densidad lquida, y que no incrementan su densidad con el medio de contraste. Colecciones lquidas agudas: stas son de densidad lquida que carecen de pared y se presentan precozmente en el pncreas o cerca de l. Pseudoquiste: es la formacin de densidad lquida (rica en enzimas digestivas), caracterizada por la existencia de una pared de tejido broso o de granulacin, que no aparece antes de las cuatro semanas despus del inicio de la pancreatitis. Absceso pancretico: es una coleccin circunscrita de pus, en el pncreas o su vecindad, que aparece como consecuencia de una pancreatitis aguda y contiene escaso tejido necrtico en su interior.

Pancreatitis aguda severa La pancreatitis aguda severa (PAS) se caracteriza por la presencia de necrosis parenquimatosa, necrosis de la grasa retroperitoneal, fallo sistmico, un cuadro clnico tormentoso y el desarrollo de complicaciones potencialmente letales. Afecta del 20 al 25% de los pacientes que desarrollan una pancreatitis. Se considera que un paciente es portador de PAS si presenta alguno de los siguientes criterios: 1. Fallo orgnico con uno o ms de los siguientes criterios: shock (presin arterial sistlica <90 mm Hg),
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Especialista en Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Prof. Emrito de la Facultad de Universidad Mayor de San Andrs. Email: oscar4762@yahoo.es
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insuciencia respiratoria (PaO2 <60 mmHg), insuciencia renal (creatinina srica > 2 mg/dl luego de la hidratacin) y sangrado gastrointestinal (> 500 ml en 24 horas). 2. Complicaciones locales tales como necrosis, pseudoquistes o abscesos. 3. Al menos 3 de los criterios de Ranson (ver ms adelante). 4. Al menos 8 de los criterios del APACHE II. Se ha comprobado, que la falla orgnica que se presenta en la primera semana y se resuelve dentro de las 48 horas, no es un indicador de un ataque severo de pancreatitis aguda. ETIOLOGA 1) Litiasis biliar: 40-50% de los casos. Slo en el 20-30% se encuentra el clculo enclavado en la papila. El barro biliar y la microlitiasis son factores de riesgo para el desarrollo de PA y probablemente son la causa de la mayora de las PA idiopticas. 2) Alcohol: 35% de las PA. Es infrecuente en bebedores ocasionales. 3) Post-CPRE: Hay hiperamilasemia en el 50% de las CPRE y sntomas en el 1-10%. 4) Postquirrgica: En ciruga mayor cardiaca y abdominal. Alta mortalidad (10-45%). 5) Hipertrigliceridemia: Con trigliceridemia >1000 mg/dl. Mecanismo desconocido. 6) Idioptica: Representa el 10% de los casos. 7) Frmacos: Azatioprina, valproato, estrgenos, metronidazol, pentamidina, sulfonamidas, tetraciclinas, eritromicina, trimetropina, nitrofurantoina, diurticos de asa, tiazidas, metildopa, mesalamina, sulindac, paracetamol, salicilatos, cimetidina, ranitidina, corticoides, ddI, Lasparginasa, 6-mercaptopurina, procainamida, cocana, IECA. 8) Infecciones:

- -

Virus: VIH, CMV, parotiditis, Coxackie, EBV, rubeola, varicela, adenovirus. Bacterias: Mycoplasma, Salmonella, Campylobacter, Legionella, Leptospira, TBC. Parsitos: heptica. scaris, Fasciola

9) Traumatismo abdominal. 10) Metablica: insuciencia renal. Hipercalcemia,

11) Obstructiva: Obstruccin de la ampolla de Vater (tumores periampulares, divertculo yuxtacapilar, sndrome del asa aferente, enfermedad de Crohn duodenal), coledococele, pncreas divisum, pncreas anular, tumor pancretico, hipertona del esfnter de Oddi. 12) Txicos: Organofosforados, veneno de escorpin. 13) Vascular: Vasculitis (LES, PAN, PTT), hipotensin, HTA maligna, mbolos de colesterol. 14) Miscelnea: Pancreatitis hereditaria, lcera duodenal penetrada, hipotermia, transplante de rganos, brosis qustica, quemaduras, carreras de fondo. CUADRO CLNICO Dolor abdominal: es el sntoma capital, presente en ms del 90% de los enfermos. Habitualmente es de inicio rpido, intenso, constante, ubicado en el hemiabdomen superior, clsicamente irradiado en faja o en cinturn, de difcil control. Irradiacin al dorso presentan el 50% de los pacientes. Vmitos y estado nauseoso: otra sntomatologa importante, y presente en el 70-90 % de los pacientes. La distensin abdominal, el leo paraltico, la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar tambin presentes, en especial en aquellos casos ms graves. signos fsicos varan en su

Los
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localizacin, extensin, intensidad y calidad, todo ello en relacin con la zona pancretica interesada, la gravedad y naturaleza de los hallazgos patolgicos, el estadio del ataque, la presencia, extensin o ausencia de peritonitis, leo o ascitis, la participacin de otros rganos abdominales, etctera. En el examen fsico siempre se deben incluir el peso, la talla, el ndice de masa corporal (IMC), la temperatura, la saturacin de oxgeno (SaO2), la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la tensin arterial. Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpacin del ngulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equmosis periumbilical). Ejemplo: - - - - - - El espasmo abdominales. de los msculos

- - -

Hiperglucemia (inconstante).

glucosuria

Incremento de la urea y la creatinina plasmticas. Marcadores de necrosis (Determinacin de la protena C reactiva, la alfa1 antitripsina y la alfa 2 macroglobulina. Examen del lquido peritoneal (si se constata presencia de este). Coagulograma si el paciente es candidato a procedimeintos invasivos (PT, PTT, INR).

- -

Percusin del abdomen (timpanismo o matidez). Disminucin intestinales. Taquicardia. Disnea y ortopnea, distensin abdominal, ascitis, derrame pleural, atelectasia pulmonar o condensacin, hipovolemia y shock (en formas graves). En ocasiones aparecen signos cutneos y subcutneos (signo de Grey Turner y signo de Cullen: equimosis periumbilical). de los ruidos

Presencia de febrcula.

1. Amilasa: se eleva a las 2-12 horas de comienzo del dolor y puede normalizarse en 2-5 das. Cifras 3 veces superiores al valor normal sugieren el diagnstico, pero hay que tener en cuenta que la amilasa se eleva en muchos procesos intra y extraabdominales El grado de hiperamilasemia no se correlaciona con la gravedad del proceso, pero a medida que aumentan las cifras aumenta la sensibilidad y la especicidad. Cifras 5 veces por encima del valor normal son altamente indicativas de PA. Puede ser normal porque su elevacin es fugaz y el examen se toma tarde, si existen niveles de triglicridos muy elevados o si se trata de una P.A. crnica recurrente con insuciencia pancretica. No es especca. Puede estar elevada en otros cuadros intraabdominales: colecistitis aguda, coledocolitiasis, lcera perforada, accidente vascular mesentrico, etc.). La amilasa urinaria elevada es ms persistente que la amilasa srica (7-10 das). Se suele pedir mediciones en orina de 24 hrs. Es ms sensible que la amilasa srica.

EXMENES COMPLEMENTARIOS Laboratorio: - Determinaciones enzimticas: la determinacin de amilasemia y amilasuria , elevacin de la lipasa (especca). Hemograma: Leucocitosis, Hb. y Hcto. generalmente superan las cifras normales, a causa de la hemoconcentracin. Bilirrubinemia y calcemia (hipocalcemia = gravedad).
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2. Lipasa: presenta mayor sensibilidad (S: 94%) y especicidad (E: 96%) que la amilasa total srica. Se eleva el primer da y los niveles plasmticos persisten elevados un poco ms de tiempo que los de amilasa. Se usa para el diagnstico de pancreatitis un valor de corte
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del triple del lmite superior del valor normal. Existen aumentos por debajo de 3 veces el valor normal en la insuciencia renal grave, roturas de aneurisma, nefrolitiasis, obstruccin intestinal, quimio o radioterapia. La determinacin simultnea de amilasa y lipasa tiene una S y E > 95%. 3. Otros datos analticos: Hematocrito (Hcto), leucocitosis con desviacin izquierda, hiperglucemia sin cetoacidosis, BUN, PaO2, dcit de bases, Ca, Albmina, LDH, GOT o GPT, bilirrubina, fosfatasa alcalina (FA), triglicridos, Protena C Reactiva (PCR). b) ECG: Imprescindible. Sirve para descartar que el dolor sea por cardiopata isqumica, conocer la situacin basal del paciente, y valorar cambios en caso de fallo cardiaco. Imagenologa: Radiografa simple Radiografa de abdomen : - Puede haber presencia de una opacidad prevertebral, colocada trasversalmente sobre L1-L2. - Ileo segmentario ocasional, es muy raro el neumoperitoneo. Radiografa de trax : - Sobreelevacion del hemidiafragma izquierdo y no siempre derrame pleural o atelectasias basales en el mismo lado. En los casos severos se puede reconocer un inltrado alveolar difuso que sugiere un sndrome de dicultad respiratoria aguda. Ecografa abdominal y endoultrasonografa (EUS). Tomografa axial computarizada. Colangio-resonancia. la

2. Radiografa abdomen: Se puede encontrar leo localizado (asa centinela) o generalizado, espasmo de un segmento del colon (signo de la interrupcin del colon), clculos biliares calcicados, calcicaciones pancreticas, ascitis. Ayuda en el diagnstico diferencial con otras enfermedades abdominales: perforacin de vscera, isquemia intestinal, oclusin intestinal. 3. Ecografa abdominal: Debe realizarse siempre dentro de las primeras 24h. Se solicita para descartar el origen litisico de la PA y detectar signos de obstruccin de la va biliar (de causa litisica o no). Puede servir en algunos casos para orientar la severidad de la PA. Si el diagnstico clnico de presuncin de PA no es claro, debe establecerse un rbol de diagnstico diferencial clnico, para alguno de los cuales es til la ecografa (colecistitis, isquemia intestinal, apendicitis retrocecal). 4. TAC abdominal: Es el mtodo de imagen ms importante para el diagnstico de la PA y el estudio de su severidad (Cuadro 3). Recordar que es imprescindible la estabilizacin hemodinmica de los pacientes para su realizacin y que el bolo de contraste intravenoso puede agravar la situacin clnica del paciente y/o empeorar otras patologas asociadas (insuciencia renal, insuciencia cardaca). Si la suma de la puntuacin obtenida de la evaluacin del grado de severidad segn cambios morfolgicos y del grado de severidad segn el rea de necrosis es >6 puntos, el paciente es subsidiario de valoracin por UCI. Esta indicado en: casos de duda diagnstica, deterioro clnico, falla orgnica mltiple, sospecha de necrosis pancretica, valoracin de complicaciones en casos de pancreatitis grave (se debe realizar a las 48 horas del inicio del cuadro clnico) o persistencia de deterioro. 5. Resonancia magntica de abdomen: se utiliza de manera

1. Radiografa trax: obligada, puede presentar atelectasias, derrame pleural, insuciencia cardiaca congestiva, SDRA, neumoperitoneo.

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excepcional, slo cuando el paciente tenga contraindicacin para la realizacin de TAC. 6. Colangio-resonancia: Se usa en pacientes con pancreatitis biliar y una probabilidad intermedia baja para coledocolitiasis. DIAGNSTICO El diagnstico de la pancreatitis aguda se basa en el cuadro clnico, hiperamilasemia y evidencia morfolgica de inamacin pancretica. Esta ltima puede ser demostrada mediante mtodos por imgenes (ecografa y/o TAC), ciruga o anatoma patolgica. La obligatoriedad de la presencia de los tres criterios para denir el ataque es especialmente til para aumentar la especicidad diagnstica. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Existen procesos abdominales que producen dolor y que pueden cursar con elevacin de amilasa (colecistitis aguda, obstruccin del coldoco, perforacin del esfago, estmago, intestino delgado o colon, isquemia o infarto intestinal, apendicitis aguda, cuadros ginecolgicos agudos como embarazo ectpico roto, salpingitis aguda) y/o lipasa sin existir PA. Tambin existen procesos que producen elevacin de enzimas pancreticas sin producir dolor abdominal, pero puede darse la circunstancia de que un paciente tenga 2 enfermedades al mismo tiempo, las que producen la elevacin de la enzima pancretica y el dolor abdominal. Por ltimo, no debemos olvidar nunca, que una angina o un infarto de miocardio de cara diafragmtica pueden producir dolor epigstrico similar al de la PA. De todos los procesos con los que hay que hacer el diagnstico diferencial, hay que destacar 7 por su severidad y porque en ocasiones presentan gran similitud clnica: Colecistitis aguda, embarazo ectpico (-HCG), perforacin de vscera hueca, obstruccin intestinal, isquemia infarto mesentrico, aneurisma
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disecante de aorta, IAM de cara diafragmtica. EVALUACIN DE SEVERIDAD Existen varias herramientas diagnsticas para evaluar la severidad de la pancreatitis. El diagnstico adecuado de pancreatitis aguda leve o grave tiene gran implicancia pronstica y teraputica. Si bien ningn mtodo aislado ha demostrado suciente sensibilidad y especicidad, la combinacin de criterios objetivos, clnicos y de laboratorio, conjuntamente con la estraticacin por TAC de abdomen, constituyen la mejor aproximacin actual a la clasicacin de la gravedad de la pancreatitis aguda. En el momento actual, la protena C reactiva permanece como el mejor marcador bioqumico simple para predecir la severidad de la PA. Debido a que la combinacin de scores clnicosiolgicos con la protena C reactiva provee buena informacin a las 48 horas, las investigaciones actuales estn focalizadas en la capacidad predectiva de varios marcadores durante las primeras 24 horas de enfermedad. An no existe un nico marcador que puede utilizarse como predictor ptimo de severidad de enfermedad en la PA. Sin embargo, existen ciertos marcadores que ayudan a mejorar la capacidad predictiva mdica. Estos incluyen los que se muestran a continuacin, y que se categorizan segn el momento de su utilizacin. La clasicacin clnica es poco conable y falla en cerca del 50% de los casos. Los criterios de Ranson han demostrado un bajo valor predictivo, y un anlisis del valor predictivo individual ha demostrado que los nicos tiles son aquellos que traducen fallas orgnicas (insuciencia renal o respiratoria y shock) y edad avanzada. Nueve criterios adaptados de Ranson, conocidos como criterios de Glasgow (Cuadro 1) o Score Imrie (Cuadro 2), fueron adoptados desde 1984 como indicadores pronsticos de gravedad, sin embargo su valor predictivo no supera el 70 a 80%.
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Cuadro N 1 Criterios de Ranson y de Glasgow


Ranson Al ingreso Edad > 55 aos Recuento de G.B. > 16.000 Glucosa > 200 mg % LDH > 400 UI/l AST > 250UI/l Glasgow Edad > 55 aos Recuento de G.B. > 15.000 Glucosa > 10 mMol/l LDH > 600 UI/l AST > 100UI/l Urea > 16 mMol/l PaO2 < 60 mmHg Calcio < 2 mMol/l Albmina < 3,2 gr % A las 48 horas Hematocrito > 10% BUN > 5 mg % PaO2 < 60 mmHg Dcit de base > 4 mMol/l Dcit de volumen > 6 l Calcio < 8 mg % N de factores 02 34 56 >6 N de factores < 1% 15% 40% 100%

Cuadro N 2 Criterios de Imrie (Grupo de Glasgow)


Edad mayor a 55 aos Leucocitos mayor a15.000 mm3 Glucemia mayor a 180 mg/dl Urea mayor a 45 mg/dl pO2 menor a 60 mmHg Albmina menor a 3,3 mg/dl Calcio menor a 8 mg/dl LDH mayor a 600 U/l La pancreatitis se considera grave en presencia de 3 o ms criterios detectados en las primeras 48 horas.

El Score APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) es de uso frecuente en las unidades de cuidados intensivos, y su aplicacin al ingreso o dentro de las primeras 48 horas permite diferenciar la pancreatitis aguda leve de la grave. Adems, su utilizacin en cualquier momento de la evolucin, es un indicador de gravedad del paciente y del progreso o deterioro de la pancreatitis. Las mediciones que involucran son relativamente simples y se pueden efectuar en la mayora de los hospitales (Cuadro 4). An en
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ausencia de laboratorio, los criterios de edad y patologas crnicas y, dentro de los criterios siolgicos agudos, el Glasgow, la temperatura, presin arterial y frecuencias respiratoria y cardaca, permiten una aproximacin a la gravedad. Un score de 9 o ms indica pancreatitis grave; sin embargo, con este nivel de corte muchos pacientes que desarrollarn complicaciones quedan excluidos. Un score de 6 permite una sensibilidad de 95% para complicaciones, pero disminuye el valor predictivo a 50%
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Cuadro N 3 ndice de severidad de la PA por TAC (CT Score Index)=CT grade + Necrosis score
Grado de severidad segn cambios morfolgicos en el TC (CT grade): Grado A: Pncreas normal Grado B: Aumento difuso o focal de la glndula, atenuacin no homognea. Grado C: El grado B, ms cambios inamatorios peripancreticos leves. Grado D: El grado C, ms una coleccin lquida asociada. Grado E: Dos o ms colecciones lquidas o de gas dentro o adyacentes al pncreas o en retroperitoneo. Grado de severidad segn la extensin de la necrosis en la TAC con contraste (Score de Necrosis ): A. Sin necrosis B. Necrosis al 33% del pncreas C. 34-50% de necrosis D. Necrosis 50% Ptos. 0 1 2 3 4

cuadro abdominal severo: perforacin de vscera hueca, oclusin intestinal, isquemia intestinal, aneurisma de aorta abdominal, etc. B. PA asociada a un fallo de rgano de nueva aparicin (shock-TAS <90 mmHg, PaO2< 60mmHg, Cr >2mg/dl, hemorragia digestiva superior a 500 ml/24h). C. 3 puntos segn los Criterios de Ranson o Glasgow. D. Impresin clnica de severidad (criterio condicionado por la pericia del mdico que evala al paciente, pero que se utiliza en guas de consenso para manejo de la PA). Si no se cumplen los criterios anteriores, no est indicada la realizacin del TAC abdominal de forma urgente para la estaticacin de la gravedad de la PA. c.5. CPRE: est indicada su realizacin en las primeras 72 horas de comienzo del dolor en los siguientes casos: a) PA severa de etiologa biliar b) Colangitis c) Ictericia d) Dilatacin signicativa del coldoco. No se realiza en el momento de la atencin en Urgencias, sin con el paciente ya ingresado.

0 2 4 6

Las indicaciones para la realizacin urgente de la TAC son: A. Hallazgos clnicos y bioqumicos no concluyentes y existencia de signos abdominales compatibles con un

Cuadro N 4. Score APACHE II a) Score siolgico agudo


Puntaje Temperatura Presin art. Media Frec. Cardaca Frec. Respiratoria AaO2 (FIO2>0,5) PaO2 (FIO2<0,5) pH arterial Sodio Potasio Creatinina Hematocrito Recuento de GB +4 > 41 >160 >180 >50 >500 +3 39-40,9 130-159 140-179 35-49 350-499 7,6-7,69 160-179 6-6,9 2-3,4 1,5-1,9 50-59,9 2039.900 46-46,9 15-19.000 110-139 200-349 110-129 110-139 25-34 <200 >70 7,5-7,59 150-154 5.5-5,9 +2 +1 38,5-38,9 0 36-38,4 70-109 70-109 12-24 61-70 7,33-7,49 130-149 3,5-5,4 0,6-1,4 30-45,9 3-14.900 3-3,4 7,257,32 120-129 2,5-2,9 <0,6 20-29,9 1-2.900 <20 <1.000 10-11 +1 34-35,9 +2 32-33,9 50-69 55-69 6-9 55-60 7,157,24 110-119 40-54 +3 30-31,9 +4 <29,9 <49 <39 <5 <55 <7,15 <110 <2,5

>7,7 >180 >7,0 >3,5 >60 >40.000

El Score siolgico agudo se obtiene por la suma de los puntos obtenidos por los 11 indicadores anteriores ms el Score Glasgow: 15 menos el puntaje de la escala de coma de Glasgow.
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b. Puntaje por edad del paciente Edad <44 45 54 55 64 65 74 >75 Puntaje 0 2 3 5 6

bien por inmunodeciencia demostrada. Si existe alguna de estas condiciones, se asignan 5 puntos si se dan en un contexto no quirrgico o posterior a una intervencin de urgencia, y 2 puntos si se presentan en el postoperatorio de una intervencin electiva. a) Puntaje nal Se obtiene por la suma de los puntajes obtenidos en el Score siolgico agudo, por edad y por patologas crnicas.

c) Puntaje por patologas crnicas Por insuciencias orgnicas graves: cardaca, respiratoria, renal o heptica, o

Cuadro N 5 Criterios de Atlanta* Criterios 1.Score de Ranson 2. Score APACHE-II 3.Falla orgnica a) Shock b) Insuciencia respiratoria c) Insuciencia renal 4.Comploicaciones sistmicas a) Coagulacin intravascular diseminada Valor de corte Igual o mayor a 3 Igual o mayor a 8 Presin arterial menor a 90 mmHg PaO2 igual o menor a 60 mmHg Creatininemia mayor a 2 mg/dl tras adecuada hidratacin. Plaquetas igual o menor a 100.000 mm3 Nivel de bringeno menor a 1 g/l Productos de degradacin del bringeno mayor a 80 pg/ml Calcemia igual o menor a 7,5 mg/dl Presente Presente Presente

b) Trastornos metablicos 5.Complicaciones locales a) Necrosis pancretica b) Absceso pancretico c) Pseudoquiste pancretico

* Adoptado en 1992 por el International Symposium on acute Pancreatitis. La presencia de cualquier condicin en cualquiera de las cinco categoras principales indica PA severa. Figura N 6 Criterios de Ranson en Pancreatitis sin y con colelitiasis Criterios Al ingreso Edad Leucocitos/mm3 Glucosa (mg/dl) LDH (U/l) GOT (UI/l) A las 48 horas Descenso del hematocrito Elevacin de Urea (mg/dl) Calcio (mg/dl) PaO2 (mmHg) Dcit de bases (mEq/l) Secuestro de lquidos (l)
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Pancreatitis sin colelitiasis Mayor a 55 Mayor a 16.000 Mayor a 200 Mayor a 350 Mayor a 250 Mayor a 10 Mayor a 10 Menor a 8 Menor a 60 Mayor a 4 Mayor a 6

Pancreatitis con colelitiasis Mayor a 70 Mayor a 18.000 Mayor a 220 Mayor a 400 Mayor a 250 Mayor a 10 Mayor a 10 Menor a 8 Menor a 60 Mayor a 5 Mayor a 4
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Interpretacin Criterios 1-2 3-4 5-6 Igual o mayor a 7 Mortalidad (%) 0,9 16 40 100

respuesta inamatoria sistmica. - Shock, Insuciencia respiratoria aguda, Encefalopata, Insuciencia renal aguda, complicaciones metablicas, coagulopatas, sndrome compartimental. Las ms severas suelen ser las pulmonares (derrame pleural, sndrome de distrs respiratorio agudo). Cuadro 7.

COMPLICACIONES

Complicaciones sistmicas precoces: asociadas a fallo multiorgnico y al sndrome de

Cuadro N 7 Complicaciones sistmicas de la Pancreatitis aguda severa* Son aquellas alteraciones o insuciencias de uno o ms rganos que aparecen en la fase precoz de la pancreatitis aguda grave, es decir, normalmente en los primeros 15 das de la fase aguda de la enfermedad. Por orden de frecuencia son: Insuciencia respiratoria aguda. PaO2 60 mmHg, bajo respiracin espontnea de aire ambiente Insuciencia renal aguda. Creatinina srica > 2 mg/dl tras una adecuada rehidratacin, u oliguria < 30 ml en 3 horas o 700 ml en 24 horas Shock. Presin arterial sistlica < 80 mmHg, que necesita de aminas presoras Disfuncin multiorgnica. Presencia de signos de sepsis, asociado a insuciencia de 2 o ms rganos. Tiene que ser persistente, al menos ms de 3 das bajo tratamiento mdico intensivo. Adems de las ya enumeradas previamente se incluyen: la acidosis metablica, coagulopata (ndice tiempo de protrombina < 50% y de las plaquetas < 100.000 /mm3) y encefalopata (GCS < 14) Sepsis extrapancretica. Puede ser de origen pulmonar, urinario o intravascular (infecciones nosocomiales) Coagulacin intravascular diseminada. Disminucin de ndice tiempo de protrombina < 70% y trombopenia < 100.000/mm3 e hipobrinogenemia < 100 mg/dl y elevacin de dmero D > 250 ng/ml. Hiperglucemia. Glucemia > 120 mg/dl, de forma persistente y que necesita insulina teraputica para su control Hipocalcemia. Calcemia < 8 mg/dl de forma persistente y que necesita calcio teraputico Hemorragia gastrointestinal. Prdidas de sangre: > 250 ml en una vez o > 500 ml/24 horas, en hematemesis, por sonda nasogstrica o melenas. Encefalopata pancretica. Disminucin de la conciencia, con GCS < 14. Este cuadro coincide con la fase aguda de la pancreatitis aguda grave, y se caracteriza por presentar: trastornos del comportamiento, en forma de agitacin, euforia o sndrome confusional; alteracin del estado de vigilia con obnubilacin; electroencefalograma inespecco; TC craneal normal y lquido cefalorraqudeo con disociacin albmino-citolgica. Deben excluirse el sndrome de abstinencia alcohlica, la encefalopata heptica, otros desrdenes metablicos (como la acidosis hiperosmolar, hipoglucemia, hipofosfatemia, hipernatremia, etc.) y las alteraciones secundarias a la sepsis o al estado de shock *Marav-Poma E, Jimnez-Urra I, Gener-Raxarch J, Zubia-Olascoaga F, Prez Mateo M, J.D. Casas-Curto JD, y col. Med Intensiva. 2005; 29 (5):279-304

Complicaciones intermedias: debido a fenmenos locales entre la segunda y quinta semana posterior al ataque agudo. - Colecciones lquidas agudas - Necrosis pancretica peripancretica.
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- Abscesos y pseudoquistes pancreticos y sus complicaciones ("fstulas"). Complicaciones tardas: - Pseudoquistes - Fstulas gastrointestinales
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y/o

Artculos de Revisin

- Disrupcin pancretico

del

conducto

- Hemorragia local - Trombosis del sistema venoso - Ascitis pancretica - Hemorragia local TRATAMIENTO El tratamiento de una PA depende de la etiologa y gravedad del cuadro clnico, denido por la extensin de la necrosis y las complicaciones sistmicas. Los tres objetivos ms importantes son: 1. Terapia de soporte para prevencin de complicaciones, 2. Terapia directa para causas especficas de pancreatitis y 3. Reconocimiento temprano y tratamiento agresivo de complicaciones. Los pacientes estables diagnosticados de PA con criterios de gravedad precoces presentan una alta tasa de complicaciones. Estos pacientes con Pancreatitis aguda grave necesitan una estrecha monitorizacin (incluyendo PVC, diuresis, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial y oxigenacin) y un manejo adecuado, por lo que debern ingresar en reas hospitalarias donde se garanticen sus necesidades de monitorizacin y tratamiento. En este contexto, las UCI han contribuido al mejor pronstico de estos pacientes, donde el abordaje va a ir dirigido fundamentalmente al control del dolor, reposicin de la volemia y control hemodinmico, correccin de los electrolitos y del equilibrio acido-bsico y a asegurar una adecuada nutricin tras el periodo de ayuno inicial. 1. Terapia de soporte para prevencin de complicaciones Hidratacin parenteral: expansin agresiva de volemia, 250-300 ml/hora (preferentemente solucin salina isotnica o glucosalina) con aporte de 90140 mEq/da las primeras 48 horas posterior a la admisin. Monitorizacin hemodinmica (presin arterial, FC, PVC), SaO2,

turgencia de la piel, inspeccin de mucosas, hematocrito, diuresis, electrolitos sricos y urinario. Objetivo: lograr una PVC 8 a 12 mm Hg, PAM 65 mm Hg, una diuresis de 0,5 ml/kg/ hora y Pvc02 mayor de 70%. Existen trastornos de los electrolitos que precisan su correccin, entre ellos, la hipocalcemia que solo precisa tratamiento si hay afectacin neuromuscular (tetania) y la hipomagnesemia. Se precisa trasfusin de hemates si el hematocrito (Hcto) est por debajo del 25% y albmina si esta est por debajo de 2 gr/dl. Analgesia: Meperidina 50-100 mg va intravenosa cada 4 horas, o en perfusin continua, a razn de 0,150,7 mg/kg peso/hora (diluir 200 mg en 100 ml de solucin salina isotnica, ritmo de 5-25 ml/h). Precaucin en ancianos, puede producir cuadro confusional. Puede combinarse con Ketorolaco va intravenosa 30 mg cada 6-8 horas, o Metamizol 2 g intravenoso lento cada 6-8 horas. NO USAR MORFINA. El Fentanilo se utiliza en pacientes que requieren grandes dosis de Meperidina. La sedacin puede utilizarse como coadyuvante de la analgesia fundamentalmente en pacientes que precisen ventilacin mecnica o en el tratamiento del sndrome de abstinencia alcohlica. Dieta: aunque el ayuno para reposo pancretico se utiliza universalmente, contina siendo que sta acelera la recuperacin en la PA. La sonda nasogstrica slo est indicada en casos de leo severa, distensin abdominal o emesis persistente. La nutricin enteral deber ser precoz por sonda naso-yeyunal (en las primeras 48-72 horas). Lo ideal es comenzar la administracin por va oral, cuando el paciente tolere, tenga hambre y no haya dolor. sta se inicia con 100-300 ml de lquidos
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claros cada 4 horas, si tolera se progresa a dieta blanda por 3 a 4 das, y luego a slidos. El contenido calrico se aumenta desde 160 hasta 640 kcal por comida. Se sugiere iniciar el primer da con 250 kcal/da y menos de 5 g de grasa, progresando de tal forma que en el quinto da reciba 1.700 kcal/da y 3540 g de grasa (otra recomendacin es: 24,1 kcal/kg, protenas 1,43 g/ kg). La nutricin parenteral total en caso de contraindicacin para nutricin enteral. Oxigenacin: mantener la saturacin arterial de oxgeno igual o mayor a 90% a n de de mantener la oxigenacin pancretica y prevenir la necrosis. Considerar soporte ventilatorio con asistencia respiratoria mecnica y ventilacin protectora del pulmn. Antibiticoterapia: la administracin prolctica de antibiticos en PA severa en ausencia de infeccin especca es controversial. En caso de que exista sospecha clnica de infeccin, se realizar tratamiento emprico, en lo posible previa puncin del tejido necrosado bajo TAC y hemocultivos para direccionar el tratamiento ulterior. Si la PCR es superior a 20 mg/dl o existe necrosis peri pancretica extensa detectada en la TAC debe considerarse la administracin de tratamiento o prolaxis con un antibitico activo frente a enterobacterias, enterococo spp. y microorganismo de la ora intestinal (Imipenem 500 mg cada 6 horas I.V.; Meropenem 500 mg cada 8 horas I.V. durante 14 das; Cefalosporinas de 3. generacin o Piperacilinatazobactam).

en quienes est contraindicada la colecistectoma, debe realizarse colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) y esnterotoma urgente dentro de la 24-48 horas. En caso de ausencia de coledocolitiasis no hay evidencia para recomendar esnterotoma endoscpica. 3. Reconocimiento temprano y tratamiento agresivo de las complicaciones Realizar de forma urgente una TAC abdominal con contraste para estraticacin pronstica. La aparicin de complicaciones locales como necrosis infectada, absceso, hemoperitoneo o pseudoquiste mayor de 6 cm de dimetro, requiere la realizacin de tcnicas de drenaje percutneo, endoscpico y/o quirrgico. Est indicada la necrosectoma cuando se demuestra infeccin de la necrosis pancretica; puede ser temprana a las 48-72 horas o tarda 12 das despus del inicio. Se puede demostrar la infeccin por gas dentro de la coleccin pancretica, o por aspiracin con aguja na dirigida por ecografa o TAC. La necrosectoma temprana se asocia con mortalidad del 27-65%, y del 15% despus del cierre primario y lavados postoperatorios. Actualmente se preere la ciruga tarda, pues en la temprana la mortalidad es 3,4 veces mayor. La necrosectoma deber ser cuidadosa, intentando preservar el resto de la glndula, con lavado postoperatorio pero no re-laparatomas programadas. En el absceso pancretico est indicado el drenaje quirrgico o, cada vez ms frecuente, el drenaje percutneo con tcnicas de radiologa intervencionista. El pseudoquiste pancretico representa la evolucin de una PA tipo necrohemorrgica sin infeccin de la necrosis. Muchos se resuelven espontneamente. Aquellos llamados pseudoquistes verdaderos (con alguna comunicacin al sistema excretor pancretico) deben ser drenados ya sea
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2. Terapia directa para causas especcas de pancreatitis Est orientada a cada entidad nosolgica causante del cuadro clnico, por ejemplo terapia hipolipemiante en pancreatitis dislipmicas. En presencia clnica de colangitis u obstruccin biliar, detectada en la ecografa, y en los pacientes
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Artculos de Revisin

percutneamente, va endoscpica o por va quirrgica realizndose un drenaje interno al estmago o al yeyuno por medio de un asa desfuncionalizada en Y de Roux. Existen algunos procedimientos quirrgicos que tienen indicaciones limitadas y cuya efectividad ha sido discutida. Sin embargo, en grupos de pacientes estos procedimientos han sido de benecio. Entre estos se cuentan: el lavado peritoneal precoz: Su utilidad se mostr en la fase precoz de la PA de curso grave, disminuyendo las complicaciones cardiovasculares y respiratorias (Distrs), sin embargo la mortalidad no ha cambiado. El drenaje del conducto torcico tiene la misma indicacin que el lavado peritoneal; tambin til en la fase precoz de la P.A. La ciruga resectiva precoz con pancreatectoma subtotal y necrosectoma es preconizada por algunos autores para modicar la evolucin de la PA de curso grave, que

debe estar reservada para centros de referencia dada su potencial alta morbilidad. Su indicacin ha sido polmica; sin embargo, en aquellos pacientes con las formas ms graves de la enfermedad (7 o ms criterios de Ranson), pudieran beneciarse de esta conducta dada su alta mortalidad an actualmente pese a los avances en el apoyo de UCI, nutricional, etc. Las indicaciones de ciruga en la pancreatitis aguda son las siguientes: 1) Necrosis pancretica infectada, 2) Absceso pancretico o peripancretico que no responde al tratamiento no quirrgico mediante TAC-puncin en 24-48 horas, 3) Hacer diagnstico diferencial con otras patologas agudas que, de no ser intervenidas, supondran la muerte del paciente (perforacin de vscera hueca, isquemia mesentrica aguda, etc., y 4) cuando surgen complicaciones derivadas de la ciruga de la pancreatitis o de la evolucin de la pancreatitis aguda grave que pueden tener indicacin quirrgica per se (perforacin colnica, obstruccin duodenal, hemorragia masiva, etc.).

REFERENCIAS
1. 2. 3. 4. 5. James R.A. Skipworth and Stephen P. Pereira. Acute pancreatitis. Curr Opin Crit Care 2008, 14:172 178 Banks; Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis Am J Gastroenterol. 2006, 101(10):2379-400 Forsmark CE, Baillie J, AGA Institute Pancreatitis, Gastroenterology 2007; 132:2022 Technical Review on Acute

Maravi-Poma E, et al. recomendaciones de la 7 Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. Pancreatitis aguda grave en Medicina Intensiva. Med Intensiva. 2005; 29(5):279-304 Hernndez-Tejedor A, Chico-Fernndez M. Problemas digestivos. Pancreatis aguda grave. En: Chico-Fernndez, Sanchez-Izquierdo Riera JA, Toral-Vzquez D. Gua prctica de medicina intensiva.Bogot-Colombia. Distribuna Editorial Mdica, 2007; 323-30 Scores pronsticos y criterios diagnsticos en el paciente crtico. http://booksmedicos.blogspot. com Hani A.,Pelez M., Alvarado J., Solano C., Surez Y., Torres D., et al. Protocolo de manejo de pancreatitis aguda. Universitas Mdica 2007; 48 (1): 8-20 Balthazar, EJ. CT. diagnosis and staging of acute pancreatitis. Radiol Clin North Am 1989; 27, 1937 Garca Gil D, Mensa J. Pancreatitis aguda. En: Garca-Gil D, Mensa J. Teraputica Mdica en Urgencias 2008-2009. Buenos Aires-Argentina. Editorial Mdica Panamericana,2009; 116-8 Ledesma-Heyer JP, Arias-Amaral J. Pancreatitis aguda. Med Int Mex 2009;25(4):285-94 Martnez J, Llanos O. Evolucin y complicaciones de la pancreatitis aguda. Bol.Esc.Med UC. 1992; 21:196-201. Martnez J., Llanos O. Pancreatitis Aguda: tratamiento quirrgico. Bol.Esc.Med UC. 1992; 21:210214.
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 47-59

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

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Manejo y tratamiento de la pancreatitis aguda en la unidad de cuidados intensivos

13.

Bollen TL, van Santvoor HC, Besselink van Leeuwen MS, Horvath KD, Freeny PC and Gooszen HG, on behalf of the Dutch Acute Pancreatitis Study Group The Atlanta Classication of acute pancreatitis revisited. British Journal of Surgery 2008; 95: 621 Santhi Swaroop Vege, Sureh T Chari. Treatment of acute pancreatitis. Last literature review for version 17.1: Enero 2009.Uptodate. Swaroop, VS, Chari, JAMA 2004, 291:2865. ST, Clain, JE. Severe acute pancreatitis.

14.

15.

Aranalde GI. Pancreatitis aguda. En: Bartolomesi S, Aranalde G, Keller L. Manual de Medicina Interna: clculos, scores y abordajes. Buenos Aires-Argentina. Editorial Corpus, 2010; 183-8

Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 47-59

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