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MINISTERE DE SANTE REPUBLIQUE MOLDAVIE Universite dEtat de Medecine et de Pharmacie Nic !

ae Testemi"an#$ %OPITALE &LINIQUE REPUBLI&AIN &%AIRE DUROLO'IE ET DE NEP%ROLO'IE &%IRUR'I&ALE

DOSSIER MEDI&ALE

&he( de chaire) d*h*+*m*, -r (esse#r #niversitaire Adrian T.nase Et#diant : Botezatu Victoria /ac#!te Medecine 'enera!e , IV0ieme annee, 1r*2342

La date de prsentation de la fiche dobservation _______________ Controle par _______________________________________

&%I5IN6U 7428

I*

Anamn9se : Linter 1at ire;

A. Dates 1<n<ra!es Nom et prenom : Lacusta Ina Victor Lage : 30 annees 0!."#."$!3% Le sexe : F. Les tudes : moyens gnrales La profession : chomeur Le domicille : village Sevirova , districte Floresti La data et lheure dhospitalisation : 18.12.2013 , 12h !min. La data et lheure dxamination : 18.12.2013 & "#:00 Le diagnostique lhospitalisation : "rolitiase. #ierre au rein gauche. La $ylon$hrite aigu% gauche Le diagnostique clinique :. "rolitiase. #ierre au rein . La $ylon$hrite aigu% gauche Loperation : #ielolitotomie gauche. Instalation du stent chirurgical. Date :23.12.2013 Heure : &' 0(11'00 Complications : $as de com$lications B. Les -!aintes d# ma!ade = !h s-ita!isati n "ne semaine est considr comme $eriode de maladie )uand il est a$$aru mau* de dos et de la +i,vre -us)u./ 3& degree. 0lle a re1u un traitement a Floresti. 2$r,s en)u3te a t dirige vers le traitement urologi)ue s$cialis. C. Lanamn9se de !a ma!adie ) 0st n a Floresti. 0lle a commenc ses tudes / l.4ge de ! ans. 5e la discussion avec le $atient on connait )u.elle a une alimentation )uili6re et un a$$ort hydri)ue su++isant. 2llergie au* aliments, les mdicaments, les $roduits chimi)ues, nient. #athologies comme' la tu6erculose, le VI7, l.h$atite, S85(nient.Le $atient est mari.Le $atient 6oit de l.alcool de tem$s en tem$s. Fumer, drogue nier. Le $atient n.a -amais sou++ert de +ractures du cr4ne, les accidents sociau*. 2ntcdents +amiliau*' 5e la discussion avec le $atient ne se distingue $as des maladies urognitales / la 6aisse et de la ligne hori9ontale. '. Lanamn9se de !a vie ) 1. 5es donnes 6iogra$hi)ues, les conditions de vie' ( Il est n en s.SSevirova, Floresti. Il a eu une en+ance normale. ( Les conditions de vie satis+aisantes. ( L.alimentation, )ualitative et )uantitative 6onne : schma +luide ina$$ro$ri. ( ;ari. 2. L<activite de travail '

0lle $ossede des etudes moyens. Les conditions de travail : satis+aisantes. Surmenage : moderee. 3. 7a6itudes n+astes' Le $atient ne +ume $as, ne consome $as des drogues et d<alcohol. =e +ait $as de l.a6us de ca+ ou autres 6oissons avec e++et toni)ue. >. L.histoire $athologi)ue, l<anamn,se +amiliale et rditaire. 0n 200& une la$arosco$ie . Le $atient ne sou++re $as de maladies in+ectieuses, la tu6erculose, l.h$atite, et n<a $as e+ectu des de$lasements dans des rgions $idemi)uement n+avora6le, et n.a t $as en contact avec les $atients contagieu* dans les 2> derniers mois. 5ans l.anamn,se de la +amille n.taient $as des cas de maladies vnriennes, $sycho, les allergies, l.alcoolisme, les tumeurs malignes, les maladies hmato$o?ti)ues ou hrditaire. '. Lanamn9se a!er1 ! 1i>#e ) =e $rsente $as d<intolerence au* medicaments , vaccins, $roduits alimentaires. Su$orte 6ien le contacte avec des su6stances chimi)ues et les $i)@res des insectes.

II*

L<tat -r<sent d# ma!ade

A. Lins-ecti n 1<n<ra!e L<tat gnral du malade est satis+aisante. La concience est claire. L<atitude du malade est active. La +ace ne $rsente $as de modi+ications, ne sont $as des modi+ications oculaires et de la $u$ile les oreilles et le ne9 ne $rsente $as des changements. Le ty$e constitutionel est normosteni)ue. La taille est en corres$ondence avec la constitution, le develo$$ement $hysi)ue corres$onde / son 4ge. La $eau est ro9e($ale, s,che, lasti)ue. =e sont $as $rsentes des l9ions de la $eau. Les ongles ne $rsente $as des changements $athologi)ues. L<tat des mu)ueses est satis+aisante sans modi+ications $athologi)ues. #rsente une $ilosit masculine. Le tissus adi$eu* souscutane est normal, la grosseur de la $lie est A1, cm, les ganglions lym$hati)ues ne sont $as $al$a6le. =<a $as des oedemes. La t3te est $ro$ortionel et ne $rsente $as des $oints douleureu* / la $al$ation. La gorge est $ro$ortionel sans des modi+ications $athologi)ues, la $ulsation $athologi)ue des art,res carotides et veines -ugulaires n<est $as $rsente. Les muscles ont un dvlo$$ement satis+aisant, le tonus est en corres$ondence avec l<age. Les os ne $rsentent $as des $oints douleureu* / la

$al$ation et des d+ormations. Les articulations ne $rsentent $as de modi+ications de la con+iguration, des oedmes. 2 la $al$ation ne $rsente $as des douleurs. B. Le s?st9me r<s-irat ire Les plaintes ' Le $acient ne $rsente des $laintes )ui $euvent signales la $rsence d<une $athologie du syst,me res$iratoire. Linspection ' La rs$iration est nasale. Les deu* ailes du ne9 $artici$ent uni+ormement / l<acte rs$iraoire. La voi* est sans changements. La cage thoraci)ue est normosteni)ue. L<am$liation thoraci)ue est 6ilatrale, uni+orme. Les +ossettes sus( et sousclaviers ne sont $as 6om6es. Les deu* hmitora* $artici$ent uni+ormement / l<acte de rs$iration. Le ty$e de rs$iration est a6dominal. L<am$litude rs$iratoire est satis+aisante. La rs$iration est rythmi)ue. La +r)uance rs$iratoire A 20 mouvements $ar minute. L<e*curtion thoraci)ue est sans modi+ications $athologi)ues. (alpation ' La cage thoraci)ue est lasti)ue. La vi6ration vocale se $ro$age uni+ormement. 2 la $al$ation ne sont $as $rsente des $oints douleureu*. (ercution ' Le caractre de l<onde sonore sur les rgions symtri)ues est la sonorit $ulmonaire. Auscultation ' Le caract,re de la rs$iration est murmure vesiculaire est normal. Les 6ruits rs$iratoires adventices man)uent. La 6ronho$honie est la m3me en di++erents rgion symtri)ues du thora*. C. Le s?st9me cardi @ vasc#!aire Les plaintes du )alade ' Les douleurs $recordiales ne sont $as $resentes. =<a $as des oedmes. =<a $as de li$otimies. Linspection ' La rgion $rcordiale ne $rsente $as des modi+ications $athologi)ues. (alpation ' Le choc a$*ien est situ au* 1(2 cm lateralement de la ligne medio : claviculaire gauche dans le V(i,me es$ace intercostale, l<am$litude est haute, la sur+ace de $res)ue 2 cm, la +orce est moyenne. Le choc cardia)ue est a6sente. 5<autres sensations / la $al$ation : +remissement sistoli)ue, diastoli)ue, $ericardia)ue : man)uent. (ercution ' 1. Les limites sont normales 2. Les dimentions du $dicule vasculaire dans le II(i,me es$ace intercostal est cm. 3. La con+iguration du coer est normale. Auscultation ' Les contractions cardia)ue sontrguli,rs et avec une +r)uence normale. Les 6ruits cardia)ues sont normales. La +r)uance cardia)ue est de !8 contractions $ar minute. L<e*amen des vaisseau* ' Les vaisseau* sont lasti)ue / la $al$ation. Le $ouls ' 0st rguliers, durus et $lenus. La +r)uance est !8Bmin. La tension artrielle ' est 1>0B&0 mm 7g.

'. Le s?st9me 1astr @ intestina!e* Les plaintes ' Le $acient accuse l.a6sense des sels. Linspection ' La cavit 6ucale ne $resente des modi+ications $athologi)ues. La langue est rose, sans ru$tions. Les gingives et les levres n<ont $as de changements $athologi)ues. Les amigdales ne sont $as augmentes ou hy$ertro+ies et ne $resentes aucunes changements $athologi)ues. La langue est s,che, rose, 6rillante. Les dents n<ont $as des caries ou d<autres modi+ications $athologi)ues. L<a6domen est symtri)ue. #artici$ation / la rs$iration est active. La palpation ' L< a6domen est 6allon. La rsistence musculaire est $rsente. =e sont $as $rsente des douleurs / la $al$ation $ro+onde. (ercution ' l<alternance des 9ones avec un song tym$ani)ue et de 9ones de matit relative. Auscultation ' S<ausculte 6ien les songs intestinales de $eristaltisme. Le pancras ' 0st indolore / la $al$ation, d<une consistance lasti)ue. La rate ' =<est $as $al$a6le. Les dimensions a$r,s la $ercussion sont ' le diam,tre transversale > cm, la longeure est C cm sur la ligne costoarticularis. La foie :5ans la region du +oie ne sont $as $rsente des modi+ications $athologi)ues. Le +oie est indolore / la $al$ation avec une marge rguli,re, arrondie et lasti)ue. La vesicule biliaire ' =<est $as $resente. La malade a eu une colecistectomie *. Le s?st9me #rinaire Plaintes : 5ouleur dans la rgion lom6aire gauche. La douleur est coli)ue et emerge antroin+eriore dans le $aroi a6dominale, avec une intensit accrue en $osition orthostati)ue. 5ure' 10 min. =ycturie, >( +ois, $as douloureu*. 1 !1"!#"11(hmaturie uni)ue. La miction sont li6res, indolore, la +r)uence de (C +ois $ar -our et >( +ois $ar nuit, C00 mlB2>h constiutue la diur,se, la couleur est -aun4tre clair. Ins-ecti n ) ;an)uent des oedemes des $au$ieres et de la region lom6aire$ 2 l<ins$ection de la region lom6aire droite on n<o6serve rien. 5ans la region lom6aire gauche on o6serve un $ansement un $eu im6i6e avec e*udat sero( hemoragi)ue Dintervention chirurgicale( #yelolithotomie au rein gaucheE. La -a!-ati n ) Fn n<a $as $al$er la region de la $laie Dregion lom6aire gaucheE. La $al$ation de la region lom6aire droite est indolore. Perc#ssi n ) Fn n<a $as e++ectuer la $ercussion de la region de la $laie Dregion lom6aire gaucheE. +. Le s?st9me end crine Les pleintes ' 5es $laintes )ui $euvent nous signal une maladie du syst,me endocrine man)uent. Linspection ' L<tat du tissus adi$eu* sous(cutan corres$ond / la constitution. Le devello$ement $hysi)ue corres$ond / l<4ge. La d$igmentation ou

hy$er$igmentation sont a6sentes. La $ilosit est normotricose. 5ans la rgion de la glande tyroide ne sont $as des modi+ication $athologi)ues. La palpation ' La glande tyroide est indolore, elasti)ue, mo6ile, d<une consistence molle. Les dimension de la goitre sont sans modi+ications. ,. Le s?st9me nerve#A L<tat $sihi)ue du malade est satis+aisant. S<integre 6ien dans le millieu social. =<est $as tr,s emotive et irita6le. 2 une attitude calme vis(/(vis de la maladie. Les organes sensitives sont dvlo$$s en corres$ondence avec l<4ge. =e se $laint $as des verti-es, c+ales et 6ruits dans les orreilles. -. Stat#s ! ca!is :L<Aamen ! ca!; 5ans la region lom6aire gauche on o6serve un $ansement un $eu im6i6e avec e*udat sero(hemoragi)ue Dintervention chirurgicale( #yelolithotomie de rein gauche.=e s<o6seve $as des tume+action im$orante de cette region $our su$$oser un hematome ou un urinome. Le $atient est catheterise. Les miction ne sont $as volontaires.

III* Dia1n sti>#e -reventive


Sur la 6ase des $laintes de $atients' 5ouleur dans la rgion lom6aire gauche, le caract,re de coli)ues et emerge dans le mur antro( in+erieure, avec une intensit accrue en $osition orthostati)ue. Le -et urinaire normale, nycturie, >( , indolore, le diagnostic $rsom$ti+' lithiase urinaire. Le calcul du rein gauche

IV* Le -!an d<Aaminati n #!t<rie#re d# ma!ade et !es r<s#!tats des investi1ati ns*
1. 2nalyse generale du sang 2. 2nalyse generale d<urine 3. Grou$e sanguine >. La 6iochimie du sang . 0coHG C. L<0HG 2* Lana!?se 1<n<ra!e d# san1 ) 5ate '2 .0>.2012 L<hmoglo6ine ' 128 gBl 0rytrocytes '>.8*1012 Bl L<indice de culeur ' 0.80 Leucocytes ' .&*10& Bl

=on(segment ' 1I Segment ' >>I Lym$hocites ' >8 I ;onocites ' 1I VS7 ' mmBh 7* Lana!?se 1<n<ra!e de !#rine ) 5ate ' 2 .0>.2012 Hantit ' 80 ml Huleur ' -aune 8rans$arence ' trou6l 5ensit ' 1020 Jaction ' acide #roteines 'a6s 0ritrocites' a6s 5e grandes )uantits d.o*alate 3. 'r #-e san1#ine) A ..% /h0 1. Lana!?se Bi chimi>#e d# san1 ) "re ( !, mmol B l Hratinine (!3,C mcmol B l Kiliru6ine totale ( 8,0 mcmol B l Kiliru6ine li6re ( C,! mcmol B l Glucose ( >, mmol B l 2L8 ( 8,2 " B L 2S8 ( !,0 " B L Fi6rinog,ne, >,0 g B l #8(&0I . %cintigraphie rnale d&namique 'rsultat am(ulatoires): Le rein droit ses contraste clair, ti$i)ue dis$oss, la +orme et les dimensions sont dans les limites normales. La cumulation de #JF $arle +iltrat glomrulaire est satis+aisante, le tem$e d< e*crtion etant considra6lement $ertur6s. 0st $resente une rtention de #JF dans le rein droit, le rein gauche se contraste avec un retard, les dimensins sont normales, la r$artition ingale des #JF, accumulation ralentie de #JF en raison de trou6les graves e*crtion #JF. La rtention #JF dans les reins. C. E&' en norme. !. E&O&' Le gon+lement de la $aroi de l<aorte ascendente, v. 2orti)ue, v. ;itrale. L<hy$ertro$hie du VS, moderee. Les cavites du chord sont de

dimensions normales. Ins. v. ;itrale II(degree, ins. v. 2orti)ue I(degree. La +onction de $om$e est en norme. F0(C3I

V* Le dia1n stic di((<rentie!


La colique nphrtique dans urolithiase diff*rent: 2. maladies urologiques associs l+o(struction infrarnale: (#ar des caillots de sang (#ar la tumeur +ragment #ar(caseuses masses tu6erculeuses (0n cons)uence de la ncrose $a$illaire 2$r,s(traumatisme rnal K$ d+autres causes urologiques de maux de dos: ( a6c,s rnale' $rsence d.un syndrome in+ectieu*, $yurie. Flare(chroni)ue $ylon$hrite' rein diminution radiologi)ue corticale avec rtraction des cicatrices $a$illaire, le corte* est aminci, les sym$tLmes 7odson. (stnose urtrale' cystosco$ie est le rtrcissement des uret,res (la +i6rose rtro$ritonale ( tumeurs rnales ( tumeurs de la vessie, ayant les m3mes signes )ue les $laintes des $atients su6-ectives, si le diagnostic est con+irm $ar les donnes d.imagerie. C$ maladies des autres organes et s&st*mes: ( $athologies gyncologi)ues Mcoli)ues ovarienne Danne*ite aigu%E la douleur avec un rayonnement au niveau du rectum et l.anus MLa grossesse e*tra(utrine' chogra$hie $our dterminer la $rsence de la grossesse dans les trom$es de Fallo$e ( $athologies digestives' M 2$$endiculaire coli)ues' droit, en $articulier rtrocaecal, et des douleurs $igastri)ues sont en hausse dans le )uadrant su$rieur droit, le $atient doit 3tre immo6ilis MHholcystite aigu% a$$arition $lus tLt dans l.hy$ocondre, rayonnement solaire vers l.";2 et l.omo$late M $ancratite aigu% ou en $ousse sv,re' douleurs $igastri)ues avec le dos u rayonnement localisation et de l.$aule M 5iverticulite M Les in+ections gastro(intestinales et to*i)ues M "lc,re $er+or M "ne occlusion intestinale (#athologie neuromusculaire' M 5isco$athie aggravation aigu% du mouvement, le $atient est immo6ilis M ;yalgies, des myosites aigu%s M=vralgie' la douleur sur le long du ner+ intercostale, ner+(cutane du ner+ +moral (#alogii syst,me res$iratoire' M #leural

M La $neumonie (#athologie du syst,me cardiovasculaire M 5ouleur aty$i)ue coronarienne (Vessie tumeurs, ayant les m3mes signes )ue les $laintes des $atients su6-ectives, si le diagnostic est con+irm $ar les donnes d.imagerie. Le Secrtaire gnral ad-oint / regarder comme une tumeur, a$$araNt la nature $arenchymateuse chog,ne, con1u dans la lumi,re avec une 6ase troite ou large de l.im$lantation.

VI* Le dia1n stic c!ini>#e


Sur la 6ase de $laintes des $atients' la douleur dans la rgion lom6aire gauche, avec le caract,re )ui sou++re de coli)ues et de l.irradiation antro dans la $aroi a6dominale, avec une intensit accrue en $osition orthostati)ue. =ycturie, >( , indolore, les signes d.histoire et de l.o6-ecti+ ( Giordani manoeuvre sur le diagnostic de gauche et une hmaturie $rsum $ositi+ est ta6li uni)uement $ar' lithiase urinaire. Inclavat dans le rein $ielo $ierre urtrale -onction de la gauche.

VII*Tratament
2Hhirurgie' $yelolitotomie ( Oours de $r$aration $ro$ratoire $eu. C #rna!) 23.12. 2013 L.tat du $atient corres$ond au norme d<etat $osto$eratoire de l<intervention chirurgicale e++ectue. #laintes' douleur modre dans la rgion de la $laie $osto$ratoire. F6-ecti+' une $eau $ro$re et $4le rose. Jes$iration vsiculaire 6ilatral, JF 20Bmin, 8 B 2 mm7g 130B80, #s A !C6Bmin 26domen mou, indolore / la $al$ation, maintenant le $ristaltisme intestinal. =gatives des signes $ritonau*. 2>.12. 2013 Visite avec les $ro+esseurs 0mil He6an, 2ndrei F$rea. #laintes' douleur dans la $laie $osto$ratoire, la +ai6lesse gnrale. F6-ecti+' une $eau $ro$re et $4le rose. Jes$iration vsiculaire 6ilatral, JF 18Bmin, 8 B 2 mm7g 130B80, #s A !C 6Bmin. 26domen mou, indolore / la $al$ation. Sur la scurit de vidange $our liminer le li)uide saignement 1 0ml. La diur,se(1 00 ml d.urine a lg,rement augment.Le $ansement' $laie avec un antise$ti)ue de traitement, des cou$s normales, 6ien +i*s, $ansement ase$ti)ue a$$li)ue.

VIII* Indicati ns - #r !Dinterventi n chir#r1ica!e


Le $atient $resente un concrements dans le rein gauche, $arce )ue le traitement consevati+ est ine++icace ion indi)ue le traitement o$eratoire. L.acord $our l.intrevention e eta6li en commun avec la $atiente, celle(ci est in+orme et a consenti le conditions.

L.a6domen est mou, indolore / la $al$ation. Sur le tu6 du drenage on o6serve le li)uide saignement dans une cantite de 1 0ml. "ne diur,se diurne de 1 00 ml d.urine. Le $ansement'la $laieest $re$are avec un antise$ti)ue de traitement, des cou$s de normales, 6ien +i*, $ansement ase$ti)ue a$$li)ue.

IE* Le -r t c !e -erat ire* 78*27*7428


2$r,s le $re$aration de cham$ o$eratoire sous anesthsie dorsale rachidienne, $ar lum6otomie gauche, les couches sous le contrLle de l.hmostase, ont t sectiones, et ont ete s$arees de l.es$ace rtro($ritonal. Fn a t mo6ilis la troisi,me su$rieur d<uret,re, -us)u./ ce )ue le 6assin, dans le segment $al$eur est estime la $osition de calcul, la mo6ilisation du 6assin,a$res a t e+ectue la $ielolitotomie( le calcul de 1,2 cm de diam,tre a t e*traite . Le d+aut de $ielos a t suture avec du catgut sans +il contiuu. 7mostase dans la $laie. 2 t mis un tu6e de drainage en caoutchouc. 2$res, a t suturer la $laie en couches. 2 t a$$li)ue un $ansement ase$ti)ue %tatut localis : La $laie lom6aire dorso(latrale avec des dimensions !,8 M 1 cm. 5rainage dans la $laie avec un tu6e de caoutchouc . un $ansement ase$ti)ue +i* avec em$lastru 23B12B2013 La visite avec le $ro+esseur 0mil He6an, 2ssoc 2ndrei F$rea. L<etat denerale du malade ( grave / la moyenne. #laintes' douleur dans la $laie $osto$ratoire, la +ai6lesse gnrale F6-ecti+' une $eau $ro$re et $4le rose. Jes$iration vsiculaire 6ilatral, JF 18Bmin, 8 B 2mm7g 130B80, #s A !C6Bmin 26domen mou, indolore / la $al$ation. Sur la scurit de vidange $our liminer le li)uide saignement 1 0ml. La diur,se(1 00 ml d.urine a lg,rement augment.Le $ansement' $laie avec un antise$ti)ue de traitement, des cou$s normales, 6ien +i*s, $ansement ase$ti)ue a$$li)ue.

E* E-icrisis
La $atiente Lacusta Ina, 30 ans, intern dans le service d<urologie du SHJ, avec les accuses' douleur dans la rgion lom6aire gauche )ui rayonne sur le $aroi a6dominale antrieur et )ui ont une intensit accrue en $osition orthostati)ue. Le -et urinaire est normale, nycturie, >( +ois, douloureuse. 5<a$res les donnes su6-ectives, o6-ectives et le diagnostic de la6oratoire ont a eta6li le diagnosti)ue +inal' lithiase urinaire. "n concrement rnale inclav dans la -onction $ielo(urtral gauche. Le traitement chirurgical a t a$$li)u' $yelolitotomie. 2u ce moment $ost(o$ratoire la $aciente est intern dans le

service d<urologie $our traitement, l<etat est sta6ile. 0volution $riode $ost( o$ratoire sans com$lication, avec une dynami)ue $ositive. #rognostic +avora6le.