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Ministre de la sant et des solidarits LUnion nationale des caisses dassurance-maladie

Direction de lHospitalisation et de lOrganisation des Soins Sous-direction du Systme de soins Bureau de lorganisation gnrale de loffre rgionale des soins Direction de la Scurit Sociale Sous-direction du financement du systme de soins Bureau des relations avec les professions de sant

Union Nationale des Caisses dAssurance Maladie

Annexe 1
de la circulaire N DHOS/DSS/CNAMTS/O1/1B/2007/137 du 23 mars 2007 relative aux maisons mdicales de garde et au dispositif de permanence des soins en mdecine ambulatoire

CAHIER DES CHARGES sur les Maisons mdicales de garde


Ce cahier des charges constitue un guide national pour lidentification et la signature des conventions quinquennales liant la Mission rgionale de sant (MRS) et les Maisons mdicales de garde (MMG).

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Partie 1 : Modalits de fonctionnement


Une maison mdicale de garde (MMG) est un lieu fixe dtermin de prestations de mdecine gnrale, fonctionnant uniquement aux heures de la permanence des soins. Pour fonctionner, la MMG doit rpondre un besoin bien identifi. Son financement annuel est octroy sur la base dune convention pluriannuelle intgrant un cahier des charges concernant ses modalits de fonctionnement. 1/ Motivation du projet : Lvaluation du besoin dune MMG s'effectue partir : - des besoins de soins constats pendant les priodes de PDS (par exemple partir du nombre horaire dactes ralis par le mdecin dastreinte, en fonction des crneaux) ; - de l'importance de l'offre hospitalire ou librale organise sur les secteurs : l'tat des lieux effectu pour la permanence des soins (PDS) peut tre utilis. En tout tat de cause, l'organisation de la PDS doit viser maintenir un accs des visites "incompressibles". La MMG ne doit donc pas conduire supprimer toute visite et tre la rponse exclusive aux demandes de la PDS. Elle doit rechercher une complmentarit avec tout acteur public ou priv impliqu dans lorganisation de la PDS et laide mdicale urgente (AMU). - des caractristiques de fonctionnement des services d'urgences, notamment leur activit et leur localisation. Le financement dune MMG peut rpondre aux besoins suivants : - structuration de la PDS en milieu rural ; - lisibilit et apport vis vis de quartiers dfavoriss en milieu urbain en tenant compte des zones dclares dficitaires ; - adaptation de la filire de prise en charge des patients en partenariat avec les structures d'urgence hospitalire; - dsengorgement des urgences hospitalires. Ainsi, en cas de prestation de type SOS mdecins et de structures d'urgence hospitalire, il est prfrable douvrir une MMG proximit immdiate des structures durgence, sauf topographie et/ou densit de population donnant un intrt particulier une MMG isole La zone d'action de la MMG doit tre dfinie : - selon la population, avec au minimum 60 70 000 personnes en zone urbaine pour une installation distincte d'une structure d'urgence ; - selon le rayon d'action, avec en zone rurale 30 35 km autour d'une MMG au maximum et selon les voies de communication ; - selon le nombre de mdecins participants. Un minimum de 20 30 mdecins semble tre ncessaire, garantissant ainsi le bon fonctionnement de la structure. Dans les zones rurales, au cas par cas, ce minimum peut tre abaiss si la continuit et la permanence des soins peut tre assure.

Mentions obligatoires de la convention avec la Mission Rgionale de Sant : Identification du besoin en matire de maison mdicale de garde Etat des lieux (offre hospitalire ou librale, fonctionnement des structures d'urgence) Zone dtermine par la MRS : Population couverte Rayon d'action Sectorisation Nombre de mdecins susceptibles de participer Dfinition du besoin Structuration PDS en milieu rural ; Lisibilit et apport vis vis de quartiers dfavoriss en milieu urbain en tenant compte des zones dclares dficitaires ; Adaptation de la filire de prise en charge des patients en partenariat avec les structures d'urgences hospitalires ; Dsengorgement des urgences hospitalires ;

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2/ La localisation de la maison mdicale de garde : Il est recommand que la Maison Mdicale de Garde soit de prfrence situe dans une enceinte hospitalire ou contigu d'une structure d'urgence. En milieu rural, elle peut se situer au sein d'un hpital local ou, ventuellement, dun EHPAD, dune maison de retraite ou dune maison de sant pluridisciplinaire. La MMG peut toutefois tre situe hors d'une enceinte hospitalire ou dune structure mdico-sociale. Dans ce cas, il est prconis, pour favoriser la scurisation des locaux, que la MMG soit contigu ou proche de services publics assurant une permanence de scurit (pompiers, police, gendarmerie) ou situe dans un centre de sant. Quelle que soit la localisation retenue, les locaux peuvent tre partags en journe avec d'autres structures ou tre affects une autre utilisation. Une attention particulire devra tre porte sur les conditions daccs du patient pris en charge par la MMG aux pharmacies de garde pour la dispensation des mdicaments, le cas chant. Mentions obligatoires de la convention avec la Mission Rgionale de Sant : Localisation de la maison mdicale de garde Localisation : dans une enceinte hospitalire mieux intgre ou contigu d'une structure d'urgence; dfaut en milieu rural de prfrence au sein d'un hpital local ou dfaut d'un EHPAD ou une maison de retraite ; contigus ou proches d'autres structures effectuant une permanence (pompiers, police, gardiennage), pour des raisons de scurit ou situe dans les centres de sant en zone urbaine isole. Autre ( prciser). Conditions et modalits dutilisation des locaux en dehors du fonctionnement de la MMG. Dispositif de scurit retenu.

3/ Modalits de fonctionnement de la Maison mdicale de garde : - Amplitude horaire : La MMG est ouverte pendant les horaires de PDS, fixs dans le cahier des charges dpartemental arrt par le prfet (art.R.6315-6 CSP). Une restriction de l'activit de la MMG peut donc s'effectuer, compte tenu des besoins constats et en fonction de l'offre hospitalire disponible et des situations locales. La MMG est ainsi prioritairement ouverte sur la plage horaire 20h-24h en semaine, le dimanche et les jours fris, ainsi que sur le samedi aprsmidi, lorsqu'un dispositif de permanence des soins est mis en place sur cette plage horaire par le prfet suivant les besoins locaux. Toutefois, compte tenu des besoins constats, l'ouverture de la structure peut tre circonscrite aux samedis aprs-midi, dimanches et jours fris. La rfrence des afflux saisonniers ou une crise sanitaire doit tre aborde dans le cahier des charges de la MMG. Il peut conduire modifier les horaires d'ouverture ou renforcer la prsence mdicale la MMG. - Modalits d'accs : L'accs de la MMG doit tre de prfrence rgul pralablement par la rgulation des appels de PDS mentionne l'article R.6315-3 CSP. Le 15 doit tre privilgi comme numro dappel. Un accs direct peut toutefois tre accept au vu de la situation locale. Si la MMG dispose dun numro propre, une interconnexion est mise en place avec le centre 15 et un protocole dutilisation de ce numro spcifique est labor pour garantir une communication claire autour du dispositif gnral de la PDS. - Intervenants : Un nombre minimum de mdecins installs est ncessaire la cohrence d'ensemble. L'effectif sur lequel fonctionne la MMG ne doit donc pas tre uniquement constitu de remplaants. Par contre, les MMG peuvent tre des terrains de stage pour les tudiants en mdecine. Par ailleurs, des mdecins d'autres secteurs proches doivent pouvoir participer la MMG et leur participation doit tre identifie. - Les modalits de mise en uvre du tiers payant : Les modalits de paiement des usagers au sein de la MMG doivent s'effectuer selon le tiers payant lorsque laccs la MMG a fait lobjet dune rgulation.

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Une attention particulire sur la situation existante localement est requise sur ce point. La convention mdicale du 12 janvier 2005 (art.4.1.3.3) renvoie, en effet, la conclusion daccords locaux pour la mise en place des formes de dispense davance des frais non inscrites dans la convention nationale, notamment pour les actes durgence ou pour les cas mdicaux non programms ou pour les soins destins aux patients en situation de prcarit. Mentions obligatoires de la convention avec la Mission Rgionale de Sant : Modalits de fonctionnement de la maison mdicale de garde Amplitude d'ouverture : Hors afflux saisonniers Pendant afflux saisonniers Modalits d'accs: Rgulation par la rgulation de PDS Rgulation par un numro spcifique de la MMG Interconnexion avec le SAMU et, ventuellement, protocole d'utilisation du numro spcifique Accs direct exceptionnel Intervenants : Nombre minimum de mdecins participants, dont ceux installs dans un autre secteur: Terrain de stage : Modalits darticulation du projet dans le dispositif de PDS du dpartement et avec le rseau des urgences ; Modalits de mise en uvre du tiers payant.

Partie 2 : Modalits de financement


Lenveloppe annuelle reconductible sur la priode de cinq ans dfinie dans la convention liant la MRS et la MMG, est dlgue sur les crdits du fonds dintervention pour la qualit et la coordination des soins (FIQCS) cr par la loi n2006-1640 du 21 dcembre 2006 de financement de la scurit sociale. Le financement des MMG est global et affect au promoteur ou pour partie directement l'tablissement hbergeant la structure, selon les cas (frais de fonctionnement ; location des locaux). Par ailleurs, des partenariats avec dautres acteurs institutionnels, notamment les collectivits locales, sont dvelopper notamment pour ce qui concerne la mise disposition de locaux, la scurisation de la MMG ou lorganisation des transports en commun vers cette structure. - Les locaux: Les crdits dlgus financent le prix moyen de location intgrant les charges, dtermin sur la base d'une surface de Maison Mdicale de Garde (MMG) adapte lactivit et devant tre au maximum de 120 m, avec un prix moyen global fix sur la base du prix moyen observ dans la rgion ou ville. Un budget pour la mise aux normes et pour la rfection des locaux peut tre prvu en cas de ncessit. Lorsque les locaux sont mis disposition par un tablissement de sant, celui-ci peroit par le promoteur de la MMG, selon les rgles de droit en vigueur et le cahier des charges sur les MMG : . un loyer si la MMG est tabli sur le domaine priv ; . une redevance si elle est tablie sur le domaine public (article L.2125-1 du code gnral de la proprit des personnes publique). - Les cots d'investissement : L'enveloppe peut se situer entre 20 000 et 25 000 maximum la premire anne pour le matriel mdical, le matriel informatique et tlphonique et le mobilier. La Maison Mdicale de Garde n'a pas disposer d'un quipement mdical lourd. - Les cots de fonctionnement : L'enveloppe pour prendre en charge les consommables et petit matriel peut se situer entre 8 000 15 000 par an.

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- Les charges de personnel : Une personne prpose l'accueil tlphonique et physique peut tre ncessaire, pour des raisons dactivit ou de scurit. Toutefois, le temps rmunr de ce professionnel ne peut pas dpasser les horaires de la PDS tels que dfinis par le comit dpartemental de laide mdicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires (CODAMUPS) et le prfet dans le cahier des charges dpartemental. (par exemple si la PDS est dfinie de 20h00 minuit la semaine de 12h minuit les samedis et de 8h minuit les dimanches et fris c'est--dire 48H par semaine sans tenir compte des ponts et fris tels que dfinis dans le dcret PDS du 28.12.2006). Par ailleurs, une prestation de mnage peut tre envisage. En cas d'hbergement par un tablissement, le cot de cette prestation est inclus dans le loyer. - La coordination du fonctionnement de la MMG : En fonction, d'une part, du nombre de mdecins participant au fonctionnement de la structure et, d'autre part, des situations locales, une coordination peut tre mise en place. Nanmoins, si cette activit est ralise par un mdecin, elle ne peut tre rtribue plus de 1C/jour d'ouverture par an au total pour la structure. La somme peut tre attribue forfaitairement pour le ou les mdecins en charge de la MMG. - Autres frais : Des frais de gestion peuvent ventuellement tre intgrs aux crdits dlgus avec des honoraires d'expert comptable. Ces frais seront compris dans une fourchette laborer sur des bases comparatives entre rgions et MMG, ainsi que des prestations de gestion du personnel permettant d'optimiser les cots et d'assurer une stabilit.

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Mentions obligatoires de la convention avec la Mission Rgionale de Sant : Budget de la maison mdicale de garde Exemple de projet de budget sur 5 ans : Cot des locaux : Surface en m : Loyer rel : Loyer moyen constat dans la zone : Loyer demand au promoteur : Cots d'investissement global et par matriel Cots de fonctionnement global et par matriel Charges de personnel : Cot de la coordination des effectifs mdicaux de la MMG: Frais de gestion Autres financements mobiliss: source, montant et prestation concerne Adaptations du budget au regard des spcificits locales

Estimation dun budget sur 5 ans dune maison mdicale de garde :


Anne N N+1 N+2 N+3 N+4 < loyer moyen pour 120 < loyer moyen pour 120 < loyer moyen pour 120 < loyer moyen pour 120 < loyer moyen pour 120 m m m m m Investissement initial (matriel 20 25 000 0 0 0 0 mdical, matriel informatique et tlphonique, mobilier) 8 15 000 8 15 000 8 15 000 8 15 000 Cot de fonctionnement 8 15 000 (consommables, petit matriel) Loyer Personnel Au maximum 20 40h de secrtariat par semaine + Prestation de mnage 1C/ jour effectifs Maximum d'ouverture de la MMG Au maximum 20 40h de secrtariat par semaine + Prestation de mnage Maximum 1C/ jour d'ouverture de la MMG Au maximum 20 40h de secrtariat par semaine + Prestation de mnage Maximum 1C/ jour d'ouverture de la MMG Au maximum 20 40h de secrtariat par semaine + Prestation de mnage Maximum 1C/ jour d'ouverture de la MMG Au maximum 20 40h de secrtariat par semaine + Prestation de mnage Maximum 1C/ jour d'ouverture de la MMG

Coordination des mdicaux Frais de gestion Total cot Financement externe Total

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Partie 3 : Indicateurs de suivi et d'valuation


La procdure de suivi des MMG doit tre simple et reposer sur une procdure de transmission automatique annuelle des donnes de la maison mdicale de garde destination de la MRS par voie numrique. Un bilan d'tape 3 ans doit tre prvu. Les rsultats de ce bilan peuvent entraner une modification par avenant la convention. Lvaluation dactivit veillera tudier les pics dactivit afin de respecter la scurit de laccueil des patients. Les modalits d'valuation : Lvaluation des MMG est unique et l'issue de la priode quinquennale. Elle s'effectue sous l'gide de la MRS et sert de base au renouvellement contractuel. Cette valuation colligera des donnes annuelles et intgrera un rapport qualitatif. Elle repose sur des critres d'valuation dont le contenu type est prsent ci-dessous. Vous pouvez galement proposer des critres dvaluation qualitatifs, notamment sur lge du patient et sur le motif de la consultation. Les rsultats du suivi et de l'valuation de la MMG sont communiqus au CODAMUPS et viennent nourrir le suivi et l'valuation du dispositif global de permanence des soins dans le dpartement.

En quoi l'activit de la MMG est-elle rgule et quelle est sa contribution la rgulation globale de la permanence des soins?

A- Rgulation l'accs la MMG Donnes brutes Socle commun d'indicateurs Nombre d'appels reus la MMG par mois Nombre total de personnes vues en consultation la MMG (jours de semaine, WE, JF) : Dont : - Nombre de personnes venues la MMG via la rgulation de la PDS - Nombre de personnes venues la MMG en accs direct (hors rgulation pralable) - Nombre de personnes venues la MMG aprs rorientation par un service d'urgences - Autres cas Frquence Mensuelle Mensuelle Mode de recueil

Mensuelle Mensuelle

Mensuelle

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1- L'activit de la MMG rpond-t-elle sa vocation premire (consultations non programmes aux heures de fermeture des cabinets libraux?) Donnes brutes Socle commun d'indicateurs Frquence Mode de recueil Nombre de patients retournant leur domicile aprs consultation Nombre de patients rorients vers une structure d'urgence Nombre dactes raliss par le mdecin

2- Quel est l'impact de la MMG sur les autres modes de recours aux soins? Sur le recours aux urgences Donnes brutes Socle commun d'indicateurs Nombre de passages aux urgences avant et aprs minuit dans les tablissements implants sur le territoire de la MMG

Frquence Mensuelle

Mode de recueil

3- Quel est le cot rel de prise en charge au sein de la MMG (structure et soins)? Types de dpenses annuelles Nature de la dpense Dpenses annuelles d'quipement Installation et quipement de la MMG Rnovation/ amnagement du local Equipement mdical Mobilier mdical et non mdical Signaltique Matriel de scurisation des locaux (vido-sruveillance..) Informatique, tlphonie Matriel informatique (ordinateurs, imprimantes et logiciels) Equipements de tltransmission Logiciel de gestion / Suivi de l'activit de la MMG ou de donnes patient Tlphonie

Cot annuel

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Frais de fonctionnement annuels

Frais de fonctionnement li au local

Frais de personnel

Prestations externes

Communication

Frais de location ou cot de la mise disposition du local Eau, lectricit (abonnement et consommation) Tlphone, accs internet (abonnement et consommation) Frais d'assurance (locaux) Frais divers (consommables informatiques, fournitures, reprographie) Cots du personnel d'accueil / secrtariat, salari ou mis disposition (charges comprises) Cots de formation des professionnels de sant et administratifs Cot de la prestation d'entretien / nettoyage des locaux (charges comprises) Cot du recours un personnel de scurit (charges comprises) Cots lis la maintenance du systme d'information Frais d'expertise juridique, d'expertise comptable, de commissariat aux comptes Cots des actions de communication sur la MMG (affichages et plaquettes destines l'information du public et des professionnels de sant, cots d'inauguration)

Indemnisation des mdecins libraux

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Annexe 2
de la circulaire N DHOS/DSS/CNAMTS/O1/1B/2007/137 du 23 mars 2007 relative aux maisons mdicales de garde et au dispositif de permanence des soins en mdecine ambulatoire

CALENDRIER 2007 sur les Maisons mdicales de garde (MMG)


Tches Qui Date Diffusion de la circulaire et de ses annexes MRS Ds publication de auprs des MMG et des mdecins gnralistes circulaire 1/ Contractualisation en 2007 avec les MMG actuellement finances sur des crdits FAQSV : Courrier incitant les MMG existantes demander MRS Ds publication de un financement relais sur les crdits du FAQSV circulaire pour fin mars au plus tard. Dtermination de critres rgionaux concernant le MRS en lien avec le prfet du mars avril 2007 fonctionnement et le cot des MMG sur la base dpartement du guide national. Elaboration et diffusion dun cahier des charges MRS en lien avec le prfet du Avril - mai 2007 rgional dpartement Remonte des demandes de financement Promoteurs de MMG existantes Fin juin 2007 au plus tard Signature des conventions pluriannuelles Le cas chant : Ds fin avril 2007 . MRS sur les crdits du FIQCS Analyse des rsultats de suivi annuel des MMG MRS 2008 2/ Identification de nouveaux besoins en MMG : Analyse et dtermination de propositions MRS mars mai 2007 concernant les zones o pourraient tre envisages de nouvelles MMG. Examen des propositions de la MRS lors dun Prfet de dpartement juin 2007 CODAMUPS afin : CODAMUPS - de proposer un dcoupage de la sectorisation intgrant les MMG ; - de modifier le cahier des charges de la permanence des soins pour intgrer les MMGS Analyse et financement dventuels nouveaux MRS Ds juin 2007 projets de MMG prsents par des mdecins sur la base du cahier des charges rgional et dans le respect de la localisation dfinie par le prfet. la

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Annexe 3
de la circulaire N DHOS/DSS/CNAMTS/O1/1B/2007/137 du 23 mars 2007 relative aux maisons mdicales de garde et au dispositif de permanence des soins en mdecine ambulatoire Organisation du dispositif de permanence des soins en ambulatoire

La permanence des soins en mdecine ambulatoire (PDS) est un dispositif qui doit permettre : - la prise en charge, par la mdecine librale, des demandes de soins non programms ; - lorganisation dune rgulation librale en lien avec le SAMU. Les principes dorganisation sont les suivants (articles R.6313-1 6313-4 et R.6315-1 6315-7 du code de la sant publique) : Le CODAMUPS (Comit dpartemental de laide mdicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires) organise la PDS dans le dpartement et labore le cahier des charges dpartemental. Le dpartement est divis en secteurs par arrt du Prfet aprs consultation du CODAMUPS. La permanence des soins est assure par les mdecins libraux et/ou les associations de permanence des soins dans chaque secteur selon le tableau dpartemental de permanence. La participation des mdecins est volontaire. En cas dinsuffisance constate par le conseil dpartemental de lordre des mdecins, celui-ci consulte les organisations reprsentatives des mdecins libraux et des centres de sant pour complter le tableau de permanence. Si ce tableau reste incomplet, le Prfet procde aux rquisitions ncessaires. La rgulation mdicale des demandes de soins non programms doit tre organise au niveau dpartemental. Elle peut tre soit intgre au SAMU, soit distincte du SAMU mais prsente dans ses locaux avec ventuellement un numro spcifique.

Le dernier texte rglementaire relatif la PDS est le dcret du 22 dcembre 2006 qui apporte les modifications suivantes : Possibilit dorganiser la permanence des soins le samedi aprs-midi et pendant les ponts par dcision du Prfet aprs avis du CODAMUPS ; Renforcement de la rgulation librale, quand cest ncessaire, par le recrutement de mdecins libraux en dehors des horaires de PDS ; Elargissement du CODAMUPS aux pharmaciens et aux urgentistes des structures prives quand elles sont prsentes dans le dpartement.

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Enjeux et perspectives : Les acteurs de lurgence et de la permanence des soins ont t runis le 12 fvrier 2007 sous la forme du Groupe national de concertation permanent sur les urgences et la permanence des soins, pour faire le point sur les avances, aborder les difficults et dfinir des perspectives dvolution. Les enjeux sont doubles : Assurer un dispositif de PDS fiable et lisible pour la population ; Renforcer la rgulation.

Les axes dfinis pour 2007 sont : - le renforcement de la rgulation par la modernisation des SAMU et le recrutement de PARM ; - une meilleure organisation de la PDS, paralllement la poursuite de lamlioration de la filire urgences et de la garde ambulancire. Amlioration de la permanence des soins en ambulatoire :

- Circulaire sur les maisons mdicales de garde : il sagit de leur donner un cadre plus lisible et prenne ainsi que de renforcer leurs liens avec les structures durgence hospitalires. - Organiser la PDS en 2e partie de nuit pour les visites domicile juges indispensables par le SAMU : les DDASS vont tre invites laborer des projets et mettre en uvre les visites domicile. Un transfert de lenveloppe ville vers lONDAM hospitalier permettrait de rembourser les tablissements des frais engags pour les visites domicile par une loi rectificative la LFSS 2007 dans la LFSS 2008. Renforcer le suivi de la permanence des soins :

- au niveau des rgions : les CODAMUPS valueront la permanence des soins en ambulatoire ; - au niveau national : un groupe de suivi DHOS/DSS/UNCAM va tre mis en place. Ce groupe de travail devra analyser les remontes des dpartements et formuler des propositions.

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