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Servicio de Ciruga

Clnica Quirrgica 3
Artculos de inters HEMORRAGAS DIGESTIVAS BAJAS Dres. Cesar Sedano Damian *, Paulo Ramres (MAAC)** * Mdico residente del servicio de Ciruga del Hospital Dr. C. B. Udaondo ** Medico del servicio de Proctologa del Hospital Dr. C. B. Udaondo RESUMEN El diagnstico exacto y precoz del origen de la hemorragia digestiva baja es la condicin que nos permitir considerar con resultados favorables un tratamiento acorde a la etiologa de este episodio en donde podrn incluirse procedimientos mdicos, endoscpicos o quirrgicos. El colon es el lugar de mayor frecuencia de hallazgos (80%); se debe tener en cuenta que el 40% de estos tienen origen orificial, donde predomina la patologa hemorroidaria. Menos frecuente (9%) se observan en patologas de intestino delgado. Se debe tener en cuenta que aproximadamente el 75% a 85% de las HDB dejan de sangrar en forma espontnea. Y que la hemorragia masiva o copiosa constituye el 1.5% de una emergencia quirrgica. Existe tambin episodios de sangrado digestivo alto que puede manifestarse como HDB (11%). SUMMARY The exact and precocious diagnostic of the origin of the lower digestive hemorrhage is the condition to obtain exit in the treatment, of this problem. The colon is the pleis of greatest frequency of finding (80 %); of these

the 40 % belongs to rectum and anus. CONCEPTO Se define como Hemorragia Digestiva Baja (HDB) al sndrome caracterizado por la aparicin en las heces de sangre en diverso grado de digestin, originada en lesiones que asientan entre el ngulo de treitz y el ano, acompaado o no por signos de alteracin hemodinmica. LOCALIZACIN Se las puede dividir desde el punto de vista topogrfico en yeyuno ileales, colnicas y recto anales. Esta clasificacin, se debe a que segn el sector de sangrado, se presentan con diferentes manifestaciones, la metodologa diagnostica puede cambiar y el tratamiento tambin tiende a diferir. El coln es el lugar de mayor frecuencia de hallazgos (80%); se debe tener en cuenta que el 40% de estos tienen un origen orificial, donde predomina la patologa hemorroidara. Menos frecuente (9%) se observa en patologas de intestino delgado. Existen tambin, episodios de sangrado digestivo alto que puede manifestarse como HDB (11%). Se debe tener en cuenta que aproximadamente el 75% a 85% de los pacientes con HDB, dejan de sangrar en forma espontnea. La hemorragia masiva o copiosa constituye alrededor del 1.5% de todas las emergencias quirrgicas. Estas son las caractersticas del sndrome de HDB: MELENA es la evacuacin de heces negruzcas por la presencia de sangre digerida. La melena puede presentarse con una prdida de 50cc. de sangre y persistir hasta 5 das despus de iniciada la hemorragia. La prdida sangunea, desde la boca hasta el coln ascendente, puede exteriorizarse como melena. El color negro de las heces se debe a la oxidacin del hem por las enzimas bacterianas que producen hematina. Las heces pueden tomar tambin color oscuro (seudomelena) por la ingestin de medicamentos que contienen hierro o bismuto y ciertos alimentos. ENTERORRAGIA: es la hemorragia proveniente de la mucosa intestinal. HEMATOQUECIA: es la deposicin de sangre pura o heces

sanguinolentas o a veces con cogulos. PROCTORRAGIA: es la hemorragia, por el ano, de sangre roja originada en el recto o en el canal anal. De acuerdo a la intensidad de la hemorragia, estas pueden ser clasificadas en: Las hemorragias agudas graves o exanguinantes son aquellas que provocan la prdida de ms de 1500 ml de sangre en menos de 24 Hs. Y que clnicamente producen dolor abdominal clico, seguido de deposiciones sanguinolentas y shock. MANEJO DEL PACIENTE Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Las prioridades, frente a un portador de HDB son: El planteo diagnstico que debe basarse en un cuidadoso anlisis clnicoquirrgico con una prolija historia clnica completa y orientada a la patologa digestiva y establecer la presencia de episodios similares, antecedentes de patologa rectocolonica, de enfermedad inflamatoria intestinal, medicacin que pueda producir trastornos de la coagulacin, carga gentica, etc. Siendo prioritario la compensacin hemodinmica previo a cualquier estudio. El exmen semiolgico completo incluye el estudio proctolgico riguroso realizado dentro de lo, posible por el medico especialista. EL LABORATORIO, investigara la anemia y caractersticas, la existencia de hemopatas hemorragiparas, efecto de la hemorragia (hematocrito). EL TACTO RECTAL, LA ANOSCOPIA y RECTOSIGMOIDOSCOPIA, con estosprocedimientos se visualizan los ltimos 25 cm. del intestino y de este modo es posible descartar lesiones a este nivel. En caso de no hallar patologa en las hemorragias moderadas y graves se procede a colocar una sonda nasogstrica, recordando que cerca del 20% de las consideradas HDB tienen un origen alto. Se descarta una HDA cuando por la sonda viene liquido claro (sin sangre) y con bilis. De no darse esta situacin corresponde realizar una FEDA. Habiendo descartado una HDA y en un periodo interhemorrgico,

con una preparacin adecuada se efecta: LA FIBROCOLONOSCOPIA, la que nos permite evaluar toda la estructura del coln. Este estudio ofrece un rdito diagnstico del 50% al 90%, y a su vez permite realizar teraputica (inyeccin de adrenalina 1:10.000, electrofulguracin, polipectomia y fotocoagulacin con lser). LA RADIOLOGA cuenta con la tcnica de opacificacin del tubo digestivo en sus distintos sectores as como la variante del doble contraste. Frente a una HDB masiva: LA ARTERIOGRAFA celacobimesenterica ya que por medio de ella se puede ubicar, diagnosticar y controlar la hemostasia del proceso sangrante en forma transitoria o definitiva, para ello es necesario que el paciente este sangrando a un ritmo de 3ml/min. durante el examen. Una vez hallado el punto sangrante es posible el empleo de drogas vasoconstrictoras (vasopresina) que producen vasoespasmo y contraccin de la pared colnica. Tambin se puede realizar la embolizacin con gelatinas absorbibles de la arteria sangrante (Gelfoam). De ser negativo este estudio se propone realizar: EL CENTELLOGRAMA CON TECNECIO 99, es un mtodo no invasivo y requiere un ritmo de sangrado de 0.05 a 1 ml/min. el mismo consiste en la marcacin de hemates del paciente con tecnecio 99, reinfusin y mapeo seriado del abdomen con cmara gamma. As se puede observar la extravasacin del trazador en la luz intestinal. Este estudio, usando el pernectato de Tc. tiene indicacin especial en el divertculo de Meckel con mucosa gstrica aberrante, sangrante. La exactitud para el Dx de lugar de sangrado vara de un 30 a 90%. TRATAMIENTO La gran mayora de las HDB ceden con el tratamiento mdico. Solo un porcentaje obliga a una conducta quirrgica. El Tratamiento medico debe seguir las directivas establecidas en la HDB en cuanto a la compensacin de la volemia y el tratamiento de sus consecuencias. En estos casos se insistir en la administracin de ATB. que cubran el espectro colnico rico en anaerobios (109 a 1011 por mg. de materia fecal). Para ello son tiles el metronidazol y ciprofloxacina. En un porcentaje de casos no es posible la detencin del sangrado, al no

conocer la etiologa o sitio de sangrado por lo que se recurre a la ciruga. La oportunidad quirrgica se establece en base a una correcta evaluacin clnicoquirrgico y de los mtodos complementarios de diagnstico. La participacin del cirujano colorrectal en el manejo del paciente con HDB tiene tres objetivos: 1 Intervenir en la evaluacin inicial y en el algoritmo diagnstico. 2 Definir la indicacin quirrgica. 3 Decidir la estrategia intraoperatoria. Una intervencin quirrgica de emergencia es necesaria en el 10 al 25% de los casos de HDB y a pesar de los progresos en los mtodos de estudio entre el 10 al 50% de los pacientes llegan a ciruga sin localizarse el sitio de sangrado. Las indicaciones quirrgicas en un paciente con HDB son: Inestabilidad hemodinmica. Transfusin de ms de 4 a 6 unidades en 24 hs. Sangrado persistente o recurrente Identificacin de origen de sangrado quirrgico La mortalidad de la HDB grave se halla claramente aumentada en aquellos pacientes que recibieron ms de 10 transfusiones (45%) con respecto a los que recibieron menos (7%), razn por la cual no debe dilatarse la intervencin quirrgica. En los pacientes en donde se localizo el lugar de sangrado preoperatoriamente (5090%) una reseccin segmentaria del sector involucrado tiene resultados satisfactorios con una tasa de resangrado entre 0 a 5% y una mortalidad ubicada entre 8 a 10% en diferentes series. La situacin ms difcil se presenta cuando no hay diagnostico del lugar de sangrado y el paciente debe ser operado. En este caso una prolija exploracin quirrgica debe complementarse con una panendoscopa intraoperatoria (FCC FEDA con telescopaje de intestino delgado) para conseguir resultados muy superiores a los obtenidos con la exploracin solamente. Si no se puede contar con la endoscopa intra

qx, o an as el sangrado no puede ubicarse, deber descartarse patologa del intestino delgado (3 a 5% de casos de HDB), luego del cual se presenta una disyuntiva: Colectomas segmentaras a ciegas o reseccisegmentaras a ciegas la colectoma derechapatologas que ms frecuentemente son causa de HDB, especialmente en pacientes mayores de 60 aos, como la angiodisplasia y la enfermedad diverticular. Los resultados de las colectomas segmentaras a ciegas son desalentadores con porcentajes de resangrado entre 30% y 50% y una tasa de mortalidad asociada que se ubica entre el 30% y el 40%. Las colectomas subtotal o total con anastomosis o abocamiento de acuerdo al estado general del paciente y de la patologa asociada son las opciones que cuentan con el mayor consenso ya que la tasa de resangrado es del 2% y si bien la mortalidad en las distintas series se ubica en el 20%, se observ que esta tasa estaba relacionada con demoras en la indicacin quirrgica y exceso de transfusiones, ya que cuando el numero de transfusiones fue inferior a 10 unidades la mortalidad hallada fue del 7%. EN CONCLUSIN 1. Frente a una HDB debe procederse a certificar la prdida, tratar la hipovolemia, ubicar la zona de sangrado y solucionar la causa. 2. El diagnstico topogrfico de la zona responsable es sustantivo para determinar el tratamiento. 3. La bsqueda ordenada en sentido caudo oral conducir al diagnstico en la mayora de los casos. 4. La asociacin de anoscopa, rectoscopa, colonoscopa brinda en un 70% de los casos hallazgos. El mapeo con Tc.99 y la angiografa son eficaces en episodios de pleno sangrado. 5. El comportamiento impredecible del sangrado y la mayor facilidad de diagnstico intrahemorragico justifica maniobras diagnosticoteraputicas agresivas. BIBLIOGRAFA 1. AMARILLO Hugo Rubn; Hemorragias Digestivas Bajas. PROACI 1998, Pg. 11 al 31. 2. ARRIBALZAGA Eduardo B; REPETO Luis; PETROZZI Carlos.

Consideraciones sobre las hemorragias digestivas bajas. Prensa Med. Argentina 71: 126, 1984. 3. BAR Gerardo; BERNABO Jorge; CALIFANO Jorge. Emergencias Mdicos Quirrgicos, Urgencias Abdominales. EDIMED 1994 Pg. 343. 4. GUALDRINI Ubaldo Alfredo. Hemorragia Digestiva Baja: Cundo debe intervenir el Cirujano? Intestino Delgado y Coln Curso TericoPractico. Hosp. Gastroenterologa B. Udaondo Rev. Pg. 28, 1999. 5. MANRIQUE Jorge; NEZ Valerie; COTTELY Ernesto; TAVERNA Silvio. Hemorragia Digestiva Baja: Un Reto Diagnostico y Teraputico. Rev. Argentina Ciruga, 1996, 71: 99113. 6. OJEA QUINTANA Guillermo M; Hemorragias Digestivas Bajas. VIII Curso Inter. De Ciruga Colorrectoanal. Buenos Aires, Agosto 2000 Rev. Pg. 1 11. 7. RODRGUEZ MARTN Jorge Alberto. Curso Anual de Ciruga General 1998. Modulo: Ciruga del Coln Recto y Ano, Pg. 01-09.

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