27/12/13

Microcalcificaciones mamarias: evaluacin y manejo.

Esta informacion es para el uso de los mdicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su mdico puede explicarle como usar esta informacion en su caso.

Microcalcificaciones mamarias: evaluacin y manejo.

Autores: Dr. Carlos Alberto Becker y Dr. Fernando Guido Pinto

CONTENIDO
Introduccin Fisiopatologa y morfologa Evaluacin ecogrfica de las calcificaciones Resonancia magntica nuclear Mamografa digital Metodologa para el manejo de las microcalcificaciones Bibliografa

Introduccin
Las calcificaciones mamarias son comnmente un hallazgo del screening radiolgico en mujeres asintomticas. En la gran mayora de los casos son la representacin radiolgica de procesos benignos inherentes a los distintos estados evolutivos por los que transcurre la glndula mamaria a lo largo de la vida. As podemos encontrar calcificaciones de secrecin lctea, depsitos de calcio en procesos de ectacia ductal, calcificaciones vasculares, cutneas, fibroadenomas antiguos calcificados, etc. Sin embargo, la capacidad diagnstica que ofrece en nuestros das el control mamogrfico, ha permitido acceder al manejo de las lesiones no palpables (aquellas que miden menos de 1 cm.) clsicamente divididas en formaciones nodulares (slidas o qusticas), zonas de desestructuracin del tejido mamario y calcificaciones.[1] El estudio de la biologa del cncer de mama, nos permite hoy saber que la mayora de los cnceres clnicamente palpables, 1 cm o ms, han experimentado aproximadamente treinta tiempos de duplicacin y contienen mil millones de clulas. Incluso el cncer de mama mnimo, menor o igual a 0,5 cm. , considerado en fase temprana, ha experimentado veintisiete tiempos de duplicacin y representa un tumor tardo desde una perspectiva biolgica.[2] A pesar de existir una gran cantidad de factores pronsticos postulados y en lneas de investigacin, la supervivencia de las pacientes con C. A. de mama est directamente relacionada con el tamao del tumor al momento del diagnstico y con el compromiso de los ganglios axilares, por lo tanto el diagnstico temprano mejora significativamente el pronstico de la paciente y posibilita intervenciones quirrgicas estticamente aceptables, mejorando consecuentemente su calidad de vida. Es as como el reconocimiento y caracterizacin de las calcificaciones se transforman en una de las herramientas ms tiles para lograr detectar precozmente la patologa de la glndula mamaria.

Fisiopatologa y morfologa
An hoy no se han resuelto los cuestionamientos sobre el mecanismo fisiopatolgico del depsito de calcio en la mama. La clula epitelial mamaria tiene un metabolismo que est estrechamente vinculado al calcio existente en la elaboracin lctea, ste es ya un indicio de la particularidad tisular que favorece su depsito en forma de sales clcicas y fosfatos triclcicos. A partir de aqu, existen opiniones un tanto divergentes explicando la ubicacin de las microcalcificaciones en la periferia y fuera del ncleo neoplsico. Stegner opina que las concreciones clcicas resultantes de procesos degenerativos de las clulas, se depositan en el interior de las mismas hasta provocar su estallido y ulterior diseminacin dentro de la red de canalculos y conductos.[3] Morfolgicamente las calcificaciones pueden adoptar diferentes formas y tamaos segn su ubicacin y fisiopatologa, es as como pueden ubicarse aisladamente en la mama o agrupadas y a su vez estos grupos contener desde dos hasta cientos de ellas. El anlisis morfolgico cuantitativo y cualitativo de las calcificaciones ha sido utilizado para predecir la estirpe histolgica del tejido que las contiene. A su vez el mtodo con el que se las evala incide en dicho anlisis guiando la conducta teraputica a indicar.[4] Las calcificaciones cutneas son en general de baja densidad y a menudo poseen un centro lcido parecido al glbulo rojo. Las calcificaciones vasculares son fcilmente reconocibles como lneas paralelas entrecortadas con un patrn tubular. En ocasiones, si slo una pared de una arteria se encuentra calcificada, puede ser ms difcil su caracterizacin.[5] Groseras calcificaciones, con forma de "palomitas de maz" (popcornlike), se asocian a fibroadenomas en involucin. Largas calcificaciones en vara (rodlike) son caractersticas de enfermedad secretora, tambin conocida como Mastitis a clulas plasmticas, stas surgen en patrn ductal hacia el pezn.[6] Son comunes las calcificaciones de suturas en mamas operadas y luego irradiadas (es posible ver incluso los nudos). Clsicamente se define como microcalcificacin a toda aquella que mide en su dimetro mximo hasta un milmetro. Las calcificaciones redondas pueden variar en su tamao, cuando son muy pequeas, < 0,5 mm con mrgenes bien definidos, son llamadas "puntiformes". Las calcificaciones mayores con un centro ms lcido, pueden corresponder a calcificaciones de las paredes de un quiste; si el grosor del borde es mayor pueden en general corresponder a necrosis grasa. Es posible ver macro o microquistes lcteos en donde se manifiesta el calcio en su interior, stos presentan una imagen ms densa en el centro y se requiere para su caracterizacin una mamografa de perfil estricto (90 grados), en la cual esta imagen de mayor densidad podr ser vista en la base del quiste. Otras raras causas de calcificaciones pueden ser la esquistosomiasis mamaria o las calcificaciones de mujeres con anomalas del metabolismo del calcio.
www.cirugest.com/htm/revisiones/cir09-07/09-07-01.htm 1/4

27/12/13

Microcalcificaciones mamarias: evaluacin y manejo.

Las calcificaciones asociadas con patologa maligna pueden aparecer solas o asociadas a distorsin del parnquima o a una masa.[7] Las microcalcificaciones pueden estar asociadas a un carcinoma in situ puro, con componente invasivo o predominantemente carcinoma invasor. La mayora de los autores clasifican el grado de sospecha de las microcalcificaciones segn su morfologa y forma de agruparse, siendo de mayor grado de sospecha las lineales o ramificadas que las puntiformes y las agrupadas que las dispersas. De la Fontan [8] evalu 400 casos de microcalcificaciones agrupadas que tuvieron como mnimo cinco calcificaciones, encontrando ocho caractersticas que resultaron estadsticamente significativas para sospecha de carcinoma: 1- Nmero de microcalcificaciones por cm2. 2- El dimetro medio de las microcalcificaciones. 3- Nmero total de microcalcificaciones. 4- Irregularidad en la densidad de las microcalcificaciones. 5- Irregularidad en los tamaos. 6- Formas lineales o ramificadas. 7- Alta densidad. 8- Calcificaciones vermiculares. El American College of Radiology [9], en 1993 public el Breast Imagin Reporting and Data Sistem (BI - RADS), dividiendo a las calcificaciones segn su morfologa y distribucin, asignndoles as categora de riesgo y probable etiologa . Informe de imgenes mamarias y sistema de datos Colegio Americano de Radiologa - 1993 TIPOS DE CALCIFICACIONES Tpicamente benignas Cutneas Vascular Grosera o Popocornlike En vara larga Redondeada (<1mm) Esfrica o centrolcida Aro o en cascara de huevo Calificacin lctea Sutura Distrfica Puntiforme (< 0,5 mm) Tipo intermedias Amorfas o indiferenciadas (redondeadas o en escamas) Alta probabilidad de malignidad Pleomrficas o Heterogneas (granulares): ni tpicas ni malignas, ms llamativas que las amorfas, variando en sitios y formas (generalmente < 0,5 mm) Finas y/o ramificadas (diseminadas): delgadas irregulares aparecen lineares, discontinuas, < 0,5 mm en ancho MODIFICACIONES EN LA DISTRIBUCIN Agrupadas o apiadas centrales: pueden corresponder a proceso benigno o maligno Lineares: Ordenadas en una lnea, pueden tener puntos ramificados. Segmentarias: sugieren depsitos en ductos o segmentos aumentando la posibilidad de multifocalidad. Regionales: dispersas en un gran volumen, no necesariamente una distribucin probablemente benigna en un ducto Difusa o dispersas: distribucin aleatoria dentro de la mama. Mltiples grupos: grupos mltiples similares en morfologa y distribucin.

Evaluacin ecogrfica de las microcalcificaciones

La ecografa ha permitido en la medicina moderna caracterizar los depsitos de calcio en imgenes casi patognomnicas, ya que la altsima densidad de estas partculas producen un signo llamado "sombra snica", debido a la gran capacidad de reflexin del ultrasonido, impidiendo su recorrido por detrs de la calcificacin. Este fenmeno tambin es utilizado para el diagnstico de calcificaciones mamarias > a 5 mm, habitualmente halladas en antiguos fibroadenomas, vistas transversales de arterias calcificadas o zonas de citoesteatonecrosis. En el campo de las microcalcificaciones no se ha logrado an perfeccionar el mtodo satisfactoriamente, ya que la alta frecuencia que requieren los trasductores para lograr una imagen de gran definicin (10-13 MHz) no permiten explorar la profundidad del parnquima mamario. Cleverley y col.[10] lograron realizar core BX bajo gua ecogrfica en microcalcificaciones agrupadas con veinte micro. por grupo en promedio y un tamao promedio de cada grupo de 60 mm, a una profundidad media de 15 mm en ausencia de masa o distorsin del parnquima. Si bien se obtuvo un 88% de eficacia, las condiciones requeridas, tamao del grupo de microcalcificaciones y profundidad, no permitiran acceder a todos los tipos de microcalcificaciones. Anderson y col.[11] realizaron una evaluacin de los trabajos actuales, concluyendo que hasta hoy el mtodo ms eficaz para evaluar y guiar quirrgicamente al clnico es la mamografa, hoy mejorada con sistemas de digitalizacin.
www.cirugest.com/htm/revisiones/cir09-07/09-07-01.htm 2/4

27/12/13

Microcalcificaciones mamarias: evaluacin y manejo.

Resonancia magntica nuclear

Muchos autores han comenzado a utilizar la RMN para evaluar mujeres con alto riesgo para C. A. de mama, con parnquimas altamente fibroglandulares. Greentein y col. lograron detectar pequeos focos de DCIS de entre 2 a 22mm y grupos de microcalcificaciones, utilizando tcnicas de supresin de imagen del tejido adiposo en tres dimensiones, hallando lesiones sospechosas en pacientes con clnica y mamografa negativa. El alto costo de este estudio obviamente limita su utilizacin a protocolos de investigacin para pacientes de alto riesgo.[12]

Mamografa digital
Actualmente los centros de referencia en radiodiagnstico mamario, utilizan la tecnologa de sistemas computarizados para producir imgenes que no se vean afectadas por los artefactos de la mamografa convencional (ruidos, mala comprensin, alta densidad mamaria, etc.). Este sistema est compuesto por un emisor de rayos X que enva sus rayos a travs de la mama ingresando a un detector digital y luego la imagen digitalizada a un procesador desde donde sta puede ser caracterizada y mejorada, descartando algunas seales que no tengan significacin (segn su densidad y disposicin) para visualizar otras que por sus caractersticas sean sospechosas y pasibles de procedimientos ms profundos. Es posible con esta tecnologa lograr una mxima captacin de la intensidad de los rayos X generando un contraste ms fcil de percibir por el ojo humano. Las calcificaciones mamarias y en especial las microcalcificaciones, son eficazmente detectadas y evaluadas por este mtodo, ya que pueden ser, por sus caractersticas de alta densidad, sustradas de la imagen, aislndola de estructuras glandulares que poseen distinta densidad ptica, a menudo imperceptible para el ojo humano pero no para este sofisticado sistema. Es posible tambin categorizar mediante un programa preestablecido cules son los grupos de microcalcificaciones sospechosas para as ubicarlas espacialmente en la mama y poder guiar sin error una Biopsia dirigida.[13]

Metodologa para el manejo de las microcalcificaciones

El adecuado estudio y evaluacin de las calcificaciones mamarias, ha posibilitado el diagnstico temprano del cncer mamario, en especial de aquel que an no ha atravesado la membrana basal, CDIS - CLIS y aquellos que s lo hicieron, pero en estados precoces. El screening radiolgico adquiere as un valor indiscutible como factor preventivo de una patologa que afecta aproximadamente al 10% de las mujeres. Presentamos aqu un rbol de decisin para el manejo de las calcificaciones mamarias que permite una cuidadosa evaluacin y toma de conducta.[14][15]

www.cirugest.com/htm/revisiones/cir09-07/09-07-01.htm

3/4

27/12/13

Microcalcificaciones mamarias: evaluacin y manejo.

Bibliografa
1. BLAND COPELAND III, "La mama" - Ed. Panamericana - 1991. 2. EGAN Y COL.: "Intramammary calcifications without and associate mass in benign or malignant diseases." - Radiology 137: 1 - 1980. 3. MARGOSSIAN J., BERNARDELLO E., "Mamografa", Calcificaciones, 1995. 4. THOMPSON W., "Mammographic localization and biopsy of nonpalpable breast lesion: A 5- year study" - Arch. Surg. 1991; 126:730-4. 5. BAUM J.K.: "Intramammary arterial calcifications associated with...."- Radiology 136:61-62, 1980. 6. BASSETT: "Mammographic analysis of calcifications", Radiol. Clin. North. Am. 30:93-105, 1992. 7. SICKLES E.A., "Breast calcifications mammographic evaluation", Radiology 160:289-293, 1986. 8. LA FONTAN Y COL.: "Isolated clustered microcalcifications diagnostic value of mammography - series of 400 cases with surgical verification". Radiology 190:479-483, 1994. 9. AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY: "Breast imaging reporting and data system (B.I. - RADS). Reston, VA, American College of Radiology , may 1993. 10. CLEVERLEY J.R., "Localization of breast microcalcification using high - frecuency ultasound", Clin. Radiol. 52 (12): 924-6, dec. 1997. 11. ANDERSON M.E., "The detection of breast microcalcifications with medical ultrasound", J- AcoustSoc. Am.:101(1):29-39, jan. 1997. 12. GREENSTEIN M.D., "MR Imaging of ductal carcinoma in situ", Radiology 202:413-420, 1997. 13. STEPHEN A., "Digital mammography computer- AIDED diagnosis and Telemammography". Radiol. Clin. North Am. , vol. 33, nro. 6, nov. 1995. 14. MONSEES B., "Evaluation of breast microcalcifications", Radiol. Clin. North. Am., vol. 33, nro.6, nov. 1995. 15. SCHMIDT R.A., "Stereotatic breast biopsy", C.A. Cncer J. Clin. 44:172-91, 1994.

Esta pgina fue actualizada por ltima vez el martes 23 de octubre de 2007. CIRUGEST. Derechos de reproduccin reservados.

www.cirugest.com/htm/revisiones/cir09-07/09-07-01.htm

4/4