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Desenvolvimento Humano
20 anos de construo do sistema de sade no Brasil: Uma avaliao do Sistema nico de Sade
D I R E E S E M D E S E N V O LV I M E N T O Desenvolvimento Humano
2013 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank 1818 H Street NW, Washington DC 20433 Telephone: 202-473-1000; Internet: www.worldbank.org Some rights reserved 1 2 3 4 16 15 14 13 This work is a product of the staff of The World Bank with external contributions. Note that The World Bank does not necessarily own each component of the content included in the work. The World Bank therefore does not warrant that the use of the content contained in the work will not infringe on the rights of third parties. The risk of claims resulting from such infringement rests solely with you. The findings, interpretations, and conclusions expressed in this work do not necessarily reflect the views of The World Bank, its Board of Executive Directors, or the governments they represent. The World Bank does not guarantee the accuracy of the data included in this work. The boundaries, colors, denominations, and other information shown on any map in this work do not imply any judgment on the part of The World Bank concerning the legal status of any territory or the endorsement or acceptance of such boundaries. Nothing herein shall constitute or be considered to be a limitation upon or waiver of the privileges and immunities of The World Bank, all of which are specifically reserved. Rights and Permissions
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2013 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank 1818 H Street NW Washington DC 20433 Telephone: 202-473-1000 Internet: www.worldbank.org
This work was originally published by The World Bank in English as Twenty Years of Health System Reform in Brazil: An Assessment of the Sistema Unico de Saude in 2013. In case of any discrepancies, the original language will govern. This work is a product of the staff of The World Bank with external contributions. The findings, interpretations, and conclusions expressed in this work do not necessarily reflect the views of The World Bank, its Board of Executive Directors, or the governments they represent. The World Bank does not guarantee the accuracy of the data included in this work. The boundaries, colors, denominations, and other information shown on any map in this work do not imply any judgment on the part of The World Bank concerning the legal status of any territory or the endorsement or acceptance of such boundaries. Rights and Permissions The material in this work is subject to copyright. Because The World Bank encourages dissemination of its knowledge, this work may be reproduced, in whole or in part, for noncommercial purposes as long as full attribution to this work is given. Any queries on rights and licenses, including subsidiary rights, should be addressed to World Bank Publications, The World Bank Group, 1818 H Street NW, Washington, DC 20433, USA; fax: 202-522-2625; e-mail: pubrights@worldbank.org. Attribution Please cite the work as follows: This work was originally published by The World Bank in English as Gragnolati, Michele, Bernard Couttolenc, and Magnus Lindelow. 2013. Twenty Years of Health System Reform in Brazil: An Assessment of the Sistema Unico de Saude. Directions in Development. Washington, DC: World Bank. doi: 10.1596/978-0-8213-9843-2. In case of any discrepancies, the original language will govern. Cover photo: Mariana Kaipper Ceratti. Used with the permission of Mariana Kaipper Ceratti. Further permission required for reuse. Cover design: Naylor Design
Sumrio
vii
Sumrio
Sobre os autores xi Abreviaes xiii Sntese 1 A construo do SUS transformou o sistema brasileiro de sade? 2 A construo do SUS tem produzido resultados melhores? 6 Concluses 11 Referncias 14 Captulo 1 Introduo 15 SUS: origens e 20 anos de implementao 16 Um marco conceitual para avaliar o desempenho do SUS 18 Qual a contribuio deste relatrio? 21 Notas 22 Referncias 23 A construo do SUS transformou o sistema de sade brasileiro? 25 Expanso e reorganizao da proviso de servios 26 Rumo a um maior e mais equitativo financiamento da sade 36 Melhorar a governana do sistema de sade 47 Notas 54 Referncias 55 A contruo do SUS levou a melhores resultados? 57 Rumo cobertura universal: tendncias no uso de servios de sade 57 Rumo cobertura universal: as necessidades de cuidados de sade esto sendo atendidas? 66 A dimenso da qualidade: a pea que falta no quebra-cabea? 72 Eficincia do sistema de sade 76 Melhorar os resultados na sade: qual tem sido a contribuio do sistema de sade? 80 Pagamentos privados diretos e proteo financeira 89 Percepo e satisfao do pblico com o sistema de sade 95 Notas 97 Referncias 101 Concluses 105 Sustentar as melhorias no acesso ateno sade 107 Melhorar a eficincia e qualidade dos servios de cuidados de sade 108 Clarear papis e relaes entre os nveis de governo 109 Nvel e eficincia dos gastos governamentais 110 Necessidade de mais e melhor monitoramento do sistema de sade e pesquisa 111 Notas 112 Referncias 112
Captulo 2
Captulo 3
Captulo 4
viii
Sumrio
Caixas
1.1 Avaliao do desempenho do sistema de sade no Brasil abordagens e desenvolvimentos recentes 19 2.1 Ateno primria e preveno no Brasil: a Estratgia de Sade da Famlia e outras iniciativas 27 2.2 Cuidados primrios e preveno para alm da ESF 29 2.3 Avaliao da capacidade local para gerenciar responsabilidades descentralizadas 50 2.4 O modelo de organizao social no Estado de So Paulo 52 3.1 Programa brasileiro de HIV/AIDS 68 3.2 Cesreas no Brasil 74
Figures
1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18 2.19 2.20 2.21 2.22 2.23 2.24 Um marco conceitual simples para avaliao do desempenho do sistema de sade 20 Evoluo da rede de servios, 1981-2009 26 Evoluo da rede de servios, 1981-2009 (densidade) 27 Expanso do Programa de Sade da Famlia, 1994-2010 28 Cobertura do ESF por quintil de renda, 1985-2007 30 Cobertura do ESF por quintil de renda, 2008 30 Cobertura do ESF em 2008, em % 31 Descentralizao de servios ambulatoriais e leitos hospitalares do sistema pblico, 1981-2009 32 Estados e municpios gerenciam a maior parte dos leitos hospitalares 33 Uma porcentagem crescente de leitos hospitalares gerenciada por municpios 33 Composio pblico-privada de hospitais e leitos hospitalares 34 Composio pblico-privada de servios ambulatoriais 35 Reduo das disparidades na rede de servios de sade entre os estados 35 Abrandamento do elo entre renda e densidade de servios nos estados 36 Tendncias de longo prazo dos gastos em sade do SUS/SS, 1980-2009 39 Tendncia de longo prazo da despesa per capita no SUS/SS, em R$ ao valor constante de 2010 39 Tendncia de longo prazo das despesas do SUS como uma porcentagem do PIB, 1980-2009 40 Crescimento lento nas despesas governamentais per capita com a sade, 1995-2010 40 Despesa Pblica em Sade como uma porcentagem do PIB, 2010 41 Alocao oramentria do MS por nvel de cuidado, 1995-2010 42 Tendncias na alocao de gastos por nvel de governo, 1978-2010 42 Tendncias da proporo de gastos em cada nvel de governo, 1980-2009 43 Evoluo de gastos em sade do SUS nos vrios estados, 1995-2009. 44 Evoluo dos gastos em sade nos vrios estados, 1995-2009. 45 Gastos privados com sade representam mais de metade da totalidade dos gastos 45
Sumrio
ix
2.25
Financiamento pblico dos gastos na sade em pases seletos, por PIB per capita, 2010 46 3.1 A maioria da populao afirma que utiliza apenas ou principalmente o SUS 58 3.2 Principal fonte de financiamento da sade por tipo de servio, 2008 58 3.3 Oferta per capita de consultas mdicas, procedimentos de ateno bsica e internaes hospitalares, 1980-2009 60 3.4 Internaes hospitalares por tipo de prestador, 1981-2009 61 3.5 Evoluo da composio dos servios de sade usados pelas famlias 62 3.6 Fonte de cuidado por tipo de servio, 1981-2008 62 3.7 Evoluo da utilizao (de servios de sade) entre os estados brasileiros, 1995-2008 63 3.8 Taxas de utilizao ainda so mais altas em estados com renda mais elevada, 1995-2009 64 3.9 Os ricos usam os servios de sade mais do que os pobres 65 3.10 Cobertura de vacinao no Brasil e outros pases em desenvolvimento 67 3.11 Recursos financeiros e acesso como razes para no buscar cuidados de sade, 1986-2008 69 3.12 Problemas crescentes para receber ateno sade 70 3.13 Padres complexos de cuidado e possveis pontos de problemas de acesso 72 B3.2.1 Taxas de cesreas do Brasil e do INAMPS/SUS, 1970-2009 74 3.14 Qualidade da ateno no ESF e nos servios de APS tradicionais, Petroplis, Brasil, 2003 75 3.15 Internaes hospitalares por doenas crnicas, potencialmente evitveis, e cobertura do ESF, 1997-2007 (razes de prevalncia ajustados) 75 3.16 Distribuio da despesa com sade por funo, nos pases da OCDE, 2007 76 3.17a Densidade comparativa de scanners TC 78 3.17b Densidade comparativa de MRI (por milho) 78 3.18 Taxa de ocupao de leitos em hospitais SUS, 1992-2010 79 3.19 Tendncias de longo prazo na expectativa de vida e na mortalidade infantil 81 3.20 Tendncias na mortalidade na infncia ( 5 anos) e na mortalidade por diarreia aguda ( 5 anos), 1990-2008 81 3.21 Razo de Mortalidade Materna, Brasil e LAC, 1990-2009 82 3.22a Evoluo da expectativa de vida nos estados, 1995-2009 84 3.22b Reduo da Taxa de Mortalidade Infantil nos estados, em %, 1994-2007 84 3.23 A ligao entre resultados de sade e renda mdia, em nvel estadual 85 3.24 Tendncias regionais na mortalidade infantil, 1997-2007 86 3.25 Tendncias na mortalidade infantil por grupo de renda, 1990-2006 86 3.26 Alteraes na proporo do oramento familiar gasto com sade 89 3.27 A composio das despesas familiares tem mudado ao longo do tempo 90 3.2a A composio de gastos (privados) com sade varia entre os diferentes nveis de distribuio de renda 91 3.29 A incidncia de gastos catastrficos comparativamente baixa no Brasil 92 3.30 Evoluo do acesso SUS a cuidados dentrios e medicamentos, 1981-2008 94 3.31 Que medicamentos so pagos diretamente pelos usurios? 94
Sumrio
3.32
86
Tabelas
2.1 Expanso da cobertura de ESF e PACS por tamanho de municpio, 1998-2010 31 B2.3.1 As funes essenciais da sade pblica e as classificaes do desempenho de 5 secretarias estaduais 50 3.1 Desempenho relativo dos resultados de sade no Brasil e em pases comparveis, 1985-2009 82
Sobre os autores
Michele Gragnolati Lder do Setor de Desenvolvimento Humano para Argentina, Paraguai e Uruguai no Banco Mundial, em Buenos Aires. Anteriormente, atuou como Lder do Setor de Desenvolvimento Humano para o Brasil, em Braslia; coordenadora do setor nacional de desenvolvimento humano para os Balcs Ocidentais, em Sarajevo; e economista de desenvolvimento humano, em Washington. Michele tem bacharelado em economia pela Universidade Bocconi, em Milo, mestrado em demografia pela London School of Economics e doutorado em demografia estatstica pela Princeton University. Magnus Lindelow Lder do Setor de Desenvolvimento Humano (Sade, Educao e Proteo Social) do Banco Mundial no Brasil. Magnus doutor em economia pela Oxford University. No Banco Mundial, j trabalhou em reforma de sistemas de sade, prestao de servios, gesto de gastos pblicos e questes de pobreza e proteo social. Nos ltimos anos, tem participado de projetos e pesquisas no Camboja, na China, na Repblica Popular Democrtica do Laos, na Malsia, na Monglia, na Repblica da Unio de Myanmar, na Tailndia, no Timor-Leste e, mais recentemente, no Brasil. autor de livros e relatrios de pesquisa sobre avaliao de impacto de programas setoriais de sade, questes de distribuio no setor de sade, finanas pblicas, prestao de servios, pobreza e outros temas. Antes de ingressar no Banco Mundial, trabalhou como economista no Ministrio do Planejamento e das Finanas de Moambique e, posteriormente, como consultor em questes de finanas pblicas e sade. Bernard Couttolenc Diretor Geral do Performa Institute, um novo centro de pesquisas em polticas em So Paulo, Brasil. Bernard tem mestrado em administrao de empresas e doutorado em economia da sade pela Johns Hopkins University. Atuou durante muitos anos em posies executivas em hospitais pblicos e privados no Brasil, assim como em planejamento e financiamento do sistema pblico de sade. Conta com quase 20 anos de experincia de consultoria para organizaes internacionais como o Banco Asitico de Desenvolvimento, o Banco Interamericano de Desenvolvimento, o Banco Mundial e a Organizao Mundial da Sade, entre outras. Participou de projetos em 15 pases em desenvolvimento na frica, na sia e na Amrica Latina, nas reas de reforma do setor da sade; mecanismos de financiamento e pagamento da sade; gesto, eficincia e reforma hospitalar; financiamento da sade; planejamento e avaliao de sistemas de sade; e parcerias pblico-privadas. Foi docente durante mais de 10 anos na Universidade de So Paulo, onde fez pesquisas sobre economia, financiamento e avaliao econmica da sade.
20 anos de construo do sistema de sade no Brasil xi
xii
Sobre os autores
Abreviaes
AIH
Autorizao de Internao Hospitalar, informaes e sistema de faturamento de cuidados hospitalares do SUS ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar, a agncia nacional encarregada de regular os planos de seguros privados de sade BRICS Cinco Pases Emergentes de Rendimento Mdio Alto: Brasil, Rssia, ndia, China e (recentemente) frica do Sul CBA/JCAHO Consrcio Brasileiro de Acreditao, uma iniciativa de acreditao brasileira com apoio de US Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations CDC Centers for Disease Control nos EUA COFINS Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social, uma contribuio sobre o volume de negcios das empresas para complementar o financiamento da Segurana Social e que h muito uma importante fonte de financiamento do SUS CONASS Conselho Nacional de Secretrios de Sade CPMF Contribuio Provisria sobre Movimentaes Financeiras, uma contribuio de transaes financeiras aprovada para financiar o sistema pblico de sade CQH Controle da Qualidade Hospitalar, uma iniciativa de garantia de qualidade hospitalar patrocinada pela Associao Mdica de So Paulo DATASUS Organismo que tem a seu cargo o processamento dos dados do MS EC29 Emenda Constitucional 29 FFS Fee-for-service, taxa por servio, um dos mecanismos de pagamento do provedor PIB Produto Interno Bruto INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social, antecessor do SUS INSS Instituto Nacional de Seguridade Social LAC Amrica Latina e Carabas MAC Mdia e Alta Complexidade MS Ministrio da Sade
20 anos de construo do sistema de sade no Brasil xiii
xiv
Abreviaes
MS/SVS NOAS
Sistema de vigilncia de doenas coordenado pelo MS Norma Operacional de Assistncia Sade, um conjunto de diretrizes e regulamentos operacionais para gerenciamento de cuidados, dentro do SUS Organizao Nacional de Acreditao Despesa paga em dinheiro pelo usurio Organizaes sociais, uma modalidade organizacional e financeira inovadora para hospitais e outras atividades sociais Programa de Agentes Comunitrios de Sade, antecessor do PSF Ateno Primria em Sade Plano de Sade Privado Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios, levantamento anual dos domiclios do IBGE. Prmio Nacional da Qualidade (National Quality Award), uma iniciativa multissetorial de garantia de qualidade da Fundao Nacional da Qualidade Mecanismos de Pagamento a Provedores Programa de Sade da Famlia Sistema de Assistncia Mdica de Urgncia Secretaria Estadual de Sade, Secretaria Municipal de Sade Sistema de Informao sobre Oramentos Pblicos em Sade Seguridade Social, sistema que abrange o INSS e, anteriormente ao SUS, o INAMPS Secretaria do Tesouro Nacional no Ministrio da Fazenda Sistema nico de Sade Organizao Mundial de Sade
Sntese
J se passaram mais de 20 anos desde que a Constituio de 1988 formalmente criou o Sistema nico de Sade (SUS). A criao do novo sistema pblico de sade deveu-se em parte aos crescentes custos dos servios de sade e crise no sistema de Previdncia Social, que precedeu o conjunto das reformas aprovadas, mas tambm a um amplo movimento poltico-social que clamava pela democratizao e pelo avano dos direitos sociais no Pas. Dando seguimento s primeiras reformas iniciadas na dcada de 1980, o SUS fundamentou-se em trs princpios gerais: (a) acesso universal aos servios de sade, definindo-se a sade como um direito do cidado e uma obrigao do Estado; (b) igualdade no acesso assistncia sade, reconhecidas as desigualdades entre as pessoas e os grupos sociais; e (c) integralidade (abrangncia) e continuidade do atendimento em sade, contemplando o conjunto de aes de promoo da sade, preveno de riscos e agravos, assistncia e recuperao . Entre outras diretrizes estratgicas destacavam-se a descentralizao, a regionalizao e a hierarquizao dos servios, a integrao entre as aes promocionais, preventivas e curativas, o aumento da participao social e a priorizao das intervenes em sade baseadas em evidncias. A construo do SUS estabeleceu a sade como direito fundamental do cidado e dever do Estado e, para alcanar esse objetivo, iniciou um processo de transformao fundamental do sistema brasileiro de sade, com enorme repercusso no conjunto de leis e normas que constituem a base jurdica da poltica de sade e do processo de organizao do prprio sistema. O livro procura, dessa forma, descrever o processo de implementao da construo e concentra-se em duas questes: o que foi implementado desde a criao do SUS; e quais so os desafios para alcanar os objetivos definidos na Constituio Federal de 1988. O relatrio procura analisar se a construo do SUS transformou o sistema de sade da forma prevista h mais de 20 anos e se resultou em melhores resultados no acesso aos servios de sade, na proteo financeira dos usurios e na situao da sade como um todo. Nessa perspectiva, o livro reconhece as limitaes na abordagem de variveis to amplas e complexas, partindo do princpio de que qualquer iniciativa de anlise de desempenho do sistema envolve uma variedade de desafios referentes definio dos limites do sistema de sade, aos resultados em que a anlise deve se concentrar, s fontes e qualidade dos dados e ao papel das polticas e das reformas, na tentativa de explicar como o desempenho do sistema de sade evoluiu no decorrer do tempo. Tendo como referncia a extensa literatura sobre avaliao de sistemas de sade, este relatrio baseia-se em uma estrutura simples que especifica um conjunto de componentes que afetam os resultados intermedirios, como acesso, qualidade e eficincia, que, por sua vez, contribuem para os resultados finais, relativamente situao geral da sade, proteo financeira e satisfao dos usurios. Com base nessa estrutura, o
20 anos de construo do sistema de sade no Brasil 1
Sntese
livro examina inicialmente como os componentes principais do sistema brasileiro de sade evoluram no decorrer do tempo e, em seguida, analisa o desempenho no tocante aos resultados intermedirios e finais esperados. Contudo, para efeito de focalizao, optou-se por uma anlise seletiva, e alguns componentes importantes, como recursos humanos e frmacos, no esto abordados de forma sistemtica.
Sntese
sade, a poltica claramente favorecia a expanso do setor pblico em substituio contratao de instituies privadas, reduzindo tanto a quantidade de hospitais com fins lucrativos contratados quanto os pagamentos a instituies privadas por procedimentos ofertados. Reflexo desses movimentos, a parcela de leitos hospitalares do setor pblico aumentou de 22% para 35%, embora o setor privado continue a responder por mais de 50% dos leitos hospitalares.
Sntese
Reduo das desigualdades regionais nos gastos pblicos Embora a construo do SUS no tenha resultado no aumento dos gastos pblicos na sade tanto quanto previsto, as desigualdades nos gastos pblicos entre os estados e municpios foram significativamente reduzidas. Esse feito deveu-se a investimentos especficos na expanso do sistema de sade em regies com atendimento precrio no Pas, mas tambm alterao dos critrios na alocao de recursos federais e estaduais para a sade. O papel do financiamento privado da sade Quando da criao do SUS, previa-se que, a partir da implantao do sistema, haveria uma queda gradual e natural de importncia do sistema de sade privado (suplementar) em relao ao sistema pblico. Entretanto, passadas mais de duas dcadas desde a sua aprovao, observa-se que esta expectativa no se confirmou. Com efeito, no obstante as perspectivas em contr rio, os gastos privados permaneceram estveis nos ltimos 15 anos, passando de aproximadamente 57% do total de gastos mdicos em 1995 para 54% em 2009. A parcela de gastos diretos caiu no decorrer do tempo, mas ainda representa cerca de 30% do total de gastos mdicos, enquanto a proporo de gastos em planos privados subiu, chegando um pouco acima do patamar atual de 20%. A quantidade de indivduos com cobertura de planos de sade privados tambm cresceu constantemente, no perodo, mas a parcela de financiamento pblico do total de gastos mdicos permanece, comparativamente, menor no Brasil do que nos pases da OCDE e em muitos pases de renda mdia.
Sntese
Bipartite CIB (envolvendo Secretarias Estaduais e Municipais de Sade) e a Comisso Intergestores Tripartite (envolvendo o Ministrio da Sade, e Secretarias Estaduais e Municipais de Sade). Mais recentemente, foi criada uma terceira instncia de governana, a Comisso Intergestores Regional (envolvendo Secretarias Estaduais e Municipais de Sade de uma determinada regio de sade). Tais arranjos certamente contriburam para a melhoria da coordenao do sistema, mas tambm impuseram, com o passar dos anos, algumas estruturas burocrticas e pesadas que por vezes gera lentido na implementao de algumas polticas. Paralelamente, foi necessrio criar novos mecanismos de transferncias e pagamentos intergovernamentais aos prestadores de servios, traduzidas em vrias pequenas reformas, objetivando o equilbrio entre o papel da direo federal, frente autonomia local, e entre a necessidade de transferncias vinculadas a polticas especficas e o risco de fragmentao excessiva. O processo de descentralizao tambm levantou questes quanto capacidade de boa parte dos cerca de 5.600 municpios brasileiros que passaram a ser responsveis pela prestao dos servios de sade. Questes como o tamanho do municpio, capacidade tcnica e operacional, estrutura fsica e de recursos humanos, passaram a pautar anlises sobre as economias de escala e o escopo factvel para a gesto local do sistema de sade. Em resposta a essa preocupao, passaram a ser empreendidos, mais recentemente, esforos para definir uma nova estratgia de organizao do sistema com base na conformao de redes regionais de ateno sade envolvendo intervenes entre os nveis estadual e municipal. Uma terceira rea relacionada com a governana do sistema de sade refere-se participao e capacidade de influncia da sociedade. A democratizao do sistema de sade foi um dos objetivos principais da construo do SUS, traduzindo-se na formao de conselhos de sade em cada nvel de governo (Conselhos Nacional, Estaduais e Municipais de Sade). Esses conselhos oferecem mecanismos formais para a participao da sociedade, mas sua eficcia varia muito, de acordo com a participao efetiva de seus membros e os arranjos polticos locais. Esses conselhos contam com a participao de representantes de vrios setores afins. Deles, participam representantes de usurios do SUS, de profissionais de sade (includa a comunidade cientfica da rea de sade), de prestadores de servios de sade, de entidades empresariais com atividade na rea de sade, alm de representantes do governo e de gestores. Finalmente, tambm foram significativas as mudanas no relacionamento entre compradores e provedores de servios de sade. No incio da dcada de 1980, a maioria dos pagamentos a hospitais privados era feita pelo Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social INAMPS por meio de contra prestao de servios, e as instituies pblicas eram financiadas mediante oramentos tradicionais baseados em rubricas oramentrias. Os contratos/convnios e oramentos de unidades prprias federais eram financiados com recursos arrecadados das taxas de contribuio de trabalhadores formais com participao complementar do Governo. Nessa poca, os brasileiros, com relao assistncia sade, estavam divididos em trs categorias: (i) os que podiam pagar pelos servios diretamente; (ii) os que tinham direito a assistncia prestada pelo INAMPS; e (iii) os que no tinham nenhum direito. No decorrer do tempo, o pagamento contra prestao de servios foi substitudo por um mecanismo de pagamentos prospectivos baseados em procedimentos mdicos (conhecido como Autorizao de Internao Hospitalar - AIH). A proviso de servios de sade passou a ser um direito universal e gratuito para toda a populao. Paralelamente s fases iniciais das mudanas dos mecanismos de pagamentos do SUS, vrias iniciativas surgiram na tentativa de introduzir novos modelos organizacionais para a prestao de servios de sade. Destaca-se o pioneirismo de So Paulo ao contratar organizaes privadas sem fins lucrativos (organizaes sociais) para a gesto de unidades de sade. Outros estados e municpios seguiram esse exemplo. Embora o modelo de So Paulo seja considerado bem-sucedido, h menos evidncias de bom desempenho em outras
20 anos de construo do sistema de sade no Brasil
Sntese
regies do Pas. Ademais, a capacidade de elaborao e monitoramento de contratos com as OS tem sido uma frequente limitao, o que, por vezes, levanta algumas dvidas sobre essa estratgia. Em termos gerais, as inovaes nos modelos organizacionais, tanto no pagamento dos servios a provedores quanto nas modalidades de contratao, so ainda limitadas, mesmo ganhando impulso e qualidade nos anos recentes, com inmeros estados aderindo ao modelo..
Sntese
aumentou 70% entre 1990 e 2009, sendo que o volume de procedimentos bsicos aumentou em ritmo ainda maior. Em contraste, a quantidade de internaes hospitalares proporcionadas pelo SUS, ou mesmo na poca do INAMPS, continuou estagnada no patamar aproximado de 11,5 milhes, no significando necessariamente uma melhoria no atendimento preventivo, apesar do aumento das consultas dessa natureza. Ainda so tambm observadas dificuldades, como o excesso de pessoas para serem atendidas e o sucateamento das unidades de sade, objetivadas na imagem de filas e na necessidade de chegar de madrugada para obter o servio. Os dados administrativos sobre o volume e a composio dos servios so confirmados pelas pesquisas, que mostram um aumento, entre 1986 e 2008, de quase 30% (de 11,3% para 14,4%) na parcela de indivduos que procuraram algum tipo de atendimento mdico nas duas semanas anteriores. Os tipos de servios usados pelas famlias tambm mudaram no decorrer do tempo, com um aumento nas consultas preventivas e odontolgicas em proporo a todas as consultas. Convergncia nas taxas de uso entre todos os estados e grupos socioeconmicos Em 2009, todos os estados haviam alcanado taxas de pelo menos 2,35 consultas per capita por ano, com aumentos mais expressivos na utilizao do Sistema em estados de baixa renda. A maioria dos estados registrou redues nas taxas de internao hospitalar no SUS. Embora as disparidades geogrficas no uso tenham sido algo reduzidas, continua a haver uma variao de concentrao significativa de renda nas taxas mdias de uso do sistema entre os estados. Ademais, persistem disparidades dignas de nota entre as faixas de renda, com nveis mais elevados de uso entre os grupos de alta renda. Por exemplo, dados de pesquisas entre famlias indicam que as taxas de uso so em torno de 50% mais altas nos dois decis superiores em comparao com os dois decis inferiores.
Sntese
necessidades no atendidas pelo sistema. Nesse ponto, um estudo relacionado ao tratamento de cncer, realizado recentemente pelo Tribunal de Contas da Unio, concluiu que, como resultado da fragilidade do atendimento primrio e do acesso a procedimentos diagnsticos e cuidado especializado, 60% dos pacientes de cncer foram diagnosticados em um estgio muito avanado (estgio trs ou quatro), reduzindo as perspectivas de tratamento efetivo e sobrevida. O problema do diagnstico atrasado agravado pelas demoras no acesso a tratamentos, com tempos medianos de espera na faixa de 76,3 a 113,4 dias em 2010, dependendo do tipo de tratamento. Esses dados, referentes a atrasos de diagnstico e tratamento, mostram um desempenho muito inadequado em comparao com os pases da OCDE. Da mesma forma, um estudo da demanda por procedimentos especializados, diagnsticos e cirrgicos no Rio Grande do Sul constatou que, no estado como um todo, que possui uma populao de 10,6 milhes de pessoas e considerado um dos mais bem estruturados do Pas, havia uma necessidade no atendida de quase 500 mil consultas ou procedimentos, a maioria na rea de diagnsticos.
Sntese
justifique a sua instalao nem condies mnimas de sustentabilidade dos custos associados, gerando obsoletismo e desperdcios. No obstante, as iniciativas limitadas empreendidas nos ltimos anos, o Ministrio da Sade possui poucos sistemas para regular e organizar a incorporao e o fornecimento de tecnologia mdica desenvolvida ou estabelecida. Finalmente, o livro discute a questo da eficincia hospitalar, apontando evidncias de que a maioria dos hospitais brasileiros atua em um nvel muito baixo de eficincia. Uma anlise por envoltria de dados (Data Envelopment Analysis DEA), com uma amostra de 428 hospitais, em 2002, constatou uma pontuao mdia de eficincia tcnica de 0,34 na escala de 0 a 1. Os principais fatores contribuintes para a ineficincia foram a pequena escala das operaes, o uso intensivo de recursos humanos e o baixo uso da capacidade instalada e dos recursos tcnicos. Com efeito, os hospitais brasileiros so, em sua maioria, pequenos demais (tambm chamados de pequeno porte) para atuar com nveis de eficincia adequados, sendo que 65% tm menos de 50 leitos. Alm disso, a taxa mdia de ocupao dos leitos considerada muito baixa em relao aos padres internacionais e do setor privado: 37% nos hospitais especializados ou de cuidados crticos e 45% nos hospitais gerais. Melhora dos resultados da sade: qual tem sido a contribuio do sistema de sade? Assegurar o acesso amplo a servios eficazes de sade foi, sem dvida, uma das principais preocupaes da construo do SUS. Nessa perspectiva, alguns objetivos especficos foram destacados: melhorar o nvel e a distribuio dos resultados da sade, assegurar a acessibilidade e a equidade do financiamento de cuidados mdicos e alcanar altos nveis de receptividade e satisfao. Mesmo no atingindo satisfatoriamente todos esses objetivos, o Brasil alcanou melhoras significativas na expectativa de vida, com forte reduo nos indicadores de mortalidade infantil e, at certo ponto, tambm na razo de mortalidade materna nos ltimos 20 anos. As desigualdades geogrficas dos resultados da sade foram significativamente reduzidas, com os estados da Regio Nordeste recebendo a maior parte dos benefcios, bem como as disparidades entre grupos socioeconmicos que tambm apresentaram uma significativa reduo desde a criao do SUS. Contudo, ainda h desigualdades considerveis na condio geral da sade que vo requerer esforos adicionais do governo brasileiro no mbito do SUS. Outro aspecto importante diz respeito constatao de que as melhorias e a reduo das desigualdades nos resultados da sade que evoluram positivamente no perodo so atribuveis, pelo menos em parte, a fatores externos ao sistema de sade, tais como acesso a gua segura e saneamento, programas de alimentao e de educao de qualidade, assim como o aumento de renda das famlias. Todavia, h evidncias consistentes de que o SUS teve um papel importante no avano dos resultados da sade. Uma forma de avaliar a contribuio do sistema de sade para melhorar os resultados a anlise das tendncias na mortalidade por causas evitveis (ou controlveis) ou seja, as mortes que poderiam ter sido evitadas se houvesse assistncia sade tempestiva e eficaz. Vrios estudos sobre a mortalidade por causas evitveis no Brasil sugerem que o SUS teve um papel importante na melhoria dos resultados, demonstrando que esse indicador caiu significativamente, enquanto a taxa de mortalidade por outras causas permaneceu estvel ou aumentou. Esse bom resultado provavelmente deveu-se, pelo menos em parte, a melhoras na cobertura e na qualidade do sistema de sade. Ao examinar o impacto do sistema de sade nos resultados de sade, as avaliaes da Estratgia de Sade da Famlia desvendam outra pea do quebra-cabea. Estudos recentes constataram que a implementao da Estratgia de Sade da Famlia estava associada a redues significativas na mortalidade infantil, na incidncia de diarreia entre crianas, na internao por doenas cardiovasculares e em infeces respiratrias agudas, no perodo entre 1990 e
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2002. Outro estudo informa que o impacto notavelmente heterogneo, com redues amplas e considerveis na mortalidade infantil no Norte e no Nordeste e impacto pouco significativo em outras regies do Pas. Pagamentos diretos e proteo financeira O princpio da universalidade est relacionado no apenas com o uso dos servios, mas tambm com a capacidade de acesso dos indivduos aos servios sem causar dificuldades financeiras. As melhorias na proteo financeira em geral so avaliadas com base em dados de gastos familiares na sade durante um determinado perodo. Os dados disponveis, que se referem ao perodo de 1987 a 2008, sugerem que houve pouca mudana no decorrer do tempo na parcela do total de gastos das famlias dedicada sade, com estimativas variando de 5% a 7%. Em 2002/03, particularmente, houve uma reduo considervel na parcela dos gastos das famlia na faixa inferior da pirmide de distribuio de renda direcionados sade em comparao aos anos anteriores. Embora a parcela geral dos gastos familiares com sade tenha permanecido estvel nos ltimos 20 anos, as pagamentos por servios (consultas, internaes, tratamento odontolgico) tornaram-se relativamente menos importantes (variando de 50% dos gastos diretos em 1987/88 para 20% em 2008/09); no mesmo perodo, houve um aumento nos gastos com planos privados e medicamentos. A parcela mdia de gastos mdicos em relao ao consumo total oferece uma perspectiva importante relativamente ao peso desses gastos para as famlias (a incidncia de gastos catastrficos), caracterizados predominantemente como gastos diretos. H uma ampla gama de estimativas para a incidncia de gastos catastrficos no Brasil. Alguns estudos mais sistemticos constataram que a incidncia ainda baixa, com o Brasil em posio favorvel em comparao com os outros pases da regio. Como verificado em vrios outros pases da regio, os gastos catastrficos no Brasil so consideravelmente maiores entre as famlias mais pobres e as famlias com membros na terceira idade. Percepes e satisfao do pblico com o sistema de sade Os objetivos principais do sistema de sade so os de melhorar os resultados da sade e oferecer uma proteo financeira eficaz. Contudo, a maioria das pessoas (e autoridades) tambm considera que a satisfao e a receptividade sejam objetivos intrnsecos importantes. Pesquisas recentes de opinio sobre o sistema de sade no Brasil oferecem um quadro muito inconclusivo, reflexo das diferenas na amostra (enfoque geogrfico, perfil socioeconmico dos participantes) e da forma como foram realizadas as perguntas. Vrias pesquisas mostram altos nveis de insatisfao com os servios pblicos de sade, sendo que algumas sugerem uma agravao dos problemas nos ltimos anos. Os problemas mencionados com mais frequncia so acesso aos servios de sade, atrasos no tratamento e falta de mdicos. Todavia, outras pesquisas apresentam avaliaes mais positivas, com destaque para as atividades no mbito da Estratgia de Sade da Famlia. Ressalta-se, entretanto, que, em funo da demanda quase ilimitada por cuidados mdicos, todos os pases enfrentam dificuldades em atender s expectativas da populao. Ainda assim, a insatisfao com o sistema de sade parece ser particularmente elevada no Brasil. Em uma divulgao recente de resultados do Levantamento Mundial do Instituto Gallup, que pesquisa famlias aleatoriamente em uma grande variedade de pases sobre sua satisfao com os servios pblicos e outras questes, apenas 40% dos brasileiros indicaram satisfao com o sistema de sade um nvel bem menor do que o observado em vrios outros pases de renda mdia (como Malsia, Tailndia, Turquia ou Uruguai).
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Concluses
Nos ltimos 20 anos, o Brasil observou melhorias impressionantes nos resultados da sade, com redues drsticas nos indicadores mortalidade infantil e aumentos na expectativa de vida. De igual importncia o fato de que as disparidades geogrficas e socioeconmicas passaram a ser bem menos pronunciadas. H bons motivos para se acreditar que as mudanas no SUS tiveram um papel importante nesse processo. A rpida expanso do atendimento no nvel da ateno primria, com a implementao da Estratgia de Sade da Famlia, contribuiu para a mudana dos padres de uso do SUS, com uma parcela cada vez maior de primeiras consultas ocorrendo nos postos de sade e em outras unidades de ateno primria. Tambm houve um crescimento geral na utilizao dos servios de sade e uma reduo na parcela de famlias que relatam problemas no acesso ao atendimento mdico especializado por motivos financeiros. Em suma, a construo do SUS alcanou, pelo menos parcialmente, os objetivos de acesso universal e equitativo assistncia sade. Este livro, a partir das constataes observadas, destaca alguns desafios principais que o sistema de sade do Brasil ainda enfrentar no futuro.
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Os novos modelos de contratao tm representado, para os gestores do sistema, uma oportunidade de mudar a forma de financiamento dos provedores e melhorar a coordenao entre os nveis de governo. Contudo, excluindo-se essas experincias, a fragilidade dos mecanismos de pagamento continua contribuindo, em grande parte, para a ineficincia e a m qualidade dos servios, visto que ainda reproduzem um sistema de transferncias de recursos com base em procedimentos e histrico de execuo, em contraposio a modelos de gesto por resultados com incorporao de tcnicas e ferramentas gerenciais de monitoramento e avaliao. Corrigir as distores atuais e adotar em grande escala mtodos de pagamento que ofeream incentivos para que os provedores melhorem o desempenho ajudaria a aumentar a eficcia no uso dos recursos disponveis e melhorar ainda mais o desempenho do SUS no contexto de um sistema de financiamento factvel e sustentvel. No caso de provedores pblicos, a reforma do sistema de pagamentos poderia vir acompanhada de medidas de reforo da autonomia financeira e administrativa dos hospitais associado a sistemas robustos de monitoramento e avaliao, para que os incentivos relacionados com os pagamentos resultem em impacto no desempenho. No futuro, ser importante assegurar a avaliao sistemtica dos esforos envidados para melhorar a qualidade e a eficincia na prestao de servios e o intercmbio amplo das lies aprendidas e boas prticas identificadas, difundindo-as entre os gestores e executores de aes de sade no Brasil.
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a cobertura foi ampliada com rapidez (por exemplo, Coreia, frica do Sul, Tailndia e Turquia). O aumento nos gastos no acompanhou a rpida expanso do sistema e do volume de servios prestados, em particular quando se levam em considerao os aumentos dos custos associados incorporao de novos medicamentos e procedimentos. Maiores gastos pblicos na sade indubitavelmente ajudariam a financiar mais recursos para o sistema de sade, tais como instalaes, equipamentos, recursos humanos, suprimentos mdicos e servios. Mas h, tambm, a necessidade de introduo de tcnicas gerenciais e mecanismos de monitoramento sistemtico das atividades, para que um esforo dessa natureza no resulte em agravamento dos indicativos de ineficincia do sistema. Nessa direo, o livro faz um tentativa de mostrar que a falta de recursos e suprimentos, em muitos casos, no o obstculo principal ao aumento do acesso e melhoria da qualidade dos servios prestados. O sistema de sade claramente poderia produzir mais servios de sade e melhores resultados com o mesmo nvel de recursos se enfrentasse alguns fatores de ineficincia identificados. Como exemplo, ganhos significativos poderiam ser obtidos com um melhor alinhamento entre a capacidade hospitalar e a proviso de servios mdicos especializados, investindo-se na melhoria da eficincia tcnica dos hospitais, na reduo do desperdcio e do uso inadequado de recursos, entre outras iniciativas. Em outra direo, tambm haveria ganhos na priorizao da distribuio dos gastos pblicos, com base em processos mais robustos de incorporao e gesto de tecnologias existentes e novas. No h solues simples para lidar com essas questes to complexas, mas h um grande nmero de experincias internacionais sobre esses temas que certamente poderiam beneficiar o Brasil. Ao mesmo tempo, vale ressaltar que, mesmo com os aumentos de eficincia, as presses sobre os gastos provavelmente no diminuiro nas prximas dcadas. medida que o Brasil continua a crescer e se desenvolver, a combinao das necessidades no atendidas, tanto na ateno primria quanto na especializada, a incorporao de novas tecnologias e as demandas crescentes por cuidados mdicos associados a doenas no transmissveis, assim como o aumento da demanda por utilizao de servios de sade associados a uma populao mais idosa, devero exercer presso significativa sobre os gastos pblicos na sade. Como pode ser verificado em outros sistemas avanados de sade do mundo, ser essencial aumentar a eficincia e utilizar dispositivos de priorizao das intervenes, mas tambm ser importante preparar-se para aumentos significativos e contnuos nos gastos pblicos na sade, que vo requerer a implantao de mecanismos de gesto para suportar as presses sobre os custos, que j so evidentes no SUS.
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de sobrevida para condies especficas, como cncer ou doenas cardacas. Dados associados a esses tipos de indicadores tm desempenhado um papel muito importante na compreenso e na resoluo dos desafios no sistema de sade em pases da OCDE e aumentaro em importncia no Brasil medida que o Pas confrontar as questes relativas a acesso, qualidade e coordenao do atendimento. Alm dos aspectos relacionados ao monitoramento do desempenho do sistema de sade, o livro destaca algumas reas que requerem pesquisas aprofundadas, como as que dizem respeito aos resultados positivos ou negativos dos vrios modelos de prestao de servios, os impactos das vrias abordagens destinadas a melhorar a qualidade e a eficincia, assim como estratgias para reduzir os gastos diretos com medicamentos. Esses so apenas alguns exemplos de questes que pesquisas e avaliaes rigorosas, baseadas em parcerias slidas entre as autoridades e a comunidade acadmica, poderiam ajudar a responder e, dessa forma, contribuir para aumentar a eficincia, a eficcia e a equidade do sistema brasileiro de sade.
Referncias
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C APTULO 1
INTRODUO
H mais de 20 anos, o Sistema nico de Sade do Brasil foi formalmente criado pela Constituio de 1988. O SUS representou uma ruptura significativa com o passado, muito embora tenha aproveitado e explorado as reformas iniciadas nos anos 80. A construo do SUS tornou a sade um direito fundamental dos cidados e uma obrigao do Estado e iniciou um processo de, fundamentalmente, transformar o sistema de sade do Brasil para atingir esse objetivo. Como em todos os sistemas de sade, reforma gera mais reformas, a ponto de o processo praticamente nunca terminar. No entanto, aps 20 anos de implementao do SUS, apropriado perguntar o que se conseguiu at a data e quais os desafios que permanecem para se atingirem os objetivos definidos em 1988. Isso particularmente verdade quando as exigncias e expectativas relativas ao sistema de sade esto em rpida mutao. Nos ltimos 20 anos, o Brasil assistiu a mudanas econmicas, polticas e demogrficas profundas. Depois de algumas turbulncias nas dcadas de 1960, 70 e 80, a estabilidade poltica e econmica foi conquistada em meados da dcada de 1990 e o crescimento decolou no incio dos anos 20001.Crescimento econmico, expanso progressiva do emprego, aumentos regulares do salrio mnimo e programas de transferncia social, todos contriburam para um aumento da renda familiar e redues da pobreza e da desigualdade2. Nas dcadas recentes, tambm se assistiu a uma profunda transio demogrfica, com uma quase duplicao de idosos (60 anos e mais) entre 1960 e 2010 (de 5,3% para 10,2% da populao) (Banco Mundial, 2011). Essa transio econmica, social e demogrfica tem implicaes profundas no sistema de sade, com necessidades de sade em fase de expanso e mutao, bem como expectativas mais elevadas sobre o que o sistema de sade pode e deve proporcionar. Nesse contexto, este relatrio visa a responder a duas questes principais3. Primeiro, a construo do SUS conseguiu transformar o sistema de sade conforme previsto 20 anos atrs? Segundo, as mudanas efetuadas at a data conduziram a resultados melhores em termos de acesso a servios, proteo financeira e resultados na sade? Ao abordar essas questes, este relatrio examina reas que j haviam sido analisadas em avaliaes anteriores, mas busca expandir essa anlise com dados adicionais ou mais recentes e colocando o sistema de sade do Brasil em um contexto internacional. O relatrio revela
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INTRODUO
que as reformas do sistema de sade, iniciadas nos anos 80 e que forneceram a base para o sistema de sade que o Brasil tem atualmente, foram responsveis por conquistas significativas. Em especial nos ltimos 20 anos, assistiu-se a uma expanso notvel no acesso e na utilizao de cuidados primrios, a uma profunda reestruturao do sistema de sade, em particular a uma descentralizao contnua das responsabilidades para os municpios, e a um crescimento dos gastos pblicos com a sade. Existem evidncias de que essas reformas contriburam para melhorias nos resultados da sade. Mas, talvez inevitavelmente, ainda permanecem muitos desafios. O acesso a servios de diagnstico e cuidados especializados continua problemtico para grandes segmentos da populao; os servios continuam fragmentados e a coordenao do cuidado muitas vezes deficiente; e existem questes significativas de eficincia e qualidade na proviso de servios, em muitos contextos, que precisam ser discutidas. Assim, os resultados de sade no so to bons quanto poderiam ser, os gastos privados continuam representando uma parte importante das despesas com sade e os nveis de satisfao com o sistema de sade so baixos. No existe uma poo mgica para responder a esses desafios, mas o relatrio aponta algumas direes promissoras para a reforma do sistema de sade que iro permitir ao Brasil continuar avanando nas conquistas verificadas at a data. Ainda que seja possvel tirar algumas concluses sobre os xitos do SUS at o presente, existem lacunas e ressalvas que precisam ser discutidas. Considerando-se os desafios inerentes a uma avaliao do desempenho de um sistema de sade, esse fato no nem surpreendente nem incomum. Contudo, um objetivo secundrio deste relatrio analisar o modo como algumas dessas lacunas podem ser preenchidas por meio de melhoras no monitoramento da performance do sistema de sade e novos estudos/pesquisas sobre sistemas de sade. O restante desta seo introdutria apresenta uma breve anlise do histrico do SUS, dos princpios fundamentais que inspiraram a construo e uma breve descrio da estrutura de avaliao utilizada neste relatrio. A Seo 2 apresenta concluses sobre em que medida a construo do SUS conseguiu transformar o sistema de sade, com enfoque no sistema de prestao de servios, financiamento e governana. A Seo 3 questiona se as mudanas resultaram ou no em melhoria de resultados em termos de acesso a servios, proteo financeira, qualidade, resultados de sade e eficincia. A ltima seo apresenta as principais concluses do estudo, discute potenciais polticas e estratgias para abordar as atuais deficincias do SUS e identifica futuras reas para pesquisa.
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prestavam servios ao resto da populao. Ao final dos anos 1970, os trabalhadores rurais, os trabalhadores autnomos e os trabalhadores domsticos j haviam sido includos e o INAMPS oferecia cobertura de emergncia a toda a populao. O grande impulso para o SUS veio, em parte, do aumento dos custos e de uma crise no sistema de seguridade social, mas tambm de um movimento poltico de base ampla exigindo a democratizao e mais direitos sociais. No setor da sade, o Movimento Sanitrio defendia reformas de grande alcance no sistema de sade (Cornwall and Shankland, 2008). Os protagonistas do movimento apontavam o subfinanciamento crnico do sistema pblico, os problemas de duplicao e ineficincia decorrentes da fragmentao, a ausncia de uma coordenao de todo o sistema e o acesso desigual aos cuidados como os maiores problemas do sistema existente. Ainda, defendiam o distanciamento do modelo curativo privatizante que, argumentava-se, prevalecia na dcada de 1970 e incio dos anos 80. Esse modelo tinha por premissa a expanso da cobertura social aos trabalhadores excludos da populao-alvo original, a priorizao dos cuidados mdicos individuais curativos sobre programas de sade pblica coletiva, a instituio de um complexo mdico-industrial e a migrao da prestao de servios para o setor privado (Silva, 19835). Nos anos 80, foram introduzidas reformas importantes no sistema de sade, inicialmente por meio da implementao de Atividades Integradas de Sade (AIS) que visavam a melhorar a coordenao entre os diferentes nveis de governo e reduzir as duplicaes no sistema de sade. Mais tarde, em meados da dcada de 1980, uma segunda fase de reformas dirigiu a ateno para a reorganizao dos papis institucionais dentro do sistema e comeou um processo de descentralizao de responsabilidades para estados e municpios, por meio da criao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS). Essas reformas e a 8 Conferncia Nacional da Sade, em 1986, lanaram as bases do SUS. Os princpios fundadores do SUS, definidos na Constituio e em suas leis bsicas, incluem trs grandes preceitos Acesso universal a servios de sade, sendo a sade definida como um direito do cidado e uma obrigao do Estado; Igualdade de acesso a ateno sade; e Integralidade e continuidade dos cuidados. Esses princpios foram complementados por outros, que incluem (i) descentralizao da maior parte das responsabilidades para os municpios, com responsabilidades financeiras conjuntas; (ii) maior participao comunitria; (iii) reorganizao do sistema para aumentar a integrao e a coordenao e reduzir a duplicao; (iv) autonomia do paciente e direito informao; e (v) aumento da eficcia mediante utilizao da epidemiologia para definir prioridades e alocar recursos. A transformao desses princpios em realidade tem sido um processo em curso desde a fundao do SUS. A primeira onda de implementao de reformas, de 1988 a 1990, incidiu na adoo de legislao e regulaes bsicas, incluindo transferncia do INAMPS da Seguridade Social para o Ministrio da Sade6, descentralizao para o nvel estadual e criao de mecanismos para participao social. A segunda onda, de 1991 a 1995, deu ateno especial explicitao detalhada de normas e regras de organizao,
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financiamento e operao do sistema, incluindo a municipalizao da proviso de servios e a implementao de mecanismos financeiros para alocao de fundos federais. Uma terceira onda, com incio em meados dos anos 90, endereou questes referentes organizao e prestao de servios de sade, mediante uma nfase renovada em ateno primria. A quarta e mais recente onda de implementao, com incio em meados de 2000, tem focado na resoluo de questes de eficincia e qualidade mediante a reforma do sistema de governana, mecanismos de contratao e pagamento, e estabelecimento de redes regionalizadas de ateno sade.
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Caixa 1.1 Avaliao do desempenho do sistema de sade no Brasil abordagens e desenvolvimentos recentes
A abordagem adotada neste estudo consistente com modelos e marcos conceituais j desenvolvidos ou adaptados no Brasil, incluindo a poltica do MS de Avaliao do Desempenho do Setor Sade de 2006, o marco da Secretaria de Sade do Estado de So Paulo, a Ferramenta de Avaliao de APS, o Programa de Melhoria de Qualidade da ANS para planos de sade (privados) e o PRO-ADESS da FIOCRUZ9. Recentemente, o MS lanou uma iniciativa para monitorar o desempenho dos sistemas estadual e municipal de sade (SUS). Foi desenvolvido um indicador composto de desempenho em nvel municipal o Indicador de Desenvolvimento SUS (IDSUS) com base em 24 indicadores de cinco reas: Acesso e cobertura de ateno bsica (cobertura das equipes de ESF, equipes ESF de sade bucal e % de nascidos vivos de mes com 7 ou mais consultas de pr-natal) Acesso a procedimentos ambulatoriais e internaes de Mdia Complexidade (MC) (cobertura de testes de laboratrio para rastreamento de cncer cervical, testes de mamografia, procedimentos ambulatoriais selecionados e internaes clnico-cirrgicas de mdia complexidade) Acesso a procedimentos ambulatoriais e internaes de Alta Complexidade (AC), (cobertura de procedimentos selecionados de alta complexidade, internaes clnico-cirrgicas de AC, servios de MC e AC a no residentes no municpio) Efetividade da ateno bsica proporo de internaes por condies sensveis ateno bsica, taxa de incidncia de sfilis congnita, proporo de cura de novos casos de tuberculose e de hansenase, cobertura de vacina tetravalente, cobertura de escovao de dentes supervisionada em grupo, proporo de extraes de dentes no total dos procedimentos dentrios Efetividade de MC e AC/cuidados de emergncia (% de partos normais, mortalidade na UTI de crianas com idade igual ou inferior a 15 anos e bitos nas internaes por infarto agudo de miocrdio) O lanamento do indicador e a primeira classificao de estados e municpios suscitou um grande debate. Existem preocupaes legtimas sobre a escolha dos indicadores, a consistncia e a defasagem de dados (em algumas reas, os dados dizem respeito a 2008 ou 2009), a abordagem utilizada no agrupamento de municpios pequenos e as ponderaes atribudas a cada indicador na construo do ndice global. No entanto, o IDSUS representa um grande passo frente na medio de desempenho, com o seu claro objetivo de medir resultados e no processos e o compromisso da transparncia (dados disponveis no site do MS). medida que se resolvem questes metodolgicas e de dados e so disponibilizados dados sobre tendncias, o IDSUS tem potencial para se tornar uma ferramenta importante para monitorar e analisar comparativamente o desempenho entre as entidades subnacionais.
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INTRODUO
Figura 1.1 Um marco conceitual simples para avaliao do desempenho do sistema de sade
Blocos essenciais do sistema de sade Prestao de servios e organizao Financiamento e alocao de recursos Governana/administrao Recursos Humanos Informaes Produtos e tecnologias mdicas Resultados Intermedirios Acesso / cobertura Qualidade / segurana Eficincia Nvel e distribuio Resultados Finais Resultados de Sade Proteo financeira Receptividade / satisfao Nvel e distribuio
Fontes: Baseado em vrios enquadramentos de desempenho do sistema da sade (Hurst and Jee-Hughes, 2009; OCDE, 2002; OMS, 2000; OMS, 2007; Roberts et al, 2008; Smith et al, 2008). .
varivel nos diferentes marcos, mas o financiamento, a prestao de servios, a governana e os recursos humanos esto presentes em muitos deles. Com base nas abordagens destacadas, a nossa avaliao do SUS e a estrutura deste relatrio tm por alicerce a estrutura simples esboada na Figura 1. Com o intuito de se avaliar o processo de mudana (em oposio ao desempenho do sistema de sade em um determinado momento), o relatrio comea por analisar a evoluo dos elementos ou blocos essenciais do sistema de sade ao longo do tempo. Assim, os objetivos e os princpios, definidos pela legislao que criou o SUS, representam o ponto de partida. Em particular, face nfase da construo do SUS na expanso do acesso, melhoria dos cuidados primrios e integrao do sistema de sade, aumento dos gastos pblicos com a sade e descentralizao, uma grande parte do Captulo 2 dedicada a analisar alteraes na estrutura e na organizao da prestao de servios, bem como no financiamento dos servios de sade. O relatrio tambm estuda elementos selecionados na responsabilizao do sistema de sade. Outras funes ou blocos essenciais do sistema, designadamente recursos humanos, informaes, produo e gesto de produtos e tecnologias mdicas, recebem menos ateno no relatrio, j que essas reas tiveram menos relevo na viso original de construo do SUS e porque elas tm um impacto menor nos resultados finais de interesse para a avaliao. No Captulo 3, faz-se a anlise do desempenho em termos de resultados intermedirios e finais, enfocando primeiramente acesso e cobertura, qualidade e eficincia, antes de se avaliar em que grau o sistema de sade tem contribudo para melhores resultados de sade, menor nus financeiro sobre as famlias e nveis de satisfao mais elevados. O desempenho do sistema avaliado com referncia a um vasto leque de indicadores relacionados com insumos, produtos e resultados. Para a maior parte dos indicadores utiliza-se 1985 (ou o ano mais prximo) como ponto de referncia para comparaes ao longo do tempo. Como em qualquer avaliao de desempenho de sistemas de sade, este relatrio encontrou vrias limitaes relativamente a dados. Falta de consistncia dos dados ao longo do tempo (devido a questes de definio, medio ou de qualidade) e disponibilidade de dados anteriores reforma foram, sem dvida, os desafios mais significativos. Em reas onde existam dados em nvel subnacional ou de agregados familiares, eles so utilizados para clarear disparidades nos resultados.
INTRODUO
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Na sua maioria, o desempenho avaliado em relao aos nveis ou resultados pr-reforma e a quaisquer metas ou alvos que tenham sido estabelecidos no incio da reforma. Tanto quanto possvel, o relatrio busca determinar em que medida as melhorias nos resultados (por exemplo, acesso, estado da sade ou proteo financeira) podem ser atribudas a alteraes nas funes ou nos blocos de construo do sistema de sade (por exemplo, prestao de servios ou financiamento). Em certas reas, isso possvel olhando o desempenho relativo de Estados ou municpios com diferentes coberturas ou calendrio de reformas ou ento centrando a ateno em resultados que podem estar mais diretamente associados a alteraes no sistema de sade. No entanto, nenhuma abordagem proporcionar uma imagem completa. A avaliao tenta tambm colocar num contexto internacional as tendncias e nveis de indicadores chave, permitindo assim uma perspectiva comparativa do desempenho e desafios remanescentes.
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INTRODUO
o relatrio apresenta uma discusso abrangente da evoluo do sistema de sade pblica, dos seus sucessos at a data e dos desafios que ainda existem. O relatrio busca tambm equiparar as evidncias sobre expanso do acesso e da utilizao com os nveis elevados de descontentamento pblico com o sistema de sade, apontando reas importantes onde as necessidades no so atendidas e os problemas generalizados de acesso ateno especializada e a muitos servios de diagnstico. Por fim, o relatrio tenta analisar e sintetizar as evidncias sobre o modo como as reformas do sistema de sade, nas duas ltimas dcadas, contriburam para resultados melhores. Isso exige um olhar para alm de tendncias elevadas de mortalidade e morbidade para pesquisas mais recentes sobre internaes hospitalares por condies sensveis ateno primria, mortalidade evitvel e o impacto da expanso da Estratgia de Sade da Famlia. Com base nessa anlise, o relatrio tenta apresentar recomendaes que, no s se baseiam no diagnstico apresentado e em experincias de outros pases com reformas similares, mas tambm refletem as complexidades operacionais e polticas da formulao de polticas. Identifica tambm lacunas importantes de conhecimento e de que modo dados e pesquisas adicionais podem ajudar a encontrar respostas para os desafios das polticas pblicas no setor da sade.
Notas
1 - A taxa mdia de crescimento do PIB entre 2004 e 2010 foi de aproximadamente 4,4% (Ferreira de Souza, 2012). 2 - A incidncia de pobreza extrema (USD PPP1.25) caiu de 16,4% para 4,7% entre 1995 e 2009; a desigualdade, medida segundo o coeficiente de Gini, baixou de 0.599 para 0.539 durante o mesmo perodo (Ferreira de Souza, 2012). 3 - O relatrio baseia-se em trs documentos de referncia: uma anlise do Desempenho e Responsabilizao no Sistema de Sade do Brasil (Couttolenc, 2011a), uma avaliao do Programa de Sade da Famlia (Macinko, 2011) e um relatrio sobre Equidade no Sistema de Sade Brasileiro (Rocha, 2011). Tambm se inspira numa anlise recente do desempenho em nvel estatal no mbito do SUS (Couttolenc, 2011b) e num livro recente do Banco Mundial sobre implicaes do envelhecimento no Brasil (Gragnolati et al, 2011). 4 - Para uma informao detalhada do processo conduzindo criao do SUS, vide Lima et al. 2005. 5 - Provedores privados, sob contrato com o INAMPS, constituam a maior parte do sistema (passando de 26,5% dos gastos totais do INAMPS em 1984, para 55% em 1987 (Couttolenc, 1991). 6 - O INAMPS s foi formalmente revogado em 1993. 7 - Esta seo baseia-se em uma anlise detalhada de abordagens para avaliao do desempenho do sistema de sade, que foi realizada como um documento de referncia para o estudo. O enquadramento usado nesta avaliao foi revisto pelos homlogos do MS durante a fase de consulta e considerado consistente com esforos do MS, passados e em curso, destinados a avaliar o desempenho do sistema de sade brasileiro. 8 - Um relatrio de referncia (Couttolenc, 2011), disponvel mediante solicitao, analisa estes modelos e enquadramentos. 9 - So metas intermdias na medida que tm o seu valor prprio, mas tambm porque contribuem para os resultados finais. 10 - Conquanto o objetivo principal do relatrio seja estimular o debate, obter melhores dados e investigar o desempenho do sistema de sade, o relatrio tambm proporciona uma plataforma
20 anos de construo do sistema de sade no Brasil
INTRODUO 23
importante que permite ao Banco Mundial avaliar o seu atual programa analtico e operacional no setor da sade no Brasil e melhor definir atividades futuras com o MS federal, Estados e municpios.
Referncias
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INTRODUO
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C APTULO 2
A construo do SUS visava a uma transformao fundamental do sistema de sade, tendo como princpios essenciais a universalidade, a equidade, a integrao, a descentralizao e a participao. Desnecessrio ser dizer que a transformao desses princpios em realidade requer mudanas profundas sobre o modo como o sistema de sade financiado e organizado. Esta seo analisa as evidncias que comprovam se essa transformao ocorreu ou no, enfocando na expanso e reorganizao da proviso de servios, financiamento dos servios de sade e disposies sobre governana e responsabilizao do sistema. Mostra que houve um progresso significativo rumo aos objetivos originais da construo do SUS. A capacidade de proviso de servios foi expandida, as disparidades regionais em termos de disponibilidade de servios foram reduzidas, os cuidados primrios de sade foram reforados, a maior parte das responsabilidades pela prestao de servios foi descentralizada para os municpios, aumentaram as despesas governamentais com a sade e foram introduzidos mecanismos e inovaes institucionais diversos para melhorar a coordenao, participao e eficincia. Mas esta seo tambm deixa claro que a construo do SUS um tema inacabado, em que a coordenao e o financiamento intergovernamentais e a avaliao e consolidao dos modelos de contratao, integrao e proviso de servios de sade se destacam como desafios importantes para o futuro.
25
26
Expanso da rede de proviso de servios e uma maior orientao para cuidados primrios
A partir dos primeiros anos da dcada de 80, a rede de servios de sade registrou uma expanso significativa, tendo o nmero de unidades aumentado de cerca de 22.000 em 1981 para quase 75.000 em 2009. Esse acrscimo de estabelecimentos de sade comeou nos anos 70 e 80, quando o governo militar promoveu uma rpida expanso do sistema mediante contratao de prestadores privados. No entanto, a construo do SUS assinalou uma mudana importante no rumo da poltica e alocao de recursos, sendo as unidades ambulatoriais responsveis pela maior parte desse aumento de servios. Na verdade, como indica a Figura 2, abaixo, o crescimento do nmero de servios inteiramente explicado por uma expanso da rede ambulatorial, enquanto o nmero de hospitais se manteve estvel (de 6.342 para 6.875) e houve uma reduo do nmero de leitos hospitalares. Em termos de densidade de servios e leitos relativamente populao, tanto o nmero de hospitais quanto o nmero de leitos hospitalares por 10.000 habitantes baixou nos ltimos 20 anos, enquanto a densidade de instalaes ambulatoriais aumentou quase trs vezes, de 1,3 em 1981 para 3,6 em 2009 (figure 2.2). O aumento de servios ambulatoriais d uma indicao clara da nfase crescente em cuidados primrios durante as duas ltimas dcadas. Um fator fundamental por trs dessa alterao tem sido a rpida implantao da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) e do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Desde os anos 80, foi realizado um piloto da ESF no Cear e em outros estados, e o modelo foi adotado como estratgia nacional para a reorganizao do sistema de proviso de servios sade no sistema pblico em 1994 (ver Box 1 para um resumo das caractersticas da ESF).12 A ESF, que constitui uma parte integrante do SUS, tinha por objetivo melhorar os servios de ateno primria sade (prestados nos postos e centros de sade) existentes no Pas. Os problemas com o modelo anterior (conhecido por Unidade Bsica de Sade UBS) incluam disponibilidade inadequada, m distribuio geogrfica, falta de provedores de sade
Figura 2.1 Evoluo da rede de servios, 1981-2009
80.000 70.000 Nmero de Hospitais e Servios Amulatoriais 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 1980 Leitos hospitalares
Fonte: IBGE (Pesquisas AMS).
600 Leitos hospitalares (em mil) 500 400 300 200 100 0 2010 Hospitais
1990
2000
Servios ambulatoriais
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Densidade de hosp.
Caixa 2.1 Ateno primria e preveno no Brasil: a Estratgia de Sade da Famlia e outras iniciativas
A Estratgia de Sade da Famlia inspirou-se no Programa de Agentes Comunitrios de Sade, uma iniciativa de sade comunitria testada em reas rurais do Cear durante a dcada de 1980. Inicialmente, foi desenvolvida em paralelo com o PACS, at que gradualmente o substituiu. Foi desenhada para proporcionar um primeiro contato e garantir o cuidado individual integral coordenado com outros servios de sade. A nfase em cuidados que se processem no contexto da famlia e comunidades, indo alm das paredes dos servios clnicos e entrando nas casas das pessoas. Na ESF, equipes de sade multidisciplinares (compostas de um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e 4-6 trabalhadores comunitrios de sade) so organizadas por regies geogrficas para prestarem cuidados de sade primrios a aproximadamente 1.000 famlias (ou cerca de 3.500 pessoas). Em 2004, equipes de sade bucal foram adicionadas ao programa para suprir uma lacuna de longa data em cuidados dentrios no sistema pblico.. As equipes de ESF esto baseadas em centros ou postos de sade e so apoiadas por profissionais da unidade que no faam parte da equipe. A sua atuao, porm, est fortemente enfocada em aes sociais externas, com visitas mensais a famlias cadastradas e envolvendo atividades de preveno e promoo da sade. Visava, portanto, a corrigir as limitaes do modelo anterior, centrado nas unidades de sade e numa abordagem passiva e curativa aos cuidados. Inclui no apenas atividades tpicas de APS, direcionadas sobretudo para crianas e mulheres, mas tambm atividades centradas no controle de doenas transmissveis e crnicas, abrangendo tuberculose, hansenase, hipertenso e diabetes. Dados disponveis indicam que o acompanhamento pelo ESF de hipertensos e diabticos duplicou entre 2001 e 2006The program is monitored through an intergovernmental Agreement on Basic Care (Pactode Ateno Bsica) and more recently through a broader Agreement for Life (Pacto pelaVida), which covers 12 indicators related to the ESF strategy. However, the quality and reliability of the indicators reported are questionable and vary by state.
Fonte: Macinko, 2011, Schmidt et al, 2011 e website do Ministrio da Sade.
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treinados (especialmente mdicos), pouco ou nenhum engajamento comunitrio e um descontentamento generalizado com a qualidade dos servios e os longos perodos de espera. Em contrapartida, a ESF foi desenhada para ser o primeiro contato, e garantir o cuidado individual integral coordenado com outros servios de sade. O enfoque era em cuidados que se processam no contexto da famlia e das comunidades, para alm das paredes dos servios clnicos e entrando nas casas das pessoas. Na ESF, equipes de sade multidisciplinares (compostas de um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e 4-6 trabalhadores comunitrios de sade) so organizadas por regies geogrficas para prestar cuidados primrios a cerca de 1.000 famlias (ou aproximadamente 3.500 pessoas). 13 A ESF cresceu rapidamente: entre 1998 e 2010, as equipes ESF passaram de 4.000 para mais de 31.600 e o nmero de pessoas cadastradas subiu de 10,6 para mais de 100 milhes, ou precisamente mais de 50% da populao brasileira (Figura 2.3). A expanso da ESF avanou de forma desigual no Pas, mas atualmente est presente em mais de 90% dos 5.565 municpios do Brasil. A expanso do ESF foi complementada por outros importantes programas e iniciativas de sade enfocados na preveno e promoo da sade (Caixa2.2). A expanso da Estratgia de Sade da Famlia comeou em reas pobres e por reas pobres e com pouca disponibilidade de servios dos estados nordestinos, aproveitando o programa de agentes comunitrios de sade, (PACS). 14 A Figura 2.4 revela claramente esse fato, mostrando como a evoluo da cobertura do programa tem variado, dependendo do nvel de desenvolvimento econmico do municpio. Seguindo a mesma linha, Rocha e Soares (2009) indicam que, aps o controle de diversas variveis, a adoo tendia a ser maior em reas com condies iniciais de recursos e sade mais pobres (por exemplo, gua e saneamento) e com acesso limitado ou sem acesso a servios de sade. Esse padro encontra-se refletido tambm nos dados dos inquritos domiciliares. A Figura 2.5 utiliza
Figura 2.3 Expanso do Programa de Sade da Famlia, 1994-2010
Cobertura da Populao (em milhes) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 35 30 25 20 15 10 5 0 Nmeros de equipes ESP (em mil)
Fonte: Ministrio da Sade/DAB (2011). A cobertura estimada com base em metodologia do MS, que consiste em multiplicar o nmero de equipes por 3.450.
19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10
Cobertura da populao (em milhes) Nmero de equipes ESF 20 anos de construo do sistema de sade no Brasil
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dados individuais da PNAD 2008 e revela que as pessoas listadas como cadastradas na ESF apresentavam maiores chances de estar situadas entre os quintis de renda mais baixos e que a proporo de famlias inscritas na ESF baixava medida que o rendimento aumentava. Porm, at mesmo no segundo quintil mais rico (4 quintil), havia mais famlias cobertas pela ESF do que inscritas em planos privados de sade. No entanto, aps a implementao inicial e uma rpida expanso do programa at cerca de 2002, ele cresceu lentamente e de forma irregular (Macinko, 2011) (Tabela 2.1). O abrandamento da expanso do programa foi observado no apenas entre os primeiros usurios, mas em todos os grupos de municpios. Como resultado, municpios maiores (capitais estaduais e reas metropolitanas), que foram os ltimos a adotar a estratgia, continuam defasados, com taxas de cobertura na faixa de 35% a 45%. 15 Uma razo
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Plano de sade
Fonte: PNAD, 2008. Anlise inclui ponderaes ps-estratificao e controle para desenho complexo de pesquisa (Macinko, 2011).
possvel para a estagnao da cobertura a subordinao a contratos de curto prazo na maioria dos municpios. 16 Essas medidas desestabilizadoras tm sido cada vez mais criticadas e questionadas por motivos de ordem regulatria, as quais podem ter impedido os municpios de continuar expandindo o programa. Contudo, restries impostas contratao de funcionrios pblicos (associadas com a Lei de Responsabilidade Fiscal, limitando a proporo de oramento que pode ser gasta com pessoal) deixaram pouca alternativa estratgia de terceirizao. Ademais, Rocha e Soares (2009) revelam que a probabilidade e o momento em que um determinado municpio adotava a ESF eram
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Tabela 2.1 Expanso da cobertura de ESF e PACS por tamanho de municpio, 1998-2010 Cobertura (%) Municpios
Pop > 1,000,000 Pop 350,000-999,999 Pop 100,000-349,999 Pop 50,000-99,999 Pop 20,000-49,999 Pop < 20,000
1998
2.0 4.4 9.2 17.3 20.6 23.3
2002
21.0 30.5 38.4 54.5 62.7 73.8
2006
32.9 42.5 49.6 66.6 75.3 85.4
199802
19.0 26.1 29.2 37.1 42.0 50.5
200206
11.9 12.0 11.3 12.1 12.7 11.6
200610
3.9 2.8 7.1 5.2 11.9 13.1
Mar
influenciados por fatores polticos, com maior probabilidade de adeso por parte de municpios governados por partidos de esquerda e pelo PSDB (este ltimo no poder, em nvel federal, de 1994 at 2002). Como resultado desse padro de expanso, subsiste uma variao significativa na cobertura de ESF, havendo tendncia para as taxas de cobertura serem mais altas nos Estados com renda familiar per capita mais baixa (figure 2.6). Para alm da rpida expanso dos servios ambulatoriais de sade e do ESF em reas anteriormente com baixo acesso, foram tambm implementadas outras iniciativas para
20 anos de construo do sistema de sade no Brasil
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melhorar o acesso a servios especficos, em particular cuidados dentrios e medicamentos grtis. Essas iniciativas eram tambm direcionadas para estados do Norte e do Nordeste, em conjunto com outros estados com indicadores precrios (Paran e Mato Grosso do Sul, Rio de Janeiro, Distrito Federal e Rondnia). Em muitas partes do Pas, o tradicional modelo de prestao de cuidados de sade primrios por meio de centros e postos de sade continua a ser implementado, o que torna difcil precisar a cobertura da ateno primria sade (por oposio cobertura especfica da ESF). Por exemplo, no caso do municpio do Rio de Janeiro, em fevereiro de 2012 existiam 599 equipes de sade da famlia, operando a partir de clnicas da famlia e centros de sade. Isso se traduz em uma cobertura de ESF de aproximadamente 33%. Porm, o municpio estima que um adicional de 17% da populao tenha acesso a centros de sade municipais, que oferecem um pacote de servios mais limitado e que outros 30% a 40% da populao estejam cobertos por planos privados de sade com cobertura de cuidados primrios de sade.
100
0 1981 1985 1990 1992 1999 2005 2009 1981 1985 1990 1992 1999 2005 2009 Municipal Estadual Federal
Quota de leitos hospitalares (%) Quota de leitos hospitalares (%) 60 80 20 40 100 20 0 60 80 20 40 100
20
Quota Estadual
20 anos de construo do sistema de sade no Brasil Alterao da quota local, 19922009 (%)
Mar anh Alag o (34 3) oa Cea s (373) r (4 Pern Piau 11) amb (42 uco 4) Bah (425) ia Pa (439) Serg r (439 ) i Pa pe (4 Ama raba ( 57) zon 463) Rio as ( Gran de d Amap 463) o No (472 ) rte Acre (488) Ror (52 Toc aima (5 0) anti ns 31) Ro Min ndnia (536) a Esp s Gera (540) rito i San s (672) Mat to (6 o Gr osso Gois 81) Mat do Su (686) o Gr l osso (708) Rio Gran Paran (738) San de do (809) ta S Rio Catarinul (849 de J ane a (898) Dist So P iro (89 rito Fed aulo (9 8) 1 eral (1.4 1) 30)
Fonte: Elaborao do autor a partir de dados MS/DATASUS. State (household income per capita, R$)
Fonte: Elaborao do autor a partir de dados MS/DATASUS. State (household income per capita, R$)
Figura 2.8 Estados e municpios gerenciam a maior parte dos leitos hospitalares
Figura 2.9 Uma porcentagem crescente de leitos hospitalares gerenciada por municpios
Mar anh Alag o (34 3) oa Cea s (373) r (4 Pern Piau 11) amb (42 uco 4) Bah (425) ia Pa (439) Serg r (439 ) i Pa pe (4 Ama raba ( 57) zon 463) Rio as ( Gran de d Amap 463) o No (472 ) rte Ac (488) Rora re (520 Toc ima ( ) 5 a Ro ntins 31 Min ndnia (536) Esp as Gera (540) rito i San s (672) Mat to (6 o Gr G o osso is 81) Mat do Su (686) o Gr l oss (708) Rio Gran Para o (738) n San de do S (809) ta u Rio Catarin l (849) de J an a (898 Dist So P eiro (89 ) rito Fed aulo (9 8) 1 eral (1.4 1) 30)
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2010 Pblico
e 100% (Figura 2.8). Na maioria dos estados, a quota de leitos hospitalares gerenciadas por estados e municpios tem aumentado ao longo dos ltimos 20 anos. H tambm uma variao considervel entre estados em relao ao nmero de hospitais gerenciados por estados e municpios (Figura 2.9). No entanto, na maior parte dos estados, a quota de camas sob gerenciamento municipal tem aumentado. Os ltimos 20 anos tambm assistiram a uma alterao da combinao pblica/privada no setor hospitalar. Anteriormente criao do SUS, o INAMPS contratava ao setor privado a maior parte dos cuidados hospitalares. Como referido, o SUS no tinha metas especficas para a expanso da rede de servios pblicos, mas havia uma ntida poltica de favorecimento da expanso do setor pblico, em detrimento da contratao de provedores privados. Isso est refletido nos dados que mostram que a ligeira reduo no nmero de hospitais , sobretudo, devida ao encerramento de hospitais privados sob contrato com o SUS (e com o INAMPS, antes do SUS), em especial no setor com fins lucrativos. O nmero de servios sob gerenciamento pblico aumentou realmente, bem como o nmero de hospitais privados fora do SUS (Figura 2.10). Essa mudana foi alcanada, em parte, por meio da reduo do nmero de hospitais com fins lucrativos sob contrato, mas tambm com a reduo ao longo dos anos, em termos reais, das taxas de pagamento do SUS aos provedores privados, o que tornou impossvel, para muitos hospitais, a sua sobrevivncia com base em contratos com o SUS. Como resultado dessas alteraes, a porcentagem de leitos hospitalares no setor pblico aumentou de 22% para 35%, mas o setor privado ainda representa mais de 50% dos leitos hospitalares. No caso do setor ambulatorial, uma grande parte do crescimento foi no setor pblico, mas houve tambm um rpido aumento no setor privado, que, em 2009, era responsvel por 30% de todos os servios ambulatoriais (Figura 2.11).
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2000 Privado
2010
Figura 2.12 Reduo das disparidades na rede de servios de sade entre os estados
1988
2009 0 1 2 3 4
1985
2009 0 1 2 3 4
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Figura 2.13 Abrandamento do elo entre renda e densidade de servios nos estados
Densidade de leitos em hospitais pblicos Densidade de servios ambulatoriais pblicos
4.5
Leitos do SUS por 1.000 habitantes Servios ambulatoriais pblicos por 10.000 habitantes
5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 0 500 1,000 1,500 Renda mensal mdia per capita
4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 0 500 1,000 1,500 Renda mensal mdia per capita 1988
2009
Fonte: Elaborao do autor a partir de dados MS/DATASUS. Dados do IPEA sobre renda mensal mdia.
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essa lei nunca foi aprovada; na realidade, no final da dcada, os gastos da sade foram retirados da SS para serem financiados por receitas gerais e pelas novas contribuies sociais. Nos anos 90, uma segunda iniciativa criou um novo imposto reservado sade (CPMF, uma contribuio sobre transaes financeiras). Contudo, a receita da CPMF nunca foi integralmente alocada sade, e outras fontes de financiamento foram substancialmente reduzidas, a tal ponto que os fundos da CPMF tiveram pouco impacto. Por ltimo, uma emenda constitucional aprovada em 2000 (EC 29) tentou estabelecer nveis mnimos de despesas do governo com a sade (como uma porcentagem do total das despesas governamentais). Essa medida foi bem-sucedida no sentido de aumentar os gastos estaduais e municipais, ao impor que uma porcentagem mnima do oramento fosse aplicada sade (12% e 15%, respectivamente), embora nunca tenha sido aprovada uma deciso correspondente para o oramento federal. As evidncias disponveis indicam que os gastos pblicos em sade aumentaram significativamente a partir do incio da dcada de 1980 (ver Figura 2.14 e Figura 2.15), com um crescimento de 224% em termos reais do total de gastos do governo com SUS/Segurana Social entre a primeira metade da dcada de 1980 e 2010, ou de R$ 339 para R$ 714 em valor per capita (crescimento de 111%). 18 Conquanto tenha havido um aumento definitivo de gastos ao longo do tempo, as despesas flutuaram significativamente, com algumas fases distintas: (i) a primeira metade dos anos 80, quando os gastos oscilaram entre a crise econmica e a fase de recuperao ( por essa razo que utilizamos o valor mdio do perodo 1980-85 como base de comparao); (ii) a segunda metade da dcada de 1980, quando os gastos quase duplicaram, tendo atingido o valor mximo em 1989; (iii) uma profunda reduo entre 1990-1994; (iv) estagnao no nvel mais alto, de 1995 a 2003; e (iv) um perodo de crescimento contnuo com incio em 2003, durante o qual os gastos quase duplicaram, ajudado por forte crescimento econmico. Se bem que os gastos, em termos absolutos e per capita, tenham aumentado substancialmente, a porcentagem das despesas pblicas de sade no PIB (Produto Interno Bruto) subiu mais lentamente (Figura 2.16). De um nvel de aproximadamente 2,5% no incio da dcada de 1980, ela subiu rapidamente para 4% em 1989. Nas dcadas que se seguiram, sofreu oscilaes e nveis mais baixos, s recuperando em 2009 o seu nvel de 1989. Em outras palavras, o esforo inicial de expanso dos gastos pblicos, no final dos anos 80, no foi sustentado e s a partir de 2003 se verificou um aumento considervel nos gastos. A Figura 2.16 ilustra ainda a forte ligao entre os gastos pblicos com a sade e o ciclo econmico: aumentos durante a expanso econmica e redues acentuadas durante perodos de declnio econmico. Essa tinha sido uma caracterstica tpica do financiamento pblico antes da instituio do SUS e assim permaneceu aps a sua criao, no obstante ser uma das principais preocupaes da reforma da sade. Com enfoque no perodo 1995-2010, para o qual existem dados comparveis de outros pases, a taxa mdia anual per capita de crescimento das despesas pblicas de sade (em termos reais) foi mais baixa no Brasil do que em muitos outros pases de renda mdia (Figura 2.17). Enquanto, por exemplo, China, Turquia, Coreia do Sul e frica do Sul registraram taxas de crescimento anuais entre 8% e 12%, os gastos pblicos per capita com a sade no Brasil aumentaram cerca de 3%. Os gastos per capita do
39
Figura 2.14 Tendncias de longo prazo dos gastos em sade do SUS/SS, 1980-2009
140 120 100 80 60 40 20 0
19 8 19 0 19 81 1982 8 19 3 8 19 4 1985 1986 1987 8 19 8 8 19 9 9 19 0 19 91 9 19 2 19 93 1994 9 19 5 19 96 9 19 7 9 19 8 2099 0 20 0 20 01 0 20 2 20 03 0 20 4 0 20 5 0 20 6 07 20 2008 0 20 9 10
Bilhes de R$ de 2010
SUS/SS
Federal
Estadual
Municipal
Fonte: estimativas do autor com base em MS/SIOPS, Ministrio da Fazenda/STN (2010). Medici (1991). Despesa SUS inclui financiamento dos governos federal, estaduais e municipais; Segurana Social (SS) at 1990 inclua apenas financiamento federal (uma combinao de contribuies das folhas de pagamentos e outras contribuies sociais e impostos).
Figura 2.15 Tendncia de longo prazo da despesa per capita no SUS/SS, em R$ ao valor constante de 2010
800 700 600 Per capita em R$ (2010) 500 400 300 200 100 0
Fonte: Estimativas do autor com base em Ministrio da Sade/SIOPS, Ministrio da Fazenda/ STN (2010) e Mdici (1991).
40
Figura 2.16 Tendncia de longo prazo das despesas do SUS como uma porcentagem do PIB, 1980-2009
5
3 % do PIB
Fonte: Estimativas do autor com base em Ministrio da Sade/SIOPS, Ministrio da Fazenda/STN (2010) e Mdici (1991), IBGE (para dados PIB).
8 19 0 8 19 1 8 19 2 8 19 3 84 19 8 19 5 8 19 6 8 19 7 8 19 8 8 19 9 9 19 0 9 19 1 92 19 9 19 3 94 19 9 19 5 9 19 6 97 19 9 19 8 9 20 9 0 20 0 0 20 1 02 20 0 20 3 0 20 4 0 20 5 06 20 0 20 7 0 20 8 0 20 9 10
Brasil Federal Estadual Municipal
19
Figura 2.17 Crescimento lento nas despesas governamentais per capita com a sade (1995-2010)
12 Vietn 10 frica do Sul Turquia Paquisto Filipinas 6 ndia Guatemala El Salvador Honduras 4 Bolvia 2 Nicargua Peru Colmbia TailndiaMalsia Polnia Chile Portugal Mxico Brasil Uruguai Argentina China Coreia, Rep.
Equador
Rssia
15
60 240 960 Gasto total per capita com a sade em 1995 (US$), escala logartimica
3.840
Fonte: Com base em dados das Contas Nacionais de Sade da Organizao Mundial da Sade (OMS) (http://www.who.int/nha).
41
Figura 2.18 Despesa Pblica em Sade como uma porcentagem do PIB (2010)
10 Despesa pblica em sade com o % do PIB 9 8 7 6 Nicargua Honduras 5 4 3 2 1 0 800 3.200 12.800 PIB per capita em 2010 (US$), escala logartimica 51.200 Bolvia Vietn ndia Argentina Uruguai Colmbia Polnia Turquia El Salvador Brasil Chile Coreia, Rep. Portugal
Paraguai
Fonte: Com base em dados das Contas Nacionais de Sade da Organizao Mundial da Sade (OMS) (http://www.who.int/nha). Obs.: PIB = Produto Interno Bruto.
governo com a sade aumentaram mais rapidamente a partir do incio dos anos 2000 (em torno de 6% ao ano), mas ainda inferior a muitos dos pares do Brasil. Embora o crescimento dos gastos tenha sido relativamente lento, o Brasil partiu de uma base mais elevada que muitos dos seus pares. Consequentemente, o gasto pblico na sade como uma porcentagem do PIB, atualmente um pouco abaixo de 4%, consideravelmente mais baixo que o nvel de gastos na maioria dos pases da OCDE e em alguns parceiros de renda mdia, mas o Brasil no , de forma alguma, um caso isolado (Figura 2.18). Porm, o lento crescimento das despesas pblicas contrasta fortemente com a rpida expanso da capacidade de prestao de servios e o volume de servios ofertados por meio do SUS.
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Cuidado secundrio e tercirio (MAC) Fonte: MS (at 2001) e Sala de Situao (a partir de 2002).
Fonte: Estimativas do autor baseadas em dados oramentrios do MS e Ministrio da Fazenda/STN. Nota: as estimativas podem ser tendenciosas por causa de inconsistncias e alteraes na classificao de gastos, assim como de programas ou atividades includos em administ. & outras.
os municpios, uma vez que o MS no tem praticamente qualquer responsabilidade na prestao de APS. Por outro lado, o declnio na proporo que a APS ocupa nos oramentos municipais devido transferncia das unidades hospitalares e ambulatoriais de referncia para governos locais, associada com o processo de municipalizao.
95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10
Cuidado bsico Medicamentos
19
Federal
Outros
Estadual
Municipal
Cuidado bsico
Medicamentos
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difcil estimar o total da despesa SUS por essas categorias de servios durante um perodo de tempo to longo em virtude de lacunas ou inconsistncias nos dados. Contudo, os dados disponveis sugerem que a proporo do oramento governamental para a sade (funo oramento de sade) alocada subfuno Cuidados Bsicos tem aumentado continuamente entre os primeiros anos da dcada de 1970 e 2010, tendo passado de 10% para aproximadamente 20%. O aumento superior quando se adicionam aos cuidados primrios a sade pblica e a vigilncia sanitria. Mas a importncia dos gastos em APS varia por nvel de governo. A realocao de recursos em favor da ateno primria ajudou a reduzir a natureza hospitalocntrica do sistema existente nos anos 70 e 80. No obstante, os servios hospitalares continuam representando quase metade da despesa governamental e o gasto com o setor hospitalar subiu continuamente, apesar de uma reduo nas admisses per capita do SUS. Parte desse aumento foi o resultado de investimento em servios de elevada complexidade. Entretanto, os cuidados de mdia complexidade, que constituem o elo entre cuidados primrios melhorados e expandidos e programas de alta complexidade de sucesso, h vrios anos foram identificados como uma das grandes deficincias do SUS (vide, por exemplo, Ministrio da Sade, 2011). Na verdade, internaes e cuidados ambulatoriais especializados receberam pouca ateno durante a implementao do SUS e esse segmento do sistema no consegue, frequentemente, responder ao aumento da demanda gerada pela expanso da APS e ao impact-To crescente de doenas crnicas (Ministrio da Sade, 2011). 20
Fonte: estimativas do autor com base em Ministrio da Sade /SIOPS, Medici (1991), Ministrio da Fazenda/STN (2010).
19 8 19 0 19 81 8 19 2 19 83 19 84 1985 1986 1987 1988 8 19 9 9 19 0 19 91 19 92 19 93 19 94 1995 1996 1997 1998 2099 0 20 0 2001 2002 20 03 20 04 2005 2006 2007 2008 09
Municipal Estadual Federal
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consideravelmente nas duas ltimas dcadas (Figura 2.21). Durante a maior parte dos anos 80, a despesa federal representava a parte maior dos gastos pblicos (74% em mdia), tendo aumentado para 85% nos anos imediatamente precedentes instituio formal do SUS. Desde ento, a quota federal tem decrescido continuamente, tendo alcanado 45% no final da dcada de 2000. Em contraste, tanto a despesa municipal como a estadual sofreram um aumento contnuo a partir de 1988, representando 28% e 27%, respectivamente, em 2009. Esse aumento antecedeu a emenda constitucional em 2000, mas se tornou mais acentuado a partir dessa data. Essa evoluo no padro de financiamento foi um resultado claro da transferncia de responsabilidades para os governos municipais. Contudo, a estagnao dos nveis de gastos federais tem sido muito criticada pelos analistas e apoiadores do SUS como sendo inconsistente com os objetivos do sistema. Ademais, muitos estados e especialmente municpios atingiram um nvel de contribuio financeira que difcil de aumentar ainda mais e at talvez de manter (vide, por exemplo, Pereira et al, 2006, de Souza e Hamann, 2009 e Macinko, 2011).
1995
2009 0 500 1,000 1,500 2,000 2,500 Gasto governamental per capita com a sade 3,000 3,500
45
Figura 2.23 Evoluo dos gastos em sade nos vrios estados, 1995-2009.
3,500
Gastos governamentais per capita com sade (R$)
1.500
Fontes: Couttolenc 2011; IPEAData (do IBGE) para nveis estaduais de renda. Obs.: SUS = Sistema nico de Sade.
Figura 2.24 Gastos privados com sade representam mais de metade da totalidade dos gastos
70 Participao do total de despesas com sade (%) 60 50 40 30 20 10 0
O papel do financiamento privado da sade: pagamentos diretos pelos usurios e seguro de sade privado
Embora a construo do SUS no tenha estabelecido quaisquer metas explcitas para gastos privados, previa-se que o sistema de sade suplementar fosse perdendo
97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09
Gasto privado Despesas pagas diretamente pelo usurio Gastos com planos privados
95 19
19
19
96
46
Figura 2.25 Financiamento pblico dos gastos na sade em pases seletos, por PIB per capita, 2010
90 % do gasto total em sade financiado pelo governo
80
70
60
Argentina Uruguai Colmbia Rssia El Salvador Peru Malsia China Mxico frica do Sul Brasil Chile
Coreia, Rep.
40
Guatemala Equador
30 800
importncia medida que o sistema nacional de sade se expandia e desenvolvia. Isso no aconteceu. Na verdade, apesar de intenes em sentido contrrio, os gastos privados mantiveram-se estveis nos ltimos 15 anos (de cerca de 57% em 1995 para 54% em 2009) (Figura 2.24). 21 O percentual de despesas diretamente do bolso dos usurios declinou ao longo do tempo, mas ainda representa aproximadamente 30% do total dos gastos em sade, enquanto a porcentagem de gastos com planos privados tem aumentado e se situa presentemente um pouco acima de 20%. Ocorreu tambm um crescimento contnuo no nmero de indivduos com planos de sade privados durante os ltimos 20 anos: em 2009, mais de 50 milhes de brasileiros estavam assegurados por algum tipo de plano de sade. Em consequncia do crescimento contnuo dos gastos privados, a porcentagem do gasto total em sade financiada pelo governo no Brasil significativamente inferior observada nos pases da OCDE e em muitos pares de renda mdia. Por exemplo, na Tailndia, Turquia e Colmbia, que adotaram a cobertura universal de sade nas duas ltimas dcadas, o gasto do governo representa entre 70% e 75% das despesas totais em sade, comparativamente a 45% no Brasil. Embora parte dessa despesa privada no Brasil seja com planos privados de sade que, pelo menos em princpio, fornecem um meio de proteo contra pagamentos diretos elevados, a alta porcentagem de gasto privado tem implicaes importantes para a equidade e a justia tanto do acesso aos servios de sade quanto ao nus do seu financiamento. 22
47
48
e garantir condies para um acesso universal e igualitrio. A extensa legislao publicada nos anos que se seguiram no ofereceu estratgia nem orientao quanto forma de operacionalizar esse direito. Em 2006, o MS publicou a Carta de Direitos da Sade, que finalmente props princpios e normas operacionais explcitos sobre direitos dos usurios sade. Indiretamente, ainda que no formalmente, o direito sade foi operacionalizado por meio de dois princpios gerais: primeiro, com a garantia legal de que qualquer pessoa tem direito a ser tratada gratuitamente no SUS; e segundo, com a expanso da rede pblica de unidades e servios de sade, tornando esses servios acessveis. Na realidade, nenhum desses dois princpios uma condio necessria para garantir o direito sade, uma vez que os servios de sade no precisam ser gratuitos nem ser prestados por um sistema pblico para serem acessveis. Em vrios pases, onde o direito sade tido como garantido e universal, os servios de sade no so gratuitos (so subsidiados) e no necessariamente prestados por um sistema pblico (a cobertura pode ser obrigatria e no proporcionada, como acontece na Holanda). Acresce que, como no oferece uma lista explcita de servios abrangidos (e, consequentemente, fazendo crer que esto cobertos todos os servios de que um doente precisa), o SUS , pelo menos no papel, mais generoso do que a maior parte dos pases desenvolvidos e ricos que regulamentaram e definiram uma lista de servios cobertos e de condies ou circunstncias ao abrigo dos quais esto cobertos. Por exemplo, pases como o Reino Unido e Canad limitam ou priorizam a cobertura de certos procedimentos caros a casos em que o paciente ir, muito provavelmente, se beneficiar deles (segundo um princpio de custo-efetividade). Uma contradio importante, entre o direito universal sade e o implcito acesso a servios de sade, reside no fato de que, apesar de o pacote de servios no estar delimitado, o SUS paga ou reembolsa os prestadores de acordo com uma lista restrita de servios. Tambm improvvel que um pacote de benefcios ilimitados possa ser aplicado de forma sustentada, uma contradio que gerou dois conflitos legais importantes. Primeiro, muitos pacientes tentam obter medicamentos ou tratamentos caros que ainda no esto includos na lista do SUS por meio de ordem judicial. Esses mandatos representam um peso crescente e significativo nas finanas do SUS sem, no entanto, trazerem necessariamente benefcios claros para os pacientes. Eles tambm tendem a criar desigualdades, uma vez que os pacientes ricos provavelmente conhecem melhor as novas tecnologias disponveis em nvel internacional e recorrem ao tribunal para obt-las. Segundo, as seguradoras privadas contestam em tribunal a exigncia de reembolsar ao SUS os custos de servios prestados pelo SUS aos seus beneficirios com base no princpio da cobertura universal. Acresce que a ausncia de uma lista clara de servios e bens cobertos permite, aos provedores, expandir a oferta e o uso de novas tecnologias caras, o que, por seu turno, tem sido uma fonte importante de aumentos de custos. Isso tem sido uma fonte importante de ineficincias e de custos desnecessrios, j que o Brasil tem sido rpido a adotar novas tecnologias e as emprega de uma forma ineficiente. Nos ltimos anos, o SUS tem empreendido esforos considerveis para responder a esses desafios, em particular no que respeita incorporao de novas tecnologias e ao estabelecimento de um dilogo com os tribunais. No primeiro caso, o MS criou uma unidade interna para desenvolver orientaes destinadas a avaliar novas tecnologias e sua
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incluso nas listas do SUS. No ltimo caso, as autoridades de sade esto desenvolvendo um dilogo com os tribunais para garantir que as implicaes tcnicas e de custo de novas tecnologias sero tidas em considerao quando os juzes forem chamados a decidir sobre a pretenso de um requerente.
50
Mdia
0.54 0.64 0.52 0.54 0.71 0.56 0.47 0.38 0.31 0.55 0.79 0.55
Faixa
0.460.59 0.500.76 0.430.67 0.370.70 0.570.86 0.220.70 0.330.58 0.080.55 0.090.51 0.390.80 0.720.91 0.430.63
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Gesto; (ii) documentos de planejamento atualizados (o Plano de Sade Estadual e o documento de Programao Pactuada e Integrada - PPI); (iii) estabelecimento e cobertura de Colegiados de Gesto Regional CGR), uma estratgia recente para reforar a regionalizao; (iv) aprovao de relatrios de gesto anuais (Relatrio de Avaliao de Gesto RAG) pelos conselhos estaduais e municipais de sade; e (v) implementao de um instrumento de contratao com prestadores privados, alm da proporo de prestadores abrangidos. semelhana do sucedido no exerccio do CONASS, foi encontrada uma ampla variao entre estados. Os que melhor se posicionaram nessa rea foram Tocantins, So Paulo, Bahia, Mato Grosso do Sul e Paran, e os piores resultados ocorreram em Piau, Maranho, Roraima e surpreendentemente Rio Grande do Sul. Embora algumas dessas responsabilidades caibam tambm ao nvel municipal, no h dvida de que uma Secretaria Estadual de Sade, slida e ativa, pode apoiar e ajudar os municpios sob sua jurisdio a alcanarem melhor desempenho nas suas funes, especialmente na implementao de regulamentaes do SUS.
(continuao)
Durante a maior parte da dcada de 1990 e nos primeiros anos de 2000, instalou-se um conflito entre transferncias federais incondicionais (fundo a fundo) e transferncias associadas com volumes de servios ou alvos de programas. As transferncias condicionais foram consideradas pelos governos subnacionais como uma interferncia indevida do MS na alocao regional e local de recursos e no gerenciamento do sistema de sade, em um pas onde esses nveis de governo so totalmente autnomos dada a natureza federativa do Estado. Por outro lado, as transferncias condicionais eram vistas como uma estratgia para estimular e orientar a implementao do SUS e de polticas nacionais de sade. Nos primeiros anos da dcada de 1990, medida que o SUS era implementado e regulamentado, a nfase era em transferncias condicionais sujeitas ao cumprimento de critrios administrativos e financeiros pelos estados e municpios para serem acreditados para fins de implementao do SUS. Em meados dos anos 90, comearam as transferncias para ateno primria, incluindo um incentivo varivel associado com metas negociadas de programas e servios e cobertura de programas PACS e ESF. Mais tarde, aumentou gradualmente a proporo de transferncias incondicionais fundo a fundo. Mais genericamente, o processo de descentralizao levantou questes sobre a capacidade dos estados e municpios para desempenharem funes designadas (ver Box 2) e sobre se alguns dos mais de 5.600 municpios, que hoje tm responsabilidade pela prestao de servios de sade, sero ou no demasiado pequenos para obterem economias de escala e escopo no gerenciamento do sistema de sade. Nesse contexto, esto em curso esforos para definir um novo nvel de organizao do sistema redes regionais de sade que se situa entre o nvel estadual e municipal. Essa ideia tem antecedentes que remontam dcada de 1980 e passou a poltica oficial no incio dos anos 2000, quando a Diretriz Operacional de Ateno Sade do SUS (regulaes 01/201 e 01/2002) identificou a implementao de um sistema de sade hierarquizado e regionalizado como um objetivo chave. No incio dos anos 2000, foram definidas redes de doenas especficas (cardiologia, transplantes, queimaduras, cuidados de emergncia), tendo algumas delas sido implementadas com sucesso (por exemplo, SAMU, a rede de cuidados de emergncia). Mais recentemente, o MS vem desenvolvendo e implementando redes com base em diretrizes
20 anos de construo do sistema de sade no Brasil
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de tratamento para linhas de cuidados especficos, incluindo hipertenso, diabetes, cncer e mortalidade perinatal, existindo tambm iniciativas em curso para constituio de redes regionais organizadas em torno de novas organizaes intermunicipais. 26 Contudo, foram poucas as redes operacionais implementadas at a data, sendo as redes de cuidados integrados um dos maiores desafios para a maior efetividade do SUS e do seu desempenho global.
Relacionamento comprador-prestador
Do lado do prestador, nos ltimos 20 anos o modelo de contratao de servios com hospitais privados passou, de forma lenta, mas constante, para a prestao de servios por hospitais pblicos. Essa mudana foi acompanhada por alteraes limitadas na forma como o SUS financia ou adquire servios. No princpio da dcada de 1980, a maioria dos pagamentos a hospitais privados era realizada com base na modalidade fee-for-service (pagamento por cada item de servio prestado), o que originava profundas ineficincias e distores (Medici, 1991). Os provedores pblicos, em contrapartida, eram financiados com base no tradicional oramento. O sistema foi aperfeioado nos primeiros anos da dcada de 1980, com a informatizao do sistema e a adoo de verificaes e controles automticos para identificar erros e fraudes (ver La Forgia e Couttolenc, 2008). Nos casos de internao, a modalidade fee-for-service foi substituda por um eventual mecanismo de pagamento baseado nos procedimentos mdicos (Autorizao para Internao Hospitalar, AIH). Como indicado em La Forgia and Couttolenc (2008), isso representou uma grande melhoria comparativamente ao sistema anterior FFS, que foi sendo gradual e progressivamente distorcida pela ausncia de revises sistemticas e de informaes confiveis sobre preos. Em paralelo com as rodadas iniciais de reforma de pagamentos, ocorreram vrias iniciativas para desenvolver novos modelos organizacionais para prestao de servios. Os esforos iniciais enfocavam na transformao dos hospitais em fundaes pblicas e empresas pblicas. Algumas dessas iniciativas foram implementadas com sucesso, mas revelaram-se difceis de se reproduzir. Mais recentemente, o Estado de So Paulo comeou a contratar organizaes privadas sem fins lucrativos organizaes sociais para prestao de
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servios de sade, tendo outros estados e municpios seguido seu exemplo. Nesse modelo, os gestores do servio tm autonomia considervel, embora com obrigaes contratuais explcitas (ver Caixa 2.4). Mas as preocupaes com governana, remunerao e desempenho das unidades tambm vm aumentando de maneira geral, o que tem se traduzido em novas formas de contratao entre o SUS e hospitais universitrios e hospitais sem fins lucrativos e em nova legislao sobre fundaes pblicas. Ainda que em escala limitada, novos modelos de prestao resultaram em medidas inovadoras de pagamento e contratao. O Estado de So Paulo utiliza, por exemplo,
20 anos de construo do sistema de sade no Brasil
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contratos com base no desempenho para adquirir servios hospitalares de Organizaes Sociais. O Municpio do Rio de Janeiro est utilizando um modelo idntico para contratar servios hospitalares e cuidados primrios (Clnicas da Famlia). Enquanto o modelo de So Paulo tem sido considerado bem-sucedido, existem menos evidncias quanto ao desempenho em outras partes do Pas. Vale ressaltar que a capacidade de elaborao e monitoramento dos contratos uma limitao frequente. Em geral, inovaes em modelos organizacionais, pagamento de prestadores e contratao so limitadas, mas esses temas esto ganhando espao. Muitas dessas inovaes so promissoras, mas ser importante avaliar cuidadosamente as reformas, analisando o grau em que esto alcanando os resultados previstos e as condies necessrias para uma implementao efetiva. S na posse desses dados que ser possvel tomar decises informadas sobre os modelos que podero ser adequados para as to diversas condies dos estados e municpios do Brasil.
Notas
11 - A Lei 8.080 declara que o setor privado livre de participar na proviso de servios de sade, desde que sejam observadas as normas ticas e regulamentaes governamentais. A lei inclui disposies que permitem ao SUS recorrer a servios privados quando no possa ser assegurada uma cobertura adequada, sendo dada preferncia a organizaes filantrpicas ou outras sem fins lucrativos. A lei probe subsdios ou apoio financeiro de outro tipo concedidos pelo SUS a provedores privados com fins lucrativos. 12 - A ESF foi inicialmente conhecida por Programa de Sade da Famlia (PSF). 13 - O cadastramento na ESF no depende de escolha individual; determinado pelo fato de a rea de residncia de uma pessoa ficar, ou no, dentro da rea de influncia da equipe ESF. Em reas densamente povoadas pode haver mais de uma equipe ESF por instalao de sade, mas, a cada equipe, atribudo um territrio especfico com uma lista das famlias que lhe cabem. Assim, neste relatrio, Cadastrados na ESF significa aquelas pessoas cuja residncia se situa dentro da rea de influncia de um posto ou centro de sade ESF e, por conseguinte, esto na lista de famlias pelas quais essa unidade ESF responsvel. Como acontece com outros servios prestados pelo SUS, no existem taxas de usurio e a maior parte dos medicamentos distribuda gratuitamente. 14 - O programa PACS j abrangia cerca de 16 milhes de pessoas em 1994, antes do lanamento do PSF, sobretudo nos Estados do Cear, da Bahia e do Maranho. Essas reas atingiram um nvel de cobertura elevado (acima de 70%) muito rapidamente (nos primeiros anos de 2000). 15 - Durante 2002-2006, a expanso da ESF ocorreu nos municpios de maior dimenso a um ritmo igual ao de pequenos municpios. O Projeto de Estratgia de Sade da Famlia do Banco Mundial, que tinha por objetivo expandir a cobertura e o reforo da ESF em 187 municpios de grande dimenso (com mais de 100.000 habitantes), pode ter contribudo para esta tendncia (Ministrio de Sade, 2008; Faccini et al. 2006). 16 - Segundo um estudo do MS de 2002, quase 2/3 das equipes profissionais ESF em 2002 tinham sido contratadas por meio de contratos temporrios ou de curto prazo (Ministrio da Sade/ CGPRH e UFMG/NESCON, Agentes Institucionais e Modalidades de Contratao de Pessoal no Programa de Sade da Famlia no Brasil, Relatrio de Pesquisa, Belo Horizonte, Fev. 2002) 17 - Os sistemas nacionais (MS, ME e INAMPS) foram incorporados em um sistema que, por seu turno, foi integrado com os sistemas estadual e municipal.
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18 - A srie de dados sobre gastos do governo em sade no inteiramente consistente ao longo do tempo. Em particular, houve algumas alteraes no tratamento dos gastos governamentais para funcionrios pblicos, militares, hospitais universitrios sob a tutela do Ministrio da Educao. Os dados sobre gastos tambm no refletem os subsdios concedidos ao setor privado. Contudo, estas lacunas e inconsistncias de dados no alterariam significativamente a tendncia global. 19 - Em 2002 ocorreu uma interrupo na srie, devida ao reagrupamento dos muitos mecanismos de transferncia e de pagamento nestes cinco blocos de transferncia. 20 - Alguns estudos revelaram que algumas experincias de sucesso do PSF em municpios de maior dimenso enfatizaram a reestruturao, organizao e acesso a cuidados especializados, baseados na Estratgia de Sade da Famlia (Macinko, 2011 e Giovanella et al, 2009). 21 - Estes dados provm das Contas Nacionais de Sade, conforme reportado pela Organizao Mundial de Sade (www.who.int/nha). 22 - Esta questo discutida mais detalhadamente no Captulo 3. 23 - claro que esses no so os nicos aspetos de governana e responsabilizao relevantes para o setor da sade. Nos ltimos 20 anos, tambm se verificaram medidas importantes destinadas a reforar a proteo do consumidor (e.g. o estabelecimento de PROCON, uma agncia de proteo do consumidor patrocinada pelo governo), melhorar o sistema de monitoria e relato e reforar o Tribunal de Contas, para s mencionar alguns. O relatrio no abrange essas reformas institucionais mais vastas. 24 - Comits bilaterais operam em cada estado e incluem representantes das autoridades sanitrias estaduais e municipais (Secretarias Estaduais e Municipais de Sade); o comit trilateral inclui tambm representantes do Ministrio da Sade. 25 - O financiamento estava associado ao nmero de equipes PSF em funcionamento e cobertura do PACS. Este incentivo foi essencial para a rpida adoo dos dois programas. 26 - Os municpios de Curitiba, Aracaju e Belo Horizonte, por exemplo, tm sido frequentemente citados como modelos interessantes e de sucesso, mas pouco trabalho analtico sistmico tem sido feito sobre o assunto (com exceo de Matzuda et al, 2008, que analisa a experincia de Curitiba). A implementao de redes locais ou regionais de cuidados de sade centradas nestas diretrizes de cuidados o enfoque do projeto em curso QUALISUS-Redes, financiado pelo Banco Mundial (vide Ministrio da Sade 2006 e Banco Mundial 2007).
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20 anos de construo do sistema de sade no Brasil
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C APTULO 3
Se bem que a construo do SUS visasse a transformar o modo de financiamento e a organizao do sistema de sade, o objetivo ltimo era o acesso universal aos servios de sade. Esta seo analisa at que ponto esse objetivo foi alcanado. Examina, tambm, o progresso relativo a outros objetivos intermedirios do sistema de sade, em particular a qualidade e a eficincia. Analisa, depois, as conquistas em termos de objetivos finais do sistema de sade: melhoria dos resultados de sade, reduo do nus financeiro com gastos em sade e maior confiana e satisfao com o sistema de sade. Ao faz-lo, esta parte do documento examina as interaes do SUS com o financiamento privado, as tendncias e os padres no volume de servios prestados pelo SUS, a utilizao de servios pelas famlias e os gastos privados diretos. Para alm dos indicadores relacionados com cobertura, esta seo tambm estuda as tendncias em resultados de sade e em que grau as melhorias na sade podem ser atribudas ao SUS, qualidade e eficincia.
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Figura 3.1 A maioria da populao afirma que utiliza apenas ou principalmente o SUS
Apenas usa o setor privado
Figura 3.2 Principal fonte de financiamento da sade por tipo de servio, 2008
100 90 Porcentagem da Populao 80 70 60 50 40 30 20 10 0
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para pagar a procurarem solues privadas. Mas qual a natureza dessas lacunas na cobertura ou nas questes de qualidade? Trata-se de uma pergunta da maior relevncia que precisa ser respondida quando se avalia em que grau se atingiu a cobertura universal. Se a incapacidade para pagar pessoalmente os servios (por meio de PPS ou OOP) conduzir a desigualdades significativas no acesso a cuidados necessrios e eventuais resultados de sade, as lacunas na cobertura so uma matria de considervel preocupao. Se, por outro lado, as lacunas forem primariamente em reas com implicaes limitadas na sade e no bem-estar (por exemplo, medicamentos de marca vs. medicamentos genricos ou procedimentos diagnsticos e de tratamento de eficcia limitada), elas podem ter implicaes na eficincia mas so menos preocupantes do ponto de vista de cobertura e equidade. Voltaremos a esse assunto, embora no seja uma questo que possa ficar completamente resolvida com os dados e evidncias disponveis.
Fontes: IBGE (Pesquisas AMS) e MS/DATASUS. Nota: alteraes na lista de procedimentos registradas nos sistemas de informaes do SUS e respectivas definies tornam as comparaes imprecisas ao longo do tempo; o nmero de APS de 1990 vem de uma fonte diferente (IBGE/AMS) e pode no ser estritamente comparvel aos anos posteriores, mas pouco provvel que altere drasticamente a tendncia geral.
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de 8 em 2009. 29 Nos ltimos anos desse perodo, a maior parte desse aumento resultante de uma rpida implementao da ESF. Em contrapartida, a quantidade de hospitalizaes proporcionadas pelo SUS/INAMPS estagnaram em torno de 11,5 milhes, aps terem aumentado e atingido um valor mximo de 14,8 milhes em 1993. Isso significa um ligeiro declnio nas taxas de internaes hospitalares. A composio da prestao de servios do SUS por tipo de provedor tambm mudou substancialmente, refletindo uma evoluo na alocao de recursos em favor de prestadores pblicos e distanciando-se de prestadores privados contratados. Essa situao particularmente visvel no caso de cuidados hospitalares, conforme indicado na Figura 3.4. Vale a pena notar nessa figura que, enquanto as internaes SUS tem ficado relativamente estveis, chegando mesmo a cair entre 1992 e 2009, o setor privado fora do SUS (servindo sobretudo pessoas cobertas por planos privados ou que pagam esses servios diretamente - OOP) duplicou o seu nvel de produo e, em 2005, provia quase o mesmo nmero de internaes que o SUS. Essa situao levanta questes importantes sobre se restries na capacidade dos hospitais do SUS resultaram em racionamento, com os excedentes encaminhados para o setor privado, ou se esto em jogo outros fatores. Os dados administrativos sobre o volume e a composio dos servios so corroborados por dados de pesquisa. Por exemplo, a porcentagem de indivduos que declararam ter procurado alguma forma de cuidado de sade nas duas semanas anteriores ( pesquisa) aumentou em quase 30% entre 1986 e 2008, tendo passado de 11,3% para 14,4%. O tipo de servio usado pelas famlias tambm mudou consideravelmente ao longo do tempo, com visitas preventivas e cuidados dentrios representando uma porcentagem crescente de todas as visitas a prestadores de servios de sade (Figura 3.5). A reestruturao da prestao de servios e o fortalecimento da APS alterou a forma como os brasileiros buscam e usam os servios de ateno sade. At os anos 80, os hospitais eram a fonte de
Figura 3.4 Internaes hospitalares por tipo de prestador, 1981-2009
Nmero de admisses (milhes) 25 20 15 10 5 0 1985 1990 1992 Brasil SUS Privado SUS
Fontes: IBGE (Inquritos AMS) e MS/DATASUS. Nota: a linha Brasil inclui provedores pblicos e privados, prestadores SUS e no SUS; a linha SUS (em azul escuro) inclui a maior parte das internaes em unidades pblicas (a vermelha) e as que so feitas em servios privados sob contrato com o SUS) (SUS Privado, a verde claro). 30
1999
2005
2009
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Figura 3.5 Evoluo da composio dos servios de sade usados pelas famlias
100 Porcentagem de todas as visitas para provedores de cuidados de sade 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1986 Outro
Nota: Dados de PNAD; anlise dos autores
Dentrio
cuidados preferida da maioria dos brasileiros; vinte anos mais tarde, mais brasileiros buscam cuidados em centros e postos de sade (e em menor grau, em prticas e clnicas privadas) como sua principal fonte de cuidados (Figura 3.6).
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Figura 3.7 Evoluo da utilizao (de servios de sade) entre os estados brasileiros, 1995-2008 (continuao)
b. Hospitalizaes no SUS
16
Nmero de hospitalizaes no SUS por 100 pessoas
M ar
14 12 10 8 6 4 2 0
Fonte: Elaborao do autor a partir de dados MS/DATASUS data. Estados ordenados por renda mdia per capita (dados IPEA data).
h o Pi (22 au 4) Ce ( ar 237 To Bah (30 ) ca ia 5) nt (3 Pe Ser ins 11) rn gi (31 am pe 1) b (3 Ri Pa uco 19) o r Gr a ( an Ala ba 335 de go (3 ) do as 48) No (35 rt 1) Pa e (3 M G r ( 59) at oi 41 o s 4 Am Gro (45 ) az sso 8) M on (4 at o Gr Am as ( 82) os a 49 M so p ( 5) in do 5 Es as G Su 07) p e l ( rit ra 51 o is 8 Sa (5 ) Pa nto 18) ra (5 n 3 4 Ro Acr (60 ) Sa n e 8) d ( nt 61 a C ni 7 at a (6 ) Ri o a gr Ro rin 37) an ra a ( d Ri e ima 67 o d ( 8) de o 68 J Su 9 Di S ane l (6 ) st o iro 97 rit P o au (77 ) Fe lo 9 de (8 ) ra 62 l( ) 1. 06 8)
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Figura 3.8 Taxas de utilizao ainda so mais altas em estados com renda mais elevada (1995-2009)
a. Consultas SUS 7 6 5 4 3 2 1 0 0 1.500 500 1.000 Renda mensal mdia per capita (R$) 1995 2008
figura continua na prxima pgina
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Figura 3.8 Taxas de utilizao ainda so mais altas em estados com renda mais elevada (19952009) (continuao) b. Hospitalizaes no SUS 18 16 Internaes SUS por 100 pop. 14 12 10 8 6 4 2 0 0 500 1.000 Renda mensal mdia per capita (R$) 1995
Fonte: Elaborao do autor a partir de dados MS/DATASUS.
1.500
2009
100
Porcentagem da populao que usou o SUS nas ltimas duas semanas
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 Decil % dos que buscaram cuidados (2008) % dos que usaram o SUS (2008) - eixo direito % dos que buscaram cuidados (1986) 6 7 8 9 10
16 14 12 10 8 6 4 2 0
Fonte: IBGE, PNAD 2008-2009. Nota: Decil de renda definido relativamente renda mdia per capita do agregado familiar.
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mencionado acima, a populao de renda mais alta est tambm usando o SUS, mas a uma taxa bastante mais baixa do que os que se situam na camada inferior de distribuio da renda..
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1980
1985
1995
2000
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2009
Fontes: MS e Banco Mundial. LAC: Amrica Latina e Caribe; UMC: Pases de Renda Mdia Alta.
tendncia era idntica em muitos pases em desenvolvimento e algo inferior registrada em alguns pases de renda mdia e baixa; por exemplo, ndia, Mxico, Tailndia, Peru e Malsia expandiram a cobertura num ritmo mais rpido. A cobertura de cuidados pr-natais tambm melhorou. Entre 1996 e 2006, a proporo de mulheres grvidas sem qualquer consulta pr-natal baixou de 26% para 1.3% (MS, 2010), o nmero mdio de consultas subiu de 1,2 para 6,2 e o percentual de mulheres com pelo menos quatro visitas durante a gravidez subiu de 76% para 89%, tendo alcanado uma cobertura superior de pases com dados disponveis. No outro extremo, tambm foi reconhecido o sucesso do programa HIV/AIDS, que uma referncia internacional e um dos poucos programas que oferece acesso quase universal a medicamentos e tratamento de AIDS (ver Box 2); mas o sucesso do programa tambm se baseou em uma iniciativa de educao em sade por meio da mdia, que suscitou uma alterao considervel na sade e no comportamento sexual.
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especialmente entre os que se encontram na faixa mais baixa de distribuio de renda (Figura 3.11). Existem, igualmente, evidncias de que a expanso de infraestrutura e recursos humanos se traduziu em maior disponibilidade de servios, com menos famlias indicando acesso ou transportes como razes para no buscarem cuidados.
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Figura 3.11 Recursos financeiros e acesso como razes para no buscar cuidados de sade, 1986-2008
a. Falta de dinhero 20
% de pessoas que no buscam cuidados e que do como razo a falta de dinheiro
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 Income decile 8 9 10
Entretanto, as razes relacionadas com as unidades de sade (falta de funcionrios ou funcionrios pouco amistosos, horrios inconvenientes, tempo de espera) aumentaram, constituindo o principal motivo para no buscar cuidados. Esses dados so indicativos da melhoria no acesso a servios e dos problemas crescentes com a qualidade dos servios e a receptividade (ou expectativas crescentes). Isso tambm est aparente no aumento da quota de
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7 2008
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domiclios que reportam buscar servios mas no conseguem ter acesso a eles (Figura 3.12). O que sabemos sobre acesso ateno especializada e tempo de espera?
Dados sobre o no uso de servios, resultantes de inquritos aos domiclios ou pacientes, do tipo apresentado acima, podem fornecer informaes importantes quanto aos problemas que dificultam o acesso. Em muitos casos, esses dados so referentes a primeiros contatos em caso de doena ou necessidade (conforme vislumbrado pelos entrevistados). Contudo, conforme ilustrado na Figura 3.13, muitas das necessidades em sade requerem servios e decises clnicas de mltiplos prestadores, podendo consequentemente ocorrer
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problemas de acesso e demora no recebimento de cuidados nas vrias fases desse processo. Diante da significativa diversidade de necessidades em sade e do complexo padro de ateno sade ofertadas aos pacientes, problemas de acesso ao longo dessa cadeia so difceis de captar em simples indicadores. Uma abordagem comum avaliar o desempenho dos sistemas de sade nessa rea, por meio de dados sobre tempo de espera, normalmente para procedimentos eletivos. Efetivamente, o tempo de espera visto como um dos mais importantes problemas do sistema de sade em muitos pases da OCDE (OCDE 2003). Embora no exista nenhum consenso estabelecido sobre o que representa um tempo de espera excessivo, muitos pases adotaram metas para tempos de espera mximos, tendo em conta que uma longa espera altamente impopular e pode trazer consequncias adversas (deteriorao da condio, ansiedade, aumento do custo do procedimento, perda de renda do trabalho, etc.). H muitas evidncias de que um tempo de espera longo fonte de considervel frustrao nos usurios do SUS (vide abaixo). Contudo, h poucos dados sistematizados sobre o tempo que os pacientes tm de esperar por uma consulta/ cuidados especializados. Um estudo recente sobre cuidados oncolgicos, pelo Tribunal de Contas da Unio 2011, representa, consequentemente, um esforo importante para compilar dados sobre demora no diagnstico e tratamento, que ilustram desafios mais vastos no sistema de sade. O cncer , atualmente, a segunda principal causa de mortalidade no Brasil e a demanda por servios de diagnstico e de tratamento est aumentando rapidamente. Utilizando dados administrativos sobre pagamentos por procedimentos de alta complexidade (Apacs) de 2010, o relatrio revela que, em resultado de problemas com acesso a procedimentos de diagnstico e de cuidados especializados, 60% dos doentes de cncer foram diagnosticados numa fase muito avanada (estgio 3 ou 4), reduzindo as perspectivas de tratamento eficaz e de sobrevida. 34 No h dados diretamente comparveis de estudos abrangendo pases mltiplos mas, nos EUA, apenas 7% dos pacientes de cncer foram diagnosticados no estgio 3 ou 4, de acordo com um estudo recente (Legoretta et al, 2004). O problema de diagnstico tardio agravado por atrasos no acesso a tratamento. O relatrio utiliza dados administrativos sobre pagamentos autorizados para radiao e quimioterapia e tambm o registro hospitalar de cncer para avaliar o tempo de espera desde o diagnstico at o tratamento. Os dados referentes a pagamento indicam que o tempo mdio de espera para quimioterapia, em 2010, era de 76,3 dias, com apenas 35,6% de pacientes recebendo tratamento no prazo de 30 dias a contar do diagnstico. No caso de radioterapia, os nmeros correspondentes foram de 113,4 dias e 15,9%. 35 No existem diretrizes nem metas nacionais traadas que possam servir de termo de comparao para esses nmeros. Contudo, como ponto de comparao, o relatrio menciona que no Reino Unido e no Canad a maioria dos pacientes recebe tratamento dentro de 30 dias (99% no RU e 88% no Canad (28 dias)), com um tempo mdio de espera entre 5 e 25 dias, dependendo do tipo de tratamento. O relatrio indica que demoras no diagnstico e no tratamento so inconsistentes com as metas estabelecidas na Lei 8.080 e na Poltica Nacional de Cncer (Portaria GM/MS 2.439/2005). Menciona uma srie de fatores que contribuem para o problema, incluindo a falta de capacidade do sistema, nmero insuficiente de profissionais com qualificaes
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em especialidades relevantes (por exemplo, patologistas), deficincias nos sistemas de referncia e contrarreferncia e taxas de pagamento que, em alguns casos, podem no corresponder aos custos dos servios. 36 Reala ainda a necessidade de mais e melhores dados sobre tempo de espera e resultados (taxas de sobrevida, p.ex.). Outro exemplo de mais um esforo para avaliar as necessidades no atendidas um estudo recente enfocando a demanda por especialistas e procedimentos diagnstico e cirrgico no Rio Grande do Sul (CNM, 2011). O estudo compreendia a coleta de dados sobre todos os casos referenciados e em que o paciente ainda no tinha recebido os servios prescritos. O relatrio indica que para o estado em geral, com uma populao de 10,6 milhes, havia necessidades por atender de quase 500 mil consultas ou procedimentos. 37 Mais de metade delas eram consultas de especialistas (ortopedia e oftalmologia eram as mais importantes), enquanto os procedimentos de diagnstico correspondiam a 30%. No caso de internaes, quase todas as necessidades mdicas no atendidas eram em ateno psiquitrica. Esses problemas so atribudos falta de capacidade fsica, financiamento do estado inferior ao necessrio e deficincias nos sistemas de referncia e contrarreferncia. Dados relativos a listas de espera e acesso a cuidados especializados necessrios so limitados no Brasil. Porm, os dois estudos destacados acima do uma indicao dos desafios que muitos pacientes enfrentam quando navegam pelo sistema de sade e procuram satisfazer suas necessidades mdicas e que em muito explicam os nveis comparativamente elevados de insatisfao com o SUS.
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para tratamento; (v) elevadas taxas de infeco em procedimentos cirrgicos e internaes hospitalares em geral (6,5-15% segundo pesquisas existentes) e taxas de mortalidade (13,9% em hospitais privados com contrato com INAMPS e 6,7% em hospitais pblicos no Rio de Janeiro); (vi) uso limitado de programas de controle de qualidade; e (vii) canais deficientes para denunciar negligncia ou insatisfao do consumidor. Quase quinze anos depois, na sua anlise do setor hospitalar, La Forgia and Couttolenc (2008) concluram que tinha havido lento e limitado progresso, apesar da multiplicao de iniciativas em controle de qualidade. 40 O estudo identificou uma srie de questes de qualidade que aparecem frequentemente e que podem ser agrupadas da seguinte maneira: erros ou atrasos no diagnstico, inobservncia de procedimentos recomendados, falhas em realizar operaes e consultas utilizando procedimentos adequados, erros na seleo e na administrao de tratamentos, erros na dosagem ou no mtodo de utilizao de medicamentos ou em sua administrao, demora desnecessria no tratamento ou na divulgao dos resultados de testes, uso de tratamento incorreto ou inapropriado, no utilizao de tratamentos profilticos recomendados, falta de um sistema de monitoramento, anlise e controle, problemas com disponibilidade e uso de equipamento, falta de um sistema de treinamento de pessoal (La Forgia and Couttolenc, 2008). Outros estudos apontaram preocupaes semelhantes. Por exemplo, um inqurito de 2003 em mais de 1.000 hospitais pblicos e privados no Estado de So Paulo constatou que 52,5% 47,6% pblicos e 53,9% privados no cumpriam os requisitos mnimos para licenciamento, de acordo com padres estaduais e nacionais (CREMESP, 2004) e que 2/3 tinham registros mdicos incompletos. O Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade (PNASS) do MS, no seu relatrio de 2005, concluiu que, dos 6.030 hospitais financiados pelo SUS questionados, 40% no responderam e 37% no cumpriam; dos que foram sujeitos classificao, apenas 16% foram considerados provedores de servios de qualidade boa ou superior, enquanto 37% tiveram classificao de inaceitvel ou muito inaceitvel (Ministrio da Sade, 2006b). evidente que as preocupaes com qualidade esto, em parte, relacionadas com desenho deficiente ou fraca implementao de sistemas reguladores e programas de acreditao de qualidade, mas as modalidades de pagamento aos prestadores e as expectativas dos pacientes tambm tm um papel importante. Isso evidente, por exemplo, no caso das elevadas taxas de cesreas no Brasil (vide Caixa 3.2). Mas, h tambm algumas indicaes de melhorias. Por exemplo, um estudo recente utilizou a Ferramenta de Avaliao de Cuidados Primrios para apreciar a qualidade da Estratgia de Sade da Famlia comparativamente abordagem tradicional de prestar servios APS, baseada em unidades de sade, e concluiu que, em todas as funes relativas qualidade consideradas, o PSF era significativamente superior abordagem tradicional (Figura 3.14) (Macinko, 2011; Macinko, Almeida e Sa, 2007). Outros estudos analisaram a hospitalizao por condies que podem ser eficazmente geridas em unidades de ateno primria (elevadas taxas de internao hospitalar para estas condies indicam baixa qualidade na ateno primria). Nos primeiros anos de 2000, a proporo de admisses por condies sensveis APS foi estimada em 27% em Minas Gerais (SES-MG, 2005) e em 30% no Brasil, na sua totalidade (La Forgia and Couttolenc, 2008). Porm, durante o perodo 1999-2007, as internaes por doenas
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Figura 3.14 Qualidade da ateno no ESF e nos servios de APS tradicionais, Petroplis, Brasil, 2003
1.0 0.8 Qualidade da ateno 0.6 0.4 0.2 0
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ESF
Fonte: Macinko, Almeida e Sa, 2007.
Tradicional
Figura 3.15 Internaes hospitalares por doenas crnicas, potencialmente evitveis, e cobertura do ESF, 1997-2007 (razes de prevalncia ajustados)
Diabetes DPOC ndice ajustado de prevalncia
AVC
Hipertenso Outras Doenas Cardiovasculares Asma 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 1.05 1.10
Cl
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Quintil 5 da ESF
Cobertura PSF em quintis. Fonte: Macinko, 2011.
Quintil 4 da ESF
Quintil 3 da ESF
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Quintil 2 da ESF
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crnicas sensveis a cuidados ambulatoriais (doena cardiovascular, acidente vascular e asma) caram a uma taxa superior de outras causas de hospitalizao. Alm disso, j foi mostrado que a estratgia ESF est associada com a reduo da proporo de internaes (potencialmente) evitveis (Macinko, 2011), como ilustra a Figura 3.15. Tambm um estudo de Dourado et al, (2011), analisando dados nacionais, regionais e estaduais, constatou que uma maior cobertura do PSF em nvel estadual estava associada com menos internaes hospitalares por condies sensveis APS (CSAPS), depois de controle por outros variveis.
Internaes, 29%
77
H poucos indicadores de eficincia disponveis durante um perodo de tempo longo no sistema de sade do Brasil. Os poucos estudos sobre esse assunto so transversais e enfocam em aspetos particulares da eficincia. Alguns indicadores disponveis e uma anlise da literatura existente podem, porm, fornecer evidncias diretas e indiretas de que o SUS e o setor da sade do Brasil, de uma forma geral, operam com nveis baixos de eficincia. , contudo, difcil tirar concluses sobre tendncias ao longo do tempo
Eficincia na alocao
Foram realizados poucos estudos sobre eficincia na alocao de recursos no sistema de sade brasileiro. Sees anteriores demonstraram que houve uma realocao dos gastos do governo em favor dos cuidados primrios, tendo a porcentagem dos recursos atribuda APS aumentado de 10% nos anos 70 para cerca de 20% em 2010, enquanto a ateno de mdia e alta complexidade continua representando o percentual mais elevado de gastos. As alteraes na alocao de recursos tem colocado o Brasil mais em sintonia com os pases da OCDE, onde as internaes (incluindo de longo prazo) representam 42% dos gastos em sade (variando entre 52% e 34%) e os cuidados ambulatoriais (incluindo cuidados primrios e secundrios) 31% (indo de 23% at 46%) (figura 3.16).43
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2009
Fontes: IBGE (pesquisas AMS), Dados sobre Sade da OCDE, IBGE 2009b.
1985
1992
2009
Fontes: IBGE (pesquisas AMS), Dados sobre Sade da OCDE (2010), IBGE 2009b.
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e organizar a adoo e a oferta de tecnologia mdica, embora o MS tenha implementado iniciativas parciais, tais como a criao de um departamento especfico e o financiamento de alguns estudos sobre a questo. Outro indicador da oferta e do uso de insumos tcnicos o nmero mdio de testes de diagnstico por consulta mdica. Aumentou 80% entre 1995 e 2008, de 0,1 para 0,18 (Fonte: MS/DATASUS). Alguns estudos indicam, contudo, que cerca de 60% dos testes de diagnsticos eram desnecessrios e inteis: o que revelam podia ser obtido por meio de um simples exame dos pacientes. Alm disso, eles oferecem pouco valor agregado ao diagnstico e ao tratamento (Santos Jnior, 2006). Isso reflete, tambm, o j mencionado uso reduzido de protocolos de tratamento no Brasil.
Eficincia hospitalar
A eficincia nos cuidados hospitalares pode ser medida de vrias formas: taxa de ocupao de leitos, produtividade dos funcionrios, uso de infraestrutura hospitalar etc. Uma srie de estudos a partir de 2008 indica que a maior parte dos hospitais brasileiros funciona com um baixo nvel de eficincia (La Forgia and Couttolenc, 2008). Utilizando uma Anlise por Envoltria de Dados (DEA) em uma amostragem de 428 hospitais, os autores concluram que a classificao mdia de eficincia tcnica em 2002 era de somente 0,34 numa escala de 0 a 1, o que significa que o hospital mdio podia aumentar em trs vezes a sua produo, caso fosse to eficiente como o mais eficiente da amostragem. Os hospitais pblicos eram menos eficientes do que os privados (com uma nota mdia de 0,29 comparativamente a 0,39), mas ambos eram, em mdia, bastante ineficientes. Os principais fatores que contribuem para a ineficincia so: pequena escala das operaes, uso elevado de recursos humanos e baixa utilizao da capacidade instalada e dos recursos tcnicos. O modelo de governo e os mecanismos de pagamentos tambm tiveram impacto na eficincia.
Figura 3.18 Taxa de ocupao de leitos em hospitais SUS, 1992-2010
60 Porcentagem de todos os leitos ocupados 50 40 30 20 10
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Fonte: MS/DATASUS. O nmero diz respeito a todos os hospitais SUS; a taxa para hospitais de cuidados agudos cerca de 10 pontos percentuais mais baixa.
20
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A maior parte dos hospitais brasileiros so demasiado pequenos para operarem eficientemente: 65% tm menos de 50 camas e apenas 13% tm 100 camas ou mais, sendo que tanto a literatura internacional, como o estudo brasileiro, indicam que, para ser eficiente, um hospital deve ter mais de 200 camas. O grande nmero de pequenos hospitais no Brasil , em certa medida, o resultado de uma poltica deliberada do SUS de oferecer acesso ateno hospitalar em cidades menores, com a construo de um grande nmero de pequenos hospitais municipais: entre 1985 e 1999, foram construdos em torno de 1.200 novos hospitais pblicos sobretudo municipais tendo a dimenso mdia baixado de 94 leitos para 55 (IBGE, pesquisas AMS). Conforme demonstrado por La Forgia and Couttolenc (2008), a taxa mdia de ocupao de leitos (TOL) no Brasil muito baixa e uma fonte importante de ineficincia e desperdcio. Nesse estudo, a TOL nos hospitais SUS era de 37% para hospitais de tratamento intensivo e 45% para todos os hospitais (comparativamente ao nvel recomendado pelo MS de 75-85% e a mdias internacionais em torno de 70-75%). Muitos hospitais tinham uma taxa de ocupao abaixo de 25%. Como indicado na Figura 3.18, a baixa TOL um problema em hospitais do SUS h muito tempo, embora tenha melhorado gradualmente nos anos 2000. Os recursos tcnicos hospitalares tambm esto subutilizados. Por exemplo, o nmero mdio de cirurgias executadas por sala de operaes no Brasil era de 0,66 por dia til (La Forgia and Couttolenc 2008); isso significa que as salas de operaes no tpico hospital brasileiro esto desocupadas 85% do tempo. Esse baixo uso da infraestrutura e dos recursos existentes encobre duas realidades muito diferentes: um pequeno nmero de grandes hospitais de referncia intensamente utilizado, frequentemente com longas filas e salas e corredores lotados, enquanto os pequenos hospitais a grande maioria , mal so utilizados. Como a maior parte dos brasileiros tende a evitar pequenos hospitais e buscar cuidados em grandes unidades regionais, a poltica de alargar o acesso, por meio de uma imensa rede de pequenos hospitais, tem-se revelado ineficaz e dispendiosa. No claro se a TOL tambm foi afetada pela expanso e reforo da APS em meados da dcada de 1990 e pelo teto definido para internaes, uma vez que foram construdos, ao mesmo tempo, cerca de 500 novos hospitais, quase todos de pequena dimenso. Alm disso, parte da ineficincia dos hospitais resultado de uma ateno primria ineficaz e de mecanismos de encaminhamento deficientes. Dois estudos, por exemplo, estimaram a proporo de admisses hospitalares para condies sensveis a cuidados ambulatoriais, dentro do SUS, em aproximadamente 30%; em contrapartida, estudos na Espanha e nos EUA obtiveram porcentagens bastante inferiores (8-18% e 13-16%, respectivamente) 45 . O uso de infraestruturas hospitalares para internaes desnecessrias est nitidamente relacionado com a ausncia de redes de cuidados de sade eficazes e em bom funcionamento, descritas na Seo 3.5 acima.
81
Figura 3.20 Tendncias na mortalidade na infncia ( 5 anos) e na mortalidade por diarreia aguda ( 5 anos), 1990-2008
60 Nmero de mortes por 1.000 nascimentos 50 40 30 20 10
1990
Fonte: MOH/SVS/SIM para Mortalidade por Diarreia e Estatsticas de Sade da OMS (WHO, 2010b) para mortalidade infantil.
garantir um financiamento da sade equitativo e acessvel e alcanar altos nveis de receptividade e satisfao. Embora a legislao que instituiu o SUS no tenha definido nenhum alvo especfico para resultados de sade, previa-se que a reforma contribusse para melhorias nos resultados de sade e na reduo das desigualdades. Os dados disponveis sugerem que muitos dos resultados de sade melhoraram realmente ao longo dos anos e que ocorreu igualmente uma convergncia de resultados entre as vrias reas geogrficas e grupos socioeconmicos.
82
Tabela 3.1 Desempenho relativo dos resultados de sade no Brasil e em pases comparveis, 1985-2009 Pas/Grupo
Brasil Amrica Latina e Caribe Pases de Renda Mdia China e ndia Melhor desempenho no grupo
Fontes: Ministrio da Sade/SVS (2011 e anos anteriores), Banco Mundial 2011 (Indicadores WDI).
83
pases da Amrica Latina e do Caribe (LAC) (Tabela 3). Entre pases selecionados com nvel de renda semelhante47, apenas a Turquia e o Peru elevaram a expectativa de vida e reduziram a mortalidade infantil mais rapidamente (cerca de 16,5% para EV e 76% para MI). J outros indicadores do uma imagem menos positiva. Para a mortalidade materna, os nmeros oficiais indicam uma razo elevada e estagnada nos ltimos 20 anos, cerca de 50 por 100 mil nascidos vivos, em um pas onde mais de 90% dos nascimentos ocorrem em ambiente hospitalar. Em comparao com outros pases, a razo corrigida do Brasil est abaixo da mdia da LAC, mas duas vezes, ou mais, superior de Chile e Turquia (26), Malsia (31), China ou Rssia (38-39) 48 . pouco provvel que o Brasil cumpra a MDG referente mortalidade materna (35/100.000). Contudo, estudos especficos sugerem que a estagnao aparente da RMM , de fato, o resultado de melhor identificao e cadastro das mortes maternas. 49 Estimativas corrigidas baseadas em tcnicas de regresso, quer do MS, quer do Banco Mundial, mostram redues significativas ao longo dos ltimos vinte anos, de 140 para 75 por 100.000 nascidos vivos (MS/DASIS/SVS ver Figura 3.21). 50 Porm, a RMM permanece relativamente alta. Algumas causas evitveis de mortalidade e morbidade esto em ascenso. Dengue e malria, por exemplo, flutuam bastante de ano para ano, sem mostrar sinais de um controle efetivo. A mortalidade por acidentes de trnsito baixou entre 1996 e 2000, mas permaneceu estvel ou aumentou a partir de ento, em torno de 18,5 por 100.000 (MS, 2010). A mortalidade por homicdio, na verdade, duplicou, de 14 em 1980 para 28 por 100.000 em 2006, tendo baixado ligeiramente a partir de ento.
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M M ar
Expectatida de vida em anos 10 20 30 40 50 60 70 80 0
ar an
30 40 50 60 70 80 90
an
10
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Expectativa de vida
1995 2009
Mortalidade infantil
h o Pi (2 au 24 Ce (2 ) ar 37 ) To Bah (30 ca ia 5) nt (3 Pe Se ins 11) rn rgi (3 am pe 11 bu (3 ) Ri o Pa co 19) Gr an A rab (335 de lag a ( ) do oa 348 No s (3 ) rte 51 ) Pa (35 r 9) M G at o (4 o i 14 G Am ros s (4 ) 5 M az so 8) at on (48 o Gr A as 2 os m (4 ) s a M o d p 95) in o (5 Es as Su 07 p Ge l ( ) rit ra 51 o is 8) Sa (5 n 1 Pa to 8) ra (53 n 4 ) Sa Ro Acr (608 nt nd e ( ) a C n 61 at ia 7) Ri a ( o Gr Ro rin 637 an ra a ( ) Ri de im 678 o d a( ) de o 68 S Di S Jan ul (6 9) st ei 9 rit o ro 7) o Pa (7 Fe u 7 de lo 9) ra (86 l ( 2) 1. 06 8) h o Pi (2 au 24 Ce (2 ) ar 37 ) To Bah (30 ca ia 5) nt (3 Pe Se ins 11) rn rgi (3 am pe 11 bu (3 ) Ri o Pa co 19) Gr an A rab (335 de lag a ( ) do oa 348 No s (3 ) rte 51 ) Pa (35 r 9) M G at o (4 o i 14 G Am ros s (4 ) 5 M az so 8) at on (48 o Gr A as 2 os m (4 ) s a M o d p 95) in o (5 Es as Su 07 p Ge l ( ) rit ra 51 o is 8) Sa (5 n 1 Pa to 8) ra (53 n 4 ) Sa Ro Acr (608 nt nd e ( ) a C n 61 at ia 7) Ri a ( o Gr Ro rin 637 an ra a ( ) Ri de im 678 o d a( ) de o 68 S Di S Jan ul (6 9) st ei 9 rit o ro 7) o Pa (7 Fe u 7 de lo 9) ra (86 l ( 2) 1. 06 8)
85
Figure 3.23 A ligao entre resultados de sade e renda mdia, em nvel estadual
Expectativa de vida 78 76 Expectativa em anos 74 72 70 68 66 64 62 60 0 500 1,000 Renda mdia mensal per capita 1995 2009 1,500
Mortalidade Infantil 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 500 1,000 Renda mdia mensal per capita 1994 2007 1,500
Fontes: Ministrio da Sade, dados do DATASUS referentes expectativa de vida e mortalidade infantil; IPEAData do IBGE para as rendas estaduais.
reduo das disparidades na TMI foi muito superior entre grupos de renda baixa, contribuindo para um movimento de convergncia dos diferentes grupos de renda para cerca de 20/1.000, em meados da primeira dcada de 2000..
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0 1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
Menos que meio salrio mnimo De meio a um meio salrio mnimo De um a trs salrios mnimos
Fonte: IBGE (pesquisas PNAD). MW significa salrio mnimo brasileiro, atualmente de USD 300.00.
alimentao e educao de qualidade e a situao econmica das famlias. 51 O fato de quase um quarto de a populao estar coberto por plano privado e outros 15% no utilizarem o SUS como a sua fonte regular de cuidados complica ainda mais o quadro. Por ltimo, um nmero de programas de sade pblica de base ampla, que s esto
87
parcialmente associados construo do SUS, tambm contribuiu para as melhorias. Isso inclui, por exemplo, um programa do MS para promoo da amamentao, que teve incio em 1981. Em consequncia desse programa, a amamentao teve um grande impulso, com a durao mdia da amamentao passando de 2,5 meses em meados da dcada de 1970 para 14 meses em 2006-07 (Victora et al, 2011). Qual foi, ento, a contribuio da construo do SUS para a melhoria dos resultados de sade? difcil responder, com segurana, a essa pergunta, tendo em conta que as mudanas foram implementadas em todo o Pas e levando em considerao os problemas de qualidade e consistncia dos dados administrativos. Existem, porm, algumas evidncias convincentes, provenientes de estudos sobre mortalidade evitvel e de avaliaes da estratgia de sade da famlia, de que o SUS teve um papel importante na melhoria dos resultados de sade.
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mortalidade evitvel, enquanto a mortalidade por outras causas permaneceu estvel. Verificaram tambm uma diferena significativa entre mulheres e homens em mortalidade evitvel, sendo a cardiopatia isqumica responsvel por grande parte dessa diferena (existe tambm uma grande diferena de mortalidade entre sexos por outras causas, mais provavelmente devido violncia e acidentes) (ver tambm Abreu et al, 2009). Os estudos sobre mortalidade evitvel no Brasil infelizmente no so comparveis aos de pases da OCDE, no sendo, portanto, possveis, neste momento, comparaes internacionais. Contudo, o declnio significativo em mortalidade evitvel, ao longo das duas ltimas dcadas, fornece uma indicao importante de que a expanso geogrfica do sistema de sade e o enfoque acentuado em cuidados primrios esto contribuindo para melhores resultados da sade.
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Nota: As estimativas de 11 reas metropolitanas e desagregao por decil so oriundas de Diniz et al (2007). As estimativas nacionais so dos relatrios das pesquisas POF (IBGE 2003; 2009). Todas as estimativas so uma porcentagem do total das despesas das famlias.
termos de impacto, com grandes e significativas redues em mortalidade infantil no Norte e no Nordeste e ausncia de impactos significativos em outras partes do Pas. 56 Tendo em considerao o modo como a ESF foi implementada, impossvel determinar com segurana o impacto do programa. Porm, globalmente, os estudos citados acima do uma indicao slida de que a implantao da ESF contribuiu para uma reduo da mortalidade, em particular entre crianas e nas Regies Norte e Nordeste.
90
Figura 3.27 A composio das despesas familiares tem mudado ao longo do tempo
Porcentagem dos gastos dos agregados familiares na sade 50
40
30
20
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0 1987/88 1995/96 2002/03 2008/09 Medicamentos Cuidados dentrios Consultas/amb. Outros Planos de sade Hospitalizao/cirurgia
Nota: Todas as estimativas so provenientes da POF. Os dados de 1987/88 e 1995/96 so oriundos de Medici (2003); os dados para os anos subsequentes provm de relatrios de pesquisas POF (IBGE 2003; 2009).
avaliar o peso para as famlias dos gastos com cuidados de sade. Por esse motivo, os dados de pesquisas domiciliares oferecem uma perspectiva mais adequada. Dados disponveis da Pesquisa dos Oramentos Familiares (POF), que apresentam dados de 1987 a 2008, sugerem que houve pouca alterao na porcentagem dos gastos totais das famlias dedicados sade, orando as estimativas entre 5% e 7% (Figura 3.26). Verificou-se um aumento notvel do peso dos gastos entre 1987 e 2005, mas essa tendncia parece ter sido revertida entre 1995 e 2002. Enquanto a proporo da totalidade de gastos das famlias dedicados sade era idntica em todas as distribuies de renda em 1987/88 e 1995/96, ocorreu uma reduo notvel na porcentagem de gastos das famlias com sade no nvel mais baixo de distribuio de renda em 2002/03. Embora os gastos familiares com sade paream ter permanecido estveis como uma porcentagem do oramento familiar nos ltimos 20 anos, a composio dos gastos mudou drasticamente (Figura 3.27). Os gastos com servios (consultas, hospitalizao, cuidados dentrios, etc.) representaram mais da metade dos gastos em 1987/88, mas essa proporo baixou para 20% em 2008/9. Durante o mesmo perodo, ocorreu um aumento de gastos com planos privados (em particular entre 1987 e 1995) e com medicamentos. Na verdade, o acrscimo de gastos com planos privados representa a maior parte do aumento na porcentagem do oramento familiar gasto com sade nos primeiros anos da dcada de 1990.
91
Figure 3.2a A composio de gastos (privados) com sade varia entre os diferentes nveis de distribuio de renda
Proporo de gastos com medicamentos 90 80 70 % de gastos totais com sade 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 Decil 6 1995/96 7 8 9 10
1987/88
2002/03
Proporo de gastos com planos privados 50 45 40 % de gastos totais com sade 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 Decil 6 1995/96 7 8 9 10
1987/88
2002/03
Nota: Estimativas provenientes de Diniz et al (2007), com base na POF (usando subamostragem consistente de 11 reas metropolitanas).
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A composio dos gastos familiares com sade e a forma como evoluiu ao longo do tempo varia significativamente entre os grupos socioeconmicos. Nos decis mais baixos de distribuio de renda, os gastos com medicamentos representam entre 60% e 70% dos gastos totais com sade, enquanto os planos privados de sade representam apenas 5% a 10%. Por outro lado, no nvel mais alto de distribuio da renda, de 35% a 45% do total dos gastos com sade com planos privados, enquanto apenas 25% a 35% gasto com medicamentos (Figura 3.28). Embora a proporo de gastos de sade com planos privados tenha um forte componente relacionado renda, ela aumentou consideravelmente entre toda a distribuio de renda entre 1987 e 1995. A proporo mdia de gastos com sade do consumo total oferece uma perspectiva importante sobre o peso das despesas com sade (no oramento das) nas famlias. Contudo, a distribuio dos gastos entre as famlias tambm importa, sobretudo na medida em que algumas famlias gastam uma proporo expressiva da sua renda com sade (designada como despesas catastrficas com sade). 57 Tendo em considerao que as estimativas de gastos catastrficos dependem essencialmente de escolhas metodolgicas (definio de renda ou de renda disponvel e do ponto de corte aplicado para gastos catastrficos) e de dados disponveis (em particular, o escopo das medidas de renda e gastos com sade), existe uma vasta gama de estimativas para o Brasil. O esforo mais sistemtico para avaliar a incidncia de sade catastrfica talvez seja um estudo de Diniz et al (2007), baseado em dados da POF. 58 Utilizando um ponto de corte de 40% e a renda total menos
bi a Bo lv ia
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Br
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gastos com alimentao como uma medida da renda disponvel, constatou uma incidncia de gastos catastrficos de 2,2% se forem considerados todos os gastos familiares com sade e de 1,9% se forem excludos os gastos com planos privados. Atualmente, no existem estudos que apresentem evidncias sobre a forma como os gastos catastrficos evoluram ao longo do tempo. Utilizando os mesmos dados para o Brasil, mas seguindo uma metodologia um pouco diferente, Knaul et al (2011) compara a incidncia de gastos catastrficos em doze pases da Regio da Amrica Latina e Caribe. Conclui que o Brasil tem um dos nveis mais baixos de gastos catastrficos na regio (Figura 3.29). Como acontece com muitos outros pases, os gastos catastrficos so consideravelmente mais altos entre famlias mais pobres e famlias com membros idosos. A constatao de um nvel de gastos catastrficos comparativamente baixo no Brasil contrasta profundamente com um estudo anterior de Xu et al (2003), que concluiu que a incidncia de gastos catastrficos no Brasil estimada em 10,3% era a segunda mais elevada entre os 59 pases do estudo. Esse nvel elevado de gastos catastrficos resulta, provavelmente, dos dados utilizados por Xu et al, sem que estudos subsequentes tenham conseguido replicar as concluses usando dados representativos em termos nacionais (ver Diniz et al, 2007). 59 Utilizando os mesmos dados para o Brasil, mas seguindo uma metodologia um pouco diferente, Knaul et al (2011) compara a incidncia de gastos catastrficos em doze pases da Regio da Amrica Latina e Caribe. Conclui que o Brasil tem um dos nveis mais baixos de gastos catastrficos na regio (Figura 57). Como acontece com muitos outros pases, os gastos catastrficos so consideravelmente mais altos entre famlias mais pobres e famlias com membros idosos. A constatao de um nvel de gastos catastrficos comparativamente baixo no Brasil contrasta profundamente com um estudo anterior de Xu et al (2003), que concluiu que a incidncia de gastos catastrficos no Brasil estimada em 10,3% era a segunda mais elevada entre os 59 pases do estudo. Esse nvel elevado de gastos catastrficos resulta, provavelmente, dos dados utilizados por Xu et al, sem que estudos subsequentes tenham conseguido replicar as concluses usando dados representativos em termos nacionais (ver Diniz et al, 2007). Nessas circunstncias, h boas razes para acreditar que os gastos catastrficos no Brasil so baixos tanto em termos absolutos, como em termos relativos com os de outros pases na regio. Globalmente, no existe uma evidncia clara de que os gastos com sade como proporo do gasto total das famlias esteja diminuindo ao longo do tempo. A incidncia de gastos catastrficos parece ser relativamente baixa no Brasil, mas os gastos com sade continuam representando, sem dvida, um peso significativo para a maioria das famlias brasileiras. evidente, pelos dados disponveis, que uma grande parte desse peso pode ser atribuda a gastos com planos de sade privados e medicamentos. No caso dos planos privados de sade, pode-se argumentar que estas despesas so voluntrias e que elas compreendem, efetivamente, um pagamento antecipado pelas despesas de sade que ocorrero mais tarde. Os estudos disponveis no constatam, porm, que famlias com planos de sade tenham menor incidncia de gastos catastrficos; na verdade, talvez seja at o contrrio (Knaul et al, 2011; Bos and Waters 2008; Barros et al, 2011). Sendo assim, a funo primria dos planos privados parece ser assegurar o acesso oportuno a servios de sade e, talvez, sua maior qualidade. A elevada demanda por planos privados uma indicao de que o SUS no est
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40
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20
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0 1981 1986 1998 2008 Cuidado odontolgico do SUS no ano passado Acesso a medicamentos gratuitos
Nota: Acesso a cuidados dentrios define-se como a proporo de indivduos buscando cuidados odontolgicos durante o ltimo ano e que foram tratados numa unidade odontolgica ou por um profissional do SUS; acesso a medicamentos gratuitos define-se como a proporo de usurios do SUS a quem foram prescritos medicamentos durante sua ltima consulta e que os receberam inteira ou parcialmente gratuitos. Fonte: IBGE (PNAD 1981-2008).
Emissor da receita
Na lista do SUS
Tipo de uso
Nota: % de todos os medicamentos comprados (que representam 41% de todos os medicamentos consumidos), com base em uma amostragem de 2.988 indivduos em Porto Alegre (reconvocao de 30 dias). Dados de Bertoldi et al, (2008).
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cumprindo algumas das suas promessas e suscita preocupaes de equidade importantes. Os planos privados podem estar sujeitos tambm a moral hazard, tanto do lado da demanda quanto da oferta, de maneira que nem todos os servios prestados so apropriados e necessrios. Nesse caso, existem tambm preocupaes de eficincia associadas com os altos nveis de gastos com planos de sade. Em termos de medicamentos, o governo adotou diversas medidas destinadas a reduzir as despesas familiares com sade, incluindo a introduo da Poltica Nacional de Medicamentos em 1998, a expanso gradual da Farmcia Popular a partir de 2004 e um aumento contnuo de gastos governamentais com insumos farmacuticos (Vieira 2009). H evidncia de que essas estratgias esto obtendo resultados. Em termos reais, os gastos familiares com medicamentos baixaram entre 1995 e 2002, de R$ 73 para R$ 53 e, depois, aumentaram ligeiramente para R$ 59 em 2008 (Garcia et al, 2011). 60 Alm disso, pelo menos em reas onde a populao tem bom acesso ao SUS, a maior parte dos medicamentos consumidos so fornecidos pelo SUS. Por exemplo, em um estudo de domiclios cobertos pelo PSF em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, quase 70% do consumo total de medicamentos era fornecido gratuitamente pelo SUS (80% para o quintil inferior; 31% para os dois quintis superiores) (Bertoldi et al, 2011). Persistem, porm, nveis elevados de gastos com medicamentos por uma srie de razes. Em primeiro lugar, a disponibilidade de medicamentos em farmcias pblicas continua sendo um problema (Bertoldi et al, 2012) e os estudos constatam que, por vezes, at 40% dos medicamentos prescritos na ateno primria pblica no estavam disponveis quando eram precisos (Naves 2005; Santos 2004). Evidncias da PNAD sugerem tambm que, embora a oferta de medicamentos no SUS tenha aumentado ao longo dos anos, em 2008 mais de metade dos medicamentos prescritos pelos provedores do SUS no era recebida gratuitamente (Figura 3.30). Em segundo lugar, uma grande parte dos gastos com medicamentos parece ser com remdios que esto fora da lista de medicamentos essenciais do SUS, prescritos normalmente por provedores fora do SUS ou por automedicao (Bertodi 2011, Bertoldi, 2009) (Figura 3.31). Isso levanta questes importantes sobre se o racionamento de medicamentos no SUS racional e sobre os benefcios para a sade das despesas privadas para se acessar os medicamentos fora da lista essencial (do SUS). Por ltimo, os preos dos medicamentos essenciais no Brasil parecem ser comparavelmente mais caros (Bertoldi et al, 2012). .
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Coreia, Rep. 70 Nicargua Argentina El Salvador Portugal Vietn Turquia 60 Honduras Guatemala Equador Colmbia frica do Sul BolviaParaguai China Mxico 50 Polnia Paquisto Brasil Chile Peru ndia 40 30 20 10 0 800 3,200 12,800 51,200 Rssia
pblicos maus ou pssimos, com 85% no vendo nenhuma alterao ou piora no sistema de sade nos ltimos trs anos. 61 Os problemas que so apontados com mais frequncia so a demora no acesso ou tratamento e falta de mdicos. Relativamente aos hospitais pblicos, que foram considerados piores do que os hospitais privados, as principais razes de queixa so a demora em se conseguir uma consulta e o tempo de espera para exames. Uma pesquisa recente da Datafolha chegou a concluses semelhantes (Folha de So Paulo, 2012). Segundo o estudo, uma porcentagem crescente da populao considera a sade o principal problema do Pas, com 39% indicando a sade como o principal problema, comparativamente a 14% e 9% que mencionaram a segurana e o desemprego, respectivamente. Trata-se de um aumento em relao ao valor de 28% em 2010, e significativamente superior ao do incio dos anos 2000. 62 Em compensao, um estudo do IPEA (2011) apresenta uma avaliao mais positiva, com apenas 28,5% dos usurios considerando que os servios SUS eram maus ou muito maus (28,9% consideram bons ou muito bons). O estudo constata alguma variao entre reas diferentes do SUS, com a avaliao mais positiva indo para a ESF e a mais negativa para centros/postos de sade e cuidados de emergncia. Em termos de problemas fundamentais, as respostas dos inquiridos confirmam outros estudos, destacando a falta de mdicos e os longos perodos de espera em hospitais ou em servios de encaminhamento como os grandes problemas. A pesquisa conclui tambm que muitos indivduos consideram ser muito importante possuir um plano privado de sade, sendo a razo mais importante o acesso mais rpido a servios. Uma concluso idntica reportada em um estudo de Datafolha e IESS (2011), que utilizou uma amostra de 1.626 indivduos com planos de sade e 1.627 indivduos sem planos. Quase todos os indivduos da amostra sem planos de sade (88%) consideram importante ou muito importante ter um plano de sade.
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Quando questionados sobre a posio que atribuiriam aos planos de sade entre outros doze ativos, bens ou servios, os planos de sade surgiram em segundo lugar, frente de carros, seguro de vida, eletrodomsticos novos e computador, sendo a casa prpria o nico item considerado mais importante. As pesquisas de opinio baseiam-se, frequentemente, em amostras relativamente pequenas e as respostas tendem a ser muito sensveis forma como as perguntas so formuladas. Os resultados devem, portanto, ser tratados com cautela, tendo em conta desafios metodolgicos bem como inconsistncias entre vrios estudos. Contudo, o fato que vrios estudos revelam um nvel elevado de descontentamento com o SUS preocupante e sublinham problemas de acesso e longos perodos de espera como questes da maior relevncia, fatores que contribuem para uma demanda contnua (talvez crescente) por seguros de sade privados. Perante a quase ilimitada demanda por cuidados de sade, todos os pases fazem um esforo grande para responder s expectativas da populao. No obstante, o descontentamento com o sistema de sade parece ser particularmente alto no Brasil. Numa rodada recente conduzida pelo Gallup World Poll, que pergunta de forma aleatria para famlias de diversos pases sobre a sua satisfao com servios pblicos e outras questes, apenas 40% estavam satisfeitos com o sistema de sade (no Brasil). Esse valor significativamente inferior ao de muitos outros pases de renda mdia que alcanaram ou deram passos importantes no sentido da cobertura universal durante os ltimos anos (como Tailndia, Malsia, Uruguai ou Turquia) (Figure 3.32).
Notas
27 - Durante a dcada de 1970 e de 1980, o INAMPS alargou gradualmente a cobertura do seu grupo alvo inicial de trabalhadores do setor formal urbano, com a incluso de trabalhadores rurais (1969/1971), trabalhadores domsticos e autnomos (1972-73) e, por fim, com a eliminao do requisito de apresentao do carto da segurana social para poder receber tratamento na sua rede. 28 - Os dados sobre cobertura revelam grandes variaes ao longo dos anos: relativamente a PPS, verificou-se uma importante flutuao quando a agncia reguladora (ANS) foi instituda e iniciou a recolha de dados setoriais em 2000; isso devido ao fato de que ela no recolhe dados relativos a planos autogerenciados, oferecidos diretamente por empregadores por meio de seu departamento de recursos humanos ou equivalente. A maior parte dos planos deste tipo cobre funcionrios pblicos e, globalmente, corresponde a aproximadamente 10 milhes de trabalhadores e dependentes. Uma outra incompatibilidade nos dados parece ser a proporo de OOP entre 1981 e 1986 (20% no primeiro e 34% no ltimo). 29 - Os nmeros de consultas mdicas e ateno bsica no so exatamente comparveis ao longo do tempo, devido a alteraes da classificao nos sistemas de informao SUS; mas essas alteraes no afetam significativamente as tendncias gerais observadas. O elevado e crescente nmero de procedimentos APS per capita reflete no s o aumento na cobertura e oferta, mas tambm a maior pormenorizao no registro e contagem dos diferentes tipos de servios providos; mais de 1000 procedimentos diferentes so registrados e contados, onde se incluem consultas mdicas e outras consultas profissionais, visitas domiciliares e atividades externas, tratamentos e terapias, administrao de medicamentos, imunizaes, testes de diagnstico e outros; a lista foi substancialmente alterada em 1999, o que torna imprecisas as comparaes ao longo do tempo.
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30 - Conforme mencionado, o SUS inclui tanto prestadores pblicos como prestadores privados (maioria dos hospitais privados tm contrato com o SUS); e grande parte dos hospitais pblicos presta servios ao SUS, com exceo de unidades direcionadas para funcionrios pblicos, militares e algumas instalaes que tratam pacientes privados. 31 - Fontes: Dados de Sade da OCDE e WDI do Banco Mundial (dados referem-se a vrios anos). 32 - Inquritos do IBGE e PNAD so a principal fonte de dados sobre esse tema, mas sofrem de alguma inconsistncia pela definio varivel ao longo dos anos. Especificamente, o cmputo e comparao da proporo de pessoas que procuram (ou no procuram) cuidados quando doentes, no possvel uma vez que a PNAD de 1986 definia doena como existncia de um problema de sade nas duas ltimas semanas, enquanto as edies de 1998 a definiam como necessidade de interromper as atividades dirias em virtude de um problema de sade. Utilizamos uma abordagem indireta que consiste no clculo da proporo de pessoas que no buscaram cuidados quando sentiram que precisavam deles, excluindo aqueles que no procuraram cuidados porque acharam que no precisavam deles; embora essa abordagem no seja rigorosa ou precisa, oferece a abordagem melhor para estimar as dificuldades de acesso generalizadas. Para uma discusso detalhada, consultar Ororio et al. (2011). 33 - De referir que a importncia relativa dessas razes varia imenso entre os vrios estados. Por exemplo, distncia e transportes so importantes nos estados de baixa densidade da Regio Nordeste, enquanto as razes econmicas so mais importantes nos estados mais pobres (mas foi aqui que mais baixaram em importncia). As razes relacionadas com as caractersticas das unidades foram consistentemente mais importantes nos estados mais ricos do Sudeste, Sul e Centro-Oeste. 34 - Diagnstico tardio (estgio 3 e 4) era ainda mais comum para certas formas de cncer (cncer do pulmo, por exemplo). 35 - Dados do registro hospitalar apresentam um quadro ligeiramente diferente, com um tempo mdio de espera de 70,3 dias e 38,4% de pacientes com espera inferior a 30 dias. Os registros visam a ter um escopo nacional, mas, presentemente, s cobrem certos estados e hospitais selecionados. Mais de 80% dos dados so oriundos de Minas Gerais, Rio de Janeiro, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Existem tambm problemas srios de qualidade dos dados. 36 - Baseado em normas estabelecidas na Portaria SAS/MS 741/2005, indicando o nmero esperado de pacientes de cncer requerendo cirurgia, quimioterapia e radioterapia, respectivamente, o relatrio encontra um dfice na capacidade de tratamento, com diferenas geogrficas significativas. O volume de servios tambm inferior ao necessrio, conforme definido pelas normas, com o SUS produzindo apenas 66% dos procedimentos de radioterapia necessrios e 34,5% das cirurgias oncolgicas necessrias. 37 - Por um lado, provvel que seja uma estimativa exagerada, pois alguns pacientes podem ter esperado um curto prazo de tempo. Mas, ao mesmo tempo, os dados no incluem pacientes que no tenham conseguido encaminhamento ou que tenham desistido de tentar ter acesso a cuidados especializados. 38 - Refletindo essa preocupao, foi utilizado o conceito de cobertura efetiva para captar simultaneamente as dimenses de acesso e qualidade, referindo-se ao grau em que se realizaram potenciais ganhos de sade. 39 - Um relatrio de 1994 do Banco Mundial sobre os primeiros anos do SUS chamava qualidade dos cuidados de sade do SUS no Brasil a componente esquecida (Banco Mundial, 1994). O relatrio constatou que no princpio da dcada de 1990 pouca informao sistemtica ou avaliaes rigorosas da qualidade dos cuidados estavam disponveis e que existia forte contraste entre servios de categoria mundial em reas complexas (cirurgia cardaca e transplantes) e qualidade geralmente inadequada nos servios mais usados (incluindo cuidados maternos e infantis).
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40 - So numerosos os programas de garantia de qualidade no Brasil. Por exemplo, esto em vigor vrios sistemas de acreditao de hospitais principais (ONA, CQH, CBA/JCAHO, PNQ) e o Pas um dos que tm o maior nmero de hospitais participantes na Iniciativa Hospital Amigo da Criana da UNICEF. Os esforos de garantia de qualidade, porm, tendem a ser pouco sistemticos e fragmentados e, at a data, foram feitas poucas avaliaes da sua eficcia. Presentemente, menos de 5% dos hospitais existentes esto acreditados junto de algum desses sistemas. Esse nmero reduzido parece estar relacionado com a ausncia de incentivos para adeso dos hospitais melhoria da qualidade e acreditao sistemticas e falta de polticas nacionais ordenadas e coerentes neste domnio. 41 - Em 1980,o INAMPS reduziu o valor do reembolso de uma cesrea, que costumava ser superior ao de partos normais; em 1998, o SUS estabeleceu um teto de 40% na proporo de cesreas, que foi reduzida para 30% em 2000 (Victora et al, 2011). 42 - IBGE, 2009b. 43 - Existem tambm, evidentemente, questes de alocao de mbito mais vasto, ou seja, respeitantes ao balano entre preveno (incluindo atividades fora do setor da sade) e servios curativos. difcil lidar com esta questo em nvel de sistema de sade, mas pode ser utilmente endereada relativamente a condies especficas ou a riscos de sade. Este relatrio no trata dessa questo, dadas as limitadas evidncias disponveis. 44 - Um grupo que inclui pases da Europa de Leste. 45 - Fontes: Couttolenc et al, 2004, La Forgia and Couttolenc 2008 e SES-MG, 2005 para o Brasil; Caminal et al 2002 e 2004f para Espanha; Vali, 2001 e Axene & McQuillian 1999 para os EUA. 46 - Se forem utilizados os dados do Banco Mundial (WBI, 2010), h uma leve alterao nos nmeros (aumento em 12,8%), mas no na tendncia. 47 - Os pases de referncia incluem cinco da LAC (Argentina, Chile, Colmbia, Mxico e Peru), os outros BRICS emergentes (Rssia, ndia, China e frica do Sul) e dois pases asiticos que, nas ltimas dcadas, alcanaram crescimento e desenvolvimento humano rapidamente (Malsia e Tailndia). 48 - Fonte: OMS. Estimativas de Estatsticas de Sade 49 - Nos anos recentes, foram constitudos em todos os estados comits tcnicos de anlise de bitos de mulheres em idade reprodutiva e essa anlise abrangeu 40% de todas as mortes em 2009; provvel que isso contribua para reduzir o nmero de casos no declarados. 50 - Estimativas do Banco Mundial apresentam ndices de 120 por 100.000 nascidos vivos em 1985 e 58 em 2009, uma reduo de 51,7%. 51 - O acesso a gua potvel, por exemplo, aumentou regularmente de 57,8% da populao em 1981 para 91,5% em 2007, tendo o acesso a saneamento passado de 37,6% para 71,6% durante o mesmo perodo. As condies econmicas tambm melhoraram substancialmente nesse perodo de 30 anos, apesar de vrias crises econmicas, com a renda mdia per capita dos agregados familiares aumentando 50,9% em termos reais, de 1981 a 2009) (de R$ 467,75 para R$ 705,72). Talvez o mais importante tenha sido a proporo de pessoas vivendo em pobreza (i.e. com menos de 1 salrio mnimo por ms), que passou para a metade. 52 - A lista de condies para as quais a mortalidade considerada evitvel tem variado significativamente ao longo do tempo e entre os vrios estudos. Em parte, isso reflete a introduo de nova tecnologia, mas tambm o grau de enfoque, dos respectivos estudos, em servios pessoais de cuidados de sade ou tambm as intervenes alargadas de preveno primria. Para mais detalhes, consultar Nolte and McKee (2003). 53 - evidente que alteraes na mortalidade evitvel refletem quer em alteraes em incidncia, quer em eficcia dos cuidados de sade (tanto tratamento como preveno secundria e terciria).
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Logo, preciso alguma cautela na interpretao de dados. Nolte and McKee (2003) referem que mortalidade evitvel nunca foi considerada mais do que um indicador de potenciais deficincias nos cuidados de sade que podem depois ser investigadas em maior profundidade. 54 - Um estudo mais recente enfocado em um corte de crianas em Pelotas (Gorgot et al. 2011; Santos et al. 2011) conclui que a maioria da mortalidade em crianas era evitvel por meio de cuidados maternos adequados durante a gravidez (70% de mortes), ocorrendo a maior parte dos bitos durante o primeiro ano de vida (92%). Indica o aumento de mortes prematuras e questes de qualidade em cuidados pr-natais como os principais fatores contribuindo para essa situao. Documenta igualmente um declive socioeconmico, com crianas nascidas de mulheres no quintil mais baixo apresentando uma probabilidade trs vezes maior de morrer por causas evitveis do que as nascidas de mulheres do quintil mais alto, em parte fruto do fato de os partos prematuros serem quase duas vezes mais elevados no quintil mais baixo. A cessao tabgica efetiva e a proviso de progesterona a mulheres de alto risco poderia contribuir para uma reduo da mortalidade. O aumento da mortalidade, que podia ser evitado por meio de cuidados pr-natais eficazes, pode tambm ser fruto de um aumento em condies maternas que afetam o feto (por exemplo, diabetes) e de melhores diagnsticos e classificao mais rigorosa dos bitos. 55 - Constataes idnticas foram relatadas em uma avaliao mais recente do MS (Ministrio de Sade, 2008). 56 - Os autores tambm constataram impacto significativo na mortalidade para outros grupos de idade no Nordeste (e em menor grau no Norte). O estudo conclui igualmente que o programa est associado com auentos considerveis em escolaridade e participao no mercado de trabalho. 57 - H vrias metodologias para medir a incidncia de gastos catastrficos (ODonnell et al. 2008). Xu (2005) considera gastos catastrficos de sade caso esses representem mais de 40% da renda disponvel, definindo renda disponvel como o consumo total menos gastos com alimentao (ou um montante estimado para subsistncia nos domiclios com baixos gastos com alimentao). Outros estudos usam a renda ou o consumo como um denominador, mas aplicam um ponto de corte diferente (tipicamente entre 5% e 20%). Enquanto a maior parte dos estudos consideram apenas gastos diretamente do bolso dos usurios em estimativas de gastos catastrficos, alguns incluem gastos com planos de sade com a justificao de que essas despesas contribuem para o nus global dos gastos de sade (e.g. Bos and Waters, 2006). 58 - O estudo baseia-se em dados de 1987/88, 1995/96 e 2002/03, mas os autores estimam apenas a incidncia de gastos catastrficos para 2002/3. Ocorreram alteraes significativas no desenho das amostras entre rondas. As rondas de 1987/88 e 1995/96 fizeram uma amostragem da populao em 11 reas metropolitanas, que representam aproximadamente 30% da populao brasileira; a amostragem de 2002/03 representativa de todo o Pas. Existiram tambm diferenas no momento (e perodos de referncia) das diferentes pesquisas. Por ltimo, os questionrios da pesquisa de 2002/03 incluram uma agregao mais detalhada de gastos com sade e tambm captaram gastos no monetrios. Com vista a assegurar que os dados das rondas respectivas eram comparveis, os autores utilizaram uma subamostragem da pesquisa de 2002/03, transformaram todos os montantes em valores reais e fizeram a correspondncia entre as categorias de gastos na pesquisa de 2002/03 e as usadas em rondas anteriores. 59 - As estimativas de Xu et al (2003) baseiam-se na Pesquisa Sobre Padres de Vida de 1996/97 que inquiriu cerca de 5 mil agregados familiares em dez reas geogrficas. A amostragem , portanto, consideravelmente menor do que a da POF e a pesquisa no representativa em termos nacionais. Acresce que as medies do consumo total (denominador) incluem apenas despesas e no captam renda imputada, trabalho domstico e outros elementos do consumo em espcie. Utilizando a metodologia de Xu et al, mas com consumo total e ponto de corte de 40%, Campolin Diniz et al (2007) constatam que apenas 0,6% dos agregados familiares tm gastos catastrficos. Utilizando a
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renda monetria como proxy para despesas - o mais aproximado possvel do denominador usado por Xu e al - os gastos catastrficos so estimados em 6%. 60 - Todos os montantes em preos constantes de 2009 (janeiro). 61 - De referir que entre os que realmente usaram o SUS no ltimo ano, apenas 22% consideram o servio mau ou pssimo. 62 - Como o estudo reporta o lugar relativo atribudo a diferentes questes, a subida da sade como um problema chave pode refletir melhorias em outras reas e no um agravamento do sistema de sade.
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C APTULO 4
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Nos ltimos 20 anos, o Brasil assistiu a melhorias notveis nos resultados de sade, com redues drsticas nas taxas de mortalidade infantil e na infncia e aumento da expectativa de vida. Igualmente importante, as disparidades geogrficas e socioeconmicas dos resultados de sade tornaram-se menos pronunciadas. Desnecessrio dizer que estas conquistas no podem ser inteiramente atribudas a melhorias no sistema de sade. Na verdade, os ltimos 20 anos presenciaram uma urbanizao continuada, melhor acesso a gua e saneamento e, pelo menos na ltima dcada, rpido crescimento econmico e uma reduo na desigualdade de renda. Existem, contudo, boas razes para crer que as mudanas no SUS tiveram um papel importante. A rpida expanso da ateno primria contribuiu para uma alterao dos padres de utilizao, com uma porcentagem crescente de contatos ocorrendo em centros de sade e outras unidades de servios primrios. Ocorreu, igualmente, um crescimento global na utilizao de servios de sade e uma reduo na proporo de domiclios que mencionaram problemas de acesso a servios de sade por razes financeiras. Este relatrio tambm apresentou evidncias de que as melhorias na sade podem, pelo menos em parte, ser atribudas ao sistema de sade, com redues expressivas da mortalidade por razes sensveis ateno sade e com evidncias rigorosas de que a expanso da ateno primria em sade, em particular a Estratgia de Sade da Famlia, contribuiu para a reduo da mortalidade infantil. Em resumo, a construo do SUS alcanou, pelo menos em parte, os objetivos de acesso universal e equitativo aos cuidados de sade. O relatrio destacou, porm, muitos desafios no SUS e no sistema de sade em geral. Talvez o mais importante de todos diga respeito qualidade e coordenao do cuidado, lacunas de cobertura na ateno primria, barreiras ainda presentes no acesso a cuidados especializados e de alta complexidade e a permanncia de uma elevada dependncia dos gastos privados para financiar os cuidados de sade no Pas. O relatrio apresenta, por exemplo, evidncias de que a expanso da cobertura da ateno primria em sade estagnou nos ltimos anos, e de demoras no diagnstico e no tratamento de diferentes formas de cncer, como uma ilustrao importante de problemas mais amplos que grandes segmentos da populao encontram quando tentam acessar a ateno especializada. Existem ainda preocupaes quanto qualidade em todas as reas do sistema de sade, estando comprovado que os cuidados pr-natais nem sempre atingem o seu potencial em termos
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de reduo de mortes maternas e neonatais e que muito reduzida a prtica de cumprimento de protocolos clnicos e de metodologias para melhorias na qualidade. Em consequncia, pelo menos em parte, das questes de acesso e qualidade subsistentes, o Brasil ainda tem um caminho longo a percorrer no que toca a resultados de sade; apesar do progresso dos anos recentes, ainda est aproximadamente em 95 lugar de um total de 213 pases, quer em termos de expectativa de vida, quer de mortalidade infantil. Simultaneamente, o fato de pases semelhantes terem alcanado melhores resultados na sade com nveis de gastos comparveis ou inferiores, e a evidncia de ineficincias significativas nos gastos em sade apontam para a necessidade de melhorar a efetividade do sistema pblico de sade. 63 Problemas de acesso e de qualidade esto tambm contribuindo para a demanda contnua por planos privados de sade e para a dependncia de gastos privados diretos para se ter acesso ateno fora do SUS, o que, por seu turno, est minando as metas de universalidade e equidade. So tambm os grandes fatores que explicam os nveis elevados e aparentemente em ascenso do descontentamento pblico com o sistema de sade. provvel que esses desafios sejam ainda maiores no futuro, uma vez que o sistema de sade tem de enfrentar as consequncias de uma populao que est envelhecendo rapidamente e expectativas cada vez mais altas. A proporo de idosos (mais de 65 anos) relativamente populao em idade produtiva no Brasil dever aumentar de 11% em 2005 para 49% em 2050 e a expectativa de vida ir provavelmente subir para 81 anos durante o mesmo perodo (Gragnolati et al, 2011; IBGE, 2004b). O envelhecimento e as alteraes no estilo de vida tm contribudo para aumentar o peso das doenas no transmissveis (DNT). 64 Estas alteraes implicam a necessidade de abandonar um padro de cuidados de ordem passiva e curativa para um modelo baseado na gesto e no controle de fatores de risco e na mudana de hbitos de vida, com implicaes na forma como o sistema de sade organizado e competncias de que precisa, e nos custos de cumprimento dos compromissos do SUS. 65 Em resumo, o rpido processo de envelhecimento da populao constitui um desafio duplo para o SUS e para o setor da sade em geral. Em primeiro lugar, ir aumentar bastante a presso financeira sobre o SUS, ao mesmo tempo em que o financiamento do sistema enfrenta uma resistncia crescente mobilizao de recursos adicionais sob o atual modelo de financiamento. Em segundo lugar, ir aumentar a presso no sentido de uma reorganizao da prestao de servios com vista a enfrentar, mais efetivamente, as doenas crnicas dos idosos. Tanto as conquistas como os desafios podem, pelo menos em parte, ser atribudos a alteraes ao longo das duas ltimas dcadas quanto forma como o sistema de sade financiado e organizado. A criao do SUS representou um corte importante com o passado. Porm, conforme indicado no relatrio, a instituio formal do SUS, por meio da Constituio de 1988 e legislao subsequente, representa o culminar de uma srie de passos e movimentaes com vista cobertura universal durante os anos 70 e 80. Ainda que as declaraes polticas e a legislao sejam importantes, o processo de real transformao do sistema de sade , inevitavelmente, um percurso longo e demorado. Assim, embora 1988 tenha sido um momento de importncia crtica para a sade no Brasil, difcil identificar o impacto da reforma dada a continuidade com o passado e um processo de implementao lento e gradual.
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Mesmo assim, olhando para os ltimos 20 anos, foram concretizadas muitas das reformas estruturais previstas quando da concepo do SUS. Em particular, ocorreu uma significativa descentralizao de responsabilidades em termos tanto de financiamento, como de prestao de servios de sade; uma nova orientao deliberada do sistema de sade no sentido da ateno primria; uma mudana gradual de servios hospitalares para prestadores do setor pblico; um aumento dos gastos governamentais com sade, principalmente nos ltimos anos; e adoo de mecanismos robustos e inovadores para participao social e coordenao intergovernamental no setor da sade. Mas uma agenda inacabada. Relativamente ao futuro, este relatrio sublinha cinco desafios maiores.
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todo o sistema. O marco regulador, proporcionado pelo SUS, foi um passo importante, ainda que com lacunas e questes por resolver. Mas a coordenao entre os dois setores permanece muito deficiente e as inconsistncias entre a legislao bsica do SUS que confere um papel marginal ao setor privado e a existncia de um setor privado forte e dinmico tm de ser harmonizadas.
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foram se acumulando e os atuais mtodos de pagamento no proporcionam incentivos apropriados para os provedores. A correo das distores existentes e a adoo em larga escala de mtodos de pagamento ao provedor, que concedam incentivos claros melhoria do desempenho, podem ajudar a tornar mais efetivo o uso dos recursos disponveis e a aperfeioar o desempenho, dentro de um modelo de financiamento praticvel. No caso dos provedores pblicos, porm, a reforma do pagamento teria de ser acompanhada de medidas para aumentar a autonomia financeira e de gesto dos hospitais, caso se pretenda que o pagamento relativo a incentivos tenha um impacto no desempenho (dos mesmos). De uma forma geral, o Brasil assistiu a uma experimentao extensiva de metodologias para aumentar a eficincia e a qualidade da prestao de servios. Algumas delas so promissoras mas bvio que no existem solues milagrosas. Alm do mais, em muitos casos, a implementao de reformas foi fragmentada e em escala limitada. No futuro ser, por conseguinte, importante assegurar que estas experincias sejam avaliadas sistematicamente e que as lies destas avaliaes sejam amplamente compartilhadas entre todas as partes interessadas do Brasil. Em algumas reas, reformas significativas exigiro uma forte liderana federal. o caso, por exemplo, da reforma do sistema de pagamentos dos prestadores que envolva prestadores pblicos e que ir implicar alteraes significativas das modalidades correntes de financiamento de servios de mdia e alta complexidade. Da mesma forma, iniciativas federais como o PMAQ, com uma coordenao nacional e apoio implementao, um monitoramento e uma prestao de contas robusto, e uma avaliao rigorosa podem ter um impacto profundo na qualidade da ateno bsica. Os esforos em curso para criar redes regionais podem possibilitar oportunidades para adoo de iniciativas idnticas destinadas a melhorar a eficincia e a qualidade dos servios especializados e hospitalares.
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e governo federal. No entanto, a implementao dessa legislao ir, inevitavelmente, desencadear uma srie de desafios polticos e de ordem prtica, relacionados com o processo de planejamento regional, gerenciamento e coordenao dos servios compartilhados, como financiar investimentos em sistemas e capacidade para sustentar as redes regionais, como compartilhar as responsabilidades de financiamento entre os vrios nveis de governo, etc. Nesse domnio, os estados iro avanar a velocidades diferentes e ser importante analisar e aprender com a experincia dos precursores.
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Os ganhos tambm poderiam ser obtidos com uma melhor priorizao na alocao de gastos governamentais (uma mudana no sentido de servios e intervenes que sejam mais eficientes em termos de custo) que, por seu turno, iriam exigir um processo mais slido para a tomada de decises sobre introduo e gerenciamento do uso das tecnologias existentes e novas (medicamentos e procedimentos), inclusive por meio do processo de judicializao da sade. No h solues simples para estas questes mas, sim, uma vasta experincia internacional a que o Brasil pode recorrer. Est tambm claro que, mesmo com melhorias na eficincia, as presses nos gastos provavelmente no iro baixar nas prximas dcadas. Em termos de porcentagem do PIB, os gastos pblicos com sade no Brasil (cerca de 4,5% do PIB) so menos da metade da mdia da OCDE. O maior volume de despesas pblicas, em muitos pases da OCDE, , em parte, explicado pelo fato de a sade ser, inerentemente, um setor com uso intensivo de mo de obra e de o custo relativo dos servios de sade tender a subir, medida que o PIB aumenta. Mas tambm explicado por diferenas de ordem demogrfica e pela cobertura e qualidade dos servios prestados. Como o Brasil continua crescendo e se desenvolvendo, as atuais necessidades no atendidas, tanto em ateno primria como em cuidados especializados, a introduo de novas tecnologias (medicamentos e procedimentos), as necessidades crescentes de ateno sade associadas com DNT e uma maior utilizao fruto do envelhecimento da populao iro, no seu conjunto, provavelmente, exercer presso nos gastos pblicos com sade durante as prximas dcadas. Assim como acontece nos outros sistemas de sade avanados de todo o mundo, ser essencial encontrar formas de aumentar a eficincia e melhorar a priorizao, mas ser igualmente importante estar preparado para aumentos expressivos e sustentveis dos gastos governamentais em sade e adotar mecanismos para administrar as presses sobre custos, que j so evidentes no sistema. Isso vai, provavelmente, incluir sistemas mais slidos para avaliar e gerenciar a introduo e o uso de novas tecnologias sob a forma de hardware, procedimentos e produtos farmacuticos.
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Brasil medida que o pas tenta enfrentar as questes relacionadas com acesso, qualidade e coordenao do cuidado. No obstante as preocupaes metodolgicas vlidas que tm sido levantadas sobre a iniciativa do MS destinada a definir um novo conjunto de indicadores para monitoramento e aferio do desempenho (IDSUS), ela representa um passo importante com vista resoluo dessa lacuna. Para alm do monitoramento do desempenho do sistema de sade, o relatrio destacou um nmero de reas onde necessria uma investigao em profundidade. Quais os custos e mritos relativos dos diferentes modelos de ateno primria sade? Quais so os impactos das diferentes modalidades para melhorar a qualidade e a eficincia que esto sendo consideradas? Quais so as vantagens e riscos associados com a contratao de servios de sade de prestadores sem fins lucrativos? Como reduzir os altos nveis de gastos diretos dos usurios com medicamentos? De que forma a criao de redes regionais pode ter impacto na estrutura, organizao e desempenho dos sistemas locais de sade? De que modo os diferentes modelos de governana e financiamento do sistema de sade, incluindo os vrios nveis de governo, tm impacto no desempenho do sistema? Esses so apenas alguns exemplos de questes que uma pesquisa e avaliao rigorosas podem ajudar a responder e, dessa forma, contribuir para tornar o sistema de sade brasileiro mais eficiente, efetivo e equitativo.
Notas
63 - Classificao baseada nos dados mais recentes constantes da base de dados de Indicadores do Desenvolvimento Mundial. 64 - As doenas no transmissveis (DNT) j representam cerca de 2/3 da carga de doenas no Brasil, contra 24% para doenas transmissveis e 10% para leses. 65 - Um estudo recente do IPEA concluiu, por exemplo, que 71% dos municpios brasileiros no tinham qualquer instituio para cuidados de idosos e que as instituies existentes 2/3 das quais eram organizaes sem fins lucrativos cuidavam somente de 0,5% da populao idosa (IPEA, 2011). 66 - O modelo tem por base os Contratos Organizativos das Aes Pblicas de Sade (COAP).
Referncias
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J se passaram mais de 20 anos desde que a Constituio de 1988 formalmente criou o Sistema nico de Sade (SUS) do Brasil. A construo do SUS estabeleceu a sade como direito fundamental do cidado e dever do Estado e, para alcanar esse objetivo, iniciou um processo de transformao fundamental do sistema brasileiro de sade. Vinte anos de construo do sistema de sade do Brasil examina quais foram as realizaes e que desafios persistem no cumprimento dos objetivos definidos em 1988. Especificamente, avalia se as reformas do SUS transformaram o sistema de sade como previsto e se melhoraram o acesso a servios, proteo financeira e resultados na sade. O relatrio conclui que as construes lanaram os alicerces de um sistema de sade melhor para o Brasil. Entre essas melhorias, destacam-se a impressionante ampliao da utilizao e do acesso ao cuidado primrio, uma reestruturao profunda do sistema de sade, o processo constante de descentralizao das responsabilidades, passando-as aos municpios, assim como o aumento dos gastos pblicos na sade.