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DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR UN SALARI TRANGER - CONTRAT DE TRAVAIL SIMPLIFI

art. L.5221-1 et suiv et R.5221-1 et suiv du code du travail


N 13653*03

Demande d'autorisation de travail tendant la dlivrance : (veuillez cocher la case correspondante) d'une carte de sjour temporaire salari d'une autorisation provisoire de travail. d'une carte de sjour temporaire travailleur temporaire d'une carte de sjour Communaut europenne d'une carte de sjour temporaire Carte bleue europenne
Cadre rserv l'administration

N de demande : N de dossier : Date d'arrive l'UT-DIRECCTE :

Annexe joindre (le cas chant) : Annexe 1 : Information sur la taxe due en France l'tranger
2 - SALARI Nom

Si travail d'une dure de plus de 3 mois, joindre une photographie.

Le salari rside :
1 - EMPLOYEUR Raison sociale Code NAF Numro Siret

(veuillez cocher la case correspondante)

Nom de jeune fille Prnom

Si particulier : Prnom

Nom

Sexe N(e) le Nationalit

M / /

(veuillez cocher la case correspondante)

N d'inscription l'URSSAF ou la M.S.A. Adresse de l'tablissement de rattachement ou du particulier

N titre de sjour N de passeport


(en l'absence du titre de sjour)

Date d'expiration

Adresse* Nom de la personne contacter N de tlphone N de tlcopie Courriel Nombre de salaris avant l'embauche 3 - EMPLOI Type de contrat de travail (veuillez cocher la case correspondante) / Date prvisible d'embauche Adresse(s) du lieu effectif d'emploi
(si diffrent de celui de l'tablissement) * A l'tranger dans le cas d'une introduction, en France dans les autres cas.

Pays N de tlphone Courriel

dure indtermine motif du recours (voir notice par.3) :

dure dtermine

Dure :

mois ou

jours.

Emploi Code ROME Convention collective applicable

Qualification professionnelle

(voir notice par. 4)

Coefficient conventionnel applicable l'emploi


(en euros)

Rmunration horaire brute hors avantages en nature si dure du contrat infrieure un mois Rmunration mensuelle brute hors avantages en nature (en euros) Montant mensuel des avantages en nature (en euros) : - hbergement - nourriture - autres (veuillez prciser) Dure hebdomadaire du travail 4 - LOGEMENT
( renseigner si l'tranger ne rside pas en France)

Passe la date du

le salari ne sera pas embauch.

(Pour les trangers qui rsident hors de France au moment de la demande) : - adresse du futur logement en France : - nature du logement : (veuillez cocher la case correspondante) - hbergement collectif
(voir notice, par. 5)

chambre oui non

appartement

maison individuelle

htellerie

autre

5 - AUTORISATION DE TRAVAIL DLIVRE Nature de l'autorisation de travail :


(veuillez cocher la case correspondante et prciser)

(cadre remplir par l'administration)

carte de sjour temporaire salari

carte de sjour temporaire travailleur temporaire carte de sjour Carte bleue europenne France mtropolitaine

APT

carte de sjour Communaut europenne Validit territoriale :


rf. 502 151 Berger-Levrault (1109), tl. : 03 83 38 83 83

(veuillez cocher la case correspondante)

rgion(s)

(veuillez prciser)

code du(des) dpartement(s)

L'autorisation de travail est accorde pour une dure de mois ou jours compter du ou du visa consulaire postrieur lorsque l'tranger est soumis cette obligation. Le prsent document est valable pour l'employeur, l'emploi et la zone gographique prciss ci-dessus.
Visa UT-DIRECCTE Autorisation de travail dlivre le Visa OFII Date de rception du dossier Visa poste consulaire Date de rception du dossier J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus. Fait : Signature employeur
(nom et qualit)

le : Signature salari

Par l'UT-DIRECCTE de

Date de la visite mdicale

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