ARTIGO ORIGINAL REFORMA PSIQUITRICA NA BAHIA: DESAFIOS E (DES)CAMINHOS Monica Lorencetti Fornaziera Rosimeira das Chagas Delgadob Resumo

A Reforma Psiquitrica, por ser um processo histrico recente, de embates e conquistas, envolvendo os mais diversos atores sociais, requer ampla discusso e encaminhamentos em todo o Brasil e em particular no estado da Bahia. O principal objetivo deste trabalho, alm de compreender a rede de servios de sade e as demais redes intersetoriais, construir um diagnstico situacional que possa nortear as propostas de aes de sade mental no estado, com base na identificao das dificuldades apresentadas pelos servios e das informaes disponibilizadas pela rede de servios. Metodologicamente, trata-se de pesquisa de cunho quantitativo e qualitativo. A discusso dos dez aspectos que destacam as principais dificuldades para a implementao da Reforma Psiquitrica no estado Bahia permitiu concluir-se que as questes apontadas no fogem s principais dificuldades presentes nos demais estados brasileiros no que diz respeito ao seu fortalecimento e sua efetiva implementao. Palavras-chave: Reforma psiquitrica. Sade pblica. Sade mental. Poltica nacional de sade mental.

PSYCHIATRIC REFORM IN BAHIA: CHALLENGES AND (TEM)PATHS Abstract The Psychiatric Reform, being a recent historical process of clashes and conquests which involved diverse social actors, requires extensive discussion and referrals

Especialista em Sade do Trabalhador e Ecologia Humana (CESTEH)/FIOCRUZ. Mestra em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP), FIOCRUZ. Psicloga Coordenao Estadual de Sade Mental, Secretaria da Sade do Estado da Bahia (SESAB). b Especialista em Sade Mental Coletiva pela Faculdade Ruy Barbosa. Educadora Fsica Coordenao Estadual de Sade Mental, Secretaria da Sade do Estado da Bahia (SESAB). Endereo para correspondncia: Rua Senador Vergueiro, n. 135, Flamengo, Rio de Janeiro. CEP: 22230-000. mlfornazier@ig.com.br
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throughout Brazil and particularly in the state of Bahia. The main objective of this work, besides understanding the network of health services and the other intersectoral networks, is to build a situational diagnosis that can guide the proposals for mental health services in that state, based on the identification of the difficulties presented by the services and of the information provided by the network of services. Methodologically, this research is quantitative and qualitative. The discussion of the ten aspects that highlight the main difficulties for the implementation of the Psychiatric Reform in Bahia lead to the conclusion that the issues raised are the same as the main difficulties which are present in other Brazilian states regarding the strengthening and effective implementation of the Reform. Key words: Psychiatric reform. Public health. Mental health. National policy on mental health.

REFORMA PSIQUITRICA EN BAHIA: RETOS Y (DES)CAMINOS Resumen La Reforma Psiquitrica, como un proceso histrico de los recientes enfrentamientos y conquistas, involucrando diversos actores sociales, requiere de un amplio debate y encaminamientos en todo el Brasil y, en particular, en el estado de la Baha. El objetivo principal de este trabajo, adems de entender la red de servicios de salud y otras redes intersectoriales, es la construccin de un diagnstico situacional que pueda guiar las propuestas de acciones de la salud mental en el estado, basado en la identificacin de las dificultades que presentan los servicios y en la informacin proporcionada por la red de servicios. Metodolgicamente, es una investigacin de tipo cuantitativa y cualitativa. La discusin de los diez aspectos que ponen en relieve las principales dificultades para la implementacin de la Reforma Psiquitrica en el estado de Baha, lleg a la conclusin de que las cuestiones planteadas no escapan a las principales dificultades presentes en otros estados del Brasil con respecto a la aplicacin efectiva y a su fortalecimiento. Palabras-clave: Reforma psiquitrica. Salud pblica. Salud mental. Poltica nacional de salud mental.

INTRODUO O Sistema nico de Sade (SUS) constitui-se enquanto uma processualidade ainda em curso decorrente do engajamento e do amplo debate promovidos pelos

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profissionais progressistas da sade, sanitaristas, sindicatos e representantes da sociedade organizada e civil de modo geral, em torno do que se denominou Movimento pela Reforma Sanitria Brasileira, responsvel por promover discusses e propor modificaes para as polticas e as prticas pblicas de sade vigentes no pas desde a Constituio Federal de 1967.1 Sua elaborao paralela ao processo de transio democrtica do pas e tem como referencial a VIII Conferncia Nacional de Sade, realizada no ano de 1986. Um dos pontos centrais suscitados pela ento chamada reforma sanitria o entendimento de que todas as aes e servios de sade deveriam ser unificados em seus conceitos, princpios e diretrizes, alm de serem descentralizados.2 Marco na formulao de propostas de mudanas no setor sade, essa conferncia organizou um documento que props a definio da sade como uma confluncia de condies biopsicossociais. Esse documento serviu como referncia para as discusses posteriores na Assembleia Nacional Constituinte de 1987. A Constituio Federal Brasileira3 contempla os vrios acordos internacionais entre pases no que diz respeito garantia dos direitos das pessoas e ao papel do Estado Democrtico no cumprimento desses direitos. No caso da sade da populao, a Constituio considerou o acordo internacional de Alma Ata,4 que consolidou o conceito de sade adotado pelo sistema sanitrio da Organizao Mundial de Sade (OMS) que considera ainda que essa conceituao seja controversa e amplamente discutida a sade enquanto um estado de bem-estar fsico, mental e social e no simplesmente a ausncia de doena,3 alm de afirmar categoricamente que a nica alternativa ao tratamento ou reabilitao das doenas ter como objetivo proteger e promover a sade e a qualidade de vida dos sujeitos. Uma vez que define a sade como um direito de todos e dever do Estado, prope-se a legislar acerca de polticas, sociais e econmicas condicionantes e determinantes do processo sade x doena que visam a diminuio do risco de doena e de outros agravos sade e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.3 Cabe ressaltar a centralidade de alguns conceitos consolidados pela Lei Orgnica da Sade (LOS),5 definidos enquanto princpios e diretrizes que orientam as aes e os servios de sade no pas desde ento. Por seu turno, a Reforma Psiquitrica Brasileira, compreendida enquanto um conjunto de transformaes de prticas, saberes, valores culturais e sociais, ainda que tenha construdo uma trajetria singular, contempornea ao engendramento do movimento pela reforma sanitria, nos anos de 1970 e de 1980. Nesse momento alinhou-se aos princpios e s diretrizes do SUS, em especial universalidade, integralidade, descentralizao e participao popular.6

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Pode-se dizer que a reforma psiquitrica est fundamentalmente pautada na reivindicao dos direitos civis e humanos dos sujeitos em sofrimento psquico e na possibilidade de inveno de um modelo outro de ateno e cuidado que no aquele centrado no asilamento promovido e historicamente naturalizado pela instituio hospitalar psiquitrica. Uma reivindicao pela desospitalizao e pela desinstitucionalizao da loucura, portanto, que coloca em questo, para os profissionais da rea em geral, e para toda a humanidade em particular, no apenas a funcionalidade e eficcia teraputica dos hospitais psiquitricos, mas tambm a prpria razo de ser de sua existncia. A desinstitucionalizao esse processo, no apenas tcnico, administrativo, jurdico, legislativo ou poltico, mas, sobretudo, tico, de reconhecimento de uma prtica que introduz novos sujeitos de direito e novos direitos para os sujeitos.7 Contudo, somente no ano de 2001 que a Lei Paulo Delgado8 j tramitando enquanto projeto de lei no Congresso Nacional desde o ano de 1989 sancionada no pas com a proposta de regular as internaes psiquitricas e de orientar o redirecionamento da assistncia em sade mental na perspectiva de oferta de servios abertos, de base comunitria e territorial, servios esses substitutivos ao hospital psiquitrico.
Os servios j no sero locais de represso, excluso, disciplina, controle e vigilncia panptica. Devem ser entendidos como dispositivos estratgicos, como lugares de acolhimento, de cuidado e de trocas sociais. Enquanto servios que lidam com as pessoas e no com as doenas, devem ser lugares de sociabilidade e produo de subjetividades.9:69

Esse tambm o ano em que ocorre a III Conferncia Nacional de Sade Mental e, em seguida, o Ministrio da Sade, por intermdio da Coordenao Nacional de Sade Mental, adota a Reforma Psiquitrica como poltica oficial para o setor, elaborando o documento A Reforma Psiquitrica e a Poltica de Sade Mental no Brasil,10 que discute e sugere, de forma esclarecedora, o que vem a ser esses servios substitutivos, dando visibilidade e impulso aos necessrios processos de desinstitucionalizao da loucura e de mudana da lgica do cuidado. Atualmente, no Brasil, a constituio e a consolidao de uma rede integral de cuidado em sade mental, que assegure a livre circulao das pessoas com transtornos mentais pelos servios, comunidades e cidades e oferea cuidados com base nos recursos oferecidos pelas comunidades,8 colocam-se como um desafio. Este modelo composto por

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servios e equipamentos diversos que se dispem a substituir efetiva e progressivamente as internaes em hospitais psiquitricos, tais como os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), os Servios Residenciais Teraputicos (SRT), os Centros de Convivncia e Cultura, o Programa de Volta para Casa e os Leitos de Ateno Integral em Sade Mental. Estes podem encontrar-se tanto em hospitais gerais, nos Centro de Ateno Psicossocial do tipo III, em emergncias gerais, quanto em servios hospitalares de referncia para lcool e outras drogas. Nessa proposta de conformao de uma rede de ateno psicossocial, destaca-se, enquanto questes centrais e para alm dos CAPS, a incluso das aes de sade mental na ateno bsica, a formao e qualificao de recursos humanos, a promoo de direitos de usurios e familiares e o incentivo sua participao no processo de cuidado.10 No estado da Bahia, a conduo da gesto das polticas pblicas em sade mental encontra-se em consonncia com as proposies da Poltica Nacional de Sade Mental e sua Rede de Ateno em Sade Mental tem se transformado de forma significativa desde a publicao da Lei no. 10.216.8 Dentre as diversas aes adotadas e realizadas, aqui interessa destacar que, por intermdio da Secretaria Estadual da Sade (SESAB), o estado implantou, no ano de 2007, a estratgia do Apoio Institucional em Sade Mental, visando a estruturao e a efetivao das propostas, entre outras, de Educao Permanente, assessoramento, acompanhamento e cooperao aos municpios, junto aos mais diversos atores, como usurios, gestores locais, trabalhadores e as demais redes pblicas. Desde ento, amparado nessa proposta, tem buscado avanar na construo de parmetros assistenciais e de regulao em Sade Mental dos seus 417 municpios. O Apoio Institucional, tal qual no estado efetivado, encontra-se fortemente referendando pela Anlise Institucional,11 uma vez que se prope a problematizar as prticas institudas e seu contnuo processo de desterritorializao e reterritorializao. Tambm tem se apoiado no Mtodo Paidia,12 com vista ao engendramento de espaos coletivos para a co-gesto da qualificao dos municpios, entendendo que a gesto produz efeitos sobre os modos de ser e de proceder de trabalhadores e de usurios das organizaes. Ao no reconhecer que toda gesto produto de uma interao entre pessoas, verifica-se, com frequncia, tendncia a se reproduzirem formas burocratizadas de trabalho, com empobrecimento subjetivo e social dos trabalhadores e dos usurios.12:47 Esse apoio institucional ainda se prope a trabalhar com base na distribuio territorial do Plano Diretor de Regionalizao (PDR) do estado e nas nove Macrorregies de Sade por ele estabelecidas. Para tanto, uma das estratgias metodolgicas adotadas foi a realizao e sistematizao de um diagnstico situacional acerca das principais demandas e

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dificuldades encontradas na implementao da Poltica Nacional de Sade Mental no estado. Isso foi feito principalmente por meio das 47 visitas tcnico-institucionais aos municpios, entre os anos de 2007 e 2009, e das 25 aes de educao permanente, no formato de oficinas ali realizadas. Alm disso, optou pelas discusses coletivas por intermdio dos chamados Grupos Tcnicos (GT), envolvendo algumas reas de concentrao da Sade Mental. At o ano de 2009, eram sete os GT em andamento na rea Tcnica de Sade Mental (ATSM) da SESAB: lcool e outras drogas; infncia e adolescncia; idoso; assistncia farmacutica; pessoas com sofrimento mental em situao de privao de liberdade; educao permanente e o GT de Rede. Este ltimo comps-se, na ocasio, por representantes de instituies de ensino do Estado, bem como do Movimento Social. O GT de Rede, em funo de sua proposta, qual seja, entender e propor a efetivao de uma Rede de Ateno Integral em Sade Mental no Estado, esteve mais prximo da discusso e da construo desse diagnstico situacional. assim que, concludo esse levantamento, foi produzido um documento denominado Anlise da Situao de Sade Mental do Estado da Bahia, em julho de 2008,13 que subsidiou a rea Tcnica de Sade Mental da SESAB na proposio de alguns pontos nodais e de dificultadores tambm de algumas propostas de ao e regulao presentes na efetiva implementao da Reforma Psiquitrica no Estado da Bahia.14 Este artigo prope-se a apresentar e discutir esses documentos, priorizando os dificultadores apontados. O principal objetivo deste trabalho, alm de compreender a rede de servios de sade e as demais redes intersetoriais, construir um diagnstico situacional que possa nortear as propostas de aes de sade mental no Estado, com base na identificao das dificuldades apresentadas pelos servios e das informaes disponibilizadas pela rede de servios. METODOLOGIA A necessidade de melhor compreender a situao da sade mental no Estado da Bahia levou realizao, pela rea Tcnica de Sade Mental (ATSM) da Secretaria da Sade do Estado da Bahia (SESAB), de um mapeamento dos servios de sade e de sade mental, financiados pelo SUS, assim como dos servios de assistncia social e de educao, por municpio e por Macrorregio de Sade. Assim, foi elaborada uma pesquisa de cunho quantitativo e qualitativo, baseada nos dados secundrios fornecidos pelo Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES)15 competncia julho de 2008 , pelas informaes fornecidas pelos municpios do Estado da Bahia nas 25 oficinas de Sade Mental realizadas nas nove macrorregies entre os

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meses de outubro do ano de 2007 e julho do ano de 2008, com a participao de 166 dos 417 municpios do estado da Bahia, como tambm pelas 47 visitas tcnico-institucionais. Foram ainda consultadas as fontes oficiais disponibilizadas pelo Ministrio da Educao (MEC), Ministrio do Desenvolvimento Social (MDS), Secretaria do Desenvolvimento Social e Combate Pobreza do Estado da Bahia (SEDES) e Secretaria de Sade do Estado da Bahia (SESAB). As oficinas foram articuladas pelos apoiadores institucionais em parceria com as Diretorias Regionais de Sade (DIRES) e os gestores locais, pautadas na metodologia participativa. Essas oficinas contaram com a participao de gestores de sade, trabalhadores da rede de sade e sade mental, alm de representantes de outros setores e instituies. Importante ressaltar que os problemas no esto relacionados por ordem de importncia ou prioridade e h uma fina coadunao entre eles, de modo que a separao por pontos tambm um recurso didtico. Este artigo tem como propsito apresentar e fazer uma anlise mais detalhada desses dois documentos.13,14 DISCUSSO De forma sistemtica e no pretendendo esgotar as discusses, apresentam-se as principais dificuldades encontradas para a implementao da Reforma Psiquitrica no estado da Bahia. Como primeiro ponto a despeito de, no cenrio nacional, a Bahia encontrar-se em 20 posio dentre os 24 estados brasileiros com relao ao nmero de leitos SUS por 1.000 habitantes destaca-se a existncia de um grande nmero de leitos psiquitricos, 888 ao todo, distribudos nos sete Hospitais Psiquitricos do estado.16 No que tange a esse aspecto, as oficinas desenvolvidas permitiram sugerir que a presena desses equipamentos de sade tem dificultado a desconstruo do imaginrio social acerca do lugar ocupado pelo hospital psiquitrico enquanto espao privilegiado de tratamento loucura. Constatou-se ainda, nas comunidades onde coexistam hospital psiquitrico e servios substitutivos, em particular os Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), que o primeiro ainda tem sido utilizado enquanto recurso para acolhimento nas situaes de crise. Aponta-se aqui que a reduo progressiva, responsvel e pactuada simultnea ao fortalecimento da rede de servios substitutivos dos leitos em hospitais psiquitricos tem sido uma das prerrogativas da Poltica Nacional de Sade Mental,10 estando mais claramente definida pela Portaria n 251/2002.17

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Em agosto de 2004, o Ministrio da Sade anunciou a deciso de intervir judicialmente em 10 hospitais psiquitricos conveniadas ao SUS, aps os resultados da avaliao realizada pelo Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares (PNASH/Psiquiatria) e aps denncias de movimentos organizados (Comisso de Direitos Humanos da Ordem dos Advogados do Brasil e Conselho Federal de Psicologia, Movimento da Luta-antimanicomial, movimentos locais de familiares de pacientes) que pediam providncias quanto aos maus-tratos nas instituies psiquitricas.18:27

Visando a reduo progressiva dos leitos, a ATSM e o GT de Rede propuseram, enquanto aes estratgicas, a realizao de um diagnstico da situao das populaes hospitalizadas com identificao de origem, tempo de permanncia, diagnstico clnico, situao social, frequncia de reinternaes, identificao de servios de referncia nos municpios de origem; a pactuao com o municpio de um processo de desospitalizao acompanhado de um plano de implantao de uma rede de servios substitutivos; o assessoramento e apoio implantao/implementao do Programa de Volta para Casa19,20 e de Residncias Teraputicas,21 prioritariamente em municpios onde existam hospitais psiquitricos; estabelecimento de critrios para a abertura de Leitos de Ateno Integral em Sade Mental nos Hospitais Gerais da Rede Prpria.22 Enquanto segundo desafio, destaca-se a insuficincia de profissionais de psiquiatria no estado da Bahia, seus mltiplos vnculos empregatcios, bem como a necessidade de uma formao acadmico/profissional que seja compatvel com as necessidades de cuidado em sade mental, tal qual preconizado pela Poltica Nacional de Sade Mental.10 De acordo com o CNES, o estado da Bahia possua, no perodo da pesquisa, 529 profissionais cadastrados nas diversas Unidades de Sade dos municpios. Esse dado, entretanto, no revela o quantitativo absoluto de mdicos psiquiatras existentes no estado, considerando que alguns desses profissionais esto cadastrados em mais de um municpio/ estabelecimento de sade. Cabe ainda destacar que dos 529 mdicos cadastrados, 172 esto no municpio de Salvador, 49 em Feira de Santana, 12 em Vitria da Conquista, 9 em Lauro de Freitas, 8 em Itabuna, 5 em Ilhus. Assim, 48,20% dos psiquiatras esto concentrados nos municpios de maior porte do estado. Na grande maioria das vezes, apenas um mdico psiquiatra responsvel pela assistncia em vrios municpios de menor porte. A Residncia Mdica em Psiquiatria, realizada pela SESAB em dois dos hospitais do municpio de Salvador, por meio de concurso pblico anual, possui um nmero restrito

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de vagas uma mdia de nove por ano. Pelo nmero de inscritos, verifica-se uma mdia de cinco candidatos para cada vaga,23 o que nos faz supor uma baixa procura por essa especialidade mdica. Considerando que nos municpios do estado da Bahia, em mdia, so habilitados cerca de 20 novos CAPS a cada ano,16 torna-se evidente a insuficincia desses profissionais para suprir tal demanda. Com o propsito construir, junto s instituies de ensino e s entidades de classe, alternativas para essa questo, pensou-se na construo de agendas de discusso com a Associao Psiquitrica da Bahia (APB) e o Conselho Regional de Medicina (CREMEB), objetivando problematizar o modo de insero da psiquiatria na Reforma Psiquitrica, bem como com a Superintendncia de Recursos Humanos da Secretaria da SESAB para discusso dos programas de Residncia Mdica em Psiquiatria mantidos pelo Estado e tambm sobre a possibilidade de abertura de novas residncias, inclusive no interior da Bahia. O terceiro aspecto o nmero reduzido de CAPS III no Estado. Um dos recursos estratgicos para a substituio das internaes psiquitricas, o CAPS III, constitui-se em dispositivo fundamental, por possibilitar o acolhimento noturno, pelo funcionamento ininterrupto, inclusive nos fins de semana e feriados.24 No Brasil, a quantidade reduzida de CAPS III 46 ao todo16 , os mecanismos para sua implantao e a fragilidade dos dispositivos que garantam sua efetividade e resolutividade apresentam-se enquanto outro grande desafio para a efetiva consolidao das propostas da Reforma. De acordo com os critrios populacionais definidos pelo Ministrio da Sade,24 o CAPS III deve ser implantado em municpios com populao superior a 200.000 habitantes. Tomando este como nico critrio para abertura desse servio, apenas seis municpios baianos respondem a ele25 e, atualmente, apenas dois CAPS III esto implantados e em funcionamento no estado (municpios de Alagoinhas e Feira de Santana).16 Na tentativa de ampliao do nmero desse servio, so propostos: a definio de municpios prioritrios e estratgicos para sua implantao, seguida da negociao e pactuao com o Ministrio da Sade e gestores municipais; a discusso em torno da possibilidade de incentivo financeiro estadual aos municpios; o assessoramento aos municpios na elaborao de Projetos Teraputicos Institucionais e na implantao dos servios; e a pactuao na Comisso Intergestora Bipartite (CIB), de forma a legitimar as implantaes. Outro ponto nodal verificado a ausncia de respostas s necessidades de assistncia a Sade Mental nos municpios com populao inferior a 20.000 habitantes.

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Para a discusso desse ponto, consideram-se dois aspectos importantes: primeiro, que as aes de Sade devem ser priorizadas na Ateno Bsica,26-28 e que essas aes no devem excluir a assistncia em sade mental; segundo, que dos 417 municpios existentes no estado, cerca de 60%, ou 250 do total, possuem populao abaixo de 20.000 habitantes,25 portanto, no esto habilitados a implantar CAPS, uma vez que essa a populao mnima para o funcionamento desses servios com recursos federias.24 Assim, seria correto dizer que a ateno e o cuidado em sade mental devem ser ofertados e priorizados pela Ateno Bsica,29 o que nem sempre tem ocorrido. Visando sistematizar aes de Sade Mental na Ateno Bsica, em 2006, o Ministrio da Sade definiu, para pactuao com os estados e municpios, os Parmetros Assistenciais da Sade Mental na Ateno Bsica30 pelo processo de Programao e Pactuao Integrada (PPI).31 As aes devem ser realizadas nas Unidades Bsicas de Sade, por equipe multiprofissional, considerando o nmero de atendimentos de acordo com a existncia ou no do CAPS, visando garantir a assistncia ambulatorial. Ressalta-se ainda que, a partir de 2008, os Ncleos de Apoio a Sade da Famlia (NASF)32 recomendaram, de forma clara, a incluso de ao menos um profissional de sade mental por equipe, para a realizao de aes conjuntas. Ainda assim, em todo o estado da Bahia, salvo alguns poucos municpios, as iniciativas de aes estruturadas de sade mental na Ateno Bsica so incipientes. Dados disponibilizados pelo Ministrio da Sade29 indicam que 56% das equipes de PSF referem realizar alguma ao de sade mental. Por sua proximidade com as famlias e as comunidades, elas se constituem num recurso estratgico para o enfrentamento do sofrimento psquico. Afora isso [...] a Organizao Mundial da Sade e o Ministrio da Sade estimam que quase 80% dos usurios encaminhados aos profissionais de Sade Mental no trazem, a priori, uma demanda especifica que justifique a necessidade especializada.33:146 Desta feita, o documento em anlise prope a construo de novos arranjos assistenciais em Sade Mental pautados na imprescindvel construo intra e intersetorial, ou seja: construo, em parceria com a Diretoria de Ateno Bsica (DAB/SESAB), de aes de Educao Permanente voltadas s equipes da Ateno Bsica do estado; produo de material didtico, abordando a interface Sade Mental x Ateno Bsica; incluso de aes de Sade Mental nos Programas j existentes nas demais Secretarias de Estado; redimensionamento ou expanso de espaos/equipamentos de convivncia social existentes nos Programas de outras secretarias Secretaria de Desenvolvimento Social e Combate pobreza (SEDES), Secretaria do Trabalho Emprego e Renda (SETRE), Secretaria de Educao do Estado da Bahia (SEC) e

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Secretaria de Cultura do Estado da Bahia (SECULT) visando, entre outras, a reinsero social das pessoas com transtorno mental. A seguir, e enquanto quinto aspecto, destacam-se os limites da cultura tcnico sanitria e psiquitrica acerca da Reforma no mbito das gestes municipais. A quantidade reduzida de municpios que incluem aes e Programas de Sade Mental nos seus Planos Municipais de Sade pode ser tomada enquanto um indicador desses limites e pode ser entendida enquanto uma das causas que dificultam a organizao e a implementao de uma rede de sade mental que efetivamente trabalhe na perspectiva da integralidade e de forma resolutiva. Esses limites ainda podem ser entendidos enquanto uma das maiores justificativas para que os hospitais psiquitricos ainda sejam acionados enquanto recurso de cuidado no Estado e para que haja encaminhamentos da demanda de sade mental de municpio para municpio, o que aponta para a fragilidade na efetivao da diretriz de descentralizao/municipalizao do SUS. Novamente com base no entendimento de que a grande maioria das aes de sade, no SUS, de responsabilidade municipal,26-28 um das atribuies da gesto estadual criar dispositivos que possam, com base na pactuao, fortalecer a gesto municipal. Assim, a necessidade de sensibilizao da gesto municipal no que diz respeito ao planejamento e efetivao de aes e servios de sade mental na localidade, contribuiu para pensar-se, inicialmente, na necessidade de fortalecimento da funo de regulao estadual, principalmente mediante o estabelecimento de parmetros de assistncia para a Sade Mental na Ateno Bsica/Unidades Bsicas de Sade, tendo por perspectiva a PPI.31 Alm disso, estimular a presena de profissionais de referncia qualificados nas DIRES com papel de articulao e acompanhamento das aes nos municpios; estimular a definio de profissionais de referncia em Sade Mental na gesto municipal para a coordenao das aes dessa rea; estimular a criao de Programas Municipais de Sade Mental com elaborao de estratgias para a expanso da rede de ateno integral Sade Mental e sua discusso nos Conselhos Municipais de Sade; estimular a organizao dos Grupos de Referncia Macrorregionais (Grupo de Referncia diz respeito, aqui, a um colegiado de trabalho composto por profissionais de sade da rede, profissionais das instituies de ensino, bem como usurios e familiares e gesto, objetivando a discusso da sade mental no mbito regional); produzir regularmente informativos de Sade Mental da SESAB, que ofeream dados sobre a situao da sade mental no Estado; propor ao Conselho Estadual de Sade (CES), ao Conselho Estadual dos Secretrios Municipais de Sade da Bahia (COSEMS-BA) e

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Comisso Intergestora Bipartite (CIB) o debate acerca das diretrizes do Programa de Sade Mental do Estado da Bahia e sua implementao de acordo com as realidades locorregionais; e, por fim, o fortalecimento e consolidao da estratgia de Apoio Institucional na rea Tcnica de Sade Mental do Estado. Enquanto sexto ponto destacam-se os limites da ateno integral ao uso de risco e dependncia de lcool e outras drogas no estado. Este, sem dvida, apresenta-se enquanto um grande n estratgico, na medida em que h um aumento significativo do uso abusivo de substncias psicoativas, em especial o lcool, em todo o Brasil.34 Esta problemtica remete-nos a dois aspectos relevantes: primeiro, a progressiva diminuio da idade para o incio do consumo de algum tipo de substncia psicoativa e a interiorizao desse consumo, o que indica uma mudana significativa do perfil epidemiolgico de consumo, que exige reformulaes e maior ateno do SUS e das polticas pblicas para a rea; segundo, o fato de que as causas externas vm se configurando como uma importante causa de mortalidade, tanto nos pases desenvolvidos como nos pases em desenvolvimento.35,36 No estado da Bahia, esses ndices se confirmam.34 Contudo, e dada a gravidade da situao, todo o estado da Bahia conta com apenas 13 CAPS para acolhimento e cuidado em lcool e outras drogas CAPS ad17 , embora possua dez municpios com critrio populacional para habilitao desse servio. No dispe ainda de Leitos de Ateno Integral em Sade Mental, dispositivo tambm destinado ao atendimento crise em sade mental deflagrada pelo uso abusivo de alguma substncia psicoativa, ou leitos de desintoxicao em Hospitais Gerais.16 Outro aspecto contributivo para o agravamento dessa situao a ausncia de propostas, na estratgia de Educao Permanente estadual, voltadas para a formao e preparo das equipes dos servios de sade, nos trs nveis de ateno, para o acolhimento dessa demanda (salvo particularidade de alguns municpios).
Embora historicamente a problemtica do uso, do abuso e da dependncia de substncias psicoativas tenha sido abordada por um modelo mdicocentrado, em 2003 a Poltica Nacional de Ateno Integral a Usurios de lcool e Outras Drogas foi apresentada pelo Ministrio da Sade [...] Este documento assinala a necessidade de se facilitar o acesso de usurios ao tratamento, de se ampliar o olhar dos profissionais, bem como considerar os processos subjetivos, as heterogeneidades, as multiplicidades e as particularidades e diferenas dos sujeitos.37:23

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No tocante a essa questo, props-se a formalizao do Plano Estadual para Ateno Integral Relativa ao Uso de Risco e Dependncia de lcool e outras Drogas,38 o levantamento dos recursos assistenciais e comunitrios destinados s pessoas que fazem uso grave de lcool e outras drogas no estado; estabelecimento de critrios para definio de municpios estratgicos para implantao de CAPS ad; negociao com gestores municipais para a sua implantao e pactuao na CIB; criao de condies para implantao de leitos para alcoolistas nos hospitais gerais, conforme orientado pela Portaria n 2.197,39,40 iniciando-se pelos Hospitais da Rede Prpria do Estado e pela sensibilizao dos gestores municipais onde existam hospitais municipais e conveniados ao SUS. E, ainda, produo intersetorial de propostas de regulao estadual para o funcionamento das chamadas Comunidades Teraputicas no Estado; a avaliao da possibilidade, junto ao Ministrio da Sade, de formao de consrcios intermunicipais para implantao de CAPS ad em municpios considerados estratgicos, para assistncia e Apoio Matricial; problematizao da demanda por leitos de desintoxicao, ampliando a rede social para oferecimento de continncia social nos casos mais graves pela estimulao da criao de espaos de hospitalidade e construo de propostas de Educao Permanente junto DAB/ SESAB. Outro aspecto a ser problematizado est relacionado s limitaes quanto s respostas assistenciais oferecidas ateno integral em sade mental infncia e adolescncia. No Brasil notria a omisso da sade pblica no direcionamento das polticas de sade mental para a infncia e adolescncia, com uma rede historicamente constituda por instituies filantrpicas e privadas, com forte componente tutelar, como educandrios, abrigos, escolas especiais, institutos para deficientes mentais e clnicas para autistas.10
As aes dirigidas a crianas e adolescentes no Brasil atravessaram um sculo de histria cir cunscritas a um iderio de proteo, que, parado xalmente, redundou na construo de um modelo de assistncia com forte tendncia institucionali zao e em uma concepo segmentada, no inte gradora, da populao infanto-juvenil.10:35

No obstante a Lei n 10.216,8 apenas no ano de 2004 que institudo, pelo Ministrio da Sade, o Frum Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil,41 com a finalidade de construir, coletiva e intersetorialmente, as bases, princpios e diretrizes de uma poltica pblica de sade mental especificamente dirigida a esse segmento da populao.42

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Os dados disponibilizados pelo Ministrio da Sade43 permitem-nos visualizar com mais clareza a trajetria de implantao do servio substitutivo, CAPS Infantil (i), destinado a essa populao: em todo o Brasil, no ano de 2009, estavam habilitados 112 desses servios, sendo cinco no estado da Bahia.16 Contudo, na mesma poca, j existiam 683 CAPS I em todo o Brasil, sendo 103 no estado da Bahia. Como proposta para ampliao e fortalecimento da assistncia infncia e adolescncia, props-se: a formalizao de um Plano Estadual para Ateno Integral Sade Mental da Infncia e Adolescncia, construdo necessariamente na perspectiva da intersetorialidade; a realizao de levantamento, por Macrorregies de Sade do Estado, dos servios existentes que acolham a demanda desse segmento; ampliao da rede de servios para a ateno integral infncia e adolescncia. O oitavo aspecto destacado a existncia de grande rotatividade de profissionais nos servios e a precariedade dos vnculos empregatcios, um dos fatores contributivos para a fragilidade de investimento efetivo e continuado na qualificao das equipes de trabalho e da continuidade dos Projetos Teraputicos Institucionais adotados pelas equipes dos servios. Esta rotatividade acaba ainda por gerar a descontinuidade dos vnculos teraputicos, imprescindveis na continuidade e efetividade do cuidado em sade mental.
De uma maneira mais global, as presses por mudanas e reestruturaes que atingem as organizaes privadas tambm atingem as do setor pblico. Nem sempre na mesma poca e da mesma forma, mas o certo que a ideologia de feio neoliberal, na qual a acumulao capitalista se faz premente e dominante, tambm atinge o Estado brasileiro. Isto significa, por sua vez, uma mesma lgica em relao concepo de mundo e de trabalho.44:11

Aponta-se para o uso, cada vez mais frequente, de mecanismo de terceirizao e quarteirizao pela administrao pblica, tal qual utilizada na iniciativa privada. No mbito da Sade Pblica brasileira, em particular e mais especificamente, pelas contrataes por intermdio das chamadas Organizaes Sociais. Tal prtica empregada para o adiamento de concursos pblicos, o que acaba por favorecer no apenas as prticas clientelistas, mas tambm a precarizao das relaes de trabalho quanto qualificao e benefcios sociais.45 Como alternativa, prope-se uma discusso com os gestores municipais para estimular a realizao de contrataes de profissionais por meio de concursos pblicos para a rea de Sade Mental; engendramento, em parceria com a Escola Estadual de Sade Pblica,

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de estratgias de apoio e suporte aos processos de Educao Permanente nos municpios, em mbito microrregional, levando em conta as especificidades locorregionais. Como penltimo dificultador, aponta-se a fragilidade do Apoio Matricial na Ateno Bsica pelos CAPS e das aes de Sade Mental nesse nvel de ateno. O Apoio Matricial pode ser entendido enquanto um suporte tcnico especializado, ofertado a uma equipe multiprofissional de sade, a fim de ampliar seu campo de atuao e qualificar suas aes.46 Em Sade Mental, mais especificamente, esse apoio seria uma ferramenta para agenciar a instrumentalizao das equipes, subvertendo o Modelo Mdico Assistencial dominante, que se traduz na fragmentao do trabalho e na produo excessiva de encaminhamentos s diversas reas.47 Na Poltica Nacional de Sade Mental,10 o Apoio Matricial um arranjo organizacional tambm contemplado.
Nesse arranjo, a equipe de sade mental compartilha alguns casos com as equipes de Ateno Bsica. Esse compartilhamento se produz na forma de co-responsabilizao pelos casos, que pode se efetivar atravs de discusses conjuntas de casos, intervenes conjuntas junto s famlias e comunidades ou em atendimentos conjuntos, e tambm na forma superviso e capacitao.10:34

Essa compreenso permitiu, fundamentalmente, a proposio da construo conjunta (Diretoria de Ateno Bsica/Diretoria de Gesto do Cuidado) de Linhas de Cuidado em Sade Mental na Ateno Bsica e posterior pactuao e implantao junto aos municpios. Alm disso, o acompanhamento do processo de implantao dos NASF, em que o profissional de sade mental seja a referncia para as aes de Apoio Matricial nas ESF sob sua responsabilidade; por fim, o trabalho de Educao Permanente junto s equipes dos CAPS do Estado, responsveis elas mesmas pelas aes de Apoio Matricial no seu territrio adstrito. Entende-se que a efetivao dessas propostas de fundamental importncia para evitar o movimento em direo capsizao da assistncia em sade mental no Estado. Por fim, destaca-se a insuficincia da Poltica Estadual de Assistncia Farmacutica, quanto ao fornecimento de medicaes ditas psiquitricas. A discusso acerca da ampliao das categorias diagnsticas apresentadas pelos cdigos internacionais de doena, ampliao esta feita em torno de um processo generalizado daquilo que se pode denominar de patologizao do normal,48 bem como do processo de medicalizao do sofrimento social, no recente, contudo intensificado na atualidade,

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uma das pautas mais urgentes do campo da sade mental, por suas consequncias e implicaes na vida dos sujeitos. No a despeito, mas justamente em funo da necessidade da discusso criticada das prticas e conceitos no mbito da psicopatologia e no mbito da fronteira entre o normal e o patolgico, que a questo da assistncia farmacutica apresenta-se, no nosso entendimento, enquanto um dos ns crticos da implementao da Reforma no estado da Bahia e em todo pas. No ano de 2007, o Ministrio da Sade aprovou as normas de execuo e financiamento da assistncia farmacutica na Ateno Bsica em sade49 e inseriu os medicamentos da sade mental no elenco de referncia da assistncia farmacutica bsica. Os medicamentos de dispensao excepcional50 fornecidos e controlados na capital do estado por servios de sade de referncia e no interior pelas DIRES so, pela legislao atual, parte do componente especializado da assistncia farmacutica, de acordo com a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica.51 Esses dados permitiram s pesquisadoras sugerir a articulao entre a Diretoria de Gesto do Cuidado (DGC/SESAB) e a Diretoria de Assistncia Farmacutica (DASF/SESAB) para a construo de um diagnstico da situao da Assistncia Farmacutica em Sade Mental na Bahia e do fluxo de distribuio dessas medicaes, bem como o desenvolvimento de uma proposta de controle e regulao da distribuio e problematizao da prescrio, tanto qualitativa quanto quantitativa, dessas medicaes nos servios. Partindo da ideia de que tanto as polticas pblicas de sade quanto o processo de implementao da reforma psiquitrica brasileira constituem-se enquanto processo histrico dinmico, fortemente perpassado por interesses mltiplos, em sua maioria antagnicos, e que seu fortalecimento se d com base na construo cotidiana nos mais diversos mbitos, como servios, gesto, comunidade, movimento social, imaginrio social, entre outros, este artigo no pretendeu esgotar as discusses acerca daquilo que se props, nem apontar solues definitivas para os (dez) caminhos aqui elencados. Ressalta-se que os documentos que serviram de base para esta discusso dizem respeito a um perodo e contexto especficos e que uma parte, tanto dos problemas/ dificultadores, quanto das propostas apresentadas, foi redimensionada e/ou encaminhada. Por fim, respeitando as particularidades locorregionais e o intermitente movimento de territorializao e desterritorializao das foras subjacentes ao campo da sade mental, conclui-se, com base neste estudo, que as questes apontadas acerca do estado da Bahia no fogem s principais dificuldades presentes nos demais estados brasileiros no que diz respeito ao fortalecimento e efetiva implementao da Reforma Psiquitrica.

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