AO DE LA INVERSIN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA - PIURA

MODELO DE HISTORIA CLNICA

AUTOR: Dr. Jorge Hernn Barrantes Vargas

DOCENTE

Dr. VCTOR HUGO FLORES CARRUITERO FACILITADOR IV CICLO

Piura, Abril del 2013

HISTORIA CLNICA

Establecimiento de salud/Hospital Servicio : Cama : Condicin : Asegurado

No Asegurado

SIS

I.-ANAMNESIS:
Tipo Fecha de Ingreso Fecha de H. C. Hora Fuente 1. FILIACION: Apellidos y Nombres Edad : : AA /MM/ DD Femenino : Directa O : DD/ MM/AA : DD/ MM/AA : am/pm : Confiable Indirecta

Mixta

No Confiable

Sexo : Masculino O Raza : Estado civil : Grado de instruccin : Ocupacin : Residencia Habitual : Lugar de procedencia : Religin : N de DNI : N de Telfono Fijo/Celular: Direccin : Idioma : Lugar de nacimiento : Fecha de nacimiento : DD/ MM/AA Fecha de ingreso : Hora de ingreso : Forma de ingreso Persona Responsable : Emergencia :

Consultorio Externo

Otros

O .

2. ENFERMEDAD ACTUAL: 2.1 MARCO DE LA ENFERMEDAD: Por ejemplo (Patologa relevante en la cual se desarrolla la enfermedad actual, DM, HTA, DCV, VIH, HEMOFILIA etc.) 2.2 MOTIVO DE CONSULTA 2.3 RELATO CRONOLOGICO Tiempo de enfermedad : Forma de inicio : Curso : : :

......................................................................................................................................................... .. .. 2.4 DATOS NEGATIVOS PERTINENTES Funciones Biolgicas: * Apetito: * Sed: * Orina: * Deposiciones: * Sueo: * Variaciones de peso: Peso Actual: 3. ANTECEDENTES: 3.1.-Antecedentes Personales: 3.1.A. Antecedentes personales generales: Vivienda Material Servicios bsicos Nmero de habitaciones Nmero de habitantes Crianza de animales Viajes: Alimentacin: Lugar Desayuno

kg.

Peso Usual:

kg.

: : : : :

: :

 Almuerzo : Cena : Situacin econmica : Evaluar cules son los parmetros para clasificacin. Segn escala del INEI Aportantes ( Cuanto y Cuantos )(Ingresos per cpita): Pasatiempo y Hobies Deportes y ejercicio : :

Hbitos nocivos: Tabaquismo : Alcohol : Otros Txicos : Exposicin a Txicos: (Laborales, humo de lea etc.) 3.1.B Antecedentes personales fisiolgicos: 3.1.B.a Antecedentes prenatales: Gestacin (normales y patolgicos) 3.1.B.b Antecedentes postnatales: Parto y edad gestacional : Grupo y factor sanguneo : Inmunizaciones : Desarrollo psicomotriz (CRED) :

3.1.B.c Antecedentes gneco obsttricos: [En el caso de mujer] Menarqua: Rgimen catamenial: FUM: Menopausia: Vida sexual activa: si O no O Libido: o Inicio: o Hbitos de riesgo: FUP: N Partos: Complicaciones: Frmula obsttrica: G: P: HV: HM: Abortos: bito fetal:

3.1.C Antecedentes personales patolgicos: 3.1.C.a ENFERMEDADES MEDICAS Enfermedades congnitas: Enfermedades propias de la infancia : Difteria : Escarlatina : Parotiditis : Rosala :

Rubola Sarampin Tos ferina Varicela Hepatitis

: : : : :

Otras Enfermedades : Cardiovasculares Pulmonares Genitourinario Gastrointestinales Osteoarticulares Neurolgicas Endocrinolgicas Mentales Infecciosas SIDA Micosis Parasitosis De los sentidos : : : : : : : : : : : : :

3.1.C.b Antecedentes Quirrgicos 3.1.C.c Traumatismos : 3.1.C.d. Alergias :

3.1.C.e. Transfusiones : 3.1.C.f Hospitalizaciones Previas 3.2. Antecedentes Familiares Padre: Madre: Hermanos: Hijos: Esposo (a): 4. REVISION ANAMNSICA POR APARATOS Y SISTEMAS: 4.1 Sntomas generales: a. Fiebre : b. Escalofros : c. Astenia : d. Malestar general : e. Diaforesis : f. Prurito : 4.2 Dermatolgicos: :

a. Piel: Color y variaciones : Palidez : Ictericia : Lesiones : Prurito : Edema : Masas cutneas y subcutneas : b. Uas: Color y variaciones Lesiones c. Pelos: Color y variaciones Lesiones

: :

: :

4.3 Cabeza: a. Cefalalgia b. Mareos c. Vrtigos d. Traumatismos rganos de los sentidos: a. Ojos: Visin Miopa Hipermetropa Dolor y/o prurito Lagrimeo Fotofobia Xeroftalmia Exoftalmos Diplopa Prurito b. Odos: Dolor y/o prurito Secreciones Otalgia Otorragia Hipoacusia Tinnitus c. Nariz: Olfacin Epistaxis

: : : :

: : : : : : : : : :

: : : : : :

: :

Secreciones Congestin Obstruccin

: : :

d. Gusto, Boca, Faringe, Laringe: Geusis : Dolor y/o ardor : Ulceraciones : Gingivorragia : Halitosis : Dientes : Cambios en la voz : 4.4 Cuello: a. Dolor b. Tumoraciones c. Bocio

: : :

4.5 Aparato Respiratorio y Cardiaco: a. Dolor torxico : b. Tos / esputo : c. Hemoptisis : d. Sibilancias : e. Polipnea : f. Disnea : g. Ortopnea : h. Cianosis : i. Palpitaciones : j. Soplos cardiacos : k. Edema : l. Cambios en P.A. : m. Calambres : n. Claudicacin intermitente : o. Varices : 4.6 Aparato digestivo: a. Dolor abdominal b. Disfagia c. Aerofagia d. Regurgitaciones e. Pirosis f. Indigestin g. Intolerancia a alimentos h. Nuseas y vmitos i. Distensin abdominal j. Flatulencia k. Estreimiento l. Diarrea m. Hematemesis y/o melena

: : : : : : : : : : : : :

n. o. p. q.

Sangrado rectal Prurito rectal Emisin de parsitos Ictericia

: : : :

4.7 Aparato urinario: a. Dolor lumbar b. Oliguria c. Poliuria d. Nicturia e. Color de orina f. Disuria g. Polaquiuria h. Miccin imperiosa i. Retardo de miccin j. Retencin urinaria k. Incontinencia urinaria l. Enuresis m. Litiasis urinaria 4.8 Aparato genital a. Dolor en genitales b. Edema genital c. Prurito genital d. Disfuncin erctil e. Libido f. Descarga uretral g. Flujo vaginal h. Dispareunia

: : : : : : : : : : : : :

: : : : : : : :

4.9 Sistema Msculo Esqueltico: a. Dolor seo : b. Dolor muscular : c. Dolor tendinoso : d. Debilidad muscular : e. Dolor articular : f. Edema y/o deformacin articular : g. Limitacin de la motilidad articular : 4.10 Sistema nervioso: a. Cambio de conducta b. Alteraciones de la memoria c. Alteracin del nivel de conciencia d. Alteracin Del juicio e. Alteracin Del carcter f. Alteracin Del sueo g. Convulsiones h. Paresias o parlisis i. Parestesias

: : : : : : : : :

j. k. l. m.

Movimientos involuntarios Alteraciones de sensibilidad Ataxia Alteraciones del lenguaje

: : : :

II.- EXAMEN FISICO:

II.A EXAMEN GENERAL 1.-a) Signos vitales: T : P.A. : Pulso : F.R. : b) Antropometra Peso : Talla : IMC :

C (oral, axilar, rectal ) mmHg puls. /min. resp. /min.

m (kg/m2)

Peso Ideal :

kg

2.-Apreciacin general del paciente Apariencia General: Facies: Signos de malestar: Estado general: Estado aparente de salud: Estado nutricional: Actitud: Hbito corporal o biotipo: Afinidad al entorno: Lenguaje: Aliento: Dispositivos: Por ejemplo: [Paciente de sexo femenino, adulto, cuya edad cronolgica coincide con su edad aparente, en decbito dorsal pasivo, facies depresiva, en aparente regular estado nutricional

y buen estado de hidratacin, vestido con bata y con una va intravenosa en la flexura del codo izquierdo, permeable, cnula binasal, sujecin mecnica etc. ]
Estado Mental : Estado de conciencia (ESCALA DE GLASGOW) II.B. EXAMEN REGIONAL Piel y anexos Piel: Pelo:

 Cabello: Vello: Tejido Celular Subcutneo: Uas :

Aparato Locomotor: (Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin) Miembros Superiores: Miembros Inferiores: Columna vertebral: Cabeza Crneo: Cara: Ojos: Cejas: Pestaas: Prpados: Aparato lacrimal: Globos oculares: Conjuntivas: Esclertica: Crnea: Iris: Pupila: Fondo de ojo: Agudeza visual: Nariz: Forma: Fosas Nasales: Mucosa nasal: Boca y faringe Labios: Mucosa oral: Lengua: Paladar: vula: Dientes: Amgdalas: Sublingual: Odos: Pabelln auricular CAE: Tmpano: Cuello Inspeccin:

 Palpacin: Auscultacin: Trax, corazn y pulmones Inspeccin: Palpacin: Percusin: Auscultacin: F.C:

latidos/minuto

Abdomen, hgado, estmago, intestinos, pncreas y bazo Inspeccin: Palpacin: Percusin: Auscultacin: Neurolgico Sensitivo : Motor : Reflejos : Examen de pares craneales: GenitoUrinario: Inspeccin: Palpacin: Puntos dolorosos renoureterales. Puntos dolorosos renales. Examen de la vejiga Genitales masculinos: Examen de genitales externos e internos. (Tacto Rectal) Genitales femeninos: Examen de genitales externos e internos. (Especuloscopa, tacto vaginal y rectal) Percusin: Auscultacin:

BASE DE DATOS
1.-DATOS IMPORTANTES ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: DATOS RELEVANTES ::::::::::::::::::::::::::::::::::::

PROBLEMAS DE SALUD
ACTIVOS PASIVOS INACTIVOS

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS
(Para cada problema de salud)

HIPOTESIS PRINCIPAL HIPOTESIS ALTERNATIVAS

PLAN INICIAL DE MANEJO

(Para cada problema de salud) 1.- PLAN DIAGNOSTICO 2.-PLAN TERAPEUTICO 3.- PLAN EDUCACIONAL

EVOLUCION
( De cada problema de salud ) ( S ) SUBJETIVO Lo que el paciente o terceros nos dicen ( O ) OBJETIVO Lo que obtenemos del examen fsico o laboratorio ( A ) ANALISIS Interpretacin del problema ( P ) PLAN Acciones a seguir, hoja de ruta Dx , Tx , Ed .

Si ser mdico es entregar la vida a la misin elegida Si ser mdico es no cansarse nunca de estudiar y tener todos los das la humildad de aprender la nueva leccin de cada da. Si ser mdico es hacer de la ambicin nobleza; del inters, generosidad del tiempo destiempo; y de la ciencia servicio al hombre que es el hijo de Dios. Si ser mdico es amor, infinito amor, a nuestro semejante. ENTONCES Ser mdico es la divina ilusin de que el

dolor, sea goce; la enfermedad, salud; y la muerte , vida.

Fragmento extrado del libro - Vida Espiritual del Mdico Autor: Gregorio MARAON