Disseccao aortica aguda caso 1

sexta-feira, 13 de setembro de 2013 16:02

- Dor toracica intensa e subita - Dor com irradiacao interescapular - Sopro cardiaco (dia. Borda E) (foco aortico acessorio ) = insuficiencia aortica

Diferenca de PA entre os membros superiores = Disseccao aortica

Aorta acendente

IAM Insuficiencia aortica Tamponamento cardiaco Subclavia: diferena de PA Carotida: sincope/AVEi

Arco aortico

Aorta descendente Hemotorax Isquemia mesenterica Isquemia renal

Classificacao
DeBakey I aorta ascendente II arco Stanford A A III descendente B (no ascendente)

Diagnostico
Pcte estavel: RNM torax Pcte Instavel: ECO transesofagico Na impossibilidade dos anteriores: TC de Torax

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Tratamento
Clinico: tds os casos - Nitroprussiato de Na ( "relaxar vaso") + esmolol/propranolol (abaixa FC) - Labetalol (bloqueio alfa e beta (relaxa vaso e abaixa FC) Alvo: PAS< 120 e FC = 60 Cirurgico: Stanford A: sempre! Stanford B: casos complicados

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Pericardite caso 2
sexta-feira, 13 de setembro de 2013 16:33

- Dor pleuritica, postural dependente (melhora sentado) - Som aspero (sistolico e diastolico) = atrito pericardico - ECG que sugere IAM

Causas
- Virus (coxsackie B)- idiopatica - Piogenica (infeccao por contiguidade- pleura, pulmao... - uremica - outras

Clinica
- Dor precordial, continua, pleuritica, piora deitado, melhora sentado - Taquicardia/taquipneia - Atrito pericardico

Diagnostico
ECG: Supra de ST (concavo- varias derivacoes)>> "sorriso" Infra de PR (mais especifica) V5 e V6 RX torax: Coracao em moringa (grande derrame, pelo menos 200ml) ECO: Derrame pericardico (pode ser normal)

Tratamento
Viral / idiopatico: AINE ou AAS Corticoide Piogenica: pericardiocentese + ATBX (ex: oxacilina + gentamicina) Nunca anticoagular OBS: complicacao de IAM: AAS 1gr VO a cada 4 horas (evitar AINE e ctc pois prejudicam processo cicatricial)

Complicacoes
Tamponamento Pulso paradoxal Triade de Beck ( hipotensao+ turgencia jugular + hipofonese de bulhas) Recorrente Pericardite constrictiva Turgencia jugular a inspiracao Sinal de kussmaul

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Costocondrite Sd de Tietze
sexta-feira, 13 de setembro de 2013 17:00

- Dor digitopressao da borda esternal - inflamacao - Episodios recorrentes

TTO:
Repouso Gelo local AINE

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Espasmo esofagiano difuso

sexta-feira, 13 de setembro de 2013 17:06

- Dor parece coronariana - Dor com alimentacao - Coracao ok Intensas contracoes esofagianas (tambem ocorre s ativ fisicas extenuantes)

Clinica:
Colica esofagiana= angina pectoris

Diagnostico:
Esofagografia baritada = saca rolhas Padrao ouro: esofagomanometria ( pode ser normal fora das crises- provocar o esofago)

TTO
Nitrato (isordil, monocordil) / bloq canais de Ca/ADT (antidepressivo triciclico- nortriptilina, amitriptilina) Se refratario: Miotomia cirurgica longitudinal

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Angina da arterial coronariana

sexta-feira, 13 de setembro de 2013 17:36

Angina:
- Desconforto ou dor retroesternal - Desencadeada por estresse ou exercicio - Alivio com repouso ou nitrato Estavel: Isquemia cronica Instavel: Sd coronariana aguda Variantes: - Prinzmetal (homem, vasoespastica) - Microvascular (mulheres- sd X) - Equivalente anginoso ou silenciosa (idoso, DM, renal cronico, transplantado)

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Doena isquemica cronica

sexta-feira, 13 de setembro de 2013 18:37

Doena Isquemica cronica:

Como confirmar? 1- ECG de repouso Alteracoes de ST e onda T (invertida) Geralmente inespecifico>>> fazer testes provocativos 2- Teste ergometrico - Teste positivo: infra ST 1 mm, retificado ou descendente OBS: deve atingir 85% da FC max - Limitacoes: fisicas (deficiencia, impossibilidade de caminhar) Probabilidade pre teste ECG de base alterado

Se no posso ver pelo ECG...

3- Cintilo/ PET de repouso e esforo - Teste positivo: defeito na perfusao durante esforo - Localiza melhor lesao - Avalia viabilidade miocardica: Defeito reversivel = viavel Irreversivel= no viavel Mas no pode fazer esforo: 4- Estresse farmacologico: - Cintilo com dipiridamol No fazer se broncoespasmo - ECO/RM com dobutamina Se ainda houver duvidas: 5- Testes anatomicos: - Angio TC de coronarias: mais usado, VPN elevado!! - Escore de calcio: para estratificar risco!!! - Angio RM: bom, mas demora. Menos validada (menos estudos, examinador dependende, no permite marcapassos) Mas se indisponivel... 6- Coronariografia (CAT) : Padrao ouro!!! Indicacoes: a- Angina limitante e refrataria b- Alto risco pelos testes : isquemia com reducao carga, multiplos deficits de perfusao...) c- Causa indefinida Duvidas: A lesao realmente culpada? 7- Refinamentos para o CAT - Angiografia quantitativa - USG intravascular - Reserva de fluxo fracionada (FFR) Alterada se 0,8

Como tratar?
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Como tratar? Reducao perfusao coronariana Obstrucao (placa) Terapia antitrombotica 1- Antiplaquetario (AAS ou clopidogrel) Aumento demanda miocardica O2 FC e PA (pos carga) Terapia anti isquemica 3- Beta bloq (ou antag Ca+2) 5- Nitrato (SOS ou regular) Nos pctes refratarios: CAT / revascularizacao: cirurgia vs angioplastia A cx preferivel: Tronco coronaria/ DA proximal (descendente ant) / Trivascular Diabeticos

2- Estatina (LDL< 100-70)- sinvastatina, atorvastatina... 4- IECA (pril) / antag angio 2 sartan

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Doena coronariana aguda

sexta-feira, 13 de setembro de 2013 18:37

Placa instavel

(clinicas muito semelhantes) Troponina no ajuda diferenciar suboclusao de oclusao total

Suboclusao - Angina instavel - IAM subendocardico Sem supra de ST

Oclusao total - IAM transmural COM Supra de ST

Abordagem inicial
1- AAS + ECG + marcadores de necrose Tempo porta- ECG (verificar)= 10 min!!!
OBS: troponina no enzima cardiaca. Injuria no existe!!!! Pedir marcadores de lesao miocardica!!!

2- Marcadores de lesao miocardica: Troponina: mais ipte Eleva rapido e cai rapido : mioglobina

CKMB: vantagem de dizer se reinfartou (se eleva novamente)

SCA Sem supra de ST

Estratificacao de risco: Alto risco se: 1 dos fatores
Clinica - Angina grave (recorrente, repouso...) - DM ou disfuncao renal (msm q leve Dor a admissao

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Estratificacao de risco: Alto risco se: 1 dos fatores - Angina grave (recorrente, repouso...) Clinica - DM ou disfuncao renal (msm q leve (1 dos fatores) - Sinais de Insuf VE/instab hemodinamica - Revasc previa ou angioplastia h 6 meses - TIMI 5 Exames necrose - ECG: infra de ST novo, TV sustentada - ECO: FE<40% - Testes no invasivos: alto risco Troponina Dor a admissao Idade >75 anos

Tratamento: 1- Terapia anti isquemica + Antirombotica Anti isquemica: nitrato + Beta bloq + IECA O2 + Morfina

"MONAB ICHE"

Antitrombotica: AAS + Estatina Clopidogrel, Prasugrel ou Ticagrelor Heparina

Estrategia inicial conservadora 2-

Estrategia invasiva precoce (alto risco)

Observar: dor /ECG / curva de marcadores CAT em 4 a 48 h da admissao Se tudo neg= Teste provocativo pre alta Muito alto risco ( DM, infra ST, aumento troponina): associar Inb GpIIIbIIa (abciximab, tirofiban) Se algum Pos= estrategia invasiva

SCA com supra ST

1- Terapia antibrombotica e anti isquemica: MONAB ICHE 2- Reperfusao imediata: angioplastia ou Trombolitico Criterios: a- Sintoma compativel b- Delta T de ate 12 h dos sintomas c- Supra ST em 2 derivacoes consecutivas ou BRE novo/ pressupostamente novo

Qual usar? Angioplastia ou Trombolitico? Angioplastia!!! (no h duvida!!!) <90 a 120 min Mas depende do tempo!!! >>> se a angioplastia for demorar (tempo max 90 min) no faz, 30 min de prorrogacao para transferir para unidade referenciada
>90 a 120 min = trombolitico Angioplastia tambem a escolha quando: - Dx duvidoso - Choque cardiogenico - Contraind ao trombolitico

Se fizer Trombolitico: Estreptoquinase: anafilaxia, fibrina inespecifica tPA (alteplase), rPA TNK (teneteplase) : vantagem de poder admin em bolus
- Atentar para PA (<180x110 = reduzir primeiro) - Contraind absolutas:
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- Contraind absolutas: Sangramento: ativo ou risco (disseccao de aorta, diatese / discrasia sanguinea, hematemese)>> obs: menstruacao, ulcera no contraindicam!!! SNC: tumor/ AVEh/ AVEi e TCE h 3 meses Boa reperfusao: - Melhora da dor - Reducao supra de ST> 50% - Arritmias de reperfusao RIVA (Ritmo idioventricular acelerado) 3- Antes da Alta: ECO + teste provocativo FE<40% ou teste posit = CAT

FE<30% ou TV sustentada / FV = CDI (cardio desfibrilador implantavel para prevencao de morte subita)

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Vascularizacao cardiaca
sexta-feira, 13 de setembro de 2013 19:35

V1: ventriculo direito

DII, DIII e AVF: inferior AVR: VD AVL e DI: VE

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AVL e DI: VE Parede Inferior Lateral alta Lateral baixa Anterior (antero-septal) Ventriculo direito Parede posterior derivacao D2, D3 e aVF D1, aVL V5-V6 V1-V4 V3R, V4R, V1 V7-V8 Desc anterior Coronaria direita Coronaria direita Arteria Coronaria direita Circunflexa

Anterior extenso (anterior+lateral alta) V1-V6 / D1 /aVL Tronco coronaria E ou DA+ CX

OBS: infarto de VD = hidratacao venosa , evitar morfina e nitrato Todo infarto de parede inferior deve pedir V3R e V4R (obrigatorio) + V7-V8

Imagem em espelho
Parede septal Inferior Dorsal Lateral alta

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sexta-feira, 13 de setembro de 2013 20:29

Principais diferencas : SCA com supra de ST x sem supra de ST

SCA Sem supra Com Supra

Heparina (dose plena) SEMPRE - Aps trombolitico - Ate o fim da plastia

Inib GpIIbIIIa Associar se muito alto risco - Periplastia (antes durante e depois) - No pode com trombolitico

Tromboliticos NO

Plastia Ate 48h se alto risco

Ate 12h de dor, se plastia no Ate 12h de dor, se no for possivel demorar >90-120min

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sexta-feira, 13 de setembro de 2013 20:39

Cocaina- intoxicacao: - No usar beta bloq !!!! Fica so efeito alfa adren - Se manter supra ST, indicacao de trombolisar!!!

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IAM complicacoes
sexta-feira, 13 de setembro de 2013 20:41

Morte: 1- Arritmia (FV): primeiras horas 2- Choque 3- Ruptura parede VE (hemopericardio): Quase morreu: - Pseudoaneurisma (organiza o trombo e da tempo de chegar ao CC) Sopro Novo: (sistolico) - Insuf mitral (foco mitral/ pancardiaco) - CIV (na borda esternal E) Dor: - Isquemia - Pericardite Precoce: por contiguidade ao IAM Tardia -Dressler: semanas aps por resposta imune Supra de ST persistente: aneurisma Outras: - Tromboembolismo - IAM de VD - BAVT ( necessita marcapasso)

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