Capitolo 7 La riabilitazione del rachide dorsale dellanziano

Capitolo 7 La riabilitazione del rachide dorsale dellanziano

M Romano, C Trevisan, S Negrini
Con lavanzare dellet lo scheletro subisce una serie di notevoli modificazioni strutturali e posturali che rappresentano una base privilegiata per il peggioramento delle patologie che si sono gi manifestate precedentemente o per la comparsa di quelle pi direttamente legate allinvecchiamento. In questo capitolo verranno ricordate le patologie pi comuni che interessano la colonna dorsale del paziente anziano e i principi basilari per la messa a punto di un programma rieducativo. LArchitettura Da un punto di vista della struttura ossea si assiste ad un assottigliamento della porzione corticale mentre, per la parte trabecolare, ad una diminuzione progressiva della massa. Questo fenomeno si traduce in una fragilizzazione crescente, che a livello della colonna vertebrale raggiunge uno dei suoi picchi maggiori. Focalizzando lattenzione sulla porzione toracica del rachide, si evidenzia che dai 30 agli 80 anni il decremento di massa ossea di circa il 41%. Il disco perde gradualmente le sue funzioni di ammortizzatore. Il nucleo polposo si riduce di volume e lanello fibroso comincia a fissurarsi. La perdita di altezza del disco determina un aumento delle sollecitazioni a carico delle articolazioni interapofisarie ed alla comparsa della degenerazione artrosica. Per completare il quadro si evidenzia che anche i muscoli vanno incontro ad un processo di trasformazione: parte della componente miofibrillare si trasforma in grasso e tessuto fibroso. Il meccanismo

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di atrofia progressiva, inoltre, viene aggravato dalla crescente sedentariet. La postura La colonna vertebrale dellanziano si presenta con una classica modificazione della postura caratterizzata dalla riduzione della lordosi lombare e dallaccentuazione della cifosi toracica. La linea di gravit, quindi, risulta sbilanciata anteriormente e quindi in un sovraccarico della porzione anteriore dei corpi vertebrali. Come gi evidenziato, a causa della composizione particolarmente ricca di tessuto osseo trabecolare, queste strutture sono fra le pi colpite dalla degenerazione osteoporotica e quindi fra le pi a rischio di fratture da trauma o da sovraccarico. In effetti, la cuneizzazione del corpo vertebrale, indotta dal collasso del muro anteriore spesso una delle componenti primarie nella genesi del dorso curvo senile, anche se recenti studi sembrano identificare altre cause di questa caratteristica involuzione posturale. Un recentissimo lavoro ha valutato la condizione di fragilit ossea indotta dallosteoporosi e la presenza di fratture in un gruppo di soggetti anziani che presentavano la caratteristica postura in flessione anteriore del tronco. Con sorpresa i risultati hanno mostrato che non cera relazione significativa fra la severit della patologia demineralizzante e il grado di flessione toracica, cos come non era possibile associare questa alterazione posturale con la presenza di fratture. La probabile multifattorialit di questa condizione, che sembra non essere solo legata alla incorreggibile deformazione ossea, conferisce alla chinesiterapia di rinforzo e di riequilibrio posturale un ruolo di rinnovato interesse. Valutazione Le patologie della colonna del soggetto anziano richiedono un accurato esame globale perch molto spesso la situazione meno lineare di quella apparente. Lesaminatore dovr sforzarsi di tracciare un quadro completo per mettere a punto un piano dintervento che raramente sar solo orientato al trattamento del rachide.

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Ipercifosi
La presenza di ipercifosi nel soggetto anziano rappresenta la condizione di normalit in una larga parte della popolazione e una delle manifestazioni pi comuni della maggior parte delle patologie che colpiscono la porzione dorsale della colonna in et avanzata. Laccentuazione della fisiologica curva sagittale toracica pu essere legata ad eventi diversi: Fratture del muro anteriore delle vertebre dorsali con conseguente cuneizzazione del corpo vertebrale. Cifoscoliosi, cio lassociazione di scoliosi ad ampio raggio con cifosi paradossa. Importanti degenerazioni artrosiche. Alcune malattie neurologiche, come il Parkinson. In questi pazienti sar opportuno fare un accurata analisi dello stato di tensione dei muscoli flessori dellanca. In alcuni casi, infatti, la flessione anteriore del tronco trascina in cifosi anche il tratto lombare della colonna. Questo nuovo assetto sagittale si traduce in una progressiva retrazione del retto anteriore, del sartorio e del tensore della fascia lata che, strutturandosi, si trasforma in un ostacolo tenacissimo al recupero della postura fisiologica. La valutazione delle frecce, della mobilit articolare, della forza muscolare degli erettori sono alcuni degli elementi fondamentali da raccogliere per limpostazione del piano di recupero.

Scoliosi
Nel soggetto anziano possibile trovare due tipi di deviazioni scoliotiche: la forma evolutiva di una scoliosi insorta in et giovanile oppure una scoliosi degenerativa manifestatasi in et adulta. Per quel che riguarda la prima, con il passare degli anni, una scoliosi gi strutturata pu subire un processo di aggravamento a causa della perdita di stabilit determinata dai fisiologici processi di invecchiamento degli elementi vertebrali. Le discopatie e le deformazioni artrosiche, daltronde, hanno un terreno favorevole di sviluppo proprio a causa delle deformazioni che la scoliosi ha indotto sulle vertebre e che sono gi presenti fin dalla fase di evoluzione giovanile.

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Mentre a livello della porzione apicale si assiste ad un aumento della deformazione strutturale, a carico delle vertebre limitanti inferiori possibile osservare fenomeni di laterolistesi, anche se questa complicazione maggiormente riscontrabile nella porzione lombare della colonna. Le scoliosi che compaiono in et adulta sono normalmente localizzate in sede toracolombare e si manifestano dopo i 50 anni. In realt difficile fare una distinzione precisa fra queste due forme in assenza di esami radiografici precedenti, perch esse si presentano con le stesse caratteristiche. Manifestazioni Dolore Un numero molto alto di scoliosi si accompagna, in et avanzata, alla comparsa di dolore. Un cauto esame palpatorio delle vertebre e delle strutture muscolari e legamentose adiacenti permette di identificare i livelli in cui si focalizza il sintomo. Dispnea E legata alla deformazione della gabbia toracica che determina una sindrome restrittiva anche se spesso, in assenza di importanti alterazioni della forma, la causa pi frequente solo da ricercare in una ridotta attivit fisica. Problemi estetici A volte molto evidenti. Rappresentano spesso la prima preoccupazione del paziente e possono trasformarsi, in alcuni casi, in vero e proprio problema di accettazione. Valutazione La valutazione segue le tappe descritte nel capitolo del trattamento del rachide dorsale del paziente adulto. Viene naturalmente raccomandata la cautela necessaria a non sollecitare eccessivamente con le mani e con i movimenti le fragili strutture della colonna senile.

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Trattamento Il trattamento libero si propone come scopi: la riduzione del sintomo doloroso, il miglioramento della mobilit, lesercizio della meccanica respiratoria e lincremento della capacit di resistenza della muscolatura erettoria per potenziare la funzione di stabilizzazione (Figure 1, 2, 3, 4)
Figura 1. In posizione supina con anche e ginocchia flesse e in autocorrezione. Elevazione del bacino.

Figura 2. Con la schiena in appoggio a una parete, le braccia conserte e i piedi a circa 20 cm. In autocorrezione, flettere le ginocchia e la colonna mantenendo l'allineamento del tronco e conservando la posizione per almeno 8 secondi.

Figura 3. Con le mani in appoggio a una parete a circa 70-80 cm. in inclinazione anteriore e in autocorrezione. Spingere alternando la posizione delle gambe.

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Capitolo 7 La riabilitazione del rachide dorsale dellanziano Figura 4. In posizione seduta di lato a una parete. Le braccia sono tese e le mani impugnano un bastone che tocca con una delle estremit la parete. Torsioni contro resistenza.

La prima tappa sar costituita dal raggiungimento del miglior stato possibile di detensione muscolare. Questo ci aiuter a combattere il dolore e a preparare il terreno per gli esercizi di rieducazione posturale. La detensione viene ricercata in posizione supina. Nella stessa posizione vengono effettuati i primi esercizi di ventilazione, accompagnati anche dalla mano del terapista che guida soprattutto la fase di massima espirazione e prepara ad un ciclo respiratorio pi controllato e profondo. Sempre in posizione supina vengono effettuati i primi esercizi di tonificazione muscolare. Si passa poi alla posizione seduta e a quella in piedi e si integra il programma di rinforzo muscolare con lesercizio di posture corrette che permettono una migliore gestione del corpo nello spazio. Il massaggio un mezzo insostituibile per detendere la muscolatura del dorso, del cingolo scapolare e pelvico. Il recupero di una buona mobilit delle cintura pelvica con lelasticizzazione dei flessori di anca, ischiocrurali, glutei, adduttori e della cintura scapolare, assieme al riequilibio della tensione di pettorali, trapezi e muscoli scapolo vertebrali, una condizione fondamentale perch il soggetto possa controllare senza troppa fatica una postura pi corretta. Nelle situazioni che lo richiedono, lappropriata prescrizione di un corsetto ortopedico pu essere un insostituibile mezzo di trattamento.

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Osteoporosi
Rappresenta una delle patologie tipiche dellet avanzata. Si manifesta prevalentemente nel sesso femminile ed determinata da uno squilibrio dei due fenomeni di rimaneggiamento osseo che sono alla base del rinnovo cellulare dello scheletro: quello di neodeposizione e quello di riassorbimento. Finch i due meccanismi sono in armonia la quantit delle cellule ossee che viene riassorbita sostituita da cellule nuove e questo fenomeno consente un costante rimodellamento dellosso. Quando questo meccanismo si altera e si assiste ad un sopravvento del fenomeno di riassorbimento rispetto a quello di neoformazione la patologia si instaura. Losteoporosi si distingue in due grosse categorie. Losteoporosi post menopausale, di pi precoce insorgenza, legata alle alterazioni ormonali che caratterizzano la scomparsa delle mestruazioni, mentre losteoporosi senile rappresenta lespressione dello scadimento della qualit del tessuto osseo legata allet che avanza. Manifestazioni Le complicanze della patologia osteoporotica sono legate alla progressiva fragilizzazione dellosso. Il difficoltoso ricambio delle cellule che formano lo scheletro si manifesta soprattutto nella porzione trabecolare dellosso e questo rende maggiormente a rischio di frattura i corpi vertebrali, strutture che ne sono particolarmente ricche. La frattura, quindi, appare come evento scatenante del sintomo doloroso e della deformazione del profilo sagittale. Valutazione La deformazione in cifosi della colonna toracica, che tanto maggiore quanto numerosi sono i crolli vertebrali, pu determinare, per compenso, un atteggiamento in retroversione del bacino, in flexum delle ginocchia e in iperlordosi cervicale. A queste rilevazioni va aggiunta la valutazione dello stato della muscolatura antigravitaria. Il dolore rappresenta, spesso, un elemento fortemente invalidante, tanto da determinare, assieme a difficolt nel cammino, una marcata riduzione della qualit di vita del soggetto.

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Trattamento Il trattamento cinesiterapico dellosteoporosi si traduce essenzialmente nel trattamento della sua complicanza tipica: la frattura. A livello toracico la frattura da sovraccarico determina il cedimento del muro anteriore. La vertebra si presenta con la classica deformazione a cuneo che determina la comparsa di un dorso curvo. Il piano di trattamento si proporr lobiettivo di ridurre il dolore e di contrastare il carico sulla porzione anteriore dei corpi vertebrali per controllare le sollecitazioni su quello lesionato e per preservare quelli ancora integri dal pericolo di cedimenti ulteriori. Nella prima fase di trattamento verranno privilegiati esercizi in scarico di riduzione della cifosi toracica e di rinforzo della muscolatura paravertebrale (Figure 5, 6, 7); nelle fasi successive si passer ad esercizi in posture sedute e in piedi con gli stessi obiettivi (Figure 8, 9, 10, 11) e ad esercizi di rieducazione posturale. Nella fase finale si recuperer gradualmente la mobilit in tutti i piani (Figure 12, 13) e si dar ampio spazio alleducazione ergonomica.
Figura 5. In posizione supina con anche e ginocchia flesse. Portare le braccia tese indietro accompagnando il tronco in leggera estensione.

Figura 6. In posizione supina con anche e ginocchia flesse. Spingere la testa indietro inarcando leggermente la schiena.

Figura 7. Posizione supina con i gomiti flessi. Spingere i gomiti indietro portando la colonna dorsale in leggera estensione.

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Figura 8. In posizione seduta. Far convergere i gomiti posteriormente estendendo il dorso.

Figura 9. In posizione seduta con il dorso appoggiato allo schienale di una sedia con un cuscino interposto. Estensioni del tronco.

Figura 10. In posizione seduta di fronte a una parete con le mani in appoggio. Flessione dei gomiti portando il tronco in estensione.

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Figura 11. In posizione seduta con la schiena rivolta ad un piano e i gomiti poggiati. Estensione del tronco.

Figura 12. In posizione seduta. Inclinazione laterale del tronco con spinta del braccio.

Figura 13. In posizione seduta. Torsione ed estensione del tronco accompagnate dalle braccia.

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Un altro capitolo fondamentale del trattamento della patologia osteoporotica rappresentato dai programmi educativi e di prevenzione della frattura. Si tratta di un percorso articolato costituito da lezioni teoriche con le quali il soggetto apprender le nozioni utili a diminuire il rischio del trauma e da sedute di educazione motoria per laddestramento alla caduta e al rinforzo delle difese muscolari antigravitarie. E fondamentale, a questo stadio, raccogliere le informazioni essenziali per inquadrare il paziente, le sue difficolt motorie, sensoriali, lo stile di vita, per verificare leffettivo rischio di caduta,che rappresenta la causa principale di frattura vertebrale. Le domande che seguono permettono di identificare le potenziali fonti di pericolo e di dare adeguati consigli per la loro eliminazione. Inciampa sui gradini delle scale? Ci sono gradini nella sua casa? I rumori forti la fanno sobbalzare? Passa pi di sei ore nella giornata davanti alla televisione? Necessita abitualmente di un accompagnatore per camminare? Le creano disagio gli spazi aperti? Le gira la testa quando urina al mattino dopo la notte? Ha dolori ai piedi quando cammina o ha difficolt ad appoggiarli? Quando cammina fa fatica a vedere per terra?

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Soffre di disturbi di pressione? Le creano disagio i luoghi affollati? Ha dolori alle articolazioni delle gambe quando cammina? Abitualmente dopopranzo, nel pomeriggio, rimane in casa? Soffre di mal di testa improvvisi? Ha problemi di masticazione? Ha una vita solitaria o comunque ristretta all ambito familiare? Le capita si rovesciare oggetti accidentalmente? Ha difficolt o paura a fare il bagno? Soffre di cuore? Fa fatica a scendere le scale? Le tremano le mani? Usa scarpe con la suola di gomma? Usa diuretici? Le gira la testa quando va di corpo? Al mattino deve rimanere seduto qualche istante sul letto prima di mettersi in piedi? Quando si guarda intorno deve muovere la testa lentamente? Passa la maggior parte del tempo in casa seduto? Ha la sensazione di svenire quando sta in piedi per un po di tempo? Al mattino deve alzarsi lentamente dal letto? Ha difficolt ad allacciarsi le scarpe stando in piedi? Ha difficolt a vestirsi stando in piedi? In casa usa le ciabatte? Ha problemi di vista? Ci sono tappeti in casa?

Artrosi
Lartrosi la pi tipica manifestazione del processo di invecchiamento articolare. Si manifesta con sintomi algici locali associati a infiammazione delle strutture periarticolari, rigidit e alterazioni funzionali del movimento. Le articolazioni maggiormente colpite sono quelle portanti come la anche, le ginocchia e la colonna vertebrale. A livello dorsale si presenta con i classici segni di erosione cartilaginea, formazione di osteofiti marginali, osteosclerosi subcondra-

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le. Anche il disco va incontro a fenomeni degenerativi che si apprezzano radiograficamente con la tipica riduzione dello spessore. Rispetto alla porzione lombare e cervicale, dove la localizzazione artrosica spesso accompagnata da dolore, a livello dorsale i disturbi sono meno intensi, grazie alla protezione indiretta della gabbia toracica che limita i movimenti. Valutazione La valutazione dellartrosi dorsale viene fatta radiograficamente e con lassociata evidenza di segni clinici come il dolore e il ridotto range articolare. Trattamento Il trattamento prevede lapplicazione di tecniche antalgiche, come la massoterapia e la termoterapia, di conservazione della mobilit e di recupero funzionale. Esempi di esercizi per il mantenimento della mobilit articolare ed il recupero della funzione (Figura 14, 15, 16, 17):
Figura 14. In posizione seduta. Abbracciarsi le ginocchia e flettere il tronco.

Figura15. In posizione seduta con le braccia incrociate al petto. Rotazioni del tronco.

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Figura 16. In posizione seduta. Inclinazioni laterali del tronco.

Figura 17. In posizione seduta vicino a un tavolo. Poggiare la mani sotto il piano e tirare energicamente verso l'alto portando il tronco in estensione.

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Spondilite anchilosante
La spondilite anchilosante una malattia reumatologica caratterizzata dalla progressiva riduzione di mobilit e, in progressione, dallanchilosi delle articolazioni sacro iliache, della colonna vertebrale e di alcune articolazioni periferiche. Manifestazioni La malattia si presenta con la tipica rigidit delle articolazioni del bacino e del rachide. A livello dorsale la progressione della patologia determina unalterazione del profilo sagittale in cifosi, che seguita dal tipico atteggiamento in estensione della colonna cervicale. Nelle forme pi severe queste deformazioni sono accompagnate da un flexum delle anche e delle ginocchia. Lalterazione funzionale pi importante che la rigidit dorsale comporta costituita da una limitazione dellespansione toracica, che pu determinare compromissione degli indici respiratori. La manifestazione dolorosa tipica legata a questa patologia costituita da dolori dorsali e lombari, che si manifestano soprattutto la notte o nelle prime ore del mattino. Valutazione Bilancio funzionale Il bilancio funzionale permette di determinare il grado di rigidit e il suo impatto sui gesti della vita quotidiana e quindi sul grado di disabilit. Dopo la valutazione iniziale pu essere utilizzato per misurare lefficacia del trattamento rieducativo. Le attivit principali da indagare sono: - Mettersi le scarpe - Infilarsi una maglia - Infilarsi i pantaloni - Sedersi - Alzarsi da una sedia - Restare in piedi almeno 10 minuti - Correre - Piegarsi per raccogliere un piccolo oggetto - Sdraiarsi a letto - Dormire in posizione supina

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Dormire in posizione prona Girarsi nel letto Entrare nella vasca da bagno Sedersi in macchina Salire un piano di scale Continuare a svolgere la propria professione

Valutazione fisica Fra i primi test da effettuare troviamo sicuramente la misurazione delle frecce sagittali e della mobilit della colonna effettuata su tutti i piani dello spazio. Il test di Shober uno dei pi affidabili, valuta la mobilit sul piano sagittale e viene effettuato segnando, sul soggetto in piedi, lapofisi di L5 ed un altro punto a una distanza di 10 cm. Viene richiesta una flessione anteriore del tronco e ripresa la misura. In caso di mobilit normale la distanza fra i due punti aumenta di 4-6 cm. Naturalmente questo valore si riduce proporzionalmente al grado di rigidit. Lo stesso test pu essere effettuato anche per la valutazione della mobilit in estensione. In seguito interessante valutare la misura dellespansione toracica, che si riduce progressivamente con lirrigidimento delle articolazioni costo-trasversarie e delle articolazioni ipofisarie posteriori. Il test viene fatto misurando il perimetro toracico a livello dei capezzoli. La differenza di diametro tra una inspirazione e una espirazione forzata di circa 5 cm nel soggetto normale. Trattamento La spondilite anchilosante una patologia di elettivo interesse per la cinesiterapia. Gli scopi del trattamento, infatti sono: il mantenimento della mobilit delle articolazioni colpite, allo scopo di ridurre le deformazioni, lottare contro lanchilosi, conservare una buona escursione respiratoria e combattere il dolore. Laspetto del trattamento pi impegnativo sicuramente quello legato alla lotta contro la rigidit e la deformit della colonna.

Esempi di esercizi (Figure 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25):

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Capitolo 7 La riabilitazione del rachide dorsale dellanziano Figura 18. In posizione supina con un telino arrotolato sotto il tratto dorso lombare. Estensione delle braccia in fase inspiratoria.

Figura 19. In posizione prona. Estensioni del tronco con laiuto delle braccia.

Figura 20. In posizione seduta vicino a un tavolo. Poggiare gli avambracci sul piano e portare il tronco in estensione.

Figura 21. In quadrupedia. Torsioni del tronco staccando un appoggio.

Figura 22. In appoggio con l'addome su un lettino. Estensione del tronco.

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Figura 23. In quadrupedia. Flessione dei gomiti con estensione del tronco.

Figura 24. Arrotolare un telino spesso sotto l'addome. Estensioni del tronco e delle gambe che si staccano dal pavimento.

Figura 25. In posizione seduta con le braccia incrociate. Rotazione incrociata del tronco e della testa.

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Monografia di Aggiornamento del GSS anno 2003 Il materiale pubblicato riservato esclusivamente ai Soci del Gruppo di Studio della Scoliosi e delle patologie vertebrali E vietata la riproduzione del testo e delle illustrazioni