Integralidade e Sade Aula 2

Sade Suplementar no Brasil

Profa. Patrcia Passos Simes

Assistncia Mdica Suplementar

Constitui parte importante do mercado de servios privados

de sade. Seu crescimento na ltima dcada foi expansivo e ocorreu simultaneamente ao processo de implantao do SUS. Planos de pr-pagamento que intermedeiam o financiamento do acesso aos servios privados de sade, protegendo os segurados do risco associado ao custo de adoecer.
Mercado de servios privados de sade composto pelas

formas de produo e gesto da assistncia mdicohospitalar com o objetivo de atender a determinada demanda ou clientela restrita.
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Cenrio da Sade Suplementar no Brasil

Setor Regulamentado

Populao mais informada e exigente

Envelhecimento da populao Incorporao vertiginosa de novas tecnologias. Falta de recursos. Conflitos entre os componentes do Setor. Interferncia crescente do Judicirio

Caractersticas dos modelos assistenciais existentes no setor da Sade Suplementar

Atendem apenas demanda espontnea;

Centralidade da ateno mdica;

Crescente especializao mdica; Centralidade da ateno hospitalar; Incorporam acriticamente novas tecnologias; Consumo excessivo de procedimentos de alto custo; No avaliam sistematicamente seus resultados.

Mercado de Planos de Sade (Assistncia Mdica Suplementar)

Caracteriza-se pela atuao de:

Empresas de Medicina em Grupo Cooperativas Mdicas Entidades de Autogesto/Planos de Empresas Seguradoras de Plano de Sade

Medicina de Grupo
FORMA DOMINANTE DO MERCADO

Formada por empresas mdicas, que administram planos de sade tanto para empresas, indivduos e famlias. Existe a disponibilidade de grande variedade de planos. O acesso rede prpria ou credenciada livre, e o uso de servios no credenciados previsto nos planos mais caros, implicando o ressarcimento parcial (reembolso). Nos planos destinados a pessoas jurdicas, a caracterstica adeso automtica e os custos so pagos de forma integral pelo empregador. Caso os custos sejam rateados (entre empresa e trabalhador), a vinculao do plano opcional. Ex.: Amil, Medial Sade, Dix, Golden Cross
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Cooperativas Mdicas
Modalidade em que os mdicos so simultaneamente scios e prestadores servios e recebem pagamento de forma proporcional produo de cada um (tipo e quantidade de atendimento).

A UNIMED a mais forte delas. Representando quase a totalidade desse segmento no mercado.
Outros ex.: cooperativas mdica em geral (CM da UFMG; CM do ABC; CM do Estado de Gois, Medialcoop, CM do Noroeste Fluminense...) 7

PLANOS PRPRIOS DAS EMPRESAS

As empresas ou administram programas de assistncia mdica

prpria para seus funcionrios (autogesto) ou contratam terceiros para administr-los (co-gesto).
Programas so geridos pelas prprias empresas ou por instituies

privadas sem fins lucrativos (caixas e fundaes), promovidas e mantidas pelas empresas/instituies (patrocinadoras) juntamente com seus funcionrios.
Foram desenvolvidos paralelamente a previdncia complementar.

A Fundao da Seguridade Social da Petrobrs (PETROS), serviu de modelo para outras empresas.

Ex: GEAP (funcionrios federais), CASSI (funcionrios do Banco do Brasil), Ita, Metr.
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SEGURO SADE
H intermediao financeira de uma entidade seguradora

que cobre ou reembolsa gastos com assistncia mdica, ao prestador ou ao segurado (as condies estabelecidas em contrato).
As seguradoras no seriam prestadoras de servios, mas

cobririam os custos por ocasio de sinistros relativos sade, segundo a aplice de seus segurados.
Permite livre escolha da rede de atendimento, mas h

necessidade de avaliar se o valor do reembolso cobre as despesas mdicas.

Ex.: Sul Amrica, Porto Seguro, Allianz
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Pagamento da assistncia mdica suplementar

A medicina de grupo, as cooperativas e o seguro-sade so

financiados por meio de sistemas de pr-pagamento per capita.

Indivduos que contratam diretamente seus planos de sade

com seguradoras ou operadoras, pagando do prprio bolso: valor calculado atuarialmente, segundo uma anlise do risco do indivduo e seus dependentes que leva em considerao sexo, idade, patologia preexistente, etc
No caso das empresas, o valor nico para toda a populao

de empregados e dependentes. O financiamento feito diretamente pela empresa de forma integral ou de forma partilhada com o empregado.
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Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)

Agncia reguladora vinculada ao Ministrio da

Sade responsvel pelo setor de planos de sade no Brasil.

Criada em 1998 para defender o interesse pblico

na assistncia suplementar sade, regular as operadoras que oferecem planos para complementar o atendimento no setor e contribuir para o desenvolvimento das aes de sade no pas.

www.ans.gov.br
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Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)

Contribuir para a construo de um setor de sade suplementar, cujo principal interesse seja a produo da sade e que:
Seja centrado no cidado;

Realize aes de promoo da sade e preveno de

doenas; Observe os princpios de qualidade, integralidade e resolutividade; Inclua todos os profissionais de sade; Respeite a participao da sociedade; Esteja adequadamente articulado com o Ministrio da Sade.

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Assistncia Mdica Suplementar

NO QUE TOCA A ATENO HOSPITALAR DE ALTA COMPLEXIDADE, INTERNAES DE LONGO PRAZOS E DOENAS CRNICAS (em razo das restries impostas pelos planos), ESSA ASSISTNCIA ACABA SENDO PRESTADA PELO SUS.

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Ressarcimento ao SUS (Lei n 9.656/1998, regulamentado pela ANS)

Obrigao legal das operadoras de planos privados de assistncia sade de restituir as despesas do SUS no eventual atendimento de seus beneficirios que estejam cobertos pelos respectivos planos. 1. Atendimento: Os beneficirios do Plano de Sade so atendidos pelo SUS 2. Triagem: A ANS cruza os dados dos sistemas de informaes do SUS referentes a identificao de usurios com o Sistema de Informaes de Beneficirios (SIB) da prpria Agncia. 3. Levantamento: Aps a identificao dos beneficirios dos planos de sade atendidos no SUS, a ANS exclui os atendimentos sem cobertura contratual. 4. Notificao: notificar as operadoras a respeito dos valores que devem ser ressarcidos, cujos parmetros esto entre os valores cobrados pelo SUS e os cobrados pelas operadoras. Os valores a serem ressarcidos no podem ser inferiores aos praticados pelo SUS, e tampouco superiores aos praticados pelas operadoras de planos privados. 14

Ressarcimento ao SUS
um processo administrativo, como tal, exige a observncia de

princpios constitucionais, que se materializam em um processo com diversas fases de impugnao, instruo e recurso. Essa estrutura processual, somada ao gigantismo dos nmeros do ressarcimento ao SUS, produziram uma imensa quantidade de autos processuais. Para aprimorar o ressarcimento ao SUS, a ANS tomou diversas iniciativas: reformou normas processuais para assegurar a legalidade da cobrana desenvolveu sistemas informatizados que permitem o controle do processo e que automatizam atividades de protocolo, arquivo e anlise de impugnaes e recursos reestruturou os fluxos e as rotinas de trabalho para dar mais agilidade s tarefas e reduzir os obstculos. 15

Beneficirios de Assistncia Mdica por Regio. Brasil - 2012

9%

7%

6% 19%

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste

59%

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Beneficirios de planos privados de sade, por cobertura assistencial (Brasil - 2003-2012)

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Fonte: Sistema de Informaes de Beneficirios/ANS/MS - 2012

Operadoras em atividade com beneficirios (Brasil: 2003-2012)

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Fonte: Sistema de Informaes de Beneficirios ANS/MS 2012

Conselho de Sade Suplementar CONSU (n11/98) Revogada

Dispe sobre a cobertura aos tratamentos de todos

os transtornos psiquitricos; Ressalta a importncia da adoo paralela de medidas que evitem a estigmatizao e a institucionalizao dos portadores de transtornos psiquitricos, em consonncia com as diretrizes preconizadas pelo Ministrio da Sade; Estabelece as coberturas obrigatrias na rea de sade mental de acordo com a segmentao contratada (ambulatorial, hospitalar ou hospitalar + ambulatorial).
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Conselho de Sade Suplementar CONSU (n11/98) Revogada

Cobertura mnima ambulatoriais: obrigatria nos planos

Atendimento s emergncias psiquitricas (includas

as tentativas de suicdio e auto-agresses - objeto frequente de excluso de cobertura em contratos antigos) Consultas psiquitricas; Servios de apoio diagnstico; Psicoterapia em situaes de crise, limitada a doze sesses/ano.
So impedidas as excluses por leses decorrentes do alcoolismo, do uso de drogas e de tentativas de suicdio
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Conselho de Sade Suplementar CONSU (n11/98) Revogada

Cobertura mnima obrigatria nos planos hospitalares:

Atendimento s emergncias psiquitricas (includas

as tentativas de suicdio, auto-agresses e internao em instituio hospitalar); Tratamento em regime de hospital-dia, de 180 dias por ano, para os diagnsticos F00 a F98 do Cdigo Internacional de Doenas CID 10); Tratamento em regime de hospital-dia de oito semanas por ano para os demais diagnsticos.
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F00 a F99 CID 10

1 F00-F99 - Transtornos Mentais e do Comportamento 1.1 (F00-F09) Transtornos mentais orgnicos, inclusive os sintomticos 1.2 (F10-F19) Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substncia psicoativa 1.3 (F20-F29) Esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantes 1.4 (F30-F39) Transtornos do humor [afetivos] 1.5 (F40-F48) Transtornos neurticos, transtornos relacionados com o estresse e transtornos somatoformes 1.6 (F50-F59) Sndromes comportamentais associadas a disfunes fisiolgicas e a fatores fsicos 1.7 (F60-F69) Distores da personalidade e do comportamento adulto 1.8 (F70-F79) Retardo mental 1.9 (F80-F89) Transtornos do desenvolvimento psicolgico 1.10 (F90-F98) Transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem habitualmente durante a infncia ou a adolescncia 1.11 (F99) Transtorno mental no especificado

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Revoga-se a CONSU n. 11/ 1998 pela RESOLUO NORMATIVA RN N 211, DE 11 DE JANEIRO DE 2010

Art. 9 A ateno prestada aos portadores de transtornos mentais dever priorizar o atendimento ambulatorial e em consultrios, utilizando a internao psiquitrica apenas como ltimo recurso teraputico e sempre que houver indicao do mdico assistente. Pargrafo nico. Todos os procedimentos clnicos ou cirrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessrios ao atendimento das leses autoinfringidas, esto obrigatoriamente cobertos. Art. 12 O atendimento deve ser assegurado independente da circunstncia e do local de ocorrncia do evento, respeitadas a segmentao, a rea de atuao e abrangncia, a rede de prestadores de servios contratada, credenciada ou referenciada da operadora de plano privado de assistncia sade e os prazos de carncia estabelecidos no contrato. IV cobertura de consulta ou sesses com nutricionista, fonoaudilogo, terapeuta ocupacional e psiclogo de acordo com o estabelecido nos Anexos desta Resoluo Normativa. V - cobertura de psicoterapia de acordo com o nmero de sesses estabelecido nos Anexos desta Resoluo Normativa, que poder ser realizada tanto por psiclogo como por mdico devidamente habilitados; III cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilizao estabelecidas no Anexo II desta Resoluo;
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CONSULTA/SESSO COM PSICLOGO

1.

Cobertura obrigatria de no mnimo 40 consultas/sesses por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:

a. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29); b. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84); c. Transtornos da alimentao (CID F50); d. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do humor (CID F31, F33).

( ANEXO II da RN n 262 - a partir de 01/01/2012 integra o ANEXO II da RN n 211, de 21 de janeiro de 2010)24

SESSO DE PSICOTERAPIA
1. Cobertura obrigatria de no mnimo 12 sesses por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos neurticos, transtornos relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes (CID F40 a F48); b. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de sndromes comportamentais associadas a disfunes fisiolgicas e a fatores fsicos (CID F51 a F59); c. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do comportamento e emocionais da infncia e adolescncia (CID F90 a F98); d. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do desenvolvimento psicolgico (CID F80, F81, F83, F88, F89); e. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do humor (CID F30, F32, F34, F38, F39); f. Pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substncias psicoativas (CID F10 a F19).
( ANEXO II da RN n 262 - a partir de 01/01/2012 integra o ANEXO II da RN n 211, de 21 de janeiro de 2010)
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ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUITRICO

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelos menos

um dos seguintes critrios: a.paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substncia psicoativa (CID F10, F14); b.paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29); c.paciente portador de transtornos do humor (episdio manaco e transtorno bipolar do humor - CID F30, F31); d.paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

( ANEXO II da RN n 262 - a partir de 01/01/2012 integra o ANEXO II da RN n 211, de 21 de janeiro de 2010) 26

III Conferncia Nacional de Sade Mental e Lei 10.216/01(Reforma Psiquitrica)

A sade mental avanou no que diz respeito aos direitos dos portadores de transtornos mentais. Destacam-se como principais diretrizes: Evitar a cronificao Estimular a ressocializao dos portadores de transtornos mentais Todos os servios de ateno sade aos portadores de transtornos mentais no Brasil, sejam pblicos ou privados, esto obrigados legalmente a cumprir as normas estabelecidas pela Lei 10.216/01
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Pesquisa realizada pela ANS (2008)

1.013 operadoras responderam ao questionrio, sendo responsveis, em conjunto, pela cobertura de 97% dos beneficirios de planos de sade
aproximadamente 15% das operadoras

admitem no oferecer cobertura aos transtornos demenciais; cerca de 10% afirmam no oferecer atendimento aos usurios de lcool e outras drogas. 93,3% das operadoras do cobertura aos transtornos psiquitricos. 91% oferecem consultas psiquitricas 47,7 % oferecem hospital-dia. 68% das operadoras oferecem psicoterapia ambulatorial individual, 26% de grupo e 23% de famlia
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