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ALIMENTATION DE L'ENFANT

Alain DABADIE

Questions d'examen

1. Dcrire les tapes successives de l'alimentation au cours de la premire anne de vie. 2. Donner les avantages de l'allaitement au sein et les principales diffrences entre lait de femme et lait de vache.

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ALIMENTATION DE L'ENFANT
Alain DABADIE

INTRODUCTION

Une bonne alimentation est une des principales conditions du bon dveloppement physique et mental de l'enfant. Tout mdecin doit donc connatre les besoins nutritionnels de l'enfant pour tablir une alimentation correcte et, inversement, apprcier la pathologie lie des erreurs de rgime. Le mdecin est trs souvent sollicit par les familles sur ce sujet et les examens systmatiques des premiers mois et des premires annes devraient tre pour lui l'occasion de guider les familles, de corriger les erreurs grossires de rgime (suralimentation) et de vrifier que les apports en vitamines et minraux sont corrects. Il convient galement de rappeler que le repas est un des moments importants de la relation entre la mre et le nourrisson, puis entre les parents et l'enfant plus grand. Trop souvent, les pressions conomiques de notre socit viennent perturber le mode de vie et l'alimentation de l'enfant, sans tenir compte de ses besoins physiques, affectifs et relationnels.

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BESOINS ALIMENTAIRES

Un besoin nutritionnel ou alimentaire se dfinit comme la quantit minimale dun nutriment qui doit tre rgulirement absorbe pour assurer une nutrition normale chez un individu en bonne sant. Le terme sous-entend chez lenfant plusieurs grands principes de nutrition : La ncessit d'apporter une alimentation quilibre et adapte la maturit des fonctions digestives et rnales de l'enfant (en particulier du nouveau-n et du nourrisson). Le respect de l'aspect quantitatif et qualitatif. Le but d'un dveloppement optimal et non maximal. Les besoins alimentaires couvrent : . l'apport nergtique minimal (mtabolisme de base), . le remplacement des matriaux usags, . l'apport nergtique destin l'activit physique, . l'apport calorico-protidique destin au dveloppement (croissance et maturation) spcifique l'enfant.

De nombreux experts ont tabli des "apports recommands" en tenant compte autant des variations individuelles de chaque enfant que de l'insuffisance de nos connaissances sur certains points. La plupart des recommandations actuelles incluent donc une marge de scurit pouvant atteindre 50 %. La consommation dune quantit de nutriment respectant la lettre les besoins nutritionnels limine tout risque de carence; le risque est trs lev en dea de 70% des apports quotidiens recommands. Il faut enfin noter que ces apports recommands tiennent souvent compte de traditions alimentaires et quils ne constituent pas un dogme absolu, applicable lchelon individuel.

I - LES BESOINS CALORIQUES

Les besoins sont exprims en grandes calories (Kcal ou Cal) ou en Joules, en fonction du poids et de l'ge : 1 cal = 4,18 joules. I.1 Aspects quantitatifs I.1.1 Les besoins nergtiques Ils sont d'autant plus grands que l'enfant est jeune et/ou en croissance rapide: - Prmatur : 130 Cal/kg/j - 0 3 mois : 120 Cal/kg/j - 3 9 mois : 110 Cal/kg/j - 2 enfance : 70 80 Cal/kg/j - Pubert : 50 55 Cal/kg/j

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- Adulte

: 40 Cal/kg/j

On peut utiliser une formule en fonction du poids de l'enfant : - pour les 10 premiers kilogrammes : 100 Cal/kg - pour les 10 suivants : 50 Cal/kg - pour le reste du poids : 25 Cal/kg. Exemple : 10 ans - 32 kilos : (100 x 10) + (50 x 10) + (25 x 12) = 1.800 Cal. Il y a un risque de survaluation pour l'obse et de sous valuation chez l'hypotrophique dans le calcul de la ration en fonction du poids. A 1 an (10 kg), les besoins sont peu prs la moiti des besoins de la mre (1000 Cal). A 15 ans, lors de la pubert (55 kg), les besoins sont de 1,5 fois ceux de l'adulte (3000 Cal). I.1.2 Destine de lapport calorique: L'nergie est utilise (en ordre dcroissant) : 1. le mtabolisme de base 2. le renouvellement et la synthse de tissus nouveaux (croissance) 3. les pertes nergtiques diverses (thermorgulation) 4. l'activit musculaire (surtout aprs 6 mois) Lapport calorique destin couvrir le mtabolisme de base et les pertes nergtiques est peu compressible ; en cas de carence calorique, c'est bien videmment la part destine lactivit physique qui est rduite puis trs rapidement la part destine assurer la croissance. Plus la croissance est rapide et plus elle sera altre par un dficit nergtique. Besoins lis la croissance: - Pendant sa premire anne un nourrisson grandit de 25 cm (sa taille saccroit donc de 50%) et il prend 6 Kg (son poids triple pratiquement). - Pendant les phases de croissance rapide (3 premires annes, pubert), les besoins nergtiques destins la croissance sont levs. On estime quil faut environ 5 Cal pour un gain de poids d'1 g. . de 0 3 mois l'enfant prend 30 g/j (soit un besoin de 150 Cal) . de 3 6 mois l'enfant prend 20 g/j (soit un besoin de 100 Cal) . de 6 12 mois lenfant prend 12,5 g/j (soit un besoin de 60 Cal) . de 1 3 ans, le gain de poids journalier n'est que de 6 g (soit un besoin de 30 Cal). Pendant la croissance la composition corporelle change avec diminution de leau totale, augmentation de la masse maigre et de la masse grasse qui atteint son maximum 6 mois de vie (21% du poids corporel). Au cours des premiers mois le gain de poids est constitu de 3,3 g/Kg/J de lipides (41% du gain) et de 1 g/Kg/j de protines (14% du gain). Il faut par ailleurs souligner l'importance prpondrante de la croissance crbrale qui reprsente elle seule 50% des dpenses nergtiques de croissance au cours des 6 premiers mois de vie. I.2 Aspects qualitatifs

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Les calories sont apportes dans l'alimentation par les glucides (4 Cal/g), les protides (4 Cal/g), les lipides (9 Cal/g). - Aprs diversification, l'quilibre recommand est le suivant : . 12 15% des calories protidiques, . 30 35% des calories lipid iques, . 50 65% des calories glucidiques. Ces trois groupes ne sont pas interchangeables. - Avant la diversification, le lait maternel assure une croissance optimale alors que sa composition est toute diffrente; il apporte : . 10% des calories protidiques, . 30 50% des calories lipidiques. Dans lquilibre entre les 3 grandes catgories de nutriments, il faut tenir compte : de l'action dynamique spcifique reprsentant la fraction de l'apport nergtique alimentaire obligatoirement disperse en chaleur. Eleve pour les protides, elle est faible pour les glucides. Ainsi pour disposer de 100 Cal, il faut : . 106 Cal glucidiques, . 114 Cal lipidiques, . 140 Cal protidiques. des diffrences mtaboliques pour une mise en rserve ; ainsi pour stocker 100 Cal sous forme de graisses de rserve, il faut : . 101 Cal lipidiques . 120 Cal glucidiques (15% de perte) . 145 Cal protidiques (31% de perte) Les rgimes dsquilibrs majorent les risques de malnutrition.

II. LES BESOINS EN EAU

II.1 L'importance des besoins en eau sexplique par trois arguments : II.1.1 L'eau est le principal constituant du corps avec une rpartition diffrente chez l'enfant de l'adulte. Dans l'organisme, l'eau est rpartie en deux secteurs : - liquide intracellulaire (LIC) - liquide extracellulaire (LEC), subdivis en liquide intravasculaire et liquide intersticiel. La rpartition de ces secteurs est trs diffrente chez l'adulte et chez l'enfant : Adultes 50% 20% 70% Nourrissons 35% 40% 75% Nouveau-ns 25% 50% 75% Prmaturs 20% 60% 80%

LIC LEC TOTAL

II.1.2 L'excrtion urinaire de l'eau est la voie d'limination de dchets mtaboliques solubles, d'autant que le pouvoir de concentration osmolaire est faible pendant les premiers mois de vie (< 400 mosmol/l).

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II.1.3 L'vaporation hydrique sur la peau et les muqueuses est un facteur important de perte d'eau. Le rapport surface corporelle / poids est plus lev chez lenfant, expliquant limportance de la dperdition hydrique.

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Les besoins hydriques du nourrisson sont proportionnellement beaucoup plus levs que ceux de l'adulte : Age Poids Eau (ml/Kg) - 3 jours 3,0 Kg 80-100 - 10 jours 3,2 Kg 125-150 - 3 mois 5,5 Kg 130-160 - 6 mois 7,5 Kg 120-150 - 9 mois 8,7 Kg 110-140 - 1 an 9,5 Kg 100-120 II.2 Lquilibre de la balance hydrique Normalement, il existe un quilibre entre : II.2.1 les apports : eau ingre, eau de constitution des aliments, eau provenant du mtabolisme (1 g de protides et 1 g de glucides = 0,5 ml d'eau ; 1 g de lipide = 1 ml) II.2.2 les liminations qui se font par : 1) les urines : 65% des liminations (1000 ml/m/j) La filtration glomrulaire et la r-absorption tubulaire peuvent tre perturbes (tubulopathie, troubles endocriniens). 2) les matires fcales : 5 10%. On doit cependant rappeler dans les liminations les fausses liminations constitues par la scrtion des sucs digestifs normalement r-absorbs, sauf en cas de diarrhe et de vomissements. Proportionnellement, la quantit de sucs digestifs est beaucoup plus leve chez l'enfant que chez l'adulte. 3) la perspiration cutane insensible, la transpiration et la respiration : 25 30%. Ces chiffres varient en fonction de la chaleur ambiante (augmentation des besoins de 30 ml/kg/j par degr au dessus de 30), du degr hygromtrique (problme des incubateurs), de la vitesse de circulation de l'air et enfin de la temprature du corps. La balance hydrique, rapport entre les entres et les sorties dune part et le stock d'eau de l'organisme dautre part, est considrablement plus leve chez le nourrisson que chez l'adulte : - 2 litres pour 14 litres chez un adulte de 70 kg (1/7) - 0,7 litre pour 1,4 litre chez un nourrisson de 7 kg (1/2).

III - LES BESOINS AZOTES

Les protines sont la seule source dazote de lorganisme. Il nexiste pas de protines de rserve et en cas de carence dapport, la synthse protique se fera au depens de protines de structure et en premier lieu de la masse musculaire. Les protines ont des rles biologiques aussi divers quindispensables: - Croissance et dveloppement de lorganisme (os, muscles, peau, phanres) - Protines de dfense (immunoglobulines) - Protines de transport (albumine, hmoglobine,etc)

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Protines enzymatiques et hormonales

Toutes les protines alimentaires n'ont pas la mme valeur nutritionnelle, aussi est-il artiticiel de distinguer les besoins quantitatifs et qualitatifs, ce que nous ferons cependant pour faciliter l'expos. III.1 Aspect quantitatif La mesure quantitative du besoin azot se fait par la technique des bilans : quantit ingre moins quantit rejete (rejete dans les urines : azote mtabolis ; dans les selles : protines non mtabolises + petite quantit secrte par le tube digestif). Tout bilan chez le nourrisson ncessite l'immobilisation sur un lit mtabolique, manoeuvre qui, en elle-mme, peut modifier le mtabolisme. Le bilan dpend par ailleurs de multiples facteurs : taux de protides du rgime, qualit des protines (teneur en acides amins), ration calorique, quilibre protides / autres nutriments, facteurs psychologiques (immobilisation, visite de la famille,etc). Ceci explique la grande variabilit des recommandations.

Apports protiques : marges de variation acceptables Groupes d'Age 1 - 3 mois 3 - 6 mois 6 - 9 mois 9 - 12 mois 1 - 3 ans 4 - 6 ans 7 - 9 ans Garons : 10 - 12 ans 13 - 15 ans 16 - 19 ans Filles : 10 - 12 ans 13 - 15 ans 16 - 19 ans III.2 L'aspect qualitatif La valeur des protines apportes par un aliment varie beaucoup en fonction des acides amins qui la composent( AA essentiels) et de sa digestibilit. III.2.1 Les Acides Amins Essentiels : Parmi les 23 acides amins 8 sont dits essentiels car l'organisme ne peut en faire la synthse ou ne peut le faire que trop lentement. Ce sont l'isoleucine, la leucine, la lysine, la mthionine, la g/kg/24 h 2-2,2 1,8-2 1,5 - 1,8 1,4 - 1,7 1,2 1,1 1 g/24 h 15 45 20 60 30 70 45 85 60 95 60 110 45 75 50 85 50 85

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phnylalanine, la thronine, la tryptophane et la valine. On y ajoute chez l'enfant l'histidine, essentielle pour la croissance, mais galement les acides amins dits semi-essentiels (tyrosine, cystine, taurine) dont les voies de synthse sont "immatures". La valeur biologique d'une protine est fonction de la prsence de ces acides amins indispensables et de l'quilibre de leurs taux respectifs. La valeur d'une protine est donne en comparant sa composition en acides amins celle d'une protine de rfrence : l'oeuf. En pratique, lorsque l'on compare diffrents rgimes, on utilise plus volontiers le lait que l'oeuf et il serait plus logique pour l'homme et le nourrisson, davoir la protine du lait de femme comme protine de rfrence. Il existe en France une protine idale de rfrence officielle en termes de composition pour chacun des AA (J.O du 14/09/1976). Les protines d'origine animale (oeuf, viandes, poissons, lait) ont une composition satisfaisante en acides amins. Ce sont des protines nobles, mais elles se conservent mal et sont chres. Les protines d'origine vgtale, sont dficientes en plusieurs acides amins essentiels : les crales principalement en lysine, les lgumineuses en mthionine. Deux lgumineuses font exception : le soja et le tournesol. On connat la composition en acides amins des diffrentes protines et on en dtermine ainsi l'indice protique. L'acide amin dont le taux est le plus bas par rapport au taux de la protine de rfrence est dit facteur limitant. On peut ainsi tablir diffrents coefficients : - taux d'AA essentiels par rapport 1 g d'azote d'une protine, - taux d' AA essentiels par rapport au poids des acides amins totaux, Il faut en effet galement tenir compte des AA non essentiels. Dans les phases de croissance rapide, la capacit de synthse des AA non essentiels telle la glutamine peut devenir un facteur limitant de la proteosynthse. Un rapport prcis AA essentiels / AA totaux doit donc tre respect: 0,4 de 0 6 mois, 0,33 2 ans. Estimation des besoins en acides amins ACIDES AMINES (mg/j/ Histidine Isoleucine Leucine Lysine AA Soufrs totaux (Methionine, Cystine) AA Aromatiques totaux (Phnylalanine, tyrosine) Thronine Tryptophane Valine DE 4 A 6 MOIS 33 83 135 99 49 141 68 21 92 DE 10 A 12 ANS ? 28 42 44 22 22 28 4 25

Remarques: 1. Il est souhaitable que la moiti des protines de l'alimentation soient des protines animales : ceci est largement ralis dans les pays industrialiss, mais malheureusement pas dans les pays du tiers-monde.

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2. On peut, par des mlanges de protines de valeur biologique modeste, mais contenant des acides amins en proportion diffrente, obtenir un produit bien meilleur : c'est la "supplmentation". Par exemple, en mlangeant une protine de valeur biologique 50 une protine de baleur biologique 60, on peut obtenir un mlange de valeur biologique 80, en diminuant les facteurs limitants de chaque protine. 3. On doit insister sur les besoins en lysine, particulirement importants dans les priodes de croissance et sur le dficit en cet acide amin dans les crales qui sont cependant la base de la plupart des farines utilises dans l'alimentation de l'enfant. 4. Les notions de besoins en acides amins prennent une importance trs grande dans les troubles du mtabolisme de certains acides amins (exemple : la phnylctonurie) qui ncessitent des rgimes restrictifs en certains acides amins. III.2.2 Digestibilit des protines Une protine se juge galement par sa digestibilit, la vitesse de libration des acides amins au cours de la digestion, la vitesse d'absorption des acides amins. La digestibilit dpend de la composition globale de laliment telle que la teneur en fibres ou en phnols des vgtaux. Le mode de prparation culinaire (cuisson) modifie galement la digestibilit des protines. Ces diffrents facteurs permettent d'tablir la valeur d'utilisation nette ou le coefficient d'utilisation digestive : CUD (N retenu/N ingr). Le tableau suivant rsume ces qualits nutritionnelles des protines alimentaires:

Valeur nutritionnelle des protines (en %) Protine Digestibilit Valeur Biologique 98,7 91,4 87,5 83,9 74,1 50,8 48,5 26,7 Acide Amin Limitant Mthionine Mthionine Lysine - Mthionine Lysine - Thronine Lysine - tryptophane

- Oeuf - "Petit lait" - Muscle de boeuf - Casine - Farine de Soja - Farine d'Arachide - Gluten de Bl - Z ne (ma s)

99,1 99,8 92 93,1 79,4 90,9 98,5 48,3

IV - BESOINS EN GLUCIDES

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Les glucides ont essentiellement un rle dapport calorique: ils reprsentent 50 60% de lapport nergtique total (AET).

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Classification des glucides alimentaires: SUCRES LIBRES Monosaccharides Glucose Fructose Oligosaccharides Saccharose Lactose Maltose POLYSACCHARIDES De rserve Dextrine Amidon --------------------------------Gommes Mucilages Algues De structure Pectines Hmicelluloses Celluloses Lignines

Glucides assimilables Glucides digestibles

-------------------------------

Glucides non assimilables ou Fibres alimentaires -------------------------------Fibres brutes

IV.1 Les oses simples. Le glucose pur ou venant de l'hydrolyse intestinale du saccharose, du lactose ou de glucides plus complexes est le sucre type mais il ne peut tre utilis une dose suprieur 5%. Le fructose est galement un sucre simple, issu de lhydrolyse du saccharose, des fruits et du miel. Il est absorb passivement. Le xylose est un pentose constituant majeur des polysaccharides de parois cellulaires des plantes (voir fibres ). Il nest pas prsent ltat de monosaccharide dans lalimentation. IV.2 Les disaccharides. Le lactose (glucose + galactose) est le sucre du lait maternel. Le galactose entre dans la constitution des crbrosides, donc de la substance crbrale. En raison dun faible pouvoir dulcorant, il ne risque pas de dvelopper lapptance pour le got sucr de lenfant. Le saccharose (glucose + fructose) extrait du suc de betterave ou de canne sucre, galement prsent dans certains fruits est bien tolr mais il est linverse trs sucrant et trs cariogne, son apport doit rester infrieur 10% des apports nergtiques totaux.

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Le maltose (glucose + glucose) est issu de lhydrolyse des polymers de glucose aprs action des amylases.

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IV.3 Les polymres de glucose ou polysaccharides. Ce sont des polymres de haut poids molculaire, de structure complexe, sans saveur sucre, et de digestibilit variable.
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La dextrine-maltose est bien absorbe. Elle est moins sucrante que le saccharose et accoutume moins l'enfant une alimentation sucre. Elle est trs souvent ajoute au lait dans de nombreuses prparations pour nourrissons et de suite sucrage mixte. Lamidon est le principal glucide de rserve du monde vgtal: tubercules (pomme de terre), racines (manioc), graines (riz, ma s). Il est form de deux types de polysaccharides (lamylose et lamylopectine). La capacit de digestion de l'enfant pour ces glucides plus complexes est faible au dbut de la vie (rle de lamylase pancratique), mais se dveloppe rapidement. IV.4 Les fibres alimentaires.

Elles proviennent des plantes o elles forment un complexe de polymres. La cellulose, polymre de plusieurs milliers de molcules de glucose est retrouve dans la peau des fruits, lenveloppe des graines, les feuilles et tiges des plantes comestibles. Les pectines et lhmicellulose forment une matrice entourant la cellulose dans la paroi cellulaire. Les fibres alimentaires non digestibles et non assimilables jouent un rle biologique important, en particulier du fait de leur pouvoir de rtention deau. On note par exemple une rtention deau de 4 x son poids pour le son de bl, 8 x pour le chou, 13 x pour la pomme. Ces proprits sont utilises pour le traitement dittique de la constipation. Les fibres non assimilables favorisent la croissance bactrienne (fibres fermentescibles). Sous linfluence de la flore intestinale, elles peuvent tre en partie digestibles ( de 20 80% pour la cellulose, 50% pour le son de bl, 90% pour les pectines, les lignines sont totalement non digestibles).

V - BESOINS EN LIPIDES.
V.1 Composition des lipides: V.1.1 Les lipides simples: Il sagit en premier lieu des triglycrides reprsentant plus de 95% des graisses alimentaires. Ils sont constitus dune molecule de glycrol et de 3 acides gras. Les acides gras (AG) sont constitus dune chane datomes de carbone sature ou non. Ils sont reprsents par: - Le nombre datomes de carbone: C18 - Le nombre de doubles liaisons: :3 - La position de la premire double liaison par rapport lextrmit mthyle : n-3

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Les acides gras polyinsaturs longue chanes (AGPLC) , font plus de 18 atomes de carbone, comportent plusieurs doubles liaisons et sont issus aprs des ractions de dsaturation et d longation des 2 acides gras essentiels (AGE) en C18 des sries n-3 et n-6 ne pouvant tre synthtiss par lorganisme et devant tre apports par lalimentation: Acide linolique (C18:2 n-6), acide alpha-linolnique (C18:3 n-3). Les autres AGPLC les plus importants sont lacide arachidonique (C20:4 n -6), lEPA (C20:5 n-3) et le DHA (C22:6n-3).

On peut galement citer les esters partiels moins rpandus: mono et diglycrides. V.1.2 Les lipides composs : Ils contiennent une partie non lipidique dans leur structure : Phospholipides (acide phosphorique);ex:lecithine doeuf Glycolipides (compos glucidique) Lipoprotines (compos protique): molcules de transport En gnral, ce sont des molcules haute fonction biologique: constituants des membranes cellulaires, dorganites intracellulaires (mitochondries). V.1.3 Les lipides drivs : Il sagit des strols (et stroides action hormonale). Ce sont des alcools complexes dont le cholestrol est le plus important dorigine animale. Constituant normal des membranes cellulaires, il est galement le prcurseur de la synthse de lacide cholique et des acides biliaires dune part et des hormones stroidiennes (surrnaliennes et sexuelles) dautre part. V.2 Le rle des lipides, les besoins : V.2.1 - Apport nergtique grace leur densit calorique leve (9 Cal/g): ils doivent reprsenter 30% de l'AET. V.2.2 - Rle qualitatif structural et fonctionnel: Les AGPLC sont des constituants majeurs des membranes cellulaires. Le DHA est ainsi retrouv des taux levs dans la rtine et le cerveau Les AGPLC sont galement prcurseurs des icoano des, prostaglandines, thromboxanes, leucotrines. De nombreuses tudes chez lanimal et chez lenfant (prmatur en particulier) ont soulign le rle majeur des AGE essentiels dans le dveloppement crbral et rtinien et affin les recommandations dans lapport des AGE prcurseurs mais galement discut la ncssit d une supplmentation en DHA. On a ainsi non des recommandations dapport : Acide linolique (C18:2 n-6): 2,5 10% de lAET (un apport suprieur risque de bloquer la Delta 6 dsaturase, freinant la synthse des AGPLC ). La lgislation impose chez le nouveau-n terme un apport de 300 600 mg/Kg/J soit 2,5 5,5 % de lAET. Acide alpha linolnique (C18:3 n-3): 0,2 0,5 % de lAET.(70 150 mg/Kg/ J)

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Rapport Linolique/Linolnique de 5 15 AGPLC n-3: 0,5% des AG totaux AGPLC n-6: 1% des AG totaux Au vu de la teneur en DHA du lait maternel et dune certaine immaturit enzymatique, la supplmentation en DHA (30 75 mg/Kg/J) semble particulirement justifie chez le nouveau-n et le prmatur en cas dallaitement artificiel. Les huiles de poisson qui ont pu tre proposes pour leur richesse en DHA sont galement riches en EPA dont lapport excessif peut freiner la synthse des autres AGPLC. Une attention toute particulire doit donc tre apporte dans lquilibre entre les diffrents AG en cas de supplmentation de l alimentation. V.2.3 - Vhicule des vitamines liposolubles. Les lipides sont les transporteurs indispensables labsorption des vitamines liposolubles (A,D,E,K) (Cf Vitamines)

VI. MINERAUX, MACROELEMENTS

VI.1 Sodium Fonction des pertes rnales et extrarnales (cutanes et digestives) et des quantits de Na+ incorpores dans la synthse des nouveaux tissus, les besoins peuvent tre valus de 1 2 mEq/Kg/J de la naissance 3 ans. VI.2 Potassium Les apports ( 1 2 mEq/Kg/J) doivent couvrir les pertes (fcales, urinaires, cutanes) et les besoins de croissance. VI.3 Calcium Les besoins dpendent de la rtention calcique osseuse lors de la croissance, du coefficient d'utilisation digestive, de l'imprgnation vitaminique D. Le squelette contient la quasi-totalit du calcium de lorganisme. Laccroisement de la masse calcique osseuse est value 150 mg/J pendant la premire anne , 90 mg/J pendant la deuxime. Une partie du calcium est mobilisable et doit, en particulier, assurer un rle biologique dans lhomostasie sous forme de calcium ionis (cofacteur enzymatique, rle dans lexcitabilit neuromusculaire). Les besoins quotidiens sont de : - 400 mg avant 6 mois - 600 mg de 6 12 mois Le rapport Ca/P doit tre de 1,2 1,5 pour assurer lquilibre ncessaire lossification : - 800 mg de 1 9 ans -1000 mg de 10 12 ans -1200 mg pendant la pubert VI.4 Phosphore Egalement essentiel la croissance osseuse, les besoins en phosphore sont lis en raison de leur liens mtaboliques aux besoins en calcium. Le rapport Ca/P doit tre imprativement suprieur 1 avant un an puis les apports peuvent tre identiques.

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VI.5 Magnsium Mal connus chez lenfant les besoins semblent convenablement couverts par l'alimentation (50 mg/24h chez le nourrisson, 100 200 mg / 24 h chez l'enfant).

VII - BESOINS EN VITAMINES

Les besoins vitaminiques n'ont t pendant longtemps considrs que sous l'angle des maladies de carence : rachitisme, encore rencontr, scorbut, bribri, etc..., maladies qui ne se voient plus dans notre pays. Il existe cependant, particulirement chez l'enfant, des situations d'hypovitaminoses latentes, mconnues, qui sont peut-tre frquentes. Une alimentation dsquilibre, base d'aliments industriels, peut en effet facilement raliser un apport vitaminique insuffisant. Les apports recommands, mal apprcis, permettent cependant, s'ils sont respects, d'viter probablement ces situations de carence.

Apports vitaminiques recommands chez l'enfant. Vitamines /24 h Vitamine A (g) Vitamine D (UI) Vitamine E (mg) Vitamine K (g) Vitamine B1 (mg) Vitamine B2 (mg) Vitamine B5 (mg) Vitamine B6 (mg) Vitamine B12 (g) Vitamine C (mg) Acide Folique (g) Biotine (g) Niacine (mg) Nourrissons 300 - 450 1000 3-5 5 -10 0,3 - 0,5 0,4 - 0,5 2-5 0,3 - 0,6 0,3 - 0,5 30 -50 20 - 100 10 - 15 5-6 Enfants de plus de 1 An 450 - 700 400 6-7 15 - 30 0,7 - 1 0,8 - 1,2 3-5 1-2 0,7- 1,4 40 - 50 50 - 100 20 -30 9 - 13

Valeurs conseilles permettant d'viter un tat de carence et un risque de toxicit. La variabilit des besoins traduit les variations en fonction de la situation mtabolique de chaque enfant, et surtout le caractre encore incomplet des connaissances sur ce sujet. Depuis 1992, les aliments lacts dittiques 1er et 2 ge sont supplments raison de 400 450 UI/l environ. Cette supplmentation est un peu faible et une couverture des besoins ncessite l'adjonction mdicamenteuse de 400 800 UI/j.

IX LES OLIGOELEMENTS

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Il y a 21 mtaux lourds dans les tissus, un certain nombre tant reconnus comme essentiels. Il est cependant difficile de donner des recommandations d'apport. En pratique une alimentation quilibre couvre bien les besoins et, en l'tat actuel des connaissances, ce sont essentiellement les apports en fer et en fluor qui demandent une attention particulire. Les besoins en fer sont plus importants au cours de la premire anne, particulirement entre 6 et 12 mois, qu' n'importe quel autre moment de la vie. Ils sont alors estims 10 -15 mg/j. Des apports suffisants en fluor devraient tre assurs tous les nourrissons ds les premires semaines de vie jusqu' l'ge adulte, de l'ordre de 0,1 1 mg/j durant la premire an ne, de 0,5 1,5 mg/j les deux annes suivantes, de 1,5 2,5 mg jusqu' 16 ans. Les eaux de boisson tant habituellement peu fluores en France, une supplmentation mdicamenteuse est ncessaire lorsque la concentration en fluor de leau de boisson est infrieure 0,3 mg/L. Apports recommands (valeurs moyennes habituellement conseilles). Oligolments (/ 24 h) Zinc (mg) Cuivre (mg) Chrome (ug) Manganse (mg) Fer (mg) Fluor (mg) Slnium (ug) Molybdne (ug) Iode (ug) Cobalt (ug) Nourrisson (1 mois 1 an) 5 0,4-0,7 50 0,4-0,8 6-10 0,25 10-15 40-60 40-50 50-100 Enfants de plus de 1 an 10 0,7-2 100 1 10 0,5-2 20-30 100-200 70-120 150-200

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LE LAIT MATERNEL

Rappel physiologique
La maturation mammaire (dveloppement des canaux galactophores) se produit au cours de la grossesse sous l'action conjointe des oestrognes et de la progestrone qui dveloppe les acinis. Ces hormones sont d'origine ovarienne et surtout placentaire chez la femme enceinte. La scrtion lacte est elle-mme sous la dpendance de la prolactine, secrte par l'hypophyse antrieure ds l e deuxime trimestre de la grossesse (une trs lgre secrtion lacte est possible au 5me mois de grossesse), mais dont l'action est inhibe par les hormones placentaires. L'accouchement et la disparition du placenta lvent cette inhibition permettant la prolactine d'agir rapidement sur la glande dj prpare : c'est la monte laiteuse. La scrtion lacte est favorise par l'augmentation des glucocortico des libres type Cortisol, lie en partie la scrtion accrue d'ACTH qui accompagne l'accouche ment. Par contre, la scrtion des gonadotrophines hypophysaires est bloque par l'action de la prolactine, ce qui explique l'amnorrhe physiologique, transitoire de la lactation. L'jaculation du lait et l'entretien de la scrtion dpendent d'un mcanisme neuro-hormonal induit par la succion du mamelon. Ces excitations mcaniques dclenchent, par l'intermdiaire du diencphale, une scrtion de prolactine et d'ocytocine. L'ocytine produite dans le lobe postrieur de l'hypophyse entrane la contraction des cellules myopithliales qui entourent les acinis et l'jaculation du lait. Enfin, le diencphale et par lui le cortex crbral joue un rle dans la scrtion lacte, expliquant en particulier l'influence des motions sur la scrtion. On retiendra de ce rappel physiologique que : la scrtion lacte se prpare pendant la grossesse ; c'est donc ce moment qu'il convient de conseiller ce mode d'allaitement la future mre et de noter l'tat des seins et des mamelons la mre doit avoir le dsir de nourrir son enfant et un climat favorable doit tre maintenu en vitant anxit, motions, soucis, douleurs (action diencphalique) la succion joue un rle important dans le dclenchement et le maintien de la scrtion lacte. Le colostrum constitue la premire secrtion: Il s'agit d'un liquide jaune, de densit leve (1040 -1060), riche en protines (23g/L) et contenant une quantit importante d'acides amins libres (20%). Il est, de plus, riche en sels minraux (magnsium, calcium) et en immunoglobulines, surtout IgA. Il contient des macrophages, contribuant la dfense contre l'infection. Il favorise l'vacuation du mconium. La scrtion est facilite par la mise au sein de l'enfant qui, sil na reu aucune alimentation, a soif et tte avec nergie. La quantit au dbut faible (20 40 ml seulement) va augmenter rapidement.

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Le lait de transition succde au colostrum pendant une priode intermdiaire de quelques jours qui aboutit au lait mature en 2 3 semaines.

Ce chapitre sattache dcrire les qualits nutritionnelles du lait maternel par la description de la COMPOSITION DU LAIT MATURE

I. Une analyse comparative, mme grossire, des laits des diffrents mammifres met en vidence les diffrences de composition lies aux diffrences de besoins de croissance et souligne la parfaite

adaptation du lait l'espce

De faon schmatique, la teneur en protines est d'autant plus leve que la croissance est rapide; la teneur en lactose est d'autant plus leve que la croissance crbrale post-natale est importante; la teneur en graisses est d'autant plus leve que les besoins nergtiques (notamment de thermo-rgulation) sont importants.

Ces points sont illustrs dans le tableau suivant :

Lapin Homme Lapin Homme Baleine Homme

Temps de doublement du poids de naissance 5 jours 5 mois Poids du cerveau 10 g 1 250 g

Teneur en Protines du lait maternel 13 g/100ml 1,2 g/100ml Teneur en lactose 1,8 g/100ml 6,8 g/100ml Teneur en lipides 45 g/100ml 3,5 g/100ml

Pour souligner ses qualits, dautant que les habitudes alimentaires lont au cours des dcennies passes mis en concurrence avec le lait de vache, il est habituel de comparer point par point le lait de femme la composition du lait de vache. Ceci permet d'expliquer les avantages de l'allaitement maternel et de comprendre les modifications apportes pour la conception des aliments lacts infantiles, mme si lobjectif de la reconstitution industrielle du lait de femme tient de la gageure.

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TABLEAU DE COMPOSITION COMPAREE LAIT DE FEMME -LAIT DE VACHE ( composition par dcilitre) LAIT DE FEMME Protides totaux (en grammes) a) Protines - casine - lactosrum (protines solubles) . lactalbumine . Beta - lactoglobuline . lactotransferrine . immunoglobuline b) Azote non protique Glucides (en grammes) a) lactose b) oligosaccharides Lipides (en grammes) AG saturs / AG non saturs Sodium (en milligrammes) Chlore Phosphore Calcium Rapport C/P Magnsium Total minraux Fer (en microgrammes) Zinc Cuivre Iode Vitamines . A (UI) . D (UI) . E (mg) . C (mg) Charge osmotique (mOsm/L) Dchets solubles dlimination urinaire Calories 0,8 1,2 1,2 40% 60% 35% 0 15% 10% 0,05 7 6 1 34 50%/50% 10 - 20 45 14-15 27-32 2 3,5 200 30 70 50 400 25 70 3 50 LAIT DE VACHE 3 3,5 3,5 80% 20% 7% 8% 0,2% 2% 0,03 5 5 traces 34 75 % / 25 % 50 - 60 110 90 120 1,3 12 700 10 200 500 2 15

200 20 40 0,35 4

45 25 0,1 10

90 60 - 80

280 57 - 85

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II. LES PROTEINES

II.1 Les casines: On note une faible proportion de casines dans le lait de femme, en particulier au cours des premiers jours, pour atteindre le rapport classique de 40% dans le lait mature. La casine beta est la plus importante; sa dgradation libre des peptides activit biologique (activit opioide ou anti-infectieuse). La casine K, plus rcemment dcrite, est une glycoprotine contenant 50% de glucides. La digestion de la casine pourrait librer une fraction glycopeptidique stimulant la croissance des bifidobactries. Quoique moins riches en phosphore que dans le lait de vache, ces phosphoprotines (complexe de casinate de calcium et de phosphate de calcium) permettent dapporter lenfant calcium et phosphore dans un rapport optimal facilitant leur absorption. La prcipitation intragastrique des protines du lait de femme entrane une coagulation fine permettant une vidange gastrique de 60 90'. A l'inverse, la prcipitation du lait de vache du fait de sa richesse en casines aboutit une coagulation en gros blocs avec une vidange gastrique de 3 heures. II.2 Les protines solubles (du lactosrum): Lalpha lactalbumine, protine de 14000 daltons, possede une structure en partie analogue au lysozyme mais galement la lactalbumine bovine. La lactotransferrine (25 % des protines du lactosrum) a la proprit de fixer le fer l'tat trivalent et son avidit pour le fer est trois fois plus importante que celle de la sidrophiline. La glande mammaire a ainsi la capacit de capter le fer srique et de le transporter jusque dans le duodnum du nouveau-n o il est absorb et repris par la ferritine. Cette globuline, en s'emparant du fer ncessaire au dveloppement de certaines bactries, aurait ainsi un effet protecteur anti-infectieux. Le lait maternel contient par ailleurs un taux lev dimmunoglobulines et de lysozyme (cf chapitre sur les facteurs de dfense). Rappelons quil est dpourvu de bta lactoglobuline. II.3 L'quilibre en acides amins (A.A.) du lait maternel est mieux adapt : peu de mthionine, plus de cystine. Le lait de femme est riche en taurine (8 mg/100ml) et en cystine, A.A semi essentiels. Le rapport AA essentiels sur AA non essentiels est de 0,75. II.4 Lazote non protique Il reprsente 20% de lazote total du lait humain. Il sagit: dacides amins libres avec fort taux de taurine et dacide glutamique. de lazote contenu dans les oligo-saccharides (N-Acetylglucosamine). des nuclotides, molcules composes dune base purique ou pyrimidique, dun pentose et dun (ou plusieurs) groupement phosphate. Prcurseurs de la synthse des acides nucliques, on conoit leur rle biologique fondamental. Ils auraient par ailleurs de multiples

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autres effets ayant motiv la supplmentation des formules lactes aux U.S.A. et tout rcemment en France.

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On leur a attribu: des effets immunologiques: maturation des lymphocytes, production dinterleukine 2, activit NK. une meilleure biodisponibilit du fer. un effet favorable sur la croissance du bacille bifide. un effet stimulant de la croissance et de la maturation du tube digestif. une augmentation des taux circulants des HDL. Leurs taux dans le lait maternel sont les suivants: Cytidine MP: 1 17 mg/L Uridine MP: 0,1 10,5 mg/L Adnosine MP: 0,1 5,4 mg/L Guanosine MP: 0,1 3 mg/L Inosine MP: 0 3 mg/L

III - LES GLUCIDES

Le lait de femme est plus riche en glucides que le lait de vache (6 7 g/L contre 4,5 5g/L), mais surtout, il s'agit de lactose beta, jouant un rle important dans l'absorption du calcium et dans la formation des crbrosides dont on conoit limportance au dbut de la vie quand la croissance du cerveau est particulirement rapide. Une partie du lactose du lait de femme nest pas hydrolyse et absorbe, sa transformation en acide lactique dans le colon entraine une baisse du pH, favorise le dveloppement de la flore acidophile riche en bacilles bifides. Les glucides du lait de femme sont galement constitus de 15 20% d oligosaccharides constituant le gynolactose . Il sagit de monosaccharides (galactose, glucose, fucose, N-Acetylglucosamine, N-Acetyl-galactosamine, acide neuraminique) incorpors dans des oligosaccharides dont la quantit et la varit sont trs spcifiques au lait humain.

IV LES LIPIDES
Si les taux sont proches dans le lait de femme et le lait de vache, la diffrence tient essentiellement dans laspect qualitatif et en particulier la richesse en acides gras polyinsaturs. IV.1 Quantit globale: Le taux moyen est de 3,5 g/100ml ; il est surtout trs fluctuant au cours mme de la tte, dune priode lautre de la journe, en fonction de lalimentation de la mre et bien sur dune femme une autre. IV.2 Composition: Le lait maternel est constitu de triglycrides ( 80%), de diglycrides, dacides gras (AG) libres, de cholestrol et de phospholipides. Les triglycrides sont composs dune molcule de glycrol et de trois AG. La disposition des diffrents AG sur les trois sites de liaison du glycrol sont variables dune espce une autre. Dans le lait de femme, on note une forte proportion dacide palmitique (C16:0) et dacide myristique en position C2, alors que les positions C1 et C 3 sont surtout occupes par les AG insaturs. La disposition diffrente dans le lait de vache, o lacide palmitique occupe les positions C1et C2, peut

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expliquer la moins bonne digestibilit et justifie la supplmentation des aliments lacts en graisses dorigine vgtale et TCM. Le lait maternel est toutefois essentiellement constitu dAG longue chane: 98% de C12 C22. IV.3 AG insaturs: Les monoinsaturs: - Acide palmitolique (C16:1n-9)(0,5%) - Acide olique (C18:1 n-9)(25 30%) Les polyinsaturs longue chaine(AGPLC ou PUFA pour les anglophone s): Ils appartiennent 2 sries et sont synthtiss par une suite de ractions enzymatiques dlongation et de dsaturation : -Srie n-6 - Acide linolique (C18:2 n-6)(10-15%) - Acide di-homo-gamma linolnique (C20:3 n-6)(0,3%) - Acide arachidonique (C20:4 n-6)(0,4%) - Acide docosatetranoique (C22:4 n-6)(0,1%) -Srie n-3 - Acide alpha linolnique (C18:3 n-3)(0,5-0,8%) - Acide icosapentanoique (C20:5 n-3)( 0,12% )(EPA) - Acide docosapentanoique (C22:5 n-3)(0,5%) - Acide docosahexanoique (C22:6 n-3)(0,4%)(DHA) Les AG polyinsaturs jouent de multiples roles biologiques: prcurseurs dcosanoides (prostaglandines), constituants membranaires (retrouvs un taux lev dans le cerveau et la rtine). Si la nature essentielle de lacide linolique est connue de longue date (parfois appel vitamine F) et a fait lobjet dune rglementation depuis plus de 20 ans, les connaissances sur les autres AG polyinsaturs longue chane sont plus rcentes. Les tapes de dsaturation des AG semblent moins fonctionnelles chez le nouveau-n surtout prmatur, en particulier pour la synthse de DHA (srie n-3) et dacide arachidonique (srie n-6). La prsence de ces AGPLC dans le lait maternel revet une importance toute particulire lorigine de nombreux travaux et dessai de supplmentation. Les AG de supplmentation sont cependant pour la plupart issus dhuiles de poisson, riches en EPA dont lapport en trop forte proportion pourrait freiner la synthse dacide arachidonique par blocage de la delta 5 dsaturase. Un quilibre trs soigneux est indispensable respecter dans cette supplmentation et doit suivre les apports recommands: 4 10% de lAET pour lacide linolique, un rapport acide linolique/acide alpha linolnique de 5 15, des AGPLC n-3 0,5% et n-6 1% des AG totaux.

IV. LES SELS MINERAUX

Le taux est beaucoup plus faible dans le lait de femme (200 mg/100ml) que dans le lait de vache (700 mg/100ml). La charge de chlorure de sodium, plus leve dans le lait de vache (27 mEq/l, contre 9 mEq/l) dpasse les possibilits d'limination du rein du petit enfant, non encore mature. Les taux de calcium et de phosphore plus levs dans le lait de vache sont dus sa richesse en casines comportant plus de calcium, de phosphore et de magnsium. Le rapport calcium/phosphore est cependant trs diffrent : 2,2 dans le lait humain contre 1,3 dans le lait de vache.

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60 % du calcium du lait maternel est absorb, contre 20 % seulement du calcium du lait de vache. La meilleure absorption du calcium contenu dans le lait maternel est du ce rapport optimal, la richesse en lactose et la bonne digestibilit des graisses. La malabsorption des graisses favorise la perte fcale de calcium par constitution de savons. La constitution de ses g raisses et lactivit lipasique intrinsque du lait maternel sont donc des lments importants de labsorption du calcium. Lenrichissement corporel en calcium au cours des 4 premiers mois est valu 25-28 mg/J. Pour le phosphore, labsorption est de 90% et la rtention quotidienne de 12-13 mg/J.

V. LES OLIGO-ELEMENTS
Leur rle biologique, quoiquencore imprcis par beaucoup daspects, est essentiel dans la constitution du squelette. Leur concentration est en rgle gnrale plus leve dans le colostrum que dans le lait mature et leur absorption meilleure que dans le lait de vache. V.1 Le fer: 30 70 ug/100ml Le fer contenu dans le lait de femme est intimement li la lactoferrine 30 -40%. On note toutefois que la lactoferrine nest sature qu 1 10% et que son role biologique rel reste obscur. Un tiers du fer est fix au globules graisseux (xanthine oxydase pouvant fixer 8 atomes de fer); une plus faible proportion est fixe aux casines et au citrate. Il existe des variations de la richesse en fer: en fonction du terme, de la nature colostrale ou mature du lait, du moment de la tte. Par contre il semble que le statut en fer de la mre nintervienne que peu dans la richesse en fer de son lait. Quoiquil en soit, la biodisponibilit est leve: 50 75 % du fer sont absorbs. V.2 Le zinc : 50 400 ug/100ml Le zinc est contenu dans le lactosrum (albumine, citrate) (45-58%), les globules graisseux (12-38%), les casines (phosphosrines)(8-14%). Sa concentration baisse au cours de la lactation mais sa biodisponibilit est leve, facilite semble-t-il par la liaison au citrate. V.3 Le cuivre : 25 70 ug/100ml Le cuivre est li aux protines solubles, en particulier lalbumine (45-55%), aux casines (quelques %) et aux graisses (20%). V.4 Le manganse: 0,4 5 ug/100ml Sa plus grande partie est lie la lactoferrine. Il a un rle de cofacteur enzymatique (synthse des polysaccharides). V.5 Le Molybdne : 0 2 ug/100ml V.6 Le Cobalt: V.7 L Iode : V.8 Le Slnium: 0,1 2,7 ug/100ml 0,7 1,2 ug/100ml 1,5 6 ug/100ml

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V.9 Le Chrome : V.10 Le Fluor:

1,4 4 ug/100ml 0,1 ug/100ml

Certains lments, tels le slnium, le chrome et le fluor peuvent prsenter un risque de toxicit en raison dune trop forte concentration dans lenvironnement. Dautres mtaux semblent navoir aucun rle biologique et pouvoir comporter un risque toxique en raison de leur prsence dans lenvironnement et le risque de contamination du lait maternel: le mercure, le plomb (peintures, vernis), le cadmium (fume de cigarette) et bien sur les lments radio-actifs.

VI. LES VITAMINES :

Vitamines (units) A (UI) D (UI) E (mg) K (ug) B1 (ug) B2 (ug) PP (ug) B5 (ug) B6 (ug) B8 (ug) B9 (ug) B12 (ug) C (mg) Lait de femme/L 2000 200-300 1,8-3,5 15 160 360 1470 1840 100 5 52 0,3 38-43 Lait de vache/L 1025 150 0,4 60 440 1750 940 3460 640 35 55 4 11

On constate un taux faible de vitamines B1, B2, B6, B9, B12 , et surtout de vitamine K pouvant ne pas couvrir les besoins du nouveau-n. Ceci justifie la supplmentation systmatique en priode nonatale (quelque soit le mode dalimentation) pour couvrir le risque de maladie hmorragique. De la mme faon, le taux de vitamine D est trs dpendant du statut vitaminique de la mre et peut justifier une supplmentation de lenfant au sein (et de sa mre).

VII - LES HORMONES ET SUBSTANCES APPARENTEES

Certaines hormones semblent avoir un role actif: linsuline, le facteur de croissance pidermique (EGF), les prostaglandines et les hormones thyroidiennes ( un taux semble -t-il suffisant pour prvenir les squelles dune hypothyroidie nonatale). Mme si leur role biologique dans des conditions physiologiques reste obscur, de nombreuses autres substances hormonales sont contenues dans le lait humain: prolactine, stroides ovariens et surrnaliens, calcitonine, erythropoietine, neurotensine, somatostatine, bombsine.

VIII - LES FACTEURS DE DEFENSE CONTRE LES INFECTIONS

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Lallaitement maternel peut -et doit- tre considr comme la norme physiologique de lalimentation de lenfant humain. Il constitue un mode de dfense passive dun bnfice sur le plan immunologique.

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VIII .1 Les immunoglobulines Les IgAs contenus dans le colostrum puis le lait sont les facteurs de dfense les mieux connus. Reprsentant 97% des protines du colostrum initial, leur concentration peut tre initialement de 5 15 g/L pour diminuer ensuite rapidement 0,5 1 g/L, mais la quantit de lait ingre augmentant rapidement, lapport quotidien reste lev, de lordre de 1g/J dIgAs. Les IgAs ont une spcificit contre des agents infectieux bactriens ou viraux (Escherichia coli, Salmonella, Shigella, virus de la poliomylite, etc) ou des protines alimentaires prsentes dans lalimentation de la mre (Protines du lait de vache, de soja). Le lait humain contient galement une concentration sans commune mesure des IgG et IgM. VIII .2 Les cellules du lait Le colostrum contient des leucocytes (3.106/ml), dont 90% de macrophages et, 10% de lymphocytes. Leur nombre diminue ensuite et leur rel role biologique dans le tube digestif du nouveau-n est mal connu. VIII .3 Les moyens de dfense non spcifiques La lactoferrine capte le fer ncessaire la croissance bactrienne (Gram - ). Elle aurait ainsi un role bactriostatique voire, quoique non dmontr, bactricide . Les ligands de lacide folique et de la vitamne B12 ont un role quivalent par le mme mcanisme de comptition avec la croissance bactrienne. Le lysozyme pourrait attaquer les membranes bactriennes. Le facteur de croissance du Bacillus bifidus contribue linstallation dune flore colique acidophile. On citera enfin de multiples facteurs de dfense dont le role exact reste obscur: Interferon, Complment, Facteurs antibactriens, viraux ou parasitaires, Agents role anti-inflammatoire pouvant notamment bloquer la libration de cytokines protgeant ainsi contre lentrocolite ulcro-ncrosante.

IX - CONDUITE ET HYGIENE DE L'ALLAITEMENT

1. Il est ncessaire de faire une prparation psychologique pendant la grossesse plutt que d'aborder le problme de l'allaitement "au dernier moment". 2. Il faut souligner se valeur nutritionnelle mais galement psycho-affective. 3. La tte est soumise quelques rgles simples : . nettoyage du mamelon l'eau bouillie sans antiseptique, ni alcool avant la tte. . tte courte (moins de 15 minutes), . dbut de la tte par un sein diffrent, . faciliter les premires succions par quelques pressions de l'arole, . donner si possible les deux seins chaque tte sans s'inquiter si l'enfant ne prend pas bien le second, . aprs chaque tte, nettoyage des mamelons et aroles l'eau pour viter la macration de lait dans les plis l'origine des crevasses.

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. protger les mamelons entre les ttes par une gaze strile. 4. Au cours de l'allaitement, il faut exclure tabac et alcool, 5. Augmenter les ingestas caloriques de la mre. Pour faire 850 ml de lait (soit 570 Cal - besoins d'un enfant de 3 mois), il faut 700 Cal environ, d'origine alimentaire et de rserve. 6. Ne pas augmenter la consommation lacte de la mre mais augmenter son apport hydrique. 7. Le problme des mdicaments passant dans le lait maternel. Si la mre doit poursuivre cette thrapeutique avec des mdicaments potentiellement toxiques, il vaut mieux contre-indiquer l'allaitement. A titre d'indication, on peut donner la liste suivante des mdicaments formellement contreindiqus : acide nalidixique, anticancreux, anticoagulants oraux (sauf warfarine), antithyro diens de synthse, atropine, chloramphnicol, drivs de l'ergot de seigle (sauf METHERGIN), iodures, laxatifs (sauf mcaniques), lithium, mtronidazole, morphiniques, lments radioactifs, sulfamides, ttracyclines, tolbutamide.

EN PRATIQUE
- Il est recommand de pratiquer l'allaitement la demande. - Au dpart 6 8 ttes espaces de 2h30 4 heures. - La variabilit des horaires et du nombre de ttes dpend de la rapidit d'installation du rythme mycthmral et du sommeil nocturne prolong. - A l'ge de 4 8 semaines, l'enfant a en rgle 5 6 ttes assez rgulires et a une dur e de sommeil nocturne de 8 heures continues. - Il ne faut pas abusivement considrer que chaques pleurs de l'enfant signifient qu'il a faim et le mettre au sein toutes les 1/2 heures. - Il est inutile de peser l'enfant avant et aprs chaque tte pour juger de la quantit bue, il suffit de s'assurer d'une prise de poids normale.

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LALLAITEMENT ARTIFICIEL
Jusquau dbut du sicle le lait de femme tait le seul aliment du nourrisson, au besoin par lintermdiaire de nourrices dans les milieux aiss. A l a fin du XIX me sicle sont apparues les mthodes de conservation des aliments et donc du lait de vache. Le XX me sicle a vu se perdre, pour de multiples raisons (travail des femmes, perte de lexemplarit dune gnration une autre, proccupations esthtiques, psychologiques, promotion insuffisante voire encouragement ne pas allaiter), la traditon et plus exactement la logique physiologique de lallaitement au profit du lait de vache, puis de lait de vache modifi (coup-sucr) et de prparations industrielles (lait concentr, concentr sucr, laits destins aux nourrissons). Par dfinition l'allaitement est artificiel quand il utilise un autre produit que le lait de femme (le plus souvent lait de vache ou produits industriels). Le terme de lait est rserv aux produits naturels (lait de vache, lait de chvre, etc...) L'analyse comparative de la composition du lait de vache et du lait de femme a soulign l'importance de leurs diffrences et suggr la ncessit de modifier la composition du lait de vache pour le rendre plus proche du lait maternel. Le terme d'aliment lact dittique a t utilis pour les "laits industriels" fabriqus partir de lait de vache avec des modifications destines ressembler au lait maternel. Ces modifications sont surtout quantitatives, le lait maternel restant qualitativement non reproductible, en particuler dans ses qualits immunologiques.

I - LEGISLATION
I.1 Arrts de 1976 et 1978 sur la Composition des aliments lacts dittiques Arrt du 1.07. 1976 (1er ge) Aliment lact dittique Arrt du 30.03.1978 (2 ge)

(pour 100 Kcal)

Aliment lact ALD pour dittique nourrissons de plus maternis de 4 mois LIPIDES 36g 46 g 3,5 6 g . graisses vgtales maxi. 40 % maxi. 40 % maxi. 50 % . acide linolique 300 600 mg 300 600 mg 300 600 mg PROTIDES 1,8 3,5 g 1,8 2,6 g 3,5 5 g LACTOSE > 70 % 100 % > 50 % AUTRES SUCRES < 30 % (mono+disacch)20 % SODIUM < 60 mg < 40 mg < 80 mg FER > 0,75 mg * > 0,75 mg* > 0,75 mg** VITAMINES + > teneur du lait de > teneur du lait de > 2/3 des teneurs du OLIGOELEMENTS femme femme lait de vache * enrichissement en fer non obligatoire mais avec seuil minimum fix. ** enrichissement en fer obligatoire

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Au cours des annes 1960-1970 de multiples modifications du lait de vache sont apparues pour donner des laits industriels dits "humaniss". Pour juguler une concurrence plus ou moins anarchique et dont le fondement scientifique tait discutable, deux arrts pris en 1976 et 1978 ont donn des orientations et un "cadre rglementaire" ncessaires la composition adquate des aliments lacts dittiques (ALD) pour nourrisson. (cf. Tableau). I.2 Cette rglementation sest vue modifie par un Arrt du 11.01.1994 prcisant de nouvelles dispositions sur la composition des laits artificiels conformes de nouvelles normes europennes. I.2.1 Dune manire gnrale, ce nouvel arrt interdit toute dnomination ou prsentation ayant pour objet une idalisation du produit pouvant faire penser quun aliment lact artificiel puisse avoir les mmes qualits (nutritionnelles, immunologiques, etc) que le lait de mre. Ainsi les appellations laits humaniss et laits materniss sont interdites. Dans le mme ordre dides, dans un souci de promotion de lallaitement maternel, la publicit pour les laits artificiels est limite aux journaux professionnels et certaines pratiques promotionnelles encourageant lallaitement artificiel sont interdites ( J.O 4.06.1994) I.2.2 Les prparations pour nourrissons (ex premier age): Elles sont: destines lalimentation du nourrisson jusqu 4 -6 mois et rpondent elles-seules aux besoins de cet age . I.2.3 Les prparations de suite (ex 2me age): Elles sont: destines aux nourrissons de plus de 4 mois et constituent llment liquide principal dune alimentation progressivement diversifie. I.2.4 Des allgations particulires sont dfinies: Protines adaptes (cf) Lacose uniquement (seul glucide) Sans lactose (absence de lactose) Sans saccharose ( absence de saccharose) Faible teneur en Sodium( <39mg/100 Cal) Enrichi en fer Un certain nombre de supplmentations (AGPLC, Nuclotides) ou dappellations devenues habituelles (laits hypoallergniques, pour prmaturs, laits de rgime) ne sont pas rglementairement dfinies.

II - COMPOSITION DES PREPARATIONS POUR NOURRISSONS

(ex 1er age) Elles sont destines aux nourrissons de moins de 4 6 mois ( priode correspondant l'ali mentation lacte exclusive - avant diversification). II.1 Composition rglementaire - Apport calorique:60-75 Cal/100 ml - Composition pour 100 Cal: - Protines: Lait de vache non modifies : 2,25 3 g modifies (Casine/Lactosrum <1) : 1,8 3 g Soja (+ ou - LV): 2,25 3 g

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- Lipides: - Glucides:

3,3 6,5 g 7 14 g

(Acide linolique: 300 1200mg) Lactose > 3,5 g Saccharose < 20 % Amidon < 30 %

- Na: 20 60 mg - Ca: >50 mg - Ph: 25 90 mg - Fer: 0,5 1,5 mg - Vit D: 1 1,25 ug - Des recommandations sont donnes pour toutes les vitamines et tous les oligolments. II.2 Caractristiques principales: II.2.1Les protines Elles sont un taux bien abaiss ( de lordre de 1,5 g/100ml) par rapport au lait de vache. Le rapport casine/protines du lactosrum est celui du lait de vache 80/20 ou modifi pour diminuer le taux de casine 50/50 voire 40/60: allgation protines adaptes , correspondant au profil protique des anciens ALD materniss . Quelque soit ce taux, les protines sont natives, non modifies dans leur structure et , bien sur, dans leur potentiel antignique. La supplmentation en nuclotides nest pas rglement dans larrt du 11.01.1994. Le bnfice de cette supplmentation est difficile valuer. II.2.2 Les glucides Le taux, suprieur au lait de vache, est de lorde de 7 g/100ml Le sucrage est le plus souvent mixte: lactose + polymers (dextrine) un taux limit 30%. Le sucrage exclusif au lactose donne lieu lallgation lactose uniquement , correspondant aux anciennes formules dites 1er age maternis Exemples : SMA 1 et Modilac transit. Ces prparations sont bien sur dpourvues de gynolactose (oligosaccharides). II.2.3 Les lipides Le taux moyen est de 3,6 g/100ml. La digestibilit des triglycrides du lait de vache est mdiocre justifiant leur remplacement par des graisses vgtales. Une supplmentation en huiles vgtales (palme, coco, soja, etc) est galement ncssaire pour un apport optimal en AG essentiels ( acide linolique), II.2.4 Minraux, vitamines, oligolments Lapport en NaCl est limit, le rapport Ca/Ph modifi pour une absorption optimale. Lenrichissement en fer est devenu la rgle. Lenrichissement en vitamine D est obligatoire en France pour mise en conformit des rgles europennes avec des taux moyens de 40 45 UI/100ml. Cette supplmentaton nest cependant

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pas suffisante pour couvrir la totalit des besoins et ne permet pas de supprimer la supplmentation mdicamenteuse.

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III - COMPOSITION DES PREPARATIONS DE SUITE

(ex 2 age) Elles sont destines aux nourrissons de plus de 4 mois, accompagnes de la diversification. III.1 Composition rglementaire : - Apport calorique: 60 80 Cal/100ml - Composition pour 100 Cal: - Protines: 2,25 4,5 g - Lipides: 3,3 6,5 g - Glucides: 7 14 g Lactose: >1,8 g Saccharose-Fructose-Miel: < 20% - Na: 20 60 mg - Ca/Ph: entre 1,2 et 2 - Fer: 1 2 mg - Vit D:1 3 ug - Des recommandations sont donnes pour toutes les vitamines et tous les oligolments. III.2 Caractristiques principales: III.2.1 Les protines: Le taux de protines est plus lev (2,5 3 g/100ml) et le rapport casine sur protines solubles est celui du lait de vache (80/20). III.2.2 Les glucides: Le sucrage est toujours mixte: lactose (70 % environ) + Dextrine maltose (30 % environ) ou plus rarement un autre sucre (saccharose). III.2.3 Les lipides: Le taux de lipides est plus lev mais toujours avec en enrichissement en acide linolique par l'apport de lipides d'origine vgtale. III.2.4 Les minraux, vitamines, oligolments: Le taux de NaCl reste abaiss par raport au lait de vache mme s'il est suprieur aux prparations pour nourrissons. L'enrichissement en fer est obligatoire. Lenrichissement en vitamine D appelle aux mmes remarques que pour les prparations pou nourrisson. Les prparations de suite sont au mieux utilises jusqu' 12 mois pour couvir les besoins de l'enfant de bien meilleure faon que le lait de vache: La couverture des besoins quotidiens est illustre dans le tableau suivant pour un apport de 0,5 l 9 mois. Protines 90% 110% Fer 70% 4% Ca 90% 100% Vit A 55% 25% Vit E 90% 5% Ac linolique 50% 10%

Prparation de suite Lait de vache

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IV - LES LAITS DE CROISSANCE /

Destins aux enfants de 1 3 ans, ils nont pas de rglementation lgale et ont pour objet dapporter un lait de vache enrichi en Fer, Vitamines, Acide linolique, sans pour autant remplir les critres des laits de suite. Il sagit de: Candia Croissance (Candia), Bldilait croissance (Bldina), Gallia croissance (Danone), Guigoz 1ers pas (Guigoz), Materna complet croissance (Materna), Milupa Eveil (Milupa), Nutricia croissance (Nutricia). Ils ne peuvent se substituer aux laits de suite entre 4 et 12 mois.

V - LES LAITS DE SOJA :

Leur fraction protique est constitue de protines isoles de soja ( par dcret: 2,25 3 g/100Cal) et non de lait de vache. Il s'agit de Gallia Soja (Gallia-Danone), Prosobee (Mead Johnson), Nutricia soja (Nutricia) et Modilac Soja (Modilac). Leur composition sur le plan glucides (sans lactose), lipides, minraux, vitamines, doit rpondre aux besoins du nourrisson et aux critres prcis noncs dans larrt du 11.01.1994 les rglementant au mme titre que les produits base de lait de vache. Lapplation lait pour nourrissons , mme par extension, leur est toutefois interdite. A l'inverse, de nombreux "laits de soja" commercialiss en magasins dittiques nont pas une composition conforme aux prparations pour nourrissons, notamment en acide linolique, en calcium, etc. L'indication principale pourrait tre l'intolrance aux protines du lait de vache, mais tant donne la frquence des intolrances associes protines de lait-protines de soja (10%), ils sont peu employs en France.

VI - LES ALIMENTS DIETETIQUES ADAPTES A CERTAINES SITUATIONS PATHOLOGIQUES

VI.1 Les aliments de rgime pour rgurgitation ( paissis ) : Lpaississement par de lamidon prcuit (de riz, de ma s, de pomme de terre) ou des fibres (pectine de caroube), est un mode de traitement dittique des rgurgitations simples du nourrisson. Certaines formules prtes lemploi , vitent de rajouter des paississants dans le lait reconstitu tels que Gelopectose* ou Gumilk*. Il existe 2 types dpaississant : amidon prcuit et farine de caroube dans les diffrents laits dnomms AR (antirgurgitations) ou confort. Certains laits sont galement enrichis en bificobactries pour le traitement des troubles fonctionnels associs aux rgurgitations (coliques).

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Laits paissis ( et ventuellement aux bifidobactries-ferments lactiques)

Nutricia Pour 100 Nutrilon ml AR Glucides 8,2 g Milupa Milumel AR 7,7 g Bldina Bldilait AR 8,6 g Mead Johnson Enfamil AR 7,5 g Sodilac Modilac Confort 7g Nestl Guigoz Nidal AR Guigoz Cft 7,9 g Nestl Nidal Confort 7,9 Bldina Bldilait Prmium 8,5 Gallia Gallia Premium 7,9 g

Lactose

75%

78%

76%

57%

71%

76%

82%

77%

77%

Dextrine

25%

22%

24%

13%

3%

17%

Amidon

30% Riz 0,4g caroube 0,4g caroube 0,45g caroube

26% Ma s

24% Ma s

18% Mas PDT Bifidobactries

17% Ma s PDT Bifidobactries

23% Mas PDT Bifidobactries

Fibres

VI.2 Les aliments appauvris en lactose : Les glucides sont de la dextrine maltose, du saccharose, des oses simples. OLAC (Mead Johnson) AL 110 (Nestl), Diargal (Gallia), HNRL (Milupa), Bledina AD (Bldina) et Modilac sans lactose (Sodilac) sont 6 prparations ne contenant pas (ou que des traces) de lactose et rpondent lallgation particulire sans lactose Diarigoz (Guigoz) et HN 25 (Milupa) contiennent 15 20 % de lactose. Ils sont galement modifis sur le plan protique, non pas dans le sens de lallgation protines modifies avec augmentation de la partie de protines solubles, mais l inverse en augmentant la part de casine 90 voire 100%. Ces aliments peuvent tre utiliss dans les intolrences au lactose, en particulier dans la phase de ralimentation des diarrhes aigus du nourrisson. Leur utilisation prolonge dans ce contexte nest pas recommande, surtout pour les formules teneur calorique faible (HNRL et HN25). VI.3 Les aliments dittiques acidifis: L'acidification par ferments lactiques et ladjonction de bifidobactries ont pour but de favoriser la digestion de la casine et d'amliorer la tolrance au lactose. Il s'agit de Gallia Lactofidus (Danone), Bio-Guigoz (Guigoz) et Pelargon (Nestl).

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Certains sont galement pr-paissis : Gallia prmium ( Danone), Nidal confort (Nestl), Bldilait prmium (Bldina). (Cf tableau). Utiliss dans les troubles digestifs mineurs du nourrisson ( coliques ), leur composition rpond par ailleurs aux critres des prparations pour nourrissons. VI.4 Les aliments pour prmaturs et nouveau-ns de petit poids de naissance : Ils ne rpondent pas une allgation rglementaire spcifique pour prmaturs . Il s'agit de Prebldilait (Bldina), PreGallia (Gallia), PreGuigoz (Guigoz), PreEnfamil (Mead Johnson), PreAptamil et PreMilumel (Milupa), PreNidal (Nestl) Leur caractristiques sont : - Une teneur en protines plus leve que les prparations pour nourrissons (2 g/100 ml) avec une rapport casine/protines solubles modifi ( 30/70 ou 40/60). - Un sucrage mixte Lactose + Dextrine. - Un enrichissement en triglycrides chane moyenne (20 40 % des lipides) ainsi qu'un enrichissement en acide linolique, en acide linolnique et galement en AGPLC des sries n-3 et n-6 (DHA). - Une teneur en electrolytes adapte limmaturit rnale du prmatur. Ces aliments sont destins couvrir les besoins de croissance en respectant les limites mtaboliques des nouveau-ns prmaturs et/ou de petit poids. Sans avoir de rglementation sur leur appellation pour prmaturs , ils rpondent aux critres des prparations pour nourrissons, en particulier en termes de vitamines, notamment D (40 80 UI/100ml ) E et K pour la prvention de la maladie hmorragique du nouveau-n, et doligolments. VI.5 Les aliments dittiques dits hypoallergeniques (HA) : Une confusion existe dans lappellation HA du fait de l'absence de rglement prcis quant leur composition. Ces aliments ont pour but thorique de rduire le risque d'allergie alimentaire par une hydrolyse partielle (enzymatique et/ou thermique) de leur fraction protique d'origine lacte. Il s'agit de : Gallia HA (Gallia), Guigoz HA (Guigoz), Bldilait HA (Bldina), Milumel HA (Milupa), Modilac HA (Sodilac), Enfamil HA (Mead Johnson), Nidal HA (Nestl). Un aliment tiquet HA peut tre considr part du fait de l'origine des protines hydrolyses : il s'agit de Lacto Pregomine (Milupa) dont les protines sont des protines de soja et de collagne de porc. L'hydrolyse de ces protines aboutit des peptides de taille certes infrieure aux protines natives du lait de vache mais de taille non ngligeable (jusqu' 5000 dalton voire plus). Leur rle prventif reste en cours d'valuation; sil parait rel dans la prvention de lintolrance aux protines de lait de vache, la prvention de leczma ou des allergies respiratoires est beaucoup plus discutable voire nulle. Ils ne doivent en tout cas jamais tre utiliss dans les intolrances aux protines du lait de vache avres. Leurs indications restent discutables. Ils pourraient se justifier dans l'allaitement d'enfants prsentant des antcdents familiaux d'allergie, en particulier au 1er degr et en cas d'antcdents multiples.

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Dans tous les cas, les modifications ne portent que sur les protines, la composition en glucides et en lipides restant conforme l'arrt rglementant les prparations pour nourrissons. VI.6 Les substituts hydrolyss du lait : Ce sont des aliments destins l'alimentation d'enfants en situation pathologique et de prescription mdicale. Leur composition et appellation ne sont pas lgalement rglementes. Ils prsentent les caractristiques suivantes : -Protines hydrolyses en trs petits peptides (moins de 3500 Dalton) garantissant une relle hypoallergnicit. Les diffrences entre eux rsident surtout dans l'origine et la nature des protines hydrolyses: Casine: Galliagene Progress (Gallia), Nutramigen et Pregestimil (Mead Johnson). Protines du lactosrum : Alfare (Nestl), Peptijunior (Nutricia). Protines de soja et collagne de boeuf : Pregomine (Milupa). On note galement une diffrence dans le degr de l'hydrolyse protique. La majorit des protines est constitue dacides amins libres ou de petits peptides de 2 5-6 acides amins de moins de 1500 dalton; une fraction plus faible mais non ngligeable peut cependant atteindre dans certains produits, une taille maximale de peptides dans le "produit final" de 2000 3000 voire 5000 Dalton. Il faut dailleurs noter que le profil peptidique de ces hydrolysats nest donn quavec rticence par les fabriquants et quil ne figure pas sur les fiches notices , alors que la taille des peptides rsiduels est un lment important dans lvaluation du risque allergnique. - Absence de lactose ou simple traces: Glucides composs exclusivement de polymers. - Enrichissement en TCM. - Composition en minraux, vitamines, oligolments conforme larrt. Leur composition est dtaille dans le tableau suivant:
Protines g/100ml Lipides g/dl %TCM % A Linol. Glucides g/dl Polymers Lactose Na (mg/dl) Osmolarit/L Calories/dl Prgstimil Casine 1,9 3,8 55 16% 6,9 100% 0% 32 270 68 Nutramigen Casine 1,5 3,7 16% 6,8 100% 0% 20 180 68 Galliagne Casine 1,9 2,7 40 17% 9,6 100% traces 45 238 70 Alfare LactoS 2,24 3,26 50 12% 7 98,5% 1,5% 43 175 66 Peptijunior LactoS 2 3,7 50 26% 6,7 98,5% 1,5% 20 190 66 Prgomine Soja/Collagne 2 3,6 13,5% 8,6 100% 0% 39 133 75

Les indications sont essentiellement les intolrances aux protines du lait de vache, les diarrhes graves, la rintroduction du lait aprs diarrhe aigue chez le jeune nourrisson, la mucoviscidose. CONCLUSION: On comprendra au terme de cet expos quil est difficile de se retrouver dans ce foisonnement de produits dont la diversit de composition, de prsentation, et le manque de clart rglementaire rendent dlicate la bonne connaissance et la bonne prescription. Il est tout fait illusoire de vouloir connatre parfaitement et dans le dtail la composition de tous ces produits (plus de 60 prparations cites) qui, au demeurant, change rgulirement. Lessentiel est de bien connatre

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les diffrentes catgories de produit pour viter des erreurs dittiques grossires telle que la confusion laits sans lactose = laits de rgime = laits sans protines de lait de vache. Ce dernier tableau rcapitule et classe les diffrents laits en fonction de leur catgorie (plus ou moins officielle).

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CLASSIFICATION DES PREPARATIONS LACTEES

Prparation pour Nourrisson Lait de suite Lait de croissance Lait de soja Lait pauvre en lactose Diargal Lait acidifi Lactofidus Lait pour prmatur Pre Gallia Lait HA Substitut hydrolys

Gallia

Gallia 1

Gallia 2

Nactalia

Gallia Soja

Gallia H

Galliagene

Bio-Guigoz

Guigoz

Guigoz 1

Guigoz 2

1ers pas

Pre Guigoz

Guigoz HA

Bldina

Alma 1 Bldilait 1 Spcial 1 Materna 1

Alma 2 Bldilait 2

Bldilait

PreAlma

Alma H

Materna

Materna 2

Complet croissance

Mead Johnson Milupa

Enfamil 1

Enfamil 2

Prosobee

Olac

Pre Enfamil

Enfamil HA

Pregestimil Nutramigen

Aptamil 1 Lemiel 1 Milumel 1

Aptamil 2 Lmiel 2 Milulel 2

Eveil

HN25 HNRL

Pre Aptamil Pre Milumel

Milumel HA Lacto Pregomin e

Pregomine

Mont Blanc

Aletina 1

Aletina 2

Nestl Nutricia

Nidal 1 Nutricia 1 Nutrilon 1 Modilac1 SMA classic SMA confort Sophimil 1

Nidal 2 Nutricia 2 Nutrilon 2 Croissance

AL110

Pelargon

PreNidal

Nidal HA

Alfare Peptijunior

Sodilac Sopharga

Modilac 2 SMA 2

Candia croissance

Modilac Soja

Modilac sans Lacatose

Sophimil 2

Vegebaby

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LA DIVERSIFICATION
La diversification est l'introduction progressive partir de 4 mois des aliments autres que le lait pour habituer l'enfant en l'espace de plusieurs mois une alimentation varie proche de l'adulte.

I - LES DIFFERENTES CATEGORIES D'ALIMENTS

Un aliment est une substance naturelle consomme en l'tat ou aprs transformation. Un nutriment est une substance chimique (glucide, lipide, protide). Il est habituel de classer les aliments en cinq groupes aux caractristiques diffrentes.

I.1 Oeuf - poisson - viande + lgumes secs

On distingue 2 sous-groupes :

- Oeuf - poisson et viande

1. Valeur biologique Il s'agit de la principale source de protines qui reprsentent 20 % de leur poids en moyenne. Les protines d'origine animale sont riches en acides amins (AA) essentiels. On note par ailleurs la richesse en vitamines : . B1 - PP dans la viande . A - D dans le poisson . A - PP dans l'oeuf. 2. Valeur calorique Elle dpend de la valeur en lipides. Le dicton "le poisson le plus gras est plus maigre que la viande la plus maigre" ne repose sur aucun fondement scientifique. En effet, dans la viande du mme animal la teneur en lipides peut varier de 1 5 en fonction de son site dans le corps et du mode de prparation culinaire. Pour mmoire, la teneur en lipides est de : 2-3 % dans la viande de cheval 10 % dans la viande de boeuf - poulet 30 % dans la charcuterie 0,55 % dans le poisson maigre 12 % dans le poisson gras 3. La digestibilit Elle est variable en fonction de la richesse en fibres et en tissu conjonctif et du mode de cuisson.

- Les lgumes secs

1. Valeur biologique Ils comportent 25 % de protines mais avec un facteur limitant, le plus souvent la mthionine.

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2. Valeur calorique Elle est leve du fait de la richesse en glucides (50 %). 3. La digestibilit Elle est faible du fait de la richesse en fibres.

I.2 Le lait et les fromages

1. Valeur biologique Elle est leve puisqu'il s'agit de protines d'origine animale sans facteur limitant. C'est d'autre part la principale source de calcium de l'organisme. 2. Valeur calorique Dpend de la teneur en graisse : lait entier, demi-crm, crm, fromages maigres ou gras. 3. La digestibilit est leve de l'ordre de 95 %

I.3 Les graisses et les corps gras

Il s'agit de produits transforms par une sparation des lipides du reste des composants d'un aliment. L'apport nergtique est lev : . 9 Cal/g pour l'huile . 8 Cal/g pour le beurre . 4 Cal/g pour la crme frache. Ils reprsentent un apport exclusif de lipides avec AG saturs (beurre) ou insaturs (huiles de tournesol, ma s, soja, ppin de rais in ou graisses de poisson). Ils sont riches en vitamines liposolubles notamment A. La digestibilit est variable, fonction de l'tat physicochimique et du mode de cuisson.

I.4 Les crales et drivs

Il s'agit d'aliments vocation nergtique du fait de leur richesse en glucides (70 %) sous forme d'amidon. Ils sont dpourvus de graisses mais contiennent 10 % de protines (sous forme de gluten pour certaines crales) dont la valeur biologique est variable (le facteur limitant est le plus souvent la lysine). Ils sont par ailleurs marqus par : . la richesse en fibres (son), . la pauvret en eau . la richesse en vitamines (B1, B2, PP) Leur digestibilit dpend de leur richesse en fibres.

I.5 Les lgumes et les fruits

Ils ne comportent pratiquement pas de protines et peu de lipides (sauf les olives, avocats et fruits olagineux). Ils comportent des glucides dont la majorit sont des glucides non assimilables (cellulose, hmicellulose, pectines, lignines).

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Leur valeur nergtique dpend de la teneur en glucides assimilables : . 20 % pour pommes de terre, bananes . 10 % pour fruits, carottes, navets, . 5 % pour lgumes verts. Ils sont par ailleurs marqus par la richesse en eau, en oligolments en vitamine C, en potassium ( l'tat frais) et en magnsium. La digestibilit est variable en fonction de la teneur en fibres. La cuisson est ncessaire pour les tubercules et la plupart des lgumes verts. Elle permet un clatement de la cellulose et de l'amidon et amliore la digestibilit. Elle dnature cependant la vitamine C et l'eau de cuisson emporte souvent les oligolments et les sels minraux (d'o l'intrt de la cuisson la vapeur) L'alimentation est bien quilibre lorsqu'elle comporte un ou plusieurs lments de chacune de ces 5 catgories d'aliments. Sans aller jusqu' une rigueur fastidieuse en voulant quilibrer chaque repas, il faut tout au moins essayer d'obtenir un tel quilibre sur les diffrents repas de la journe. Ceci est valable chez l'adulte mais galement chez l'enfant ds lors qu'il est diversifi. II - CONDUITE PRATIQUE DE LA DIVERSIFICATION

II.1 Les farines

Il s'agit en gnral du premier aliment introduit dans la diversification. Son introduction avant 3 mois n'a pas de justification nutritionnelle mme s'il est vrai que "la farine dans le biberon du soir amliore le sommeil, mais surtout celui des parents !". Il s'agit de farines dont les origines sont des crales, des lgumineuses, des tubercules. Modalits d'apport : aprs 3 mois, sans gluten jusqu' 6 mois, en petite quantit dans le biberon (2 3 cuillers mesurettes de lait), puis progressive ment sous forme de bouillie 12 % 6 mois. sans saler, ni sucrer, utiliser les farines prcuites, diastases, reconstituer les farines "lactes" dans de l'eau et non du lait. L'utilisation de farine dans les biberons n'a rien "d'obligatoire".

II.2 Les fruits et les lgumes (Tableau I)

En dehors des qualits nutritionnelles de ce groupe d'aliments (cf) ils ont comme intrt leur grande diversit de got et de texture. Modalits d'apport : - sous forme de bouillon pour diluer le lait au dpart (modification du got)

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- en soupe paisse on introduit dans le biberon ensuite, - la cuiller enfin en pure fluide vers 4-5 mois si l'enfant a bien sr un dveloppement neurologique normal lui permettant une dglutition de "solides", - varier les pures de lgumes plus ou moins caloriques en fonction de la richesse en pommes de terre ou en lgumes verts, - donner des fruits crus pels et bien mrs. Que penser des petits pots ? Ils ont des avantages certains : - garantie bactriologique, - garantie chimique (pesticides, etc, ...), - garantie vitaminique. Ils ont l'inconvnient de leur cot et d'une certaine solution de facilit pour les parents et l'enfant qui s'accomode parfois difficilement d'aliments la texture moins homogne et moins lisse et refuse les "morceaux". On peut par contre assez facilement introduire des petits pots "avec morceaux". Quelques ides fausses : - en dehors du got, le bouillon de lgumes n'a pas d'intrt nutrionnel, - les pinards ne sont pas particulirement riches en fer. Tableau I Introduction des fruits et lgumes Age approximatif 3 mois

Jus / compote de fruits : quelques cuillres caf 1 repas. Lgumes mixs : quelques cuillres caf puis largement 1 repas Compote / jus quelques cuillres caf 2 repas. Lgumes 2 repas : moulins puis en grumeaux Compote : 50 g (2 cuillres soupe) Fruits crass : 100 g (1 tasse caf) en 1 ou 2 fois Lgumes crass la fourchette en petis morceaux Lgumes secs en pure.

4 - 5 mois

6 - 8 mois

12 - 24 mois

18 mois

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Suggestion de lgumes : salade cuite, haricots verts, courgettes, tomates, aubergines, endives, betteraves rouges, brocolis, choux-fleurs. Epinards et carottes sont donner avant 6 mois sous forme de conserves spciales pour enfant (les conserves destines aux bbs de moins de 4 moins contiennent moins de 5 mg pour 100 g de nitrates).

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II.3 Les viandes - poissons, oeufs

Ils sont inutiles avant 6 mois. 50 g de poisson = 50 g de viande = 1 oeuf sur le plan de l'apport protidique. 1. L'oeuf Un oeuf apporte 6 g de protines (12 % du poids) totalement assimilables mais avec un potentiel allergnique notamment le blanc. On apporte l'oeuf cuit : le jaune 6 mois, puis l'oeuf entier vers 1 an. 2. La viande - le poisson Les viandes doivent tre apportes : - bien cuites (risque de parasitoses des viandes crues), - grilles, rties ou bouillies, - sans adjonction de graisses, - sans sel. Le poisson est cuit au court bouillon. La quantit ncessaire est souvent bien infrieure ce que donnent les parents : - 6 mois : 1 cuillre caf - 1 an : 2 3 cuillres soupe (20 -25 g) On est loin du bifteck de 200 g donn ds l'ge d'un an. TABLEAU II Quantits journalires et texture de la viande et ses quivalents : petits pots de lgumes - viande, poisson, oeuf. 5 mois 6 - 7 mois 1 an 20 - 30 g viande hache ou poisson ou 1/2 oeuf de 60 g ou 170 g "petit pot" de lgumes - viande / poisson 1 - 2 ans 30 - 50 g de viande hache puis en morceaux ou poisson ou 1 oeuf de 60 g ou 250 g = 1 "petit pot" 1/2

10 g de viande mixe 15-20 g (1 c. soupe) ou poisson de viande - poisson ou mixs 1/3 d'oeuf de 60 g cuit puis grumeaux dur. jaune + (blanc) ou ou 1/2 oeuf de 60 g dur 85 g = 1/2 "petit pot" jaune + (blanc) de lgumes ou viande/poisson 150 g presque un "petit pot" de lgumes viande / poisson

II.4 Le lait et les fromages

1 - Le laitSeul le lait 2me ge permet de couvrir les besoins en fer et en acide linolique notamment. - La prsentation la plus pratique et la plus sre est le lait UHT. - Le lait ne doit pas tre donn cru mais au moins pasteuris (bouilli 10 minutes).

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- Le lait demi-crm n'a pas de justification particulire chez l'enfant. - Rcemment, sont apparus les laits enrichis (en fer notamment) dits de "croissance" (Candia Milupa - Bldina - Nutricia), destins aux enfants de 1 3 ans. S'il apportent un bnfice sur le plan du fer, ils ne peuvent toutefois tre considrs comme des quivalents d'ALD 2 ge et en aucun cas tre recommands leur place. 2 - Les fromages - Yaourts et petits suisses : 5 mois. - Fromages ferments : 1 an. - Tenir compte de la teneur en graisses trs variable : . fromages maigres 20 30 % : Petit suisse . fromages gras 40 % : Munster . fromages extragras 45 % : Gruyre - Cantal . fromages double crme -60 % : Bleus

I. 5 Les graisses
Le beurre peut tre introduit en petite quantit (1 noisette) dans la pure de lgumes 8 - 9 mois. Il peut tre remplac par de l'huile (tournesol) pour sa richesse en AG insaturs. Aux cinq catgories d'aliments, il faut rajouter les sucres et les boissons.

II.6 Les sucres simples

Il s'agit du saccharose plus le miel et les drivs (confitures). Du fait de leur got sucrant et du risque cariogne, il ne faut les apporter qu'en petites quantits. L'apport glucidique doit en effet tre essentiellement reprsent par les sucres l'absorption lente.

II.7 Les boissons

En dehors du lait l'enfant doit boire : - de l'eau (eaux minrales naturelles offrant toutes garanties) - ventuellement des jus de fruits frais (rapidement bu aprs leur prparation) en vitant les jus de fruits du commerce souvent resucrs. Le jus de fruit a vant 3 mois n'a plus de justification compte-tenu de l'enrichissement en vitamine C des ALD 1er ge. Il peut par contre avoir un effet pjoratif sur un reflux gastro-oesophagien et a souvent un effet indigeste lorsqu'il est associ au lait. Toute boisson alcoolise doit bien sr tre proscrite.

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PRATIQUE DE L'ALIMENTATION - LES REGIMES

I - L'ALLAITEMENT MATERNEL (cf le lait maternel) II - L'ALLAITEMENT MIXTE (2 ou 3 mois) II.1 Mixte complet - Continuer les six ttes par jour en donnant les deux seins sans que la dure de la tte excde 15 minutes. - A chaque tte, complter avec un lait 1er ge prpar de la faon suivante : . 60 g d'eau (Evian) + 2 mesures arases de lait 1er ge. L'enfant prend ce qu'il veut. - Surveiller la courbe de poids pour viter sous ou suralimentation (pese hebdommadaire). II.2 Mixte altern - Maintenir les six repas par jour mais remplacer une ou plusieurs ttes par un biberon de lait 1er ge prpar de la faon suivante : . 120 g d'eau + 4 mesures arases de lait 1er ge. - Maintenir la tte du matin et celle du soir et alterner la tte au sein et au biberon. Dans les deux cas ne pas oublier : - Vitamine D : 1 2 gouttes de strogyl - Fluorure de sodium : 1 comprim de 0,25 g de fluorure de Na (NAF). II.3 Sevrage A la fin du 3me mois, on remplace progressivement les 6 ttes par des biberons : 130 g de lait 1er ge, prpar de la faon suivante : . 130 g d'eau + 4 mesures 1/3 de lait. Au moment de l'arrt complet du sein, prescrire la mre : - de rduire les boissons, - de bander les seins. Ceci en gnral suffit, associ la fin des succions. Si ncessaire, ajouter : - Lasilix : 2 comprims par jour pendant 2 jours, - Cycladine : 5 mg : 3 comprims par jour pendant 4 jours.

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NB : Dans l'allaitement mixte se discute la place des aliments dits hypoallergniques (cf), voire des substituts du lait (cf).

III - L'ALLAITEMENT ARTIFICIEL En gnral : une mesurette de lait dans 30 ml. 1re semaine - 6 ou 7 biberons - Augmenter de 10 ml/jour 6 7 x 10 le premier jour 6 7 x 60 le 7me jour. 2me semaine - 6 x 80 (ou 7 x 70 ml) 3me semaine - 6 x 90 (ou 7 x 80 ml) 4me semaine - 6 x 100 (ou 7 x 90 ml) 2me mois - 6 x 110 ml 3me mois - 6 x 120 ml. Schmatiquement, on augmente de 10 ml chaque biberon : - tous les jours la premire semaine, - les 2, 3 et 4 semaines - les 2 et 3 mois. On prescrit vitamine D (400 800 UI) et Fluor (1/4 mg).

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IV - LES REGIMES DIVERSIFIES

APPORT QUOTIDIEN 5 mois (6 me mois)

Aliments Prparation de suite: Farine ss gluten: Lgumes mixs: Fruits: Eau:

Quantits 750 ml (25 mesures) 15 g 50-100 g (1/2 pot) 40 ml jus, 50g compote Quantit pour biberons

Menu type 5 moi s (6 me mois) Rpartition en 5 repas MATIN : Biberon 180-210 ml eau + 6-7 mesures + 3 cc farine sans gluten (matin ou soir) MATINEE : 40 ml Jus fruits MIDI : 75 g Lgumes verts mixs + Biberon 120-150 ml + 4-5 mesures GOUTER : Biberon 180-210 ml + 6-7 mesures SOIR : 180-210 ml + 6-7 mesures + 3 c c farine sans gluten (matin ou soir)

Apport quotidien 6 mois (7e mois) Aliments Prparation de suite Viande P. de terre/Lgumes Jus de fruits/Fruits Farines/Sucres Matires grasses Eau Quantits 700 ml (21mesures) 10 g 25 g/100 g 50 ml/ 75 g 30 g / 5 g 5g Qt pour biberons

Menu type 6 mois (7e mois) Rpartition en 5 repas MATIN : Biberon 210 ml + 7 mesures + 3-5 c c farine MATINEE : 50 ml Jus fruits MIDI : 2 c c de via nde ou poisson ou 1/2 jaune d'oeuf 100 g lgumes verts + 25 g Fculents + 5 g beurre 75 g fruits + eau GOUTER : Biberon 210 ml + 7 mesures SOIR : Biberon 210 ml + 7 mesures + 3-5 c c farine

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Apport quotidien 9 mois Aliments Prparation de suite Produit laitier (yaourt, fromage blanc) Viande ou quivalent Crales/Biscuits/Pain P de terre Lgumes Fruits Jus de Fruits Sucre Matires grasses Eau Quantits 500 ml (15 mesures) pot 20 g 20 g (2 biscuits) 20 g 350 g 200 g 50 ml 10 g 5g Pour biberon + eau de boisson

Menu type 9 mois - Rpartition en 5 repas MATIN : Biberon 240 ml + 8 mesures de lait+ 8 c c farine ou Biscuits MATINEE : 50 ml jus fruits + 1 Biscuit MIDI : 2 c c viande varie o u poisson ou un jaune d'oeuf 100 g Lgumes + 50 g Fculents (pomme de terre, petites pates type vermicelle) + 1 noisette de beurre ou une cuiller caf d'huile 100 g fruits crass - Eau GOUTER : Biberon 240 ml + 8 mesures SOUPER : 150 g Lgumes (Potage ou pure) yaourt + 5 g Sucre ou Fruits (selon le midi) Apport quotidien 1 an Aliments Lait de croissance ou Lait UHT Yaourt Fromage Viande ou Equivalent Crales Biscuits Pain P de terre Pates Riz Lgumes Fruits Jus Graisses (beurre/huile) Sucre Eau Quantits 500 ml 1 pot /15 g 25 g / 1/2 oeuf 25 g / 2-3 100 g 200 g 150 g 50 ml 10 g (5/5) 15 g Pour boisson (ou biberon) Menu type 1 an : Rpartition en 4/5 repas MATIN: 260 ml Bouillie ( 8 mesures + 10 c c farine) ou 230 ml Lait de croissance ou lait UHT entier + Biscuits ou pain MATINEE: 50 ml Jus de fruit + 1 biscuit ou pain grignoter MIDI : 3 c c Viande varie ou poisson ou 1/2 oeuf (blanc et jaune) 100 g Legumes/ 50 g Fculents + 1 noisette beurre ou 5 ml huile 100 g Fruits ou Yaourt + 2 c c sucre ou confiture Pain grignoter, Eau GOUTER: Biberon 250 ml ou moins et Biscuits et/ou Fruits SOIR: 100 g Lgumes/ 50 g fculents (PDT ou vermicelle) (soupe ou pure) + 5 g Beurre ou 5 ml huile Yaourt + 2 c c sucre ou confiture ou 100 g Fruits (selon le midi) - Eau

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Erreurs dittiques au cours de la diversification

Quand on fait: Utilisation du lait de vache:

On risque: Carences en fer, acides gras essentiels, vitamines. Excs de protides. Dyspepsie des farineux. Obsit. Induction d'obsit. Diarrhe du colon iritable Carence protique.

Excs de farines:

Rgime hyperprotidique:

Exclusion abusive (eczma):

Excs de sucres (saccharose): Obsit. Caries. Absence de fibres: Excs de sel: Troubles du transit Induction prcoce de l' HTA. Charge osmotique pour le rein