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XXIII.

LES HERNIES Par dfinition, la hernie est une issue spontane ou permanente dune partie ou de la totalit dun ou de plusieurs viscres hors des limites de la cavit le contenant au travers dune zone de faiblesse anatomiquement prvisible et parfois favoris par une prdisposition congnitale ou acquise.

Matriel La trousse dune cure comprend : Bistouri mcanique, pinces hmostatiques, ! pinces de "ocher, ! entrostates ou

caprostats, # carteurs de faraboeuf, paire de ciseau$ droits et courbes, un porte aiguille, une aiguille ronde et $$$ une aiguille de %&erdin si possible, catgut plain ' ( ) ou # ( ), catgut chrom ) * + ou # ,, des fils non rsorbable * soie ) de prfrence, # ou ' paires de gants ,. Types de hernies 1. Hernie inguinale -natomie du canal inguinal. cest son contenu qui nous intresse car devant .tre respect lors dune cure de la hernie inguinale. Le canal inguinal rend chez le su/et masculin ainsi les rameau$ gnitau$ des nerfs abdominau$ gnitau$ et gnito0crural. 1hez le su/et m2le, le cordon spermatique est engain par le prolongement de fascia transversales. Le rameau gnital des abdomens gnitau$ descend en avant du cordon et de sa gaine. 1elui du gnito0crural descend en arrire. 1est galement en arrire du cordon et de sa gaine que chemine lartre femolaire, branche de lpigastrique suivant le sige du collet

#. Hernie oblique e trieure ! sige dans la fossette inguinale e$trieure en dehors de lartre pigastrique. Le sac est dans gnralement en avant des lments du cordon. '. Hernie dire"te ! plus rare dans la 3.4.5 en dedans de lartre pigastrique entre celle0ci et le cordon fibreu$ de lartre ombilicale. Le sac est indpendant du cordon. !. Hernie oblique interne e "eptionnelle entre le cordon fibreu$ de lartre ombilical et louraque. la fibreuse commune du cordon

4l est galement utile de savoir que parmi les hernies obliques e$trieurs, on distingue en pratique : a. les hernies 6 canal ferm qui ont un sac dont le fond est situ 6 un niveau variable sur le tra/et du cordon. b. Les hernies 6 canal ouvert qui nont pour ainsi dire pas de fond. Leur cavit communique quelque fois en plein canal avec la cavit inguinale du testicule. La distinction entre les hernies congnitales et acquises prsente un intr.t au niveau technique souvent chez les petits enfants.

#ure de la hernie Principes : 4ls comprennent obligatoirement loblitration haute du sac et la rfection de la paroi musculo0aponvrotique. 1e sont les deu$ t7pes essentiels de lintervention. 8n ne se contente pas de loblitrer 6 sa partie haute, on le rsque galement *il sagit du sac ,. La paroi : on la reconstitue au mo7en de deu$ plans musculo0aponvrotique de la rgion, 6 savoir apon$rose du grand oblique quil est indispensable de fendre pour accder au$ parties hautes du sac et quil faut bien restaurer ensuite 9 le tendon "on%oint en haut et le bord postrieur de l&ar"ade "rurale en bas , suturer lun 6 lautre. 1es deu$ formations effacent les dfauts et points faibles de la paroi post du canal inguinal.

:ans certains cas, cette plastre porte le nom de plastre selon B-;;4<4 qui ncessite une m7oplastre ou une htroplastre * parfois , dans certains cas. =lle ne se pratique pas chez le petit enfant ou la ligature du sac suffit.

Te"hnique

+er temps : In"ision "utane ' sous "utan ! deu$ repres osseu$ : =n bas : pine du pubis =n haut : pine diliaque antrosup. Lincision se trace 6 # cm ou # travers de doigt de l=4-;. =lle part de lpine du pubis vers lpine iliaque et quelle na pas besoin datteindre. le # +(' des tra/ets suffisent le plus souvent.

#me temps : (u$erture du "anal laponvrose du grand oblique est mise en vidence en cartant laponvrose et les tissus cellulo0graisseuses sous cutanes 6 laide de deu$ carteurs de 3araboeuf totalement dissocie en bas par la hernie, elle est bien reconnue par ses fibres en haut qui est parallle 6 lincision. 8n repre lorifice e$trieur du canal parfois en saidant de linde$. 1e dernier partant du pubis entre dans une dpression situe en dedans et en dehors de lpine du pubis et dont le contour suprieur et e$trieur est franchement tranchant. 1est dans cet a$e et 6 laide des ciseau$ 6 bout rond que lon incise laponvrose. 4l est ncessaire de dissquer chacune de lvres de laponvrose 6 laide dun tampon mont sur pince ou au doigt de fa>on 6 mettre en vidence en dehors larcade crurale et en dedans de tendons con/oints. 4l ne faut pas chercher 6 isoler larcade car elle adhre 6 la gaine des muscles iliaques e$ternes. Le bord e$trieur du tendon con/oint doit .tre libr de la graisse pre0pritonale. 1e tendon fait suite au corps charnu du petit oblique et du transverse se dirigeant vers lpine pubien.

'me temps : Libration du "ordon

Pour viter les lsions des voies spermatiques, il vaut mieu$ librer le cordon par la manoeuvre suivante : linde$ repli en crochet sinsinue derrire le cordon et cheminant au contact de lpine du pubis le ramne vers la plaie opratoire o? il est plac sur un carteur de 3araboeuf dont les valves sont tournes vers le haut.

4l faut librer la face profonde du cordon des fibres du cremaster /usqu6 lorifice profond du canal inguinal.

!me temps : (u$erture ' rse"tion du sa" herniaire Le cordon spermatique pris entre linde$ et le pouce gauche prs de lorifice profond inguinal, il faut grener tous les lments du cordon 6 savoir : le ple$us veineu$, le dfrent, lartre spermatique /usqu6 ce que lon aper>oive le sac que lon incise sur un pli form entre deu$ pinces hmostatiques en toute scurit. <e /amais perdre de vue les formations graisseuses dallure lipomateuse. Les lipomes pr0saculaires qui peuvent en imposer par un sac car il se dveloppe suivant la$e du cordon depuis lorifice profond. Le sac volumineu$ qui stale 6 lvidence ou pas de problme. Par contre, il est des sacs quil faut chercher avec patience soit parce quils sont trs minces soit parce quils ne font que montrer leur fond 6 lorifice profond du canal inguinal. @outes les formations graisseuses doivent .tre dissques, isoles et

rsques sous couvert dune ligature hmostatique. Le$. de leur tranche de section prouve bien quil ne sagit pas dun sac. Le sac dissqu est finalement rsqu sous couvert dune ligature transfi$iante au catgut chrom ) 6 sa base ou collet. 1ette ligature se fait aprs vrification du non0embrochage dune quelconque structure abdominale. ;i la dissection a t suffisante, on voit le moignon du sac qui se rtracte 6 la face profonde du tendon con/oint ou la masse musculaire.

Ame tape : La r)e"tion de la paroi

Le t7pe choisi est la *lastie selon B-;;4<4 qui "onsiste + ren)or"er la paroi postrieure du "anal inguinal en suturant le tendon "on%oint + l&ar"ade "rurale en arri,re du "ordon sper-atique spars au fil non rsorbable * B ou BB, + ou # de prfrence ,. Pour sa meilleure e$cution, le cordon tou/ours support par lcarteur de 3araboeuf ou un lac de tampon droul maintenu par une pince hmostatique ou Cocher et attir vers le bord e$trieur de la plaie opratoire permettant davoir laccs directement en arrire du codon, 6 larcade crurale et au tendon con/oint. -ttention, larcade crurale doit .tre prise dans sa totalit avec une pince 6 dissquer chirurgicale et attirer vers le haut par une pince de Cocher pour viter la blessure des voies fmorales. Le tendon con/oint est pris largement en mordant, si besoin est, sur la gaine des droits surtout en bas o? ces deu$ lments se confondent. Le premier point est plac au niveau de lpine du pubis. Les points seront distants de + cm. =n bas, il est essentiel de mordre sur les tissus fibreu$ de lpine du pubis. 4l ne doit subsister aucun hiatus. =n haut, il faut recliner le cordon

spermatique vers le haut afin de laisser un espace suffisant pour son passage. 4l est bon de placer un point au niveau du cordon spermatique entre larcade crurale et le tendon con/oint de fa>on 6 retracer au ma$imum lorifice profond du canal inguinal. Laponvrose du grand oblique est sutur devant le cordon ou derrire le cordon au catgut chrom nD )# sinon nD )+. <ous avons lhabitude de suturer cette aponvrose devant le cordon.

me

temps : .er-eture de la peau au )il resorbable sans ou avec suture du tissu

cellulo0graisseu$ sous cutans au catgut plain '() ou #(). Le pansement est assur sans difficult. :ans le temps, la crainte dun saignement en nappes faisait utiliser le sac de sable anciennement utilis pour assurer la compression nest plus dusage car lhmostase parfaite est 6 rechercher.

In"idents opratoires Blessure de lartre spermatique ou du dfrent. Ene lsion de lartre spermatique est suivie dun gonflement testiculaire droit qui laisse place peu 6 peu 6 latrophie de la glande. Blessure de la veine, beaucoup plus rarement de lartre fmorale. =st le seul accident dramatique. La cause est la suivante : le chirurgien embroche la veine fmorale en voulant charger larcade crurale sur laiguille, le sang envahit le champ opratoire malgr le tamponnement. 4l ne faut surtout pas poser les pinces hmostatiques 6 laveugle : ce sera le seul mo7en de rendre les lsions irrversibles en accentuant les dchirures de la paroi veineuse. En seul geste simpose. cest la section de larcade crurale suivie de la dissection de la veine fmorale pendant que laide assure lhmostase par compression digitale. 8n pourra alors rparer la paroi veineuse par une suture 6 points spars. La plaie du tronc artriel ilio0fmoral : il ne sagit tou/ours de lembroche de lartre par laiguille. La rparation immdiate est facilite par louverture de lespace de B8F%8 par section de larcade crurale sous couvert dune hmostase par compression digitale. ;inon le transfert en milieu spcialis simpose pour viter la mort ou lamputation. Le meilleur traitement de ces plaies artrielles est prventif. =viter dutiliser les aiguilles de %=G=%:4< ;e contenter des fils fins vertes et ronds pointes, lessentiel reste la meilleure prise de larcade crurale que lon tire vers le haut pour la dgager des vaisseau$.

Blessure de la vessie : une corne de la vessie viter cette faute, il faut se souvenir :

peut glisser dans les hernies

directes et la vessie peuvent ainsi .tre ouverte par erreur 6 la place du sac. Pour Hue la vessie est recouverte dune couche abondante de tissu graisseu$ et quil faut donc se mfier chaque fois quen dissquant le collet, lon trouve de la graisse en abondance Hue la vessie a une couleur rose tandis que le sac hernie est blanc ou blanch2tre I

Hue la vessie a une paroi plus paisse que ne lest ordinairement le sac herniaire J Hue la vessie saigne quand on lincise alors quune paroi du sac est peu vasculaire ou pas vasculaire J ;i la faute est commise, il faut sen apercevoir La surface interne dun sac est lisse, sreuse, celle dune vessie est veloute, rose, muqueuse Lurine peut scouler immdiatement par lincision ;il persiste quelque doute, le doigt introduit dans lincision finit par le lever La blessure vsicale reconnue, il faut suturer la vessie en deu$ plans, sonde vsicale 6 demeure pendant deu$ semaines 6 surveiller comme chez tout malade urinaire notamment le rin/age, le fonctionnement, ladministration des -B et antiseptiques urinaires.

Suites opratoires Les suites opratoires gnralement simple, le lever peut se faire le soir sinon le lendemain avec la reprise de lalimentation liquide, semi0liquide et sans rsidus si lintestin ntait pas intress. Lablation K se fait au L me /our post opratoire, le reste des fils senlevant au Mme /our post opratoire.

#o-pli"ations post opratoires ;ont de deu$ ordres : +. 0nignes : 0 =cch7mose du pnis N scrotum 0 Omatome de la paroi 6 vacuer pour viter linfection de la plaie opratoire #. Ma%eures ! ;ignes dune atlectasie pulmonaire surtout si la cure tait bilatrale. 1est

lapanage des fumeurs et marque par forte h7perthermie qui alarme. Les -B 6 limination bronchique et les e$ercices respiratoires, une vacuation rgulire des bronches en viennent facilement 6 bout Phlbite : complication beaucoup plus f2cheuse rsulte de la compression de la veine fmorale par les sutures.

Linfection post opratoire de la plaie 3istule urinaire vsico0cutane si la blessure vsicale a t mconnue.

<otons quil e$iste deu$ grandes catgories des techniques dans la rparation de la paroi post du canal inguinal. +. @echnique sans prothses : B-;;4<4 P-1 G-Q ;O8EL:41= #. @echnique faisant appel 6 une prothse s7nthtique ou non : L41O@=<;@=4<, ;@8PP- N %4G=;, P8EL4HE=< et celle de PLE<F selon %E@C8R. 1ette dernire utilise un bouchon s7nthtique I. La prothse est souvent le matriel s7nthtique tel le marle$, pol7propeline de S $ + cm.

HERNIE .EM(R1LE 2"rurale ou Hernie de L(3IER 4

#onsidrations La O.1. est recouverte par la peau par un tissu cellulaire abondant et quelque fois par laponvrose. les rapports importants pour le 1hirurgien sont : La grosse veine fmorale qui est contre le flanc e$trieur de la hernie *des sacs herniaires , Le cordon spermatique chez le su/et m2le au niveau et en avant du collet droit le spare de larcade crurale. La fameuse anastomose entre lartre pigastrique et lartre obturatrice qui passe derrire le ligament de Fimbernat. La O.1. est plus frquente chez le su/et femelle que chez le su/et m2le et sort de labdomen par lanneau crural pour pntrer dans la racine de la cuisse au niveau du triangle de ;1-%P-.

*rin"ipes de l&inter$ention : 4dem lintervention inguinale

Te"hnique =lle utilise deu$ voies dabord :

Goie inguinale Goie crurale largie par une incision verticale abordant la masse et amputant le ' cm de labdomen. =lle sectionne larcade crurale. :ans la voie crurale, la voie fmorale doit .tre protge en la maintenant vers le dehors par un carteur de 3araboeuf. La rfection de la paroi se fait en posant du fil rsorbable dans le ligament de 188P=% qui est trs profond et masque par la graisse. 1es fils sont conduits au ras de los, la branche horizontale du pubis en plein prioste, ' fils suffissent en gnral. Le plus interne plac contre le ligament de gauche et le plus e$terne 6 laplomb du bord de la veine qui reste lorgane le plus dangereu$. 1es fils sont ensuite passs dans le plan musculo0aponvrose parital * tendon con/oint ,. Les noeuds raliss doucement et progressivement sur ces ' fils assurent un abaissement de la masse de la paroi. La suture de larcade est 3acultaire car son incision * sefface par attraction , se trace par la traction des fils

Lintervention se termine par le capitonnage du tissu sous cutan plus fermeture cutane et pansement. 8n peut galement utiliser la voie inguinale surtout pour une prothse. <otons que la voie crurale porte le nom de la voie de LQ@L=, la voie fmorale porte le m.me nom.

In"idents opratoires Plaies vasculaires

#o-pli"ations post opratoires Omorragie Omatome 4nfection de la plaie opratoire <otons que la voie crurale est aussi appele la voie de LQ@L=. La voie inguinale est utilise surtout si une prothse est indique.

HERNIE (M0ILI#1LE

#onsidrations gnrales Lombilic est constitu dun anneau fibeu$ T anneau ombilical doubl pritoine et du fascea sous

superficiellement de la peau et profondment du ombilical en ce pont le fasca ombilical.

*rin"ipes : 4dem pour toutes les hernies

Te"hnique 4ncision cutane circonscrivant le pourtour gauche de lombilical. 1ette incision peut se prolonger en sus ou sous ombilical selon les besoins. Ene telle incision est indique pour les petites hernies. La dissection des lambeau$ cutans permet la mise en vidence du sac que lon ouvre. La base circulaire demeurant dans le fond de la plaie. ;i une frange piploUque adhre au sac, elle est libre. La fermeture de lanneau ombilical se fait en un plan horizontal par points spars au fil non rsorbable, la soie 8 de prfrence. Prenant toute lpaisseur de lanneau volumineuse, certains chirurgiens posent un drain lamellaire pour viter un hmatome sous ombilic decoll. Lintervention se termine par la suture de la peau et pansement. Soins post opratoires lever prcoce ablation de tous les fils au Lme /our

#o-pli"ations -ucune 6 redouter si ce nest lhmatome ou infection de la plaie opratoire.

HERNIE 5E L1 LI3NE 0L1N#HE

=lle est de sige sus ombilicale le plus souvent. Lincision est verticale abordant directement la tumeur. 8n dissque le sac ou le plus souvent le lipome presaculaire, on rduit le sac ou non le rsque si elle est important et on suture laponvrose en paletot au fil non rsorbable. Le reste de la paroi est ferm en un plan au fil non rsorbable. Les suites opratoires restent simples et lablation des fils se fait de la m.me manire au Lme /our au Mme /our <otons quil e$iste dautres t7pes de $$$ : $$$ de ;PO=F=L $$$ Lombaire $$$ 4schiatique $$$ 8bturatrice

HERNIE ETR1N3LEE

Ltranglement hernire sige habituellement en niveau du collet dans la hernie inguinale surtout. Pour lever ltranglement, il faut dbrid en incisant le collet. 4l faut viter dobtenir la rduction de la hernie avant douvrir le sac. 1e la permet davoir directement sous les 7eu$ les viscres en souffrance. La libration de lanneau dtranglement avant louverture du sac. La rduction de la hernie suivie de la rintgration des viscres dans la cavit abdominale rendant ainsi problmatique de linspection de ces organes qui taient trangls.

Matriel et te"hnique Ide1ependant les enterostats sa/outent 6 ce matriel.

Les viscres hernis sous la main et en dehors de la plaie, il faut rechercher un infarcissement, une ncrose, perforation ou une ncrose perforation. Pour ce faire, la viabilit dune anse intestinales est signe par sa rcoloration rose et la reprise du peristalhome + 6 # minutes aprs debridement du collet. @rois tests permettent de /uger de la viabilit des anses intestinales.

1. 6sage du S. physiologique ti,de : lanse trangle dont la viabilit est douteuse sera rcouverte dune compresse abdominale que lon imbibe du ;. Ph7siologique tide # 6 A minutes aprs la rcoloration rose rapparaVt et le pristalhome reprend si lanse est viable. 7. 6sage de la yli"a8ne + 1 9 : le chirurgien in/ecte # 6 ' cc dans les msentres de lanse suspecte. # 6 A minutes aprs lanse se recolore si elle est viable, les artrioles msentriques et le pristalhome reprend. :. La "hiquenaude : un coup donn avec le doigt du milieu pli et raidi contre le pouce est dtendu brusquement sur une anse intestinale stimule cette dernire. 4l vaut mieu$ savoir quune anse gangrne suppose un contenu septique. 4l peut arriver que les conditions de la salle dopration ne soit pas runies au moment o? le malade est admis. 8n est autoris 6 pratiquer le ta is. 1ette manoeuvre est ralisable en tenant compte de l=.F. du malade et de la dure de ltranglement 6 S h au ma$imum. 8n administre le :iazepam +) mg ou Petidine +)) mg en 4G: sur le patient en dcubitus dorsal et en trendelenbrorg # minutes aprs, on procde 6 la rduction du contenu herniaire. Les ta$is se fait dans le$pectative arme Les prparatifs de lintervention allant bon train. La section du ligament rond chez le su/et femelle si la dissection du sac herniaire savre difficile nest pas condamnable. :ans le m.me ordre dide, la ligature rsection du sac herniaire nest pas suivie de la plastre selon B-114<4 chez lenfant.

Indi"ations de la rse"tion intestinale au "ours de la hernie trangle Pritoine viscral mat, sec et brun

-rtrioles msentriques non pulsatives Les veines msentriques thromboses La non reprise du pristalhome aprs les tests appropris ou un pincement intestinal ;illon dtranglement ncros :vitalisation de lanse intestinale en amont avec menac de perforation secondaire que nombre de praticiens narrive pas 6 savoir ce que des essais maladroits et brutau$ de rduction dune hernie trangle peuvent facilement faire clater lanse, un coup de pied portant en pla sur le sac herniaire contenant une anse intestinale non trangle peut diffremment la rompre. #onsquen"e gra$e !lanse rentre dans la cavit abdominale et 7 deverse son

contenue. :ans cette situation, il faut pratiquer un laparotomie pararectale immdiate, reparer lanse ou la rsquer , asscher la cavit abdominale et au besoin la drainer si possible. Le pronostic est rserv, la plastic doivent bien se faire classiquement.