MODULO II

Keegan - Justo y necesario. El consentimiento informado en psicoterapia

Consentimiento informado: acto por el cual el paciente autoriza la realizacin de un tratamiento teniendo en cuenta los beneficios y riesgos en funcin de lo informado por el profesional tratante. Un paciente que consulta por un trastorno mental debera ser informado: - Del diagnostico. Esto supone que el paciente debe conocer el nombre del trastorno que presenta, as como los signos y sntomas. - De la severidad del cuadro y su curso probable, con y sin tratamiento. - Los pacientes tambin deben ser informados sobre las alternativas teraputicas disponibles. Beneficios de obtener el consentimiento informado en psicoterapia: - El consentimiento informado se impone como mandamiento tico - Dar informacin a los pacientes sobre su trastorno y sobre la terapia genera un aumento de adhesin al tratamiento, lo que aumenta la efectividad teraputica a la vez que reduce la tasa de abandono. - Tambin incrementa su participacin en la terapia, lo hace agente del tratamiento, lo compromete con l, a la vez que hace ms simtrica la relacin con su terapeuta.

Rachman- Evolucin de la terapia cognitivo-comportamental

Encontramos 3 etapas de evolucin de la Teora cognitivo-comportamental - 1950-1960: terapia comportamental: EE.UU (Skiner) Reino Unido (Watson, Pablov) - 1970: terapia cognitiva - 1980: terapia cognitivo comportamental

Clark y Beck El estado de la cuestin en la teora y terapia cognitiva

ESQUEMAS: - Estructuras funcionales de representaciones de conocimiento y de la experiencia anterior - Ms o menos permanentes - Guan la bsqueda, codificacin, organizacin, almacenaje y recuperacin de la informacin. - Son estructuras de asignacin de significado que se elaboran mediante interacciones entre el ambiente y estructuras preexistentes de la primera infancia, innatas e indiferenciadas denominadas protoesquemas. Estos poseen 4 componentes (biolgico, comportamental, emocional y cognitivo, constituyendo ste ltimo el sistema de creencias).

Semerari - Historia, teoras y tcnicas de la psicoterapia cognitiva

Pensamientos automticos segn Ellis y Beck: representaciones conscientes o preconscientes que preceden, acompaan o siguen inmediatamente a un estado emocional problemtico se presentan en la mente de modo automtico, sin la experiencia subjetiva de un esfuerzo de reflexin. Poseen, para quien los produce, una caracterstica obvia de admisibilidad sin distancia crtica. El sujeto tiene la impresin de captar, gracias a ellos, el mundo tal cual es, con inmediatez casi perceptiva, sin la impresin de que se trata de valoraciones o inferencias subjetivas susceptibles de discusin y opinin. Expresan un modo constante y caracterstico de atribuir significado a los acontecimientos por parte de la persona que los produce.

Esquemas: Por medio de ellos podemos considerar, diferenciar y codificar la informacin. Estos conceptos constituyen la base para explicar indistintamente que dos personas conceptualicen la misma situacin de forma diferente, o bien que una persona habitualmente muestre coherencia en sus interpretaciones, pero conceptualice situaciones diferentes del mismo modo. Un esquema se considera disfuncional cuando: distorsiona la realidad, provoca sufrimiento, es hipervalente en cuanto que conduce a interpretaciones que tienden a prevalecer y que se diferencian mnimamente de los hechos.

Sacco y Beck - Teora y terapia cognitiva

La teora cognitiva de la depresin El componente esencial del trastorno depresivo consiste en una disposicin cognitiva negativa, esto es, una tendencia a: (triada cognitiva). - verse a s mismo negativamente - al mundo en forma negativa - al futuro en forma negativa Sus pensamientos son pensamientos automticos negativos: automticos, repetitivos, involuntarios e incontrolables. La persona deprimida siente que esos pensamientos son correctos. Se hallan dominados por estos pensamientos automticos. Este pensamiento est sistemticamente sesgado en una direccin negativa. Mantienen el sesgo negativo an frente a evidencias que podran contradecirlos. Los esquemas: seran estructuras cognitivas a travs de las cuales se procesan los hechos. En la depresin, estos esquemas o categoras de respuestas suelen ser: - globales - rgidos

- teidos de un matiz negativo. Una vez activados, esos esquemas depresivos influyen en la interpretacin de los estmulos externos, dando como resultado las distorsiones cognitivas comnmente observadas en el pensamiento de los individuos deprimidos. Los esquemas cognitivos disfuncionales: toman la forma de creencias nucleares. Por ejemplo: no soy nadie si alguien a quien amo no me ama. La teora cognitiva de la depresin propone un modelo diatresis-stress: Sostiene la hiptesis de que una predisposicin psicolgica a la tendencia a deprimirse se adquiere a partir de las experiencias tempranas que van moldeando el desarrollo de esquemas negativos y autorreferenciales. Los esquemas disfuncionales permanecen latentes hasta que se activen frente a alguna situacin estresante para ese individuo (factor desencadenante). Los esquemas dan lugar a una Vulnerabilidad especifica: Se postulan 2 sistemas de creencias (segn cual fuese el contenido del esquema) que en presencia de un estresor o situacin determinada van a resultar en una depresin reactiva: - Sociotrpica: se refiere a la tendencia a valorar la cercana, la aceptacin, la dependencia y el compartir. Las personas cuyo esquema cognitivo se desarrolla fuertemente a partir de temas sociotropicos son ms propensas a deprimirse cuando se ven enfrentados a dificultades de tipo sociotropico, como situaciones de desprecio o de rechazo social. - Autonoma: se refiere a la tendencia a valorar la independencia, la movilidad, el cambio y los logros. Sern ms propensos a caer en estados depresivos cuando deban enfrentar situaciones de fracaso o de paralizacin. Terapia cognitiva de la depresin: estrategias bsicas del tratamiento La terapia cognitiva de la depresin consiste en un abordaje: - Directivo - Estructurado - Psicoeducacional - Basado en la teora cognitiva de la depresin de Beck Diseada: - Tratamiento breve - Tiempo limitado: 15 y 25 sesiones de 50 minutos con una frecuencia de una sesin semanal Tres supuestos tericos respecto de las intervenciones teraputicas: 1) El afecto y la conducta de la persona deprimida se ven determinadas por su modo de percibir el mundo. 2) Las cogniciones (pensamientos, creencias, fantasas, imgenes, etc.) pueden ser automonitoreadas y comunicadas por el paciente. 3) La modificacin de las cogniciones conducir a cambios en el afecto y en el comportamiento.

Supuestos tcnicos: 1) Empirismo colaborativo: alianza terapeuta-paciente, segn la cual ambos trabajan en equipo. 2) Dilogo Socrtico: guiando a partir de preguntas, con el objetivo de generar una visin crtica de los pensamientos disfuncionales y la toma de distancia respecto de ellos. Es un dialogo para cuestionar los pensamientos del paciente, para que flexibilice sus creencias, sus pensamientos. 3) Descubrimiento guiado: se implementan tcnicas comportamentales para identificar los pensamientos disfuncionales y ponerlos a prueba, para luego reemplazarlos por otros ms adaptativos. Formulacin o conceptualizacin del caso: Tiene como objetivo promover un enfoque flexible y coherente en el manejo de las dificultades propias de cada paciente. Se realiza durante la evaluacin o las primeras entrevistas. Sirve como marco organizativo que gua el proceso teraputico. Se recaba informacin acerca de los Pensamientos Automticos, creencias y sntomas del paciente para formular un plan teraputico adecuado a sus necesidades. Sirve como marco organizativo que gua el proceso teraputico. Pasos del tratamiento: 1) Identificacin y monitoreo de los pensamientos automticos disfuncionales Se han diseado distintas intervenciones con el fin de ensear a identificar y monitorear los pensamientos disfuncionales. El terapeuta solo alienta al paciente a que identifique y monitoree sus pensamientos automticos negativos. Se asignan tareas para la casa. 2) Reconocimiento de la conexin entre pensamientos, emociones y conductas El terapeuta debe preguntar Cmo se sinti o qu hizo usted cuando tuvo esos pensamientos?. La mayora de los pacientes logra captar esa relacin entre sus pensamientos, emociones y conductas. En este punto, puede decirse al paciente que la mayora de la gente que tuviera esos mismos pensamientos se sentira y actuara de modo similar. 3) Evaluar la razonabilidad de los pensamientos automticos Terapeuta y paciente testean la hiptesis de que los pensamientos automticos son: - Ilgicos - Inconsistentes con los hechos - Autodestructivos: puesto que reportan muy poca o ninguna ventaja al paciente. Se ensea al paciente a hacerse cuatro preguntas: - Primera: Cul es la evidencia que apoya mi pensamiento? - Segunda: Existen formas alternativas de interpretar este evento? - Tercera: Mi explicacin de las causas de este evento es completamente exacta? - Cuarta: Qu pasara si mi peor temor fuese verdad? Por qu ese resultado sera tan terrible? 4) Sustituir las inferencias automticas disfuncionales por interpretaciones ms razonables

Se ensea al paciente a modificar sus conclusiones en funcin de la evidencia disponible y de la lgica. 5) Identificar y modificar los supuestos disfuncionales implcitos Los depresivos se basan en premisas o supuestos implcitos que les originan un sesgo en su interpretacin de los sucesos de la vida. Los pensamientos automticos de un individuo se centran, normalmente, en derredor a uno o dos temas que reflejan las premisas disfuncionales.

Beck - Terapia cognitiva

Pensamientos automticos: no surgen de una deliberacin o un razonamiento parecen brotar de manera automtica y suelen ser veloces y breves. Son aceptados como ciertos, sin ser sometidos a ninguna clase de crtica. Es posible aprender a identificar los pensamientos automticos por medio de la observacin de los cambios afectivos. Son las palabras e imgenes que pasan por la mente de la persona son especficos para cada situacin y se considera que constituyen el nivel ms superficial de cognicin Las creencias: Creencias Centrales: - Son ideas tan fundamentales y profundas que no se suelen expresar, ni siquiera ante uno mismo - Son consideradas por la persona como verdades absolutas, creyendo que es as como las cosas son. - Pude activarse, o bien solamente cuando est deprimido, o bien la mayor parte del tiempo. - Cuando se activa: el sujeto interpreta la situacin a travs de esta creencia, aun cuando la interpretacin pueda ser completamente falsa. Y tiende a centrarse selectivamente en aquella informacin que le confirma su creencia central, dejando de lado o despreciando la informacin que la contradice. - Constituyen el nivel ms esencial de creencia. - Son globales - Rgidas - Se generalizan en exceso Creencias intermedias: - Se encuentran entre los pensamientos automticos y las creencias centrales - Son actitudes, reglas y presunciones - influyen en la forma de ver una situacin, y esa visin a su vez influye en el modo como piensa, siente y se comporta.

En una situacin especfica, las creencias de una persona influyen sobre sus percepciones, y esto se expresa por medio de pensamientos automticos especficos para esa situacin. Estos pensamientos, a su vez, inciden sobre las emociones. En un paso ulterior, los pensamientos automticos tambin influyen sobre la conducta y a menudo llevan a respuestas fisiolgicas.

La conceptualizacin del caso - Leonora Lievendag

Para arribar a un diagnostico y a una conceptualizacin del caso, el terapeuta debe armar hiptesis que expliquen la presencia de los sntomas por los que el paciente ha consultado y que postulen que ciertas intervenciones podran conducir a generar cambios que benefician al paciente y a su entorno. Cuatro principios que pueden ser tiles para contrarrestar los posibles sesgos o errores en la construccin de hiptesis: Cantidad: siempre pensar en varias opciones posibles antes de seleccionar una de ellas nos asegura una mayor probabilidad de hallar una opcin que resulte eficaz. Aplazamiento del juicio: suspender la valoracin de las opciones que se generan, hasta tanto se cuente con una lista amplia de opciones a seleccionar. Principio de estrategias-tcticas: generar hiptesis que incluyan tanto estrategias generales como tcticas especificas Perspectiva holstica: sostener una perspectiva multidimensional, pluricausal y sistmica. La formulacin del caso como tiene 3 objetivos - Comprender con detalle los problemas que plantea el paciente - Identificar las variables que se relacionan de manera funcional con esas dificultades - Disear objetivos y metas del tratamiento La formulacin del caso debe servir como gua para sugerir determinado plan de tratamiento. Por tanto, lo que buscamos al hacer la formulacin de un caso ser que tenga utilidad clnica. Caractersticas: - Se arma junto con el paciente - Las hiptesis estn siempre sujetas a modificaciones - Siempre buscamos la informacin que refute nuestra hiptesis - Entrevistador: Empata (tener conocimiento del sujeto) Directivo (Plantear las cosas en forma directa) Activo. - Paciente: Adquiere un rol cada vez ms activo en la terapia

1) 2) 3) 4)

Keegan - Trastornos de ansiedad: La perspectiva cognitiva

Teora Cognitiva de la Ansiedad: Ansiedad: interpretacin de la situacin o del estmulo como signo de amenaza personal, con irrelevancia de que la amenaza est objetivamente presente o no. Es una respuesta

norma esencial para la supervivencia, pero se torna patolgica cuando se da ante hechos donde no existe una real amenaza para la integridad de la persona. Factores que ACTIVAN o incrementan los niveles de ansiedad: 1) probabilidad percibida de amenaza x 2) significacin asignada al peligro en cuestin (costo percibido o grado de espanto) 2) capacidad percibida de lidiar con el peligro (recursos) x 4) factores de rescate percibidos

La ansiedad aumenta la probabilidad de que suceda un hecho amenazante. Tambin aumenta el nivel de impacto y consecuencia (costo). El ansioso minimiza la idea de la capacidad de afrontamiento que tiene, lo cual influye negativamente en los factores de rescate. Factores de MANTENIMIENTO de niveles de ansiedad: (hacen que la ansiedad se perpetue) 1) La atencin selectiva: (Hipervigilancia) quienes se creen en peligro tienen una mayor sensibilidad a percibir estmulos peligrosos. 2) Cambio filolgico: (Activacin fisiolgica) el considerar que uno se encuentra en peligro lleva a una descarga de adrenalina, la cual genera una serie de sensaciones. 3) Cambios en el comportamiento: (Evitacin) aparicin de conductas evitativas del peligro percibido. Por ello la estrategia teraputica ha sido la exposicin gradual y sistemtica del estmulo, a los efectos de lograr una desensibilizacin progresiva.