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PRISE EN CHARGE

PREHOSPITALIERE DE LA CRISE

DASTHME AIGUE GRAVE


























Pascal Donnet Fvrier 2000



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PREAMBULE :

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA CRISE DASTHME :

LES CAUSES :

LES SIGNES :
Signes de gravits :
Signes dalarmes ou de dtresse vitale :

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS :

LE MATERIEL :
Le saturomtre :
Le dbitmtre de pointe :
Le capnomtre :

LES THERAPIES :
Loxygnothrapie :
Les arosols doseurs :
Les chambres dinhalations :
La nbulisation :
La voie veineuse :
Lintubation :

LES TECHNIQUES DAVENIR ?
Le VEMS :
LOptineb :
LHliox :

LES PRISES EN CHARGE :

CONCLUSION :
Proposition de protocole :

BIBIOGRAPHIE :
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Prise en charge pr-hospitalire de la crise
dasthme aigu grave (AAG).













PREAMBULE :

Ce travail a pour but de faire une synthse de diffrents articles et protocoles crits aussi bien
en Suisse qu ltranger pour arriver une conclusion, purement personnelle, quand la prise en
charge de la crise dasthme aigu grave (dAAG) par les ambulanciers.

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA CRISE DASTHME :

La crise dasthme est une maladie rversible survenant pisodiquement. Elle est la consquence
de trois mcanismes intriqus :
1. Lhyperractivit bronchique est une anomalie fonctionnelle de la rponse des rcepteurs
tissulaires de la bronche.
2. Linflammation se traduit par un dme de la muqueuse et une hyperscrtion crant des
bouchons muqueux rduisant le calibre bronchique.
3. Le systme nerveux autonome provoque un spasme des muscles bronchiques par diminution de
lactivit bronchodilatatrice sympathique et par augmentation de lactivit parasympathique
constrictrice.
Les consquences seront :
1. Une obstruction bronchique qui induit une augmentation des rsistances lcoulement de
lair principalement lexpiration avec chute du dbit expiratoire de pointe (DEP) et du
volume expiratoire maximal seconde (VEMS).
2. Une augmentation du travail respiratoire avec mise en jeu de lensemble de la
musculature respiratoire accessoire, non seulement linspiration mais aussi
lexpiration.
3. Des rpercutions hmodynamiques dues une augmentation des pressions intrathoraciques
qui provoque un collapsus des veines caves et une dfaillance du ventricule droit qui empche
le remplissage du ventricule gauche lors de la diastole et en diminue donc le volume
djection. (Ces modifications seront maximales en fin dinspiration expliquant le pouls
paradoxal.)
4. Une hypoxmie qui est toujours prsente dans lasthme aigu et qui est proportionnelle aux
anomalies du rapport ventilation / perfusion.
5. Une hypercapnie qui est directement lie lobstruction bronchique ; elle est typique de
lAAG.
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LES CAUSES :

Infections respiratoires, bronchiques ou pulmonaires.
Exposition un allergne (pollens, poils de chat, acariens, etc.).
Facteur denvironnement : Pollution, tabac, brouillard.
Effort physique, temprature froide.
Stress psychique.
Mdicaments (par ex. acide actylsalicylique).
Arrt brutal du traitement de fond ou mauvaise prises des mdicaments.

LES SIGNES :

Plusieurs auteurs saccordent sparer ces signes en deux groupes ce qui permet dvaluer la
gravit de la crise.

Signes de gravits
Tachypne > 30/mn.
Dbit de pointe < 150 l/mn.
Abaissement de la SpO2 < 90%.
Difficult voir impossibilit de parler.
Rles sibilants.
Augmentation de la frquence cardiaque > 120 /mn.
HTA.
Pouls paradoxal > 20 mmhg.
Agitation, sueurs, cyanose.
Rsistance au traitement habituel.
Antcdent dhospitalisation pour crise dasthme en soin intensif. (intubation)

Signes dalarmes ou de dtresse vitale :
Ces signes peuvent rapidement voluer vers un arrt cardio-respiratoire.
Trouble de la conscience.
Dbit de pointe impossible raliser.
Silence auscultatoire.
Pauses respiratoires.
Etat de choc .
Bradycardie.

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS :

dme aigu du poumon.
Pneumothorax.
Embolie pulmonaire.
Insuffisance respiratoire chronique obstructive dcompense.
Obstruction des voies ariennes suprieures.
Broncho-aspiration.
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LE MATERIEL :

Ce chapitre a pour but de faire une synthse du matriel existant sur le march aidant le
diagnostic et la surveillance du patient en dtresse respiratoire.
Le saturomtre :
Loxymtrie de pouls est la mesure spectrophotomtrique de la saturation en O2 de lhmoglobine
qui rappelons le, assure elle seule 97 98% du transport de loxygne. Elle est exprime en
pourcentage et est appele SpO2.
Limites de loxymtrie : Il faut savoir que le fonctionnement est perturb en cas dhypothermie
ou de vasoconstriction priphrique (tat de choc svre ou utilisation de vasoconstricteurs).
Lagitation et les frissons du malade ainsi que certains vernis ongles gnent la mesure des
capteurs digitaux. De plus, les oxymtres de pouls ne font pas la diffrence entre
loxyhmoglobine (HbO2) et la carboxyhmoglobine (HbCO), donc les valeurs de la SpO2 seront
faussement rassurantes en cas dintoxication loxyde de carbone. Il en est de mme chez le
gros fumeur o le taux dHbCO atteint 5 10 % et la mesure en est surestime.
Conclusion : Loxymtrie de pouls est une technique simple et fiable de monitorage de
loxygnation indispensable dans la prise en charge des dtresses respiratoires. Toutefois, il sera
indispensable que lutilisateur connaisse ses limites dutilisations.

Le dbitmtre de pointe (peak- flow) :
Le dbitmtre permet de mesurer le dbit expiratoire de pointe (DEP). Le DEP reprsente
lexpiration maximale que lon peut atteindre aprs une inspiration profonde. Cest un dbit
instantan, il est exprim en l/mn.
Son utilisation demande une collaboration et une comprhension du patient. Il faut gonfler la
poitrine et souffler le plus fort et le plus vite possible ; les rsultats pourront tre sous estims
en cas dexpiration sans trop forcer. Cette limite nest toutefois que relative du fait que les
patients sont habitus pour la plupart effectuer ces mesures.
Le dbitmtre de pointe a lavantage dtre petit, de faible cot et reflte parfaitement ltat
de gravit de la crise. Il est donc essentiel dans le diagnostic et la surveillance de la crise
dasthme. Il devrait donc faire partie part entire de lautonomie de lambulancier et de
lquipement minimum de lambulance.

Le capnomtre :
Il permet le monitorage du CO2 dans les gaz expirs et donne comme valeur la PETCO2 qui
correspond la pression partielle de CO2 en fin dexpiration. La PETCO2 est gale la PACO2
(Pression partielle de CO2 alvolaire) et a trs peu de diffrence avec la PaCO2 (Pression
partielle de CO2 dans le sang) sauf en cas de pathologie pulmonaire. Llimination du CO2
dpendant du mtabolisme, de ltat circulatoire et de la ventilation, le monitorage du CO2
permettra une surveillance non invasive de ces diffrents paramtres.
Linterprtation difficile des rsultats donns par le capnomtre doit limiter son utilisation du
personnel qualifi ayant une bonne exprience.
Ce monitorage sera toutefois utile en cas dintubation avec ventilation assiste afin de contrler
lefficacit de celle ci.

LES THERAPIES :

Loxygnothrapie :
Elle est incontournable et doit tre mise en place sans dlai une FIO2 maximum, lobjectif
tant dobtenir une SpO2 > 90 % chez ladulte (sans autre pathologie) ou > 95 % chez la femme
enceinte ou chez tout patient prsentant une pathologie cardiaque.
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Pour linhalation, il existe plusieurs types de masques :
- Masque avec ballon rserve et valves unidirectionnelles : Cest le seul type de masque qui
assure une FIO2 aux environs de 80% ; de plus le ballon rserve facilite le contrle
(frquence, amplitude) de la ventilation. Ce type de masque devra donc tre utilis en priorit
dans la crise dAAG.
- Masque sans ballon rserve : Il assure une FIO2 denviron 40 50 % 10 l/mn ce qui pourra
tre insuffisant dans certains cas pour obtenir les objectifs dcrit ci-dessus.
- Masque avec systme venturi : Lavantage de ce systme est de pouvoir doser prcisment la
FIO2 en fonction de lembout utilis et du dbit. Mais, comme le modle prcdant la FIO2
max. (50 %) pourra tre insuffisante.
- Les lunettes nasales : Bien que mieux accept par le patient, ce systme est totalement
inefficace dans lAAG, ceci pour deux raisons : Le dbit est limit 3 l/mn do une FIO2
bien en dessous de ce que lon veut atteindre, et le patient dyspnique utilisera
principalement la bouche pour respirer.

Les arosols doseurs :
Il en existe plusieurs sortes : bronchodilatateur : Ventolin, Bricanyl, Atrovent etc.
corticostrode : Bcotide etc.
Ils sont le traitement de base de lasthmatique. Toutefois, le patient ayant dj essay ce
traitement dans la plupart des cas et nayant pas obtenu damlioration satisfaisante, ils ne
seront que peu utiliss dans lAAG.

Les chambres dinhalations :
Elles sont des dispositifs aidant la prise de mdicaments par sprays. Elles rendent la prise de
mdicament plus facile mais aussi plus efficace. Ce systme sera indispensable pour le petit
enfant pour qui il sera trop difficile de synchroniser la prise avec linspiration profonde.

La nbulisation :
Elle est un systme permettant de faire respirer de fines gouttelettes de principe actif. Le
systme utilis en urgence pr hospitalire se branche sur une source doxygne et prsente
lavantage dadministrer dans le mme temps de loxygne et des mdicaments.
La nbulisation dun 2-mimtique associ un anticholinergique constitue le traitement de base
de lasthme aigu, il ne ncessite pas la collaboration du patient et peut tre efficace mme si le
patient ne rpond pas aux arosols doseurs.
Les Bta-2 mimtiques : Les 2-mimtiques sont bronchodilatateurs par stimulation directe des
rcepteurs 2 prsents au niveau du muscle bronchique. Les 2- mimtiques slectifs
commercialiss sont defficacit comparable. Leur dlai daction est court et leur dure daction
est de 4 6 heures. La nbulisation est la voie lective dutilisation des 2-mimtiques dans
lAAG. En effet, diverses tudes montrent que lutilisation des 2-mimtiques par voie inhale
est plus efficace que par voie veineuse et nengendre que de faibles effets secondaires.

Tableau reprsentant les principaux 2-mimtiques slectifs utiliss en nbulisation.
DCI Nom commercial Prsentation Dosage recommand*
Terbutaline Bricanyl Dosette de 5mg/2ml 5mg
Salbutamol Ventolin Flacon de 20ml 5mg/ml
Dosette de 1,25 mg/2ml
5 mg diluer pour obtenir 5 ml
* Dosage recommand chez ladulte.

Les anticholinergiques : Les anticholinergiques administrs par nbulisation ont un effet
bronchodilatateur. Ils agissent en inhibant les effets du nerf vague au niveau du systme
bronchique, entranant ainsi une dilatation des bronches et empchant la constitution dun
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bronchospasme tout en prsentant lavantage dtre dpourvus deffets systmiques (tension,
frquence et rythme cardiaque.). Ces effets sont perceptibles aprs quelques minutes, toutefois
lefficacit maximal ne sera atteinte quau bout de 30 120 mn.
Dans le traitement des crises dAAG, ils seront indiqus associs un -2 mimtique.

Tableau reprsentant le principal anticholinergique utilis en nbulisation .
DCI Nom commercial Prsentation Dosage recommand*
Bromure
dipratropuim
Atrovent Dosette 0,25mg/2ml 0,5 mg en association 2
* Dosage recommand chez ladulte.

La voie veineuse :
Elle est indispensable pour permettre un remplissage vasculaire par des cristallodes (NaCl 0,9%)
ou des collodes en cas de choc. De plus elle permettra de complter la prise en charge par
ladjonction de mdicaments IV.
Les corticodes :Les corticodes, par leur action sur les mdiateurs de linflammation, inhibent la
scrtion des glandes bronchiques et amliorent la rponse des rcepteurs 2. Linconvnient de
ce traitement est leur dlai daction (30mn 3h). Ceci implique une administration sans retard
ds les soins pr hospitaliers.

Tableau reprsentant les principaux corticodes utiliss en cas dasthme aigu.
DCI Nom commercial Prsentation Dosage recommand*
Prednisolone UltracotneH Ampoules de 25 250 mg 100 mg
Methylprednisolone Solu-Mdrol Ampoules de 40 2000mg 80 120 mg
* Dosage recommand chez ladulte.

2 mimtiques par voie IV ou SC :Le traitement par les 2 mimtiques IV ou SC prsente
linconvnient davoir des effets secondaires hmodynamique. Il est indiqu en deuxime
intention lorsque la nbulisation bien conduite est inefficace. Il se fera associer une nouvelle
nbulisation et si ncessaire en continu au pousse seringue aprs la dose initiale.

Nom
commercial
Dosage recommand*
SC
Dosage recommand*
IV
Dosage recommand*
IV pousse seringue
Bricanyl 0,5mg
Ventolin 0,5mg 0,25mg dilu IV lent De 0,25 1,5 mg/h
jusqu 5mg/h
* Dosage recommand chez ladulte.

LAdrnaline : Ladrnaline, 2- mimtique non slectif, induit en plus de son effet
bronchodilatateur puissant, une vasoconstriction. Lincidence des effets indsirables
(tachycardie, trouble du rythme) est importante, limitant son utilisation la rsistance au
traitement fortes doses de salbutamol IV ou en prsence dun collapsus cardio-vasculaire.

Nom
commercial
Dosage recommand*
SC
Dosage recommand*
IV
Dosage recommand*
IV pousse seringue
Adrnaline 0,5mg 0,1 0,5 g/kg/mn
* Dosage recommand chez ladulte.
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Lintubation :
Lintubation est une ventualit rare. Elle peut tre indique par la prsence dun puisement
respiratoire, de troubles de la conscience ou dun collapsus cardiaque ne rpondant pas au
remplissage. Dans les cas dAAG plusieurs points doivent tre souligns.
- Lintubation tant souvent trs difficile dans la crise dasthme, elle devra tre effectue par
un oprateur entran.
- La sdation est ncessaire (Midazolam). Une induction anesthsique rapide avec de
ltomidate (Hypnomidate) et une curarisation avec de la succinylcholine peut tre utile
dans certain cas.
- Lobstruction ncessite une ventilation mcanique avec un faible volume courant, un rapport
I/E abaiss au 1/3 et une pression dinsufflation limit 50 cm deau. Lobjectif ntant pas
dessayer de corriger lhypercapnie mais de corriger lhypoxmie (PaO2 > 80 mmHg) avec une
FIO2 maximum en attendant une gazomtrie.
- Le risque de barotraumatisme (pneumothorax..) est important.
- Comme nous lavons vu, dans les cas dAAG il y a une diminution du dbit circulatoire avec
dfaillance du ventricule droit. Laugmentation de la pression intrathoracique par la
ventilation mcanique peut avoir un effet aggravant et provoquer un collapsus.

LES TECHNIQUES DAVENIR ?

Le VEMS :
Le VEMS est le volume maximal expir en une seconde ; il est exprim en ml/s. La venue sur le
march dappareils lectroniques lgers (< 190g) capables de mesurer simultanment le VEMS
et la DEP remet le VEMS au got du jour pour le milieu pr hospitalier, car si lon sen tient aux
chiffres de la littrature, le DEP apparat comme tant moins sensible que le VEMS pour
dtecter lobstruction des voies ariennes. Affaire suivre dans lavenir.

LOptineb :
LOptineb est un systme de nbulisation sous haute pression aliment par un gaz vecteur qui
peut tre de lair mdical ou de lO2. Lavantage de ce systme rside dans le fait que son
fonctionnement est limit la phase inspiratoire et dclench par la seule inspiration du patient.
Il est quip dun compteur de bouffes ce qui permet dajuster trs prcisment le traitement.

L Hliox :
LHliox est un gaz constitu 79% dhlium et 21% doxygne qui parat tre intressant
dans la prise en charge de lasthme aigu. En effet lHliox rduit les turbulences lcoulement
de lair dans les voies ariennes et limite ainsi lhypoxmie par une meilleure diffusion de
loxygne inhal. Il a t test et utilis par plusieurs services durgences pr hospitaliers
(SAMU, BSPP) mais sa validation est encore ltude.




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LES PRISES EN CHARGE :

Cette premire prise en charge prsente est tire du carnet dintervention du journal "urgence
pratique". Elle semble assez reprsentative de ce que les mdecins durgences font en France.


Diagnostic :
Angoisse, agressivit, agitation, impossibilit de parler.
Crise inhabituelle dans son intensit et sa dure.
FR > 30/mn FC > 120/mn
Dbit de pointe < 150 l/mn
Cyanose sueurs.
Non amlioration 30 mn sous traitement habituel.



Conduite tenir :
Rassurer sans sdater. Position assise, scope, Sp02.
Nbulisation avec O2 : 6 8 l/mn.
Atrovent : 1 dose 0,5mg/2ml Ad. 0,25mg/2ml Enf.
Bricanyl :1 dose 5mg/2ml
Pendant 15 mn et rpter 3 fois.
Si non russite des arosols. Voie IV :
Ventolin : 5mg/5ml PSE + 45ml = 0,1 mg/ml => 1mg/heure (pour 70kg)
Solumdrol :120mg
Avec prudence Adrnaline 0,1 0,5 g/kg/mn.
Monitorage ECG. SpO2


















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Le second protocole prsent est adress aux ambulanciers professionnels IAS du canton du
Tessin. Il est volutif avec une prise en charge mdicale.



Evaluation clinique
systmatique.



Position
Oxygnothrapie haute dose
Attitude rassurante. Ne pas sdater.











Nbulisation
Bricanyl dose 5mg/2ml
+
Atrovent dose 0,25mg/2ml



Voie veineuse : NaCl 0,9% 100ml




Ultracorten 100mg IV
Si effet insuffisant :

Bricanyl 0,5mg/ml SC

Si effet insuffisant



Ventolin 5 20 g/mn en perfusion (0,05 0,2 g/kg/min.)


Surveillance contrle
Transport



Note : En rouge protocole mdecin ou infirmier anesthsiste.






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CONCLUSION :

Lasthme est une maladie rversible mais pouvant voluer rapidement vers des situations
gravissimes. Selon lOMS prs de 8 % de la population suisse est atteinte par cette maladie
contre 2 % il y a 25 ou 30 ans. Elle tue encore de nos jours 2000 personnes en France et ?
personnes en Suisse. Il est important de noter que 50 % de ces dcs surviennent hors de
lhpital. Toujours selon lOMS il est important de sensibiliser les professionnels de la sant la
reconnaissance et au traitement de lasthme.
Cest pourquoi il me parat ncessaire dtablir un protocole simple partir de signes cliniques
facilement identifiables. Le traitement devra tre facile mettre en uvre, dnu de risques
pour le patient et compltement compatible avec une prise en charge mdicale future et
indispensable.
Les antcdents dasthme du patient associs au dbit expiratoire de pointe infrieur 200 l/mn
paraissent tre de bons arguments pour orienter le protocole de ladulte en dtresse
respiratoire vers une prise en charge de la crise dAAG.
Afin de traiter les mcanismes de la crise dasthme, ce protocole devrait comporter linhalation
de 2-mimtique associ un anticholinergique au moyen dun nbuliseur qui serait suivi par
linjection dun corticode par la voie IV.
Lavantage que prsente les dosettes par leur facilit et leur sret demploi, oriente faire un
choix de terbutaline (Bricanyl 5mg/2ml) comme 2 et de bromure ipratropium (Atrovent
0,25mg/2ml) comme anticholinergique. Concernant les corticodes, le choix se porterait sur
lUltra-CortenH 100mg dont le dosage convient parfaitement ladulte et est dutilisation
courante.
Lappel obligatoire dun mdecin ds le dbut du protocole permettrait de complter la prise en
charge par des mesures plus avances (2-mimtiques IV et SC voir intubation) en cas dchecs
des premires mesures et ceci sans aucun retard.
Quand la surveillance, elle devrait comporter, outre les constantes ventilatoires et
hmodynamiques classiques, une valuation rgulire du DEP ainsi quune surveillance continue de
la SpO2.
Voir la proposition de protocole ci-joint.




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Proposition de protocole :
Cette proposition consiste ajouter une branche au protocole de ladulte en dtresse
respiratoire. Il prsente lavantage de dbuter avec des signes cliniques objectifs ce qui vite
lambulancier de poser tout diagnostic.


Pascal Donnet
Ambulancier IAS Fvrier 00
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BIBLIOGRAPHIE :

- Asthme aigu svre. J.Cl Chevrolet. Urgences mdicales. Editions mdecine et hygine.
- Les matriels et les techniques de ranimation pr-hospitalire, les units mobiles hospitalires
des SAMU. J.M. Fontanella. P. Carli. L. Lareng. B. Nemitz. P. Petit. SFEM ditions Collection
mdecine durgence SAMU .
- Oxymtrie de pouls. Urgence pratique n 0. Juin 92.
- Asthme aige grave. X. Sauvageon, S. Sepulveda, F. Richter. Urgence pratique n 0. Juin 92.
- Loxymtrie de pouls. S. Rekkas. Urgence pratique n 5 Octobre 93.
- Dbit de pointe versus VEMS. J.F. Dessanges. Urgence pratique n 36 Septembre 99.
- Le moniteur de CO2. L. Vilain. La Revue des SAMU. 1993.
- Atrovent . D. Meyran. Urgences pratique n 4. Juillet 93.
- Une nouvelle approche de lurgence asthmatique la BSPP : Optineb. H. Julien. F. Clinard.
Urgence pratique n 7. Avril 94.
- Asthme aigu grave de ladulte en mdecine durgence. C. Tlion, D.Jannire, P. Carli. La revue
des SAMU. 1999.
- Urgences prhospitalires. P. Zeller. M.F Anex. P.F Unger. Editions mdecine et hygine.
- Evaluation de la prise en charge des crises dasthmes aigus de ladulte en ranimation pr-
hospitalire. L. Verner, F. Templier. La revue des SAMU. 1997.
- Prise en charge de lasthme de ladulte dans les services daccueil et durgences. J. Bouget,
M.L. Quinquenel, C. David, I. Jouannic et V. Cahagne. Mdecine et hygine du 15 aot 96.
- Asthme aigu grave. Apprciation et prise en charge. F. Paganin. La revue des SAMU. 1998.
- Pneumologie clinique. J.F. Cordier et J. Brune. Edition MEDSI/ Mc Graw-Hill.
- Aide mmoire n206 de lOMS. Lasthme bronchique. Rvis en janvier 2000.



























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