Annales de pathologie (2010) 30, 26

DITORIAL

2010 : septime dition de la classication TNM

2010: The seventh edition of the TNM classication

La parution dune rvision de la classication TNM, vritable pierre angulaire en oncologie, est un vnement sufsamment rare pour tre soulign. La version actuelle, correspondant la sixime dition, tait, en effet, en application depuis 2002 [1]. 2010 marquera lentre en vigueur de la septime dition [2]. Cet ditorial est loccasion de souligner les principales nouveauts et les modications les plus importantes proposes loccasion de cette nouvelle rvision.

Classications : ce qui change. . . et ce qui ne change pas

La septime dition de la classication TNM marque lapparition de pas moins de neuf nouvelles classications, dont certaines pour des tumeurs o il nexistait pas encore de classication TNM, au moins de classication valide par lUICC (Union internationale contre le cancer) et lAJCC (American Joint Committee on Cancer), les deux institutions gardiennes du temple . Ces classications sont celles des tumeurs suivantes : mlanomes du tractus gastro-intestinal suprieur, carcinomes de la jonction sogastrique, tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST), carcinomes de lappendice, tumeurs neuro-endocrines (estomac, intestin, appendice, pancras, poumons), cholangiocarcinome intrahpatique, carcinome de Merkel, sarcomes utrins, tumeurs de la corticosurrnale. Des modications importantes sont apportes dans six classications : sophage, estomac, poumons, peau, vulve et prostate (pour cette dernire, uniquement dans la dnition des stades cliniques). Certaines de ces modications sont le rsultat dun processus de validation par lUICC de propositions faites par des partenaires extrieurs : cest le cas, notamment de la modication de la classication des tumeurs du poumon, propose par lInternational Association for the Study of Lung Cancer (IASLC), sur la base de la rvision rtrospective de 80 000 cas. . . Enn, plusieurs classications ne subissent pas de modications ou seulement des modications mineures : tumeurs de la tte et du cou, de lintestin grle, du clon, du canal anal, carcinome hpatocellulaire, tumeurs de lampoule de Vater, du pancras, de la vsicule biliaire, de la plvre, msothliomes, mlanomes cutans, tumeurs gyncologiques (sauf celles de la vulve) et urologiques (sauf celles de la prostate).

Rgles de stadication : ce qui change

Les modications les plus importantes consistent dans la distinction entre stade et groupe pronostique. Le stade est dni par la combinaison des seules catgories T, N et M. Le

0242-6498/$ see front matter 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. doi:10.1016/j.annpat.2009.12.001

2010 : septime dition de la classication TNM groupe pronostique, utilis dans quelques situations seulement, correspond la combinaison des catgories T, N, M et dautres facteurs pronostiques : par exemple, les catgories TNM sont compltes par la localisation anatomique pour le carcinome pidermode de lsophage et par le grade histologique pour les adnocarcinomes de lsophage. Des modications sont apportes dans la dnition de la catgorie M. Le stade pMX est limin de la classication TNM ; si le pathologiste nest pas inform du stade clinique cM, il ne doit plus utiliser de notation pM. Le stade pM0 ne peut pas tre utilis, sauf aprs autopsie. Le stade pM1 correspond une mtastase prouve lexamen microscopique ; si lexamen microscopique dun prlvement sur une mtastase suspecte cliniquement (cM1) est ngatif, le stade devient cM0 et non pas pM0. Une catgorie Pn est cre pour linvasion prinerveuse : PnX, invasion prinerveuse non valuable, Pn0, pas dinvasion prinerveuse, Pn1, prsence dune invasion prinerveuse. Tableau 1 Classication TNM (septime dition) des tumeurs neuro-endocrines bien diffrencies ( carcinodes ) du tube digestif.
TNM classication (seventh edition) of well differentiated neuroendocrine tumors (carcinoids) of the gastro-intestinal tract.

Estomac Tis T1 T2 T3 T4 Intestin grle T1 T2

< 0,5 mm conn la muqueuse Envahissement du chorion ou de la sous-muqueuse et taille < 1 cm Envahissement de la musculeuse ou taille > 1 cm Envahissement de la sous-sreuse Atteinte de la sreuse ou des structures adjacentes Envahissement du chorion ou de la sous-muqueuse et taille < 1 cm Envahissement de la musculeuse ou taille > 1 cm Localisation jjunale ou ilale : envahissement de la sous-sreuse Localisation ampullaire ou duodnale : envahissement du pancras ou du rtropritoine Atteinte de la sreuse ou des structures adjacentes Taille < 2 cm Taille > 24 cm ; envahissement du ccum Taille > 4 cm ; envahissement de lilon Atteinte du pritoine ou des organes ou structures adjacentes Envahissement du chorion ou de la sous-muqueuse ou taille < 2 cm < 1 cm 1 2 cm Envahissement de la musculeuse ou taille > 2 cm Envahissement de la sous-sreuse ou des tissus pricolorectaux Atteinte de la sreuse ou des structures adjacentes

Quelques exemples parmi les principales nouveauts et les modications importantes

La classication des tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST)
Pour tous les sites, les GIST sont classes : T1 si leur taille est infrieure 2 cm, T2 si elle est comprise entre 2 et 5 cm, T3 si elle est comprise entre 5 et 10 cm, et T4 si elle est suprieure 10 cm. Comme dans la classication dite de lArmed Forces Institute of Pathology (AFIP) [3], la stadication dpend du site : estomac ou intestin grle. Elle associe aux catgories TNM un autre facteur : lindex mitotique. Ainsi, une tumeur T2 faible index mitotique sera classe comme stade I si elle est localise dans lintestin grle et comme stade IA si elle est localise dans lestomac ; si la mme tumeur prsente un index mitotique lev, elle est respectivement classe stade IIIB dans lintestin grle ou stade II dans lestomac.

T3

T4 Appendice T1 T2 T3 T4

Clon et rectum T1

La classication des carcinodes et des tumeurs neuro-endocrines

La nouvelle classication TNM comporte, pour la premire fois, une classication des tumeurs neuro-endocrines du tube digestif, du pancras, des poumons et de la peau. Pour le pancras et les poumons, il est propos dutiliser la mme classication que pour les carcinomes. Pour la peau, il est propos une classication particulire pour le carcinome de Merkel. Cest pour le tube digestif que la classication est la plus dveloppe, tout en rservant quelques surprises, notamment en ce qui concerne la terminologie. LUICC distingue, en effet, deux groupes de tumeurs : les carcinodes , cest--dire les tumeurs bien diffrencies : notons lemploi de ce terme par la classication TNM, alors quil avait t rcus par lOMS en 2000 [4] ; la classication TNM introduit mme pour la premire fois le terme de carcinode atypique pour le tube digestif, an de dsigner les carcinomes bien diffrencis ; les tumeurs (dites de haut grade, correspondant probablement aux tumeurs peu diffrencies) grandes et petites cellules : cette catgorie nest pourtant pas

T1a T1b T2 T3

T4

reconnue par la classication OMS publie en 2000 [4] et nest pas encore dnie de manire consensuelle. Pour les tumeurs grandes et petites cellules, il est propos de suivre la classication des carcinomes du mme segment anatomique. Pour les carcinodes , une classication spcique est propose, en fonction du site anatomique. Cette classication reprend en partie les propositions faites par lEuropean Neuroendocrine Tumor Society [5,6] mais sen carte pour deux localisations, lappendice et le pancras. Les dtails de cette classica-

4 Tableau 2 Classication TNM (septime dition) des tumeurs sophagiennes (les modications par rapport la sixime dition sont indiques en italiques).
TNM classication (seventh edition) of esophageal tumors (the modications from the sixth edition are italicized).

ditorial Tableau 3 Classication TNM (septime dition) des tumeurs gastriques (les modications par rapport la sixime dition sont indiques en italiques).
TNM classication (seventh edition) of gastric tumors (the modications from the sixth edition are italicized).

Tis T1 T1a T1b T2 T3 T4 T4a T4b

Carcinome in situ/dysplasie de haut grade Envahissement du chorion ou de la sous-muqueuse Envahissement du chorion ou de la musculaire muqueuse Envahissement de la sous-muqueuse Envahissement de la musculeuse Envahissement de ladventice Envahissement des structures adjacentes Plvre, pricarde, diaphragme, pritoine adjacent Autres structures adjacentes (aorte, corps vertbraux, trache)

T1 T1a T1b T2 T3 T4a T4b N1 N2 N3a N3b

Envahissement du chorion ou de la sous-muqueuse Chorion Sous-muqueuse Envahissement de la musculeuse Envahissement de la sous-sreuse (tait T2b) Perforation de la sreuse (tait T3) Atteinte des structures adjacentes 1 2 ganglions 3 6 ganglions (tait N1) 7 15 ganglions (tait N2) 16 ganglions ou plus (tait N3)

tion sont donns dans le Tableau 1. Les diffrences entre la classication UICC et la classication ENETS aboutissent classer certaines tumeurs appendiculaires ou pancratiques dans des catgories diffrentes : des tudes comparatives sont ncessaires pour dterminer quelle classication a la plus grande pertinence clinique.

La classication des tumeurs de la jonction sogastrique

Une tumeur dont lpicentre est situ moins de 5 cm de la jonction sogastrique et qui stend jusque dans lsophage est classie selon le schma propos pour les carcinomes de lsophage (dont les modications par rapport la sixime dition sont indiques dans le Tableau 2). Toutes les autres tumeurs, incluant celles dont lpicentre est situ plus de 5 cm de la jonction sogastrique et celles dont lpicentre est situ moins de 5 cm de la jonction sogastrique mais qui ne stendent pas jusque dans lsophage, sont classes selon le schma propos pour les tumeurs gastriques (dont les modications par rapport la sixime dition sont indiques dans le Tableau 3).

autre organe) et M1 (M1a : un seul organe atteint ; M1b : plus dun organe ou atteinte pritonale). Pour la catgorie N, le stade N1c est introduit. Il indique lexistence de dpts tumoraux satellites dans la sous-sreuse ou les tissus prirectaux et pricoliques non pritonaliss, en labsence de mtastase ganglionnaire. Si un nodule est considr comme un ganglion lymphatique

Tableau 4 Classication TNM des adnocarcinomes appendiculaires (septime dition).

TNM classication of the carcinomas of the appendix (seventh edition).

T T1 T2 T3 Envahissement de la sous-muqueuse Envahissement de la musculeuse Envahissement de la sous-sreuse et/ou des tissus priappendiculaires non pritonaliss, tissus Perforation du pritoine viscral/localisation pritonale dans le quadrant infrieur droit Atteinte dautres organes ou structures Atteinte de 3 ganglions rgionaux au plus Atteinte de plus de 3 ganglions rgionaux Mtastase intrapritonale au-del du quadrant infrieur droit Mtastase non pritonale

La classication des carcinomes de lappendice

La classication des adnocarcinomes de lappendice a t spare de celle des adnocarcinomes du clon, avec laquelle elle tait jusqu prsent confondue (Tableau 4) : la prsence dune atteinte pritonale nest considre comme une mtastase que si elle dpasse le quadrant infrieur droit de la cavit abdominale. Les tumeurs neuro-endocrines bien diffrencies ont leur propre classication, que nous avons voque plus haut. Les tumeurs neuro-endocrines peu diffrencies et les adnocarcinodes doivent tre classs comme les adnocarcinomes.

T4 T4a

T4b N N1 N2 M

La classication des carcinomes colorectaux

Les catgories de base restent inchanges mais des subdivisions plus dtailles sont proposes pour les stades T4 (T4a : perforation du pritoine viscral ; T4b : invasion directe dun

M1a

M1b

2010 : septime dition de la classication TNM compltement envahi, il doit tre dcrit comme un ganglion envahi et compt comme tel, cest--dire N1a (un ganglion), N1b (deux trois ganglions), N2a (quatre six ganglions) ou N2b (sept ganglions ou plus). Tableau 6 Classication TNM (septime dition) des tumeurs de la vulve.
TNM classication (seventh edition) of vulvar tumors.

La classication des carcinomes de la corticosurrnale

La classication propose est simple : T1 : infrieur 5 cm, absence dinvasion extrasurrnalienne ; T2 : suprieur 5 cm, absence dinvasion extrasurrnalienne ; T3 : invasion locale ; T4 : invasion des organes adjacents.

T1 T1a T1b T2 T3

Conne la vulve ou au prine < 2 cm avec invasion stromale < 1 mm > 2 cm ou avec invasion stromale > 1 mm Envahissement de la partie basse de lurtre ou du vagin ou envahissement de lanus Envahissement de la partie suprieur de lurtre ou du vagin, de la vessie, du rectum, de los ; xation au plan osseux du pelvis Un ou deux ganglions < 5 mm Un ganglion > 5 mm 3 ganglions ou plus < 5 mm 2 ganglions ou plus > 5 mm Effraction capsulaire Ganglions xs, ulcrs Mtastase distance

N1a N1b N2a N2b N2c N3 M1

La classication des carcinomes cutans

Elle est beaucoup plus dtaille dans la septime dition que dans le sixime. Elle est rsume ci-dessous : T1 : infrieur 2 cm ; T2 : suprieur 2 cm ; T3 : atteinte profonde (muscle, os, cartilage, mchoire, orbite) ; T4 : atteinte de la base du crne ou du squelette axial ; N1 : un seul ganglion infrieur 3 cm ; N2 : un seul ganglion de taille comprise entre 3 et 6 cm ou ganglions multiples infrieurs 6 cm ; N3 : ganglion(s) suprieur(s) 6 cm. Le carcinome de Merkel bncie dune

Tableau 5 Classication TNM (septime dition) des tumeurs pulmonaires (les modications par rapport la sixime dition sont indiques en italiques).
TNM classication (seventh edition) of lung tumors (the modications from the sixth edition are italicized).

classication distincte : T1 : infrieur 2 cm ; T2 : 25 cm ; T3 : suprieur 5 cm ; T4 : structures profondes extradermiques ; N1a : mtastase ganglionnaire microscopique ; N1b : mtastase ganglionnaire macroscopique ; N2 : mtastase en transit ; M1a : peau, tissu sous-cutan, ganglions rgionaux ; M2 : poumons ; M3 : autre mtastase distance.

T1 T1a T1b T2

Taille < 3 cm < 2 cm > 23 cm Bronche principale > 2 cm de la carne, envahissement de la plvre viscrale, atlectasie partielle > 35 cm > 5 cm7 cm > 7 cm ; envahissement de la paroi thoracique, du diaphragme, du pricarde, de la plvre mdiastinale ; bronche principale, < 2 cm de la carne, atlectasie totale ; nodule(s) satellite(s) dans le mme lobe (tait T4) Envahissement du mdiastin, du cur, des gros vaisseaux, de la carne, de lsophage, des vertbres ; nodule(s) satellite(s) dans un lobe diffrent homolatral (tait M1) Sige homolatral, pribronchique, hilaire Sige homolatral, mdiastinal, sous-carnaire Sige controlatral, mdiastinal ou hilaire, scalne ou supraclaviculaire Nodule(s) satellite(s) dans un lobe controlatral ; nodule(s) pleural(aux) ; panchement malin pleural ou pricardique (tait T4) Mtastase distance

La classication des tumeurs du poumon

La nouvelle classication, qui comporte plusieurs modications signicatives par rapport ldition prcdente, sappuie sur une tude rtrospective organise par lIASLC. Elle sapplique indiffremment pour tous les types de carcinomes (le type histologique doit tre prcis), aux carcinodes et aux carcinomes neuro-endocrines grandes ou petites cellules (Tableau 5).

T2a T2b T3

La classication des tumeurs de la vulve

Elle inclut des modications importantes dans la dnition des catgories TNM et dans la dnition des stades (Tableau 6). En conclusion, la septime dition de la classication TNM, tout en conservant un schma gnral dsormais bien prouv, comporte plusieurs innovations signicatives, dont certaines seront srement discutes et qui mritent dtre valides par des tudes cliniques.

T4

N1 N2 N3 M1a

Rfrences
[1] Belleanne G. Le systme TNM : trois lettres de base pour un langage riche mais parfois ambigu. Ann Pathol 2006;26:43544. [2] Sobin LH, Gospodarowicz MA, Wittekind C. TNM classication of malignant tumors. 7th edition Heidelberg: Springer; 2009. [3] Emile JF, Coindre JM, Scoazec JY. Tumeurs stromales gastrointestinales (GIST) : quoi de neuf en 2009 ? Ann Pathol 2009;29:203. [4] Solcia E, Klppel G, Sobin LH. Histological typing of endocrine tumours. In: WHO International histological classication of tumours. 2nd edition Berlin: Springer; 2000.

M1b

6
[5] Rindi G, Klppel G, Alhman H, Caplin M, Couvelard A, Der Herder W, et al. TNM staging of foregut (neuro) endocrine tumors: a consensus proposal including a grading system. Virchows Arch 2006;449:395401. [6] Rindi G, Klppel G, Couvelard A, Komminoth P, Krner M, Lopes JM, et al. TNM staging of midgut and hindgut (neuro) endocrine tumors: a consensus proposal including a grading system. Virchows Arch 2007;451:75762.

ditorial Jean-Christophe Sabourin

Service danatomie et de cytologie pathologiques, CHUHpitaux de Rouen, hpital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France
Auteur correspondant. Adresse e-mail : jean-yves.scoazec@chu-lyon.fr (J.-Y. Scoazec).

Jean-Yves Scoazec
Service danatomie et de cytologie pathologiques, hpital Edouard-Herriot, Hospices Civils de Lyon, 3, place dArsonval, 69437 Lyon cedex 3, France

Accept pour publication le 21 novembre 2009 Disponible sur Internet le 11 fvrier 2010