Biopsia, Invasion, y Metastasis

Dr. Manuel Gonzlez Gaitano

Jornadas de actualizacin Tumoral Msculo Esquelticas 23 y 24 de septiembre de 2004 Tenerife

H. Mankin : The Hazard of the Biopsy in Patients with Malignant

Primary Bone and Soft Tissue Tumors (J.B.J.S

64 -A No. OCTOBER 1982):

1.- Un 20 % de los pacientes con tumores tienen problemas por biopsias mal realizadas. 2.-La incidencia de problemas en cicatrizacin e infeccin de la cicatriz esta prxima al 20 %. 3.-El 18 % de las biopsias estn tan mal realizadas, que producen un efecto adverso en el pronostico del paciente. 4.- Un 5 % de las biopsias contribuyen directa o indirectamente a una amputacin innecesaria Errores en el diagnostico que conducen a un inadecuado tratamiento , son dos veces mas frecuentes en centros no especializados que en aquellos dedicados a patologa oncolgica.

Imprescindible conocer las caractersticas de las celulas tumorales y sus vas de propagacin, para poder evitar su extensin y diseminacion al realizar una biopsia.

Caractersticas de la cel. Tumoral

1.-Evasin inmunolgica ( No expresin de antigenos,
Apoptosis, p53, linfocitos CD, Citoquinas tumorales que inhiben respuesta inmune .)

2.-Gran capacidad angiogenica. 3.-Gran capacidad de liberar enzimas lticas. 4.-Disminucion de la adhesin celular. 5.-Motilidad aumentada 6.-Mayor capacidad de multiplicacin

Clula Tumoral y Angiogenesis

Celula Tumoral

Capilares

Clula Tumoral y Angiogenesis

Hipoxia tumoral Oncogenes Citoquinas Factores de Crecimiento celular

VEGF y Otros factores angiogenicos

Clula Tumoral y Angiogenesis

VEGF

Angiogenesis

Clula tumoral y Angiogenesis

CELULA TUMORAL Y ANGIOGENESIS

Vascularizacion Celulas Tumorales

Clula Tumoral
3 .-Liberacin de Enzimas Lticas
Las celulas tumorales producen y secretan enzimas Lticas; Adems estimulan la infiltracin de macrfagos que tambin liberaran su contenido de:
Proteasas Collagenasa Tipo IV Activadores del Plasminogeno

Estas enzimas liticas, producen degradacin de los tejidos alrrededor de las celulas tumorales, con disminucion de la resistencia y de la oposicin al crecimiento tumoral.

Clula Tumoral
4 .- Disminucion de la adhesion Celular :
Las celulas Tumorales tienen menos capacidad adhesiva que las celulas normales.
Las Celulas Tumorales son deficientes en Fibronectina o producen una Fibronectina defectuosa. La falta de Fibronectina permite a las celulas tumorales el deslizamiento y liberacion entre otras celulas y favorecer o aumentar la capacidad de invasion.

Clula Tumoral
5 .- Motilidad Aumentada:
Las celulas tumorales se desprenden del tumor e infiltran los tejidos adyacentes (intravasacion) y paredes de los vasos (extravasacion) en sitios distantes. Las celulas tumorales secretan sus propios factores de crecimiento y factores de motilidad que les facilitan sus desplazamientos.

Consecuencias de estas caractersticas de la clula tumoral

Cualquier clula tumoral libre en el organismo en el cual se ha originado, se ve casi forzada a dividirse y diseminarse, siendo origen y foco de otras diseminaciones tumorales por invasin local y metstasis.

Invasion Tumoral
SeM realiza mediante dos mecanismos: E
1.-Diseminacion Local
Multiplicacin Celular
Aumenta la tasa de multiplicaciones Aumenta el n de celulas dividiendose

Invasion Mecanica
El crecimiento del tumor, aumenta la presion sobre los tejidos de alrrededor, y corta el flujo sanguineo de los tejidos vecinos . Esto, disminuye la inicial resistencia al crecimiento y favorece la diseminacion tumoral

2.-Diseminacion Metstasica.

Invasion: Teoria de los Tres Pasos

Invasion de la matriz extracelular:
1.-Adherencia de la Celula Tumoral 2.-Degradacion de la Matriz 3.-Locomocion dentro de la matriz

1.- Adherencia de la celula Tumoral

Mediada por la fibronectina y laminina. Laminina es una glicoproteina muy abundante en las membranas basales. La celula tumoral presenta receptores en su superficie para la laminina, con los cuales se une a la membrana basal.

Invasion: Teoria de los Tres Pasos

2. Degradacin de la matriz extracelular
Los compartimentos tisulares estn separados unos de otros por dos tipos de matriz : Membranas bsales y Tejido conectivo
Principal componente de estos tejidos: Colgeno, Glicoproteinas, y Proteoglicanos.

Las celulas tumorales secretan enzimas liticas que destruyen estos componentes de la matriz.

Invasion: Teoria de los Tres Pasos

3.-Locomocion celular dentro de la matriz:
La clula tumoral presenta pseudopodos con los que se fija a la membrana basal de los vasos sanguneos. Pueden as abandonar el sistema vascular y penetrar en el estroma intersticial. Esta locomocin es guiada por factores quimiotacticos.

Diseminacion Metstasica
Tres vas:
Directa o por contigidad Linftica Sangunea

1 .- Directa:
Perdida de adhesion intracelular Las celulas pasan a travs de los tejidos
Si aumentamos la presion tisular local, al realizar la biopsia, por hematoma o infeccin, favoreceremos la diseminacion directa de celulas tumorales

Diseminacion Metstasica
2 .- Linftica:
Aunque el tumor no suele producir vasos linfticos, todos aquellos que estn cerca del tumor pueden ser invadidos por celulas tumorales que sern acarreadas hasta los ndulos linfticos donde pueden ser detenidas, aunque algunas pueden pasar a los vasos eferentes del ndulo, y entonces pueden ocurrir las metastasis por via linftica.

Si realizamos una incisin transversa de tejidos , aumentaremos el numero de vasos linfticos en contacto con tejido tumoral o con celulas tumorales, favoreciendo la diseminacion linftica.

Diseminacion Metstasica
3 .- Hematogena:
Al penetrar las celulas tumorales en los vasos sanguneos Estas celulas pueden:
Escapar de las defensas mediante la formacin de complejos con leucocitos-fibrina-plaquetas y penetrar en el aparato vascular del del rgano diana e invadir sus celulas parenquimatosas.

La realizacin de incisiones transversas, infecciones locales, hematomas, nos favorecern la diseminacion hematogena.

COMPLEJIDAD ACTUAL
Antes: Hematoxilina & Eosina Hoy suma:
Citoqueratina, Vimentina, Desmina Citometria de flujo ndices de ADN Inmunohistoquimica

Mayor tamao de la muestra

A QUIEN REALIZAR BIOPSIA?

Dont Touch Me (No necesitan biopsia)
Lesiones fibrosas:
Fibroma no osificante Displasia fibrosa

Exostosis Encondroma Quiste seo simple.

A toda lesin dudosa sin filiar o con cambios

inesperados tanto clnicos como de imagen

QUIEN DEBE REALIZAR LA BIOPSIA? The hazard of the biopsy Musculoskeletal Society:
18% producen error diagnostico 9% presentaron complicaciones de la herida 10% produjeron un cambio en el tratamiento ideal:
3% de muertes atribuidas a este cambio de tratamiento

La realizara la persona que ha dirigido el estudio diagnostico o el preoperatorio y que va a relizar el tratamiento definitivo del tumor

QUE DEBE SER BIOPSIADO?

La muestra se intentara tomar del centro de la lesin , ya que si la toma es perifrica podemos obtener tejido de la zona reactiva que existe en el tumor con el consiguiente fracaso diagnostico. En el caso de las biopsias cerradas beberemos guiarnos con R.X. o con T.A.C

CUANDO SE DEBE REALIZAR LA BIOPSIA?

Deberemos realizarla como ultimo paso diagnostico, una vez realizados todos los estudios de imagen tanto locales como de extensin. La realizacin previa a los estudios de imagen alterara el resultado de dichos estudios. Siempre la realizaremos pensando en la incisin definitiva quirrgica , pues la cicatriz deber extirparse con un adecuado margen.

QUE TIPO DE BIOPSIA REALIZAR?

Aguja Tru-cut Incisional Excisional

PUNCIN ASPIRACIN AGUJA FINA (PAAF):

Aunque es poco traumtica , solo tiene una validez orientativa, pues aparte de que es difcil obtener celularidad significativa para la filiacin tumoral , jams se puede obtener suficiente cantidad de tejido para poder realizar los distintos estudios inmunohistoquimicos. Solo nos vale para confirmar recidivas tumorales

locales o diagnsticos de metstasis a distancia.

TRU-CUT:
Aunque tambin es poco agresiva e incluso se puede realizar de forma ambulatoria y con anestesia local, la cantidad de tejido es poco significativa para poder conseguir un diagnostico exacto y completo.

TRU-CUT

TRU-CUT

Deberemos tener el frasco con formol para intentar que caiga la muestra todo lo entera posible y los cortes para el patlogo puedan ser lo mas amplios posibles y enteros.

TRU-CUT

BIOPSIA EXCISIONAL
Consiste en la extirpacin de todo el tumor y la cpsula que le rodea para realizar su estudio. Deber reservarse para lesiones pequeas de menos de 5 cm. y superficiales, que por estudios de RM o TAC tengamos fuerte sospecha de benignidad.

BIOPSIA INCISIONAL
Consiste en obtener una pequea pero suficiente cantidad del tumor para el estudio de tipo y estirpe tumoral. Tiene el inconveniente de ser la mas traumtica y productora de mayor hematoma con la consiguiente contaminacin de tejidos circundantes con las clulas tumorales y poder retrasar la quimioterapia si existe retardo en la cicatrizacin pero es la que nos da el mayor ndice de aciertos diagnsticos.

INCISION
La incisin ser siempre longitudinal, ya que la cicatriz deber ser extirpada en el acto quirrgico definitivo y por otro lado la incisin transversa producir diseminacin de clulas tumorales por varios compartimentos musculares.

Incisin

Masa tumoral

Incisin Biopsia

Incisin definitiva con escisin del tracto de la biopsia

HUMERO PROXIMAL

Para evitar contaminar compartimentos, se realizara directamente a la lesin a travs de las fibras musculares sin realizar disecciones musculares.

TIBIA PROXIMAL

FEMUR

TIPO DE CORTE

En los huesos tubulares largos deberemos evitar los cortes angulares en el hueso para no producir lneas de stres que facilitaran las fracturas seas.

Dudosa biopsia en F.H.M.

Tiene realizada una incisin transversa que nos obliga a una cuidadosa planificacin preoperatorio para el tratamiento de un fibrohistiocitoma maligno

Amplia reseccion compartimental

Reseccion del trceps

Vemos arteria braquial, junto al nervio radial y su rama cutnea posterior del antebrazo

FHM

Biopsia en Ewing

Biopsia en Ewing

Biopsia en Ewing

Puntos a recordar-1
1.- Un elevado numero de fracasos teraputicos y complicaciones son debidos a biopsias mal realizadas. 2.-La biopsia la realizara siempre el mismo equipo que va a realizar el tratamiento definitivo de la lesin. 3.-Todos los estudios estarn realizados antes de realizar la biopsia, siendo esta el ultimo paso diagnostico y no un atajo diagnostico

Puntos a recordar-2
4.- La cicatriz de la biopsia y un margen de tejido sano de 2 a 3 cm. sern extirpados, ya que estn contaminados de clulas tumorales por simple contacto o por edema y el hematoma (tambin el trayecto y orificio del drenaje)

Puntos a recordar-3
5.-Se realizara siempre cuidadosa hemostasia para evitar el hematoma, y el drenaje saldr un centmetro distal a la incisin. 6.-Prevenir siempre la posible infeccin con adecuadas curas y antibiticos, as como evitar la apertura de la herida manteniendo los puntos tres semanas. 7.-Tomar SIEMPRE,SIEMPRE, cultivos de la lesin biopsiada.

Puntos a recordar-5
8.-Realizaremos la biopsia en el punto mas superficial del tumor comprobado por los estudios de imagen y atravesaremos siempre un solo

compartimiento y si es posible un solo msculo

que luego puede ser necesario extirparlo con el tumor.

Puntos a recordar-4
9.-Podemos realizar isquemia para evitar sangrados, pero siempre se realizara el vaciado del miembro por gravedad, mediante la elevacin del miembro y nunca

con vaciado activo mediante venda de smart o similar, ya que la compresin tumoral puede romper la pseudocpsula y diseminacin tumoral general.

Biopsia Invasin y Metstasis

1982: Henry J. Mankin: The hazard of the biopsy: 20% de biopsias estn mal realizadas y conducen a un cambio en el tratamiento correcto 18% dan complicaciones locales o generales que pueden conducir a diseminacin tumoral. 5% de las amputaciones se deben a biopsias mal realizadas.

1996: Henry J. Mankin: The hazard of the biopsy revisited , J. Bone Joint Surg. Am. 78: 656663
Prcticamente encuentra los mismos errores.

cCasi no

termina..

GRACIAS POR SU ATENCION

Dr. Glez Gaitano