Atencin del paciente con esguince cervical en el primer nivel nivel

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC

Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que no asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basase en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles del momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Atencin del paciente con esguince cervical en el primer nivel.

Mxico: Secretara de Salud; 2008. Esta Gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN en trmite

Atencin del paciente con esguince cervical en el primer nivel nivel

CIE 10: S134 Esguinces y torceduras de la columna cervical

Atencin del paciente paciente con esguince c ervical en el el primer nivel nivel
Coordinador: Dr. Juan Manuel Guzmn Gonzlez Medicina Fsica y Rehabilitacin Secretara de Salud Director de rea Secretariado tcnico del Consejo Nacional para las Personas con Discapacidad (CONADIS) Subdirectora de rea Secretariado Tcnico del Consejo Nacional para las Personas con Discapacidad (CONADIS) Acadmico de nmero Silln Medicina Familiar Secretaria Presidente Director de rea Secretariado Tcnico del Consejo Nacional para las Personas con Discapacidad (CONADIS) Unidad de Investigacin Epidemiolgica y en Servicios de Salud Jefe de rea Divisin de Infraestructura Mdica. Coordinacin de Planeacin e Infraestructura Mdicas Secretario Tcnico Secretariado Tcnico del Consejo Nacional para las Personas con Discapacidad (CONADIS) Unidad de Investigacin Epidemiolgica y en Servicios de Salud Subdireccin General Mdica Subdireccin de Regulacin y Atencin Hospitalaria Jefatura de Servicios de Medicina Especializada y Hospitalaria Jefe de rea Divisin de Rehabilitacin Coordinacin de reas Mdicas Vicepresidente

Autores: Dra. Mariana Garca Ortiz Mdico Maestra en ciencias en salud pblica, con rea de concentracin en epidemiologa. Medicina familiar Medicina fsica y rehabilitacin Dra. Ma. Elva Garca Salazar Dra. Susana Gonzlez Ramrez Dr. Juan Manuel Guzmn Gonzlez Dra. Blanca Estela Hernndez Leyva Dra. Guadalupe Melgoza Gonzlez Medicina del Deporte Dr. Jos Javier Osorio Salcido Dr. Ricardo Prez Cuevas Dra. Martha Ceclia Ruiz Lozano Medicina fsica y rehabilitacin Dr. Jess Solrzano Martnez Validacin Interna: Interna: Medicina fsica y rehabilitacin Dr. Jos Cymet Ramrez Validacin Externa: Externa: Dr. Alejandro Antonio Reyes Snchez Revisin Interinstitucional: Interinstitucional: Dr. Alfonso Servn lvarez Dr. Lus Cabrera Sedeo Medicina fsica y rehabilitacin Medicina fsica y rehabilitacin Medicina fsica y rehabilitacin Colegio Mexicano de Ortopedia y Traumatologa, A. C. Academia Mexicana de Ciruga Divisin de Rehabilitacin CAM, IMSS Divisin de Rehabilitacin CAM, IMSS Mdico Familiar Maestra en Administracin en Servicios de Salud Medicina fsica y rehabilitacin Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto de Seguridad Social al Servicios de los Trabajadores del Estado Instituto Mexicano del Seguro Social Medicina fsica y rehabilitacin Medicina fsica y rehabilitacin Medicina fsica y rehabilitacin Medicina fsica y rehabilitacin Secretara de Salud

Dra. Ma. del Carmen Garca Pea

Academia Nacional de Medicina Asociacin Mdica Latinoamericana de Rehabilitacin Sociedad Mexicana de Medicina Fsica y Rehabilitacin, A. C. Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Secretara de Salud

Acadmico Divisin de Rehabilitacin Coordinacin de reas Mdicas Divisin de Rehabilitacin Coordinacin de reas Mdicas

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NDICE 1. Clasificacin ...........................................................................................................................................5 2. Preguntas a responder por esta gua ....................................................................................................6 3. Aspectos generales ................................................................................................................................6 3.1 Justificacin ....................................................................................................................................6 3.2 Objetivo de esta gua ......................................................................................................................7 3.3 Definicin ........................................................................................................................................7 4. Evidencias y recomendaciones .............................................................................................................8 4.1. Deteccin .......................................................................................................................................9 4.1.1 Factores de riesgo ...................................................................................................................9 4.1.2 Historia clnica...................................................................................................................... 12 A .......................................................................................................................................................... 13 Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin. ............................................................................. 13 4.1.3 Exploracin fsica ................................................................................................................. 13 4.1.4 Estudios de imagen .............................................................................................................. 14 4.2. Tratamiento ................................................................................................................................ 15 4.2.1. Metas de tratamiento de acuerdo a cada fase .................................................................. 15 4.2.2 Tratamiento no farmacolgico............................................................................................ 16 4.2.3 Tratamiento farmacolgico ................................................................................................. 20 4.2.4 Medidas que deben evitarse ................................................................................................ 21 4.2.5 Tiempos de Incapacidad ...................................................................................................... 22 4.3 Referencia a segundo nivel.......................................................................................................... 23 5. Bibliografa .......................................................................................................................................... 24 6. Agradecimientos ................................................................................................................................. 24 7. Comit acadmico .............................................................................................................................. 25 8. Directorio ............................................................................................................................................ 26 9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica........................................................................................ 27

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1. Clasificacin
PROFESIONALES DE LA SALUD QUE PARTICIPA EN LA ATENCIN CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD CATEGORA DE GPC Mdico familiar Ortopedista Terapistas fsicos Mdico general Especialistas en medicina fsica y rehabilitacin Residentes de medicina familiar Mdicos de pregrado Enfermeras generales XIX Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causas externas S00-T98 Esguinces y torceduras de la columna cervical (S134). De acuerdo a la clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. Dcima revisin, CIE 10. Atencin del paciente con esguince cervical en el primer nivel. Primer nivel de atencin Diagnstico oportuno Prevencin primaria y secundaria Educacin en salud Mdicos ortopedistas Mdicos especialistas en rehabilitacin Personal mdico en formacin Personal mdico y de enfermera en servicio social Tcnicos en enfermera

USUARIOS POTENCIALES

Tomadores de decisiones en salud Mdicos familiares Mdicos generales

TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA

Gobierno Federal Secretaria de Salud Secretariado Tcnico del Consejo Nacional para las personas con Discapacidad Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado Asociacin Mdica Latinoamericana de Rehabilitacin Sociedad Mexicana de Medicina Fsica y Rehabilitacin. A. C. Colegio Mexicano de Ortopedia y Traumatologa, A. C. Pacientes con diagnstico de esguince cervical Gobierno Federal Secretaria de Salud Evaluacin durante la consulta externa en el primer nivel Historia clnica orientada Exploracin fsica dirigida a diagnstico clnico oportuno de esguince cervical Uso de pruebas diagnsticas (rayos X) Indicaciones de referencia a segundo nivel (mdico especialista) Deteccin temprana y diagnstico oportuno de esguince cervical Referencia oportuna Reduccin en el nmero de complicaciones Reintegracin laboral oportuna

POBLACIN BLANCO FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS CONS IDERADAS

METODOLOGA

Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas Guas seleccionadas: seis del periodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas: cero Ensayos controlados aleatorizados: cero Reporte de casos: cero Validacin del protocolo de bsqueda por unidad de Investigacin IMSS Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: seis Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones *
Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin interna: Colegio Mexicano de Ortopedia y Traumatologa, A. C. Validacin externa: Academia Mexicana de Ciruga. Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters Catalogomaestro de guias de prctica clnica: SSA-008-08 REGISTRO Febrero de 2009 FECHA DE ACTUALIZACIN 2011

MTODO DE VALIDACIN CONFLICTO DE INTERES REGISTRO Y ACTUALIZACIN ACTUALIZAC IN

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx

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2. Preguntas a responder por esta gua gua

Con la finalidad de diagnosticar y tratar oportunamente el esguince cervical en el primer nivel de atencin, debemos responder las siguientes preguntas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. El mdico de primer nivel puede diagnosticar oportunamente esguince cervical? Cules son los sntomas ms comunes del esguince cervical? Cules son los sntomas agregados ms comunes del esguince cervical? Cules son los criterios para la clasificacin del esguince cervical? Cundo se debe solicitar estudios de imagen? Cul es el tratamiento farmacolgico que se debe prescribir en el caso de esguince cervical? Cunto tiempo debe permanecer incapacitado el paciente con esguince cervical? Cules son los ejercicios que puede realizar el paciente con esguince cervical? Cules son los signos y sntomas que orientan para la referencia al segundo nivel de atencin?

3. Aspectos generales generales

3.1 Justificacin
El esguince cervical es el resultado de una lesin combinada entre extensin/flexin de los tejidos blandos de la columna cervical, es comn en accidentes de trfico; sin embargo, puede ser ocasionada por otros factores; por ejemplo, traumatismos durante asaltos o lesiones generadas durante la prctica deportiva (sobre todo en deportes de contacto) o al realizar saltos o sufrir cadas, este mecanismo de lesin es frecuente entre adultos jvenes. Existe alta frecuencia de lesiones de cuello en personas que utilizan el cinturn de seguridad; sin embargo, este aditamento previene lesiones ms serias. Las mujeres presentan con mayor frecuencia este tipo de lesin, posiblemente porque los msculos del cuello se encuentran menos desarrollados que en los hombres. La incidencia de casos reportados a nivel mundial alcanza el 35%, en algunas regiones como Columbia Britnica en Canad llega hasta el 60%, se calcula en ms de un milln de casos anualmente en Estados Unidos. En Mxico, a principios de este milenio, la seguridad social report ms de 15 mil casos de accidentes de trabajo clasificados en el rubro de luxaciones, desgarros y esguinces de cuello.

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Las lesiones cervicales pueden tener sintomatologa parecida a otras patologas de mayor gravedad; es por eso que el mdico de primer nivel debe establecer el diagnstico diferencial entre esguince cervical y otras patologas, por ejemplo: fractura de vertebras cervicales, hernia discal cervical, radiculopata, hemorragia subaracnoidea o meningitis. La estandarizacin en el diagnstico y tratamiento del esguince cervical permitir homogenizar criterios entre mdicos del primer nivel de atencin, basados en la ms reciente evidencia, quienes contribuirn en la referencia oportuna al segundo nivel; evitando con ello, complicaciones fsicas que pudieran generar incapacidades laborales de pronta resolucin e inclusive discapacidad de moderada a severa.

3.2 Objetivo de esta gua gua

La gua de prctica clnica Atencin del paciente con esguince cervical en el primer nivel, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales para: 1. Diagnosticar oportunamente el esguince cervical y recomendar el tratamiento eficiente para este padecimiento, proporcionado en el primer nivel de atencin. 2. Reintegrar al paciente a sus actividades laborales y cotidianas en el tiempo ptimo. 3. Referir oportunamente al paciente a otro nivel de atencin, si el caso lo requiere. Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin
Esguince cervical o sndrome de latigazo (Whiplash) es el resultado de una lesin combinada entre extensin/flexin de los tejidos blandos de la columna cervical que ocasiona lesin de ligamentos con estiramiento de los msculos de la columna cervical debido a mecanismo de aceleracin y desaceleracin de energa transmitida al cuello. 7

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4. Evidencias y recomendaciones recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponden a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, marcada en cursivas. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

E R

Evidencia

Recomendacin Punto de buena prctica

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4.1. Deteccin
4.1.1 Factores de riesgo Evidencia / Recomendacin Los factores de riesgo en el esguince cervical son: Nivel / Grado 2a Revisin sistemtica de estudios de cohortes retrospectivas o de grupos controles no tratados en un ECA.

Sexo femenino Adolescente Antecedente de dolor de cuello Alcance con proyeccin en el automvil

Bekkering 2003

Los factores asociados con pobre pronstico (definido como dolor/discapacidad), despus de un esguince: FACTOR DE DOLOR: Dolor inicialmente alto en intensidad II Pobre respuesta al tratamiento Revisiones Sistemticas de estudios de FACTOR DE DISCAPACIDAD: nivel 2. Dolor inicialmente alto en intensidad TRACSA Jan 2008 Discapacidad inicialmente alta Catastrofismo Nivel de educacin Sensibilidad al fro Los factores asociados con pronstico pobre (definido como dolor/discapacidad), resultado despus de un esguince: FACTOR DE DOLOR: Gran nmero de sntomas Autopercepcin de la severidad de la lesin Ansiedad FACTOR DE DISCAPACIDAD: Limitacin de los grados de movilidad del cuello.

2++ Estudios de Cohorte con muy bajo riesgo de confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal. TRACsa Jan 2008

Los factores no asociados con pronstico pobre (definido como dolor/discapacidad), resultado despus de un esguince: NO PRODUCE DOLOR: 2++ Rectificacin de la lordosis cervical corroborada Revisiones Sistemticas de estudios de por rayos X cohortes o de casos-controles. Insatisfaccin en el trabajo TRACsa Jan 2008 Incremento de la actividad fsica Salud mental pobre (SF36) Salud fsica pobre (SF36) Direccin del impacto Velocidad del impacto 9

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Advertencia de uso de cinturn de seguridad NO PRODUCE DISCAPACIDAD: Salud fsica pobre (SF36) Funcin social pobre (GHQ) Direccin del impacto Velocidad del impacto Lugar de ocupacin en el auto Advertencia de choque Los factores no asociados con pronstico pobre (definido como dolor/discapacidad), resultado despus de un esguince: NO PRODUCE DOLOR: Cambios degenerativos en Rayos X Depresin Abandono Edad (mayor de 75) Limitacin de los grados de movilidad del cuello. Dolor de cuello previo NO PRODUCE DISCAPACIDAD Edad (mayor de 75) Traer puesto el cinturn de seguridad Los factores que indican pronstico desfavorable para recuperacin despus de un esguince son: FACTORES PERSONALES Sexo femenino Edad (Adultos Mayores) Trabajos de medio tiempo Ser cuidador de personas Eventos estresantes de vida

2++ Estudios de Cohorte con muy bajo riesgo de confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal. TRACsa Jan 2008

2a Revisin sistemtica de estudios de cohortes retrospectivas o de grupos controles no tratados en un ECA. Bekkering 2003

Los factores que indican pronstico desfavorable para recuperacin despus de un esguince son: FACTORES RELACIONADOS CON ACCIDENTES: Limitacin de los grados de movilidad del cuello. Traumatismo crneo-enceflico preexistente. 2a Haber estado viajando en un autobs o en camin. Revisin sistemtica de estudios de Haber sido un pasajero. cohortes retrospectiva. Bekkering 2003 Haber movido el vehculo de colisin. Golpe frontal o lateral. Preexistencia de sntomas como cefalea. Consecuencias iniciales severas, como gran intensidad de dolor de cuello, cefalea, o cambios en la funcin fsica o cognitiva.

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Las reglas canadienses para riesgo de lesin de columna cervical (Canadian C-Spine Rule), se deben de usar para decidir si los estudios radiolgicos simples (Rx) son requeridos para el diagnstico de fractura/ esguince. Estas reglas han sido validadas con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 42.5%. Mediante la aplicacin de estas reglas existe una correlacin de 0.98: 1 de que una fractura no pasar desapercibida (IC 95%, 98-100%) Las reglas canadienses para riesgo de lesin de columna cervical (Canadian C-Spine Rule), aplica en pacientes con accidentes quienes estn alertas y estables (Escala de Glasgow=15). Instrucciones de uso de las reglas: 1) Definir si existe algn factor de riesgo alto: Factores de alto riesgo: Mayores de 65 aos Parestesia en extremidades Mecanismo peligroso de lesin (cada de escaleras de 90 cm aprox. o cinco escalones. Bajar de forma axial con la cabeza -ej. durante el buceo. Una colisin o expulsin por un vehculo automotor a alta velocidad <100 km/hrs. Un golpe por un vehculo motorizado para recreacin. Una colisin en bicicleta). Si es este el caso, se debe solicitar estudio rayos X de columna cervical. 2)Definir los factores de bajo riesgo que permitan mover el cuello. Si estos factores no estn presentes, y la sintomatologa es ms severa, solicitar rayos X. Factores de bajo riesgo: Una simple colisin en la parte posterior del vehculo (excluyen ser empujado en el trfico, ser golpeado por autobs o un camin pesado, arrollamiento o golpe por vehculo a velocidad alta). Permanecer sentado mientras se consigue cama en el servicio de urgencias. Caminar todo el tiempo. Retraso del dolor de cuello (no inmediato). Estado ambulatorio todo el tiempo. Ausencia de relajacin de msculos de la columna cervical. 3)Evaluar la rotacin del cuello en 45 en personas que hayan presentado estos factores de bajo riesgo. Si pueden rotar 45 el cuello hacia la derecha y a la izquierda, no requieren rayos X de cuello. Si no pueden rotar, si requieren rayos X. 11

2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casoscontroles o Estudios de cohortes o de casos-controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal. TRACsa Jan 2008 2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casoscontroles o Estudios de cohortes o de casos-controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal. TRACsa Jan 2008

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4.1.2 4.1. 2 Historia Historia clnica clnica

Evidencia / Recomendacin La historia clnica deber clasificar el Esguince Cervical. La clasificacin canadiense dada por el Task Force de Quebec, otorga gradacin del 0 al IV, la sintomatologa siguiente: GRADO SINTOMATOLOGA O Asintomtico I II III IV Dolor cervical, espasmo muscular, no signos fsicos. Rigidez, dolor localizado. Sntomas, signos y clnica neurolgica Lesin sea, Fractura/luxacin

Nivel / Grado

1a Evidencia para meta-anlisis de estudios clnicos aleatorios. IMSS 2005

La historia clnica debe incluir: Fecha de nacimiento, sexo y escolaridad Mecanismo de la lesin Tiempo desde que se origin la lesin (para determinar cronicidad y el adecuado tratamiento) Sntomas (particularmente intensidad del dolor), escala numrica del dolor, mareos, somnolencia, desorientacin y otros sntomas extracervicales. Nmero de sntomas, localizacin, tiempo en que parecieron los sntomas Nivel de discapacidad, usando el ndice de discapacidad del cuello (NDI) Otras escalas Problemas de cuello anteriores, incluyendo esguinces previos.

B Revisiones sistemticas de estudios de cohortes, con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y GPC validadas. TRACsa Nov 2008

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4.1.3 Exploracin f sica Evidencia / Recomendacin Se consideran sntomas agregados al esguince cervical: Mareo Vrtigo Cefalea Acfenos Sordera Fosfenos Disfagia Dolor en mandbula Dolor en hombro o en dorso Inestabilidad emocional Esta ltima se presenta en 44% de los casos con grado I (clasificacin Quebec Task Force), en 20% con grado II y en 16% con grado III. Los signos clnicos tpicos son dolor en el cuello, espasmo en los msculos paraespinales y esternocleidomastoideo. El dolor del cuello generalmente se desarrolla inmediatamente despus del accidente y puede incrementar en pico de 1-2 das despus del evento. Dolor en la espalda baja y entre las escpulas Limitacin de los grados de movilidad del cuello Cefalea, vrtigo, mareos, visin borrosa Entumecimiento de hombros y brazos. Parestesia y debilidad en piernas y brazos, dependiendo de la presencia y del sitio de alguna contusin medular. Existe edema retrofarngeo y disfagia. Insomnio (ansiedad general y ansiedad al viajar en auto) o depresin. Debilidad en las piernas, reflejos hiperactivos en los tendones de las piernas, respuesta plantar exagerada. Se recomienda aplicar prueba de equilibrio: PARARSE SOBRE UN PIE: El paciente se sostiene sobre un pie por el mayor tiempo posible (mximo 30 segundos), cambiando posteriormente con el otro pie. Los brazos deben estar posicionados a los lados del cuerpo. El paciente puede mover su torso permaneciendo su pie en el piso. Se anota el nmero de segundos que el paciente pueda permanecer en esta posicin. 13 Nivel / Grado

III Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles, Revisiones clnicas. IMSS 2005

3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. Mayo 2009

A Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin. Bekkering 2003

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EL PASO DE LA CUERDA FLOJA En esta prueba, el paciente camina despacio a lo largo de tres metros sobre una lnea en el piso, pisando taln-punta. Deber hacerlo de forma ms rpida cada vez. Se agregarn tres segundos por cada error cometido cuando el pie no sita en la lnea o cuando el taln no toca la punta Para la evaluacin neurolgica de esguince cervical, se debe investigar la presencia de lesin neurolgica de acuerdo a los siguientes datos: Lesin neurolgica nivel C5: Debilidad del deltoides, disminucin o ausencia del reflejo bicipital y disminucin de la sensibilidad de cara externa del hombro y brazo. Lesin neurolgica nivel C6: Debilidad de los extensores de la mueca y disminucin de la sensibilidad del antebrazo, pulgar y dedo medio. Lesin neurolgica nivel C7: Debilidad de los flexores de mueca, con reflejo del trceps disminuido e hipoestesia del dedo medio. Lesin neurolgica nivel C8: Debilidad de los flexores de los dedos, alteracin de la sensibilidad de la mitad distal del antebrazo, de los dedos anular y meique. B Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia categora I. IMSS 2005

4.1. 4.1. 4 Estudios studios de imagen imagen Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E E E

2++ La rectificacin de la lordosis cervical no se asocia con Revisiones sistemticas de cohortes. dolor. TRACsa Jan 2008 2+ No hay asociacin entre cambios degenerativos y Estudio de cohortes o de casosdolor. controles bien realizados. TRACsa Jan 2008 No se han encontrado hallazgos asociados (como cambios degenerativos o de rectificacin de lordosis cervical) en personas clasificadas con grado I al III. Es por eso que los rayos X no se deben usar para determinar el pronstico despus de un esguince. 2++ Estudios de cohortes o de casos controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal. TRACsa Jan 2008

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Tcnicas de imagenologa especializadas: Esguince grado I y II: No hay ninguna indicacin para estudios de imagenologa especializadas (tomografa, resonancia magntica, mielografa, discografa, etc.) Esguince grado III: Las tcnicas de imagenologa especializadas se pueden indicar en pacientes con esguince grado III, previo estudio clnico del paciente, p.ej. Datos de compresin de mdula espinal, raz y nervio perifrico. Exmenes especializados: En caso de que el paciente presente datos de dao neurolgico central o perifrico, se debe indicar estudio de potenciales evocados y electromiografa.

B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++, que sean directamente aplicable a la poblacin objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados. TRACsa Jan 2008

4.2. T ratamiento
4.2.1. Metas de tratamiento t ratamiento de acuerdo a cada fase

Evidencia / Recomendacin Metas de tratamiento en cada fase Fase I. Del inicio a los cuatro das. Reducir dolor, disminucin de cargas Fase II. De cuatro das a tres semanas, Se incrementar la actividad del paciente y el manejo de cargas se aumentar en forma gradual. Fase III. De tres a seis semanas, Se continuar incrementando actividad fsica y manejo de cargas. Fase IV. Seis semanas a tres meses, Si su recuperacin de ha retrasado, se deber continuar incrementando actividad fsica y manejo de cargas, hasta alcanzar su mxima capacidad funcional.

Nivel / Grado 2a Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin. Bekkering 2003

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4.2.2 4.2. 2 Tratamiento no farmacolgico f armacolgico

Nivel / Grado 1++ Meta-anlisis de gran calidad o Se ha demostrado que el ejercicio fsico supervisado y Revisiones sistemticas de ensayos los ejercicios de estiramiento generan mayor beneficio clnicos aleatorizados o ensayos clnicos que los programas de ejercicio en el domicilio. aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos. TRACsa Jan 2008 1++ Meta-anlisis de gran calidad o Existe evidencia que apoya que los ejercicios activos y Revisiones sistemticas de ensayos el estiramiento de los msculos del cuello y de la clnicos aleatorizados o ensayos clnicos escpula, son ms efectivos que la inmovilizacin con aleatorizados con muy bajo riesgo de collarn o el reposo. sesgos. TRACsa Jan 2008 2++ La evidencia muestra mayores beneficios si el paciente Revisiones sistemticas de lata calidad contina con las actividades de la vida diaria que con de estudios de cohortes o de casos reposo o la inmovilizacin con collarn. controles. TRACsa Jan 2008

Evidencia / Recomendacin

2++ Los estudios han demostrado el beneficio de los videos Revisiones sistemticas de lata calidad educacionales sobre el cuidado usual. La evidencia muestra que las intervenciones educativas orientadas de estudios de cohortes o de casos controles. al tema son una opcin adecuada de tratamiento. TRACsa Jan 2008

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El uso de un programa con la aplicacin de ultrasonido, ejercicios y electroterapia, fue ms efectivo que el tratamiento con collarn y reposo. La movilizacin activa del cuello, report mayores beneficios que la combinacin de la correccin de la postura, ejercicios de relajacin y soporte psicolgico. La movilizacin activa del cuello fue mejor que la aplicacin de electroterapia sin ejercicio.

2+ Estudios de cohortes o de casoscontroles bien realizados, con bajo riesgo de confusin, sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relacin sea causal. TRACsa Jan2008

A Los tratamientos que se recomiendan para el esguince Al menos un meta-anlisis, o un ensayo cervical agudo (0-12 semanas)es: clnico aleatorio categorizados como 1++, que sea directamente aplicable a Ejercicio activo: ejercicios con movimiento y estiramiento de cuello y msculos escapulares. la poblacin diana. TRACsa Jan 2008 B Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++ que sean directamente aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados o extrapolacin de estudios calificados como 1++ o 1+. TRACsa Jan2008 B Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++ que sean directamente aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados o extrapolacin de estudios calificados como 1++ o 1+. TRACsa Jan2008 C Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados como 2+, que sean directamente aplicables a la poblacin objeto y que demuestre globalmente consistencia de los resultados. TRACsa Jan2008

Se debe dar al paciente educacin con apoyo de videos o material impreso. Informacin referente al alivio del dolor y de ejercicios bsicos enfocados a la restauracin del movimiento de la columna cervical, la re-educacin muscular y el estiramiento. Lo anterior con la finalidad de lograr el retorno en tiempo ptimo a las actividades del individuo.

El profesional para la atencin de la salud debe tener conocimiento sobre las caractersticas del dolor del paciente y comentarle que: Son una reaccin normal Para favorecer la recuperacin, es preferible continuar con las actividades de la vida diaria Estar activo es importante en el proceso de insercin a sus actividades Es importante fijarse una meta en el proceso de recuperacin

La movilizacin pasiva debe prescribirse en combinacin con ejercicios activos. Este programa debe ser indicado por los profesionales para la atencin de la salud entrenados en los mtodos especficos de movilizacin y ejercicio. La manipulacin est contraindicada en el esguince grado III (WAD).

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C Los tratamientos que se recomiendan para el esguince Un volumen de evidencia que incluya cervical agudo (0-12 semanas)es: estudios calificados como 2+, que sean Electroterapia, termoterapia, masaje y ultrasonido directamente aplicables a la poblacin objeto y que demuestre globalmente consistencia de los resultados. TRACsa Jan2008 C Un volumen de evidencia que incluya Las movilizacin pasiva ms electroterapia, se estudios calificados como 2+, que sean recomiendan junto con el ejercicio cuando el paciente directamente aplicables a la poblacin no mejora con ejercicio solamente. objeto y que demuestre globalmente consistencia de los resultados. TRACsa Jan 2008 No existe indicacin para la intervencin quirrgica en la mayora de los casos de esguince cervical agudo o subagudo (Grado I-III). La ciruga debe restringirse para el grado III con dolor persistente con radiculopata que no responde al manejo conservador. El tratamiento quirrgico para el grado IV debe estar orientado a estabilizar la columna cervical. B Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++ que sean directamente aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados o extrapolacin de estudios calificados como 1++ o 1+. TRACsa Jan 2008 B Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++ que sean directamente aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados o extrapolacin de estudios calificados como 1++ o 1). TRACsa Jan 2008

Los tratamientos que se recomiendan para el esguince cervical crnico (+12 semanas)es:

Indicacin de que puede continuar con las actividades de la vida diaria. Ejercicio activo (en combinacin: estiramientos de cuello y msculos escapulares, y estiramiento especfico para los msculos profundos flexores del cuello).

C Un volumen de evidencia que incluya Los tratamientos que se recomiendan para el esguince estudios calificados como 2+, que sean cervical crnico (+12 semanas)es: directamente aplicables a la poblacin Movilizacin pasiva de la articulacin/ en objeto y que demuestre globalmente combinacin con terapia activa consistencia de los resultados. Rehabilitacin vestibular TRACsa Jan 2008 Terapia multimodal

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D Directamente basada en evidencia categora IV reportes, opiniones o clnica o de El tratamiento no farmacolgico se basa en seis experiencia recomendaciones extrapoladas de recomendaciones: autoridades en la materia o ambas de 1) Aplicar crioterapia en las primeras 48 horas evidencia categora I o II. posteriores a la lesin. IMSS 2005

2) Despus de 48 horas de la lesin, iniciar la aplicacin de calor superficial con bolsa de agua, cojn elctrico o rayos infrarrojos en la zona afectada, durante 20 minutos para obtener los beneficios de la termoterapia: vasodilatacin, relajacin muscular, disminucin del dolor.

C Directamente basada en evidencia categora III no experimental, tal como estudios comparativos, o en recomendaciones extrapoladas de estudios de correlacin, casos y controles. Evidencia categora I o II. IMSS 2005 B Directamente basada en evidencia un estudio controlado no aleatorio categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia categora I. IMSS 2005 C Directamente basada en evidencia categora III no experimental, tal como estudios comparativos, o en recomendaciones extrapoladas de estudios de correlacin, casos y controles. Evidencia categora I o II. IMSS 2005

3) Reposo relativo. 4) Dieta normal sin irritantes. 5) Establecer comunicacin con el servicio de Rehabilitacin para proporcionarle al paciente una sesin de enseanza, acerca de las medidas de higiene postural de columna. 6) Ensear al paciente los siguientes ejercicios teraputicos que debe realizar tres veces al da, 10 veces cada uno: Cuello: movilizar activamente la cabeza en flexin, extensin lateral (acercar la oreja al hombro) y rotacin (mover la cabeza hacia la derecha y hacia la izquierda). Hombros y extremidades superiores: elevar los hombros, flexin, extensin, abduccin y aduccin de las extremidades superiores.

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4.2.3 4. 2.3 Tratamiento Tratamiento farmacolgico f armacolgico

Evidencia Evid encia / Recomendacin

Nivel / Grado

A Un ensayo clnico aleatorio o un volumen de evidencia con estudios El tratamiento que debe indicarse son analgsicos simples categorizados como 1+, que sea (AINEs). directamente aplicable a la poblacin diana y demuestre consistencia de los resultados. TRACsa Jan2008 D El mdico inicia tanto el tratamiento farmacolgico en pacientes con esguince cervical grado I o II. Deber Consenso formal. seleccionar uno de los siguientes esquemas: IMSS 2005 Naproxeno tabletas de 250 mg. dos cada 12 hrs. ms paracetamol tabletas de 500 mg. una o dos cada 8 hrs. Piroxicam tabletas de 20 mg. una cada 24 hrs ms paracetamol tabletas de 500 mg. Una o dos cada 8 hrs. Diclofenaco tabletas de 100 mg. una cada 24 hrs. ms Paracetamol tabletas de 500 mg. una o dos cada 8 hrs. Agregar ranitidina tabletas de 150 mg. una cada 12 hrs. en caso de enfermedad cido pptica. A Un ensayo clnico aleatorio o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea El uso de analgsicos y AINEs deben ser limitados y directamente aplicable a la poblacin sopesar los efectos secundarios con dosis-respuesta. diana y demuestre consistencia de los resultados. TRACsa Jan 2008 A Un ensayo clnico aleatorio o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente aplicable a la poblacin diana y demuestre consistencia de los resultados. TRACsa Jan 2008

En los esguinces grado 1-III, se puede usar analgsicos simples (no opioides) y AINEs para aliviar el dolor en el corto plazo.

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4.2.4 4.2. 4 Medidas que deben e vitarse

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado 1++ Ensayos clnicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos. TRACsa Jan 2008 A Al menos un meta-anlisis, o un ensayo clnico aleatorio categorizaos como 1++, que sea directamente aplicable a la poblacin diana. TRACsa Jan 2008 B Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++ que sean directamente aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados o extrapolacin de estudios calificados como 1++ o 1+. TRACsa Jan 2008 B Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++ que sean directamente aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados o extrapolacin de estudios calificados como 1++ o 1+. TRACsa Jan 2008 A Un ensayo clnico aleatorio o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente aplicable a la poblacin diana y demuestre consistencia de los resultados. TRACsa Jan 2008

El uso de collarines cervicales y reposo.

El uso de collarn en esguince cervical grado I.

R
Ciruga (excepto WAD IV)

Almohadas cervicales Inyecciones intratecales e intra-articulares Inyecciones de toxina botulnica Inyecciones de analgsicos

Metilprednisolona inyectada en el manejo agudo del esguince grado I-III, debido a los potenciales efectos secundarios.

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4.2.5 4. 2.5 Tiempos Tiempos de Incapacidad

Evidencia / Recomendacin La recuperacin del Esguince cervical despus del mes de la lesin es 33% al 96%

Nivel / Grado 2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos controles. TRACsa Nov 2008 C Directamente basada en evidencia categora III no experimental, tal como estudios comparativos, o en recomendaciones extrapoladas de estudios de correlacin, casos y controles. Evidencia categora I o II. IMSS 2005

El otorgamiento de la incapacidad temporal para el trabajo y su duracin, dependern del cuadro clnico y de la actividad laboral que realiza el paciente: Si el tipo de actividad laboral es sedentario, tendr mnimo un da de incapacidad, como mximo siete (ptimo uno). Si el tipo de actividad laboral es ligero, tendr mnimo un da de incapacidad, como mximo siete (ptimo tres). Si el tipo de actividad laboral es Moderado, tendr mnimo tres das de incapacidad, como mximo 14 (ptimo siete). Si el tipo de actividad laboral es Pesado, tendr mnimo tres das de incapacidad, como mximo 28 (ptimo 21). Si el tiempo de actividad laboral es muy pesado, tendr mnimo tres das de incapacidad, como mximo 42 (ptimo 28).

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4.3 Referencia a segundo nivel nivel

Evidencia / Recomendacin Para el seguimiento o la evaluacin final, los pacientes deben ser referidos al segundo nivel si tienen: Esguince grados I y II con pobre respuesta al tratamiento prescrito Dao neurolgico (III) Inestabilidad de columna (IV) Prdida de la conciencia Comorbilidad

Nivel / Grado A Un ensayo clnico aleatorio o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente aplicable a la poblacin diana y demuestre consistencia de los resultados. TRACsa Jan2008

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5. Bibliografa Bibliografa
1. Hoppenfeld S. Neurologa ortopdica Mxico: El Manual Moderno 1981. p. 5-27. 2. IMSS. Gonzlez S, Chaparro E, de la Rosa MR, et al. Gua Clnica para la Rehabilitacin del Paciente con esguince cervical, en el primer nivel de atencin. Rev Med. IMSS.2005; 43(1):61-68. 3. KNFG-guidelines for Physical Therapy in patients with whiplash, Bekkering GE, 2003. 4. Leigh T, Smith C, Wade B, Stone J, Goodman R, Yardley T, Wright-Smith M, Swabe L.Clinical Practice Guidelines for the Physiotherapy Treatment of Patients with Whiplash Associated Disorders. June 2004. 5. Mayo Clinic Staff. Whiplash. MayoClinic.com, April 2009. 6. Philadelphia Panel Evidence-Based Clinical Practice. Guidelines on selected rehabilitation interventions for neck pain. Phys Ther 2001; 81(10):1701-1717. 7. Reed P. The Medical Disability Advisor. Disability Duration Guidelines. 5Ed, 2005. 8. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, et al; The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA. 2001 Oct 17; 286(15):1841-8. [abstract] 9. Tidy C. Whiplash and Cervical Spine Injury. EMIS 2008. 10. TRACsa: Trauma and Injury Recovery Clinical guidelines for best practice management of acute and chronic whiplash associated disorders. TRACsa. January, 2008. 11. TRACsa: Trauma and Injury Recovery. Clinical guidelines for best practice management of acute and chronic whiplash-associated disorders. TRACsa, Adelaide: November 2008.

6. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad y de la Direccin General de Coordinacin de los Hospitales Federales de Referencia, las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua; asistiera a los eventos de capacitacin en medicina basada en la evidencia y temas afines, coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud As como la valiosa colaboracin de la Sra. Mara del Rosario Gonzlez Martnez, Bibliotecaria de la Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Regin Norte del IMSS.

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7. Comit acadmico

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Dr. Hctor Gonzlez Jcome Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa Lic. Ana Mara Otero Prieto Lic. Margarita Isela Rivera Ramos Lic.Alejandra Thom Martnez Directora General Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica Subdirector de Guas de Prctica Clnica Investigacin documental Comunicacin y logstica Diseo grfico Revisin editorial

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8. Directorio

Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General Secretara de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional Nacion al General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General

Secretariado Tcnico del Consejo Nacional para las Personas con Discapacidad Dr. Jos Javier Osorio Salcido. Secretario Tcnico Lic. Francisco Cisneros Rivero Director de Coordinacin, Planeacin y Seguimiento Lic. Ernesto Rosas Barrientos Director de Fomento Normativo y Asuntos Jurdicos Arq. Taid Buenfil Garza Subdirectora de Participacin Participacin Ciudadana Dr. Juan Manuel Guzmn G. Director de Polticas en Salud

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9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional CONTRALMIRANTE SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Marina, ina, Armada de Mxico Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Mar Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dese mpeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dra. Mercedes Juan Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC Presidenta

Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular

Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico

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