I 019174

Programa Nacional de Acreditao em Sade
Departamento da
Manual de Acreditao de Unidades de Sade

MS 1.01
Qualidade na Sade
GESTO CLNICA
MS 1.01 1 Edio Fevereiro 2011 Edio e Adaptao Departamento da Qualidade na Sade Direco-Geral da Sade Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049-005 Lisboa Tel.: 218 430 800 / Fax: 218 430 846 acreditacao@dgs.pt www.dgs.pt Reviso Infofluxos Edio e Comunicao, Lda. Concepo e paginao Cempalavras Comunicao Empresarial, Lda. ISBN 978-972-675-193-9 Adaptado de
Manual de Estndares Programa de Acreditacin de Unidades de Gestin Clnica Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/
Manual de Acreditao de Unidades de Sade

MS 1.01 GESTO CLNICA
Manual de Acreditao de Unidades de Sade Gesto Clnica
Mensagem do Director
Servio Nacional de Sade caracteriza-se por disponibilizar uma ampla gama de prestao de cuidados de sade, que inclui as tecnologias e os procedimentos clnicos que o conhecimento cientfico aconselha, de forma a que os seus meios e as suas actuaes estejam orientados para a promoo da sade, para todos os nveis de preveno das doenas e para a segurana dos cuidados. Os servios prestadores de cuidados de sade tm, assim, que possuir uma concepo integral da sade, incorporando, num contexto de melhoria contnua da qualidade, as aces de promoo da sade e de preveno das doenas, da mesma forma que devem incorporar a prestao de cuidados curativos, reabilitadores ou de cuidados paliativos. Os servios dependentes do Ministrio da Sade, para garantirem os direitos constitucionais dos cidados, assim como as suas preferncias e expectativas, tm o dever de potenciar a qualidade da prestao de cuidados de sade. , portanto, necessrio continuar a difundir e rapidamente sedimentar uma cultura de melhoria contnua da qualidade na prestao de cuidados oferecidos pelas unidades do Servio Nacional de Sade e pelas que por ele so contratualizadas. Por esta razo, foi criado o Departamento da Qualidade na Sade, no mbito da Direco-Geral da Sade, assumindo o papel central de coordenador da Estratgia Nacional para a Qualidade na Sade e tendo como uma das suas principais incumbncias o dever de criar um programa nacional de acreditao em sade, baseado num modelo sustentvel e adaptvel s caractersticas do sistema de sade portugus, com o objectivo de garantir o reconhecimento da qualidade dos servios prestadores de cuidados de sade. O processo de acreditao, no sendo um fim em si mesmo, promove o empenho voluntrio dos profissionais de sade na melhoria contnua e ajuda a consolidar, mais rapidamente, a cultura da qualidade integral no interior dos servios. Por outro lado, atravs do reconhecimento pblico da qualidade e das melhorias conseguidas nos servios prestadores de cuidados acreditados, confere aos cidados maior confiana no sistema de sade.
Promover e garantir a qualidade e a melhoria contnua dos servios de sade, com rigor e respeito pela confidencialidade, um imperativo de todos os que dedicamos a vida profissional ao servio pblico dos cidados que nos procuram para receberem os cuidados globais, integrados e seguros que necessitam e a que tm direito. Cabe ao Departamento da Qualidade na Sade desenvolver as ferramentas neces srias a uma melhor gesto da qualidade. Foi neste sentido que foi adaptado realidade portuguesa o presente Manual, suporte do Modelo de Acreditao de Unidades de Sade da Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca (Modelo ACSA), definido, por acordo entre os governos de Portugal e de Espanha, como modelo oficial de acreditao de unidades de sade do sistema de sade portugus. Este Manual, concebido como uma ferramenta evolutiva de trabalho que guiar os profissionais de sade durante o processo de acreditao dos servios onde trabalham, define uma srie de standards, que vo desde o respeito pela intimidade dos doentes at anlise dos eventos adversos. Espero que o presente Manual responda s expectativas dos servios em processo de acreditao e estimule os profissionais que neles trabalham a atingirem objectivos cada vez mais ambiciosos, em busca da excelncia na sua prtica clnica.
JOS ALEXANDRE DINIZ

Director do Departamento da Qualidade na Sade
ndice
1 Introduo 2 Modelo de Acreditao Caractersticas do modelo Metodologia Standards Processo de Melhoria Contnua e Garantia da Qualidade 3 Programa de Acreditao de Unidades de Sade Gesto Clnica Nveis de acreditao Distribuio dos standards por grupos Resultados da acreditao Estrutura do Manual de Standards Fases do Programa de Acreditao 4 Standards do Programa de Acreditao de Unidades de Sade Gesto Clnica I. O cidado, centro do sistema de sade 1. Utentes: satisfao, participao e direitos 2. Acessibilidade e continuidade assistencial 3. Documentao clnica II. Organizao da actividade centrada no utente 4. Gesto de planos e Processos Assistenciais Integrados 5. Actividades de Promoo da Sade e Programas de Sade 6. Direco da Unidade de Gesto Clnica III. Os profissionais 7. Os profissionais, desenvolvimento profissional e formao IV. Processos de Suporte 8. Estrutura, equipamento e fornecedores 9. Sistemas e tecnologias da informao e comunicao 10. Sistema da Qualidade V. Resultados 11. Resultados da Unidade de Gesto Clnica 64 64 68 71 76 76 10 14 17 18 19 20 22 24 25 26 28 31 38 41 41 45 49 52 52 54 56 60 60
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1 Introduo
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Unidades de Gesto Clnica
presente Manual de standards tem como destinatrios todos os servios de sade que se queiram candidatar ao Programa de Acreditao de Unidades de Sade, nos quais a prestao de cuidados tenha em conta os pilares bsicos da gesto clnica. Adequa-se, por isso, a unidades funcionais dos Agrupamentos de Centros de Sade e aos servios hospitalares vocacionados para a prestao directa de cuidados, bem como a outras unidades prestadoras de cuidados de sade em que a resposta s necessidades de grupos definidos de utentes se faa de acordo com o conjunto de standards que compem este Manual. Ao longo dos standards do Manual, por respeito com a verso original, falar-se- de Unidades de Gesto Clnica. No se trata, no entanto, de novas unidades orgnicas, mas, sim, de unidades que integrem na sua prtica a gesto clnica. Tratar-se-, por isso, de uma organizao dos cuidados mais descentralizada, centrada na pessoa e nas suas necessidades, direitos e expectativas, implicando todos os profissionais na gesto da sua prtica clnica e do seu prprio desenvolvimento profissional, garantindo todos os nveis de preveno, bem como a continuidade de cuidados em qualquer fase do processo assistencial. Tratar-se-, por isso, de uma organizao dos cuidados sustentada na adeso s melhores prticas baseadas na evidncia cientfica, incluindo as da segurana dos doentes e profissionais, comprometida com a melhoria dos processos assistenciais, com o estabelecimento de indicadores da qualidade relacionados com os resultados assistenciais e o uso racional de medicamentos e tecnologias, tendo como fim ltimo a melhoria da eficcia, da efectividade e da eficincia da prtica as sistencial.
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Introduo
o mbito da acreditao de unidades de sade prevista no Programa Nacional de Acreditao em Sade (PNAS), consideramos a acreditao como um processo mediante o qual se observa, avalia e reconhece em que medida os cuidados de sade que se prestam aos cidados correspondem Estratgia Nacional para a Qualidade na Sade e ao modelo da qualidade adoptado tendo como objectivo favorecer e impulsionar a melhoria contnua da qualidade nas nossas unidades de sade, na actuao dos profissionais e na sua formao, com o fim ltimo de alcanar a excelncia na prestao dos cuidados de sade. Sendo a melhoria contnua da qualidade dos cuidados prestados ao cidado um elemento central da estratgia da qualidade que se tem vindo a desenvolver no Servio Nacional de Sade (SNS) a acreditao de unidades de sade surge como uma metodologia de trabalho destinada a favorecer e impulsionar esses processos de melhoria contnua, de forma transversal e integrando todos os elementos do sistema. Para isso definiram-se as ferramentas necessrias que permitem observar e reconhecer at que ponto as tecnologias, as instituies e os profissionais correspondem aos critrios de qualidade estabelecidos, criandose assim padres de referncia que nos permitam avanar no caminho da melhoria contnua e da excelncia. Uma das aces prioritrias do Departamento da Qualidade na Sade, que decorre da Estratgia Nacional para a Qualidade na Sade, consiste em desenvolver um modelo de acreditao coerente, alinhado com esta estratgia e com as linhas de aco prioritrias dela decorrentes, destinado a todas as unidades integrantes do Servio Nacional de Sade. Como modelo nacional de acreditao foi adoptado o modelo ACSA da Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca que a seguir se descreve.
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2 Modelo de Acreditao
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Caractersticas do modelo
Modelo Nacional de Acreditao em Sade (modelo ACSA) tem uma srie de caractersticas prprias:
coerente com a Estratgia Nacional para a Qualidade na Sade e com os planos e ferramentas de gesto que esto em desenvolvimento com vista melhoria contnua do SNS, designadamente a gesto clnica, a gesto por processos incluindo os processos assistenciais integrados, a gesto por competncias e a gesto do conhecimento. Tem como referncia, entre outros, os diferentes Programas de Sade, os processos assistenciais integrados, os processos de suporte, os contratos de gesto, as recomendaes sobre as melhores prticas clnicas conhecidas, a segurana do utente e dos profissionais e as neces sidades e expectativas dos cidados. Aborda a qualidade de uma forma integral atravs de programas de acreditao direccionados para as diferentes reas que compem os cuidados de sade, nomeadamente: hospitais e centros hospitalares, servios ou unidades de gesto clnica, unidades funcionais, farmcias, unidades de hemodilise, centros de investigao, laboratrios clnicos, centros de formao contnua e programas de acreditao de competncias profissionais, entre outros. Tem um carcter progressivo, pois identifica os passos que so dados progressivamente at excelncia. Trata-se de um processo dinmico, contnuo e evolutivo, que reflecte no apenas o momento actual de desenvolvimento da qualidade na organizao, como o seu potencial de evoluo e crescimento. Todos os Programas de Acreditao, que em conjunto iro constituir o Programa Nacional de Acreditao em Sade (acreditao de unidades de sade, acreditao de competncias, acreditao da formao contnua, acreditao de pginas web), tm uma estrutura comum e cobrem as mesmas reas-chave de gesto da qualidade, s quais correspondem cinco blocos de standards, a saber: O cidado, centro do sistema de sade Organizao da actividade centrada no utente Os profissionais Os processos de suporte Os resultados
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Metodologia
Dentro do processo de acreditao, a auto-avaliao assume um papel muito relevante. Durante a fase de auto-avaliao os diferentes grupos profissionais identificam a posio actual em que se encontram, determinam qual o nvel de cumprimento dos standards (nvel de acreditao) que pretendem alcanar e planificam as actuaes necessrias para o conseguir. O processo de auto-avaliao permite a criao de um espao de produo de consensos e de melhoria partilhada, no qual intervm os diferentes actores: os profissionais, os gestores e os prprios cidados. Os profissionais analisam os standards e o seu propsito e reflectem, por exemplo, sobre O que estamos a fazer?, Como o podemos demonstrar?. Desta reflexo vo surgindo as evidncias positivas que lhes caber apresentar. Ou ainda: Que resultados obtivmos?, Como os podemos melhorar?. Surgir desta anlise a identificao de reas de melhoria que iro desenvolver e apresentar. A avaliao externa comum a todos os processos de acreditao (quer se trate da acreditao de unidades de sade, da acreditao das competncias profissionais, da formao contnua e outros). Durante a fase de avaliao externa, que realizada por equipas de avaliadores qualificados do Programa Nacional de Acreditao em Sade, procede-se observao e reconhecimento das evidncias apresentadas com o objectivo de as confirmar. Localmente observam-se e avaliam-se as provas documentais, recolhem-se elementos de prova (constataes) por observao directa e atravs de entrevistas e analisam-se todos os aspectos relacionados com a gesto da segurana e a gesto da qualidade. Em funo do grau de cumprimento dos standards avaliados ser determinado o nvel de acreditao obtido, os pontos fortes, as potencialidades e as reas de melhoria. Cada uma destas fases, com particular nfase para a auto-avaliao, sustentada por uma srie de aplicaes informticas em ambiente web, desenvolvidas especificamente para o modelo ACSA, que permitem conduzir com segurana cada processo de acreditao, sempre com o apoio dos avaliadores qualificados do Programa Nacional de Acreditao em Sade. Esta plataforma web constitui alm do mais um poderoso meio de difuso de boas prticas e metodologias da qualidade identificadas no respectivo programa de acreditao.
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Standards
O modelo de acreditao parte de um conjunto de padres de referncia designados por standards, que servem de referencial para reconhecer a qualidade dos servios e dos cuidados prestados ao cidado e para orientar a escolha e introduo de metodologias de gesto da qualidade e o seu processo de melhoria contnua. Os standards constituem um sistema em contnua evoluo, para o qual contribui o prprio cidado na medida em que se identificam e incorporam as suas prprias expectativas e necessidades. A sua definio, propsito, reviso e permanente actualizao tomam em considerao e recebem contributos de diversas origens, que lhes servem de referncia: Legislao vigente Plano Nacional de Sade e Programas Nacionais de Sade Estratgia Nacional para a Qualidade na Sade Evidncia cientfica, elementos de melhoria contnua e boas prticas Referncias nacionais e internacionais
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Processo de Melhoria Contnua e Garantia da Qualidade

No Programa Nacional de Acreditao em Sade ter-se- sempre em conta que, estar acreditado, significa um reconhecimento externo e pblico de que a unidade de sade acreditada cumpre os requisitos necessrios para desenvolver e prestar cuidados de sade de qualidade, em segurana e que implementou o seu prprio programa de melhoria da qualidade. O percurso para a melhoria contnua implica toda a organizao, desde os responsveis mximos a todo o grupo de profissionais e colaboradores, que devem estar firmemente comprometidos neste processo. Toda a organizao se encontra assim envolvida num processo de transformao progressivo e contnuo, que lhe permitir evoluir para formas cada vez mais efectivas de alcanar os seus objectivos. O Modelo de Acreditao , decididamente, uma ferramenta metodolgica til para a estratgia da qualidade a implementar no Servio Nacional de Sade, pois permite comprovar em que medida as actividades se realizam de acordo com as orientaes e normas da qualidade definidas e em permanente evoluo, ao mesmo tempo que oferece s unidades de sade, atravs de um processo de avaliao externa, a possibilidade de obterem o reconhecimento pblico de que cumpriram e demonstraram a adeso s normas da qualidade e, aos cidados, o acesso a esses resultados. Cabe ainda dizer que, tendo em conta que a qualidade e a busca da excelncia so processos dinmicos, a acreditao no deve ser entendida como um fim em si mesmo, mas antes como uma oportunidade de estabelecer novos rumos e alternativas para melhorar a qualidade. neste sentido que a acreditao deve reflectir no s a situao da Unidade de Sade num determinado momento, mas tambm todo o potencial de melhorias e de desenvolvimento. Este modelo da qualidade pretende reconhecer que a Unidade de Sade est centrada e orientada tanto para a qualidade da prestao dos cuidados de sade e dos processos de suporte, como tambm para a satisfao das expectativas e necessidades dos cidados e dos profissionais. Ao faz-lo, garantir os seus direitos, potenciando a segurana, motivando e reconhecendo a competncia dos profissionais e produzindo resultados efectivos.
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A aplicao do modelo de acreditao ACSA e o reconhecimento externo que lhe inerente, associado obteno da acreditao, acrescenta valor organizao, porque: D garantias aos cidados e aos profissionais quanto qualidade dos servios prestados mediante uma avaliao baseada em critrios transparentes; Fornece ao cidado informao sobre os seus direitos a fim de que ele possa ter elementos suficientes para ajuizar sobre a efectividade desses direitos; Consolida e amplia a viso dos profissionais sobre o seu prprio ambiente de trabalho e sobre os elementos da qualidade prioritrios, atravs de uma aprendizagem organizativa e da gesto do conhecimento, potenciando o seu desenvolvimento e formao; Cria um ambiente de trabalho e prticas assistenciais seguras tanto para os utentes e cidados como para os profissionais e proporciona o respeito pelo meio ambiente; Desenvolve ferramentas de gesto e melhoria da qualidade de forma permanente, o que possibilita que seja instalada e se estenda aos profis sionais uma cultura da qualidade, orientada para a avaliao contnua e proactiva em relao ao aparecimento de eventos adversos.
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3 Programa de Acreditao de Unidades de Sade Gesto Clnica
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Nveis de acreditao
omo j foi referido, o Modelo de Acreditao aplica-se a vrios destinatrios (hospitais e servios hospitalares, unidades funcionais dos agrupamentos de centros de sade, unidades de gesto clnica, outras unidades de sade, competncias profissionais, formao contnua, pginas web). Todos estes programas de acreditao tm um aspecto comum, uma vez que se desenvolvem com base numa progresso em diferentes nveis: Bom, ptimo e Excelente, cada um mais complexo e exigente que o anterior e proporcionando a possibilidade de progresso na perspectiva da melhoria contnua. No se deve, no entanto, entender o ltimo nvel (excelente) como fase final ou ltima. Como consequncia das melhorias que se produziro devido s novas tecnologias, novas prestaes, novas formas de organizao e novas exigncias dos cidados, ser feita uma reviso peridica das normas e dos diferentes nveis, pois o que hoje poder parecer um objectivo longnquo, poder vir a ser uma rea de melhoria e tornar-se realidade no futuro. Da mesma forma, a excelncia de hoje pode ser um aspecto vulgar no futuro.
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Distribuio dos standards por grupos

A distribuio dos standards em trs grupos de complexidade crescente permite Unidade de Gesto Clnica (UGC) que entra em programa de acreditao identificar como se posiciona face aos mesmos e estabelecer prioridades para a sua abordagem, decidindo qual o nvel de acreditao a que se prope. Os standards do Grupo I (nos quais se incluem os standards clas sificados como obrigatrios e que tm de estar cumpridos para qualquer nvel de acreditao) contemplam direitos consolidados dos cidados, aspectos ligados segurana dos utentes e profissionais, princpios ticos que devem ser respeitados em todas as actuaes da prestao de cuidados e os elementos estratgicos prioritrios para o SNS. Os standards do Grupo II incluem elementos associados a um maior grau de desenvolvimento da organizao: sistemas de informao, novas tecnologias, redesenho de processos e reorganizao dos espaos e fluxos de trabalho. O Grupo III abarca standards que demonstram que a Unidade de Gesto Clnica cria inovao e desenvolvimento para a sociedade em geral.
TIPO DE STANDARD Definio
Direitos dos cidados, aspectos ligados segurana dos utentes e profissionais, princpios ticos, elementos prioritrios do SNS.
N
30
%
27%
GRUPO I
GRUPO I OBRIGATRIOS
Standards cujo cumprimento imprescindvel para obter qualquer nvel de acreditao. TOTAL Grupo I 35 65 31% 58%
GRUPO II
Elementos associados a um maior grau de desenvolvimento da Unidade. 29 26%
GRUPO III
Standards que demonstram o carcter de topo que a Unidade atingiu atravs da inovao e do desenvolvimento que proporciona sociedade. TOTAL 18 16%
112
100%
Legenda OBRIGATRIOS GRUPO I GRUPO II GRUPO III
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Resultados da acreditao
O resultado do processo de acreditao pode ser um dos seguintes: A acreditao fica pendente, em fase de estabilizao dos standards obrigatrios. Esta situao mantm-se at que os planos de melhoria da Unidade de Gesto Clnica demonstrem que se cumprem os standards obrigatrios do Grupo I. Acreditao Nvel Bom A acreditao neste nvel obtm-se se for atingido o cumprimento de mais de 70% dos standards do Grupo I, incluindo-se nesta percentagem a totalidade dos standards obrigatrios. Acreditao Nvel ptimo A acreditao neste nvel alcanada quando se derem por cumpridos 100% dos standards do Grupo I e mais de 40% dos standards do Grupo II. Acreditao Nvel Excelente A acreditao neste nvel alcanada quando se derem por cumpridos 100% dos standards dos Grupos I e II e ainda 40% ou mais dos standards do Grupo III.
Bom ptimo
100% > 40%
Excelente
100% 100% > 40%
GRUPO I GRUPO II GRUPO III
> 70% Incluindo obrigatrios
Uma vez obtida a acreditao de nvel bom ou ptimo e transcorrido pelo menos um ano, a Unidade de Gesto Clnica pode optar por avanar voluntariamente para o nvel seguinte de acreditao.
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Na aplicao informtica em ambiente web que suporta todo o processo existe um mdulo especfico para o acompanhamento dos processos de acreditao ao longo dos cinco anos da sua validade. Os objectivos da fase de acompanhamento so: Consolidar os resultados obtidos e garantir que se mantm o cumprimento dos standards ao longo dos cinco anos de validade da acreditao; Manter o impulso para a melhoria contnua atravs da implementao das reas de melhoria detectadas e da identificao de novas reas de melhoria. A partir do momento em que obtm a acreditao, a Unidade de Gesto Clnica tem sua disposio a ficha de auto-avaliao para a fase de acompanhamento que se segue. Deste modo, ao longo de quatro anos a contar da data de acreditao, pode fazer a avaliao do acompanhamento relativamente aos seguintes aspectos: Anlise das consideraes prvias sobre modificaes estruturais e organizativas que tenham ocorrido e possam afectar o mbito da acreditao; Anlise do cumprimento dos standards obrigatrios com o objectivo de garantir a manuteno do seu cumprimento ao longo do tempo; Actualizao das reas de melhoria levantadas durante a fase de auto-avaliao e que estejam pendentes de fecho; Actualizao dos indicadores da actividade e dos processos assistenciais relativos aos dois ltimos anos de exerccio.
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Estrutura do Manual de Standards

O Manual de Standards para acreditao das Unidades de Gesto Clnica est estruturado em cinco blocos e onze critrios, como a seguir se indica:
I. O cidado, centro do sistema de sade

1. Utentes: satisfao, participao e direitos 2. Acessibilidade e continuidade assistencial 3. Documentao clnica
II. Organizao da actividade centrada no utente

4. Gesto de Planos e Processos Assistenciais Integrados 5. Actividades de Promoo da Sade e Programas de Sade 6. Direco da Unidade de Gesto Clnica
III. Os profissionais
7. Os profissionais, desenvolvimento profissional e formao
IV. Processos de suporte

8. Estrutura, equipamento e fornecedores 9. Sistemas e tecnologias da informao e comunicao 10. Sistema da Qualidade
V. Resultados
11. Resultados da Unidade de Gesto Clnica
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I . O cidado, centro do sistema de sade No Manual de Standards, este bloco constitui cerca de 32% do total dos standards, fazendo referncia: Aos direitos, expectativas e participao dos utentes, profissionais e partes interessadas da Unidade de Gesto Clnica (UGC); Aos elementos relacionados com a privacidade, intimidade e aces sibilidade aos recursos disponveis; inter-relao entre profissionais e diferentes nveis de cuidados de sade; s actuaes interdisciplinares relativas custdia e utilizao da informao clnica e pessoal do utente. Este bloco divide-se em trs critrios: 1. Utentes: satisfao, participao e direitos 2. Acessibilidade e continuidade assistencial 3. Documentao clnica II. Organizao da actividade centrada no utente Este bloco de standards constitui cerca de 21% do total dos standards do Manual. Com eles aprofundam-se os aspectos relacionados com as actuaes da Unidade de Gesto Clnica em referncia aos Processos Assistenciais Integrados. Este bloco divide-se em trs critrios: 4. Gesto de Planos e Processos Assistenciais Integrados 5. Actividades de Promoo da Sade e Programas de Sade 6. Direco da Unidade de Gesto Clnica
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Estrutura do Manual de Standards

III. Os profissionais Este conjunto de standards constitui cerca de 13% de todos os standards e reflecte as prticas relacionadas com o acolhimento de profissionais, com a adequao dos recursos humanos s actividades da Unidade de Gesto Clnica, com a actualizao das suas competncias e com o desenvolvimento profissional, potenciando ainda a actividade de investigao da UGC. Este bloco tem um nico critrio: 7. Os profissionais, desenvolvimento profissional e formao IV. Processos de suporte Este bloco de standards constitui cerca de 28% dos standards do Manual. Estes standards analisam a gesto da estrutura e das instalaes da organizao, os processos de compras, o equipamento e o seu controlo, a gesto da segurana, a funcionalidade destes processos, os quais so necessrios para que se possam atingir os objectivos propostos, tanto para os utilizadores como para os profissionais. Analisam-se reas relativas a novos avanos tecnolgicos no mbito das tecnologias de informao e comunicao, a proteco de dados pessoais, as estratgias de gesto de risco e os planos de qualidade especficos. Este bloco inclui os seguintes critrios: 8. Estrutura, equipamento e fornecedores 9. Sistemas e tecnologias da informao e comunicao 10. Sistema da Qualidade V. Resultados Finalmente existe um grupo de standards que representa cerca de 6% do total e que avalia os resultados obtidos pela Unidade de Gesto Clnica relativamente actividade realizada, sua eficincia, acessibilidade, satisfao dos utentes e qualidade tcnico-cientfica. Este bloco inclui apenas um critrio: 11. Resultados da Unidade de Gesto Clnica
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Fases do Programa de Acreditao

Relatrio de auto-avaliao
Fase 1
Designao da equipa de avaliao
Fase 2
Fase 3
Plano de melhoria interno Relatrio de avaliao
Fase 4
Auto-avaliao de acompanhamento Acompanhamento
Apresentao
Fase 1 Preparao. Candidatura acreditao e visita de apresentao O(a) director(a) ou responsvel da Unidade de Gesto Clnica (UGC) solicita o incio do processo de acreditao ao Departamento da Qualidade na Sade (DQS) mediante o preenchimento do formulrio de candidatura. A partir desse momento e uma vez aceite a candidatura, desencadeia-se a planificao conjunta de todo o processo. Seguidamente o DQS designa um responsvel do projecto e a Unidade de Gesto Clnica nomear o seu responsvel interno pelo processo de acreditao para facilitar o desenvolvimento do mesmo e a comunicao entre as duas entidades. O passo seguinte consiste no planeamento e realizao de uma visita Unidade de Gesto Clnica para apresentao do modelo de acreditao equipa designada pela UGC. Fase 2 Enfoque interno: Auto-avaliao A auto-avaliao foi concebida como o espao onde se evidencia e comprova de forma permanente os avanos da organizao na melhoria contnua da qualidade. Para isso, toma-se como referncia os standards de acreditao. Durante todo o tempo que dura esta fase, os profissionais da UGC vo levar a cabo o exerccio de auto-avaliao, analisando e observando o que se est a fazer bem (isto , as evidncias positivas) e identificando as reas de melhoria que necessrio implementar.
Enfoque externo
Enfoque interno
Preparao
Avaliao externa
Candidatura
Auto-avaliao
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Objectivos da auto-avaliao Promover e difundir entre todos os profissionais este modelo da qualidade coerente com a Estratgia Nacional para a Qualidade na Sade; Facilitar o percurso da Unidade de Gesto Clnica no processo da qualidade e de melhoria contnua at acreditao, mediante: a identificao dos pontos fortes, com o propsito de os manter e inclusivamente melhorar, e das reas de melhoria, a fim de as converter em pontos fortes; a clarificao do propsito subjacente a cada standard e a disseminao do conhecimento sobre exemplos de boas prticas. Possibilitar o exerccio de auto-avaliao peridica, dentro e fora dos ciclos de acreditao, para avaliar os progressos que se vo fazendo de forma contnua; Fomentar a gesto do conhecimento. Metodologia do ciclo PDCA Seguindo a metodologia do ciclo PDCA de Deming (P de Plan=Planear; D de Do=Cumprir; C de Check=Avaliar; A de Act=Adequar), possvel para cada standard desenvolver um ciclo de melhoria contnua na prpria aplicao informtica. Deste modo evita-se que o cumprimento de um dado standard se transforme num acto esttico ou pontual, associado apenas a um determinado momento da avaliao. Com a utilizao do ciclo PDCA pretende-se que a organizao analise e reveja, se neces srio, a abordagem do standard, realize um planeamento prvio para o conseguir dar como cumprido, concretize o seu plano de aco e desenvolva aces para melhorar a sua implementao e desenvolvimento ao longo do tempo, logrando consolid-lo de forma efectiva. A prpria fase de estabilizao dos standards no cumpridos no se dirige somente ao cumprimento desse standard, mas pressupe a mobilizao da Unidade de Gesto Clnica num processo de evoluo permanente, que as segurar o seu cumprimento no futuro.
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O quadro seguinte sintetiza o ciclo PDCA:

Fase Descrio
Antes de se iniciar o processo de acreditao, Perfil de melhoria prvio foi determinada a importncia, para a organizao, do propsito do standard. Planeamento (Plan) Delimita o objectivo e o sistema de informao Planifica Define funes Comunica Adequa recursos Cumprimento (Do) Avaliao (Check) Adequao (Act) Cumpre Avalia Corrige e melhora Definiram-se os indicadores que avaliam a concretizao do standard. Definiram-se as aces necessrias para cumprir o standard. Determinaram-se as responsabilidades e os recursos humanos necessrios para cumprir o standard. Comunicou-se, a todos os implicados no processo, o plano para cumprir o standard. Definiram-se e alocaram-se todos os recursos necessrios para cumprir o standard. So cumpridos os propsitos do standard, de acordo com o seu impacte e os indicadores definidos. Identificaram-se os desvios dos resultados obtidos. Empreenderam-se as aces necessrias para eliminar os desvios observados.
Etapas da auto-avaliao A fase de auto-avaliao decompe-se por sua vez nas seguintes etapas: 1. A equipa directiva estabelece os objectivos e o plano de aces para a auto-avaliao da Unidade de Gesto Clnica. Neste planeamento estabelece-se como se vai desenvolver o processo de auto-avaliao e a estratgia de comunicao, tanto interna como externa.
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2. nomeado o responsvel da Unidade de Gesto Clnica pelo processo de acreditao. Esta nomeao necessria, pois este responsvel da UGC, que funcionar como pessoa-chave da organizao para este processo, ser o seu interlocutor com a Equipa de avaliadores do Programa Nacional de Acreditao em Sade. Alm de outras, estaro entre as suas principais funes as seguintes: Estabelecer o cronograma da auto-avaliao e zelar pelo seu cumprimento; Participar na seleco dos auto-avaliadores e dar-lhes suporte formativo; Marcar e dirigir as reunies dos auto-avaliadores. 3. Seleco de auto-avaliadores e atribuio de standards. Nesta etapa do processo define-se o grupo de avaliadores internos (auto-avaliadores), cujo nmero depender da dimenso da Unidade de Gesto Clnica. desejvel que este grupo de auto-avaliadores seja multiprofissional, permitindo potenciar a aprendizagem e possibilitar a criao de conhecimento organizativo. Dado o carcter dinmico tanto dos standards como do prprio processo, esta equipa no dever ter unicamente como objectivo o exerccio de auto-avaliao pontual, mas dever ainda trabalhar as reas de melhoria e as recomendaes que decorrem da avaliao externa. Para que este trabalho seja mais eficiente recomendvel que os standards sejam repartidos entre todos os profissionias que vo participar na auto-avaliao. 4. Formao dos auto-avaliadores e treino na aplicao informtica. O responsvel do processo de acreditao da Unidade de Gesto Clnica proporciona a todos os auto-avaliadores: O Manual de Standards completo e a listagem de standards sobre os quais cada um se vai debruar; O acesso aplicao informtica onde os diferentes auto-avaliadores ou grupos de auto-avaliadores podero registar as evidncias positivas, as reas de melhoria e o grau de cumprimento de acordo com o ciclo PDCA.
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O responsvel por esse processo de acreditao tomar a seu cargo proporcionar formao suficiente para que os auto-avaliadores consigam operar a aplicao informtica e fazer o seguimento do processo. 5. Preenchimento das fichas de auto-avaliao. Sob a coordenao do responsvel interno do processo de acreditao, o grupo de trabalho rev os standards e as fichas da aplicao informtica. Este exerccio de reflexo sobre como os standards se cumprem conduz descrio das evidncias positivas que o suportam. Caso no haja evidncias que demonstrem o cumprimento do standard, o auto-avaliador dever descrever as reas de melhoria que a Unidade de Gesto Clnica vai ter de desenvolver para que o mesmo se possa dar como cumprido e estabilizado. A prpria aplicao informtica permite a incluso de ficheiros anexos s evidncias positivas e s reas de melhoria. 6. O grupo de auto-avaliao discute e partilha as evidncias positivas e reas de melhoria e finaliza a auto-avaliao. 7. Estabelecimento de prioridades para as reas de melhoria. Depois da partilha dos resultados obtidos pelos diferentes grupos de auto-avaliadores, faz-se uma abordagem global s reas de melhoria em busca de linhas de actuao comuns. Na prpria aplicao informtica possvel estabelecer prioridades, planificar aces e estabelecer responsveis pelas reas de melhoria. 8. Desenvolvimento e concretizao das reas de melhoria. Com as possibilidades que a aplicao informtica oferece possvel convert-la num sistema de gesto da melhoria contnua da prpria Unidade de Gesto Clnica. 9. Avalia-se e melhora-se o processo de auto-avaliao. Finalmente, o processo de auto-avaliao passa a ser encarado como uma forma de aprendizagem com o objectivo de lhe introduzir as melhorias necessrias e ao mesmo tempo preparar as sucessivas auto-avaliaes. Existe na aplicao informtica um mdulo de resultados, o que facilita a planificao e seguimento das aces decorrentes da gesto da melhoria contnua da qualidade que tiveram origem na auto-avaliao.
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Fase 3 Enfoque externo: A visita de avaliao Uma vez terminada a auto-avaliao, planifica-se de uma forma consensual, entre a direco da UGC e a equipa de avaliadores do Programa Nacional de Acreditao em Sade, a visita de avaliao externa. Os avaliadores do programa de acreditao encarregar-se-o de estudar toda a informao constante na aplicao informtica e proceder sua verificao na visita de avaliao externa. Assim, ao longo desta fase, os avaliadores verificam o cumprimento dos standards a partir no s das evidncias e reas de melhoria referidas pela UGC durante a autoavaliao, como tambm de outras evidncias resultantes da visita, que podem ser documentais, decorrentes das entrevistas ou por observao directa. Relatrio Concluda a visita de avaliao externa, a equipa de avaliadores do programa de acreditao elabora um relatrio onde especificado o grau de cumprimento dos diferentes standards. Este relatrio remetido direco da Unidade de Gesto Clnica. Fase 4 Acompanhamento e colaborao entre a UGC e a Equipa de Acreditao Uma vez terminado o processo de acreditao, estabelecido um sistema de colaborao entre a Unidade de Gesto Clnica e os avaliadores do programa, com o nico objectivo de assegurar a estabilidade de cumprimento dos standards ao longo do tempo e por isso mesmo a manuteno do nvel da qualidade. As visitas de acompanhamento realizar-se-o com a periodicidade definida em funo dos resultados alcanados (tipicamente 2 e 4 anos) ou quando circunstncias especiais o exijam.
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4 Standards do Programa de Acreditao de Unidades de Sade Gesto Clnica
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1. Utentes: satisfao, participao e direitos 2. Acessibilidade e continuidade assistencial 3. Documentao clnica

4. Gesto de Planos e Processos Assistenciais Integrados 5. Actividades de Promoo da Sade e Programas de Sade 6. Direco da Unidade de Gesto Clnica

8. Estrutura, equipamento e fornecedores 9. Sistemas e tecnologias da informao e comunicao 10. Sistema da Qualidade
V. Resultados
11. Resultados da Unidade de Gesto Clnica
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1. Utentes: satisfao, participao e direitos Definio do critrio Desenvolvimento de actuaes e procedimentos para que a Unidade de Gesto Clnica e os cuidados de sade prestados tenham em considerao as preferncias do utente e respeitem os seus direitos. Inteno do critrio O cidado o centro do Sistema Nacional de Sade. Por isso, as suas neces sidades, os seus pedidos, as suas expectativas e a sua satisfao convertem-se em objectivos primordiais. A qualidade percebida pelo utente depende da satisfao das suas necessidades e expectativas. Para conseguir alcanar a satisfao do utente no s necessrio identificar de que servios o utente necessita, como tambm comunicar-lhe como os utilizar eficazmente, favorecendo a sua participao nas decises relativas sua sade. A inteno deste conjunto de standards sobre direitos, satisfao e participao do utente consiste em garantir que os cuidados de sade prestados so personalizados e orientados para o utente e que esses cuidados de sade no s garantem a efectividade clnica, como tambm respeitam as suas expectativas, colocando de facto o cidado no centro do processo.
Standard S 01.01 A Unidade de Gesto Clnica cumpre o contedo da Carta de Direitos e Deveres do Utente do SNS.
Legenda: OBRIGATRIOS GRUPO I
Propsito: Garantir a difuso e o cumprimento dos direitos do utente.
Standard S 01.02
A Unidade de Gesto Clnica informa os utentes de todos os aspectos relacionados com o seu problema de sade.
GRUPO II GRUPO III
Propsito: Proporcionar aos utentes a informao necessria para poderem participar na tomada de decises sobre o seu problema de sade, sendo necessrio implementar mecanismos que permitam ultrapassar barreiras de comunicao.
Standard S 01.03
A Unidade de Gesto Clnica respeita a intimidade dos utentes.
Propsito: Garantir o direito privacidade e o respeito pela intimidade do utente durante a prestao dos cuidados de sade.
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1. Utentes: satisfao, participao e direitos
Standard S 01.04 A Unidade de Gesto Clnica dispe de procedimentos para a substituio na tomada de decises (exercida por familiar, tutor ou representante legal) perante situaes de incapacidade de um utente ou de um menor de idade que seja incapaz, intelectual ou emocionalmente, de compreender a abrangncia das intervenes.
Propsito: Garantir que o processo de tomada de deciso concordante com critrios estabelecidos e conhecidos pelos profissionais.
Standard S 01.05
A Unidade de Gesto Clnica aplica o procedimento legal estabelecido para que o utente manifeste a sua deciso de Vontade Vital Antecipada.
Propsito: Assegurar o direito do utente de tomar decises sobre o seu prprio processo assistencial em relao continuidade ou interrupo do suporte vital no fim da sua vida. NA Este Standard no actualmente aplicvel em Portugal
Standard S 01.06
Todos os profissionais da Unidade de Gesto Clnica conhecem e aplicam regras de boa prtica relativas a comportamentos e atitudes na relao com os utentes.
Propsito: Melhorar a qualidade na relao profissional/utente.
Standard S 01.07
A Unidade de Gesto Clnica promove a tomada de deciso activa por parte do utente durante o processo de prestao dos cuidados de sade, proporcionando-lhe para tal ferramentas de ajuda tomada de deciso devidamente aferidas.
Propsito: Reduzir a passividade na tomada de decises e o conflito de deciso e incrementar a participao e escolha informada do cidado nas decises sobre a sua sade, utilizando ferramentas de ajuda que tenham sido disponibilizadas, tendo sempre em considerao o nvel de informao desejado pelos cidados.
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Standard S 01.08
A Unidade de Gesto Clnica informa o utente sobre o plano de cuidados de sade previsto conforme a fase do processo em que se encontra.
Propsito: Fomentar a participao do utente na tomada de deciso partilhada no que diz respeito ao seu processo assistencial, proporcionando informao clara e compreensvel (ultrapassando barreiras da linguagem e limitaes sensoriais) sobre o plano assistencial previsto.
Standard S 01.09
A Unidade de Gesto Clnica dispe e publica um guia para o utente com informaes sobre o seu funcionamento.
Propsito: Proporcionar ao utente um melhor acesso informao relativa ao funcionamento da Unidade de Gesto Clnica e da Instituio, sua carteira de servios, articulao com outros nveis de prestao dos cuidados de sade, para poder participar activamente na tomada de decises sobre o seu processo assistencial e os seus direitos.
Standard S 01.10
A Unidade de Gesto Clnica consulta sempre que necessrio e tem em considerao as recomendaes da Comisso de tica da Instituio.
Propsito: Pautar todas as actuaes realizadas na Unidade de Gesto Clnica por princpios ticos.
Standard S 01.11
Os utentes que participam em projectos de investigao deram o seu consentimento informado, livre e esclarecido e foram previamente informados pela Unidade de Gesto Clnica dos riscos e benefcios, bem como das alternativas existentes no caso de no quererem participar.
Propsito: Garantir que os utentes que participam em projectos de investigao dispem de informao suficiente para uma tomada de deciso informada, livre e esclarecida, que conhecem os riscos e benefcios relacionados com a sua participao e que conhecem as alternativas no caso de no quererem participar.
Standard S 01.12
A Unidade de Gesto Clnica estabeleceu um mecanismo de atribuio do mdico/a ou enfermeiro/a responsvel por cada utente, conhecendo os utentes o nome dos profissionais de sade responsveis pela prestao dos seus cuidados de sade.
Propsito: Potenciar a relao entre profissional de sade e utente, de modo a garantir a sua personalizao e a promover a continuidade na prestao dos cuidados de sade. Manual de Acreditao de Unidades de Sade Gesto Clnica
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1. Utentes: satisfao, participao e direitos
Standard S 01.13 A Unidade de Gesto Clnica facilita e promove a participao do utente no Inqurito de Satisfao relativo aos aspectos dos cuidados de sade que presta e implementa as melhorias decorrentes dos resultados dos inquritos.
Propsito: Dispor de uma ferramenta que permita, Unidade de Gesto Clnica e respectiva Instituio, fazer uma avaliao permanente da satisfao dos utentes e utiliz-la como um elemento para a melhoria contnua.
Standard S 01.14
Os profissionais da Unidade de Gesto Clnica tm um papel activo na captao de sugestes, queixas e reclamaes obtidas por qualquer meio (verbais, escritas, via e-mail, Questionrios de Satisfao ou similares, etc.), implementando as melhorias da decorrentes que dependem do seu mbito de responsabilidade.
Propsito: Identificao pelos profissionais das oportunidades de melhoria expressas por qualquer meio, sua veiculao adequada e implementao de melhorias.
Standard S 01.15
Os utentes e familiares recebem e referem um trato correcto por parte de todos os profissionais da Unidade de Gesto Clnica.
Propsito: Melhorar a qualidade da relao entre profissional de sade e utente.
Standard S 01.16
A Unidade de Gesto Clnica dispe de uma lista de procedimentos que requerem o consentimento informado, livre e esclarecido por parte do utente, arquivando no Processo Clnico, ou num sistema de registo similar, uma cpia assinada pelo utente, e avalia periodicamente, pelo menos uma vez por ano, o grau de cumprimento desse direito.
Propsito: Identificar os procedimentos de risco para o utente que necessitam de consentimento informado e adaptar a sua formulao Carta dos Direitos e Deveres do Cidado utente do SNS, garantindo o cumprimento desse direito.
Standard S 01.17
Os indicadores de resultado (dos processos assistenciais e outros) que evidenciam a actuao dos profissionais da Unidade de Gesto Clnica so tornados pblicos.
Propsito: Proporcionar ao cidado informao que lhe permita conhecer a actuao dos profissionais, para que possa escolher com conhecimento de causa e exercer os seus direitos em tudo o que esteja relacionado com a prestao dos cuidados de sade.
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2. Acessibilidade e continuidade assistencial Definio do critrio Capacidade da Unidade de Gesto Clnica em satisfazer as necessidades dos utentes de forma equitativa e integral, no menor perodo de tempo possvel. Baseia-se no conceito de processo assistencial integrado e nico, entendido na perspectiva do cidado. Inteno do critrio Mais do que uma simples coordenao, trata-se de ter uma viso partilhada da continuidade assistencial, na qual intervm diversos profissionais em diferentes reas de responsabilidade, que actuam em momentos distintos mas com um mesmo objectivo comum: a pessoa. Os standards relacionados com este critrio avaliam, entre outros aspectos, a acessibilidade, a continuidade, a disponibilidade e a idoneidade assistencial, as quais potenciam a eficincia e a efectividade na prestao dos cuidados de sade.
Standard S 02.01 A Unidade de Gesto Clnica tem a sua carteira de servios claramente definida e a mesma encontra-se autorizada.
Propsito: Prestar cuidados de sade em consonncia com os recursos disponveis na instituio e a carteira de servios autorizada. Conhecimento, pelos profissionais, da respectiva carteira de servios autorizada.
Standard S 02.02
A Unidade de Gesto Clnica tem implementados procedimentos que garantem a comunicao efectiva entre profissionais de diferentes nveis de prestao dos cuidados de sade, facilitando deste modo a resoluo de actuaes no mbito dos respectivos processos assistenciais.
Propsito: Garantir a continuidade e resoluo do processo assistencial mediante a comunicao directa e definida entre profissionais do Sistema Nacional de Sade.
Standard S 02.03
Os profissionais da Unidade de Gesto Clnica implicados num determinado processo de prestao dos cuidados de sade utilizam os mesmos procedimentos estandardizados e adaptados.
Propsito: Melhorar a coordenao entre profissionais para evitar a variabilidade da prtica clnica.
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2. Acessibilidade e continuidade assistencial
Standard S 02.04 A Unidade de Gesto Clnica utiliza, para os processos assistenciais que no fazem parte da lista de processos assistenciais integrados aprovados para o SNS, guias de prtica clnica, normas de orientao clnica e planos de cuidados estandardizados, partilhados com outros nveis de prestao dos cuidados de sade, que incorporam critrios de custo/efectividade na sua implementao.
Propsito: Garantir que na implementao dos guias de prtica clnica, normas de orientao clnica e planos de cuidados estandardizados se valoriza e se tem em considerao tanto a efectividade quanto os custos associados.
Standard S 02.05
A Unidade de Gesto Clnica utiliza, para os processos assistenciais que no fazem parte da lista de processos assistenciais integrados aprovados para o SNS, guias de prtica clnica, normas de orientao clnica e planos de cuidados estandardizados, partilhados com outros nveis de prestao dos cuidados de sade, que incorporam as preferncias dos utentes.
Propsito: Utilizar guias de prtica clnica, normas de orientao clnica e planos de cuidados estandardizados que contemplem a participao dos cidados e as suas preferncias como elemento-chave para a melhoria dos resultados.
Standard S 02.06
A Unidade de Gesto Clnica tem implementadas aces coordenadas entre os distintos nveis de prestao dos cuidados de sade, destinadas a gerir mais eficientemente os recursos disponveis.
Propsito: Analisar e estabelecer de forma coordenada, pela Unidade de Gesto Clnica e pelas instituies com quem esta se articula, aces oportunas para aumentar a capacidade de resoluo da rede assistencial, nomeadamente em relao ao local onde se devem situar as novas tecnologias, estabelecendo para isso prioridades.
Standard S 02.07
A Unidade de Gesto Clnica tem estabelecidas, entre os diferentes nveis de prestao dos cuidados de sade e as distintas unidades e servios da instituio, as bases necessrias para a coordenao, o seguimento e a melhoria da efectividade da prescrio teraputica.
Propsito: Existirem processos que permitam uma adequada gesto da prescrio farmacutica, coordenando as aces dos profissionais nos diferentes nveis assistenciais e ao longo do tempo. NA Este Standard no actualmente aplicvel em Portugal
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Standard S 02.08
A Unidade de Gesto Clnica assegura a continuidade do processo as sistencial, sem hiatos na prestao dos cuidados de sade, controlando as possveis interfaces entre distintos profissionais, servios ou instituies.
Propsito: A continuidade assistencial constitui um critrio-chave e determinante na organizao dos servios. Esta deve ser concebida como uma viso contnua e partilhada da prestao dos cuidados de sade, na qual intervm diferentes equipas de profissionais. O processo assistencial no deve ter hiatos ou interrupes nas diferentes fases: Acessibilidade aos cuidados primrios, emergncia, cuidados hospitalares; Processo assistencial (avaliao clnica, diagnstico, planeamento de cuidados, tratamento); Transferncia ou alta; Seguimento.
Standard S 02.09
A Unidade de Gesto Clnica implementa formas de organizao da actividade, que melhoram a sua capacidade e os resultados da prestao dos cuidados de sade.
Propsito: Desenvolver aces que permitam optimizar o tempo dos cidados nos cuidados de sade, tais como consultas de acto nico/alta resoluo, telemedicina e outras.
Standard S 02.10
A Unidade de Gesto Clnica avalia e optimiza os tempos de resposta aos utentes nos diferentes processos de prestao dos cuidados de sade e d-os a conhecer aos cidados, prpria instituio e aos outros nveis de prestao dos cuidados de sade.
Propsito: Existir uma monitorizao dos principais tempos de resposta e do impacte das medidas de melhoria adoptadas e garantir a comunicao dos resultados.
Standard S 02.11
Os tempos de resposta para o utente dos diferentes processos assistenciais so cumpridos na Unidade de Gesto Clnica.
Propsito: Prestar os cuidados de sade referentes aos diferentes processos assistenciais num perodo de tempo adequado s necessidades dos cidados e s caractersticas do prprio processo.
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2. Acessibilidade e continuidade assistencial
Standard S 02.12 A Unidade de Gesto Clnica dispe de informao acerca das desprogramaes (consultas, provas diagnsticas e teraputicas, internamento) e adopta medidas destinadas a diminu-las e a minimizar os seus efeitos negativos.
Propsito: Adoptar uma atitude de mximo respeito em relao ao tempo de espera dos utentes, eliminando as desprogramaes evitveis para que a prestao dos cuidados de sade se realize no momento mais adequado e benfico para o utente, mantendo uma gesto eficiente dos recursos da Instituio.
Standard S 02.13
A Unidade de Gesto Clnica dispe de sistemas de deteco e correco precoce das demoras na prestao dos cuidados de sade.
Propsito: Dispor de informao que permita antecipar e evitar a existncia de demoras na prestao da assistncia.
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3. Documentao clnica Definio do critrio Gesto eficiente de fontes e recursos referentes informao clnica. Inteno do critrio Os standards contemplados neste critrio tm como inteno avaliar como se d resposta s necessidades da informao clnica que acompanha o processo assistencial, assegurando a qualidade tcnico-cientfica da mesma, a satisfao dos utentes e dos profissionais, com a maior eficcia e eficincia, favorecendo a descentralizao e coordenao dos fluxos de informao clnica e incorporando a perspectiva do processo clnico digital nico com uma arquitectura de histria clnica bem definida.
Standard S 03.01 A Unidade de Gesto Clnica, juntamente com a respectiva Instituio, garante a existncia de um nmero de processo clnico nico por utente.
Propsito: Evitar a duplicao de processos clnicos para facilitar o acesso a toda a informao clnica do utente.
Standard S 03.02
O processo clnico mantm a mesma estrutura na Unidade de Gesto Clnica e na Instituio e o seu contedo est de acordo com as boas prticas clnicas ou normas em vigor.
Propsito: Garantir que a metodologia seguida para estruturar o processo clnico cumpre com as regras de boa prtica clnica ou normas em vigor.
Standard S 03.03
A Unidade de Gesto Clnica aplica o regulamento da Instituio para a organizao do processo clnico, nomeadamente em relao a: contedo listagem de documentos normalizados critrios de ordenao normas de registo
Propsito: Garantir o registo de toda a informao necessria no processo clnico, de modo a que se possa prestar a assistncia aos utentes de forma uniforme e contnua, facilitando a identificao e a compreenso do seu contedo.
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3. Documentao clnica
Standard S 03.04 O processo clnico contm a informao necessria para apoiar e justificar as intervenes realizadas ao utente na Unidade de Gesto Clnica, facilitando a continuidade na prestao dos cuidados de sade.
Propsito: O contedo do processo clnico dever facilitar a tomada de deciso de forma a permitir estabelecer um plano assistencial baseado em actuaes diagnsticas e/ou teraputicas, assim como as alteraes, se oportunas, em funo da evoluo clnica.
Standard S 03.05
A Unidade de Gesto Clnica e a Instituio garantem a existncia de um arquivo nico de processos clnicos.
Propsito: Garantir que o processo clnico est disponvel no momento de prestar a assistncia, possibilitando o acesso a toda a informao relativa ao utente, independentemente do profissional ou do servio onde foi atendido anteriormente.
Standard S 03.06
A Unidade de Gesto Clnica garante de forma permanente a confidencialidade e a guarda de toda a informao clnica e dos dados pessoais.
Propsito: Implicar os profissionais na manuteno de um ambiente em que se assegura a todo o momento a confidencialidade e a guarda da informao clnica e dos dados pessoais dos utentes.
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4. Gesto de Planos e Processos Assistenciais Integrados Definio do critrio Adequao da organizao implementao, desenvolvimento e monitorizao dos processos assistenciais de acordo com critrios definidos, assim como a adaptao de cada um deles s caractersticas do local de prestao dos cuidados de sade. Inteno do critrio Desenvolver as linhas de aco decorrentes da Estratgia Nacional para a Qualidade na Sade na vertente gesto por processos assistenciais, colocando a nfase da qualidade no elemento bsico do Servio Nacional de Sade (SNS): o processo assistencial que se quer integrado, nico e entendido do ponto de vista do cidado. Os processos assistenciais compreendem uma viso multidimensional que contempla elementos de continuidade da assistncia na sade, satisfao do cidado, eficincia e evidncia cientfica das decises clnicas. Para alm disso, a sua contnua monitorizao, assim como a correcta valorizao da sua contribuio para a consecuo dos objectivos do SNS devem constituir oportunidades para detectar situaes susceptveis de melhoria. Legenda: OBRIGATRIOS GRUPO I GRUPO II GRUPO III
Standard S 04.01
Esto identificadas e definidas as diferentes responsabilidades de actuao da Unidade de Gesto Clnica nos processos assistenciais.
Propsito: Identificar o mbito de responsabilidade das actuaes para levar a cabo uma correcta gesto por processos assistenciais, que podem ou no ser partilhados com outros nveis assistenciais. Nos casos em que a responsabilidade no seja partilhada, proceder sua implementao cabal. Nos casos em que o mbito de responsabilidade limitado (por no pertencer sua carteira de servios), a Unidade de Gesto Clnica deve dar incio ao processo assistencial adequado e orientar ou transferir os cuidados para o nvel correspondente.
Standard S 04.02
Os processos assistenciais contratualizados pela Unidade de Gesto Clnica esto descritos e documentados.
Propsito: Documentar o procedimento para a gesto de cada processo assistencial adaptado ao ambiente local e especfico da organizao com o fim de evitar a variabilidade da prtica clnica. Esta documentao deve ser difundida e estar disposio dos profissionais.
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Standard S 04.03
Na adaptao dos processos assistenciais da Unidade de Gesto Clnica incorporam-se indicadores da qualidade da prescrio farmacutica.
Propsito: Permitir, desde o seu incio, detectar a variabilidade no desejada no decurso da prestao assistencial, incorporando indicadores da qualidade da prescrio farmacutica.
Standard S 04.04
A Unidade de Gesto Clnica cumpre o plano da Instituio para a implementao dos processos.
Propsito: A implementao dos processos requer um conjunto de actuaes que devem seguir uma ordem pr-estabelecida, um calendrio onde se defina a data de incio e o fim previsto, com o objectivo de optimizar ao mximo os recursos utilizados e coordenar os esforos dos profissionais envolvidos.
Standard S 04.05
A Unidade de Gesto Clnica avalia e melhora a gesto dos processos assistenciais ao longo do tempo.
Propsito: Desenhar procedimentos de avaliao que permitam a anlise contnua de resultados dos processos implementados, que permitam avaliar se os mesmos se encontram dentro de limites pr-definidos e que permitam implementar aces que melhorem a gesto dos mesmos.
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5. Actividades de Promoo da Sade e Programas de Sade Definio do critrio A medida em que a Unidade de Gesto Clnica se empenha em capacitar os cidados e comunidades de informao que lhes permita aumentar o seu conhecimento sobre as determinantes relativas sua sade, levando a prticas que visam a sua melhoria. Inteno do critrio Os standards relativos aos programas e promoo da sade avaliam o conjunto de aces implementadas pelos servios de sade orientadas para um desenvolvimento de melhores condies de sade individual, colectiva e dos grupos de risco e incluem medidas preventivas e de educao sobre autocuidados.
Standard S 05.01 A Unidade de Gesto Clnica planeia as intervenes de acordo com as necessidades de sade detectadas na populao em matria de cuidados, preveno e promoo da sade e tem em conta os processos assistenciais integrados e os Programas Nacionais de Sade.
Propsito: No limitar as intervenes em sade exclusivamente soluo de um problema pontual, devendo incorporar a dimenso da promoo e educao para a sade qualquer que seja o cenrio. Utilizar uma abordagem integral, que abarque a promoo da sade e a preveno da doena, para dar resposta s necessidades detectadas.
Standard S 05.02
A Unidade de Gesto Clnica implementa programas de promoo da sade que garantem a continuidade na prestao dos cuidados de sade.
Propsito: Envolver todos os profissionais e instituies responsveis pela prestao dos cuidados de sade para garantir que as intervenes planeadas para os indivduos, no mbito da promoo da sade, possam ser realizadas em todo o Sistema Nacional de Sade.
Standard S 05.03
A Unidade de Gesto Clnica facilita informao sobre a oferta da carteira de servios no que diz respeito preveno da doena e promoo da sade.
Propsito: Divulgar os servios de preveno e promoo da sade, de modo a contribuir para o aumento da cobertura e para a adeso dos cidados aos mesmos.
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Standard S 05.04
A Unidade de Gesto Clnica desenvolve aces sobre a utilizao segura e responsvel do medicamento, dirigidas tanto aos profissionais como aos cidados.
Propsito: Estabelecer medidas para conseguir uma utilizao mais eficaz, eficiente e segura dos medicamentos.
Standard S 05.05
A Unidade de Gesto Clnica identifica e empreende aces de apoio famlia dos doentes e cuidadores.
Propsito: Valorizar o risco de sobrecarga dos cuidadores principais e tomar medidas que a previnam.
Standard S 05.06
A anlise do conhecimento adquirido sobre as necessidades e caractersticas da populao assistida utilizada para a programao da formao contnua dos profissionais da Unidade de Gesto Clnica.
Propsito: Melhorar as competncias dos profissionais, de modo a prestarem servios mais personalizados populao.
Standard S 05.07
A Unidade de Gesto Clnica garante que as notificaes das Doenas de Declarao Obrigatria so efectuadas de acordo com os requisitos legais e as determinaes da Autoridade de Sade.
Propsito: Colaborao activa dos profissionais na gesto da informao relativa aos Programas de Sade Pblica.
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6. Direco da Unidade de Gesto Clnica Definio do critrio Actividades desenvolvidas pela equipa directiva, chefias intermdias e responsveis pelos processos, destinadas a facilitar e potenciar o trabalho dos profissionais quanto ao cumprimento dos objectivos da Unidade de Gesto Clnica e a melhorar os seus resultados. Inteno do critrio Com o conjunto de standards deste critrio, referente Direco, pretende-se comprovar como os dirigentes, chefias de servios ou responsveis dos processos se implicam directamente e estimulam a gesto da qualidade nas respectivas reas de influncia atravs dos seus comportamentos e decises. E como desenvolvem e facilitam a consecuo dos objectivos de acordo com a misso, viso e valores da organizao.
Standard S 06.01 A Unidade de Gesto Clnica tem implementado um sistema de gesto participativa por objectivos.
Propsito: Dar resposta a critrios de estabelecimento de prioridades, definio de objectivos, reviso peridica do seu cumprimento, distribuio de incentivos e planos de desenvolvimento pessoal.
Standard S 06.02
Na gesto por objectivos, a Unidade de Gesto Clnica tem em conta elementos de planeamento estratgico (satisfao do cidado, anlise dos inquritos, programas de sade, etc.) que facilitam o seu desenvolvimento organizacional.
Propsito: Alm dos aspectos formalmente contratualizados, incluir na gesto por objectivos outros elementos que potenciem a inovao e o desenvolvimento.
Standard S 06.03
A Direco da Unidade de Gesto Clnica faculta ao rgo de gesto, com uma periodicidade previamente estabelecida, toda a informao necessria para a monitorizao dos objectivos definidos e dos acordos contratualizados.
Propsito: Garantir o princpio da transparncia.
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Standard S 06.04
A Direco da Unidade de Gesto Clnica definiu e estabeleceu uma poltica de incentivos para estimular os seus profissionais a alcanar nveis superiores de acreditao.
Propsito: A acreditao deve representar uma forma de promoo da qualidade e da melhoria contnua, assim como uma garantia para o cidado.
Standard S 06.05
A Unidade de Gesto Clnica estabeleceu um procedimento, conhecido e aprovado pela administrao da Instituio, no qual se define a eventual atribuio de incentivos individuais a outros profissionais fora da Unidade de Gesto Clnica, os quais tenham contribudo para alcanar os seus objectivos.
Propsito: Os objectivos da Unidade de Gesto Clnica esto integrados nos objectivos do Contrato Programa da Instituio e a Unidade de Gesto Clnica dispe, para a sua consecuo, de todo o apoio da Instituio e disponibilizao de recursos. Os objectivos da Unidade de Gesto Clnica esto integrados nos objectivos do Contrato Programa da Instituio e a Unidade de Gesto Clnica dispe, para a sua consecuo, de todo o apoio da Instituio e disponibilizao de recursos. NA Este Standard no actualmente aplicvel em Portugal
Standard S 06.06
A Direco da Unidade de Gesto Clnica estabeleceu, em conjunto com o nvel hierrquico de que depende, um plano de desenvolvimento a trs anos para o Director a partir do perfil de competncias definidas para o cargo.
Propsito: A Instituio define e desenvolve os diferentes nveis de Direco, descrevendo as competncias mais importantes correspondentes a cada cargo.
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6. Direco da Unidade de Gesto Clnica
Standard S 06.07 A Unidade de Gesto Clnica considera as condies de conforto que afectam os cidados e utentes como variveis da sua prpria gesto, analisa as situaes que contribuem para o conforto dos utentes e, face aos resultados obtidos, introduz correces quando necessrio.
Propsito: Aumentar o grau de satisfao dos utentes relativamente aos cuidados que lhes so prestados, incorporando em todos os processos da Unidade de Gesto Clnica as variveis relacionadas com o conforto. Para isso ser necessrio estudar a situao real, adequando a organizao dos servios e estabelecendo objectivos relacionados com esta temtica a partir da anlise da informao disponvel, tanto a que provm das reclamaes como dos inquritos de satisfao. A Unidade de Gesto Clnica considera como variveis internas dos seus processos: os tempos de espera (para e entre consultas, provas diagnsticas, transferncias, etc.), as visitas domicilirias aos doentes, o respeito pela sua comodidade e descanso (horrios e rudos), o estado das instalaes, as condies das instalaes sanitrias, a iluminao, a higiene e limpeza, a roupa, a alimentao, a comunicao com os familiares (visitas e acesso telefnico) e a comunicao interna com os profissionais.
Standard S 06.08
A Unidade de Gesto Clnica dispe de um procedimento para a resoluo de ocorrncias relacionadas com os servios de hotelaria e manuteno.
Propsito: Definir e documentar as caractersticas requeridas para os servios de hotelaria e de manuteno e comunic-las aos profissionais. Registar as ocorrncias com estes servios e tomar as medidas oportunas e necessrias para a sua resoluo.
Standard S 06.09
A Direco da Unidade de Gesto Clnica promove uma cultura de segurana.
Propsito: Identificar os elementos (organizativos, estruturais, etc.) que necessitam de melhoria, eliminando os factores de risco para impedir incidentes que afectem a segurana.
Standard S 06.10
A Unidade de Gesto Clnica analisa e gere todos os circuitos de informao referentes ao acesso dos cidados aos seus servios.
Propsito: Garantir e optimizar as condies de acessibilidade prestao dos cuidados de sade, gerindo a informao transmitida aos cidados (tanto em documentao como marcaes, atendimento telefnico, etc.), a adequao da sinalizao e os recursos disponibilizados, com o objectivo de facilitar e melhorar as condies de conforto e acessibilidade dos cidados ao Sistema Nacional de Sade.
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Standard S 06.11
A Unidade de Gesto Clnica implementa aces definidas no Plano ptima.
Propsito: Garantir a implementao de aces definidas no Plano ptima que favoream a igualdade entre profissionais. NA Este Standard no actualmente aplicvel em Portugal
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7. Os profissionais, desenvolvimento profissional e formao Definio do critrio Planeamento e desenvolvimento das aces que garantam a permanente adequao dos profissionais aos postos de trabalho, respectivos perfis de competncias e nmero de profissionais para a consecuo dos objectivos propostos. Inteno do critrio As organizaes devem dotar-se dos profissionais adequados para a prestao dos cuidados de sade, mediante um correcto planeamento, orientao e integrao e de acordo com as necessidades dos cidados. Simultaneamente devem facilitar aos profissionais os meios neces srios para a sua actualizao, adaptao e adequao s mudanas tecnolgicas, reorganizao funcional ou evoluo do conhecimento. Contemplam-se, entre outros, os seguintes aspectos: seleco e promoo; polivalncia e adequao ao posto de trabalho; comunicao interna; motivao e incentivos; formao e desenvolvimento profissional. Legenda: OBRIGATRIOS GRUPO I GRUPO II GRUPO III
Standard S 07.01 A Unidade de Gesto Clnica tem definidos os critrios para o planeamento do nmero de profissionais necessrios, de acordo com os resultados dos seus processos de prestao dos cuidados de sade e com a comparao com outras instituies similares do SNS que obtiveram os melhores resultados.
Propsito: Adequar a todo o momento o nmero de profissionais s necessidades, tendo como referncia as unidades similares do SNS que obtiveram os melhores resultados.
Standard S 07.02
Na actividade assistencial que decorre da utilizao dos processos assistenciais integrados implementados na Unidade de Gesto Clnica, esto identificados os recursos humanos partilhados com outras unidades e servios, de forma a permitir optimizar a planificao e atribuio dos mesmos.
Propsito: Planear o nmero de profissionais necessrios de acordo com a metodologia de gesto por processos, tendo em vista a sua optimizao.
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Standard S 07.03
A Unidade de Gesto Clnica planifica a dotao dos seus recursos humanos tendo em considerao o desenvolvimento social, organizacional e tecnolgico (ou qualquer outro), de forma a permitir a sua rpida e eficiente adaptao a novas realidades.
Propsito: Considerar o desenvolvimento e o avano tecnolgico e organizacional (Telemedicina, Teletrabalho, etc.) no planeamento das necessidades de recursos humanos, quer em termos quantitativos quer qualitativos.
Standard S 07.04
A Unidade de Gesto Clnica define e mantm actualizados os perfis de competncias dos seus profissionais, adequados aos distintos postos de trabalho e processos.
Propsito: Garantir a definio dos postos de trabalho necessrios em funo das competncias que lhe so prprias e de acordo com a misso e os valores da Unidade de Gesto Clnica.
Standard S 07.05
A Unidade de Gesto Clnica define um procedimento e planifica as neces sidades de formao dos seus profissionais de acordo no s com as necessidades individuais de desenvolvimento profissional identificadas, como tambm com as necessidades da prpria Unidade de Gesto Clnica.
Propsito: Garantir que sejam elaborados Planos de Formao Contnua tendo em considerao as necessidades dos profissionais e da Unidade (pertinncia do plano de formao).
Standard S 07.06
A Unidade de Gesto Clnica avalia a aplicabilidade ao posto de trabalho das novas competncias adquiridas pelos seus profissionais atravs da formao contnua.
Propsito: Garantir que as actividades de formao realizadas pelos profissionais geram valor acrescentado (transferncia de conhecimentos).
Standard S 07.07
A Unidade de Gesto Clnica avalia o grau de melhoria dos resultados assistenciais dos seus profissionais na sequncia da realizao de actividades de formao contnua.
Propsito: Orientar os planos de desenvolvimento e formao para a melhoria dos resultados assistenciais (impacte da formao). Manual de Acreditao de Unidades de Sade Gesto Clnica
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Standard S 07.08 A Unidade de Gesto Clnica dispe de uma metodologia de organizao dos horrios e do trabalho por turnos, de modo a que estes se adaptem s necessidades dos utentes e dem resposta carga de trabalho da actividade assistencial.
Propsito: Orientar a organizao do trabalho para a satisfao das necessidades e expectativas dos utentes, em funo das caractersticas da actividade assistencial desenvolvida pela Unidade de Gesto Clnica e de acordo com critrios de segurana.
Standard S 07.09
A Unidade de Gesto Clnica avalia periodicamente as competncias dos profissionais a fim de identificar as suas necessidades de formao e desenvolvimento.
Propsito: Avaliar as competncias profissionais periodicamente para que os planos de desenvolvimento individual possam ser ajustados s competncias (conhecimentos, aptides e atitudes) necessrias ou que se prev que venham a ser necessrias, bem como aos interesses de desenvolvimento individual de cada profissional.
Standard S 07.10
A Unidade de Gesto Clnica elabora um Plano de Desenvolvimento Individual para os seus profissionais com a durao mxima de trs anos.
Propsito: Disponibilizar a cada profissional um Plano de Desenvolvimento Individual em funo dos perfis de competncias. Avaliar e desenvolver os planos continuadamente, cada um para um perodo mximo de trs anos.
Standard S 07.11
A Unidade de Gesto Clnica dispe de procedimentos efectivos para promover a partilha do conhecimento na prpria Unidade e com outras unidades e outras instituies.
Propsito: Dispor de ferramentas que facilitem a difuso do conhecimento entre os seus profissionais, tais como o recurso a tcnicas que facilitem a sua divulgao, a formao atravs das redes informticas, entre outras.
Standard S 07.12
A Unidade de Gesto Clnica definiu os critrios para a utilizao dos incentivos que lhe so atribudos (no individuais nem remuneratrios).
Propsito: Garantir que os incentivos obtidos esto relacionados e tm repercusso sobre os objectivos estratgicos.
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Standard S 07.13
Os projectos de investigao da Unidade de Gesto Clnica esto em concordncia com as linhas estratgicas definidas pelo Ministrio da Sade.
Propsito: Unificar esforos de todo o SNS em matria de investigao para a consecuo de objectivos nicos previamente definidos.
Standard S 07.14
A Unidade de Gesto Clnica realiza projectos de investigao integrando diferentes nveis de prestao dos cuidados de sade ou inter-servios.
Propsito: Fomentar a participao e o relacionamento de diferentes organizaes de sade atravs da elaborao de projectos de investigao comuns, que se insiram nas linhas de investigao definidas pelo SNS.
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8. Estrutura, equipamento e fornecedores Definio do critrio Assegurar a existncia e disponibilidade de espaos e equipamentos adequados para as actividades da Unidade de Gesto Clnica, garantindo um ambiente seguro e funcional para utentes e profissionais com vista a alcanar os objectivos da Unidade de Gesto Clnica e a respeitar o cumprimento da legislao em vigor. Inteno do critrio As organizaes de sade devem procurar satisfazer certos aspectos relativos qualidade, tais como a segurana, as acessibilidades, o conforto e o impacte no meio ambiente. Pretende-se desta forma garantir a segurana e minimizar o risco para a sade dos utentes e dos profissionais, assim como da populao em geral. Os diferentes elementos (da qualidade) relativos gesto dos edifcios, ao controlo dos equipamentos e dos fornecedores (tais como, prazos legais a cumprir, informao sobre as manutenes a realizar, capacitao dos recursos humanos intervenientes, controlo da actuao dos fornecedores, critrios de segurana ambiental, etc.) devero atingir determinados nveis de cumprimento estipulados, para que se possa obter uma prestao de servios de qualidade. Legenda: OBRIGATRIOS GRUPO I GRUPO II GRUPO III
Propsito: Garantir aos doentes uma alimentao que esteja de acordo com os seus hbitos alimentares, culturais e religiosos; oferecer variedade e alternncia de menus; permitir a sua escolha e adaptao aos horrios habituais das refeies. Os pratos mantm a temperatura adequada no momento em que so servidos. Standard S 08.02 A Unidade de Gesto Clnica cria condies para que os doentes recebam uma alimentao adequada aos seus hbitos culturais e religiosos e s suas preferncias. Standard S 08.01 Na Unidade de Gesto Clnica existem espaos com as condies adequadas para atender e prestar informaes aos utentes.
Propsito: Proporcionar aos profissionais os meios necessrios para garantirem aos utentes e doentes a adequada privacidade quando se prestam informaes.
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Standard S 08.03
A Unidade de Gesto Clnica garante a existncia de um ambiente livre de fumo nas suas instalaes.
Propsito: Adoptar medidas oportunas para proporcionar aos utentes um ambiente livre de fumo, com o objectivo de assegurar condies saudveis de conforto e comodidade, quer aos doentes quer aos familiares, visitas e profissionais.
Standard S 08.04
A Unidade de Gesto Clnica possui procedimentos para controlo dos prazos de validade e das condies de conservao dos medicamentos e material de uso clnico, alm de garantir o seu cumprimento.
Propsito: Garantir que os produtos e materiais utilizados em sade (medicamentos, material de uso clnico, prteses, etc.) se encontram nas melhores condies para uma utilizao segura.
Standard S 08.05
A Unidade de Gesto Clnica toma em considerao os aspectos bsicos necessrios para garantir a utilizao segura dos equipamentos de diagnstico e teraputica.
Propsito: Definir e atribuir quem tem a responsabilidade pelas seguintes funes: Controlo do equipamento; Verificao peridica do estado do equipamento inventariado (identificao, tempo de vida til, etc.); Verificao e comunicao do estado operacional do equipamento, assim como pelos circuitos internos de informao no caso de avaria ou incidentes relacionados com o funcionamento ou manuteno.
Standard S 08.06
A Unidade de Gesto Clnica inclui critrios de segurana nas especificaes para a aquisio dos equipamentos de diagnstico e teraputica.
Propsito: Exigir e avaliar, de acordo com os requisitos tcnicos aplicveis, que em todos os fornecimentos de equipamento de diagnstico e teraputica: fornecido o Manual do operador em lngua portuguesa; cumprido um programa de formao aos profissionais envolvidos; Encontra-se especificada a vida til do equipamento; Foi definido o programa de manuteno e revises tcnico-legais, com prazos, requisitos tcnicos e parmetros a avaliar e critrios de aceitao.
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8. Estrutura, equipamento e fornecedores
Standard S 08.07 A Unidade de Gesto Clnica garante que os utilizadores dos equipamentos de diagnstico e teraputica recebem a formao e a informao necessrias para a sua manuteno e utilizao segura.
Propsito: Garantir a utilizao segura do equipamento por parte dos profissionais, disponibilizando-lhes a documentao necessria (manuais operativos), bem como a formao adequada (formao dada pelo fabricante ou fornecedor e exigida na aquisio).
Standard S 08.08
A Unidade de Gesto Clnica garante o cumprimento do plano de manuteno dos equipamentos conforme definido pelo fabricante ou pelo servio de manuteno.
Propsito: Garantir a segurana dos cidados e dos profissionais aquando da utilizao de equipamentos de diagnstico e teraputica e estabelecer aces correctivas em caso de quebra da integridade e de no-cumprimento da totalidade dos requisitos definidos para os equipamentos, de no-cumprimento do plano de revises previsto pelo fabricante ou pelos servios de manuteno, ou outras situaes detectadas durante a monitorizao efectuada pelo responsvel pelo controlo do equipamento.
Standard S 08.09
Aplicam-se os procedimentos especficos para o controlo da produo e armazenamento de resduos perigosos produzidos durante a actividade da Unidade de Gesto Clnica, nos termos da legislao em vigor.
Propsito: Tomar as medidas necessrias para que os procedimentos relativos gesto de resduos de produtos perigosos sejam conhecidos e respeitados pelo pessoal envolvido, evitando assim que utentes, familiares, visitas, profissionais e restante populao em geral possam vir a ser afectados por negligncia na execuo dos procedimentos, evitando tambm o consequente impacte ambiental indesejado que isso possa produzir.
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Standard S 08.10
A Unidade de Gesto Clnica implementa, em conjunto com a Instituio ou as entidades competentes, um programa de formao e informao sobre a actuao perante catstrofes/emergncias internas e externas, dirigido aos profissionais e utentes, onde se encontram definidas as responsabilidades e as actuaes a seguir.
Propsito: Assegurar que existe um plano para a formao e treino de todos os profissionais, adequado s respectivas funes e responsabilidades, no mbito da autoproteco e Plano de Emergncia, para assim alcanar um adequado nvel de informao sobre os procedimentos a seguir em caso de emergncia e para lhes dar a conhecer todas as medidas de segurana a adoptar em caso de catstrofes/ emergncias internas no exerccio das suas funes.
Standard S 08.11
A Unidade de Gesto Clnica actualiza, em colaborao com a Instituio ou as entidades competentes, de forma peridica, o nvel de conhecimento dos profissionais sobre o plano de actuao perante catstrofes externas e internas.
Propsito: Assegurar que existe um plano de formao e treino abrangendo todos os profissionais e adequado s respectivas funes e responsabilidades no mbito do Plano de Emergncia externa. Assegurar que os profissionais obtm informao actualizada sobre a actuao a seguir em caso de emergncia e dar-lhes a conhecer todas as medidas de segurana que tero de adoptar no exerccio das suas funes.
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9. Sistemas e tecnologias da informao e comunicao Definio do critrio Desenvolvimento de sistemas e tecnologias de informao orientados para o cidado, que sirvam de suporte aos processos assistenciais e no assistenciais. Inteno do critrio Os standards contemplados neste critrio pretendem avaliar de que forma a Unidade de Gesto Clnica d resposta s necessidades de informao dos profissionais e dos utentes, informao essa suportada pelas TIC (Tecnologias de Informao e Comunicao), de modo a que seja assegurada a continuidade dos processos em todo o momento.
Standard S 09.01 O processo clnico, em suporte de papel ou digital, o local onde se rene toda a informao relativa identificao do utente, ao diagnstico, ao tratamento e aos cuidados prestados e onde se documenta a sua evoluo e os resultados do tratamento.
Propsito: Utilizar um nico meio/local para o registo da informao clnica relativa a um processo assistencial.
Standard S 09.02
A Unidade de Gesto Clnica dispe de um sistema integrado com a base de dados central dos utentes, que lhe permite a recolha e anlise dos dados relativos evoluo e resultados dos processos assistenciais nos quais intervm.
Propsito: A criao de novos sistemas para recolha de informao clnica deve estar condicionada integrao com os sistemas pr-existentes (bases de dados dos utentes, episdios de doena, etc.).
Standard S 09.03
O carto de Utente/Cidado e a Base de Dados de Utilizadores do Servio Nacional de Sade so os instrumentos pelos quais se identificam os utentes e a sua relao com o SNS.
Propsito: Promover a existncia de uma nica entrada de dados na recolha de informaes para o sistema.
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Standard S 09.04
A Unidade de Gesto Clnica dispe de um meio formal (ascendente e descendente) de comunicao peridica dos resultados da sua actividade assistencial e dos resultados dos indicadores da qualidade.
Propsito: Aumentar a transparncia da gesto, promovendo a tomada de deciso partilhada, a motivao e o envolvimento dos profissionais atravs do cumprimento dos objectivos. Reforar, atravs da informao, as linhas prioritrias de actuao da Unidade de Gesto Clnica.
Standard S 09.05
A Unidade de Gesto Clnica dispe dos recursos e de uma estrutura operacional que facilitam a identificao, pesquisa e recolha de informao cientfica para uma prtica clnica actualizada.
Propsito: Facilitar aos profissionais a obteno de forma rpida de informao cientfica relevante, tendo em vista uma melhoria da prtica clnica.
Standard S 09.06
A Unidade de Gesto Clnica utiliza a informao resultante da anlise comparativa da sua actividade com outras unidades para elaborar e aplicar os planos de melhoria, tendo em vista corrigir desvios significativos.
Propsito: Melhorar o processo de deciso tendo como comparao as melhores referncias dentro do sector (tcnicas de benchmarking).
Standard S 09.07
A Unidade de Gesto Clnica detm um sistema de informao integrado que garante a centralizao da informao relativa ao utente.
Propsito: Promover a integrao dos diferentes sistemas por forma a eliminar as incongruncias da informao e a reduzir o esforo dedicado sua actualizao/manuteno.
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9. Sistemas e tecnologias da informao e comunicao
Standard S 09.08 A Unidade de Gesto Clnica facilita a transmisso da informao de sade e dados dos utentes para bases de dados da prpria instituio ou externas, desde que respeitando procedimentos internos e os requisitos legais.
Propsito: Padronizar os procedimentos para a partilha de informao, de acordo com a legislao e os regulamentos em vigor.
Standard S 09.09
A Unidade de Gesto Clnica garante ao cidado o cumprimento da lei vigente sobre proteco de dados pessoais.
Propsito: Estabelecer os mecanismos necessrios para assegurar a conformidade com a legislao em vigor sobre proteco de dados pessoais (direitos dos utentes/ cidados).
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10. Sistema da Qualidade Definio do critrio Compromisso da Unidade de Gesto Clnica em submeter a sua actividade a um conjunto de princpios de gesto da qualidade, racionalmente interligados e interdependentes, que conduzam melhoria contnua, tendo em conta as estratgias da qualidade definidas pelo Ministrio da Sade. Inteno do critrio O conjunto de normas e regras do sistema da qualidade pretende pr em evidncia que existe uma verdadeira dinmica de melhoria contnua. Para isso, necessrio demonstrar que as actividades assistenciais e organizativas dos diferentes processos, servios e organizaes so planificadas, implementadas, avaliadas, corrigidas e continuamente melhoradas. Pretende-se avaliar o nvel de conhecimento dos profissionais sobre o impacte das suas actuaes, saber se tm em conta as necessidades dos utentes e se as suas decises so clinicamente correctas e efectivas.
Standard S 10.01 A Unidade de Gesto Clnica leva a cabo aces especficas para prevenir os eventos potencialmente adversos.
Propsito: Identificar e eliminar os elementos estruturais e organizacionais que podem ser fonte de erros e de eventos adversos, tais como erros de medicao, de cirurgia no local errado, quedas dos utentes, automutilao, infeces hospitalares, entre outros.
Standard S 10.02
A Unidade de Gesto Clnica estabelece e aplica procedimentos seguros para identificao dos utentes perante situaes de diagnstico e/ou teraputica de risco e antes da administrao de medicamentos e hemoderivados.
Propsito: A identificao inadequada do utente uma das fontes mais frequentes de erros na prestao da assistncia na sade. A identificao do quarto, o nmero da cama ou o diagnstico no so elementos seguros para identificao dos utentes. Tem de haver mecanismos de verificao precisa e inequvoca, que no entanto no constituam violaes ao direito privacidade e no discriminao.
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10. Sistema da Qualidade
Standard S 10.03 A Unidade de Gesto Clnica regista e analisa os incidentes relacionados com eventos adversos, reais ou potenciais, e implementa as aces adequadas para prevenir a sua repetio.
Propsito: As informaes sobre os incidentes que causaram ou poderiam ter causado um efeito adverso devem servir para tomar medidas que impeam a sua recorrncia futura. Para tal, dever existir uma monitorizao e anlise ao longo do tempo.
Standard S 10.04
A Unidade de Gesto Clnica informa os utentes e seus familiares sobre os riscos potenciais, o uso seguro de dispositivos mdicos e medidas de controlo da infeco.
Propsito: Envolver activamente os utentes e familiares em relao aos aspectos da segurana, quer na instituio de sade quer no domiclio.
Standard S 10.05
A Unidade de Gesto Clnica utiliza indicadores da qualidade relativamente prescrio de frmacos conhecidos e aprovados pela Instituio e cumpre com os acordos estabelecidos relacionados com o cumprimento destes indicadores.
Propsito: Dispor de indicadores da qualidade da prescrio farmacolgica, que devero estar em concordncia com os acordos de gesto formalizados.
Standard S 10.06
A Unidade de Gesto Clnica dispe de informao relativa a estudos de idoneidade da prescrio em grupos especficos de doentes e incorpora as recomendaes desses estudos na sua prtica clnica.
Propsito: Incorporar na sua prtica clnica, a fim de possibilitar uma utilizao mais racional dos medicamentos, recomendaes baseadas em estudos de adequao da prescrio em grupos especficos de doentes, tais como doentes crnicos, polimedicados, entre outros.
Standard S 10.07
A Unidade de Gesto Clnica analisa a utilizao da alta tecnologia disponvel e a sua adequao s recomendaes contidas nos guias de prtica clnica/normas de orientao clnica e protocolos, tomando as medidas necessrias para melhorar a sua adequao.
Propsito: Garantir o acesso alta tecnologia atravs de recomendaes baseadas na evidncia cientfica.
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Standard S 10.08
A Unidade de Gesto Clnica monitoriza a evoluo dos objectivos contratualizados.
Propsito: A avaliao dos indicadores pr-estabelecidos dever ser feita atravs de um sistema de monitorizao e controlo peridico, que inclua sistemas de alarme no caso de eventuais desvios (previses de consumo, prescrio por princpio activo dos medicamentos, etc.).
Standard S 10.09
A Unidade de Gesto Clnica tem os processos e os respectivos indicadores da qualidade actualizados, permanentemente acessveis e conhecidos pelos profissionais intervenientes.
Propsito: Proporcionar aos profissionais envolvidos na resoluo dos processos as ferramentas de gesto da qualidade que lhes permitam conhecer e melhorar o seu desempenho.
Standard S 10.10
Existe uma avaliao e reviso peridica da utilizao e cumprimento das recomendaes das normas de orientao clnica, guias de prtica clnica e planos de cuidados estandardizados, utilizados na Unidade de Gesto Clnica para os processos assistenciais que no estejam includos na lista de processos assistenciais integrados definidos para o SNS.
Propsito: Facilitar a implementao de guias de prtica clnica/normas de orientao clnica e planos de cuidados estandardizados. Para tal, dever-se- dispor de um sistema de avaliao e reviso que valide a aceitao por parte dos profissionais e descreva as aptides e atitudes necessrias a ter em considerao para a aplicao de cada guia da Unidade de Gesto Clnica.
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10. Sistema da Qualidade
Standard S 10.11 A Unidade de Gesto Clnica realiza uma reviso peridica da qualidade dos guias de prtica clnica e planos de cuidados estandardizados, que so utilizados na Instituio para os processos assistenciais que no estejam includos na lista de processos assistenciais integrados definidos para o SNS.
Propsito: Os guias implementados na Unidade de Gesto Clnica devem cumprir e estar de acordo com critrios bsicos da qualidade. Os guias devero ser previamente testados na Unidade de Gesto Clnica antes da sua adopo; dever haver procedimentos escritos para a sua actualizao; as principais recomendaes devero ser facilmente identificveis; devero existir planos para a sua implementao e critrios para monitorizar a sua aplicao. Os planos de cuidados estandardizados tambm devero ter um plano de implementao e devero ser elaborados de acordo com a metodologia CIPE (Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem).
Standard S 10.12
Utilizam-se mecanismos e sistemas capazes de aumentar a adeso utilizao e ao cumprimento das recomendaes das normas de orientao clnica, dos guias de prtica clnica e dos planos de cuidados estandardizados, utilizados na Unidade de Gesto Clnica em relao aos processos assistenciais que no estejam includos na lista de processos assistenciais integrados definidos para o SNS.
Propsito: Melhorar a aplicabilidade dos guias de prtica clnica/normas de orientao clnica e planos de cuidados estandardizados incorporando sistemas que facilitem o seu cumprimento por parte dos profissionais (mensagens, lembretes, alarmes electrnicos, uso de dispositivos mveis do tipo PDA, etc.).
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V. Resultados
11. Resultados da Unidade de Gesto Clnica Definio do critrio Medidas de eficincia e efectividade da organizao. Inteno do critrio Os standards relacionados com os resultados assistenciais e econmicos pretendem evidenciar os objectivos alcanados por uma determinada unidade, instituio ou, inclusivamente, uma rea de sade ou rede assistencial, atravs da gesto dos processos assistenciais. Os resultados so as medidas da efectividade e eficincia da prestao dos servios e da consecuo de metas e objectivos. Estas medidas so financeiras e no financeiras (resultados da prestao dos cuidados de sade). As Unidades de Gesto Clnica devem demonstrar que monitorizam de forma constante e periodicamente os seus resultados assistenciais e econmicos, que estes so revistos e que os comparam e utilizam para a introduo de medidas correctivas. Legenda: OBRIGATRIOS GRUPO I GRUPO II GRUPO III
Standard S 11.01 Os Processos Assistenciais Integrados encontram-se implementados na Unidade de Gesto Clnica de acordo com o que contratualizado em cada ano e atravs dos protocolos elaborados entre os diferentes nveis assistenciais.
Propsito: Adequar o funcionamento da Unidade de Gesto Clnica aos critrios definidos no Plano de Implementao dos Processos Assistenciais.
Standard S 11.02
Os objectivos propostos nas normas da qualidade dos Processos Assistenciais Integrados implementados na Unidade de Gesto Clnica so cumpridos e mantidos.
Propsito: Verificar, mediante o programa de monitorizao, se se alcanam e mantm os objectivos propostos no que diz respeito s normas da qualidade dos processos. As normas bsicas da qualidade incluem elementos da qualidade intrnsecos ao processo e so irrenunciveis.
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Standard S 11.03
Os indicadores assistenciais contratualizados mantm-se e so cumpridos pela Unidade de Gesto Clnica.
Propsito: Verificar atravs do programa de monitorizao da Unidade de Gesto Clnica se os indicadores assistenciais so alcanados e se mantm os objectivos propostos no que diz respeito aos indicadores-chave contratualizados.
Standard S 11.04
A Unidade de Gesto Clnica monitoriza outros indicadores de resultados para alm dos que foram formalmente contratualizados.
Propsito: Completar a actividade de monitorizao da Unidade de Gesto Clnica com a definio de novos indicadores que abordem outras dimenses da qualidade, como, por exemplo, prescries farmacuticas inapropriadas, complicaes graves nos processos mais frequentes, interveno sobre grandes frequentadores, entre outras.
Standard S 11.05
A Unidade de Gesto Clnica compara os seus resultados e/ou processos com os de outras instituies e com os que so considerados os melhores dentro da mesma rea de actividade.
Propsito: Para poder empreender aces de melhoria adequadas e correctas, as Unidades de Gesto Clnica devem fazer uma anlise comparativa que inclua a comparao dos seus resultados e processos com os de outras organizaes consideradas as melhores no seu sector.
Standard S 11.06
A Unidade de Gesto Clnica dispe de um procedimento sistematizado para identificar os principais pontos crticos que determinam a sua eficincia.
Propsito: Basear as aces de melhoria da eficincia em critrios e prioridades mediante uma anlise da situao actual.
Standard S 11.07
A Unidade de Gesto Clnica efectua um seguimento peridico do grau de cumprimento do oramento aprovado.
Propsito: Poder detectar os desvios de oramento, com o fim de os corrigir, utilizando para isso um programa de monitorizao. NA Este Standard no actualmente aplicvel em Portugal
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Direco-Geral da Sade Departamente da Qualidade na Sade Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049-005 Lisboa Tel.: 218 430 800 / Fax: 218 430 846 acreditacao@dgs.pt www.dgs.pt
Departamento da
Qualidade na Sade
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Fevereiro 2011
MS 1.01

I 019174

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JOS ALEXANDRE DINIZ

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Programa Nacional de Acreditao em Sade

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Processo de Melhoria Contnua e Garantia da Qualidade

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Distribuio dos standards por grupos

Legenda OBRIGATRIOS GRUPO I GRUPO II GRUPO III

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GRUPO I GRUPO II GRUPO III

> 70% Incluindo obrigatrios

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Estrutura do Manual de Standards

I. O cidado, centro do sistema de sade

II. Organizao da actividade centrada no utente

IV. Processos de suporte

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Estrutura do Manual de Standards

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Fases do Programa de Acreditao

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Fases do Programa de Acreditao

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O quadro seguinte sintetiza o ciclo PDCA:

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Fases do Programa de Acreditao

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