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FICHEFICHEFICHEFICHE D’INSCRIPTIOND’INSCRIPTIOND’INSCRIPTIOND’INSCRIPTION Nom de l’enfant :

FICHEFICHEFICHEFICHE D’INSCRIPTIOND’INSCRIPTIOND’INSCRIPTIOND’INSCRIPTION

D’INSCRIPTIOND’INSCRIPTIOND’INSCRIPTIOND’INSCRIPTION Nom de l’enfant : ………………………… Prénom

Nom de l’enfant : …………………………

Prénom (2 ème enfant) : ……………………

Prénom (1 er enfant) : …………………………

Prénom (3 ème enfant) : ……………………….

Nom du responsable : ……………………………

Adresse :…………………………………………………………………………………………………….

Prénom : ……………………………………

…………………………………………………………….…………………………………………………

Tel du domicile : ………………………… Portable :

Travail :

Mère : …………………………….

Père : ……………………………

Mère : …………………………….

Père : ……………………………

Adresse Mail : ……………………………………@.………………………

PPROFESSIONSPPROFESSIONSROFESSIONSROFESSIONS

Père :…………………………………

Mère :………………………………….

Nom du médecin : ………………………………………

Employeur : ……………………………………

Employeur : ……………………………………

AUTORISATIONAUTORISATIONAUTORISATIONAUTORISATION DESDESDESDES PARENTSPARENTSPARENTSPARENTS

déclare inscrire mon enfant au

centre de loisirs de PEROLS et l’autorise à participer à toutes les activités organisées par l’Espace Jeunesse. De même, je déclare avoir souscrit et fourni une assurance responsabilité civile pour mon enfant.

Je soussigné M., Mme ………………………………………………

En outre, j’autorise le (la) directeur (trice) du centre à faire pratiquer toute intervention d’urgence, selon les prescriptions du corps médical.

Fait à PEROLS le : ………………………… Signature :

(lu et approuvé)

DROITDROITDROITDROIT AAAA L’IMAGEL’IMAGEL’IMAGEL’IMAGE

J’autorise le centre de PEROLS, à prendre, mon fils, ma fille, en photo dans le cadre des activités pratiquées et à utiliser celles-ci (sites web mairie de Pérols, affichage salle, parution journaux lors de manifestations).

Fait à PEROLS le : ………………………… Signature :

(lu et approuvé)

FICHEFICHEFICHEFICHE SANITAIRESANITAIRESANITAIRESANITAIRE DEDEDEDE LIAISONLIAISONLIAISONLIAISON

CERFA N° 85-0233

Cette fiche a été conçue pour recueillir les renseignements médicaux qui pourront être utiles pendant le séjour de l’enfant. Elle évite de vous démunir de son carnet de santé.

I. ENFANT

NOM : …………………………

SEXE

GARCON
GARCON
FILLE
FILLE

PRENOM : ………………………………

DATE DE NAISSANCE : ….…/.……/…

II. VACCINATIONS

(Remplir à partir du carnet de santé, du carnet ou des certificats de vaccination de l’enfant ou joindre les photocopies des pages correspondantes au carnet de santé).

VACCINS

oui

non

DATES DES DERNIERS RAPPELS

VACCINS

DATES

OBLIGATOIRES

RECOMMANDES

Diphtérie

     

Hépatite B

   

Tétanos

     

Rubéole

-

oreillons

 

rougeole

Poliomyélite

     

Coqueluche

   

OU DT Polio

     

Autres (préciser)

 

OU Tétracoq

         

BCG

         

SI L’ENFANT N’A PAS DE VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE CONTRE- INDICATION

III. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT

L’ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES :

RUBEOLE

VARICELLE

ANGINES

RHUMATISMES

SCARLATINE

NON
NON
OUI
OUI
NON
NON
OUI
OUI
NON
NON
OUI
OUI
NON
NON
OUI
OUI
NON
NON
OUI
OUI

COQUELUCHE

OTITES

ASTHME

ROUGEOLE

OREILLONS

NON
NON
OUI
OUI
NON
NON
OUI
OUI
NON
NON
OUI
OUI
NON
NON
OUI
OUI
NON
NON
OUI
OUI

ALLERGIES : ASTHME

oui non

MEDICAMENTUSES

oui non

ALIMENTAIRES

non non

AUTRES…………………………………

PRECISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automédication le signaler)

INDIQUEZ CI-APRES :

Les DIFFICULTES DE SANTE (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les PRECAUTIONS A PRENDRE.

RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires,…PRECISEZ