CARACTERSTICAS TRASTORNOS CONDUCTA 1- Introduccin Las conductas agresivas, de oposicin, desobedientes o desafiantes se encuentran a menudo en la poblacin infanto-juvenil como

parte de un desarrollo evolutivo "normal". Establecer los lmites en donde se debe acudir al profesional de la salud es difcil de concretar. Las pistas nos las tiene que dar la frecuencia, magnitud y perseverancia en el tiempo de la conducta en cuestin en funcin de la edad del nio. El hecho de que consideremos la manifestacin de dicha conducta como trastorno leve (no clnico) o trastorno ms severo (clnico), tiene una importancia vital ya que de ello va a depender el tipo de intervencin. Cuando los problemas de comportamiento no son considerados clnicos, la intervencin psicolgica se dirige a informar y asesorar a los padres (tcnicas de dominio de contingencias, refuerzo, etc...) principalmente. En el trastorno clnico, el psiclogo adems deber trabajar directamente con el nio en tareas de evaluacin e intervencin como parte del tratamiento. En esta seccin se analizaran las caractersticas generales de los trastornos clnicos de conducta. Para ver informacin sobre los problemas habituales de conducta en la infancia (problemas de conducta) pulsar sobre el enlace. 2- Los primeros signos -Los Trastornos del comportamiento son extremadamente comunes en la infancia. Del 2 al 7%, de los nios en edad escolar cumple los criterios diagnsticos de T.D.H.A.(Trastorno Dficit Atencional con Hiperactividad), o bien un trastorno de conducta. Desde los primeros meses de vida pueden observarse en algunos casos, conductas que a la larga se podran convertir en trastornos del comportamiento. Concretamente: 3- Evolucin Edad Manifestaciones o signos Algunos autores afirman que pueden aparecer ya algunas conductas parecidas

6 a 12 meses a la agresin.

12 a 18 meses Pueden establecerse conductas de empujar o golpear para obtener algo. 18 a 24 meses Se empiezan a observar ya conductas que pueden ser clasificadas de hostiles o agresivas hacia otros. 30 a 36 meses Se reducen las conductas agresivas que tienen como finalidad obtener alguna cosa y en su lugar empieza a aparecer la agresividad verbal y las amenazas. 36 a 48 meses Repertorio de conductas obstinadas e intransigentes. 5 a 6 aos Problemas de atencin. Crueldad con los animales, comportamientos de oposicin, mentiras, pequeos hurtos, etc...

-Existen evidencias que los trastornos de conducta severos que presentan los preescolares sitan a estos nios en un alto riesgo de presentar trastornos de conducta en edad escolar, adolescencia y edad adulta. Lo cual indica la importancia de una deteccin e intervencin precoz. -Segn estudios epidemiolgicos, la prevalencia de trastornos de conducta severos (clnicos) en la etapa preescolar se sita alrededor del 4 al 9% de la poblacin. 4- Caractersticas bsicas de los T.C. -Trasgresin de las normas sociales. -Agresividad. -Impulsividad. -Ausencia de sensibilidad a los sentimientos de los otros. -Carcter manipulador. -Permanencia en el tiempo de las conductas. -Falta de respuesta a los premios y el castigo. -Carcter inapropiado para su edad. 5- Factores de mal pronstico -Comienzo de los T.C. a corta edad. -Variedad, frecuencia y amplitud de los sntomas. -Asociacin con el T.D.A.H. -Ausencia de pautas educativas en la familia. -Nivel econmico y socio-cultural desfavorecido. -Presencia de violencia y maltratos en el entorno prximo. -Historia de conducta delictiva en la familia. 6- Etiloga -Los Trastornos de conducta no son una entidad simple, sino el resultado de la interaccin de diferentes tipos de vulnerabilidad psicobiolgica y de muchos tipos diferentes de estresores ambientales.

-Desde la bioqumica se seala el problema de la autorregulacin del sistema nervioso autnomo y, problemas del metabolismo de las sustancias noradrenergicas, que estaran implicadas en la manifestacin de agresividad. An no verificado del todo, algunos investigadores apuntan a la presencia de un nivel ms elevado de testosterona en los sujetos con T.C. lo que les predispondra a episodios disruptivos con mayor facilidad. -Los factores ambientales son igualmente importantes. Los abusos y el maltrato se apuntan como factores de alto riesgo para la gnesis de los T.C. Las carencias afectivas severas en la infancia apuntan hacia el mismo sentido. Finalmente sealar la influencia de los modelos inadecuados (padres delincuentes, maltratadores, alcohlicos, etc). 7- Comorbilidad y patologas asociadas -Los Trastornos de Conducta aparecen frecuentemente asociados a nios con T.D.A.H. -Muchos de los nios afectados por T.C. presentan un Cociente Intelectual (C.I.) lmite. Esta asociacin entre T.C. y C.I. lmite no sera consecuencia del fracaso escolar ya que se da a edades muy tempranas. -Existe una alta correlacin entre T.C. y problemas de aprendizaje, sobretodo en la rea verbal. -Problemas cognitivos precederan a los trastornos de la conducta. -La disfuncin del lbulo frontal en los T.C., implicara problemas de memoria, razonamiento abstracto y de concentracin. -Los T.C., pueden aparecer asociados con otros trastornos clnicos cmo depresin, ansiedad, retraso mental, epilepsias, trastorno bipolar y dificultades del aprendizaje en reas especficas como la lectura, escritura o clculo. 8- Pautas de intervencin -Los Trastornos de Conducta (T.C.), conforman un conglomerado de sntomas que van desde la desobediencia, el insulto verbal, con menosprecio de las personas, a manifestaciones comportamentales de agresividad fsica extrema. Se ha comentado ya la multiplicidad de factores, internos y externos, decisivos en su gnesis y expresin. Hoy por hoy, el tratamiento que ha demostrado mayor efectividad, segn muchos estudios, es la combinacin del tratamiento farmacolgico con la psicoterapia (en aquellos casos que la medicacin est indicada). Se han utilizado, segn la gravedad, los psico-estimulantes (metilfenidato) o antipsicticos. La medicacin, aunque puede mejorar muchos de los sntomas positivos (impulsividad, hipercinesia, agresividad, falta de atencin...) no mejora los aspectos relacionados con las habilidades comunicativas o sociales. Las tcnicas cognitivo-conductuales son las ms utilizadas en la modificacin de comportamientos disruptivos y/o agresivos. -La intervencin es multicontextual y se aplica una vez efectuada la evaluacin y el anlisis funcional de la conducta o conductas problemticas. -La entrevista con los padres es fundamental, en un primer momento, para obtener informacin, pero sta, no suele estar expresada en trminos conductuales sino en trminos

de su propia interpretacin. Puede ocurrir tambin que haya discrepancias entre diferentes miembros de la familia acerca del origen y/o mantenimiento del problema. Igualmente, puede darse la situacin de que el nio sea etiquetado como "problemtico", "gamberro", "rebelde", "no tiene respeto por nada"..., sin asumir, los padres, ningn compromiso. A estas alturas ya se habrn establecido un marco de interacciones verbales coercitivas y desafiantes entre ambos lados que llevan slo a la perpetuacin del problema. -El nio nos aportar su punto de vista, siendo necesaria la utilizacin de autoregistros a la hora de analizar su conducta y obtener informacin acerca de sus consecuencias (positivas o negativas) o su frecuencia e intensidad. Este instrumento nos permite, adems, fomentar la autoobservacin y el aumento de conciencia, por parte del nio, del problema. Otra fuente de informacin necesaria es la del tutor o profesor, especialmente, si las conductas se manifiestan tambin en este mbito. Es importante sealar tambin que, en algunas ocasiones, las conductas manifiestas de los nios o jvenes obedecen a causas de tipo emocional. El abandono, los malos tratos, la falta de figuras de vinculacin, las sepraciones y otros pueden estar en el origen de la conducta disruptiva siendo su causa principal o acompaando a otros factores de riesgo. Para profundizar en estos aspectos aconsejamos la lectura de nuestra pgina: Trabajndo el vnculo afectivo con nuestros hijos. Los estilos conversacionales en los T.C. -Con los nios que presentan T.C. la conversacin no es fcil ni por parte de los padres, de maestros o incluso el terapeuta. Estn acostumbrados a que sus intercambios verbales se realicen de una forma conflictiva, de oposicin a los interlocutores. En el proceso de escolarizacin de estos alumnos suele producirse aquello que Tanen (1994; 2004) define como "ritualizacin del conflicto". Ello hace referencia a que se da una cierta cristalizacin de las representaciones, actitudes y presuposiciones que cada uno de los interlocutores tiene sobre el otro (nios T.C./Profesores, educadores, padres). Las propias posiciones subjetivas (los respectivos marcos de referencia personal y situacional), de los participantes los empuja hacia la confrontacin. Las representaciones que tienen de s mismos y del otro llevan a cada uno de los interlocutores a definir e interpretar la situacin sobre la base de sus propias sospechas y perjuicios, percibiendo que atentan a su imagen y sentimientos. En definitiva se obstaculiza el establecimiento de bases contextuales comunes y, en consecuencia, se imposibilita la construccin de un marco de referencia compartido por las dos partes. -Al hablar con un nio con T.C. siempre deberemos tener presente este substrato subjetivo, pues, los participantes al hablar, se comportan de acuerdo con sus interpretaciones, conocimientos y sentimientos vitales que constituyen sus marcos de referencia personal. -Suele ser frecuente que nos encontremos con nios o nias que no respeten una mnima estructura de participacin. Voces superpuestas entre los interlocutores, interrupciones, bloqueos y rupturas que se manifiestan de muchas maneras (negativa a hablar en un primer momento, tonos de voz elevados hasta llegar a chillar, silencios.....). De esta forma se crea y se

consolida un contexto de conflicto, hipotecando cualquier posibilidad de generar acuerdos y elementos compartidos. Por tanto se cierra la oportunidad a la confianza mutua. -As pues, el reto principal para padres, educadores o maestros ser encontrar las formas y los medios mediante los cuales podamos transformar este contexto de conflicto, donde imperan los puntos de referencia de cada una de las partes, por un contexto mental donde la experiencia comn sirve de base para establecer un sistema de interpretacin e interaccin ms compartido. Algunas tcnicas de intervencin -Independientemente de la utilizacin de la palabra para intentar llegar a soluciones en las manifestaciones conductuales disruptivas y dependiendo siempre, del tipo, frecuencia y magnitud de la misma, se deber establecer un plan de intervencin concreto, determinando los pasos a seguir. En los casos que el uso de la palabra est limitada o es imposible (retraso mental o cuadros asociados a sndromes genticos que cursan con dficits cognitivos severos), la intervencin ser bsicamente a nivel de modificacin de conducta. -Antes de proceder a la intervencin se deber haber concretado los siguientes puntos: 1-Cual es la conducta o conductas que deben modificarse (lo que hace y cmo). 2- Historia de la conducta disruptiva (cuando surgi, cuando se produce, duracin....) 3-Anlisis Funcional. Conjunto de variables que intervienen en la emisin y/o mantenimiento de la conducta (antecedentes-consecuencias). 4-Seleccionar metas para el tratamiento (metas generales, especficas, a corto, medio y largo plazo). 5-Evaluar la motivacin hacia el "cambio" no tan solo del nio sino tambin de la familia. Sus expectativas, nivel de colaboracin, habilidades y recursos personales, etc...Hay que establecer sistemas de comunicacin ms eficaces entre las partes, evitando las interacciones coercitivas. 6-Escoger de inicio las tcnicas ms simples, con alta probabilidad de eficacia, pero adaptados al funcionamiento de la familia. 7-Plantear a la familia una explicacin razonada en base a la evaluacin efectuada y los principios del aprendizaje implicados en la conducta disruptiva. 8-Establecer reuniones peridicas supervisadas por el terapeuta para analizar los cambios y la evolucin del problema. -A continuacin se exponen algunas de las tcnicas cognitivo-conductuales para la intervencin en los Trastornos de conducta. Se expondrn de forma muy general, ya que, cada trastorno, en funcin de sus caractersticas, requerir de tcnicas adaptadas a las exigencias particulares del caso.

1-Moldeamiento de la conducta. Se utiliza para incorporar nuevas conductas positivas, no presentes en el repertorio actual, y para afrontar las situaciones de riesgo con alternativas deseables. El terapeuta ensea, paso a paso, mediante aproximaciones sucesivas y refuerzo la respuesta que deseamos establecer. 2-Economa de Fichas. Estas tcnicas resultan muy tiles para el establecimiento de conductas alternativas de colaboracin en casa y actividades cotidianas. Bsicamente consiste en entregar reforzadores (puede ser algn tipo de ficha, moneda, etc...) cuando aparezca la conducta deseada. Posteriormente y segn un plan trazado con anterioridad, se intercambiarn por un premio mayor. El principal reto de sta tcnica es que una vez retiremos los reforzadores materiales, los propios refuerzos naturales (respuesta positiva del entorno ante el cambio) lleguen a mantener por s solos las conductas en cuestin. 3-Coste de la respuesta. Puede aplicarse conjuntamente con la economa de fichas. Consistira en la retirada de alguno de los reforzadores entregados contingentemente a la aparicin de la conducta no deseada y previo acuerdo por las partes. 4-Tiempo Fuera. Contingentemente a la emisin, por parte del nio, de la conducta inadecuada, se le retira del lugar o separa del grupo durante un tiempo breve (5 a 10 minutos). El adulto, cuando procede a separar al nio, debe procurar hacerlo sin violencia verbal o fsica y dicindole que en cuanto corrija su actuacin volver a la situacin de inicio. Esta tcnica puede provocar reacciones emocionales colaterales y debe utilizarse con prudencia en funcin de la edad del nio y el tipo de conducta. 5-Reestructuracin Cognitiva - Auto-instrucciones - Autocontrol. Mediante estas tcnicas se pretende dar un nuevo significado a las situaciones problema. Se ensea al nio a controlar y modificar las ordenes verbales interiorizadas que pueden estar formando parte de la gnesis del problema. Para que el nio aprenda a comportarse de forma ms apropiada necesita estar convencido de que la nueva forma de comportarse le traer mayores beneficios. 6-La Relajacin. La relajacin puede ser til, en algunos casos, como complemento del tratamiento teraputico. Se ensea al nio estrategias cuyos resultados contrarrestan los elevados niveles de activacin fisiolgica que suelen preceder a la conducta agresiva. 7-Contrato Familiar. Especialmente til para casos de adolescentes que viven en un constante conflicto con sus padres y otros familiares (hermanos, abuelos, etc...). Cuando las cosas estn muy difciles en las interacciones familiares, el Contrato Conductual, establecer por escrito una serie de

acuerdos, pactados de comn acuerdo por las partes (adolescente y resto familia) y que regular nuevas formas de interaccin. El adolescente puede obtener as una serie de beneficios (p.e. llegar un poco ms tarde el fin de semana sin recibir broncas) pero tendr que comprometerse a mantener limpia su habitacin o a estudiar un determinado tiempo. El Contrato debe especificar claramente todas estas circunstancias y deber ser firmado por las partes, entregando una copia al terapeuta. 8-Habilidades Sociales. El entrenamiento en Habilidades Sociales es uno de los ms utilizados en el tratamiento de las conductas disruptivas y/o agresivas. Su principal objetivo es ensear al nio conductas ms eficaces que puedan ser empleadas en distintas situaciones sociales. Habilidades como conversar, relacionarse con sus iguales, expresar sus ideas, sentimientos e incluso sus quejas, puede hacerse sin utilizar la agresividad o la coercin. 9-La Intencin Paradjica A continuacin se muestran diferentes enlaces de esta web que exponen diferentes tcnicas y ehttp://www.psicodiagnosis.es/areaclinica/trastornosdeconducta/trastornosconductainforma ciongeneral/index.phpstrategias para el control de la conducta en el aula. REESTRUCTURACIN COGNITIVA Fase 3. Se le explica a la paciente en qu consiste la tcnica de reestructuracin cognitiva, para proceder posteriormente a la realizacin de un ejercicio para identificar los pensamientos negativos. La reestructuracin cognitiva (Ellis, 1971) es una tcnica de autoayuda que puede ser utilizada por prcticamente todas las personas para disminuir o eliminar reacciones emocionales no deseadas. La idea sobre la cual se basa es que no son solamente las situaciones o acontecimientos los que causan nuestros estados extremos de depresin, enfado, ansiedad, celos, etc., sino adems los pensamientos que nosotros tenemos sobre tales eventos. As, existe una relacin entre: a) el acontecimiento, b) lo que se piensa o cree acerca de l, c) la emocin como resultado de tal apreciacin, que va a afectar la manera en que la persona se comporte ante la situacin a). Por ejemplo, a) Una muchacha y un muchacho estn en una fiesta, l se fija en ella; b) l piensa que si se acerca a ella y lo rechaza, ser un fracasado; c) entonces l se siente nervioso e incmodo, lo que probabiliza que su relacin con la muchacha no sea la que l deseaba. Es claro que modificando nuestras creencias o actitudes, logramos probabilizar que las conductas que emitamos sean las adecuadas. El primer paso en esta tcnica es identificar en qu momento y situacin estamos pensando de esta manera, una vez descubierto el pensamiento negativo, por ejemplo, una afirmacin pesimista de s mismo, del futuro o de la vida en general, el siguiente paso es analizar dicho pensamiento; existe la certeza de que eso es realmente lo que est ocurriendo?, existe alguna otra explicacin posible?. Sin embargo, no se trata simplemente de sustituir un pensamiento negativo por uno positivo, sino que se requieren reconocer y examinar las circunstancias que en el pasado han acompaado tales estados emocionales problemticos, con el fin de analizarlos, cuestionarlos y generar alterativas para modificarlos.

Asimismo, se le explica a la Sra. lo que son los pensamientos automticos, se le describe como aquellos pensamientos surgen inmediata y habitualmente en determinadas circunstancias. Estos pensamientos suelen llevar a reacciones emocionales inadecuadas y negativas; son aprendidos en una etapa temprana de la vida de acuerdo a como hemos sido tratados por los dems, lo que se nos ha dicho sobre nosotros mismos y a nuestras experiencias generales de la vida. Se le ilustra a la Sra. a partir de casos reales cmo ciertos pensamientos automticos pueden resultar en estados emocionales inadecuados. Se le describen situaciones problema y los pensamientos acompaantes a modo de narracin y posteriormente se le explicitan los pensamientos negativos automticos para concentrarse en ellos. Se resuelven sus dudas y se le proporciona el material para las tareas en casa. TAREAS EN CASA. 1.Responder un cuestionario con tres situaciones en las cuales deba identificar los pensamientos negativos automticos y explicar las razones por las que es negativo. 2. Leer la lista de los principales pensamientos negativos automticos as como la explicacin de los diferentes comportamientos que pueden resultar. Adicionalmente el porqu la idea es negativa y cules son sus alternativas positivas. Identificar pensamientos negativos en situaciones de la vida cotidiana y sustituirlos por ideas y consecuencias positivas. Los materiales utilizados fueron los siguientes: Fase 4. El objetivo de esta fase consiste en practicar la generacin de alternativas de respuestas a sus propios pensamientos negativos. Esta prctica se lleva a cabo mediante la tcnica de Exteriorizacin de Voces Internas propuesta por Burns (1981; en Sank y Shaffer, 1991). Consiste en que una persona dice en voz alta los pensamientos automticos negativos mientras que otra los contrarresta con pensamientos alternativos positivos; cmo vera un observador externo esta situacin? qu evidencia tengo de que mi interpretacin sea la nica para la situacin? cul podra ser una explicacin alternativa?. El ejercicio se lleva a cabo a travs del juego de roles, en donde: a) la Sra., que juega el rol de negativa, emplea el pronombre "tu" (v.g. "t nunca hars las cosas bien"). b) el terapeuta juega el rol de positivo, utilizando el pronombre "yo" (ver. "yo hago algunas cosas bien"). Despus los roles se invierten. El empleo del pronombre "tu", segn Sank y Shaffer (op. cit.) por parte de la voz que representa los pensamientos negativos atiende a los propsitos. Primero, es ms fcil reconocer distorsiones cundo stas se aplican a una persona diferente de uno mismo. Segundo, utilizar "tu" como acusacin hace que resulte ms fcil para una persona el representar el rol positivo que le permita contrarrestar la falta de lgica que encierra esa afirmacin cuando esos pensamientos han sido abandonados por su dueo. El empleo del "yo" est dirigido a promover la identificacin de un modo de pensamiento ms racional y ayudar a la persona que habla a interiorizar un marco de actitudes ms funcional.

TAREAS PARA CASA. Registrar los pensamientos negativos que se hubiesen generado a lo largo de la semana, as como los desafos a esos pensamientos y cules seran los pensamientos positivos alternativos. Fase 5. Con base en la lista de pensamientos realizados en la tarea por la Sra. se le pedir que categorize sus pensamientos de acuerdo a la lista de pensamientos irracionales proporcionada en la fase 3. El objetivo de la Fase ser que la Sra. se familiarice con su estilo o forma particular de percibirse a s misma, su vida, el mundo y el futuro. Una vez concluido el ejercicio, se le explicar el modelo ABCDE de Albert Ellis (1971 op. cit.). Este modelo sigue una secuencia que describe tanto el proceso de pensamiento disfuncional como los pasos a seguir para modificarlo: A- Acontecimiento activador. B- Sistema de creencias. Ci- creencia irracional. Cr- Creencia racional. C- Consecuencias D- Discusin. E. Efecto. Ea- Efectos emocionales. Ec- Efectos conductuales. Eg- Efectos cognitivos. El acontecimiento activador (A) es la situacin que inicialmente se piensa como la causa de los estados emocionales negativos o desagradables. El sistema de creencias (B) es el factor mediador que liga el acontecimiento activador con las consecuencias. Las creencias irracionales son aquellas ideas que tienden a desencadenar un estado emocional o fsico extremadamente negativo. Las creencias racionales, por su parte, son aquellas ideas que sustituirn a las creencias irracionales como resultado de completar con xito un ejercicio de reestructuracin cognitiva. Tienden a ser menos extremosas en su contenido y conllevan una reduccin en la intensidad de un estado emocional o fsico anteriormente experimentado en forma negativa. La consecuencia (C ) es el estado emocional comnmente considerado como resultado del acontecimiento activador. Algunas consecuencias tpicas incluyen estados emocionales extremadamente negativos: rabia, celos, culpa, depresin o ansiedad, o estados fsicos: tensin muscular, malestar gastrointestinal, alteraciones en la presin arterial, etc.

La discusin (D) es til para el proceso de desafo de la lgica del sistema de creencias irracionales. Con esto se pretende cuestionar la autenticidad del sistema de creencias que provoca las consecuencias desagradables ya mencionadas. Se formula una discusin para cada una de las creencias irracionales identificadas en una situacin problemtica. Las alternativas se convierten en las creencias racionales que sustituirn a las creencias irracionales, negando de esta manera lo que pareca ser un vnculo entre las consecuencias y el acontecimiento activador. Cuando una creencia irracional es sustituida por una racional, los resultados se notarn y pueden ser, cambios en las emociones (Ea), cambios conductuales (Ec) o cambios cognitivos (Eg). Los cambios emocionales pueden consistir en un mejor estado de nimo o en enfados menos intensos o frecuentes. Para practicar esta tcnica, se le presentan a la Sra. varios ejemplos de situaciones problemticas en donde se ilustren cada uno de los elementos. TAREAS PARA CASA. Se le pedir a la Sra. que registre los pensamientos irracionales que se presenten a lo largo de la semana, los desafos a esos pensamientos y las creencias racionales. Tambin que escriba las consecuencias de esos pensamientos, as como los efectos que le traen en lo emocional, conductual y cognitivo. ENTRENAMIENTO ASERTIVO Las sesiones de entrenamiento asertivo se disearon con base en las propuesta de Gutirrez (1990 ), as: A. Se identificaran situaciones que requieran de comportamiento asertivo. B. Se estructuran escenas con la mayor exactitud posible. C. Se describen algunos componentes bsicos de las habilidades asertivas. D. El terapeuta muestra o modela, segn el caso. E. Se discuten y aclaran dudas. F. Se llevan a cabo ensayos conductuales. G. Se repite el ensayo conductual hasta que la Sra. emite la respuesta asertiva deseada. H. Se discute acerca de su ejecucin y se corrigen los problemas o dificultades en la realizacin del ejercicio. I. Se programan tareas en casa que le permiten ensayar la nueva respuesta. Las tareas en las que se trabajar sern: Dar y Recibir cumplidos.

Conversaciones sociales.

Identificacin de derechos.

Hacer y rehusar demandas.

Hacer afirmaciones sin dar explicaciones.

Enfrentarse a personas persistentes.

Adicionalmente se modelan cada uno de los componentes de la conducta asertiva, verbales y no verbales (volumen, tono e inflexin de la voz, fluidez, contenido verbal y seleccin del momento apropiado para emitir la respuesta asertiva. Las conductas no verbales centrales en la identificacin de una persona como inasertiva son: distancia fsica durante la interaccin, postura, movimientos corporales, contacto visual y expresin facial o gesticulaciones).

Fase 6. El objetivo es introducir a la Sra. en las ideas centrales del comportamiento asertivo, a travs de una pltica que incluir: la definicin de conducta asertiva contrastndola con la conducta no asertiva o pasiva y la conducta agresiva, y lo que podra lograr como resultado del entrenamiento asertivo. Se le explicar que el comportamiento agresivo es la negacin de los sentimientos y derechos del otro, mediante la culpabilizacin, insultos y otros comportamientos que daan a la persona y tienden a generar una actitud defensiva en sta (Caballo, 1986).

El comportamiento no asertivo o pasivo se describe como la negacin de los derechos propios y la expresin de los sentimientos de uno mismo. Usualmente incluye expresiones formuladas de manera indirecta que favorecen las malas interpretaciones.

El comportamiento asertivo se caracteriza por no violentar ni los derechos de uno mismo ni los de los dems. Consiste en expresar sentimientos y preferencias propios de una manera directa, honesta y adecuada. La persona asertiva muestra respeto hacia los sentimientos de los dems y facilita la comunicacin.

A continuacin se proceder a representar escenas que muestren los tres tipos de comportamiento, un ejemplo de esas escenas es el siguiente:

"Imagine que la examinar un mdico y le prescribir un medicamento que usted no conoce, tampoco le dar ningn diagnstico. El mdico parece tener prisa y a usted le gustara saber el diagnstico y recibir una explicacin sobre su decisin de recetar ese frmaco". Posteriormente se describen una serie de caractersticas de las diferentes formas de comportamiento, en cuanto a los efectos que tiene sobre el que la emite y el que la recibe.

NO ASERTIVA AGRESIVA ASERTIVA COMO EMISOR

autodenigrado, inhibido, ansioso, permite que otros decidan por l. No logra la meta deseada. Acta a expensas de otro, expresivo, desprecia a otros, elige por los dems, logra la meta lastimando a otros. autoengrandecedora, expresiva, se siente bien, decide por s mismo. Puede lograr la meta deseada. COMO RECEPTOR

autodenigrado, lastimado, humillado, defensivo, no logra la meta deseada. culpable o enojado, desprecia al emisor, logra la meta deseada a costa del emisor. Autoengrandecido, expresivo, puede lograr la meta deseada.

Despus, se le explicar el papel que juegan los pensamientos irracionales en el comportamiento asertivo. Se le presentan algunos ejemplos tpicos de pensamientos distorsionados que suelen acompaar a la incompetencia social: 1) "Si digo como me siento realmente, no les voy a gustar y eso sera insoportable."

2) "Mi opinin no es realmente lo suficientemente importante como para decirle algo."

3) "No debera tener estos sentimientos, as que ms vale que me los guarde para m."

Por otro lado, se explican los componentes no verbales de la conducta asertiva:

Contacto visual. Es muy importante para transmitir una imagen asertiva. La ausencia de contacto visual puede transmitir mensajes indeseados como "estoy nervioso" o "no creo lo que estoy diciendo".

Tono de voz. Incluso el mensaje ms asertivo puede perderse si se transmite en un tono de voz demasiado bajo. ste da la impresin de inseguridad y/o temor, adems de que puede distraer al receptor y/o ponerlo a la defensiva.

Postura. Una posicin adecuadamente asertiva puede variar de una situacin a otra. Como regla general se debe intentar mantener el cuerpo erguido en una postura que no sea rgida, ni demasiado relajada, que podra malinterpretarse como poco respetuosa.

Expresin facial. Un problema comn que puede diluir el mensaje asertivo es que la expresin de la cara no sea congruente con lo que se est diciendo, como sonrer mientras se afirma "esto me enfurece".

Tiempo. La afirmacin asertiva mejor construida puede ser desaprovechada si se presenta en un momento inadecuado. Es probable que el jefe responda de una manera poco favorable a una peticin de aumento, independientemente de lo bien que se haya construido la solicitud, si se ve abordado precipitadamente antes de entrar a una reunin importante.

Contenido. Todos los componentes asertivos mencionados anteriormente pueden ser intiles si el contenido del mensaje es amenazador, agresivo o ambiguo.

Una vez concluida la explicacin de los componentes de la conducta asertiva se llevar a cabo un ejercicio de autoanlisis racional. En ste se solicita a la Sra. que haga una descripcin por

escrito de alguna situacin en la que quisiera comportarse asertivamente pero que le resulta difcil debido a algn miedo u otra emocin intensa que no le permite hacerlo. En seguida se le pide que exteriorice los pensamientos negativos que vienen a su mente cuando intentara responder asertivamente. Despus se le recuerda el procedimiento de desafo de pensamientos negativos y as cambiar el mensaje:

a) Identificando el defecto de la idea.

-es cien por ciento cierta esta idea?

-la consecuencia que temo, va a ocurrir definitivamente?

-qu es lo que s acerca de m mismo y de otros que me hace pensar que esto va a ocurrir? b) Las implicaciones de la conducta. -Aunque sucediera lo que tanto temo, es catastrfico? puedo enfrentarlo?.

-Qu implicaciones tiene este acontecimiento negativo para m? esto me convierte en una persona mala o poco valiosa? hace esto mala a la otra persona?, si no es as, qu es lo que realmente pasa conmigo y con la otra persona?.

No est de ms sealar que no se intenta sustituir los pensamientos irracionales por otros poco realistas o irresponsables; los desafos racionales evalan cuidadosamente la situacin y se reconoce de manera razonable los posibles resultados.

TAREAS PARA CASA.

Se le asigna a la Sra. la tarea de observar y escribir por lo menos tres situaciones en su vida cotidiana en las que las personas se comportaran de acuerdo a los tres tipos de respuesta, marcando cul es la adecuada.

Usar el autoanlisis racional en tres situaciones durante la semana. Identificar otras situaciones en las que se pudiera aplicar durante la siguiente fase.

Fase 7. Dar y recibir cumplidos. Despus de una breve explicacin se procede a simular las formas como tpicamente se responde ante un cumplido, disminuyendo la probabilidad de que la otra persona lo vuelva a hacer: negndolo, regresndolo inmediatamente o rechazndolo. Despus de simular las formas negativas en las que se dan cumplidos: autodesprecindose, haciendo sarcasmos o enfatizando primero un defecto y se demuestran algunas formas adecuadas de recibir cumplidos. En seguida se le pide que piense en alguna caracterstica positiva del terapeuta, se lo exprese y ste responder el elogio.

TAREAS PARA CASA.

Que haga tres cumplidos diariamente durante toda la semana, que evale qu tan cmoda y directa se siente al hacerlo. Si observa algn comportamiento que quisiera cambiar en ese tipo de interacciones, debe ensayarlo varias veces hasta que le agrade la forma en que lo haga.

Fase 8. Conversaciones sociales. Se hace una breve introduccin que describa los componentes de las habilidades de conversacin: preguntas abiertas, responder a informacin libre, parafrasear, hacer autorevelaciones, cambiar de tpico, interrumpir para participar en conversaciones en marcha y terminar conversaciones.

Se hace la distincin entre preguntas abiertas y cerradas, ya que las primeras permiten que la conversacin fluya ms fcilmente y se aumenta la probabilidad de recibir ms informacin libre a la cual se puede responder. Mientras que las segundas son las que pueden contestarse con monoslabos. Generalmente las preguntas abiertas comienzan con palabras como quin, qu, dnde, cundo o por qu .La informacin libre es aquella que se proporciona al responder y que es adicional a lo que se preguntar; la que el interlocutor da sin que se le haya solicitado. As, se puede continuar sobre el tpico inicial o sobre la informacin libre que se proporciona. Cuando se recibe informacin libre usualmente implica que la persona no tiene ningn problema para abordar ese tema. La persona que da informacin libre est haciendo autorevelaciones.

Cambiar de tpico. Se recomienda utilizar esta habilidad cuando la conversacin empieza a enfocarse en un rea en la que no se est interesado. Para cambiar de tpico se sugiere hacer otra pregunta abierta, continuar sobre la informacin libre que se recuerde o hacer una autorevelacin acerca de un tpico de inters.

Interrumpir y participar en conversaciones en marcha. Cuando las personas que estn dispuestas a que otra participe, su vista se dirige hacia la nueva persona, establecen contacto visual y se alinean de tal forma que quedan orientados hacia el nuevo. Se debe cuidar entonces la distancia corporal, poner atencin al contexto de la conversacin y participar con alguna declaracin apropiada de autorevelacin, opinin, inters o informacin libre, cuando sea apropiado.

Terminar conversaciones. Existen diversas estrategias para concluir una conversacin. Se pueden utilizar las frmulas convencionales, o cambiar el contenido de la conversacin, haciendo menos preguntas abiertas y autorevelaciones, se puede tambin decrementar el contacto visual e incrementar el espacio corporal.

La Sra. practicar con el terapeuta cada una de estas habilidades dndole retroalimentacin sobre su ejecucin.

TAREAS PARA CASA.

Conversar con alguna persona conocida usando las tres respuestas (asertiva, inasertiva y agresiva) y observar las reacciones de esa persona en los tres casos.

Fase 9. El objetivo de esta Fase consiste en informarle a la Sra. sobre los derechos personales. Se le solicita que haga una lista sobre todos los derechos que ella considera tener, sin emitir ningn juicio al respecto. A continuacin se discuten y analizan cada uno de ellos, considerando la obligacin que conlleva cada derecho as como las responsabilidades que implican. Despus se le pide que elija alguno que le sea muy difcil aceptar. Si. comenta que hacer y rehusar demandas es algo que le cuesta mucho trabajo, se procede a mostrarle como hacerlo a travs del juego de roles. Se hace una peticin razonable y la respuesta debe ser solamente "NO". Por ltimo se le sugiere que haga y rehuse demandas intentando ser honesta y directa, enfatizando los mensajes "no quiero" en lugar de "no puedo".

TAREAS PARA CASA.

Hacer tres demandas razonables que se le dificulten, evaluar lo que crea que fue positivo de su ejecucin; ejercer cualquiera de los derechos discutidos en este paso y que hasta ahora haba evitado, rehusar asertivamente las demandas que le fueran hechas durante la semana y que realmente no quiere complacer.

Fase 10. Enfrentndose a personas persistentes. El objetivo de esta Fase es enfrentar a la Sra. a situaciones en donde otra persona persiste en su empeo por convencerla. Se pone mucha atencin en el cambio del pensamiento irracional y las conductas no asertivas que pueden surgir en respuesta a las persistencias de alguien.

Se le hablar por ejemplo, sobre los ejemplos tpicos, como los vendedores de puerta en puerta, en donde se ofrecen una serie de respuestas de persistencia que van aumentando el grado de recursos que se utilizan para convencer a otra persona; despus de cada respuesta, se le pide a la Sra. que conteste para posteriormente discutir sobre las ideas irracionales que se hubieran generado, enfatizando cules son los derechos que no se estn ejerciendo al ceder a este tipo de requerimientos. Se puede sugerir el uso de declaraciones y no dar explicaciones. Se revisan adems una serie de respuestas a utilizar en este tipo de interacciones:

Bsica.- Se trata de frases cortas y simples que pretender defender un derecho: "no me gusta".

Enftica.- En esta respuesta se toma en cuenta a la otra persona: "agradezco su inters, pero"

Escalamiento.- Son respuestas asertivas que van de menor a mayor intensidad, ya sea por el tono o volumen de la voz, los sentimientos que se expresan, el uso de advertencias, etc.

Confrontadora.- En este tipo de respuestas se enfatiza ms el contenido de las palabras de la otra persona y los efectos desagradables que tienen sobre las personas que pretenden convencer.

Se procede entonces a los ejercicios, que involucran diversas situaciones en donde la Sra. deba responder asertivamente eligiendo cualquiera de las respuestas mostradas anteriormente. Al finalizar los ejercicios se le entrega un resumen y un formato de registro para que ella misma se evale a lo largo de la siguiente semana, considerando que cuando muestre por lo menos el ochenta por ciento de respuestas adecuadas se podr pasar a la siguiente fase del entrenamiento. El formato de registro utilizado es el siguiente:

REGISTRO DE ENTRENAMIENTO ASERTIVO Nombre de la paciente_________________________________

fecha situacin alto-bajo qu pas y cmo se sinti

Para determinar la conducta apropiada en su nivel ms bajo se tomar como base la "respuesta efectiva mnima", que es aquella conducta que alcanza la meta con un mnimo esfuerzo y emocin negativa observable, (Rimm, 1987); en su nivel ms alto, que las llevara a cabo como se le haba indicado en esta parte. ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE CONTINGENCIAS.

Fase 11. El objetivo de esta fase es introducir a la Sra. en los principios generales de la modificacin de conducta, como la especificacin de la conducta a modificar o conducta meta, los tipos de medicin, lnea base, elaboracin de grficas o cuadros que muestren cmo est la conducta antes y despus de la intervencin.

Se recalcar que el hacer hincapi en las conductas no significaba que los sentimientos o la personalidad carecieran de importancia sino que los mtodos ms eficaces para ayudar a desarrollar y formar chicos adaptados y felices consisten en poner especial atencin en las conductas. A fin de ilustrar lo anterior se le presentar una lista de atributos usualmente utilizada por los padres para describir a sus hijos, en contraposicin con las conductas a las que se podra estar aludiendo:

ATRIBUTOS DE LA PERSONALIDAD CONDUCTAS ESPECFICAS Hostil No sonre. Dice a los dems que est enojado.

Buen estudiante Hace su tarea diariamente. Sigue las instrucciones de su maestro.

Hiperactivo No mantiene la atencin por ms de 10 seg. Se levante de su asiento

Agresivo Les pega, muerde, patea, insulta, escupe, a otros chicos. Tiene problemas emocionales No obedece las indicaciones de sus padres. Arroja piedras a los automviles.

Se orina en la cama.

Patalea en el piso, grita y arroja objetos.

Tiene una actitud negativa Se queja de que no le gustan sus obligaciones. Falla en sus deberes religiosos.

Deprimido Dice: "estoy deprimido" Se asla.

Se duerme todo el da.

No come.

Malhablado

Dice: "maldita sea", "desgraciados", etc.

Adicionalmente se le explica que un factor muy importante en la modificacin de conducta es la evaluacin, ya que permite notar con precisin los cambios de su hijo. La medicin de la conducta consta de tres pasos simples, los que responden a las preguntas, a) cul?, b) cunto? y c) qu tanto dura?; la medicin se debe llevar a cabo antes, durante y despus de cualquier intentos por modificar la conducta del nio. A las mediciones que se efectan antes de cualquier intento por modificarlas se denomina lnea base. Una vez obtenida la lnea base, se requiere organizar la informacin de manera grfica a fin de que con slo un vistazo se pueda decir si el programa est teniendo xito o no. As, se le entrena a elaborar una grfica segn lo que proponen Rinn y Markle (1981). TAREAS PARA CASA.

Especificar tres conductas de su hijo que considera positivas y deseables.

Especificar tres conductas de su hijo que quiere modificar.

Tomar la lnea base de las seis conductas.

Elaborar una pequea grfica que ilustre la lnea base.

Fase 12. El objetivo de esta fase se centra en la explicacin de los procesos de reforzamiento, castigo y extincin, iniciando con la demostracin de como las consecuencias debilitan o fortalecen las conductas, segn Becker (1991).

A manera de ejercicio, se le proporcionar un ejemplo escrito en el que debe identificar en qu situacin se presenta la conducta, qu conducta concreta se presenta y qu ocurre despus de que el nio emite tal conducta:

"Pedro es un nio de cuatro aos. Su madre tena serias dificultades para manejarlo y solicitar ayuda. A menudo Pedro pateaba objetos o personas, se quitaba la ropa o la rompa, le hablaba a la gente con rudeza, molestaba a su hermana ms pequea, profera diversas amenazas, se golpeaba a s mismo y se encolerizaba con facilidad. Exiga una atencin constante. Se le

examin en l clnica y se descubri que su habilidad verbal no era muy buena, era muy activo y posiblemente tena una lesin cerebral. La conducta de Pedro fue observada en el hogar una hora diaria durante 16 das. En el transcurso de una sola observacin Pedro mostraba de 25 a 112 conductas que su madre objetaba, entre ellas, patear objetos o personas, quitarse y romperla ropa, hablar con groseras, lastimar a su hermana pequea, lanzar amenazas, golpearse, enojarse y cosas parecidas. Cuando Pedro se portaba mal su madre le prestaba atencin e intentaba explicarle por qu no deba hacer esto y aquello. A veces ella trataba de interesarlo en alguna actividad nueva al ofrecerle juguetes o comida; en otras ocasiones lo castigaba y le quitaba un juguete u objeto que destrua, pero casi siempre Pedro lograba persuadirla de que le devolviera el objeto de inmediato. A veces ella lo sentaba durante un rato en una silla a manera de castigo; por lo general, estos actos de disciplina seguan muchas rabietas. La madre responda con ms argumentos e intentaba convencerlo de que se portara bien."

Una vez concluido el ejercicio se procede a explicar los principios del reforzamiento y el castigo, as como los diferentes tipos de reforzadores y castigos. Reforzadores y castigos no aprendidos.

Los reforzadores no aprendidos (primarios) incluyen a la comida, los dulces, el agua; los castigos no aprendidos incluyen ruidos fuertes, estmulos que producen dolor, el calor o fro excesivos.

Reforzadores y castigos aprendidos.

Dependen de la historia de cada individuo y pueden ser, los elogios de los padres como "as est muy bien", "eres un buen nio" si van acompaados de reforzadores primarios. Del mismo modo, expresiones como "no", "no lo hagas", etc., se pueden convertir en castigos aprendidos si se acompaan de eventos como una nalgada o una prdida de privilegios.

Reforzadores sociales.

Implican a la conducta del padre, su tono de voz, palabras de elogio, la atencin, la sonrisa, tocar al nio o estar cerca de l. Gran parte de la educacin que imparten los padres se basa en el uso de reforzadores sociales como consecuencia inmediata de la buena conducta.

Reforzadores con fichas.

Constituye un tipo de reforzador aprendido y consisten en cosas como puntos, estrellitas o fichas, que asociados con otros reforzadores, adquieren la funcin de incrementar la probabilidad de que se emita la conducta deseada.

Reforzadores de actividad.

Cualquier actividad preferida por el nio se puede utilizar como recompensa por un comportamiento positivo; es posible descubrir qu es reforzante para un nio cuando se observa lo que le gusta hacer.

Principios del reforzamiento. Son un conjunto de reglas que se deben seguir para establecer o mantener un comportamiento deseable:

1. El reforzador depende de la exhibicin de la conducta meta.

2. La conducta meta debe reforzarse inmediatamente despus de exhibirse.

3. Durante las etapas iniciales del proceso, la conducta meta se refuerza cada vez que se exhibe.

4. Cuando la conducta meta recin adquirida alcanza un nivel de frecuencia satisfactorio, se refuerza intermitentemente.

5. Los reforzadores sociales siempre deben administrarse acompaados de reforzadores tangibles.

TAREAS PARA CASA.

Resolver por escrito un ejercicio de identificacin de reforzadores potenciales que se le proporcionar

Fase 13. Se continua con el tema que de las tcnicas para incrementar la frecuencia de emisin de conductas positivas: moldeamiento, modelamiento y economa de fichas. Se hacen ejercicios para mostrarle a la Sra. como planear y aplicar el procedimiento de acuerdo a cada una de las tres tcnicas.

TAREAS PARA CASA.

De acuerdo a la lista de conductas positivas realizada en la tarea de la Fase 10 y tomando en consideracin la informacin de la lnea base, se le pide a la Sra. que aplique alguno de los programas realizados en el ejercicio y observe cuidadosamente los cambios en dichas conductas.

Fase 14. Se procede a explicarle los procedimientos tiles para decrementar la probabilidad de que se presenten conductas negativas: extincin, tiempo fuera, reforzamiento de conductas incompatibles, sobrecorrecin y costo de respuestas. Se hacen ejercicios para ejemplificar la aplicacin de cada uno de los procedimientos, plantendole situaciones reales por escrito de acuerdo a las que ella vive cotidianamente con su hijo.

TAREAS EN CASA.

De acuerdo a la lista de conductas positivas realizada en la tarea de la Fase 10 y tomando en consideracin la informacin de la lnea base, se le pide a la Sra. que aplique alguno de los programas realizados en los ejercicios y observe cuidadosamente los cambios en dichas conductas.

Fase 15. Se revisan los datos de la tarea y junto con la Sra. se grafican los datos de todas las sesiones. Se pone especial nfasis en las tcnicas de economa de fichas, sobrecorrecin y costo de respuestas, que son las que muestran tener efectos ms significativos en las conductas de su hijo. Tambin se le hace notar que ella ha adquirido una serie de destrezas que le permitirn en el futuro, un manejo conductual ms sistemtico del nio en todas y cada una de las situaciones que vive con l, adems de que lo que ha aprendido le sea til no slo con su hijo sino con otras personas.

CONCLUSIONES.

Como se ha observado, el desarrollo del modelo cognitivo-conductual favorece la conceptualizacin multidimensional del fenmeno clnico. Por lo tanto, es importante que el terapeuta analice y modifique el estilo de pensamiento del paciente, ya que el papel de los procesos cognitivos en algunos desrdenes emocionales proporciona importante informacin respecto al mtodo de cambio conductual usado.

Al respecto, Hamberger y Lohr (1984), sealan, que la habilidad para anticipar y cambiar lo que el cliente se dice a s mismo, es un importante componente del proceso de autocontrol, este proceso esta diseado para modificar los componentes cognitivos y conductuales de los patrones de respuesta inadecuados.

As, el entrenamiento asertivo se dirige a proveer al sujeto de una serie de repertorios pertinentes que le permitan reducir el nivel de ansiedad experimentado en situaciones interpersonales, promover una comunicacin amplia y exitosa, expresar sentimientos positivos de amor y aprecio as como enfatizar los sentimientos de auto respeto y dignidad al enfrentarse con otros (Cotler y Guerra, 1976).

Por otro lado y tomando en consideracin que el medio social es altamente complejo y cambiante, con frecuencia las personas se enfrentan con situaciones problemticas en donde se les requiere de una pronta y adecuada alternativa de solucin, por lo que uno de los principales repertorios con los que se debera de contar es aquel que le permita enfrentarse exitosamente a la problemtica de su vida cotidiana.(Rodrguez y Mrquez, 1994).

Las tcnicas cognitivo-conductuales, son una forma de psicoterapia breve y estructurada en la que se ensea a los pacientes una variedad de tcnicas que les ayudan a afrontar problemas de ansiedad y depresin, entre otros (McKain, 1993).

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