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Procde d'Ostoclasie

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ANCIEN

DOCTEUR
INTERNE

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DES HOPITAUX DE MDECINE

ROBIN
DE DE LYON LYON

LAURAT

DE L'COLE

(i"

Prix

Bichat)

PARIS
OCTAVE EDITEUR \DOIN, 8, Place de l'Odon, 8 ' 1882

TRAITEMENT

DU GENU

VALGUM

^TRAITEMENT
DU

TOUS

LES

AGES

Par

un

Nouveau,

Procde

d'Ostoclasie

Mcanique

PAR

LE
ANCIEN

DOCTEUR
INTERNE

VlCTOR
DES HOPITAUX

ROBIN
DE DE LYON LYON

LAURAT

DE LCOLE

DE MDECINE

(I"

Prix

Bichat)

,
OCTAVE

PARIS
DOIN, EDITEUR 8

8, Place

de TOdon, 1882

PRLIMINAIRES

Je viens exposer ici le moyen de gurir rapidement genu valgum, tous les ges; en produisant

le

unique-

ment avec une prcision fracture,

et une innocuit brusque

absolue, cette au ha-

que le redressement

dtermine

sard lorsqu'il

russit, et l'ostotomie

au prix

d'une plaie

communiquante. Visant surtout la prcision qui donne entrepris ankyloses d'autres recherches l'innocuit, j'ai des

sur le redressement donn

du genou, qui m'ont de prsenter

un bon rsultat la So-

que j'ai eu l'honneur cit nationale

dernirement

de mdecine de Lyon ; je me propose de


I

6 faire le mme travail, pour les courbures jusqu'ici le temps pour les ankyloses de la hanche, et les cals vicieux, mais

rachitiques et l'occasion

m'ont manqu. Comme un certain

pour le genu valgum nombre d'expriences sujet de ce mmoire. autres* recherches'et

seul je puis prsenter et faits cliniques, Je m'efforcerai

il fera seul le mes

de complter

les ferai connatre plus tard.

Avant d'exposer par quelle nouvelle manire de procder, j'ai pu redresser les genoux en dedans des malades dont je vais rapporter ncessaire les observations, par quelques il m'a sembl brves con-

de commencer

sidrations sur le traitement J'aurai donc trois chapitres drations historiques

antrieur du genu valgum. : l'un comprendra ces consile manuel nouveau ; expriences

et critiques ; un autre, de l'appareil

Opratoire avec la description ifiri le troisime runira

mes diffrentes

Cadavriques et ls observations

de mes malades, comme

preuve l'appui du second chapitre. Je .suis heureux d'avoir ici ,1'occasion de remercier Ollier et M. Mollire,

mes matres, chirurgien veillance prcieux

M. le. professeur

en chef de l'Htel-Dieu, qu'ils m'ont toujours

pour la grande bienmontre et pour leurs' de M. c'est

enseignements.

C'est grce l'initiative recherches,

OUi^r que j'ai entrepris mes premires aid par les encouragements

et les conseils de M. Mol-

lire que je les ai reprises et compltes ; qu'il me soit permis de leur exprimer ma profonde reconnaissance. Merci galement mes amis d'internat, Audry, Leavec

fevre, Boyer,

Truchot,

Denari, etc., qui m'ont, facilit

leur obligeance que j'ai

habituelle,

beaucoup les essais

d rpter si souvent et ont bien voulu recueilde quelques uns de mes malades.

lir l'observation

CHAPITRE
TUDE HISTORIQUE ET

I
CRITIQUE

DU

TRAITEMENT

DU

GENU

VALGUM

APERU

HISTORIQUE

En voyant combien est courte l'histoire du genu valgum, il semblerait que la Chirurgie a partag jusqu' nos jours le vulgaire ddain qui s'attache aux cagneux. En effet, l'entre de cette affection dans le domaine vraiment scientifique est de date toute rcente; il y a une cinquantaine d'annes on abandonnait encore aux soins des empiriques le traitement de cette difformit. Mais ces derniers temps ont vu clore de nombreux travaux ; d'habiles explorateurs ont commenc des recherches dans cette partie nglige de l'art chirurgical. La France peut en revendiquer une grande part ; mais tout particulirement l'Ecole de Lyon. Monthus, Despraux, Houser, Brozdowki, de 1838

10 Mais 1842, ctoient le sujet dans leur thse inaugurale. de Mellet, surtout de V. Duval, aprs les publications de J. Gurin, On aborde la voie est ouverte. de toutes la pathoparts : les uns tudient une mthode de traitement cherchent les travaux de Bonnet, de

gnie ; la plupart radical. C'est alors que paraissent de Broca, d'Ollier de Malgaigne, Giraldes, de Bouvier.

; les publications

l'ostotomie de Vurtzbourg inaugure (1852) Myr Une foule de chirurgiens suivent dans le genu valgum. ou perfectionnent son exemple En Anglel'opration. Macewen ; en AlleAnnandale, terre, Lister, Ogston, magne, Billroth, Kolaezek. Mais Bonnet, d'ailleurs Nusbam,Thierch, Riedengen, en France, sous l'influence des ides de Sheede,

l'ostotomie

ne fait pas de proslytes, ayant t solennellement proscrite par la Socit de ChiOn cherche, d'un autre ct, la solution

rurgie (1855). du problme. v Bientt fprc ; Tillaux, confirmer Barbier, les

Delore

publie,

son procd

de redressement

Verneuil, rsultats

Lannelongue, Anger viennent Les thses de Saurel, acquis. Lacne, etc., exposent et

De Santi,

vulgarisent , Aujourd'hui, progrs le choix

Vergne, les dcouvertes.

il nous reste voir pourquoi, malgr les incertaine et perplexe dans raliss, la chirurgie,

des procds met encore la thrapeutiques, question l'ordre du jour de presque tous les congrs et des socits savantes, et provoque de nouvelles recher-. . ches.; Pour rpondre cette question, examinons avec plus ce qui a t fait, pour le traitement et mesurons les difficults vaincre. de dtails chirurgical,

11 Un tableau clinique de l'affection serait videmment ici hors de propos ; touchons cependant un peu la pathognie, qui a inspir tour tour les diffrentes mthodes de traitement. auparavant, ment des varits du genu valgum : Mais un mot seule-

VARIETES ET PATHOGENI

est caractrise par la dOn sait que cette infirmit viation du genou en dedans, de telle sorte que la cuisse et la jambe forment un angle sinus externe plus petit que l'angle, normal. Or, le rachitisme, dans l'enfance, au niveau du genou, des dviations peut produire, des os; les ostites du fmur et du au moment de^ tibia, dans le voisinage de l'articulation, la croissance, peuvent constituer la mme difformit dans la direction par des troubles dans l'ostognse. Cette dviation peut rsulter d'une courbure rachitique, d'une luxation non rduite, d'une tumeur blanche,d'une arthrite sche,;d'une ostite piphysaire, enfin d'un dveloppement anormal du fmur encore indtermin, mais qu'on attribue un trouble de l'ostognse, comme nous allons le voir. De l, trois varits : le genu valgum rachitique, qui frappe surtout l premire enfance ; le genu valgum survenant tous ls ges et rentrant symptomatique, dans le cadre des diffrentes affections dont la dviation est la consquence ; enfin le genu valgum que nous apse manifestant, pellerons idiopathique, pendant l'adolescence, chez ls sujets; robustes,' en gnral. C'est \la;,.

12 pthognie de cette dernire varit qui a le plus embarrass les chirurgiens. Voyons rapidement les diffrentes thories mises ce sujet : Bonnet (de Lyon), J. Guriri, Billroth attribuaient la dviation des rtractions fibreuses du ligament latral externe, du tendon du biceps et du fascia lata ; Duchne (de Boulogne) admettait l'hypothse d'une action prpondrante du biceps fmoral sur les muscles de la patte d'oie ; Bonnet (de Lyon) s'est ralli cette explication et a conform-le traitement la thorie, comme nous allons le voir ; Malgaighe, et avec lui Dubreuil, Barwell, . Fisler, explique la difformit par un relchement primitif du ligament latral interne, suivi d'une dviation de la jambe en dehors et d'une hypertrophie terne du fmur. du eondyle in-

isole et Ce serait, au contraire, une manifestation tardive du rachitisme, d'aprs MM. Delore et Macewen. de Vienne, s'efforce de dmontrer par des Mikuliez, donnes d'anatomie pathologique cette dernire hypothse,. le plus de qui runit aujourd'hui suffrages est ne des travaux de M. Ollier sur la rgnration des os. Elle repose sur l'existence d'un trouble de l'ostognse, au moment de la soudure des piphyses. Mais quel est le processus de ce trouble ostoentre gniqu ? Voici le rsultat de l'exprimentation ls mains de M. Ollier. Il a dmontr que l'accroissement des os se fait par l'intermdiaire des cartilages piphysaires. Eh bien, l'irritation dveloppement de ces cartilages localis au point .produit un arrt de irrit. Si l'on fait vrrie Mais la thorie

13 du cartilage, de ce ct l'os coupe dans la moiti tandis qu'il continue du ct oppos s'arrte de grandir, du membre. Si on irrite ainsi une dviation et produit violemment l'accroissement rndiocrement, prioste, et directement le cartilage, de l'os ; mais, au contraire, de la moelle par l'intermdiaire de l'os enraye si l'on irrite ou du en lonon

gueur. seule du-cartilage une exagration (Trait

une hypertrophie on produit Si donc on irrite modrment de conjugaison de la longueur des os). et celles

la partie interne du fmur, on obtient interne.

du condyle

de la Rg?iration ces donnes

. D'aprs

de l'anatpmie une

logique, qui montre table entre les deux

constamment

pathodiffrence no-

est toujours plus M. Ollier croit la soudure externe du fmur

condyles volumineux

dont l'interne fmoraux, dans le genu valgum, de la moiti prmature

provoque par des causes mcaniques ; alors l'hypertrophie du condyle interne ne serait qu'apla croient relle, conscutive une parente. D'autres de l'activit nutritive du cartilage piphyaugmentation saire. (De Santi). Il y a encore une autre explication, et lve d'Ollier, Marchand qui est celle de Sezary, Terrillon. Ces auteurs admettent que de la croissance un vritable et il en rsulte tilage de conjugaison, lement fatigues de Tpiphyse qu'il se produit ramollissement l'podu car-

une sorte de bascude

sur la diaphyse, sous l'influence et de positions vicieuses. professionnelles

nous allons voir Quoi qu'il en soit d ces thories, l'influence considrable qu'elles ont exerce sur les diffrentes manires de traiter le genu valgum.

14

PROCDES

THRAPEUTIQUES

DIVERS

D'une manire gnrale, le traitement chirurgical du genu valgum a pour but le redressement de la jambe avec conservation de l'intgrit des fonctions du genou. passer en revue les diffrents procds prconiss jusqu'ici, en laissant compltement de ct le traitement mdical et hyginique qui peut avoir une certaine importance, mais que nous ne devons pas ap Pour le traitement nous suiprcier ici. chirurgical, vrons l'ordre classique : Nous allons i Redressement 2 Redressement 3 Mthodes sous-cutanes ; '4 Ostotomie lent ; et musculaires,

brusque ; des sections fibreuses et ses varits.

Redressement lent et appareils tuteurs. Cette mthode, la plus ancienne, celle qui a d venir la premire la pense des chirurgiens, dispose d'une foule d'appareils dont le trait commun est de chercher le redressement l'aide d'une longue suite de manoeuvres amliorant la difformit peu peu, graduellement. Nous n'avons pas les dcrire. Mentionnons, la cependant, planche troue de M. Ollier ; l'emploi de traction lasau moyen d'une bande de caoutchouc tique (Verneuil), attirant le genou contre une attelle externe ou contre le membre du ct oppos, d'aprs la pratique de Van der Menlen ; l'application successive d'appareils silicates,

15 comme le fait Mikuliez, marche enfin les tuteurs articuls, qui

de ces divers cliniques Macewen les apprcie dans moyens, voici comment : On parle de bons son travail rcent sur l'ostotomie rsultats je n'en ont racont dans des cas isols ; personnellement, ai vu aucun. Au contraire, malades quelques obtenus avoir t soumis

permettentla Au point

au malade.

de vue des rsultats

l'application d'appareils sans interruption, des mois une pendant gards, et ils ont invariablement personne plus de six mois dclar qu'ils n'en avaient retir aucun bnfice. Cette opinion, M. Delore, aprs sa longue pratique, En gnral, tous les chirurgiens la partage entirement. trouve son sont d'accord que ce moyen de redressement

indication les tout

dans les cas restreints

dont jeunes sujets, mallables et tout fait la priode de dbut ; la ces moyens sont trs priode du genu valgum confirm, infidles. " sont les ressources de cette mthode En rsum, les appareils les rsultats incertains, .minimes, pnibles et quelquefois dangereux degr 'bumation. Les dernires tentatives l'Htel-Dieu reil de notre montr quand les os ont atteint le

de genu valgum chez les os sont facilement

de redressement

lent

faites

de Lyon par M. Letivant, collgue et ami, le docteur

avec l'appaont Hortols,

des survenir de vives douleurs, qu'il pouvait excoriations de la peau et mme de larges plaques ganl'on greneuses aux rgions comprimes. L'appareil,que celui que Fabrice de Hilden avait peut comparera vent pour le redressement de l'ankylose angulaire indu

16

genou a t dcrit dans la thse de notre collgue d'internat, le docteur Guers. On peut craindre, juste titre, que les rsultats ressemblent trop ceux .qu'ont donns les appareils analogues : la mthode est longue et le passager. Ceci tient au vice gnral de la mthode qui corrige la cause accessoire de la difformit, la rtraction ligamenteuse, et reste impuissante contre redressement la cause premire essentielle, la dviation osseuse. C'est le dfaut capital de la mthode ; c'est aussi celui de la mthode suivante. Procd des sections musculaires et tendineuses. Les ides de Bonnet sur la pathognie le conduisirent pratiquer la section, du tendon du biceps pour le redressement du genu valgum, mais les rsultats pratiques ne rpondirent pas aux prvisions de notre grand chirurgien ; il l'avoue lui-mme dans son Trait de la Tnoiomie. sous-cutane. La section du tendon du biceps, ditil , facilite le redressement ; mais celui-ci ne tend pas tre permanent, il est bientt dtruit par la marche. Parmi les cas o je l'ai pratique, il m'est impossible d'en citer un seul o j'aie obtenu un succs vritable. . croyant trouver dans la rtraction du Lengenbeck, ligament latral externe la cause de la dviation articulaire, proposa de le sectionner ; son exemple fut suivi n'ont gure t par Billroth ; les rsultats cliniques que ceux de Bonnet. Billroth opra chez des adultes ; les deux premiers gurirent avec un rsultat passable ; un troisime fut incompltement redress avec des mouvements ralysie-complte marche possible pdiques. ; un quatrime eut une pa droite, une parsie gauche, une seulement l'aide d'appareils orthode latralit meilleurs

17 n'taient pas encourageantes. Billroth eut la pense de combiner les deux mthodes de Bonnet et de Lengenbeck ..-il fit la section du ligaCes premires tentatives ment latral externe avec celle du biceps. Reeves, aprs lui, divisa en outre le fascia lata. Renchrissant encore, firent une section des Rhampton, Jackson, Wolver, parties molles sur le ct externe de l'articulation. Or le malade de Billroth ticulation eut un relchement de l'ardu genou, accompagn d'arthrite sche; quant aux autres tentatives, M. Brodhurst seul s'est dclar satisfait. Mais un des membres de la Socit cliniqne de a publi propos d'un malade qui faisait le de M. Brodhurst, contentement que tous les chirurvivante que la giens prsents eurent une dmonstration mthode prconise tait pire qu'inutile. On avait mal plac dans les ligaments la cause de la dviation et les muscles Londres

dans le genu valgum, les donnes taient fausses et les rsultats ont t mauvais. Les dcouvertes de M. Ollier, en clairant les chirurgiens sur la vritable cause du genu valgum, rsidant, non dans l'articulation, mais dans les os, ont ouvert la grande voie thrapeutique o devait se trouver la solution du problme. Aussi nous allons voir que le procd de M. Delore a. donn d'excellents rsultats tant qu'il a pu corriger cette dformation osseuse et viter les arrachements ou distensions ligamenteuses. Redressement brusque. M. "Delore a fait connatre son procd au Congrs de Lyon de 1873, puis, plus tard, en 1874, la Socit de chirurgie ; mais il le pratiquait depuis fort longtemnsr^TrT",^

Voici lore :

18

le procd opratoire tel que le pratique M.-De-

Le malade, anesthsi, est couch sur le ct redresser; alors le chirurgien, par des violences manuelles progressives, presse l'angle du genou jusqu' redressement complet. M. Tillaux a un peu modifi le procd de M. Delore; au lieu de presser le genou, c'est sur la jambe qu'il agit ; il couche le patient sur une table, de manire que par sa face interne le genou touche le bord de la table ; il fait fixer le bassin et la cuisse par des aides et saisit la jambe comme un bras de levier en procdant par des secousses gradues, de plus en plus fortes. Kcenig prfre oprer en plusieurs sances, en main-

tenant, chaque fois, le redressement partiel obtenu, par des bandages silicates, jusqu' redressement complet. c'est Quoi qu'il en soit del manire de procder, toujours le redressement gien lyonnais. pour obtenir le redressement brusque inaugur par le chirurIl faut quelquefois une force considrable

; le chirurgien se fatigue souvent et se trouve oblig de faire appel des aides, et il est ncessaire parfois d'un temps assez long (quinze trente minutes). Le redressement l'arrachement est produit soit par la dchirure ou . des par le dcollement du tibia, et le tasse-

des ligaments, piphyses, tantt du fmur, tantt ment des extrmits osseuses.

on immobilise le membre redress Aprs l'opration, dans un appareil pltr ou silicate.. Dans la grande majorit des cas, les suites de l'opration sont bnignes ; l'opr accuse de la douleur pe'n-

19 dant les premiers jours ; il y a un peu de raction fbrile: On laisse l'appareil appliqu d'habitude pendant cinquante soixante jours s'il ne survient pas d'accident, Il y a alors de la raideur dans le genou, mais elle disparat vite par le massage et les mouvements gradus. Mais on est oblig, pour viter la reproduction rapide de la dformation, un appareil tuteur que le d'appliquer malade devra garder six mois, un an. Sur plus de deux cents oprs, M. Delore n'a jamais eu d'accident redoutable. Cependant on a observ quelfcheuses, par exemple un cas de ques complications fracture articulaire du fmur rites subaigus (Lannelongue), nerf sciatique (Billroth) .et un cas de priostite suppure du fmur, conscutive au dcollement du prioste (Beckel). Quant aux rsultats les apprcier, de faire immdiat l'adulte. de M. Delore a, dans la grande majorit des cas, produit un redressement immdiat parfait et inoffensif, comme nous venons de le voir. Chez l'enfant, C'est dans cette catgorie de genu valgum que le procd excelle, alors que le rachitisme est en voie de rparation, sans avoir atteint le degr de la priode burnative ; dan ces conditions, les extrmits osseuses cdent facilement sans lsion de l'appareil articulaire ; on remdie ainsi la vritable cause de la dformation, la courbure osseuse,et le redressement est complet. S'il en tait toujours ainsi, le traitement du genu valgum serait dfila mthode et rsultat obtenus, il est ncessaire, pour une double distinction : rsultat dfinitif chez l'enfant et chez (Delore), quelques arthdeux cas de parsie du

20

nitivement mthode de cas.

fix. Malheureusement, nous allons voir la chouer ou devenir prilleuse dans nombre

nous avons pu voir dans le service de Dernirement, M. Fochier, la Charit, salle Saint-Pierre, un enfant incapable de marcher ; il possde des jambes de polichinelle, ses genoux prsentent des mouvements de latralit considrables. Or, ce petit malade tait cagneux et a t redress par la mthode de M. Delore. Ici le rsultat de la mthode est plus funeste que la difformit premire. Voici pourquoi. Il s'est rencontr que chez cet enfant le rachitisme tait avanc, les os ont prsent cette rsistance particulire qui caractrise la priode d'burnation ; dans les efforts du redressement, les ligaments articulaires ont t dchirs, arrachs, les extrmits osseuses sont restes intactes. dans les mmes conditions On se retrouve alors par les mthodes des sections fibreuses ; de l un rsultat mauvais. Ce danger des arrachements ligamenteux est le grand la mthode de compltement M. Delore. On sait, dit M. de Santi [Archives gnrales de Mdecine), combien les lsions des ligaments se rparent lentement ; combien la cicatrice en est imparla solifaite, et combien se trouvent ainsi compromises dit de l'articulation et la prcision des mouvements ; or, avec une articulation branlante, le genu vulgum se Les observations de redresreproduit infailliblement... sement forc dans lesquelles il y a eu dchirure du ligament latral externe, dmontrent que la rupture de ce ligament aboutit peu prs srement une laxit de l'articulation, et par consquent un tat plus grave que cueil o vient chouer du redressement

21 la difformit sur ce point. damnation initiale. Tous les auteurs sont unanimes

Lorsque cet accident arrive, c'est la conpour le malade porter des bquilles per-

ptuit. Or, cet accident redoutable survient fatalement chez les sujets rachitiques, en priode d'ostoclrose un degr avanc. Il surviendra galement chez les adolescents ; en voici la preuve : La rsistance rciproque des os et des ligaments varie avec l'ge. Les expriences cadavriques runies dans les thses de Saurel, qu'il arrive rarement Barbarins et Barbier dmontrent chez les enfants d'arracher les ligaments, en soumettant le genou des pressions ritres identiques celles que ncessite le procd de redressement brusque. Ici c'est l'exception, chez les adolescents, c'est frquent, et chez les adultes c'est la rgle. De Santi a expriment sur douze sujets de dix-huit ans : neuf fois il a obtenu la dchirure ou vingt-deux l'arrachement d'une parcelle de condyle ; jamais il n'y a eu de dcollement piphysaire. rpt ces expriences sur six sujets de quatorze vingt-et-un ans ; chez un seul, le plus jeune, et d'un ct seulement, nous avons pu produire une inNous avons fraction osseuse ; chez les autres il s'est toujours duit des arrachements ligamenteux. pro-

Ainsi l'exprimentation est concluante ; nous allons voir que la clinique n'est pas moins dmonstrative. la statistique de Billroth, d'aprs Thorens, : . Mikuliez rapporte par Sur 19 cas chez des sujets de 19a 25 ans,il (Billroth) produisit 10 fois la rupture du ligament externe, 4 fois il Voici,

22 dut recourir, la, section sous-cutane de ce mme

ligament. Si le redressement a pu, chez plusieurs, tre obtenu l'articulation n'avait pas moins conserv rapidement, des mouvements de latralit, tendus et une faiblesse ncessitant pendant plusieurs mois le port d'un appareil .' et empchant pnible. Dans un travail les patients de reprendre s'est 7 cas (16 21 ans) la difformit dans 4 (23 ans) il y a eu insuccs absolu.

reproduite; Le succs le plus complet a t obtenu chez un homme de 21 ans, chez lequel le redressement brusque avait dtermin une fracture sus-condylienne du fmur. M. Delore cite

ans galement un sujet de dix-huit chez lequel sa mthode donne un succs .complet ; mais c'est un cas exceptionnel et M. Delore recommande luichez les sujets gs de plus de seize ans. De Santi pense que ce chiffre est encore trop recul et qu'aprs quatorze ans, l'opration est trs hasardeuse. Il faudrait peut-tre baisser encore ce chiffre, car Barbier dit avoir obtenu dans ses expriences cadavriques des ruptures ligamenteuses chez des sujets de douze de ces faits on peut conclure que la mthode de M. Delore donne de bons rsultats chez les enfants, parce que chez ceux-ci le redressement s'opre par des infractions osseuses. Au contraire, chez les adolescents ou les adultes, chez les rachitiques la priode d'burnation, elle devient hasardeuse mme, parce que le chirurgien agit pose substituer l'infirmit qu'il veut gurir une infirmit plus nuisible. et dangereuse en aveugle et s'exquinze ans. De l'ensemble mme de s'abstenir de toute manoeuvre

'

'

23

Voil pourquoi la mthode de M. Delore n'a constitu qu'un progrs restreint et n'a pas su fixer la Chirurgie dans le traitement du genu valgum. Outre ce manque de prcision dont on l'accuse, juste titre, elle prsente encore d'autres inconvnients que nous devons signaler : le premier consiste en ce que la dure du traitement est trop longue. jours de repos forc en bandage silicate, puis appareils tuteurs, de vraies entraves pendant six mois et mme un an pour empcher la rcidive. C'est l Soixante un dsavantage considrable qui justifie jusqu' un cermme chez les enfants. Beckel a tain point l'ostotomie, les deux mthodes sur le mme appliqu simultanment de genu valgum double ; gahe, il pratiqua l'ostotomie ; droite, il employa le redressement brusque. Le membre droit mit quatre mois gurir ; le gauche, un mois seulement.. malade atteint du redressement brusque, qui de Ma fait crire par M. de Saint-Germain (Journal decine et de Chirurgie, 1879) : Cette mthode a- l'inC'tait cet inconvnient convnient d'obliger ensuite une immobilisation fort prolonge d'un appareil absolongue et l'application lument semblable celui que portent les sujets qui ne sont pas oprs. De telle sorte qu'on a les dangers de l'opration sans abrger la dure du traitement. Cette apprciation nous semble quelque peu exagre, vritable. un inconvnient nanmoins elle constate compte dans nos recherches afin d'viter cet cueil. Nous ne signalerons que pour mmoire les dangers qu'un dcollement piphysaire devait prsenter, d'aprs certains chirurgiens, pour l Nous avons d en tenir

24- ultrieur dveloppement On taient imaginaires. qu'on a accus la qu'ils a dit peut-tre plus vrai lorsmthode de M. Delore d'tre du ; la clinique a montr

reboutage Quoi vritable insister: difficult constat

et de l'empirisme. qu'il en soit, il existe sur lequel nous

encore devons

un

inconvnient

c'est l'impossibilit, "extrme du redressement

particulirement et souvent quelquefois, Il brusque. par Beckel

la

a t

entre par bien des chirurgiens, de Thrapeutique mdicale)..autres, qui dclare (Bulletin brus n'tre jamais arriv produire le redressement que chez les sujets ayant dpass 10 ans. C'est pour vaincre cette difficult qu'on a eu recours l'ostoclasie Ces comme mcanique. tentatives n'ont nous allons

pas t heureuses, il est vrai, le voir, mais elles sont pour nous des considrations

d'un trs grand intrt. Avant d'entrer dans rales, disons tout

plus

gn-

sauf le prouver plus loin, est le que de tous les inconvnients signals, ce dernier de M. Collin, construit seul que l'appareil spcialement la mthode " de M. Delore, ait compl d'ceil sur l'oscette m-

de suite,

pour rgulariser tement vit.

Mais nous devons toclasie thode, en gnral qui pouvait

jeter Un rapide avant de voir donner la solution

coup

pourquoi

du procomplte en particulier, blme thrapeutique du genu valgum n'a cependant donn insuffisants, que des rsultats comme nous venons de le dire. On l'a d'abord vicieusement L'ostoclasie applique au est de date fort ancienne. redressement des membres

25chirurgie renfermait plusieurs machines destines cet effet : celles d'Hippocrate, d'Apelle, d'Archimde. Mais ces machines donnaient des rsultats tellement dsastreux que, dans l'antiquit comme de nos jours, de l'ostoclasie fit natre une opration ril'imperfection vale qui n'tait" autre que. l'ostotomie propose par Paul d'Egine. On attaquait directement le cal ciel ouvert, les dangers taient grands : aussi l'une et l'autre mthode proscrites et oublies ne laissent, pendant de longs sicles, aucune trace dans l'histoire de la chirurgie. Muys et de Lamotte, au xvi sicle, font cependant quelques tentatives d'ostoclasie qui restent isoles ; il faut venir jusqu' nos jours pour voir la mthode entrer dans une phase de renaissance et'de rnovation presque complte. Mais, chose singulire, notre sicle a fait aux deux mthodes rivales la mme destine que dans l'an tiquit ; les chirurgiens ont suivi la mme voie, les essais d'ostoclasie sont venus les premiers ; mais les rsultats imparfaits ou mme dsastreux, comme ceux de Louvrier, ont conduit l'ostotomie comme au temps de Paul d'Egine. Ce fut Bosch qui construisit la premire machine pour briser les cals vicieusement consolids ; elle fut modifie par OEsterlen, qui lui donna le nom singulier de dysmorpho-osteopalinclaste. En 1839, Louvrier eut l'ide d'apaux ankyloses ; Rizoli, au genu pliquer l'ostoclasie fracturait l'os au moyen d'une valgum. Maisonneuve machine avant dfaire l'amputation. Comme on peut le voir par ce simple expos, on a consolids. L'arsenal de la vieille

26

considrablement

ostoclasique. len modifi par Blasius, celui de Rizoli, la machine de Louvrier, on possde encore celui de Burns, de Wolkmann, celui d'Esmarck, enfin celui de M. Collin spciament destin gurir le genu valgum suivant de M. Delore. le procd

tendu les applications de la mthode outre l'ostoclaste de OEsterAujourd'hui,

Nous avons dit que la tendance gnrale actuelle tait de dlaisser l'ostoclasie pour l'ostotomie. Cependant l'ostoclasie devrait tre la mthode de choix, grce son innocuit cet abandon. Deux causes principales mthode ostoclasique : ont entrav le progrs de la absolue. Il nous reste examiner pourquoi

La premire tient ce que tous les inventeurs d'appareils ont trop imit leurs prdcesseurs ; les ostoclastes d'OEsterlen, de Blasius, de Rizoli,de Wolkmann, Maisonneuve et Cojlin comme sont ils ne diffrent, les mmes en principe ; on peut facilement s'en conde dtails. ostoclastes De la sub-

vaincre, que par des modifications sorte, les imperfections des premiers sistent dans les derniers construits.

La seconde, c'est qu'on n'a pas compris ou qu'on n'a pu raliser toutes les conditions essentielles pour donner l'ostoclasie le caractre de prcision' absolue que rclame mettre toute mthode vraiment entre les mains Il fallait chirurgicale. des chirurgiens un appareil ou

un procd avec lequel il pt agir sur l'os cach dans la masse des parties molles, ainsi qu'on le fait dans une opration ciel ouvert. Il fallait que non-seulement on pt choisir te point

27

prcis n'importe dans quelle partie de l'os, dans l'piphyse ou la diaphyse, mais encore pouvoir fracturer l'os compltement ou non, je dirai plus : dterminer le sens de la fracture, la faire oblique ou transversale volont. Il fallait enfin viter toutes lsions des parties molles, toutes dchirures du prioste. Le problme ainsi pos tait difficile rsoudre, aussi ne l'a-t-on que fort imparfaitement rsolu, car si les parties molles ne sont pas lses en gnral, dans l'application jusqu'ici, gien de dterminer le sens de la fracture : elle tait oblides diffrents appareils aux procds employs il n'y avait aucune possibilit pour le chirur-

que, on ne pouvait la faire transversale, ce qui, dans certains cas, peut tre trs avantageux. Les diffrentes relations ne parlent pas de la possibilit d'obtenir des fractures compltes ou incompltes, cependant thoriquement la chose nous semble possible l'aide des anciennes machines. Mais il n'en est pas de mme lorsque le chirurgien veut prciser le sige de la fracture : l'os se brise l o il est le moins rsistant, entre les deux points d'appui, dans les cals vicieux par exemple ; d'aprs Gaussent bauer (Archives de Lengenbeck) la fracture se produit, tantt dans le cal, tantt au-dessus ou au-dessous. D'une manire gnrale, dans l'ostoclasie telle qu'on l'a employe jusqu'ici, le chirurgien n'est pas matre de produire la lsion qu'il veut, ni de dterminer le lieu de cette lsion. Mais l'inconvnient le plus considrable, celui qui explique .pourquoi, dans le genu valgum surtout, les rsultats ont t fort incomplets, c'est l'impos-

.28

sibilit

o l'on

tait

de fracturer

un

os dans

sans agir

sur l'articulation.

Manuellement

l'piphyse la chose est

l'aide de machines, impossible ; elle tait possible mais on n'a pas su le raliser. Comme le fait remarquer les invenGaussenbauer, teurs de machines, Blasius, Rizoli, et nous ajouterons Maisonneuve, ple de Bosch ont appliqu le principe faut deux branches, de sorte qu'il puissance, vis ou levier, agit dans Burns, Wolkmann, Collin, tous l'exemdu levier deux ; la On

points d'appui l'intermdiaire.

ds lors que l'application de la machine comprend dans l'piphyse devient impossible l'un (Gaussenbauer), des points d'appui manque, et, pour briser ou ces deux points sont trop l'os dans cette condition, il de broyer les

rapprochs, faudrait le dploiement tissus.

d'une force capable

Dans le genu valgum il est ncessaire, pour la difformit, de faire une fracture juxta-articulaire ds lors, on n'a pu procder qu' la faon de M. Delore

i remdier ; :

agir sur le genou. Entrons dans plus de dtails ce sujet et examinons comment l'ostoclaste de agit dans le genu valgum M. Collin, par exemple, construit en vue spcialement de cette tre l'un destine affection. Les deux points d'appui se trouvent sur la jambe et l'autre sur la cuisse ; la force directes'applique est mis en jeu, les dans un premier

produire le redressement ment sur le genou ; lorsque l'appareil sont violemment tendus ligaments

continue son action, une lutte de rtemps ; la machine sistance s'tablit entre ces mmes ligaments et les extrmits osseuses ; dans un suprme effort, c'est le moins

29 rsistant sera produit qui cde ; un accident redoutable si ce sont les ligaments. Ce danger serait moins frquent, dans le redressement l'aide de cette dit-on, brusque, machine que par le procd nanmoins l'cueil existe. M. Terrillon de Tillaux ou de Delore,

qui, dans son rapport la Socit de chi. l'apparurgie (dcembre 1879) avait t si favorable reil de M. Collin, considrant la question du traitement du genu valgum comme dfinitivement revient sur cette premire ostoclaste, son rapport du 30 avril 1881. par cet dans impression tranche

dit-il en substance, faire l'opration On pouvait, du redressement brusque une objection grave, c'tait l'imde redresser certains sujets vigoureux pu des possibilit rachitiques M. Collin son aide la priode loigner burnative toute semblait il'Semblait de l'appareil et avec impossibilit, ;

chez les jeunes gens citons textuelpiphyses, mais cet espoir fut du lement et l'emploi de l'appareil choue chez quelques des individus encore malades. Il existe, malheureusement',

redresser, toujours qu'on pouvait du moins, par le dcollement des

rsiste dia-piphysaire jeunes chez lesquels le cartilage cause de son osssification prmature ; ici la force dploye par l'appareil'finit par agir sur les ligaments et peut pro duire des dsordres regrettables. M. Terrillon les indications Voil donc, conclut alors l'ostotomie, en donnant de celle-ci et du redressement brusque. l'asserautorit,

appuye sur cette haute mise tion ; qu'en prcdemment que nous avions somme l'appareil de M. Collin n'avait donn aux ch'i3 .

30 f urgiens que Ta force pour tous les cas, mais non la scurit. Eh rsum, l'ostoclasie, d'une manire gnrale, n'a comme pu encore entrer dans le domaine chirurgical une mthode elle n'a pu triompher de l'ostotomie, parce qu'on n'a pas su lui donner la prcision dont elle tait susceptible cependant ; mathmatique la direction de prcision dans le sige de la fracture, dfinitive; celle-ci, l'assurance absolue de produire la lsion voulue et rien que la lsion voulue, dans une partie quelconque de l'os, dans la diaphyse ou l'piphyse. Pour tre complet, nous devons citer pour mmoire le procd des poids et des machines extension, le procd de Baker, consistant dans une gouttire extension continue, dans laquelle le chirurgien anglais place son malade, pour quelques-uns, avons hte de passer la mthode des sections osseuses. Ostotomie.Nous avons l'impuissance et les rsultats avaient autoris Paul d'Egine vu que, dans l'antiquit, dfectueux de l'ostoclasie conseiller aprs lui avoir fait subir, du moins la section des tendons. Mais nous

d'attaquer les cals vicieux directement, ciel ouvert ; que cette opration sanglante a t reprise par les modernes, et applique sur un champ beaucoup plus tendu. Mais les tentatives de Lemercier (1815), puis de Wasefhr. et de Key dans le redressement des cals vicieux par l'ostotomie ; celles de Rhea Barton pour les ankyloses ; de

Meyer de Wurtzbourg (1850) pour le genu valgum, seraient sans doute restes dans l'histoire comme un de notre sicle, tmoignage des tmrits chirurgicales sans les dcouvertes des pansements antiseptiques.

31 Les progrs de ceux-ci et les perfectionnements de la mthode elle-mme, soit dans le procd opratoire (ostotomie sous-cutane de Lengenbeck),soit dans l'instruciseau, vritable bistouri des (substitution'du os, la scie hachant les tissus), ont beaucoup contribu diminuer les dangers de cette opration grave, et assurer son triomphe sur l'ostoclasie. Elle compte aujourd'hui de trs nombreux partisans, surtout l'tranavec une harger, o on la pratique d'enthousiasme diesse qui, certainement, tient de la tmrit ; car, nonseulement on a cru lgitime d'ostotomiser dans le genu valgum tous les ges, par le procd sous-cutan liNusbam naire ou cuniforme, soit du tibia (Billroth, ou du fmur (Macewen, Chiene, Von Wolkmann), du Heine) ; mais on est all jusqu' ouvrir l'articulation suivant la genou pour couper le condyle hipertrophi mthode d'Ogston, ou rsquer le condyle dans l'articulation mme, comme n'a pas hsit le faire Annandale. Cette audace tonne, surtout quand on songe que de telles mthodes sont employes pour un simple genu valgum. En France, fort heureusement, on a fait prvaloir jusqu'ici la prudence sur l'audace ; non-seulement on n'a pas imit ces singularits pleines de prils, mais on a tenu l'ostotomie simple comme suspecte elle-mme. Beauregard, seuls appliqu du Havre; l'ostotomie ont Beckel, de Strasbourg, la gurison du genu valmentation

gum. Mais la tendance actuelle, s'il faut en juger par les publications rcentes, ou les discussions la Socit de de chirurgie, propos des dernires communications Beauregard et de Beckel de l'ostotomie. semblerait . s'tablir en faveur

32 Beckel, tranger, qui s'est fait, chez nous, le porte-voix de l'applaudit de toutes ses forces ce mouvement

10 juin 1882) et semble vouloir (Revue de chirurgie, donner la dernire impulsion qui-va prcipiter la chirurgie franaise, encore hsitante, dans la voie trace par l'tranger. Le moment semble tout fait opportun de venir montrer que la mthode franaise doit rester la seule mthode dont rationnelle, aprs avoir reu les perfectionnements elle tait susceptible et l'avoir dpouille des inconvnients qu'on lui reprochait, juste titre, car il sera toujours dmontr en chirurgie qu'il faut abandonner jamais une mthode sanglante quand il en existe une autre atteignant srement le mme but sans plaie et sans danger. On a beau dire que Lister veille au pied du lit de Popr ; on a beau prsenter l'ostotomie sous le mirage des plus brillantes statistiques ; l'ostotomie, quoiqu'on fasse, restera une opration grave ; les dangers auxquels on expose l'opr ne sont pas proportionns aux inconvnients qu'entrane une difformit telle que le genu valgum. Sans aucun doute cette difformit est fort disgracieuse, elle prdispose aux contusions, aux entorses, aux hydarthroses, arthrites sches ; le cagneux souffre de son infirmit, de son inaptitude certaines professions, enfin la marche lui est quelquefois pnible, douloureuse, mais la vie n'est jamais en ne compromet pas la sant gnrale; danger ; l'infirmit .il faut que ces inconvnients locaux soient chez lui un degr bien intense pour lui faire subir une opration de l'ennui moral

33

qui va l'exposer une suppuration prolonge, fistules osseuses, ncroses, arthrites, tumeurs blanches, ankyloses, enfin au danger de mourir de l'une de ces complications ou de tout autre accident redoutable des oprations sanglantes. Les statistiques des partisans les plus enthousiastes rationnelles, de l'ostotomie malgr confirment leur optimisme ces prvisions bien avr.

Billroth, sur 28 cas d'ostotomie du tibia, a eu 22 gurisons par premire intension, 3 suppurations "prolonges, 2 morts par phlegmon et septicmie ; dans 3 autres cas il resta une lgre dviation, et chez un malade, atteint de suppuration prolonge il y eut une rcidive qui fut gurie par une ostoclasie manuelle dans le cal mme ; on' doit noter que Billroth, ployait pas le pansement de Lister. La statistique de Macewen au dbut, n'em-

porte sur 557 cas, dont l'auteur 367 pour genu valgum, 3 morts seulement; funeste des accuse comme cause de cette terminaison maladies inter currentes. Il n'y a eu suppuration que dans 8 cas. reBeckel, dans un rapport prsent l'Acadmie, lve 226 cas d'ostotomie pour genu valgum ; 5 morts, ostomylite dans 1 cas avec arthrite suppure, qui gurit au bout de 8 mois avec une ankylose 1 paralysie passagre du sciatique (Weil), terne, 5 ankyloses du genou (Weil), res graves, 1 rsultat nul (Jones). incomplte poplit exsuppu-

3 arthrites

34

Cette statistique dmontre notre assertion exprime plus haut, savoir que ces accidents redoutables con1un damnent une telle intervention pour simple genu valgum. Cette mthode est prcise et gnrale, mais d'une gravit trop grande eu gard aux inconvnients de l'affection.

CHAPITRE

II

NOUVEAU
Le nouveau

PROCD

procd que nous venons exposer ici ralise un idal de la chirurgie conservatrice ; il produit le du genu valgum avec le minimum redressement de lsion possible. Au lieu d'oprer un peu au hasard en agissur l'articulation sant brutalement du genou et d'obtenir au prix de dsordres varis et quelquele redressement fois dplorables, tels que l'entorse arrachearticulaire, ment rioste, ou dchirure des ligaments, des cartilages dcollement du pavec

disjonction enfoncement et tassement lieu d'une fracture

piphysaires des extrmits osseuses ; au

de plaie foyer accessible complique l'air et aux miasmes ; par le procd que nous prconisons, on redresse les cagneux avec une prcision mathune fracture en produisant simple, incomplte, matique, transversale, sans lsions l'articulation. plicable sans dchirure du prioste, juxta-articulaire, sans agir sur des parties molles et surtout Ce dernier avantage rend la mthode ap-

tous les cas, quels que soient l'ge et le degr

36 de rsistance toujours osseuse. Comme la lsion est srement simet la

plicit, dure du traitement Pour cial que obtenir

la mme ; comme elle est d'une extrme l'innocuit du redressement est absolue est considrablement abrge.

ce rsultat,

je vais d'abord aprs quoi je donnerai les rsultats de mes expriences sur le cadavre et sur le vivant, assez nombreuses pour nous permettre de justifier nos conclusions. Mais ce n'est pas tout : Nous avons numr haut les conditions essentielles l'ostoclasie ment en gnral pour Nous avons" dit scientifique. que devait devenir une mthode

je me sers d'un appareil spen dtail ; exposer et expliquer

plus raliser vrai-

qu'il ne fallait pas seulement avoir la possibilit de casser un os, la mais de seule condition qu'on a pu raliser jusqu'ici, briser prcis, quel que soit le dans la diaphyse ou l'piphyse; et, bien point d'lection le degr et le sens de la fracplus, pouvoir dterminer ture, sculpter son os en quelque sorte sans nuire en rien aux parties molles enveloppantes. On n'a rien fait de dit : eh bien ! nous avons tenu tout cela, avons-nous honneur de mettre aux mains des chirurgiens un appareil qui ralise toutes ces conditions, un tel point, la jambe il est possible, avec son aide, de qu'appliqu briser ou prcision mathmatique, le tibia seul ou le pron,, ou les deux os la fois au mme niveau. Notre appareil est donc applicable au et des fractures rachitiques vicieusement consolides ; seulement nous n'avons eu l'occasion, de redresser que ds genua valga et jusqu'ici notre travail ne porte que sur leur traitement. redressement des courbures volont, avec une cet os dans un endroit

37

DESCRIPTION DE L'APPAREIL

ET MANUEL OPRATOIRE

L'appareil reprsent ci-contrese compose d'une planche, de deux colliers d'acier, d'une gouttire du mme mtal, d'un collier de cuir et d'un levier. La planche est destine recevoir se placer sur une table quelconque la cuisse : elle doit dans une position incline de haut en bas et d'arrire en avant, de manire que le fmur repose dans toute sa longueur ; le malade tant dans le dcubitus solument ncessaire, mouvement de rotation de la cuisse en dehors au moment et la fracture serait oblique, ce qu'il dorsal. Cette disposition est abcar autrement il se produirait un ne

de l'opration faut pas.

La partie postrieure de la planche est brise, on a ainsi une planche de diffrentes longueurs ; on rabat la partie brise en-dessous si la cuisse est courte ou de grandeur ; autrement on la tient releve et la il faut avoir soin de planche est prolonge d'autant; caler la partie postrieure avec un objet quelconque ; moyenne l'chncrure arrondie est destine recevoir la fesse. On place sur la planche une lame de cuir qui dborde en avant et en arrire ; en arrire, pour amortir les angles de la partie brise ; en avant, pour servir de point d'appui au collier de cuir, et viter les tiraillements peau au moment de la flexion osseuse La gouttire d'acier est galement recouverte, de la en de-

Vue gnrale

de l'appareil.

Manire

de le disposer.

39 dans, d'une lame de cuir ; elle embrasse la cuisse ; elle nuirait l'expantrop stricte-

ce qui ne doit pas tre trop incurve, sion des parties molles, et emprisonnerait ment le membre. Les demi-colliers d'acier sont

destins

immobiliser

la cuisse en pressant sur la gouttire ; compltement quatre crous les relient la planche. Une manivelle creuse permet de serrer rapidement les crous. insister sur un point qui est Je dois particulirement absolument ncessaire, et qu'on aura trop de tendance ngliger, de la prcaution je veux parler qu'il faut avoir de serrer vigoureusement pour obtenir tout n'est le rsultat l'heure.

que j'indiquais prcis, mathmatique C'est absolument essentiel ; la chose

nullement

et quelle que soit la pression qu'on exerce dangereuse, du choc ainsi, elle n'galera jamais celle qui rsultera ncessaire pour briser l'os. Lorsqu'on serre fortement il se produit un aplatissement de la cuisse ; l'appareil, la masse des parties molles reflue de chaque ct, entranant le nerf sciatique et l'artre, qui se portent toujours en dedans. Ces organes ne sont donc ni tiraills ni comprims. Une autre est d'avoir recommandation, non moins ,

la prcaution, avant la sur la cuisse ; cette manoeuvre jambe dans l'extension est destine empcher le tiraillement de la peau au de l'opration. Le collier de cuir se place sur les condyles fmoraux ; ses extrmits perces de trous garnis d'oeillets se fixent sur le curseur du levier; il faut que ce. collier soit toumoment

importante de serrer, de tenir

40

jours le plus court possible, que le levier prt fonctionner soit trs rapproch de la rotule. Grce la disposition anatomique du fmur, le paquet vasculo-nerveux chappe encore la pression du collier de cuir ; il se loge dans l'espace inter-condylien. En soulevant avec effort le levier en haut comme

pour produire la fracture, j'ai constat que malgr la celle pression d'une force de cent vingt kilogrammes, peu prs ncessaire pour briser l'os, l'artre poplite tait encore permable. Aprs avoir tabli ainsi chaque pice de l'appareil, il la secousse faut rapidement saisir le levier et imprimer continue pendant quelques secondes, plutt que brusserait expos dpasser le point que, car le chirurgien ncessaire d'incurvation et dterminer une fracture complte, ce qu'il ne faut pas. Ainsi la fracture tant produite telle qu'on la dsire et au point voulu, il faut rapidement dgager le membre. On peut le faire par le moyen d'un mcanisme trs simple ; il suffit de tourner la vis place sur la partie latrale droite de la planche et d'un seul coup, la jambe est libre. On peut comparer l'appareil un tau et l'os fracturer un bton serr dans cet tau. Si l'on dvie forte' ment le bton, il se brise toujours nettement prs de l'tau,l o il est serr, d'autant plus srement ce point que la partie libre du bton est plus courte et mieux maintenue. Il en est de mme de notre ostoclaste : le fgouttire et cercles d'acier fixent compltement mur ; il est impossible que l'os se brise dans cette parle collier de cuir tie aussi rigoureusement maintenue; pouvant.se placer aussi prs de la gouttire que l'on

41 la partie de l'os sur laquelle il agit, l'os videmment ne peut se fracturer que dans la partie situe entre le collier redresseur et la gouttire : il se brise toujours au niveau du premier collier d'acier. le point de la fracture Aussi, grce cette disposition, est absolument mathmatique, et il en rsulte que l'on dans peut produire avec autant de facilit une fracture l'piphyse que dans la diaphyse : il suffit d'avoir de quelques centimtres sur l'extrmit un point de l'os veut et maintenant

d'appui briser. On

peut aussi briser le fmur son extrmit in-" frieure aussi prs de l'articulation que l'on veut, en prenant un point d'appui sur les condyles et sans agir en rien sur l'articulation. condition tait videmment pour nous absolument pas, ni les ligaments de de la mthode absolument que possible d'oprer une du Cette dernire le point tirailler,

capital. Nous ne devions ni plus forte raison arracher

l'articulation

du genou. C'tait l'cueil du redressement brusque ; nous devions l'viter. Nous l'avons aussi bien vit et nous avons rpt souvent fracture de juxta-articulaire

l'exprience l'extrmit

infrieure

fmur, aprs avoir dsarticul le genou. Ainsi est radu problme lise une des conditions de l'ostoclasie : possibilit de faire une fracture, ou dans la scientifique diaphyse ou dans l'piphyse, l o l'on veut. Mais ce n'est pas tout : cette fracture doit tre comavons-nous dit. Comme le levier de plte ou incomplte, notre appareil n'est en quelque sorte que le prolongement de l'os briser, on peut graduer sa force, en apprcier et limiter l'effort : alors rien de plus facile que de raliser cette donne.

42

Le premier choc dtermine toujours une simple flure postrieure, incomplte ou complte volont. Il faut cependant dire qu' partir de quarante-cinq cinquante ans, nous n'avons que rarement pu obtenir des fractures incompltes, mais nous avons jug la chose de peu d'importance. Que nos fractures, soient compltes ou incompltes, elles sonttoujours entirement sous-priosfesau-dessous de cet ge ; jamais la moindre esquille, toujours elles sont produites avec la plus grande nettet. En disposant l'appareil comme nous venons de l'indiquer, la fracture est transversale ; si on voulait la produire oblique, il faudrait trs peu serrer le membre et l'os se briserait dans le sens oblique d'avant en arrire et de haut en bas en un point correspondant au milieu de la gouttire. Ainsi est rsolu d'une manire gnrale le problme de l'ostoclasie tel que nous l'avons pos. Nous donnons le moyen sr de briser un os avec une prcision et une innocuit absolues ; on peut en quelque sorte sculpter l'os en un point quelconque puisque non-seulement le sige, mais encore le sens de la fracture ne dpendent plus que de la volont seule du chirurgien. J'ai fait un trs-grand nombre d'expriences sur le cadavre, sans parler de celles qui ont servi essayer les diffrents appareils que j'ai d construire, et Dieu sait combien de fois j'ai d recommencer pour arriver des rsultats certains. J'ai eu l'honneur de prsenter ces pices cadavriques la Socit des sciences mdicales, o l'on a pu constater des fractures faites tous les points du fmur jusque dans

'

43

l'articulation

du genou ; fractures entirement sous-priostes, transversales ou obliques, montrant, comme l'tablit le compte-rendu de la sance avec quelle facilit et quelle nettet on produit des fractures avec l'instrument. Ces pices anatomiques sont fort loquentes. Nanmoins, la Socit nationale de Mdecine, on m'a fait deux objections, dont je dois dire un mot : M. Ollier, aprs s'tre lev contre l'abus qu'on fait l'tranger valgum dical'n- 14,1882): L'appareil de M. Robin pour le redressement du genu ainsi (Lyon met des ankyloses, s'exprimait de l'ostotomie

mme

est trs prcis. Il doit se produire la suite de son emploi et du redressement qu'il permet un angle d'cartement ; c'est prcisment cet angle dont les ostotomistes prvalus pour pratiquer niforme et avoir deux surfaces affrontes. se sont proccups et la rsection d'un fragment cuosseuses 'exactement

Je rpondais cette objection : En fracturant sur le cadavre une jambe normale et en la plaant ensuite en genu valgum, on produit un angle d'cartement comparable celui qui doit se produire sur un genu valgum redress; le prioste, dans ce cas, n'est . pas rompu et forme une manchette continue autour du foyer de la fracture ; c'est lui probablement qui suffit combler le vide et assurer la parfaite consolidation. En tout cas, le prioste serait-il dchire comme l chose a eu lieu trs probablement, chez la malade de notre cinquime t entrave. observation, la consolidation n'a pas

44

encore: Avec notre appareil, objection nous produisons la fracture d'avant en arrire ; il semblerait plus naturel de briser l'os dans le sens du redressement de dehors en dedans. Je ferai rem arquer, ce sujet, que le fmur est aplati d'avant en arrire, que la fracture produite le sens de sa plus grande largeur a de car le tissu osseux est toujours graves inconvnients, tass ou enfonc- la partie interne, la fracture est esquilleuse et le traumatisme plus violent, tandis qu'en brisant la fracture est toujours dans

Une autre

l'os dans le sens que j'indique, nette.

SOINS CONSECUTIFS A L'OPERATION

ncessaire, avant d'exposer les rsultats de l'application clinique de notre appareil, de donsur les soins conscutifs ner quelques renseignements Il nous semble propres mener l'opration bonne fin. . Dans le principe, nous faisions le redressement immM. Mollire a diat ; il y avait quelques inconvnients. eu la pense de procder comme Nusbam le fait dans : redresser le membre quelques jours aprs l'ostotomie l'opration. A cette fin, on moule, quelques jours avant de pltre sur le membre l'ostoclasie, une gouttire fracturer, et, les fractures produites 1, on remet le malade sche et durcie ; ce dans la gouttire, pralablement n'est que huit jours aprs, lorsque le cal est dj solide et nanmoins fracture l'on complte la encore trs mallable,que et que l'on opre le redressement dfinitif.

45 un triple avantage . i La dure de l'opration pour l'ostoclasie est abrge de tout le temps ncessaire la confection des bandages pltrs. 2 La machine ne produit qu'une simple flure postrieure et transversale, sans lsion du prioste ni des parties molles ; or, le redressement immdiat entranait forcment ncessitait un certain degr de dcollement priostal et la totalit de la fracture ; l'opration tait On retire de ce modus faciendi

alors suivie, les deux ou trois premiers jours, d'un peu de douleur, de gonflement, voire mme d'hydarthrose du genou. Eh bien ! aucun de ces symptmes de raction si les manoeuvres de redressement ne survient, diat ne viennent pas augmenter locale imm-

la grande simplicit du traumatisme produit par l'appareil. C'est ce que nous avons constat chez tous les malades redresss tardive- . ment ; de plus, chez ceux-ci, constate pas traces de cal. aprs consolidation, on ne

3 Enfin, le redressement tardif met compltement contre l'accident couvert, ce qui est plus important, arriv un de nos malades, un chevauchement lger des fragments osseux de la fracture. (Obs. n). Ainsi, le redressement loign qui nous a t conseill carte tout danger, et si l'on veut se par M. Mollire conformer toutes les prescriptions que nous avons pu tablir nous laborieux, aprs bien des ttonnements pouvons affirmer le succs sr et complet.

CHAPITRE

III

OBSERVATIONS

CLINIQUES

(I)

Comme la diffrence est assez sensible au point de vue de l'innocuit entre les malades redresss immdiatement et les malades observations graphes : redresss tardivement, je diviserai mes en deux groupes distincts; de l deux para-

MALADES i.

GURIS

PAR REDRESSEMENT I

IMMDIAT

Observation

(SERVICE demeurant G...., Pas d'antcdent

DE M. MOLLIRE) Saint-Clair ans. dix-sept (Lyon), A Page de quatre ans, ls des chez, lui une dviation

hrditaire.

parents du malade remarqurent tait deux genoux ; comme celle-ci songrent pas s'adresser

accuse, ils ne trs-peu Mais l'ge un homme de l'art.


Mdical

(i)

Les quatre

premires

observations

ont t publies

dans le Lyon

(Avril-1882).

48

de sept ans, comme les genoux s'taient ports de plus en plus en dedans, on leur conseilla d'avoir recours M. Laroyenne, de la Charit de Lyon. La famille tait relatichirurgien-major vement aise. M. Laroyenne fit faire par M. Blanc un bandage orthopdique. dant quatre porta cet appareil jour et nuit penles deux genoux taient immobiliss. mois; Comme le malade souffrait, on le reconduisit chez M. Laroyenne qui permit d'enlever les tuteurs pendant le sommeil, la condition expresse de ne jamais marcher sans eux. Ce conseil fut Le malade

suivi de point en point pendant deux ans. Mais il ne se produisait pas d'amlioration sensible ; les parents, lasss, abandonnrent chirurgien et appareil et laissrent l'enfant marcher ; la marche n'tait d'ailleurs pas pnible. Il y a deux sa profession ncessitait une ans, il fut plac chez un teinturier, station debout ; l'affection, reste jusqu'alors fit stationnaire, des progrs rapides ; la marche devint douloureuse, malade ne put fournir une course d'un demi-kilomtre bientt le : il vint librement

alors l'hpital, dans le service de. Msajle Saint-Joseph, Mollire. On constate son entre un genu valgum double ; intermallolaire de 25 cent., n gauche et 14 a dviation On ne trouva pas ailleurs de trace de rachitisme ; la droite. d'une taille sant gnrale est bonne, le sujet est vigoureux, au-dessus de la moyenne, d'une musculature puissante. M. Mollire fait deux reprises diffrentes des tentatives de forc ; malgr l'habilet chirurgicale de notre excellent matre et la force musculaire redressement bien connue dont il .est

dou, les manoeuvres restent infructueuses. Le 27 dcembre, le malade fut ostoclasi ; l'appareil est d'abord appliqu au membre droit, qui reste dans sa situation de la fracture ; il faut,un certain aprs la.production effort pour obtenir le -redressement. Pour la jambe gauche, M. Mollire croit un moment de l'appareil, aprs l'enlvement elle est squs-prjoste et l'absence de fracture, tellement ni de sugillation, Pas de traces d'ecchymoses, pas incomplte. ordinaire la moindre ration des parties molles. On avait marqu d'un trait de plume, deux travers contusion avant l'opde doigt au-

49 du genou, le point o devait se produire la fracture ; on constate que celle-ci a t faite l'endroit prcis. Les deux jambes' redresss: sont mises en appareils pltrs. la nuit, le bandage du ct gauche s'est rompu, le malade a souffert ; de ce ct il y a du gonfle; ces deux symptmes sont peine ment, un peu d'hydarthrose gauche. Temprature. 37,4. apprciables 28 dcembre. 29 dcembre. Dans'la Le malade a repos la nuit, il ne souffre plus. Pendant dessus de l'articulation

suite, tout s'est pass le plus simplement du monde; le gonflement a vite disparu, et la douleur de mme. on enlve l'appa30 jours aprs l'opration, 27'janvier, est complte, le malade peut se reil pltr ; la consolidation tenir debout ; il y a un peu .de raideur dans les articulations L du genou. Trois jours devant de son lit. aprs, le malade fait quelques pas au-

A partir de ce moment, il marche de mieux en mieux. Il peut venir lui-mme la sance de la Socit des sciences mdicales au 43' jour de son opration.

Au point de vue esthtique, le redressement est parfait ; il ne l'est pas moins au point de vue physiologique. Je viens de revoir le jeune homme l'tablissement de teinturerie o il est employ soulever et transporter les 1 il n'est nullement incommod; plus lourds fardeaux; ses genoux n'ont plus de roideur, depuis fort longtemps, et jamais il n'a plus ressenti, qu'il ait forc la marche ou non, de ces douleurs qui, avant l'opration, lui rendaient la vie si pnible et le mettaient dans l'impossibilit de continuer saprofession.

50

Observation II
DE M. .MOLLIRE)

(SERVICE Antoine

n Cours seize ans, rattaSutty, (Rhne), cheur de coton. Le malade n'a aucun antcdent, ni hrdiautre que son affection. Autant taire, ni pathologique, qu'il il avait les genoux en dedans trs accuss puisse se souvenir, on l'avait plac dans jusqu' l'ge de sept ans ; ce moment une filature de coton, o il se tenait debout. Son affection s'accusa de plus en plus; ses parents, inquiets de son tat, consultrent un mdecin qui conseilla de deux tuteurs. l'application dont l'un, pas l'avis des rebouteurs, blesse du malade comme caus de l'affection, des bains o entraient des substances amres, quinquina. mais elles et l'affection Un autre voulait furent resta refuses. stationnaire exercer On fit sortir l'enfant Ce ne fut accusant lui fit entre la fai-

prendre autres du

des manoeuvres

violentes, de la filature,

pendant quelque temps. Vers l'ge de douze ans, il eut des douleurs du ct des articulations du genou, la difformit fit des progrs, quinze ans la marche devint trs pnible. Un le malade 'l'Htel-Dieu Genu valgum malloles, rebouteur, consult, envoya de Lyon, o il entra le 19 avril 1881., trs accus surtout droite ; distance des deux cart de la mallole de la droite d'une ligne verOn ne dcouvre nouveau

33 cent.;

gauche, 14 cent. de rachitisme du malade ; la constitution est bonne, il est vigoureux eu gard son ge. Quelques jours fait une tentative de redresseaprs son entre, M. Mollire ment forc, mais rien ne cde; il rpte les mmes mouvements ticale, moyenne 19; ailleurs aucune trace un peu plus tard sans plus de succs. des fractures J'tais parvenu obtenir sur le cadavre. Le 25 dcembre, tion de l'appareil. M. Mollire me permet du fmur volont

de faire

l'applica-

, Pour

51

la premire fois sur le vivant, avec beaucoup d'motion, je dtermine l'effort ncessaire pour briser l'os ; mais un fcheux survient : le collier de cuir, insuffisant, contre-temps mieux dirige,

cde au lieu du fmur ; une seconde application, a lieu avec succs complet. Fracture vance. membre au-dessus des condyles est incomplte La fracture redress immdiatement

au point prcis marqu d'a; mais, au lieu de placer le en appareil pltr, on l'a

A ce moment, confi un aide pendant la seconde application. le malade sortant du sommeil anesthsique s'agite dans des dsordonns, il.se produit une rupture du prioste au niveau de la fracture. Aprs avoir obtenu et un dplacement une fracture gauche, il faut un certain effort pour oprer le car la fracture est incomplte. redressement, Aucune ecchymose ni sugillation, pas de traces de contusion des parties molles. Le soir, le malade a quelques pltr immdiat. des tendons ; il souffre. Incision du bandage pltr droite ; qui soulage le malade. Il y a un peu de gonflement il y a de l'hydarthrose. Rien gauche. 26 dcembre. Le malade se plaint de soubresauts, mais de la Bandage soubresauts jambe droite seulement. 27. Sommeil calme soubresauts. 37,5. Temprature, pendant la nuit, plus de douleurs ni d mouvements

a disparu. Le malade ne souffre pas. 29. Le gonflement on enlve l'appareil pltr; la conLe 43e jour de l'opration, gauche. A droite, il y a un peu de solidation est complte chevauchement des fragments, la consolidation est imparfaite. Oh remet le malade dans une gouttire. Le 58e jour, le malade peut se tenir debout. On constate un raccourcissement d'un demi-centimtre du ct o a eu lieu dont nous avons parl. Le malade ne bote pas en marchant, il peut au dehors l'aide d'une canne. la salle

l'accident

quitter

et se promener

. Le malade est sorti de l'hpital,

marchant,librement,

52 sans difficult ; il peut fournir les plus longues courses. Le rsultat ne laisse rien dsirer au point de vue physiologique. Nous aurions pu russir aussi bien pour la perfection des formes en employant le redressement tardif, mais nous n'y avions pas encore song.

Observation III
' (SERVICE DE M. MOLLIRE)

Marie Monnet, ne Beaurepaire (Isre), 17 ans. Cette jeune fille, doue d'une constitution trs-robuste, hrditaires n'offre pas d'antcdents ; elle n'a pas fait d'autre il y a deux ans. maladie qu'une fivre typhode Il y a un an, elle se blessa le genou gauche dans une chute ; elle entendit un craquement et ressentit dans cette articulation une violente en perdit connaissance. Une suivit le traumatisme; la hydarthrose rapidement gurie malade alite quelque temps put bientt.marcher ; elle ne ressentit de ce ct qu'un peu de faiblesse., Mais peu peu l qu'elle douleur telle

jambe

se djeta en dehors. Le 16 janvier 1882, elle entre salle Saint-Paul, dans le service de M. D. Mollire. l'hpital, Etat actuel : Le condyle interne est plus volumineux que celui du ct sain. cartement mallolaire de 12 cent, de la troligne mdiane. Si l'on place un cordon tendu du grand chnter la mallole externe, la flche mesure 6 cent.

Lorsqu'on imprime des secousses la jambe dans l'extension, on produit dans le genou des mouvements de latralit assez tendus: le mme symptme existe du ct sain, mais moins accus. droite La Le mouvement d'extension la jambe ; dans cette situation, un angle ouvert en ayant. marche est Claudication. dpasse la ligne forme avec la cuisse

et la fatigue survient trs-vite. pnible Comme dviation du bassin, consquence,

53
courbure compensatricede la marche. de la colonne vertbrale aumomerit

Le 25 janvier, la jambe est opre. existait La difficult du ct du volume norme de la cuisse, c'est peine si l'on d'acier. Il y a tassement conpeut faire entrer les colliers sidrable des parties molles qui refluent de chaque ct de l'appareil. chez ls H faut dvelopper une force autres malades pour obtenir plus considrable que la fracture. Celle-ci

opre, on constate sa situation prcis au point marqu; il est impossible de trouver des traces de contusion ; la jambe redresse est place immdiatement en bandage pltr. 26 janvier. sent quelque elle a t agite un; peu la- nuit; lancement du ct du genou ; il y a un lger La temprature est normale. a bien dormi ; elle ne souffre plus. On consLa malade

gonflement. 27' La malade

tate Un peu d'hydarthrose du genou. 6 fvrier. Le sjour au lit a fait maigrir la malade ; soh' bande consolidai dage devient trop grand; il y a commencement tion ; il n'y a plus ni gonflement La rectitude ni hydarthrose. est parfaite. On comble le vide du bandage au moyen de coton le tout par un simple bandage roul. 2 mars. La consolidation la malade est complte, tenir sur sa jambe ; comme il existe encore quelques ments de latralit, on la remet dans son bandage. et on maintient, peut se mouve-

Cette malade prsente au point de vue pathognique un certain intrt. On constate chez elle une laxit primitive des ligaments ; le genu valgum est probablement conscutif cette faiblesse originelle exagre par la chute et peut-tre par un arrachement ligamenteux au moment de l'accident. Etant donnes ces'conditions de faiblesse .ligamenteuse, il; ne fallait pas songer au redressement brusque : l'opration aurait t videmment

pu faire porter la malade un elle et d se charger sa vie durant pour viter une aggravation de son tat. La malade ne marche pas encore, mais elle est redresse ; le repos et l'imdangereuse. tuteur dont mobilisation le ont diminu considrablement prolonge mouvement de latralit accid l'arrachement antrieur. qu'il C'est encore un succs : tout porte procur dou-

On

aurait

dentel croire

sera complet. Nous lui aurons ble avantage : une marche rectifie et un bassjn libre. le rsultat de C'est ainsi que nous avions apprci notre opration chez cette malade dans le Lyon-Mdical. Il lui est arriv depuis un accident fortuit qui a retard beaucoup sa gurison : Elle se promenait depuis quelques jours dans la salle et se disposait partir, dans une chute malheureuse, elle s'est fractur lorsque, de nou-

veau la cuisse, ce qui a ncessit un nouveau sjour au lit de 48 jours; il est vrai que la consolidation s'est bien faite et la malade a quitt l'hpital gurie, mais conservant encore un peu de raideur dans l'articulation du genou.

Observation

IV

(SERVICE DE M. FOCHIER)
M..., douze ans, ne Lyon, dents morbides. On doit noter comme des frres de la malade a t cagneux trois ans et a-t guri par l'usage Marie tisseuse. dtail Pas d'antc-

intressant

galement tuteurs. d'appareils

qu'un vers l'ge de

. Il y a deux ans, notre malade fit une chute sur le genou A la suite de l'accident, elle ressentit, un gauche. pendant sans nanmoins cesser mois, des douleurs dans cette jointure,

55
de marcher. l'autre On consulta Peu un bientt peu la jambe s'est djete jambe a subi la mme dformation. en dehors et

des pommades ; rebouteur, grand partisan on lui en fit appliquer un grand nombre des plus diverses. C'est traitement a suivi. l'unique qu'elle entre dans le service de M. Fochier, Charit. Le 22 janvier 1882, elle en chef de la chirurgien

La sant gnrale de la malade est excellente, elle est bien au-dessus de la moyenne pour la taille. Elle a douze ans, elle dformation osseuse nulle , parat en avoir quatorze. Aucune part, except manifestement mouvement deux droite. Actuellement, elle se fatigue Le la malade vite. ne souffre pas en marchant, mais aux deux genoux ; les condyles Pas de mouvements hypertrophis. On constate donne une exagration internes du sont de latralit ct du

dans l'articulation. La mensuration malloles

d'extension. un cartement pour la jambe de 18 cent, entre les gauche et 8 pour la : 10 cent,

on opre le redressement 19 janvier, par le moyen des des deux fractures sus-condyliennes, comme nous l'avons indiqu dans le manuel opratoire. On commence la fracture, l'existence contusion rapidement de la fracture au point par on enlve la jambe gauche. obtenu Aprs avoir on constate alors l'appareil, dtermin sans trace de .

antrieure. La ; la jambe reste dans sa situation fracture est complte ; on n'est pas oblig de la maintenir avec de la beaucoup de soin, tandis qu'on procde la fracture On ne constate ancune trace de contusion des jambe droite. parties molles. Il en est de mme pour la jambe droite : on un appareil pltr. place immdiatement 20 janvier. La malade s'tant trouve dans une mauvaise elle a souffert de la pression trop grande du bansituation, les cuisses ; elle ne se plaint dage entre que trs-peu. au niveau tion de ses deux fractures. On ne constate aucune lvade temprature. Il y a peu de gonflement.

56
21 janvier. Bon sommeil; que trs-nerveuse. la malade ne souffre du plus, bien

29 janvier.- On procde l'ablation aucune lsion pltr ; on ne constate aucun chevauchement toute hydarthrose Le 24 fvrier. des fragments

appareil des parties molles, osseux ; tout gonflement, premier

a disparu. on sent un angle 35e jour de la fracture, mais pas de saillie du cal. rentrant au niveau de la fracture, Il y a un peu de raideur articulaire. et fait ses preLe 41e jour, la malade se tient debout miers pas.

Ils sont fort irrguliers, par suite d changement dans les conditions de la marche tabli par la rectitude des jambes ; en effet, la malade chaque pas jette la jambe croise au - devant de l'autre et s'entrave ; elle aura besoin-, comme tous elle, d'une ducation guris avant nouvelle pour marcher librement avec des jambes droites. Comme, chez elle, les parties molles enveloppantes sont moins considrables que chez nos autres malades, les saillies osseuses frappent davantage, elles sont plus apparentes et, par l mmeyla-perfection de la forme semble moins garde. Cet inconvnient disparatra par la croissance et le dveloppement ultrieur, la jambe droite a t' un peu! trop redresse. Quoiqu'il en soit, notre son opration. malade amarch. au 41 "jour de nos autres malades

Observation V
(SERVICE DE M. PONCET, Recueillie Eck Cungond, ^hpital de la Croix-Rousse).

par M. Dporte,

interne du service

domestique,

demeurant ; Lyon',' rie Veyr (Bavire), ge de 37 ans, entre le 26 janvier 1881.

57

La malade n'a plus ses parents, mais elle a des frres et des soeurs qui se portent bien. Elle a habit la campagne jusqu' l'ge de 22 ans. Elle a march dit-elle, l'ge de neuf mois. A toujours eu une bonne sant jusqu' l'ge de 15 ans et n'a ou de scrofule. jamais eu de symptmes de rachitisme Rgle 19 ans, elle n'a pas eu de troubles menstruels ; elle a eu un enfant, qui est mort de Convulsions. A 15 ans, elle comdans des douleurs mena ressentir elle les attribuait aux marches prolonges fession. -Ces douleurs se faisaient le gauche ; sa proqu'exigeait genou continuellement, en dehors. Cette

sentir

puis la jambe gauche, commena se porter dviation alla toujours en augmentant. A 22 ans elle entra l'Htel-Dieu dans le service de M. Ltivant, o .elle resta cinq mois; on lui fit des bandages silicates, elle sortit considrablement amliore ; elle porta un appareil orthopdique pendant un certain temps et finit par le quitter. A partir de ce moment la dviation se reproduisit. Actuellement la rotule gauche est trs saillante et parat un Le peu rejete en dehors ; elle jouit de tous ses mouvements. ouvert en dehors ; l'-> genou forme un angle trs considrable cartement des deux malloles lorsque les genoux se touchent est de 17 centimtres. peu plus volumineux genou oppos. ceux d'extenQuand -on lui fait excuter des mouvements, se font aussi, mais ils sont sion se font bien, ceux de flexion et la jambe ne peut pas, comme celle du ct incomplets la cuisse. <Il existe des mouvements de oppos, aller toucher La marche ou la station debout assez prononcs. Pour se maintenir soflt douloureuses. droite, sans fatigue, la malade prend un point d'appui sur le genou oppos ; on voit une pla,que noire au point o se fait le frottement. latralit gnral est bon. Traitement : bandage silicate, application d'Hqrtols pour le redressement lent. L'tat de l'appareil gauche Le condyle interne du fmur parat qu' l'tat normal. La circonfrence plus grande un du

est lgrement

que celle du ct

.
10 avril,

. 58

....

est peu apprest enlev, l'amlioration l'appareil de latralit sont plus tendus. ciable et les mouvements fracture nette 3 ou de l'ostoclaste, 20 avril. Application de la rotule, sans aucune complication, 4 cent, au-dessus redressement immdiat, bandage silicate, traction continue.

Je viens de voir cette malade, elle se lve et marche, il la consolidation est complte, le cal est volumineux, de la raideur qui ne tardey a encore,dans l'articulation, ra pas disparatre. Mais on constate des mouvements de latralit trstendus, au point de reproduire un certain degr de dviation de la jambe en dehors,'lorsque la malade se reporte sur cette jambe. Il est supposer qu'ainsi le rsultat ne sera jamais complet. Il ne faut pas videmment nous en attribuer la cause, mais aux manoeuvres antrieures de redressement l'aide de bandages ou par l'appareil de M. Hortols. La faute en est surtout ce dernier. Notre appareil pouvait srement ne pas augmenter la la laxit articulaire, mais il ne pouvait rien contre elle.

Observation VI
(SERVICE Marie Chabrillat, DE M. MOLLIRE)

Lyon. demeurant La 27 ans, lingre, malade a perdu en bas ge son pre et sa mre. Elle n'a morbide. pas d'ancdent Cagneuse depuis l'ge de 3 ans, elle a eu deux poques de sa vie des priodes o la marche lui tait dans sans absolument les deux pouvoir impossible A'15 pas cause des douleurs ans, elle est reste on tait ressenties 6 mois genoux. faire un

d'elle-mme,

59
oblig de la porter ; alors l'affection elle eut quelques mois de rmission put marcher sans ciable, elle retomba de nouveau, elle a pu lement. trop souffrir, dans la situation marcher, fit des progrs pendant puis sans prcdente toujours rapides ; elle lesquels appr; gurie de trs diffici la la des

cause

mais

des cagneux Ayant appris qu'on oprait frquemment Charit par le redressement brusque, elle s'tait prsente consultation de cet hpital, o on lui conseilla de porter appareils tuteurs ; elle n'en fit rien. Le i'r avril 1881 elle entre dans le service l'Htel-Dieu. Genu valgum double

de M. Mollire

du condyle interne, les articulations du genou, dviation trs con sidrable des deux jambes en dehors ; longueur de la jambe 33 cent, seulement, et 16 cent, gauche. La marche drable. Le 6 avril, ostoclasie friables, il faut dployer dressement immdiat des deux trs-peu est aussi disgracieuse que la. difformit est consi

; pas d'autre dformation, hypertrophie un peu de mouvement de latralit dans

et bandage de fracture sige au point dtermin d'avance, trois travers doigt au-dessus de la rotule. Pas de contusion. 7 avril. Un peu de gonflement, lgre douleur et hydarnormale. throse, surtout du ct droit.Temprature et toute douleur ont disparu. 9 avril. Tout gonflement on enlve l'appa19 mai. Le troisime jour de l'opration reil pltr : la consolidation est complte gauche ; droite la fracture n'est pas entirement consolide. 30 juin. Consolidation parfaite de la jambe droite. La malade se tient debout ; mais il y a une raideur assez marque du genou droit. douloureux. Les mouvements imprims aux jointures sont trs-

jambes, les os sont assez de force pour fracturer ; reComme toujours la pltr.

6 juillet, la malade commence faire quelques Aujourd'hui, pas autour de son lit, elle apprend marcher avec des jambes redresses ; tout fait prvoir un succs parfait.

60' ~Comme la difformit tait trs^eonsidrable -la courbure de compensation est d'autant accuse ; de sorte que les cuisses sont arques en dedans. Cette observation est pour nous de la plus grande importance, si l'on considre que la malade a vingt-sept ans, et que la dviation des jambes tait extrme.

MALADES GURIS PAR REDRESSEMENTTAItDJF 2.

de notre premier paragraphe on a pu noter l'existence de quelques symptmes de raction locale,douleur, gonflement, hydarthrose et conEn lisant les observations scutivement consolidation attribuer un peu de raideur des genoux aprs la de la fracture. Il ne fallait pas tant les

de l'appareil qu'au redressement immdiat lui-mme, comme on va pouvoir en juger par les observations suivantes, (i)

au traumatisme

Observation VII
(SERVICE DE M. MOLLIRE) Antoine Rapiljard, de Sanbrenas (Ain), seize ans, travaille l'extraction des pierres btir. Pas d'antcdent hrditaire
(i) On a mis beaucoup d'hypothses pour expliquer la prsence de l'hydarthrose du genou dans les fractures <3u fmur ; dsormais on ne pourra pas le traumatisme de l'articulation, ni l'inflammation invoquer articulaire par de l'ostite. Mais il faudra propagation considrer comme un l'hydarthrose le gonflement, symptme comme une simple accompagnant artiinfiltration culaire.

o morbide. Constitution soixante-douze de trois ans. Son affection

61 Taille -son entre: un mtre

robuste.

centimtres.

Le/naade est reste

est cagneux depuis l'ge longtemps stationnaire ;

mais, depuis cinq mois, elle a fait des progrs rapides. Il travaille depuis deux ans dans une carrire de pierres ; il est oblig de se tenir constamment debout. On n'a tent pour le gurir mdical et seulement dans les premires que' le traitement annes de son affection. Le 12 avril, il entre l'Htel-Dieu de M. Mollire;' de Lyon, dans le service

A son entre, on constate un genu valgum double ; cartement des deux malloles : 21 centimtres ; 15 centimtres droite, 6 centimtres gauche; longueur de la jambe : 41 centimtres. La marche prolonge et ressent des douleurs peu. Le condyle interne blement hypertrophi; ou nodosits est pnible ; le malade se fatigu vite dans ls genoux, lorsqu'il se force un

du-fmur, surtout droite, est considraon ne constate nulle part des courbures rachitiques. de M. Mollire et d'une nombreuse

Le 2 mai, en prsence

Les os trs flexibles, plient assistance, je pratique l'opration. considrablement jusqu' angle droit, et il faut une force assez grande pour obtenir la fracture. Ls deux fractures sont incompltes ; on ne constate pas de trace de contusion des parties molles. Deux jours avant, on avait eu soin de mouler une gouttire on le replace dans sur les jambes du malade; sans oprer le redressement, comme nous l'acette gouttire, vons indiqu plus haut, de pltre 2 mai, soir. Pas de douleur, normale. pas de gonflement, temprature

3 mai. Le malade a parfaiterrlent ni douleur. ni hydarthrose, 12 mai. On sort le malade le redressement

dormi ; aucun gonflement,

de l'appareil pltr, et pour oprer consiil faut dployer une force relativement

la fracture on peroit nettement un et en compltant Le malade est replac dans une nouvelle goutcraquement. tire pltre. drable, 13 mai. Aucun gonflement, aucune douleur. On constate une peut Le malade 3 juin (trente-sixime consolidation complte jour de l'opration). des deux fractures.

II est impossible faire quelques pas. Aucune raideur articulaire. de dcouvrir le point de la fracture ; il n'y a pas de cal apparent.

Ce malade est le premier chez qui on ait fait le redressement tardif. Aussi, la suite de la fracture incomplte sous-prioste faite par l'ostoclaste, n'y a-t-il pas eu trace de raction locale ; le traumatisme a port sur l'os seul et rien que sur l'os. La consolidation n'a t retarde en rien par le redressement tardif, puisque le malade a pu marcher le trente-septime jour de son opration. Le succs est trs-beau.

Observation VIII
(SERVICE Louise Gauthier, DE M. MOLLIRE) demeurant Lyon, entre le

seize ans,

bonne sant habituelle. hrditaire, Depuis un an seulement la malade est atteinte de genu valgum double. La difformit s'est tablie peu peu sans souffrance. Elle aide sa mre dansx le mnage, et souvent est oblige de transporter des seaux d'eau une certaine distance. Constitution faible ; la malade n'est pas encore rgle. Elle prsente l'apparence d'une jeune fille dant bien except, de douze ans environ. proportionne de dformation Quoique faible, elle est cepen; on ne trouve nulle part, aux genoux osseuse.

3 juin. Pas d'antcdent

63
cartement des centimtres, trente-quatre : 20 centimtres, malloles, lorsque les genoux se touchent cartement de la mallole droite d'une ligne perpendiculaire : 12 centimtres, de la gauche 8 centimtres. des condyles internes du fmur ; marche Hypertrophie gulire, mais non pnible. mdiane Ostoclasie irrTaille un mtre

le 5 juin. Je suis trs tonn du peu de rsistance des os ; fracture incomplte des deux fmurs deux travers de du genou ; puis application doigt au-dessus de l'articulation sans redressement d'une gouttire conspltre pralablement truite. ni de douleur 5 juin au soir. Pas trop de gonflement ne ; pas l'ombre d'une raction locale en gnral. 6 juin. Idem. sponta-

11 juin. Redressement nouveau dans le cal mallable. Comme la malade est trs sensible, on lui fait respirer un peu d'ther. 11 faut une certaine plication fractures 12 juin. 13 juin. 2 juillet, force pour oprer le redressement ; rapde la gouttire chancre et redresse au niveau des et consolide Idem. par une attelle Ni gonflement, ni douleur. pltre.

Consolidation vingt-septimejour de l'opration. raideur articulaire, complte des deux cts, pas la moindre pas de trace de cal ; redressement parfait.

Je dois noter ici, d'une manire toute particulire gurison en vingt-sept jours. Il en sera probablement mme pour le malade suivant.

la de

Observation IX
(SERVICE Marius Monteil, DE M. MOLLIRE) n Lyon. Aucun

16 ans, sans profession,

m
antcdent hrditaire ou morbide. A l'ge de 8 ans, le malade a remarqu la droite, que ses jambes, particulirement se djetaient en dehors ; les .progrs de l'affection ont t trs peu sensibles except depuis 6 mois. Jamais le malade n'a souffert dans les genoux. Il est robuste, (difformit d'une ou taille moyenne pour son ge ; pas d'autre malloles nodosit

rachitique. Ecartement

des deux

de la jambe, longueur gauche; la mallole, 35 centi Le 8 juillet. Ostoclasie des deux doigt au-dessus des deux genoux, chirurgien en chef

10 17 cent., 9 droite de la tubrosit condylienne cuisses deux travers de

en chef de l'Htel-Dieu, et d'une nombreuse dsign, mallables.

en prsence de M. Mollire, de M. Pollosson, chirurgien assistance. Les os

sont excessivement Les fractures

ne se produisent pas avec un bruit sec, mais on entend une srie de craquements ; elles ne sont que trs incompltes, puisque aprs avoir enlev l'appareil, beaucoup de leur production. des assistants doutaient sans le redresser, dans une gouttire A la contre-visite, de pltre prpare d'avance. Je soir, on ni douleur, rien ; aucun symptme ne constate ni gonflement, On replace aucune le raison et plus forte raction gnrale il ne s'apermalade a t un peu fatigu par l'anesthsie, la main sur le oit de son opration que lorsqu'on appuie ce qui veille un peu de douleur. sige de la fracture, local aucune douleur spontane. gonflement, il faut une fprpe On procde au redressement," 15 juillet. le malade assez considrable pour redresser dans la fracture.; 9 juillet. Aucun n'est pas loureuses, 15 juillet ne. anesthsi, on replace soir. les manoeuvres une nouvelle ne sont pas trs douspontagouttire pltre. .aucune douleur gonfem^raj;, le malade

Aucun

17 juillet. Je viens de voirie malade, il est tout heureux e tQut fe.cflnnajssarjj;, lui constatant pe$e ig)gli-

65 cit du redressement, plet pour l'avenir. on ne peut douter du succs com-

Il sembleraitinvraisemblable, moi-mme je n'aurais os l'esprer, qu'avec un dploiement de force aussi en apparence, j'aie pu fracturer le fmur, et redresser sans dtermini douleur, sans symptme aucun ner ni gonflement, de raction mme lgre des locale, sans raideur genoux, sans trace de cal. apparent, comme je viens de grand, le noter dans mes 6 dernires oprations. Mais on peut bien concevoir la chose, si l'on songe qu'avec le redressement tardif on a uniquement, dans la plus grande simplicit possible, une fracture comme lsion. un traumatisme aussi violent

CONCLUSIONS

En prsence de l'application cd au genu valgum de tout

thmatique, de la simplicit son innocuit, qui dpasse toute esprance grce au redressement tardif ; en prsence de la rapidit de la grison et de la beaut du rsultat dfinitif , nous croyons avoir trouv la solution thrapeutique du genu valgum, complte du ^problme qui a proccup la chi-

possible du nouveau proge, de sa prcision made la lsion qu'il produit, de

brusque ne doivent pas tre rejets comme le prtendent les ostotomistes, mais tre restreints aux cas du genu valgum de l'enfance, le premier,tout fait la priode' de dbut ; le second, la priode confirme ; seulement il ne faut des os rachitiques soit pas que la priode d'burnation tablie. L'ostotomie n'a plus de raison d'tre.

rurgie contemporaine. Le redressement lent et le redressement

qu'on peut aussi bien redresser un genou qu'un genou en dedans par le nouveau procd. Si nous n'avons de la premire affection c'est que nous n'avons pas eu jusqu'ici d'en rencontrer un seul cas.

Il

est

bien

vident

en dehors pas parl l'occasion

TABLE

DES

MATIRES

Pages. Prliminaires . . . . 5
I

CHAPITRE

Etude

historique

et critique

du traitement

du* . 9

gritr valguirr CHAPITRE ir

Nouveau

procd

: Description ...........

de l'appareil

et 35

manuel opratoire

CHAPITRE

iir

Observations Conclusions .

cliniques. ^^""T^

47

LYON.

Imprimerie

DUC & DEMAISON,

grande rue de la Guillotire,

toi.

Prliminaires CHAPITRE I Etude historique et critique du traitement du genu valgum CHAPITRE II Nouveau procd: Description de l'appareil et manuel opratoire CHAPITRE III Observations cliniques Conclusions