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Examen bactriologique dun prlvement oculaire

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Plan du chapitre 1 Contexte


1- Infections oculaires 2- Examen propratoire

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Objectifs Prlvements Transport Examen direct Culture et antibiogramme


1- Prlvements propratoires 2- Autres prlvements 3- Antibiogramme

au niveau du segment postrieur - choriortinites et rtinites - endophtalmies et panophtalmies, vritables urgences mdico-chirurgicales infections prioculaires. Contexte pidmiologique Ltiologie des infections oculaires peut varier avec : - le terrain : ge, immunodficience, - lorigine gographique du patient, - sjours en zones dendmie filarienne.
2- Examen propratoire

1 Contexte
Le laboratoire de microbiologie est amen intervenir dans le diagnostic des infections oculaires deux niveaux : isoler lagent causal dune infection avre participer la prvention des infections postopratoires en tudiant la flore conjonctivale.
1- Infections oculaires

Lexamen bactriologique pr-opratoire est bas sur le fait quun pourcentage important des infections aprs chirurgie du globe oculaire se dveloppe partir des bactries prsentes sur la conjonctive avant lintervention.

2 Objectifs
Lexamen bactriologique dun prlvement oculaire va : * apporter le diagnostic tiologique de linfection en isolant et identifiant lagent bactrien ou mycosique responsable, * guider la thrapeutique, * prvenir les infections post-opratoires. Les principaux agents potentiellement pathognes mettre en vidence sont regroups dans les tableaux ci-aprs :

Deux lments du contexte de la survenue des infections oculaires sont dterminants pour dfinir la marche suivre au laboratoire : la localisation de linfection le contexte pidmiologique de survenue de cette infection. Localisations Les infections oculaires sobservent : au niveau du segment antrieur - conjonctivites - kratites - uvites antrieures ou iridocyclites

Tableau 1 : Bactries habituellement isoles dans les prlvements conjonctivaux propratoires Bactries Gram + Potentiellement pathognes Commensaux Potentiellement pathognes Commensaux Staphylococcus aureus , Streptococcus pneumoniae , Enterococcus faecalis Staphylococcus epidermidis , Corynebacterium sp, Propionibacterium acnes , Streptococcus spp Entrobactries ( Serratia, Klebsiella, Proteus, Enterobacter) Pseudomonas aeruginosa , Haemophilus, Moraxella, Acinetobacter Moraxella catarrhalis , Neisseria spp

Bactries Gram

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Tableau 2 : Principaux micro-organismes responsables dinfections oculaires Localisations Conjonctivite Contexte habituel (ou par dfaut) S. aureus , S. pyogenes, S. pneumoniae , H. influenzae, N. gonorrhoeae , Entrobactries, Moraxella spp Contextes particuliers Adulte immunodprim : Pseudomonas, Entrobactries, levures Nourrisson et petit enfant : N. gonorrhoeae, S. aureus , S. pyogenes, C. trachomatis, P. aeruginosa. Afrique et pays en voie de dveloppement M. tuberculosis , C. diphtheriae, N. gonorrhoeae, Haemophilus aegyptius . Chlamydia trachomatis. Enfant < 5 ans : H. influenzae Immunodprim ou diabtique bactries anarobies et levures :

Cellulite orbitaire aigu Cellulites orbitaires chroniques Dacryoadnites et dacryocystites Canaliculite Blpharites Kratites

S. aureus , S. pneumoniae, P. aeruginosa, S. pyogenes en plus des germes ci-dessus : Mycobacterium, Nocardia, Actinomyces, Aspergillus. Aigus : S. aureus , S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae. Propionibacterium propionicus S. aureus et surtout S. epidermidis , parfois Moraxella spp. S. aureus , S. pneumoniae, P. aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Proteus. Parfois : mycobactries atypiques, levures, Aspergillus.

Chroniques : Nocardia, M. tuberculosis , M. leprae, T. pallidum, levures

Demodex Porteurs de lentilles : amibes libres Acanthamoeba, Naegleria

Endophtalmies

Mmes germes que les kratites, avec en plus : Neisseria meningitidis , Bacillus cereus, entrocoques, SCN et certaines levures.

3 Prlvements
Les prlvements bactriologiques oculaires concernent essentiellement les prlvements conjonctivaux : soit pour un examen propratoire, le prlvement doit alors tre ralis immdiatement avant lintervention chirurgicale soit pour diagnostiquer une conjonctivite, le prlvement sera effectu - avant toute toilette faciale - au niveau de langle interne de lil - avec un tampon strile mont trs serr Plus rarement le prlvement sera demand dans le cadre : dune blpharite; on prlvera alors les crotes palpbrales et un ou deux cils la pince piler strile.

dun orgelet qui sera ouvert avec un vaccinostyle strile pour prlever le pus ( la pipette ou lcouvillon). dune dacryocystite qui demande un recueil du pus au niveau des points lacrymaux palpbraux aprs pression sur les sacs lacrymaux; dun ulcre de corne, le prlvement est alors effectu avec un coton mont aprs anesthsie locale. Les prlvements intra-oculaires ou pri-orbitaires ainsi que les trois derniers sont du domaine de lophtalmologiste.

4 Transport
Chaque fois que lexamen ne peut tre fait extemporanment un milieu de transport adapt au contexte devra tre utilis :

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milieu pour Chlamydia ; milieu de type Stuart pour les autres bactries.

2- Autres prlvements

5 Examen direct
Lexamen direct na pas dintrt pourles prlvements avant chirurgie oculaire. Pour les autres prlvements , deux frottis peuvent tre raliss : le premier pour la coloration de Gram qui permettra de dcrire la flore dominante ; le deuxime pour une coloration de Giemsa partir de laquelle laspect cytologique sera tudi, en particulier la prsence de polynuclaires. Dautres frottis pourront tre raliss selon le contexte clinique et pidmiologique : pour mettre en vidence Chlamydia trachomatis par immunofluorescence, selon le contexte pidmiologique ; ou ltat frais, des amibes libres chez les porteurs de lentilles cornennes.

Lensemencement des prlvements recueillis au cours des infections oculaires doit permettre lisolement des agents lists dans le tableau n 1 : Habituellement on utilisera des gloses au sang et au sang cuit, incubes sous CO2, 35C. Dautres milieux peuvent tre utiliss, en fonction du contexte clinique et pidmiologique : - les cultures cellulaires pour isolement de Chlamydia trachomatis ; - un bouillon anarobie et une glose au sang en anarobiose ; - un milieu de Sabouraud, incub entre 22C et 30C pour les levures et Aspergillus ; - des milieux de culture pour Mycobacterium et Nocardia, pendant 8 semaines, 35C, sous CO 2 ; - des milieux de culture pour amibes libres. Rsultats attendus Conjonctivites Sujet sain adulte : Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes , Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae , Neisseria gonorrhoeae, Entrobactries, Moraxella spp. Adulte immunodprim : Pseudomonas, Enterobacteriaceae, levures Nourrisson et petit enfant : Neisseria gonorrhoeae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes , Chlamydia tracho matis, Pseudomonas aeruginosa. Contexte pidmiologique particulier : (Afrique et pays en voie de dveloppement) - Mycobacterium tuberculosis, Corynebacterium diphtheriae , Neisseria gonor rhoeae, Haemophilus aegyptius. - Chlamydia trachomatis est responsable du trachome (srotypes A, B, et C) et de la conjonctivite inclusions (srotypes D K). Seul lexamen direct ou la culture permettent le diagnostic; la srologie est le plus souvent en dfau t. Autres infections oculaires Cellulites orbitaires aigus : S. aureus, S. pneumoniae , P. aeruginosa, S. pyogenes. - chez lenfant de moins de 5 ans : H. influenzae ;

6 Culture et antibiogramme
1- Prlvements pr-opratoires

Lobjectif est de mettre en vidence les bactries pathognes prsentes dans 25 30% des cas : les bactries Gram positif sont les plus frquentes (75 80%) : Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis ; de nombreuses bactries Gram ngatif, surtout des Entrobactries peuvent tre responsables de conjonctivites : Proteus, Enterobacter, Serratia, K l e b s i e l l a, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus, Moraxella spp et Acinetobacter. Chez les porteurs de lentilles cornennes les frquences sont inverses : les bactries Gram ngatif prdominent. Les bactries de la flore commensale, parfois trs importante, nont que peu dinfluence sur la conduite tenir, sauf chez le sujet immunodprim : Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp, Propionibacterium acnes , Streptococcus spp, Moraxella catarrhalis, Neisseria spp. Antibiogramme Lantibiogramme ne sera ralis que sur les bactries potentiellement pathognes.

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- chez le patient immunodprim ou diabtique : bactries anarobies et levures. Cellulites orbitaires chroniques, rares, post-chirurgicales : en plus des germes ci-dessus : Mycobacterium , Nocardia, Actinomyces, Aspergillus. Dacryoadnites et dacryocystites : - Les glandes lacrymales sont rarement lobjet dinfections aigus, le sac lacrymal peut sinfecter la suite dun blocage de lcoulement des larmes ; - On isole : S. aureus, S. pyogenes , S. pneumoniae , H. influenzae ; - Infections chroniques : Nocardia, M. tuberculosis , M. leprae , T. pallidum et certaines levures. Canaliculites : Infections, surtout chroniques, de lorifice lacrymal et des canalicules, dues en majorit Propionibacterium propionicus. Blpharites : Rares, dues S. aureus et surtout S. epider midis, parfois Moraxella spp. Kratites : - Possibilit de mise en vidence damibes libres lexamen direct, en particulier chez les porteurs de lentilles ; - Bactries les plus souvent en cause : S. aureus, S. pneumoniae , P. aeruginosa, Klebsiella , Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Proteus ; - Parfois : mycobactries atypiques, levures, Aspergillus. Endophtalmies : Dorigine endogne ou exogne (post-chirurgicales ou aprs blessure) Mmes germes que les kratites, avec en plus : Neisseria meningitidis, Bacillus cereus et certaines levures.
3- Antibiogramme

Bibliographie LIOTET S. - Les prlvements bactriologiques au niveau de loeil - La Revue du Praticien, 1983, XXXIII, 37, 1947-1949. FLANDROIS J.-P., CHOMARAT M. - Lexamen bactriologique des prlvements oculaires - In Bactriologie MdicalePratique , 1987. SALVANET-BOUCCARA A., FORESTIER F., COSCAS G., ADENIS J.P., DENIS F. Endophtalmies bactriennes. J. Fr. Ophtalmol., 1992, 15 : 669-678. SCAT Y., CHAUMEIL C., BATELLIER L. Prlvements endo-oculaires et endophtalmies : tude des germes isols au CHNO des Quinze-Vingts. Md. Mal. Infect. 1996, 26 : 1159-1163.

Les antibiogrammes seront raliss sur les germes potentiellement pathognes; les antibiotiques tudis sont limits.