(Primera Seccin)

DIARIO OFICIAL

Jueves 15 de junio de 2006

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
UNIDAD DE EDUCACION, INVESTIGACION Y POLITICAS EN SALUD
COORDINACION DE EDUCACION EN SALUD
DIVISION DE PROGRAMAS ACADEMICOS
AREA DE EDUCACION FORMATIVA

FOTO

SOLICITUD DE INSCRIPCION A ESTUDIOS DE POSGRADO

(1) Folio CEPEC

(2) Ao de inicio del curso: ______________________

Fecha:
Da

Mes

Ao

Especialidad solicitada:
_________________________________________________________________________________________
(3) Nombre:
_________________________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE(S)

(4) Matrcula slo para trabajadores de base IMSS__________________ (5) R.F.C.

(6) Lugar y fecha de nacimiento_____________________________________________Edad:
_________________________________________________________________________
(7) CURP________________________________________(8) Nacionalidad:
_______________________________________________
(9) Estado Civil:
(10) Talla bata:

Nmero de hijos:
C

EXE

(11) Talla calzado:

XE
(12) Talla de pantaln: (28 a 46)________________________
XE
(13) DOMICILIO PERMANENTE:
Calle y nmero:
_________________________________________________________________________________________
Colonia:__________________________ Delegacin o Municipio:__________________ Ciudad:
_________________________________
Estado: __________________________ C.P.:__________________Telfono (Lada):
_________________________________
(14) En caso de emergencia comunicarse con:
_____________________________________
(15) Escuela o Facultad de procedencia:
_________________________________________________________________________________________
(16) Fecha de inicio:__________________________ Fecha de trmino:
___________________________________________
(17) Institucin donde realiz el internado de pregrado:
_________________________________________________________________________________________
(18) Poblacin donde realiz (o est realizando) su servicio social e Institucin:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(19) Fecha trmino serv. social: ________________(20) Fecha examen profesional: __________________
(21) Cdula profesional No: ____________________(22) Ttulo obtenido:____________________________
SI

NO

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(23) Internado de Pregrado en el IMSS

(24) Servicio Social en el IMSS
(25) Nmero de aos como Profesor en la Escuela de Medicina

Aos:

(26) Nmero de publicaciones en Revistas Mdicas

Nm.:

(27) Calificacin en el Internado de Pregrado

(28) Promedio de la carrera

(29) Calificacin del Examen Nacional

(30) Constancia de solvencia econmica (Extranjeros)

(31) Constancia de retorno a su pas (Extranjeros)

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SI ACTUALMENTE ES TRABAJADOR DEL IMSS, COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACION

(32) Fecha de ingreso: __________________________________Antigedad: ______________________
(33) Categora: _________________________________________________________________________
(34) Tipo de contratacin: Conf.

Base definitiva

Tcnico 34

Sustitucin

(35) Unidad de Adscripcin: _____________________________________________________________

SOLO SI ES HIJO DE TRABAJADOR DEL IMSS, COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACION:
(36) Nombre del padre o madre: __________________________________________________________
(37) Matrcula:________________Unidad donde trabaja: _______________________________________
(38) Ha realizado usted estudios de Posgrado: S________ No ______Total ________Parcial_________
En caso afirmativo anote el nombre de la Institucin: ________________________________________
Qu tipo de estudios?: ________________________________ Fecha de egreso: _________________
ASPIRANTES (EXTRANJEROS)
Domicilio permanente en el pas de origen:
Calle y nmero: ________________________________ Colonia: ________________________________
Estado: ___________________ Pas: __________________________ Telfono:_____________________
(40) No. Pasaporte: _____________________________________________________________________
NOTA: Estoy enterado de que en caso de ser aceptado para cursar una especialidad mdica en el IMSS
es a travs de un concurso especial para aspirantes extranjeros, por lo que en el caso de adquirir la
nacionalidad mexicana y desear ejercer los derechos como tal, deber concursar nuevamente para obtener
una plaza de residente nacional al igual que cualquier mexicano.
Me comprometo a realizar la aportacin econmica anual, segn las cuotas vigentes establecidas
por el Instituto Mexicano del Seguro Social en el mes de febrero de cada ao.
(41) SISTEMA DE ESPECIALIZACION MEDICA EN EL IMSS (SEDE O SUBSEDE).
Para las especialidades de Anestesiologa, Ciruga General, Gineco-Obstetricia, Medicina Interna y
Pediatra, consulte el Sistema de Especializacin Mdica (Pg. Web) y anote en orden de preferencia las seis
opciones de subsede en las que desee realizar el curso de especializacin y cada una deber corresponder a
una sede diferente.
Opcin

Sede o Subsede:

Delegacin:

Primera
Segunda
Tercera
Cuarta
Quinta
Sexta
De ser aceptado en el IMSS para ingresar al curso de especializacin:

Me comprometo a realizar mi especialidad en la unidad del IMSS que se me asigne y tambin a

efectuar los trmites necesarios para inscribirme en la Institucin Educativa que la reconozca.

Acepto ser excluido del sistema, s omito datos o falseo informacin.

(42) NOMBRE Y FIRMA DEL ASPIRANTE ___________________________________________________

Para uso exclusivo de la Coordinacin de Programas de Posgrado
Delegacin_________________________
Sede__________________________

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INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA SOLICITUD DE ESTUDIOS DE POSGRADO 2006-07

Por favor, llene la solicitud con mquina de escribir o con letra de imprenta (con tinta) legible en los
espacios en blanco.
A continuacin se anotan los nmeros que corresponden a los datos que requieren alguna aclaracin.
1.

Es necesario el nmero de folio de la credencial de la CIFRHS (CEPEC) que us para presentar el

Examen Nacional (no es el nmero de la constancia de seleccionado). Slo para las
especialidades de entrada directa.

2.

Anotar el ao en que iniciar el curso.

3.

El nombre debe anotarse exactamente como est en su acta de nacimiento.

4.

El nmero de Matrcula otorgado por el IMSS a sus trabajadores con contratacin de base.

5.

Anote el nmero de registro federal de causantes, otorgado por la Secretara de Hacienda y

Crdito Pblico. En caso de no tenerlo deje el espacio en blanco.

6.

El lugar y fecha de nacimiento, deber coincidir con el escrito es su acta de nacimiento.

7.

La C.U.R.P... Clave Unica de Registro Poblacional expedida por la Comisin Nacional de Registro
Poblacional es INDISPENSABLE (incluyendo mdicos extranjeros, debern solicitarlo en la
Secretara de Gobernacin).

8.

Anote su nacionalidad y deje en blanco el cuadro.

9.

Estado civil, anote 1 si es soltero, 2 si es casado y 3 para otras situaciones.

10.

Talla de bata o saco seale, ( C ) chica (M) Mediana ( G ) Grande (X) Extra-grande (E) Especial

11.

Talla de calzado del 22 al 30, los medios nmeros se expresan con (.5) Ejemplo 27

12.

Talla de pantaln; anote del 28 al 46 slo pares.

14.

Anote el nombre completo de la persona su parentesco y telfono incluyendo la clave LADA.

15.

Anote nombre completo de la Facultad o Escuela de medicina, donde realiz los estudios de la

= 27.5

licenciatura.
16.

Fecha de inicio y trmino de los Estudios de la Licenciatura.

17.

Nombre completo del Hospital donde realiz el internado de pregrado.

18.

Nombre completo del lugar (poblacin) donde realiz el ao de servicio social. (poblacin,
municipio, estado).

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19.

La fecha de trmino del servicio social con da, mes y ao.

20.

La fecha de examen profesional deber corresponder a la anotada en el acta del mismo.

21-22 El nmero de cdula profesional; anote las otorgadas en su pas. El ttulo obtenido; anote el
nombre completo de la licenciatura, como est escrito en el ttulo profesional.
23-31 Marque con una X en el recuadro al que corresponda lo correcto de sus antecedentes.
Anote las calificaciones en escala de (100) con dos decimales, ejemplo: 8.75 deber anotarse:
87.50
S en su escuela o facultad no se realiza internado clnico de pregrado, repita el promedio de la
carrera en este rubro.
S en su escuela o facultad no se usa la escala de 100 anote la equivalencia ponderada segn su
certificado de calificaciones.
32.

S es trabajador de base del Instituto Mexicano del Seguro Social, anote la fecha de ingreso como
trabajador y la antigedad efectiva como aparece en su ltimo tarjetn de pago.

33.

Escriba completa su categora como trabajador del IMSS como aparece en su ltimo tarjetn de pago.

34.

Marque con una X el tipo de contratacin actual.

35.

Unidad Mdica y delegacin en la que se encuentra ubicada.

36.

Slo en caso de ser hijo de trabajador del IMSS Anexe copia del tarjetn (activo, jubilado o
pensionado).

37.

Anotar el nmero de la matrcula otorgada por el IMSS al padre o madre segn sea el caso.

38.

Se refiere a los datos del aspirante y marque con una X el inciso correspondiente a sus antecedentes.

39.

Anote el nmero completo del pasaporte y su calidad migratoria.

40.

Anote en el orden indicado y de su preferencia, la(s) sedes receptoras de mdicos residentes

Consulte el Sistema de Especializacin Mdica 2005.

41.

Escriba su nombre(s) completo a mquina o letra legible a tinta y firma.

La omisin de estos datos o incurrir en falsedad, es causa de exclusin del concurso

Esta Solicitud aplica para todos los trmites de Especialidades Mdicas inscritos en el Registro
Federal de Trmites y Servicios, y que corresponden a los Procesos Educativos de la Direccin de
Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social.