CURSO PSICOSOMATICA INFANTO JUVENIL: UN RETO PARA LA CLINICA PSICOANALITICA

Clase 1; La primera infancia: edad de oro de la psicosomtica. Lmites de la psicosomtica infanto juvenil. Actualizaciones en psicosomtica infanto-juvenil. Prof. Francisco Muoz-Martn
Los trastornos psicosomticos parecen ir en aumento en la poca actual tambin en nios y adolescentes. Pero algo ms inquietante an que este aumento es el hecho del frecuente fracaso, en este tipo de trastornos de las habituales medidas teraputicas: medicamentos, curas climticas, dietas, etc. Por ejemplo no son excepcionales los casos de pacientes asmticos que vuelven al seno de sus familias ms enfermos de lo que estaban, de forma que se plantea la cuestin de si la teraputica de estas enfermedades no precisar de una revisin a fondo. En pocas tempranas del nio puede comprobarse la presencia de trastornos y reacciones psicosomticas. Los recin nacidos y los lactantes, en lo que no se advierte an una funcin o lmites de un Yo, reaccionan de un modo total frente a cualquier estmulo del ambiente, es decir, reaccionan como una unidad psicosomtica. Las tensiones pulsionales se descargan hacia adentro y provocan sensaciones de malestar corporal, que representan el lenguaje emocional de los rganos, de que es capaz el nio durante las primeas fases de su vida. Una dispepsia infantil puede ser consecutiva a una intoxicacin de origen alimentario, una expresin vegetativa puede originarse a partir de un trauma corporal (shock), pero tambin puede resultar de una frustracin oral en el ms amplio sentido del trmino. El coma de Ribble, del recin nacido, expresa la negacin vital de un nio no aceptado por su madre, hasta su desenlace fatal (Spitz, 1967). Ren Spitz habla, en estas enfermedades por dficit emocional, de un sndrome de carencia afectiva, de trastornos psicotnicos. Pueden seguir tambin un curso letal en el lactante mayorcito y en la primera infancia, bajo el cuadro de la depresin anacltica. Dada la ntima vinculacin madre-hijo durante el

establecimiento de las primeras relaciones de objeto, el nio se encuentra en una

situacin de dependencia total con respecto a su madre o a la persona que hace sus veces. Las alteraciones del comportamiento maternal repercuten, por decirlo as, como ondas sismogrficas en el hijo.

La infancia resulta ser la edad de oro de la psicosomtica. Durante este perodo de la vida podemos comprobar la enorme frecuencia y la diversidad de expresin somtica de los sufrimientos psicolgicos: anorexias y vmitos, alteraciones del sueo, enuresis y encopresis, dolores abdominales, cefaleas y migraas, eczemas, asmas y toda una serie de variados trastornos que aparecen muy frecuentemente ligados, al menos en parte, al contexto afectivo y de relaciones en los que sobrevienen.

En esta clase no es posible abordar todos los problemas que plantea la clnica psicosomtica, ni tampoco describir todos los trastornos psicosomticos conocidos en cuya gnesis y evolucin sabemos que existen factores de orden psicolgico. Pero s que vamos a interrogarnos acerca de algunas cuestiones fundamentales que merecen ser tenidas en cuenta como introduccin al tema y sensibilizacin para posteriores estudios de profundizacin.

Para empezar podemos plantearnos algunas cuestiones: a) En un sujeto que presenta una perturbacin somtica, un sufrimiento corporal: en qu podemos fundarnos para relacionarlo con un padecimiento psicolgico? b) Este trastorno fsico: en qu se halla ligado al contexto psicolgico en el cual sobreviene? c) Qu cosas se desarrollan en la experiencia y vivencias del nio relacionadas con su ambiente y su evolucin personal? Es decir, vamos a tratar de establecer aquello que se denomina, en sentido amplio, la relacin psicosomtica.

Si partimos de la segunda cuestin expuesta antes, tenemos que tener en cuenta que no se trata slo de destacar una eventual relacin psicolgica, sino que es necesario preguntarse por el mecanismo de esta relacin, es decir, por qu mecanismo psicolgico y hasta psicopatolgico, se efecta esta transposicin de un sufrimiento psicolgico en una perturbacin somtica. Este punto no solamente tiene un inters terico, sino que se trata tambin de un problema prctico cuyas implicaciones teraputicas son evidentes.

ALGUNOS

TIPOS

DE

SUFRIMIENTO

PSICOLGICO

QUE

PODEMOS

ENCONTRAR EN LA INFANCIA.-

En primer lugar nos encontramos con estados de insatisfaccin, de malestar y hasta de angustia, ligados a privaciones accidentales o prolongadas: situaciones de luto parental, separaciones, cambios en la organizacin de la vida del lactante o del nio, otras situaciones de privacin, ms o menos patentes o larvadas (privaciones de las fuentes de placer, de objetos de bienestar y alegra, de actitudes necesarias para su bienestar, etc.) En general se trata de carencias afectivas precoces, extra o intrafamiliares, y de sus mltiples consecuencias fsicas (trastornos del sueo, perturbaciones alimentarias de varios tipos, retrasos psicomotores) Otra segunda forma de sufrimiento es la situacin de conflicto. Me refiero a cuando el malestar del nio parece ligado a un conflicto agudo y reciente o prolongado y antiguo entre sus propios deseos y los de las personas de su ambiente, particularmente su madre, si el nio es muy pequeo. El conflicto, tambin, puede desarrollarse en el interior del sujeto entre sus propias tendencias pulsionales de amor y odio hacia los objetos y la representacin de s mismo. El conflicto puede ser, incluso, mixto, simultneamente externo o interno. En este caso es muy importante conocer la parte que en el orden del sntoma pertenece todava al rea reaccional y aquella que ya est interiorizada, a fin d eplanificar la intervencin psicoterapetica. Por ejemplo, muchas de las anorexias de la infancia son al principio esencialmente reactivas, debidas a una actitud de oposicin al ambiente, pero acaban por organizarse, neurotizarse, como manifestacin de las dificultades internas del desarrollo. As, la simple modificacin de la actitud del ambiente frente a la alimentacin del nio no es, en este caso, suficientemente teraputica.

TIPOS DE TRASTORNOS PSICOSOMATICSO QUE PODEMOS ENCONTRANOS.-

La clnica somtica infantil, en la que estimamos la existencia de una participacin emocional, suele ser realmente muy diversa. Tiene que ver con sus circunstancias de aparicin, es decir, hay que tener en cuenta el momento evolutivo, el contexto relacional, los acontecimientos vitales imprevistos, las circunstancias vitales afectadas (respiratorias, digestivas), el aspecto, ms o menos dramtico, que toman en su expresin y su etiopatogenia; es decir, las causas que originan dichos mecanismos.

Desde este punto de vista nos parece importante afirmar que puede resultar peligroso, por excesivamente simplista y hasta equivocado, el contentarse con descubrir una mera relacin, por ejemplo, cronolgica, entre un trastorno fsico y la historia en el seno de la cual aparece, concluyendo el proceso con decir que el nio somatiza.

Qu cantidad de incertidumbres, imprecisiones, difuminacin, sutilezas y hasta confusiones vehiculiza esta nocin de somatizacin, si nos limitamos a un empleo aproximativo del concepto, sin tener en cuenta los diferentes tios posibles de somatizacin, sus variedades, de las que depende en definitiva la actitud teraputica a tomar.

Estas reflexiones introductorias nos llevan a distinguir dos campos en el seno del dominio de lo psicosomatico:

a) el campo de los llamados trastornos funcionales b) el campo de los trastornos psicosoticos (propiamente dichos).

Qu sera un trastorno funcional:

Esta expresin designa una perturbacin en las funciones de alguno de los sistemas vitales del ser humano: digestivo, respiratorio, circulatorio, perifricosin que exista por ello trastorno orgnico de carcter lesional.

Desde el punto de vista diagnstico es necesario siempre eliminar la existencia de una afeccin orgnica, poniendo en evidencia el contexto psicolgico, antes de evocar la naturaleza psico-funcional de un trastorno somtico, ya que todos los trastornos funcionales no son de tipo psquico: una anorexia puede ser debida a un error diettico, un dolor abdominal a una apendicitis, una defalca a una afeccin intracraneal.

Es necesario tener siempre en cuenta que el campo de la patologa funcional es muy heterogneo y esconde hechos bien diferentes que podramos esquematizar de la forma siguiente:

a)

Formacin

de

sntomas

somticos

debido

un

padecimiento

esencialmente psquico utilizado por el nio para traducir su incapacidad

de expresar mediante otro lenguaje sus sentimientos (decepcin, tristeza, descontento) b) Conductas o actitudes somticas concernientes a todo lo que interviene a nivel del cuerpo, en la relacin con los otros, que se traducir, por ejemplo, a nivel de alimentacin (anorexia, bulimia..), a nivel esfinteriano (encopresis, enuresis, etc.) o, tambin, de la motricidad o del estado tnico-postural (hipertonas o hipotonas). Estos comportamientos pueden ser debidos a mviles psicolgicos variados, ms o menos variados y conscientes: deseos de oposicin, de afirmacin de s mismo, luchas contra la ansiedad o la depresin, bsqueda de placeres autoerticos, en ciertos trastornos alimentarios (mericismo). c) En el tercer tipo de situacin, el sntoma parece testimoniar na conducta que revela mviles inconscientes: se tratara de las conversiones histricas. El nio mima los sntomas de una enfermedad sin tener conciencia de su superchera. d) Trastornos funcionales propiamente dichos concernientes a los rganos corporales, a la vida vegetativa o a las regulaciones metablicas: diarreas, vmitos, dolores abdominales, etc., lo que significa una traduccin directa, mediante descargas de la energa a travs de los rganos y funciones corporales, del estado emocional. e) Los sntomas pueden reflejar mecanismos diferentes, segn cada caso, como suele suceder en las cefaleas.

Spitz seal algunas actitudes maternas errneas como causa de trastornos durante la primera poca de la vida del recin nacido:

1) Rechazo primario y franco del hijo por parte de la madre 2) Preocupacin exagerada y cargada de angustia por parte de la madre. 3) Hostilidad de la madre, enmascarada bajo un cuadro de ansiedad. 4) Oscilaciones de la actitud de la madre respecto de su hijo, que pada bruscamente de ternura a la hostilidad. 5) Oscilaciones prolongadas y cclicas del estado de nimo de la madre. 6) Hostilidad de la madre, conscientemente compensada.

Al ir madurando el yo y diferencindose el esquema corporal, tienen lugar paulatinamente una fijacin de determinados efectos vivenciales en los rganos, lo que puede ser experimentado por el nio durante la primera infancia, ya lejos de la

fase de lactancia, como una problemtica simblica, dada la ndole mgico-animista de esta fase de la vida. Por ejemplo, se han observado casos de clicos umbilicales de nios y nias que, entre otras cosas, se encontraban relacionados con vivencias y deseos de embarazo.

LOS TRASTORNOS PROPIAMENTE LLAMADOS PSICOSOMTICOS.-

Los trastornos psicosomticos propiamente dichos como son por ejemplo el asma, los eczemas, las migraas, las colitis ulcerosas, las lceras gratoduodenales, etc., plantean problemas de muy diferente ndole. Una vez diagnosticado el trastorno no enfrentamos a una autntica enfermedad orgnica, es decir a una perturbacin lesional o a un conjunto de manifestaciones clnicas y biolgicas bien precisas y que, desde ese punto de vista debe ser siempre tratada, no slo psicoteraputicamente, sino mdicamente y hasta quirrgicamente .

Para la disciplina psicosomtica, no obstante, el problema es el de evaluar qu parte ocupan los factores emocionales en la gnesis de dichas afecciones. Este tipo de evaluacin, sin embargo, que pudiera conducir a detectar aspectos psicolgicos asociados no suele llevarse a cabo, con la necesaria frecuencia, en la prctica mdica. La ras razones de ello pueden ser variadas: No resulta fcil realizar en la prctica una clara separacin entre las reacciones psicolgicas secundarias y las preexistentes al trastorno. Dicho empeo muchas veces resulta difcil y hasta imposible. Generalmente en la base de esta dificultad para realizar una evaluacin conjunta se encuentran razones no slo tericas, sino tambin ideolgicas como el hecho de no poder concebir que una enfermedad orgnica pueda estar ntimamente ligada e influenciada por el ambiente afectivo dentro del cual emerge. Naturalmente que en estos casos se cae en un sistemtico razonamiento de carcter simplista al excluir el obligatorio punto de vista de la plurideterminacin que preside la aparicin de todo fenmeno morboso y que, en algunos casos, hace que los factores psicolgicos refuercen la predisposicin gentica o la accin del agente txico infeccioso. Con frecuencia se llegan a confundir los niveles etiolgicos, es decir, el de los factores causales, y los niveles patognicos, es decir, el de los mecanismos fisiopatolgicos. Por ejemplo, poner de manifiesto la existencia de un mecanismo alrgico humoral tipo I o III de un asma, o el mecanismo alrgico tipo IV de un eczema no resuelve en

absoluto el problema de su etiologa y el de la existencia de imbricaciones entre herencia, alrgenos o infecciones y cierto tipo de sufrimiento psicolgico.

Segn muchos autores, desde el punto de vista fisiopatolgico, es importante destacar el hecho de que con este tipo de trastornos propiamente psicosomticos entramos en el campo dominante de los neuroprocesos, fundamentalmente de los del tipo neuroendocrino o inmunolgico, que no suelen aparecer, inicialmente, como la simple manifestacin patolgica de reacciones neurovegetativas fisiolgicas, tal como sucede en el caso de los trastornos funcionales de las vsceras corporales.

BREVE

RECORRIDO

POR

LAS

DIFERENTES

CONCEPCIONES

PSICOSOMATICAS ACTUALES.-

La cantidad de publicaciones acerca de los trastornos psicosomticos es muy extensa. En esta clase no haremos otra cosa que extraer algunas notas significativas para introducir las corrientes psicosomticas ms importantes. Recomendamos a los ms estudiosos consultar las obras de Dejours et al., 1980 y de Jeammet et al. 1980, que pasan revista a la historia y al estado actual de la situacin.

La patologa psicosomtica ha sido y es objeto de mltiples abordajes donde parecen intervenir y oponerse diferentes disciplinas y diferentes autores. Ciencias

fundamentales como la medicina, sociologa, la antropologa comparada, las investigaciones psicolgicas de todas las orientaciones y como no, el psicoanlisis.

Tras esta gran diversidad emergen dos concepciones radicalmente diferentes con relacin a su espritu y con relacin a su mtodo: la psicopatologa y la psicofisiologa, que subrayan las diferencias esenciales entre dos interrogantes, es por qu, y el cmo? de los fenmenos estudiados.

El primer interrogante preocupa a la clnica psicosomtica propiamente dicha, y el segundo conduce hacia las investigaciones psico- y neurofisiolgicas.

Es importante no desconocer la importancia de las investigaciones de orientacin comportamentista que se han puesto de relieve a partir de las publicaciones en lengua inglesa. En la trastienda de estas investigaciones nos encontramos con la famosa

alexitimia, trmino que define la inaptitud a decodificar y a expresar las emociones (Nemiah et Sifneos, 1970). Esta teora intenta constatar, apoyndose inicialmente sobre la descripcin del pensamiento operatorio de P. Marty, la hiptesis de la

existencia de un substrato neurofisiolgico como explicacin de las dificultades de simbolizacin presentes en la vida afectiva de estos pacientes. Esta teora es aplicada a la infancia hasta el punto de elaborar y pasar numerosos cuestionarios y tests que pretenden detectar esta supuesta enfermedad.

El problema de establecer relaciones entre las diferentes disciplinas cientficas es bastante complejo. Los clnicos difcilmente pueden descartar la existencia de

investigaciones fundamentales que fecundan la observacin directa, estimulan nuevos interrogantes y limitan el arriesgado y aventurado campo de las interpretaciones. Este es el caso de los trastornos del sueo, las funciones endocrinolgicas, los fenmenos inmunolgicos (donde, curiosamente se observan singulares concordancias entre la depresin inmunolgica y los procesos de duelo patolgico), y sobre todo de la biologa del desarrollo que estimula ampliamente la reflexin sobre la psicosomtica infantil, entre tantos otros ejemplos. Uno de los riesgos que se corren al cruzar los diferentes campos de este necesario conocimiento es el caer en la confusin epistemolgica de una a otra disciplina. Esta preocupacin tambin resulta vlida con los estudios transculturales, la mutacin de las enfermedades ligadas a las migraciones y a las diferentes presiones sociales: frecuentemente se ha incidido y puesto de relieve sobre la influencia de las civilizaciones urbanas que estimulan los comportamientos del tipo operatorio, la

cultura de la productividad y el rendimiento, el control obsesivo y mecnico del tiempo, la prevalencia de actividades montonas, impuestas y concretas en detrimento de otras Ms libres, participativas y creativas...y en correspondencia con todo lo anterior el aumento de la patologa cardiovacular y nutricional. La infancia no escapa a este gnero de presiones. Por ejemplo, estudios recientes han revelado un aumento impresionante de las lceras digestivas infantiles en Japn.

El movimiento psicosomtico contemporneo ms importante se ha desarrollado partiendo del psicoanlisis. Recordemos que los estudios de Freud en torno a 1898, sobre las neurosis actuales ya portaban el germen de las concepciones psicosomticas modernas que estn dominadas por el punto de vista econmico. Es en el campo del psicoanlisis, all por los aos 1930, que la psicosomtica nace y toma nombre, debido a las investigaciones sobre el proceso de conversin histrico y

su trasposicin al campo de la patologa de los rganos, la llamada neurosis de rgano de F.L. Dunbar.

An todava existe hoy una importante corriente de investigacin sobre la psicosomtica que ha quedado impregnada por el modelo conversional, son teoras que defienden una continuidad entre la conversin histrica y la somatizacin (Valabrega, 1954). En esta lnea se encuentran algunas concepciones kleinianas que partiendo de ciertas ideas sobre la conversin pregenital llegan a formulaciones verdaderamente sorprendentes, como por ejemplo, que la lcera gstrica representa a la madre mala internalizada, que el eczema es como un escudo protector que construye el nio frente a la representacin de dicha madre mala y que el asma es e modelo de un grito congelado.

Deben excusarme hoy si omito aspectos ms complejos de estas investigaciones y reduzco mi exposicin a este brevsimo resumen, que podra parecer irnico, del pensamiento de ilustres e incontestables clnicos del psicoanlisis. Dir para salir al paso frente a estas crticas que yo me identifico ms con las ideas maestras que defiende la escuela psicosomtica de Pars, es decir, aquellas que conciben el trastorno psicosomtico como especficamente privado de toda significacin simblica. Deca Michel de MUzan que lo propio del trastorno psicosomtico es que aparece como algo esencialmente estpido.

Una segunda gran corriente de investigacin proviene de la escuela de Chicago. Para intentar salir del impasse conversional, Alexander, sobre la base de la caracterologa psicoanaltica defini la relacin existente entre algunos perfiles de personalidad y el carcter electivo de algunas entidades mrbidas, como por ejemplo, la hipertensin arterial, la coronariopata, las lceras gstricas, etc. La influencia de esta escuela sigue siendo an hoy bastante notable.

Es difcil resumir en pocas lneas, sin deformaciones, las concepciones del movimiento surgido en el seno de la Sociedad Psicoanaltica de Paris, conocido actualmente como la Escuela de Paris, cuyos nombres ms sobresalientes son Pierre Marty, Michel Fain, Cristian David y Michel de MUzan, y que ha evolucionado hasta la creacin del Instituto de Psicosomtica de Paris.

Uno de los conceptos que, histricamente, ha captado ms la atencin de los clnicos ha sido el del pensamiento operatorio, es decir, un tipo de pensamiento caracterizado por la ausencia de riqueza y libertad fantasmtica, es decir, en el que los elementos semiolgicos esenciales son una gran pobreza de fantasa y ensoacin tanto diurna como nocturna, un tipo de relacin afectiva y de vida interpersonal ms bien plano y blanco, con pocos matices, algo que traduce la imposibilidad o las dificultades del inconsciente del paciente para manifestarse por medio de representaciones mentales. Es lo que P. Marty defina en 1963 de la siguiente forma: La carga pulsional ligada a los afectos y a las emociones, mal canalizada y poco o mal elaborada por las funciones mentales, parece comprometer la rpida descarga por va somtica. La relevancia de esta descripcin no dejado de producir malentendidos. Efectivamente sta no trata de sustituir los perfiles de personalidad ya descritos por el retrato de pacientes portadores de una estructura de personalidad estandarizada. Bien al contrario, lo que prevalece es la referencia a los aspectos caractersticos de las estructuras subyacentes. La vida operatoria es una modalidad de funcionamiento a veces permanente pero ms frecuentemente episdica, (son los llamados pasajes operatorios), indicadores de la presencia de una desorganizacin que suele ponerse de relieve bajo la forma de una depresin esencial.

La nosografa psicosomtica del adulto conduce hacia las estructuras de personalidad que se distancias de las organizaciones mentalizadas clsicas y bien constituidas del tipo de la neurosis o de las psicosis, por ejemplo. Las categoras psicopatolgicas ms cercanas a la nosografa psicosomtica seran en particular las neurosis de comportamiento y ciertas neurosis de carcter (P. Marty, 1976 y 1980). El punto de vista econmico del funcionamiento psquico domina la teora psicosomtica sin por ello excluir los puntos de vista tpicos y dinmicos. Con relacin a este tipo de funcionamiento psquico a los clnicos nos interesa sobre todo la organizacin permanente y actual de la primera tpica (es decir, la que se refiere al sistema inconsciente, preconsciente, consciente). La organizacin de la segunda tpica (la relativa al sistema Ello, yo, supery), recuerda ms el funcionamiento dinmico y reenva sobre todo a los problemas planteados por las neurosis clsicas. Michel Fain deca que la primera tpica asegura el funcionamiento mental y la segunda tpica anima el drama. En la primera tpica, el preconsciente representa el espacio envolvente y giratorio donde se realiza la elaboracin mental. P. Marty atribuye al preconsciente ciertas cualidades especficas, considerndolo como una estructura autntica y no ya como la denominacin verbal de una abstraccin terica.

De las cualidades del preconsciente depender la organizacin de las defensas psquicas frente a las situaciones traumatizantes. Los fundamentos de la vida operatoria es un defecto de funcionamiento del preconsciente y un aislamiento del inconsciente. La carga pulsional ligada a los afectos y a las emociones, mal canalizada, deficientemente elaborada, permanece aislada y contenida lejos de los procesos de mentalizacin.

En las neurosis de comportamiento, lo esencial de los procesos psicopatolgicos reside en el permanente funcionamiento defectuoso del preconsciente donde las modalidades de expresin clnica son diversas a veces, pero no siempre, de las de tipo operatorio.

En las neurosis de carcter la primera tpica se caracteriza por un funcionamiento irregular en el tiempo. Los rasgos de carcter, aunque de apariencia neurtica, revelan la existencia de un preconsciente frgil y permeable.

La desorganizacin somtica se corresponde con fenmenos metales de diversa ndole, pero sobre todo est ntimamente relacionada con los fenmenos de regresin y desorganizacin psquicas, entre los que la forma ms severa se corresponde con la llamada depresin esencial (P. Marty, 1968). El calificativo de esencial viene a indicar la ausencia de expresin mentalizada de carcter positivo en contraposicin de los estados depresivos clsicos donde el sujeto ofrece o manifiesta una rica sintomatologa mental. Nada de eso sucede en la depresin esencial, reducida, a fin de cuentas, a la esencia misma de a depresin; a saber, la cada del tono pulsional vital con una aparente desaparicin de la libido, tanto narcisista como objetal. Esto constituye una de las manifestaciones clnicas ms relevantes de la presencia activa de la pulsin de muerte. Este sntoma representa una seal indicativa de un estado de desorganizacin cuya deteccin precoz es fundamental para la prevencin de la desorganizacin somtica consiguiente.

La depresin esencial se expresa por un funcionamiento de tipo operatorio. Las actividades exteriores pudieran permanecer intactas, cuando no acrecentadas, pero engranadas en la pura materialidad de lo factual, de lo mecanizado y de lo desvitalizado. Los automatismos aparecen y el comportamiento no resulta adaptado sino en apariencia.

La depresin esencial, significativa del desequilibrio homeosttico entre las pulsiones de vida y las de muerte, es un proceso desorganizante de alto riesgo somtico debido a la efraccin de las defensas no slo mentales sino tambin biolgicas.

Esta presentacin esquemtica y reducida, no puede rendir exacta cuenta de una prctica y de una teora que pone de relieve las posibilidades de extensin de los procesos econmicos inconscientes al dominio de las enfermedades en general..., ms all de las teoras evolucionistas del desarrollo, de la organizacin del psiquismo, de las regresiones e incluso de las reorganizaciones regresivas, al estilo de la teora de Winnicott.