Gastroenterologa Obstruccin intestinal mecnica y pseudoobstruccin intestinal crnica Enrique Villamizar Ziga, M.D.

Cirujano Peditrico Universidad Nacional Hospital Erasmo Meoz Ccuta

Objetivos.

- Describir las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal en nios - Conocer la fisiopatologa de la obstruccin intestinal - Describir los hallazgos en la placa simple de abdomen - Aprender el manejo inicial de la obstruccin intestinal - Describir los principales hallazgos clnicos y paraclnicos en la pseudo-obstruccin intestinal crnica.

La obstruccin intestinal es la interrupcin mecnica del flujo del contenido intestinal mientras que la pseudo-obstruccin intestinal crnica est caracterizada por la dilatacin del intestino en ausencia de una causa anatmica. Una vez el mdico determina que se trata de una obstruccin intestinal, debe determinar el sitio y su naturaleza. Las obstrucciones primarias del intestino delgado tienen como causa lesiones congnitas y benignas, mientras que las del intestino grueso son debidas a

malformaciones congnitas y a neoplasias. Los cuatro puntos ms importantes del diagnstico son:
1. Identificacin temprana de los pacientes con obstruccin intestinal mecnica parcial o completa. 2. Reconocimiento temprano del intestino estrangulado antes de que se produzca isquemia irreversible. 3. Determinar, si es posible, la etiologa de la obstruccin. 4. Identificar aquellos pacientes que requieren manejo quirrgico.

La obstruccin intestinal aguda es la causa ms frecuente de laparotoma en infantes y nios. Los nios pueden aparecer txicos, y el vmito es frecuentemente el signo que se presenta. Muchas de las causas de obstruccin provienen de anomalas congnitas que se presentan en cualquier momento de la infancia hasta el perodo adulto. Dentro de las causas ms importantes de obstruccin intestinal estn:
- Atresia intestinal - Malrotacin intestinal - Estenosis hipertrfica del ploro - Invaginacin intestinal - Hernia inguinal incarcerada - Adherencias peritoneales postquirrgicas - Divertculo de Meckel y anomalas del conducto onfalo-mesentrico

Obstruccin intestinal por adherencias postquirrgicas.

Etiologa. Cualquier nio con historia de ciruga abdominal previa est en riesgo de desarrollar adherencias y posteriormente una obstruccin intestinal. La incidencia de obstruccin intestinal secundaria a adherencias post-quirrgicas es cerca de 2.2 % y se cree que es mucho ms comn en nios que en adultos. La obstruccin puede ocurrir en cualquier momento despus de una laparotoma; sin embargo luego de apendicectoma, la incidencia disminuye luego de 10 aos. Cuando se presenta obstruccin intestinal en un paciente con una laparotoma previa, en el 75% de los casos la causa son adherencias peritoneales. Se han reportado casos luego de la correccin de una hernia inguinal. Fisiopatologa. El sitio y la severidad de la obstruccin determinan la presentacin clnica y el curso de los pacientes con obstruccin intestinal. Ocurre deplecin del volumen intravascular con desequilibrio hidroelectroltico, oliguria, insuficiencia renal e inestabilidad hemodinmica. El aire y el lquido acumulados predisponen al crecimiento bacteriano lo cual aumenta la produccin de gas y empeora la distensin abdominal; ocurre translocacin bacteriana y sepsis subsecuente. Si el proceso obstructivo no se resuelve, el proceso se perpeta a s mismo y el intestino pierde finalmente la capacidad de absorcin, los lquidos se acumulan

an ms en su interior lo que empeora la distensin de las asas. Finalmente se compromete el riego sanguneo del segmento afectado, y ocurre necrosis y perforacin intestinal.

Obstruccin intestinal por bridas.

Perforacin intestinal secundaria a obstruccin intestinal.

Sntomas y signos clnicos. Los signos clsicos de obstruccin intestinal son distensin abdominal, vmito, ausencia de deposiciones y dolor clico que se presenta en paroxismos cada 4 5 minutos. La severidad de los sntomas vara con el grado y el sitio de la obstruccin; los nios con obstruccin proximal presentan ms nusea y vmito, mientras que en aquellos con obstruccin distal la distensin abdominal ser ms evidente. El vmito fecaloide se presenta debido al sobrecrecimiento bacteriano. Los nios pueden presentarse txicos e irritables. En fases tempranas el abdomen puede estar blando a la palpacin, pero rpidamente se distiende, con ruidos intestinales hiperactivos de lucha. Se debe sospechar estrangulacin intestinal cuando el dolor es continuo, localizado

y lo ruidos estn disminudos o ausentes. Al examen fsico la distensin abdominal y el dolor son los hallazgos ms frecuentes. La presencia de signos de irritacin peritoneal sugiere compromiso vascular del intestino es una de las indicaciones para realizar laparotoma urgente. Diagnstico. La presencia de dolor abdominal clico, vmito bilioso, distensin abdominal, ausencia de deposiciones y el antecedente de una laparotoma previa sugieren el diagnstico. Los datos de laboratorio son inespecficos y pueden incluir leucocitosis y desviacin a la izquierdad en los casos avanzados; alteraciones hidroelectrolticas, aumento del nitrgeno ureco, hemoconcentracin y alcalosis metablica secundaria al vmito y la deshidratacin. Cuando ocurre necrosis intestinal aparece acidosis lctica, hiperkalemia y elevacin de las amilasas y lipasas; sin embargo ninguna de estas alteraciones constituye un marcador especfico de isquemia o necrosis intestinal. Ante la sospecha de obstruccin intestinal por bridas, se debe solicitar una radiografa simple de abdomen en posicin de pie y acostado. En aquellos pacientes que no pueden asumir la posicin de pies se realiza una proyeccin lateral con rayo horizontal. La radiografa del abdomen permite evaluar el grado de distensin de las asas intestinales, la presencia de

niveles hidroareos y la ausencia de gas distal. La presencia de neumoperitoneo o de neumatosis intestinal son indicacin de laparotoma. Los estudios contrastados pueden localizar el sitio de la obstruccin, pero no determinan la causa; su utilizacin no est indicada en forma rutinaria. Se ha reportado que la tomografa del abdomen tiene una sensibilidad y especificidad del 90% en el diagnstico de obstruccin intestinal.

Obstruccin intestinal por bridas. Signos de obstruccin intestinal: ausencia de aire distal, dilatacin de asas intestinales, niveles hidroareos, signo de la escalera.

Obstruccin intestinal Obstruccin intestinal por bridas. Signo de la por bridas. Signo de escalera ausencia de la pila de monedas. aire distal.

Tratamiento. Una vez se realiza el diagnstico el paciente debe ser reanimado con soluciones isotnicas intravenosas y se coloca una sonda gstrica del mayor calibre posible con el propsito de descomprimir el estmago, el intestino y disminuir el riesgo de broncoaspiracin. Los antibiticos de

amplio espectro estn indicados con el propsito de disminuir la translocacin bacteriana. En casos de obstruccin intestinal parcial, el manejo con reposo intestinal, sonda gstrica y reposicin de lquidos resolver el cuadro en el 70% de los casos. Este manejo conservador implica un seguimiento clnico estricto. Si no existen signos clnicos de mejora o si el cuadro empeora, est indicado el tratamiento quirrgico. Si el paciente es quirrgico, en primer lugar deben corregirse la deshidratacin y las anomalas electrolticas y cido-bsicas. Durante procedimiento quirrgico se libera el intestino de las adherencias que lo obstruyen pero las maniobras deben limitarse al rea comprometida para evitar lesiones de la serosa que favorezcan la aparicin de nuevas adherencias. Debe resecarse el intestino necrtico. Algunos signos clnicos pueden ayudar a determinar la viabilidad del intestino cuando esta es dudosa; la presencia de peristalsis, la presencia de pulso mesentrico, y la presencia de sangrado arterial al corte intestinal. Determinar sitios de necrosis alba que posteriormente puedan perforarse, para que reciban el manejo apropiado. Si bien se han descrito mltiples tratamientos farmacolgicos tpicos intraperitoneales para disminuir la incidencia de adherencias postoperatorias sin que ninguno Durante una laparotoma el cirujano

debe tener siempre en mente los principios quirrgicos que ayudan a disminuir la aparicin de adherencias postquirrgicas: disminuir al mximo la presencia de cuerpos extraos y el trauma sobre la superficie peritoneal; manejar con cuidado los tejidos y evitar las lesiones de la serosa intestinal, eliminar el talco de los guantes, utilizar suturas absorbibles y no cerrar el peritoneo en forma independiente.

Pseudo-obstruccin intestinal crnica. Un reporte de consenso ha definido la pseudo-obstruccin intestinal crnica como "desorden raro, severo e incapacitante que se caracteriza por episodios repetidos de sntomas o signos continuos de obstruccin intestinal, y que incluye la documentacin radiolgica de asas intestinales dilatadas, con niveles hidroareos y ausencia de una lesin fija de obstruccin en la luz intestinal. Si bien la prevalencia es desconocida, en Estados Unidos se reportan 100 casos al ao. Sntomas y signos clnicos. Los nios que se presentan con pseudo obstruccin intestinal crnica se asemejan aquellos con obstruccin mecnica. No hay una forma de presentacin patognomnica. Con frecuencia los padres narran uno de los siguientes sntomas: nusea, vmito, anorexia, disfagia, distensin abdominal, dolor abdominal, o

estreimiento. El dolor abdominal crnico y la esteatorrea inducida por sobrecrecimiento bacteriano ocurre en ms del 50% los pacientes. Los sntomas pueden ser intermitentes o persistentes. Diagnstico. La pseudo obstruccin intestinal crnica frecuentemente es mal diagnosticada en infantes y nios. La historia clnica y el examen fsico pueden ser sugestivos de este diagnstico. El examen fsico puede revelar malnutricin, deposiciones explosivas, una vejiga dilatada, y signos sugestivos de compromiso del sistema nervioso autonmico. Para llegar a diagnstico se requiere un alto ndice de sospecha. Siempre debe descartarse la obstruccin intestinal mecnica. Ningn examen en la actualidad puede con certeza diagnosticar la pseudo obstruccin intestinal crnica. La radiografa de abdomen simple, acostado y de pie, esta indicada en pacientes con sospecha de obstruccin. Aunque los estudios de contraste no son especficos, ellos pueden demostrar demora del trnsito a travs del intestino afectado. La manometra antro duodenal y la histopatologa usualmente ayudan a confirmar diagnstico. Estudios de laboratorio estn recomendados para descartar otras causas de obstruccin. Tratamiento. La meta ltima del tratamiento es restaurar la motilidad intestinal

normal. En la fase aguda, los pacientes deben tener descompresin nasogstrica con sonda e hidratacin endovenosa hasta que se resuelva la obstruccin. Puede requerirse nutricin parenteral total con el propsito de evitar la desnutricin. Los medicamentos proquinticos no han sido de mucha utilidad en el tratamiento. En la medida de lo posible debe evitarse la exploracin quirrgica. Desafortunadamente, la nutricin parenteral total frecuentemente es necesaria. Muchas muertes en estos pacientes ocurren por complicaciones relacionadas con la nutricin parenteral total. La Interconsulta quirrgica es de ayuda el manejo de la pseudosobstruccin intestinal crnica. Se debe evitar una exploracin quirrgica innecesaria. La gastrostoma se ha probado que es til para el manejo decomprensivo y la nutricin suplementaria. La reseccin del segmento afectado del intestino puede ayudar. Aunque el trasplante intestino delgado es la cura definitiva para la POI, las otras opciones teraputicas deben agotarse antes del trasplante intestinal. El manejo definitivo de esta entidad con frecuencia es el transplante del intestino delgado. Conclusin. La obstruccin intestinal puede resultar en una morbilidad significante si hay demora o error en el

diagnstico. La meta del mdico ser realizar un reconocimiento temprano de la patologa e interconsultar de inmediato al cirujano peditrico. Estos pacientes se presentan con dolor abdominal tipo clico, vmito, distensin abdominal y ausencia de deposiciones. En todos los nios con un diagnstico potencial de obstruccin intestinal se debe realizar una hidratacin intravenosa adecuada y colocar una sonda gstrica. Aunque la radiografa de simple de abdomen con frecuencia confirma el diagnstico, los estudios contrastados y la tomografa del abdomen pueden ser utilidad en los casos difciles. Con frecuencia se requiere manejo quirrgico, pero en los casos de obstruccin parcial siempre estar justificado el manejo mdico. El pronstico es excelente si el diagnstico y el tratamiento son apropiados y oportunos.