Formulaire de dclaration pralable de Prestation de Services

2010-06-01
Formulaire tabli en application de larrt du 20 janvier 2010 relatif la dclaration pralable de prestation de
services pour l'exercice des professions de conseiller en gntique, prparateur en pharmacie, prparateur en
pharmacie hospitalire, infirmier, masseur - kinsithrapeute, pdicure-podologue, ergothrapeute,
psychomotricien, orthophoniste, orthoptiste, manipulateur d'lectroradiologie mdicale, audioprothsiste,
opticien-lunetier et ditticien. Si cette dclaration concerne une 1re prestation de services en France, veuillez
complter les points 1 4 et le point 6. Si cette dclaration concerne un renouvellement annuel, compltez les
points 1 5 et le point 6 et si cette dclaration est relatif un changement sur la situation du prestataire, merci
de complter les points 1 et 4.

1. ETAT CIVIL
Mme Mlle Mr
Nom :
Prnoms :
Nationalit :
Date de naissance : / /
Lieu de naissance :
Ville Lieu de naissance pays
Sexe :

Masculin Fminin

Coordonnes dans le pays dorigine, membre de lUnion Europenne ou partie laccord sur lEspace conomique
europen :
Adresse:

Tlphone (avec les prfixes) : / / / / / / / / /

Courriel ________________________________ @ __________________________
Coordonnes en France :
Adresse:

Tlphone : / / / /
Courriel ________________________________ @ __________________________
Conformment la Loi Informatique et Liberts du 06/01/1978, vous bnficiez dun droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs
du Conseil national de lOrdre.

2. PROFESSION CONCERNEE
Veuillez indiquer lintitul de la profession dans la langue de lEtat, membre ou partie, o vous tes tabli(e), ainsi que dans
la langue de lEtat membre daccueil
1. Profession exerce dans le pays dorigine, membre de lUnion Europenne ou partie laccord sur lEspace
conomique europen :

Prcisez la spcialit, le cas chant :

Profession pour laquelle vous demandez laccs en France :
Indiquez les types dactes envisags :

Prcisez le lieu dexercice de la 1re prestation de services :

Faites-vous partie dun Ordre Professionnel ou dun Organisme quivalent : Oui Non
Si oui, veuillez indiquer son nom et ses coordonnes, ainsi que votre numro denregistrement :

3. ASSURANCE PROFESSIONNELLE
Couverture dassurance au titre de la responsabilit civile ou autres moyens de protection personnelle ou collective,
concernant la responsabilit professionnelle, pour les actes que vous allez pratiquer sur le territoire franais.
Nom de la compagnie dassurance :

Numro de contrat :

Important : si le prestataire exerant, titre libral, na pas de couverture dassurance, il est tenu den souscrire une en
application des dispositions de larticle L. 1142-2, du Code de la Sant Publique. Sil nexerce pas en tant que libral, il est
tenu de vrifier ltendue de la garantie souscrite par son employeur.
4. JUSTIFICATIFS A JOINDRE A CETTE DECLARATION
- Photocopie dune pice didentit. A complter, si cette pice ne le prvoit pas, dun document attestant la nationalit
du demandeur ;
- Photocopie du ou des titres de formation;(1)
- Attestation de lautorit comptente de lEtat dtablissement, membre de lUnion Europenne ou partie laccord sur
lEspace conomique europen, certifiant que lintress est lgalement tabli dans cet Etat et quil nencourt, lorsque
lattestation est dlivre, aucune interdiction, mme temporaire, dexercer.(2)
Ces pices (1 et 2), mentionnes prcdemment, doivent tre traduites en franais par un traducteur agr auprs des
tribunaux franais ou habilit intervenir auprs des autorits judiciaires ou administratives dun Etat membre de lUnion
Europenne ou partie laccord sur lEspace conomique europen ou de la Confdration helvtique.
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5. INFORMATIONS A TRANSMETTRE EN CAS DE RENOUVELLEMENT

Durant quelle(s) priode(s) avez-vous prest des services en France ?
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Commentaires ventuels :
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Veuillez indiquer les activits professionnelles exerces durant les priodes o vous prestiez des services :
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6. AUTRES OBSERVATIONS
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Date : .......................................................................... ............................................................................. Signature :

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INTRUCTIONS A NE PAS OUBLIER

- Conservez toutes les copies des diffrentes dclarations effectues.
- Joindre chaque dclaration, une copie de la dclaration prcdente, ainsi que de la 1re dclaration effectue.
- Dans le cas dtablissement multiple, veuillez complter les informations correspondant chacun des Etats, membres ou
parties, o vous tes tabli(e).
- Ces informations seront conserves par lautorit comptente, pour assurer le suivi de la prestation de services. La loi n7817, du 6 janvier 1978, modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, sapplique aux rponses faites sur ce
formulaire. Elle garantie un droit daccs et de rectification pour les donnes caractre personnel vous concernant,
auprs de lorganisme qui a trait votre demande.
Toute fausse dclaration est passible de sanctions pnales (art. 441-1 du code pnal).

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