Allergies Alimentaires

A
llergies alimentaires
Connaissances, clinique et prvention
Ce document a t ralis la demande de la Direction gnrale de la sant par Raphalle Ancellin, Jean-Louis Berta, Carine Dubuisson, Sbastien La Vieille et Ambroise Martin sur la base du document publi en janvier 2002 par lAFSSA intitul Allergies alimentaires : tats des lieux et propositions dorientations . Il a bnfici des commentaires de : Mme le Dr Dominique Baelde Bureau D3, Direction gnrale de la concurrence, de la consommation et de la rpression des fraudes, Paris. Mme le Pr Denise-Anne Moneret-Vautrin - Service de Mdecine D, Immunologie clinique et Allergologie, Hpital Central, CHU Nancy. M. Jean-Michel Wal Laboratoire dImmunologie/Allergie alimentaire/SPI, INRA - CEA, Gif-sur-Yvette.
Allergies alimentaires
Connaissances, clinique et prvention
L'allergie et notamment l'allergie alimentaire est une proccupation dont la prvalence est croissante. Les professionnels de sant sont donc de plus en plus frquemment interrogs ce sujet. Actuellement, quelques 3% de la population aurait une allergie alimentaire volutive et 8% des enfants une allergie alimentaire, ce chiffre incluant les dermatites atopiques. Il faut bien sr s'entendre sur la dfinition de la maladie, clarifier les divers mcanismes en cause et interprter les chiffres bon escient. Seule une approche fonde sur les dernires connaissances scientifiques permet d'viter l'alarmisme qui conduit mettre sur le mme plan les diverses formes d'allergies alimentaires et considrer tout patient allergique comme en danger mortel. Elle permet aussi de reconnatre la gravit de la maladie et souligne l'importance de la prise en charge et de la prvention. L'volution des modes de vie, la disponibilit pour le plus grand nombre d'aliments en provenance de pays lointains, la transformation toujours plus pousse des produits alimentaires contribuent la dissmination de nouveaux allergnes, parfois sous forme masque, ce qui cre des difficults pour l'valuation des risques. Mais les manifestations de la maladie allergique sont vitables et pour cela la prvention est indispensable. Pour le mdecin, la premire difficult rside dans la capacit d'affirmer le lien entre une manifestation allergique et un allergne et d'identifier l'allergne ou les allergnes en cause. Le but est alors d'liminer les contacts.
Cependant, comment viter les diagnostics errons qui contraignent tort certains, depuis leur enfance et pour leur vie entire, viter des consommations qui contribuent la qualit de vie. Comment viter de classer allergie une manifestation de pseudo-allergie alimentaire ? Mais comment ne pas omettre un diagnostic d'allergie alimentaire risque mortel potentiel ? Le programme national nutrition sant (PNNS, lanc en 2001) a fait de la limitation de la survenue d'allergies alimentaires l'un de ses objectifs. La mise en uvre de diverses stratgies complmentaires et synergiques est programme pour l'atteinte de ses diffrents objectifs. Cet ouvrage s'inscrit dans cette approche programme. Il vise fournir aux praticiens les lments scientifiques leur permettant d'analyser les questions relatives aux phnomnes allergiques. Ce temps est un pralable l'amlioration des dispositifs d'observation pidmiologique. En remerciant les nombreux experts qui ont contribu cet ouvrage, je rends hommage tous ceux dont la mobilisation active permettra d'amliorer la prvention des allergies. J'espre que ce travail y contribuera en aidant les praticiens mieux prendre en charge ces problmes complexes.
Professeur William Dab Directeur gnral de la sant
Dfinitions
Maladie allergique, atopie et allergie alimentaire Les allergnes alimentaires Les allergies croises Les intolrances et ractions pseudo-allergiques alimentaires
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6 8 9 10
Problme de sant publique

Le tableau clinique peut tre grave La prvalence est en augmentation La qualit de vie altre des patients
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14 14 17
Principaux allergnes
Dorigine animale Dorigine vgtale Les additifs alimentaires Les Organismes gntiquement modifis (OGM) Frquence des allergnes selon lge
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20 22 28 29 30
Aspects cliniques
Symptomatologie Diagnostic dune allergie alimentaire de type I Traitement
33
34 37 40
Prvention chez lenfant

Recommandations majeures pour la pratique clinique, en prvention primaire Prvention et prise en charge des enfants en collectivit Rle des associations
43
44 47 50
Etiquetage
Situation actuelle Perspectives dvolution
51
52 53
Pistes possibles damliorations

Surveillance pidmiologique Allergo-vigilance des aliments
55
56 56
Conclusion Annexes Bibliographie
57 59 63
Sommaire
Pourquoi cette synthse ?

Le Programme national nutrition-sant (PNNS), lanc en 2001 par le gouvernement franais vise amliorer ltat de sant de lensemble de la population en agissant sur lun de ses dterminants majeurs, la nutrition. Dans le cadre du PNNS et cot des objectifs nutritionnels prioritaires en terme de sant publique qui visent lensemble de la population, 9 objectifs nutritionnels spcifiques ont t dfinis visant des populations particulires. Parmi eux est mentionn : Prendre en compte les problmes dallergie alimentaire . Il est prvu de diffuser aux professionnels de sant des recommandations sur la prvention, le dpistage et le traitement de ces allergies : cest lobjectif de cette synthse. Dans un contexte gnral o lattention de la population a t porte sur dautres problmes alimentaires (Encphalopathie spongiforme bovine (ESB), Organismes gntiquement modifis (OGM), etc.), le phnomne allergique, peru autrefois comme un handicap individuel lorigine dune gne occasionnelle constitue un groupe de maladies plus ou moins invalidant dont la prvalence est en probable augmentation. Effectuer un rappel des dfinitions et dcrire prcisment ltat des lieux sur les allergies alimentaires en France constitue un pralable indispensable la ncessaire approche prventive de la maladie. Outre les aspects physiopathologiques, la connaissance relative aux allergnes est prsente dans cette synthse avec les donnes rcentes sur le diagnostic, le traitement et la prvention des allergies alimentaires. Cette pathologie prsente chez lenfant un certain nombre de spcificits, que ce soit en termes dpidmiologie, de diagnostic, de prise en charge et de traitement. Celles-ci doivent tre connues et reconnues par les mdecins afin dassurer une approche complte des symptmes de lallergie, sans dramatiser, mais sans sous estimer le problme.
Allergies alimentaires : connaissances, clinique et prvention
Dfinitions
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Maladie allergique, atopie et allergie alimentaire Les allergnes alimentaires Les allergies croises Les intolrances et ractions pseudo-allergiques alimentaires
Maladie allergique, atopie et allergie alimentaire

Maladie allergique, une entit clinique particulire
La dfinition des maladies allergiques introduit la notion de manifestations cliniques mdies par un mcanisme immunologique et de spcificit de lagent de provocation ou allergne . Celui-ci est dfini comme toute substance capable de sensibiliser lorganisme de certains individus et de dterminer lors de sa rintroduction, des manifestations pathologiques .
me enzymatique ou ignor) et les ractions pseudo-allergiques, qui ressemblent cliniquement aux ractions allergiques mais ne rpondent pas un mcanisme immunoallergique proprement dit. Plusieurs mcanismes immunologiques peuvent tre impliqus dans les allergies alimentaires. On diffrencie quatre types de raction : lhypersensibilit de type I (immdiate, mdiation IgE), lhypersensibilit de type II (cytotoxique et cytolytique), lhypersensibilit de type III (semi-tardive, complexes immuns) et lhypersensibilit de type IV (retarde, mdiation cellulaire). Les ractions de type I sont les plus frquentes ; lhypersensibilit de type IV est implique dans les formes entropathiques dallergie aux protines de lait de vache non IgE dpendante et jouerait un rle, plus rcemment tudi, dans la dermatite atopique du nourrisson par allergie alimentaire ; lhypersensibilit de type II nintervient que de manire exceptionnelle ; les ractions de type III peuvent thoriquement intervenir vis--vis des aliments et ont t anciennement dcrites dans lallergie aux protines du lait de vache .
distinguer de latopie
Latopie caractrise un organisme apte synthtiser des immunoglobulines E (IgE) spcifiques (sensibilisation), condition ncessaire mais non suffisante pour lexpression dune maladie allergique.
Allergie alimentaire vraie

Par opposition aux ractions pseudo-allergiques alimentaires (ou fausses allergies alimentaires), elle correspond des manifestations cliniques lies lingestion (inhalation, contact) dun allergne alimentaire (appel trophallergne) impliquant un mcanisme immunologique. Bien que parfois lallergie puisse ne pas dpendre uniquement de la prsence dIgE, la raction allergique est toujours dordre immunologique contrairement ce qui se passe pour les ractions adverses aux aliments : les intolrances (de mcanis-
Mcanismes de lallergie alimentaire de type I

Le mcanisme de la raction allergique immdiate IgE dpendante de type I seffectue classiquement en deux tapes (fig. 1).
Premire tape : la sensibilisation

Le premier contact de lallergne avec le systme immunitaire conduit la production dIgE spcifiques. Celles-ci se rpartissent ensuite dans lensemble de lorganisme, via la circulation sanguine, et se fixent sur des cellules cibles de la peau et des muqueuses (mastocytes)
Figure 1 : Mcanismes de lallergie IgE-dpendante La phase de sensibilisation

Lymphocyte T Plasmocyte 1er contact Stimulation Allergne alimentaire Cellules prsentant lantigne Activation Lymphocyte B pr-lymphocyte B Production Barrires peau, muqueuses Fixation sur les cellules Transformation
Mastocyte, basophile Circulation dans le sang
IgE spcifiques de l'allergne
La phase de raction
Histamine :
2e contact Pontage Allergne - IgE Dgradation et libration d'histamine et d'autres mdiateurs
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broncho-constriction, vasodilatation cutane.
vasodilatation, dme, augmentation de permabilit des capillaires.
Prostaglandine (PGD2) :
Allergne alimentaire Vsicules contenant des mdiateurs chimiques
Leucotrines : broncho-constriction, augmentation de la permabilit des capillaires, vasocontriction des vaisseaux pulmonaires et artres coronaires. PAF (facteur d'activation des plaquettes) : Autres mdiateurs et cytokines : hyperractivit bronchique.
raction inflammatoire retarde.
Manifestations allergiques cliniques
ainsi que sur des cellules cibles circulantes (polynuclaires basophiles). Cette premire tape, appele phase de sensibilisation, muette cliniquement, prpare lorganisme ragir de faon immdiate lors dun second contact avec lallergne.
Deuxime tape : la raction allergique proprement dite

Lors du second contact avec lallergne (ou dun allergne de structure proche dans le cas des allergies croises), le pontage des IgE spcifiques membranaires active mastocytes et basophiles entranant
la libration de mdiateurs chimiques, dont le principal est lhistamine, ainsi que dautres mdiateurs et des cytokines proinflammatoires. Outre leurs effets directs type de vasodilatation et daugmentation de la permabilit capillaire ( la base de lanaphylaxie), ces mdiateurs attirent dautres cellules (polynuclaires osinophiles) dans le tissu ls et favorisent les rponses inflammatoires. Cest au cours de ce deuxime contact avec lallergne que le sujet dclenche une manifestation clinique de nature allergique plus ou moins grave en fonction de chaque individu.
Les allergnes alimentaires

La connaissance des allergnes alimentaires (trophallergnes) permet de comprendre les phnomnes allergiques et les conditions du risque allergique alimentaire.
allergnes alimentaires. De mme, la rsistance un pH modrment acide caractrise nombre de trophallergnes.
Conditions du risque allergique alimentaire

Le risque allergique alimentaire dpend des consommations comme des caractristiques inhrentes aux allergnes. Dautres facteurs peuvent intervenir comme la gntique des populations. Le risque allergique ne dpend pas de la teneur en protine mais du taux dallergnes majeurs. La matrice dans laquelle se situe lallergne a galement probablement un rle dans lallergnicit. Le risque allergique pourrait ainsi dpendre de certaines interactions matricielles .
Caractristiques des trophallergnes

Les allergnes sont une varit particulire dantignes. Les trophallergnes en sont un sous-groupe important. Parmi les nombreuses protines des aliments, quelques-unes sont allergniques. Un allergne majeur est une protine (ex : Ara h I de larachide) contre laquelle au moins 50% des patients tests prsentent des IgE spcifiques (anti-Ara h I). Il rend compte de tests cutans immdiatement positifs chez au moins 90% des sujets prsentant la maladie allergique lie cet aliment (arachide) . Sur sept allergnes identifis dans larachide, trois sont majeurs et un quatrime la limite. Cependant cette notion est relative. Elle dpend la fois du niveau de connaissances sur le rpertoire des allergnes dun aliment et sur la population de patients allergiques de rfrence. Lallergnicit concerne des portions limites de la protine, appeles dterminants antigniques ou pitopes. La rsistance aux traitements thermiques caractrise certains pitopes dits thermostables (exemple des protines de lait de vache, allergnes de poisson, de crevette, ovalbumine et ovomucode, etc.). Ara h 1, allergne majeur de larachide est particulirement thermostable. La rsistance la protolyse a t considre comme une caractristique des
Consquences des technologies agroalimentaires sur lallergnicit

Les protines utilises comme additifs ou auxiliaires de fabrication peuvent constituer des allergnes masqus. Ils peuvent contribuer accrotre progressivement lintensit de la sensibilisation ainsi que la frquence de sensibilisation au sein dune population. Les hydrolysats de protines (casine ou bl) sont utiliss comme armes ; les protines vgtales de certaines graines (soja, pois, lupin, colza, tournesol, bl, etc.), sous forme disolats peuvent servir de liants ; les huiles vgtales sont extraites daliments de nature allergisante (arachide, ssame, soja ou tournesol). Les huiles presses froid contiennent des allergnes. La prsence dallergnes dans certaines huiles darachide et de tournesol a t dmontre . Leur quantit diminue progressivement au cours des tapes de raffinage mais ne disparat pas toujours totalement .
Le chauffage au-del de 100C peut induire la formation, entre protines et lipides oxyds ou produits drivs des sucres, de composs de Maillard . Ces ractions peuvent augmenter lallergnicit par dmasquage dpitopes ou par cration de no-antignes. Cest par exemple le cas de la noix de pcan. Le stockage fait apparatre des noallergnes dans les noix de pcan et augmente lexpression dallergnes dans la pomme. La maturation de certains fruits les enrichit en allergnes. Certains procds diminuent cependant lallergnicit : le temps de cuisson prolong pour les conserves de thon et saumon ou la fermentation du soja dans certaines prparations asiatiques .
Les phnomnes de ractivit croise in vitro sont trs frquents mais ils ne rendent pas compte du risque rel dallergie, beaucoup plus rare. Ainsi sur 100 sujets allergiques larachide, la ractivit croise entre autres lgumineuses (soja, pois, haricots, lentilles, fves) est observable dans 40% des cas alors que lallergie croise concerne moins de 10% des sujets. Cette information est pourtant importante avant la prescription dun rgime dexclusion. En effet, il faut prendre un maximum dinformations afin de nexclure de la consommation que les aliments reprsentant un vritable danger pour lindividu. Ceci permet daugmenter les chances de russite du suivi du rgime dviction et de rduire les problmes de carence ou de dsquilibres nutritionnels sous jacents .
8 9
Les allergies croises

Elles correspondent des manifestations cliniques allergiques dues des allergnes diffrents sans quil y ait eu, au pralable, un premier contact sensibilisant avec chacun de ces allergnes. Dans les allergies croises, lorganisme des sujets secrte des IgE spcifiques dun allergne aptes ragir avec dautres allergnes. Ces ractions croises sont dues lexistence dune homologie immunochimique entre les allergnes despces taxonomiquement proches ou loignes . Les ractions croises se dclinent en trois cas de figure, de frquence dcroissante :
la la
Les allergies croises pneumallergnesaliments

Les pneumallergnes sont des allergnes dont linhalation provoque des ractions allergiques au niveau des sphres ORL et respiratoire. Le plus souvent, les signes de pollinose (allergie aux pollens) prcdent ceux de lallergie alimentaire. Les ractions croises les plus classiques sont celles lies aux : pollens de Btulaces (bouleau, aulne, noisetier) avec les fruits et lgumes de la famille des Prunodes (pommes, poires, certains fruits rouges comme les fraises ou les framboises, ) et/ou avec les amandes, les noisettes et le kiwi ; pollen darmoise avec les Ombellifres (cleri et certaines pices).
ractivit croise in vitro (test IgE spcifique positif) ;
sensibilisation croise in vivo (tests cutans positif) ;
lallergie
croise (tests de provocation orale positif).
Allergie croise latexaliments

La prvalence de lallergie au latex dans la population gnrale est estime entre 1% et 6,4%. Cette proportion est plus forte chez les sujets ayant des antcdents dasthme ou de rhinite (9,5%), le personnel de sant (10,7% utilisateur frquent de gants en latex) et les patients oprs plusieurs reprises dont lorganisme a t expos du matriel en latex (18%) . En rgle gnrale, la sensibilisation au latex prcde le dclenchement dune allergie alimentaire. Les aliments prsentant une raction croise avec le latex les plus frquents sont lavocat, la banane, le kiwi et la chtaigne. Dans les entreprises agroalimentaires, les manutentionnaires peuvent manipuler les denres avec des gants en latex. Les protines de latex peuvent alors se retrouver sur le produit final. Pour contourner ce problme, certaines entreprises utilisent des gants en vinyle ou en coton.
Les intolrances et les ractions pseudo-allergiques alimentaires

Ces ractions ne font pas intervenir de mcanismes immuno-allergiques. Il est important de distinguer, dans cette catgorie, les intolrances alimentaires des ractions pseudo-allergiques.
Intolrances alimentaires
Lexemple classique est lintolrance au lactose par dficit enzymatique en lactase. Il sagit de la traduction clinique de la disparition de la capacit digrer le lactose, principal sucre du lait. Lintolrance se traduit par des douleurs abdominales, de la diarrhe et lmission de gaz dans les heures suivant lingestion de lait. Les sujets intolrants au lactose tolrent le lait ferment (yaourt) qui apporte sa propre lactase produite par les ferments lactiques . Cette pathologie, largement rpandue dans la plupart des populations adultes du monde, est diffrencier de lallergie aux protines du lait de vache (APLV) qui appartient la catgorie des allergies alimentaires vraies.
Les allergies croises alimentsaliments

Elles concernent des aliments de mme famille ou de familles diffrentes.
Ractions pseudo-allergiques alimentaires (fausses allergies alimentaires)

Les manifestations cliniques sont proches des allergies vraies. Cependant, dun point de vue physiopathologique, il ne sagit pas dun mcanisme immuno-allergique. Les mcanismes les mieux identifis sont lintolrance aux amines biognes (aliments
riches en histamine, tyramine) ou des ractions histaminiques lies des substances histamino-libratrices activant les mastocytes par un mcanisme non allergique .
Les aliments riches en tyramine

comme par exemple certains fromages, le chocolat et le hareng saur.
Les aliments riches en histamine

sont essentiellement les aliments et boissons ferments (certains fromages, la choucroute, le vin ), les aliments fums, les conserves de poissons (thon, maquereau), et un moindre degr le poisson et les crustacs.
Les aliments qui provoquent la libration dhistamine

sont classiquement les fraises, les tomates, le blanc duf et les crustacs. Les accidents concernent essentiellement les jeunes enfants.
10 11 Tableau 1 : Contenu en histamine et tyramine de divers aliments

Aliments frais Tomates Epinards Viandes (buf, veau) Foie de porc Crustacs frais Thon Saumon Histamine
(g/g)
Autres aliments Saucisson sec Fromages ferments Boissons fermentes Choucroute Conserves de thon Conserves danchois Conserves dufs de hareng fum
Histamine
(g/g)
Aliments Chocolat Gruyre Roquefort Brie Fromage anglais Harengs marins Levure de bire
Tyramine
(g/g)
22 37,5 10 25 0,2 5,4 7,4
225 Jusqu 1 330 20 160 20 33 20
500 510 510 180 400 1 400 3 030 1 500
Les symptmes les plus frquents de ces fausses allergies alimentaires, causes chez certains par les aliments cits dans ce sous chapitre sont les cphales et migraines, les troubles fonctionnels intestinaux et lurticaire chronique. Cependant, un mme aliment (comme le poisson) peut tre responsable dune allergie IgE-dpendante, ou dun accident histamino-librateur non spcifique, ou dune pathologie par surcharge en histamine.
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Problme de sant publique

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Le tableau clinique peut tre grave La prvalence est en augmentation La qualit de vie altre des patients
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Donnes de prvalence
Lallergie alimentaire constitue un problme actuel de sant publique pour quatre raisons principales :
cette
pathologie peut tre grave, parfois mortelle ; prvalence de la maladie a sensiblement augment depuis une dcennie ;
la
la
qualit de vie des malades et de leur entourage est influence fortement et durablement ; cot conomique, actuellement non chiffrable, est une proccupation.
le
Le tableau clinique peut tre grave

Les ractions allergiques peuvent tre parfois mortelles. Cest le cas des ractions gnralises, en particulier des chocs anaphylactiques, des angio-oedmes laryngs, des asthmes aigus graves qui restent cependant rares. Certaines allergies aux protines du lait du nourrisson, peuvent tre lorigine dun retard de croissance en labsence de substitut adquat.
Les donnes sur la prvalence de ces allergies dpendent avant tout de la dfinition des cas. Il nexistait pas, il y a quelques annes encore, de code spcifique pour lallergie dans la 9e rvision de la Classification internationale des maladies (CIM 9). Il tait donc difficile dobtenir des donnes sur les accidents allergiques alimentaires svres ncessitant une hospitalisation. Dans la dernire rvision (CIM 10), dsormais utilise en France, il existe diffrents codes concernant les allergies alimentaires et les chocs anaphylactiques : gastro-entrite et colite allergique alimentaire (code K522), choc anaphylactique d une intolrance alimentaire (code T780, dans lequel sont probablement classs les chocs dus des allergies alimentaires vraies), choc anaphylactique, SAI (code T782), problme alimentaire du nouveau-n (code P929) et raction dintolrance alimentaire (code T781). Elle devrait permettre damliorer le recensement du nombre dhospitalisations et de dcs en rapport avec les allergies alimentaires. En France, dans la population gnrale on estime 3,24% la prvalence dallergies alimentaires volutives . Dans de nombreux cas il existe une allergie co-existante aux pneumallergnes. Si lallergie alimentaire peut apparatre tout ge, elle reste plus frquente chez lenfant ; la prvalence des allergies alimentaires est estime 8% dans la population pdiatrique si lon prend en compte la dermatite atopique (eczma) . Selon les aliments en cause la symptomatologie peut disparatre avec lge. Inversement, la frquence des chocs anaphylactiques, aussi bien uniques que rcidivants, rarement mortels chez le jeune enfant, croit avec lge (cf. fig. 5 p 36) .
La prvalence est en augmentation

Malgr labsence dtudes antrieures plusieurs lments dapprciation montrent que la prvalence des allergies alimentaires est en augmentation .
Entre 1982 et 1995, le nombre de formes svres aurait t multipli par un facteur 5 . En 2002, le rseau Allergo-vigilance des allergologues franais coordonn par le CHU de Nancy a enregistr la dclaration de plus de cent cas danaphylaxie svre dont deux dcs. Il nexiste pas de donnes concernant la part des allergies alimentaires au regard de lensemble des allergies. Bien que la manifestation asthmatique dorigine alimentaire soit certaine, des donnes prcises ne sont pas disponibles , . Pour certains, le diagnostic de plus en plus frquent dallergie alimentaire peut tre expliqu par une vigilance accrue des professionnels de sant. Ceci conduit relativiser laccroissement rcent des chiffres de prvalence observ. Pour dautres, cette augmentation peut galement tre explique par un ensemble de modifications environnementales regroupes sous le terme de Westernisation qui fait rfrence lhypothse de lhygine . On fait galement intervenir lexposition prcoce des nourrissons une plus grande varit dallergnes, la possibilit de sensibilisation du ftus pendant la grossesse , ou du nouveau-n au cours de lallaitement maternel , . Une troisime hypothse, frquemment avance, concerne les modifications de lallergnicit des aliments pendant leur transformation industrielle ; , .
Modifications dordre socio-conomique

Elles peuvent expliquer en partie laugmentation rcente de la prvalence des allergies alimentaires.
Modifications des comportements sociaux

Laccroissement du travail des femmes est all de pair avec une dsaffection croissante lgard de lallaitement maternel dont les effets bnfiques sont souvent avancs. Le lait maternel apparat en effet comme laliment idal pour le nourrisson car il est parfaitement adapt sa physiologie. Il apporte quantitativement et qualitativement tous les nutriments ncessaires au dveloppement du nouveau-n sans risque de carence ni surcharge . Bien quil existe dans le lait maternel des allergnes alimentaires, il contient galement des facteurs de croissance qui facilitent la maturation de la muqueuse intestinale et des anticorps IgA scrtoires qui contribuent au dveloppement de la barrire immunologique de lintestin du nourrisson. La promotion de lallaitement maternel est un des neufs objectifs nutritionnels spcifiques du PNNS. Jusqu ces dix dernires annes, la diversification alimentaire a t effectue de plus en plus tt chez les nourrissons les exposant prcocment une plus grande varit dallergnes Ceci contribuerait expliquer la probable augmentation de la prvalence des allergies alimentaires. Une tude ralise en 1990 chez plus de 1 000 nourrissons sans facteur de risque particulier dallergie autre que la diversification prcoce (lintroduction de plus de 4 aliments avant lge de 4 mois), a montr que cette diversification prcoce multipliait par 3 le risque dapparition dun eczma .
14 15
Autre hypothse avance, laseptisation croissante de lenvironnement de lenfant (thorie hyginiste ) conduirait la prolongation du profil physiologique la naissance, de type Th2(1) associ un risque accru de sensibilisation IgE dpendantes. La baisse des infections gastro-intestinales de lenfant ne permettrait pas au systme immunitaire de sorienter vers des rponses cellulaires, moins impliques dans les ractions allergiques . On insiste actuellement sur des anomalies induites de lymphocytes T rgulateurs.
sente aujourdhui 4,4% des allergies alimentaires des adultes contre 0,7% il y a encore quelques annes . La consommation devenue gnralise de denres issues de lindustrie agroalimentaire (par opposition aux prparations artisanales) expose davantage les consommateurs depuis quelques dcennies des allergnes masqus dans les denres alimentaires. Leur prsence nest parfois pas souponne. Ce sont dune part les ingrdients protiques (blanc duf, poudre de lait, casine, farine de lupin, etc.) et dautre part des contaminations survenues lors des rcoltes, du stockage, des procds de fabrication et/ou du conditionnement des denres alimentaires. Le fait que ces allergnes soient masqus nimplique pas un pouvoir allergne accru mais lexposition (la consommation) frquente sinon quotidienne peut accentuer progressivement la sensibilisation.
Transformations dordre conomique

Linternationalisation de lconomie a permis de mettre disposition des consommateurs une gamme de denres alimentaires plus tendue (kiwi, ssame). Le ssame repr-
(1) La rponse immunitaire dpend de diffrents facteurs et le systme immunitaire a sa propre rgulation par des effets de balance entre les cytokines immunorgulatrices (profil Th1/Th2) et les cytokines inflammatoires et anti-inflammatoires. Le profil immunitaire intestinal des nourrissons est de type Th2 (avec prdominance dinterleukine 4 et 5), ce qui rend le jeune enfant vulnrable aux infections bactriennes. Vers lge de 3-4 ans, le profil cytokinique se modifie pour devenir de type Th1 (IL-2n Interfron Gamma), ce qui permet une rsistance tissulaires aux bactries. La persistance dun profil immunitaire de type Th2 au del de six mois favorise lallergie. Les enfants sont alors susceptibles de prsenter ultrieurement des pathologies allergiques (asthme, dermatite atopique).
La qualit de vie altre des patients

Lallergie alimentaire avre est trs frquemment lorigine dune dgradation de la qualit de vie des patients. Face au diagnostic dallergie alimentaire, soit les signes de lallergie ne sont pas visibles en permanence et le problme est minor, soit les signes cliniques sont visibles (comme dans le cas des symptomatologies cutanes) et le malade pourra avoir un mal-tre voire un sentiment dexclusion. Suivre un rgime dviction, seul traitement efficace, ncessite une motivation impor-
tante et une information prcise sur le type dingrdient quil est indispensable de ne pas consommer pour viter une rcidive. La vigilance doit tre constante et ncessite un tiquetage sur la composition des aliments suffisamment prcis. Nombre de patients allergiques prouvent le besoin de se mettre en rapport avec des associations de prvention pour les aider dcoder les listes des ingrdients de certaines denres alimentaires. Lvolution de la rglementation sur ltiquetage devrait faciliter en partie la vie des malades (cf. p 55). Cependant, malgr lensemble des prcautions qui peuvent tre prises, lexposition accidentelle un allergne masqu nest jamais totalement exclue. Il peut sadditionner de plus des ventuelles erreurs dtiquetage gnrant des ractions allergiques .
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Le malade allergique, souffrant dune allergie confirme doit toujours anticiper et prvoir ses repas afin dviter tout risque. Son entourage doit tre inform sur la conduite tenir en cas daccident et le rgime dviction indispensable. Il est parfois ncessaire quil soit porteur dune trousse durgence (mdicaments administrer en cas de ractions).
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Principaux allergnes
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Dorigine animale Dorigine vgtale Les additifs alimentaires Les Organismes gntiquement modifis (OGM) La frquence des allergnes selon lge
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Les principaux allergnes dorigine animale

Le lait de vache
Il existe trois types de ractions indsirables au lait de vache : lallergie au lait IgEdpendante (classique allergie aux protines de lait de vache ou APLV), lallergie au lait non IgE-dpendante et lintolrance au lactose (sucre prsent uniquement dans le lait cf. p10) . Seule lintolrance au lactose met en jeu des mcanismes non immuno-allergiques.
dient alimentaire (mulsifiants) dans des produits varis. Le lactose, couramment utilis dans les produits industriels, pourrait contenir des traces de casine et de protines de lactosrum (lactoglobuline, lactalbumine) et ainsi provoquer des ractions indsirables chez les sujets allergiques . Cest pourquoi un tiquetage clair et prcis est primordial. Chez les adultes qui prsentent une allergie aux protines du lait de vache, la casine est lallergne prdominant. Prsente dans de nombreux produits de lindustrie agro-alimentaire, elle peut provoquer des ractions trs faible dose. Les ractions croises avec le lait de vache mettent clairement en cause le lait de chvre ou de brebis .
Lallergie au lait non IgE-dpendante

Elle se manifeste chez les enfants nourris au lait de vache, par une gastro-entropathie (vomissements, diarrhes, coliques) induite par une forte exposition aux antignes du lait de vache sans pour autant faire intervenir des anticorps IgE . Cest lallergne le plus frquemment en cause chez le jeune nourrisson lorsque lenfant recoit un rgime lact prdominant.
Les ufs
Luf est lallergne principal chez lenfant (34% des cas dallergie, contre 1,3% chez ladulte). Les principales protines allergisantes prsentes dans le blanc duf sont : ovalbumine (58% du blanc duf), ovomucode (11%), conalbumine (14%), lysozyme (3,4%) . Ces protines ragissent diffremment la chaleur : la conalbumine est dtruite alors que lovalbumine et lovomucode sont thermostables . Plus que nimporte quel autre allergne, luf est trs reprsent dans les produits alimentaires industriels en tant quingrdient ou additif (conservateur, liant, mulsifiant, coagulant). Or de nombreuses protines de luf sont utilises et tiquetes sous une dnomination scientifique (ovomucode, lysozyme), ce qui ne facilite pas la tche des malades dans lviction de ces aliments. Par ailleurs, les protines de luf peuvent tre utilises dans des produits cosmtiques, des shampoings, voire des mdicaments ou certains vaccins. Il existe des ractions croises entre le jaune duf et le blanc duf, entre luf de poule et
Lallergie aux protines du lait de vache IgE-dpendante

Elle peut se manifester chez ladulte et le grand enfant, mais elle est surtout lapanage du nourrisson et du jeune enfant. Elle est provoque par plusieurs protines, principalement les casines, la -lactoglobuline et par l-lactalbumine. Les manifestations cliniques des ractions allergiques sont les suivantes : vomissements, diarrhe, urticaire, dermatite atopique, angiodme, asthme ou choc anaphylactique.
Lallergie au lactose
Les protines du lait de vache sont de plus en plus frquemment utilises en tant quingr-
les ufs de dinde, cane, oie. Des allergies luf peuvent galement apparatre chez des sujets sensibiliss aux protines aviaires (extraits de plumes) par lexistence dallergnes communs (syndrome ufoiseau ). Il y a possibilit de ractivit croise entre luf et la viande de volaille (surtout le poulet ) .
en histamine ou provoquant une libration histaminique chez le consommateur. Les principaux crustacs impliqus dans des ractions allergiques sont : la crevette, le crabe, la langouste, la langoustine, le homard ; les principaux mollusques : gastropodes (escargots), bivalves (hutres, moules, palourdes), cphalopodes (coquilles Saint Jacques, calamars, poulpes, seiches). Les symptmes les plus frquemment rapports sont de type : rhinite, troubles intestinaux, urticaire, asthme et plus rarement choc anaphylactique. Ces aliments peuvent galement provoquer des ractions allergiques par inhalation, lors des priodes de culture des fruits de mer, ou bien par la vapeur de cuisson. Le principal allergne mis en cause est une protine musculaire thermo-rsistante, la tropomyosine. On la retrouve dans tous les crustacs, do de frquentes ractions croises entre les diffrentes espces de crustacs ; de plus, une protine prsentant de nombreuses similarits structurales avec la tropomyosine a galement t mise en vidence chez les mollusques, provoquant ainsi des ractions croises avec les crustacs .
Le poisson
En France, parmi les individus souffrant dallergie alimentaire, lallergie au poisson touche 5% des enfants et 3% des adultes. Cette prvalence pourrait bien augmenter avec lincorporation croissante de poisson dans les produits alimentaires industriels (surimi, garniture de pizza, glatine). De nombreuses espces de poissons sont mises en cause dans les allergies : morue, thon, saumon, sardine, anchois, poissons deau douce, sole, colin La ractivit croise entre certaines varits de poisson est la rgle. Les ractions recenses suite lingestion ou linhalation de vapeurs de cuisson de poisson sont le plus souvent des dmangeaisons et de lurticaire, suivis de difficults respiratoires, voire des ractions anaphylactiques.
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Les crustacs et les mollusques

Lallergie aux crustacs touche 2% des enfants et 3% des adultes souffrant dallergie alimentaire en France. Les ractions aux crustacs sont plus frquentes que celles causes par les mollusques . Les crustacs et mollusques peuvent tre lorigine de ractions diverses : allergies alimentaires vraies, mais aussi fausses allergies alimentaires car, comme pour le poisson, ce sont gnralement des aliments riches
Les principaux allergnes dorigine vgtale

Larachide (ou la cacahute)
Difficults lies lallergie larachide.
Larachide, plante lgumineuse est consomme sous diverses formes : cacahutes grilles ou non, huile, beurre (trs consomm dans les pays anglo-saxons), additif. Elle est prsente dans de nombreux aliments, notamment industriels, et constitue un allergne masqu. Larachide peut galement tre presse, dsaromatise puis aromatise de faon ressembler dautres noix (amandes, pacanes) et tiquete en tant que telle, aggravant ainsi les risques dexposition pour les sujets allergiques. En dehors de sa prsence ubiquitaire dans lalimentation, la prvalence de lallergie larachide (bien documente dans les pays anglo-saxons) augmente, avec une sensibilisation de plus en plus prcoce des enfants. Deux principales hypothses sont avances pour expliquer cette situation : une diversification alimentaire trop prmature et une utilisation large de lhuile darachide dans de nombreux produits industriels et topiques mdicamenteux en tant quingrdient. Ainsi, lexposition larachide est assez courante travers les produits industriels, sans que les consommateurs nen soient vritablement conscients du fait de linsuffisance de ltiquetage (cette situation devrait nanmoins samliorer lors de lentre en vigueur prvue de la nouvelle directive europenne sur ltiquetage). La sensibilisation in utero par la consommation de caca-
hutes durant la grossesse et lutilisation de crmes anti-crevasses contenant de larachide chez la femme allaitante ont t voques mais sans que leur responsabilit nait pu tre tablie avec certitude. Les problmes dallergie lis larachide sont devenus, en particulier Outre-Atlantique, un vritable enjeu de sant publique. Au Canada, o la lgislation impose un tiquetage complet de tous les ingrdients, les autorits ont dvelopp diverses mthodes visant dtecter la prsence des protines darachide dans des aliments suspects. Ainsi, les agences dinspection utilisent, pour le contrle de la qualit dans lindustrie alimentaire, des techniques dimmunolectrophorse ou des kits ELISA .
Description
Larachide est un aliment trs riche en protines (globulines et albumines). Larachine et la conarachine sont des protines de rserve de larachide. Cest dans cette famille que lon trouve les allergnes majeurs Ara h I, Ara h II. Ces protines seraient prsentes uniquement dans la graine et non dans les autres parties de la plante. Les protines darachide sont thermostables. Le rtissage ( 180C ou davantage) augmente son allergnicit par rapport larachide crue ou bouillie. Larachide est consomme bouillie en Asie ; lallergie larachide y est rare en comparaison des chiffres relevs aux Etats-Unis . La dose pouvant provoquer des symptmes allergiques est trs faible, de lordre de 100 g, cest pourquoi la moindre contamination peut tre dangereuse pour lindividu sensibilis.
Frquence et manifestations
Larachide est un des allergnes les plus dangereux. Le nombre de cas dallergie signals est de plus en plus frquent. Elle touche les enfants comme les adultes avec une sensibilisation de plus en plus prcoce. Les ractions allergiques larachide sont graves. Cet aliment est mis en cause dans de nombreuses ractions anaphylactiques : aux Etats-Unis, quatre ractions anaphylactiques mortelles sur sept seraient attribuables aux arachides . En France, les caractristiques cliniques de lallergie larachide sont : dermatite atopique (40%), dme de Quincke (37%), asthme (14%), choc anaphylactique (6%) et symptmes digestifs (1,4%) .
Lallergie larachide ne samliore gnralement pas avec lge

Des tudes indiquent que 10 15% des allergies larachide voluent vers la gurison. Des essais de dsensibilisation ont t mens chez des patients allergiques. Cette mthode est abandonne car elle peut tre responsable daccidents allergiques graves .
Ractions croises
Il existe des ractions croises entre larachide et plusieurs types de noix. Des sujets allergiques larachide ont une sensibilisation croise frquente aux amandes (50%), cajous (40%), pistaches (30%), noix du Brsil (26%), noisettes (21%) . Dautres sensibilisations croises concernent les lgumineuses (lentille, pois chiche, soja, haricot, lupin). Lallergie croise ou lallergie associe sont une proccupation actuelle .
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Figure 2 : Frquence de lallergie alimentaire larachide et au groupe noix parmi lensemble des patients ayant une allergie alimentaire, selon les catgories dge. Srie hospitalire. (n = 1008 patients)
60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0% 0-6 mois 6-12 mois Arachide 1-3 ans 3-6 ans 6-15 ans Groupe Noix 15-30 ans 30-45 ans +45 ans
Source : Communication orale, Mme Moneret-Vautrin 2001
Les noix
Les noix (fruits olagineux) principalement mises en cause dans les allergies alimentaires sont les amandes, les noix du Brsil, les noix de cajou, les noisettes, les noix Macadamia, les noix de pcan, les pignons et les pistaches. Comme pour larachide, les noix peuvent constituer des allergnes masqus dans de nombreux produits alimentaires industriels o elles sont utilises comme armes (notamment dans le chocolat). Les ractions allergiques peuvent tre trs svres et dans quelques cas mettre en jeu le pronostic vital . Les symptmes sont principalement cutans (89%), respiratoires (52%) et digestifs (32%) . En France, les allergies aux noix semblent encore minoritaires surtout chez les enfants : 3,4% des allergies alimentaires ; elles reprsentent 9,5% des allergies alimentaires de ladulte . On insiste sur laugmentation des cas dallergie la noix de cajou. Des sensibilisations croises avec le groupe des lgumineuses sont releves dans prs dun cas sur deux mais lallergie croise reste assez rare.
kers, chips, biscuits dapritif, etc.), mais galement dans les cosmtiques et les mdicaments. Elle peut provoquer des ractions anaphylactiques. Lallergie est principalement cause par trois protines, le vecteur pouvant tre aussi bien la forme graine que la forme huile, qui parat particulirement ractogne. Les symptmes allergiques varient du picotement des lvres au choc anaphylactique en passant par lurticaire ou lasthme. Quelques ractions croises ont t signales avec les graines de pavot, les kiwis, les noisettes et le seigle.
Le soja
Comme larachide et les noix, lallergie au soja sest dveloppe rcemment avec son utilisation de plus en plus courante sous forme dingrdient alimentaire (protines de soja naturelles ou textures) ou dadditif (lcithine de soja). On les trouve dans les produits industriels de nature trs diverse, parfois inattendue (viande hache, plats cuisins). La lcithine de soja contenue dans la farine est notamment mise en cause dans lasthme professionnel des boulangers. Plante de la famille des lgumineuses, le soja est depuis toujours utilis dans lalimentation des nourrissons chinois et japonais. Elle provoque des ractions graves, voire mortelles chez les personnes sensibles. Son allergnicit est confre par plusieurs protines distinctes. Les enfants allergiques au lait de vache nourris avec du lait de soja risquent de dvelopper une hypersensibilit. Cest pourquoi le Comit de nutrition de la Socit franaise de pdiatrie , dconseille lutilisation des prparations base de protines de soja dans la prvention des manifestations allergiques. Il prcise galement quen cas dallergie documente aux protines du lait de vache, il est
Le ssame
Lallergie au ssame merge progressivement et rapidement en Europe depuis 1999 . Encore non mentionne en France en 1993, elle reste rare chez les enfants (0,6%), mais touche dsormais 4,4% des adultes ayant une allergie alimentaire. Lhypothse avance pour expliquer cette augmentation est la consommation croissante de plats asiatiques contenant du ssame et lutilisation de plus en plus frquente du ssame dans les aliments (bretzel, crac-
prfrable dutiliser en France en premire intention un hydrolysat de protines. Il existe des cas de ractions croises avec larachide (parmi les 10% dallergies croises arachide autres Lgumineuses , le soja apparat comme le premier agent en cause) . Des ractions croises avec les pois et les haricots ont t observes.
Les crales
Les crales peuvent tre responsables dallergie alimentaire de type I, IgE dpendante. En revanche, la maladie cliaque ne constitue pas une pathologie immunoallergique (cf. infra encadr intolrance au gluten ou maladie cliaque ).
Les protines allergniques identifies sont les inhibiteurs de l-amylase ou de la trypsine (bl, orge, riz, avoine), les gliadines et les protines de transfert de lipides (mas). Ces protines prsentent de nombreuses similitudes entre diverses espces et varits de vgtaux. Bien que les protines de transfert de lipides soient reprsentes dans une multitude de vgtaux (famille des pommes, des prunes, arachide, Ombellifres, tomate, melon, kiwi), les allergies croises sont exceptionnelles . Par ailleurs, les protines hydrosolubles sont responsables de lallergie la farine chez les boulangers, allergie due une longue exposition arienne aux protines allergniques . Il ny a pas, le plus souvent, dallergie alimentaire croise.
24 Allergies alimentaires lies aux crales

Les principales crales en cause dans des ractions allergiques sont le bl et le seigle. Toutefois lallergie au riz est particulirement frquente au Japon. Les symptmes recenss sont plus gnralement de type cutan (dermatite atopique chez lenfant) ou respiratoire (asthme). Parfois il sagit de manifestations digestives.
25
Intolrance au gluten ou maladie cliaque :

La maladie cliaque ne fait pas partie des maladies allergiques. Elle rsulte dune raction immunologique cellulaire inapproprie, se droulant au niveau de la muqueuse intestinale. Son mcanisme est donc bien distinct de celui de lallergie alimentaire de type I la farine de bl, mme si son traitement est identique, cest-dire comporte lviction du gluten. La maladie cliaque survient sur un terrain gntique particulier (trs forte prpondrance des allles DQ2 et DQ8, HLA de classe II) et consiste en lassociation :
danticorps auto-immuns anti-transglutaminase, anti-rticuline et IgA anti-endomysium ; danticorps IgA et IgG anti-gliadine ; dune cytotoxicit exerce par des lymphocytes T cytotoxiques vis- vis-des entrocytes.
Sur le plan histologique, on retrouve classiquement au niveau de lintestin grle une atrophie des villosits avec des altrations entrocytaires, une infiltration lymphocytaire de lpithlium et lymphoplasmocytaire du chorion, un allongement des cryptes . En Europe, cette pathologie est symptomatique, selon les estimations, chez un individu sur 1000 ou 2000 ; cependant, lexistence de formes latentes dpistes par la recherche des marqueurs sriques prcits conduit actuellement estimer la prvalence des intolrances au gluten dans la population gnrale 1/300 . Elle est suprieure dans les pays nordiques (1/100). La maladie cliaque est cause par des protines de rserve, les prolamines (gliadine, sous unit du gluten de bl), contenues dans les crales et leurs hybrides (bl, orge, seigle). Seuls le mas et le riz en sont dpourvus. Les manifestations se produisent quelle que soit la forme dutilisation des crales : farine ou amidon contenant un taux rsiduel de prolamine. Les effets dltres sont divers : malabsorption de nombreux lments nutritifs (fer, acide folique, calcium, vitamines liposolubles, protines), retard de croissance chez les enfants, risque dostoporose chez les adultes. Les symptmes sont diffrents selon les individus, les plus courants tant digestifs (diarrhe, mtorisme abdominal, perte dapptit et vomissements), et pouvant tre associs des symptmes extra-digestifs (dermatite herptiforme, neuropathies, arthrite inflammatoire). Mais il peut y avoir dautres symptmes moins vidents lis certaines carences vitaminiques par exemple. Lorsque la maladie cliaque nest pas traite, les risques long terme de lymphomes, cancers de la bouche, du pharynx, de lsophage sont significativement augments. La maladie cliaque peut se dclarer aussi bien chez les enfants que chez les adultes et le seul traitement possible est lviction stricte et totale du gluten du rgime alimentaire. En effet, lincidence des cancers diminuerait chez les personnes adoptant un rgime sans gluten strict, mais non chez les personnes suivant un rgime pauvre en gluten . Dans certains cas, des doses trs faibles de gluten (2,5 5 mg/j) pourraient tre tolres sans entraner datrophie villositaire . Ce rgime strict dviction pose videmment dimportants problmes quotidiens pour les malades puisque la farine de bl et le gluten sont prsents dans la plupart des produits alimentaires (pain, biscuit, gteaux, viandes, saucisse, soupes, plats cuisins) comme agents texturants, rtenteurs deau ou substituts aux protines animales. En outre, des enrobages base de gluten pour les fruits et lgumes voire de viande (aliments dispenss dtiquetage par la rglementation) semblent tre en voie de dveloppement en Europe . Des aliments spciaux, sans gluten, sont produits par des industriels ; un remboursement partiel de ces aliments est pris en charge par la Scurit Sociale en France, condition que le diagnostic ait t formellement tabli par biopsie intestinale. Cependant, la signification de la dnomination sans gluten varie dun pays lautre en labsence de mthode normalise de dosage ; lharmonisation internationale dans le cadre de la rvision de la norme du Codex Alimentarius est trs lente. Les malades rclament un tiquetage clair, prcis et complet.
Les fruits et les lgumes

Les allergies alimentaires aux fruits et lgumes sont principalement diagnostiques chez les adultes. Chez eux elles reprsentent 50% des cas dallergies alimentaires. Elles sont gnralement associes une sensibilisation pollinique (pollens de bouleau, de Gramines ou darmoise) ou une raction croise avec le latex. Regroups sous le nom de syndrome oral (encore appel syndrome de Lessof), les symptmes allergiques ne mettent gnralement pas en jeu le pronostic vital (dmangeaison et sensation de brlures au niveau des lvres, de la bouche, de la gorge, larmoiement et picotement des yeux, coulement nasal et ternuement). Cependant, des ractions plus graves peuvent survenir urticaire, dme oro-pharyng voire plus rarement : vomissement, diarrhe, asthme bronchique, urticaire gnralise, choc anaphylactique. Les cas de ractions anaphylactiques sont causs principale-
ment par le kiwi, lavocat, la chtaigne, le cleri, le persil, les haricots, le cumin, les noisettes et lail. La sensibilisation peut se faire au simple contact avec laliment. Les allergnes mis en cause dans ces aliments prsentent des analogies structurales avec divers allergnes des pollens. Ils sont thermolabiles et la cuisson traditionnelle ou au four micro-onde, la mise en conserve permettent le plus souvent aux personnes allergiques de tolrer laliment incrimin. Dautres allergnes thermostables peuvent cependant tre incrimins, tels les Lipid transfer protein (LTP) la svrit de lallergie est alors accrue. Les LTP, particulirement thermorsistants, sont des allergnes majeurs des Rosaces pour les populations du Sud de lEurope (Italie et Espagne en particulier). Les allergies aux LTP engendrent des manifestations systmiques parfois graves. Habituellement, les personnes atteintes du syndrome dallergie orale sont allergiques une grande varit de fruits et lgumes.
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Tableau 2 : Fruits et lgumes souvent associs aux allergies causes par le pollen.
Type de Pollen
Btulaces
Aliments particulirement responsables

Fruits : kiwi, famille de la pomme (pomme, poire), famille de la prune (prune, pruneau, pche, nectarine, abricot, cerise) la cerise est de la famille de la prune Lgumes : Ombellifres (cleri, carotte, panais, persil, aneth, anis, cumin, coriandre, carvi, fenouil), famille de la pomme de terre (pomme de terre, tomate, poivron vert) , lgumineuses (lentille, pois, haricot, arachide) Noix : noisette, amande
Armoise
Graines : tournesol Lgumes : Ombellifres (coriandre, fenouil, anis, cumin, persil, cleri, carotte), Cucurbitaces (pastque, melon), poivre
Figure 3 : Frquence relative de lallergie alimentaire aux Rosaces, Ombellifres et groupe latex selon les catgories dge. Srie hospitalire.(n = 1 008 patients)
40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5% 0% 0-6 mois 6-12 mois Rosaces 1-3 ans 3-6 ans 6-15 ans Ombellifres 15-30 ans 30-45 ans +45 ans
Groupe Latex
Source : Communication orale, Mme Moneret-Vautrin 2001
Les additifs alimentaires

La consommation croissante de produits transforms rend lingestion dadditifs alimentaires trs frquente. Les additifs les plus utiliss sont les colorants, les conservateurs antiseptiques, les conservateurs antioxydants, les agents de texture (glifiants, mulsifiants, paississants), les armes et dulcorants et les glatines . Si les ractions indsirables aux additifs alimentaires sont assez largement rapportes, leur prvalence, aprs confirmation, reste faible : 0,03 0,15% . Les ractions sont gnralement cutanes (urticaire), respiratoires (asthme), voire anaphylactiques. Il sagit rarement de ractions allergiques (IgE mdie ou cellulaire) mais dans la majorit des cas, les mcanismes ne sont pas formellement identifis.
Les additifs mis en cause peuvent tre aussi bien des colorants (azoques comme la tartrazine), que des anti-oxydants (BHA/BHT, sulfites) ou des conservateurs (benzoate). Les sulfites posent le plus de problmes sanitaires notamment chez les asthmatiques. Les sulfites sont largement utiliss pour leur activit anti-bactrienne et anti-oxydante, notamment dans la conservation des fruits schs, dans certaines boissons (comme les vins) ainsi que dans dautres aliments frais et transforms et des mdicaments. Des agents pharmaceutiques utiliss dans le traitement de lasthme et des maladies allergiques, contiennent ainsi des sulfites en faible quantit. Ils sont lorigine de ractions indsirables. Il peut sagir du caractre irritant de la molcule de SO2 qui induit un rflexe cholinergique de broncho-constriction
(mcanisme le plus frquent), dune carence en sulfite oxydase, enzyme transformant le sulfite (SO2) en compos inactif excrt dans les urines (mcanisme non prouv) ou dune allergie vraie mdie par les IgE (exceptionnel). Les ractions sont fonction de la forme du sulfite impliqu (SO2 tant la forme la plus ractive), de la quantit prsente dans laliment et du mcanisme de sensibilit au sulfite. Elles se manifestent essentiellement par de lasthme mais aussi par des nauses, des douleurs abdominales voire des ractions anaphylactiques. Lexposition est double : ingestion et inhalation. La dose ncessaire au dveloppement de symptmes dintolrance peut tre de quelques milligrammes.
mentation animale (en augmentant la teneur en acides amins soufrs) en insrant un gne de la noix du Brsil codant pour lalbumine 2S. Cette protine est en fait un allergne majeur. Le dveloppement, encore au stade de la recherche, de ce soja transgnique na donc pas t poursuivi. Cet exemple montre que les transgnses effectues peuvent avoir une incidence sur lallergnicit de laliment modifi final, en y transfrant des allergnes existant dans laliment lorigine du transgne . Il est convenu dvaluer les risques potentiels en matire dallergie prsents par les OGM lorsque :
la protine exprime est code par un trans-
gne qui provient dune source allergnique connue ;

la protine code par le transgne prsen-
28 29
Les Organismes gntiquement modifis (OGM)

Les organismes gntiquement modifis (OGM) sont dfinis par la directive du Conseil 2001/18/CE comme un organisme dont le matriel gntique a t modifi dune manire qui ne seffectue pas naturellement par multiplication et/ou par recombinaison naturelle . Ils rsultent des techniques de gnie gntique qui permettent, du fait de luniversalit du code gntique (ADN), dintroduire dans le patrimoine gntique dun organisme donn un ou plusieurs gnes dintrt (transgnes) provenant dun autre organisme. Les premiers aliments issus dOGM ont t commercialiss en 1994 (tomate mrissement ralenti). Le dbat sur lallergnicit des OGM est apparu avec lpisode du soja transgnique, dont on avait voulu amliorer les qualits nutritionnelles pour lali-
te une homologie de squence avec un allergne connu ;

la
protine code par le transgne est rsistante aux processus digestifs ; du transgne peut modifier lexpression des gnes codant pour les allergnes naturels de lhte (ex : sur-expression des allergnes naturels jusqu un seuil qui peut provoquer une raction allergique).
lintroduction
De faon gnrale, le risque dallergnicit dune nouvelle protine est imprdictible par la thorie. Des modles animaux sont en cours dvaluation. Les risques potentiels dallergnicit des OGM ont conduit dfinir des procdures dvaluation de leur innocuit avant leur mise sur le march, mais aussi insister sur limportance dune surveillance des ventuels accidents lis leur consommation. Ceci ncessite tiquetage et traabilit.
Frquence des allergnes selon lge

Chez lenfant
Leczma (dermatite atopique) est la manifestation allergique de loin la plus frquente chez le jeune enfant. Durant les premiers mois de vie, les protines du lait de vache sont les allergnes les plus souvent mis en cause lorsque lalimentation est dominante lacte (la prvalence de lallergie aux protines du lait de vache est estime entre 0,3 7,5% selon les sries). Lallergie aux protines du lait de vache peut tre de plus responsable tout ge, de reflux gastro-oesophagien, de coliques, de douleurs abdominales, de diarrhe ou de constipation. Lorsque lalimentation se diversifie,
loeuf devient laliment le plus frquemment responsable de leczma du nourrisson. Larachide, galement trs largement responsable deczma, est, comme les noix, les crustacs (surtout la crevette chez lenfant) ou encore le kiwi, capable dinduire des accidents anaphylactiques svres, dautant plus graves que lenfant est plus g, quil est asthmatique et quil a dj prsent un accident avec cet aliment.
Chez ladulte
En revanche, chez ladulte, les allergnes dorigine vgtale occupent une place importante : les fruits du groupe latex sont reprsents hauteur de 14% des cas, suivi des Rosaces reprsentant 13% des cas dallergies. Les fruits secs olagineux et Ombellifres reprsentent 9,5% des cas. Les allergnes dorigine animale sont minoritaires chez ladulte (Srie hospitalire Source CICBAA).
Tableau 3 : Classification des principaux aliments allergniques par famille.

Groupe latex Groupe noix Ombellifres Rosaces Lgumineuses - avocat, banane, chtaigne, kiwi, sarrasin, figue - amande, noisette, noix, noix du Brsil, noix de cajou, noix de pcan, pignon, pistache, noix de Macadamia - aneth, carotte, cleri, coriandre, fenouil, graines danis, graines de carvi, persil - abricot, cerise, pche, poire, pomme, prune, fraise, framboise - arachide, soja, petits pois, haricots, lentilles, fves, lupin, pois chiche
Figure 4 : Frquence relative des principaux aliments allergniques en France. Srie hospitalire. Chez lenfant (- de 15 ans)
40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5% 0%
poi Moru sso e, ns uf e e ix ut ach Bl d' No cah ev upe nc
34 25
9 5 3 2 1,5
Kiw i
1,1
rde uta
Bla
Lai
aut
res
Gro
30 31
Ca
40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5% 0%
ex noi Nois x d ette ive et rs e s Om bel lif res es uf e cs sac d' sam ut lat upe cah S sta Bl e
14
13 9,5 9,5 4,5 4,5 3,5 3,5 3,5
td
Chez ladulte (+ de 15 ans)
nc
Gro
Source : Communication orale, Mme Moneret-Vautrin 2001 (statistiques tablies partir de 707 enfants allegiques alimentaires gs de - de 15 ans et de 196 adultes allergiques alimentaires gs de + de 15 ans). Srie Hospitalire.
retour sommaire
Bla
Ca
Cru
Ro
Mo
Aspects cliniques
32

Symptomatologie Diagnostic dune allergie alimentaire de type I Traitement
33
Symptomatologie
Les manifestations allergiques secondaires la prise daliments sont trs diverses et en aucun cas spcifiques. Elles peuvent intresser tous les organes et diffrent selon le mcanisme impliqu.
lactiques survenus au cours dune priode de deux ans (1991-1992) . Les chocs anaphylactiques par allergie alimentaire reprsentaient 10% environ des tiologies (81 cas) et dans 1/3 des cas il sagissait dune rcidive. Lallergne alimentaire na cependant t identifi que dans 59% des cas de chocs anaphylactiques dorigine alimentaire. Lanaphylaxie induite par lexercice physique est une forme particulire de raction gnralise survenant lors de lingestion de laliment vis--vis duquel le patient est sensibilis sans que leffort ou lingestion de laliment en cause ne dclenchent eux seuls les symptmes . Elle est frquemment due la farine de bl.
Les ractions peuvent tre gnralises (dites anaphylactiques)

Ces manifestations mettent en uvre des ractions dhypersensibilit immdiate de type I. Elles sont graves avec risque vital. Les premiers signes cliniques peuvent concerner initialement un territoire particulier (la sphre oro-pharynge par exemple). Les symptmes subsquents peuvent intresser tous les organes avec une prdilection pour les appareils respiratoires et cardio-vasculaires. Le spasme bronchique associ un tat de choc cardiovasculaire (vasodilatation et collapsus) reprsente le choc anaphylactique. Ces manifestations sont classiquement de survenue brutale et se produisent souvent dans les minutes qui suivent lingestion de laliment. Parfois, elles peuvent napparatre quau bout de quelques heures. En rgle gnrale, la persistance de la symptomatologie nexcde pas 24 heures . En France, une enqute multicentrique a recens un total de 794 chocs anaphy-
Les manifestations par appareils

Le tableau suivant rsume les manifestations selon les appareils atteints. Le type et la frquence des ractions allergiques dues des aliments ingrs sont diversement apprcis par le clinicien en raison des difficults didentification. En effet, tous les aliments peuvent tre potentiellement allergisants, aussi bien laliment brut que les produits labors. Ces difficults didentification sont plus importantes quand il existe des allergies croises.
Tableau 4 : Les principales ractions allergiques cliniques (daprs rf. ).

Type de ractions Tabeau clinique
Dermatite atopique
Organe cible Symptomatologie

- Lsions deczma (mal limites, rythmateuses) sur Peau le visage, faces dextension des membres, sige, plis de flexion. - Prurit - Dermatose ruptive due un dme dermique
Cutanes
Urticaire
Peau
secondaire une vasodilatation et une augmentation de la permabilit capillaire. - Prsence de papules roses, oedmateuses, prurigineuses - Dermatose due un dme hypodermique pouvant
dme de Quincke
Muqueuses
tre fatal sil touche les muqueuses pharyngo-larynge. - Tumfaction blanc ros, non prurigineuse mais accompagne dune sensation de tension.
34
Syndrome oral de Lessof Oro-pharynges Rhinite Muqueuse nasale - Rhinorrhe, obstruction et prurit nasal (inflammation de la muqueuse), ternuements parfois accompagns de conjonctivite ou de toux. - Constriction bronchique conduisant une gne respiratoire, avec dyspne. Lasthme aigu grave a un pronostic vital. - Epigastralgies Gastro -intestinales Vari Tube digestif - Nauses, vomissements - Douleurs abdominales - Episodes diarrhiques - Choc hypovolmique avec collapsus cardiovasculaire, provoqu par une vasodilatation primitive priphrique lie la libration massive de mdiateurs. - Mise en jeu du pronostic vital Muqueuse buccale - Prurit et dme labial, gingival, buccal, voire un dme laryng
35
Respiratoires
Asthme
Poumon
Systmiques
Choc anaphylactique
Evolution avec lge

Figure 5 : volution des principaux tableaux cliniques avec lge sries hospitalires 1 008 observations Tableaux cliniques cutans dominants
90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0% 0-1 an 1-3 ans 3-6 ans 6-15 ans Urticaire Syndrome oral 15-30 ans 30-45 ans +45 ans dme de Quincke
Dermatite atopique Autres localisations
Autres tableaux cliniques cutans dominants

30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5% 0% Asthme Rhinite Choc anaphylactique unique Choc anaphylactique rpt
Le tableau clinique des ractions allergiques dorigine alimentaire volue gnralement avec le temps. Ainsi, la dermatite atopique est classiquement une manifestation du nourrisson, tandis que le choc anaphylactique et ldme de Quincke, relativement rares chez lenfant, sont plus frquents partir de ladolescence (Source CICBAA2, fig. 4). Lasthme par allergie alimentaire prdomine chez lenfant et ladolescent.
ractions : aliments ingrs dans les deux heures prcdant une raction de type immdiat, activits physiques, aliments quotidiennement consomms, etc.
Lexamen clinique
Il permet deffectuer un bilan staturo-pondral, prcise lintgrit des organes cibles, dtermine les examens para cliniques ncessaires valuant ces organes cibles (examens vise respiratoire, digestive, etc.).
Diagnostic dune allergie alimentaire de type I

La mthodologie ncessaire au diagnostic est complexe. En cas de suspicion, il est ncessaire dadresser le patient un spcialiste dallergologie. La principale difficult est de parvenir voquer une origine alimentaire devant des manifestations cliniques extra digestives ou digestives. Il repose sur certains lments cliniques et biologiques et suit diffrentes tapes dcrites ci-dessous (, ) (fig. 6).
Lenqute alimentaire
Dans de nombreux cas, linterrogatoire ne peut suffire isoler des aliments particuliers. Il est complt par une enqute alimentaire. Le patient note quotidiennement, lensemble de ses consommations, conserve les tiquettes correspondantes et note les ractions indsirables dans un journal alimentaire pendant une priode dune semaine. Cette enqute peut orienter vers des fausses allergies alimentaires (rgime trop riche en histamine, par exemple), allergnes masqus. Elle contribue vrifier lquilibre nutritionnel.
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Les prick tests

Ils consistent en une poncture pidermique travers une goutte dallergne (soit dextrait commercial, soit de laliment naturel), dpose sur la peau du patient. La lecture du test seffectue 15 minutes plus tard ; le test est considr positif lorsque la papule mesure 3 mm ou plus et est associe un rythme priphrique. Linterprtation peut tre difficile, voire impossible en cas de traitement concomittant par les antihistaminiques.
Les lments cliniques

Linterrogatoire
Il constitue la partie la plus importante de lenqute allergologique proprement dite. Minutieux et prcis, il a pour objectif de prciser avec rigueur les manifestations pathologiques, leurs relations ventuelles avec lalimentation. Celui-ci porte gnralement sur les conditions de survenue des
(2) Cercle dinvestigations cliniques et biologiques en allergologie alimentaire : association loi 1901 regroupant des mdecins allergologues ou des chercheurs en immunologie. Paralllement, lassociation a cre Les Amis du Cercle dinvestigations cliniques et biologiques en allergologie alimentaire (CICBAA) , laquelle peuvent sinscrire les mdecins non allergologues, les ditticiennes et les personnels de sant, ainsi que les reprsentants des Associations grand public. Elle permet la diffusion de renseignements pratiques pour le grand public.
Ce bilan cutan est indispensable. Il ne permet pas de diffrencier la sensibilisation de lallergie. Un test positif cutan doit tre confirm par un test de provocation orale ou par une preuve dviction. Inversement, un test cutan ngatif nexclut pas une allergie alimentaire soit en raison de la qualit imparfaite de lextrait allergnique soit parce que les mastocytes cutans ne sont pas sensibiliss par des IgE.
stade 4 : dme gagnant la joue, rhinite, larmoiement ; stade 5 : ractions systmiques avec rash distance sur lsions deczma, toux ou symptmes digestifs. Le test de provocation orale, standardis en simple ou double aveugle, constitue ltalon or du diagnostic. Un test est considr comme positif lorsque les symptmes ont t observs de quelques minutes quelques heures (parfois 48 heures) aprs lingestion de laliment. Ce test doit seffectuer en milieu hospitalier. Il est potentiellement dangereux. Il est donc contre indiqu si lallergie alimentaire dun sujet sest rvle par une anaphylaxie aigu. Ce test permet de reproduire lensemble de la raction allergique et destimer les doses ractognes chez le malade. Rpt rgulirement (tous les ans par exemple), il permet de suivre lvolution de lallergie alimentaire. Cest le seul moyen actuel de porter le diagnostic de gurison de lallergie alimentaire.
Test de provocation
Ultrieurement, en fonction des renseignements recueillis, il pourra tre pratiqu un rgime dviction alimentaire, qui avant dtre la thrapeutique quasi exclusive de lallergie alimentaire, fait partie des tests diagnostiques. Seuls les tests de provocation sont capables de rendre compte dune relle allergie alimentaire et de la diffrencier dune simple sensibilisation. Leur but est de reproduire les manifestations allergiques, en vitant cependant le dclenchement dune raction grave. Devant les risques potentiels de raction, ces mthodes ne sont pas pratiques lorsque les autres lments (manifestations cliniques, test cutan, dosage des IgE) sont suffisants pour diagnostiquer lallergie et prciser laliment incrimin. Le test labial (ou test de provocation labial) est un test de contact de laliment au niveau des lvres. Les critres de positivit dcrits prsentent 5 stades : stade 1 : dplissement de la lvre infrieure; stade 2 : plaques drythme sur la lvre ; stade 3 : urticaire de la joue et du menton ;
Elments biologiques
La biologie repose essentiellement sur la dtection dIgE spcifiques dallergnes (mthode RAST). Pour certains aliments (lait, uf, arachide, poisson), il a t dtermin un taux dIgE spcifiques assurant le diagnostic dallergie alimentaire avec une probabilit de 95% . Hormis ces quatre aliments, la biologie vient en complment et en prcision des rsultats des tests cutans. La ngativit des tests biologiques nlimine pas la possibilit dune allergie alimentaire qui peut-tre non IGE-dpendante.
Lutilisation de tests sanguins de multi-dtection, dans un but de dpistage, auquel les mdecins gnralistes sont incits, comporte davantage de risques derreurs que de chances de diagnostic vritable. Leur positivit conduit trop souvent des victions non fondes car la sensibilisation est bien plus frquente que lallergie clinique. Elle devrait induire un avis allergologique pour affirmer ou liminer une allergie alimentaire vraie.
Figure 6 : Arbre de dcision du diagnostic dune allergie alimentaire IgE-dpendante (daprs D Moneret-Vautrin et al, Allergol Immunol 2003 Apr ; 35, 4 :113-9)
Interrogatoire non vocateur
pas d'allergie alimentaire (AA)
vocateur
Journal alimentaire
Test cutans (AA IgE dpendant)
ngatifs (VPN = 95 %*) positifs
Pas d'AA
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% lev d'IgE spcifiques (avec VPP > 95 %)** (lait, uf, poisson, arachide) Taux infrieurs ceux pour lesquels la VPP > 95 % AA
douteux
biologie
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biologie
Ngative pas de AA
Test de provocation oral
ou
viction
Ngative pas d'AA 3 % de FN
Positif AA
Ngative pas d'AA
Positif AA
* La Valeur prdictive positive (VPP) dun test mesure la capacit du test isoler les sujets malades (vrais positifs ou VP) parmi les sujets dont le rsultat au test est positif (vrais positifs + faux positifs, VP+FP). La valeur prdictive ngative (VPN) mesure la capacit dun test isoler les sujets sains (vrais ngatifs ou VN) parmi les sujets dont le rsultat au test est ngatif (vrais ngatifs + faux ngatifs, VN+FN) ** On accorde actuellement beaucoup dimportance la valeur quantitative du taux dIgE spcifiques pour 4 aliments : le lait, luf, le poisson et larachide. Dans chaque cas, le dosage des IgE spcifiques, si il est suprieur une valeur seuil donne (dpendante de chaque aliment), a une VPP de 95%, cest dire que le patient a 95 chances sur 100 dtre allergique laliment test. Par exemple pour le lait, pour obtenir une VPP > 95%, le taux dIgE devra tre suprieure 32 UI/ml (technique CAP SystemR) ; pour larachide, ce seuil correspond 15 UI/ml. Si les taux dIgE sont infrieurs ces valeurs seuils, on procdera un test de provocation oral ou un test dviction.
Traitement
Outre des traitements dappoints discuts par certains comme les antihistaminiques par exemple, il existe dans le cadre des allergies alimentaires, deux grands types de traitement : le traitement reposant sur le rgime dviction et le traitement du choc anaphylactique.
Le traitement du choc anaphylactique, une urgence mdicale

Lefficacit du traitement repose sur la reconnaissance rapide de la symptomatologie et sur une prise en charge thrapeutique immdiate. Ladrnaline constitue le traitement de choix et est administre par voie intramusculaire des doses variables (0,15 0,25 mg chez lenfant et 0,3 1mg chez ladulte) rpter en fonction de la svrit et de lvolution des signes de menace vitale (bronchospasme et collapsus vasculaire). La voie intra-musculaire est suprieure la voie sous-cutane en raison dun meilleur profil cintique. Une prise en charge en milieu hospitalier est ncessaire puisquun remplissage vasculaire est indispensable en raison de lhypovolmie du choc anaphylactique. Loxygnothrapie est un complment indispensable en cas de bronchospasme associ. Des broncho-dilatateurs btaadrnergiques en spray ou par voie sous-cutane sont prescrits en cas de bronchospasme associ. Dautres mdicaments sont associs : corticodes et antihistaminiques par voie injectable ou per os.
Le traitement dviction, est fondamental pour les allergies vraies confirmes

Lidentification du ou des aliments responsables puis leur viction du rgime alimentaire sont, dans tous les cas, indispensables. Tout rgime dviction alimentaire doit tre prescrit et contrl par un mdecin saidant de documents publis et de laide dune ditticienne. Certains facteurs de risques doivent galement tre pris en compte : antcdents de ractions anaphylactiques, antcdents dasthme instable ou mal contrl, allergie larachide, aux noix et noisettes ainsi quaux poissons et crustacs. Ces lments constituent, des facteurs de gravit qui doivent tre connus du patient pour viter de dvelopper un choc anaphylactique. Diverses associations de malades, en lien avec le CICBAA et lANIA ont dit en avril 2003 une plaquette visant aider les personnes allergiques ou intolrantes lire les tiquettes dans le but de bien choisir (voir la premire page et les adresses en annexe p. 65).
Les autres traitements

En dehors de lindispensable rgime dviction, dautres traitements sont parfois proposs. Ils reposent sur certaines molcules anti-allergiques. Le cromoglycate disodique, administr par voie orale, fortes doses, appartient cette catgorie bien que son efficacit ne soit pas prouve. Le ktotifne a galement t tudi dans lallergie alimentaire et il semble que ce produit soit en partie efficace lorsquil existe une symptomatologie dermatologique induite par lallergie alimentaire. Dune manire gnrale, ces traitements ont pour objectif principal de limiter certains
effets secondaires de lallergie mais ils ne peuvent se substituer au rgime dviction. Les traitements reposant sur limmunothrapie spcifique (ou dsensibilisation spcifique) sont actuellement du domaine de quelques services spcialiss et dindication trs restreinte. Il reste que ce type de traitement, frquemment utilis
dans le cadre des allergies respiratoires par exemple, nest pas trs encourageant pour linstant dans le domaine des allergies alimentaires. Dindications exceptionnelles, les dsensibilisations sont efficaces dans la prvention du risque vital des allergnes masqus ; elles prsentent trs peu dintrt en pratique quotidienne.
Un moyen de traitement demploi ais (stylos auto-injectables) Les traitements faciles demploi tels que les stylos injecteurs dadrnaline prsentent plusieurs intrts : les personnels non mdicaux acceptent plus facilement de pratiquer une injection sil ny a pas de manuvres compliques effectuer (dosage). A cet effet, le stylo-injecteur ne ressemble pas une seringue, il est pr-dos et cela permet de dpasser certaines rticences et apprhensions. sa longue dure de conservation permet de lemporter avec soi, lors de sorties scolaires par exemple. Certains stylos injecteurs dadrnaline peuvent tre conservs temprature ambiante (Anapen*, dos 0,15 ou 0,3 mg dpinphrine dans 0,3 ml de solution). Ils bnficient dune autorisation de mise sur le march et peuvent donc tre prescrits et achets en pharmacie. Dautres systmes injecteurs dadrnaline (Anahelp*, dos 1mg dpinphrine pour 1ml de solution) ont linconvnient de devoir tre conservs au rfrigrateur ( une temprature comprise entre 3 et 8C). Paralllement, la formation des personnes de lentourage des patients la pratique dinjection et la reconnaissance rapide des signes de ractions cliniques graves reste indispensable.
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Prvention chez lenfant

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Recommandations majeures pour la pratique clinique, en prvention primaire Prvention et prise en charge des enfants en collectivit Rle des associations
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Recommandations majeures pour la pratique clinique, en prvention primaire

La pathologie allergique rsulte de la conjonction de facteurs environnementaux et gntiques. Dans la grande majorit des cas, lenfant prsentant une allergie alimentaire dans les premires annes de vie possde au moins un parent du 1er degr (pre, mre, frre ou sur) allergique (quil sagisse dune allergie alimentaire ou non, comme lasthme allergique ou leczma atopique). Dans cette population cible, il est possible de faire des recommandations simples pouvant contribuer la diminution des allergies alimentaires prcoces que ce soit chez lenfant qui est risque (parent du 1er degr allergique) ou chez lenfant qui ne lest pas. Il sagit dune prvention primaire. Linformation sur les prcautions prendre en matire de prvention allergique dbute pendant la grossesse et concerne la population gnrale pdiatrique et les enfants risque.
Les donnes pidmiologiques pourraient conduire proposer systmatiquement toutes les femmes allaitantes dont lenfant est risque dallergie lexclusion des allergnes les plus frquents. Toutefois, lexclusion de luf, du lait de vache et du poisson pourrait poser des problmes nutritionnels la mre et lenfant, surtout si lexprience de la mre la pousse dcider des exclusions supplmentaires, comme la viande, etc. Le conseil aux femmes allaitantes dont lenfant est risque allergique peut donc se limiter lviction de tout aliment contenant de larachide, dont lexclusion ne pose aucun problme dordre nutritionnel. Larachide est de plus lun des allergnes les plus dangereux, parfois responsable de ractions svres, surtout lorsque lenfant grandit. Lorsque lallaitement maternel sassocie une allergie alimentaire, situation quil faut savoir reconnatre (le bb au sein prsente des manifestations vocatrices dallergie alimentaire) il est propos dexclure de lalimentation de la maman les principaux allergnes alimentaires, si possible de manire cible.
Promouvoir lallaitement maternel

Lallaitement maternel est laliment idal pour le petit nourrisson et, malgr certaines controverses, recommand aussi dans la prvention des allergies. Il semble en ralit que leffet protecteur soit rel mais non systmatique et surtout quil soit transitoire, jusqu 18 mois 2 ans. La majorit des auteurs recommande donc lallaitement maternel prolong, jusqu 6 mois au mieux, dfaut au minimum jusqu 4 mois rvolus. Tous saccordent sur limportance de lallaitement exclusif (au sein, via des laits industriels ou mixte), cest dire sans diversification alimentaire pendant cette priode.
Pourquoi de telles recommandations ?

Rgime chez la mre pendant la grossesse et lallaitement
Des tudes ont montr la possibilit du passage des allergnes alimentaires travers le placenta et le lait maternel. Lviction de larachide pendant la grossesse et lallaitement pourrait diminuer la prvalence de lallergie chez lenfant.
Tabeau 5 : Conseils pratiques pour contribuer la diminution des allergies alimentaires prcoces
Situation considre
Grossesse
Tous les enfants

Il ny a pas daliment particulier viter.
Enfants risque (un ou deux parents et /ou un frre ou une sur allergique)
Il faut viter tout aliment contenant de larachide*.
Allaitement maternel exclusif
- Lallaitement maternel est particulirement recommand de faon exclusive jusqu 6 mois rvolus au mieux, et dfaut jusqu 4 mois rvolus. - Il ny a pas daliment particulier viter. Il faut viter de consommer tout aliment contenant de larachide*. Le lait industriel utilis doit tre prfrentiellement un lait hypoallergnique (HA), pendant au moins 6 mois**.
Allaitement mixte ou allaitement par des laits industriels
Il faut utiliser un lait 1er ge jusqu 4 6 mois.
Il est prfrable de ne pas donner lenfant de prparation base de protines de soja avant 6 mois rvolus. Diversification alimentaire Il ny a pas daliment introduire (autres que le lait) avant 4 6 mois rvolus. Il ny a pas daliment introduire (autres que le lait) avant 6 mois rvolus.
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Fruits et lgumes
Aprs 6 mois rvolus (ventuellement Aprs 6 mois rvolus mais le kiwi et le cleri partir de 4 mois rvolus) sans viter ne doivent pas tre utiliss avant lge dun an. de fruits et de lgumes particuliers. Aprs 6 mois rvolus (avec gluten) Aprs 6 mois rvolus (avec ou sans gluten). (ventuellement aprs 4 mois rvolus, mais alors sans gluten). Idalement aprs 6 mois rvolus (ventuellement partir de 4 mois rvolus). Aprs lge dun an. Les viandes peuvent tre introduites aprs 6 mois rvolus, le poisson et les crustacs pas avant lge dun an.
Crales
Viandes et poissons
Noix, noisettes, amandes et produits qui contiennent de larachide
Aprs lge de trois ans.
* Sur avis mdical, dautres aliments peuvent tre exclus de lalimentation. ** Sur avis mdical, des formules base de protines trs hydrolyses doivent tre utilises dans certaines situations.
Privilgier les laits HA pour les enfants risque si lallaitement maternel nest pas effectu ou en cas dallaitement mixte
Les laits hypoallergniques dits HA sont des laits protines partiellement hydrolyses dont leffet prventif a t montr dans certaines tudes, sous rserve quils soient utiliss chez des enfants risque pendant une dure dau moins 6 mois et de faon exclusive, cest--dire sans diversification alimentaire concomitante. Leffet prventif sur leczma semble bien dmontr, tandis que leffet prventif sur lasthme est plus discut. Ces formules HA, incompltement hydrolyses, ne sont pas adaptes au traitement dune allergie reconnue aux protines du lait de vache. Les formules extensivement hydrolyses habituellement rserves au traitement des allergies avres aux protines du lait de vache peuvent parfois tre utilises, notamment lorsquil existe des antcdents familiaux (parents ou fratrie) dallergie aux protines du lait de vache. Ces diffrentes formules, uniquement disponibles en pharmacie en France, doivent tre donnes sur avis mdical.
Attendre lge de 4 6 mois pour diversifier lalimentation du nourrisson est largement bnfique en termes de prvention de lallergie, surtout si lenfant est risque en raison du terrain familial.
Enfants de familles allergiques

Chez les enfants de familles allergiques, certains aliments mritent une mention spciale, en raison dun pouvoir allergnique particulier. Chez lenfant risque lge dintroduction recommand est : kiwis et cleris : aprs 1 an ; gluten : pas de distinction avec les autres aliments en termes dge dintroduction. Attention : il faut distinguer lallergie la farine de bl, qui volue comme une allergie alimentaire de la maladie cliaque, ou intolrance au gluten, qui dure toute la vie ; poissons et crustacs : aprs 1 an ; ufs : aprs 1 an (aprs 6 mois pour les enfants non risque) ; noix, noisettes, amandes et produits qui contiennent de larachide : aprs 3 ans (aprs1 an pour les enfants non risque).
Eviter les prparations base de protines de soja avant 6 mois

Les prparations base de protines de soja sont dconseilles dans la prvention des manifestations allergiques, que lenfant soit risque allergique ou non. Le soja peut lui-mme tre responsable dallergies .
Que penser des probiotiques ?

Les probiotiques sont dfinis comme des microorganismes vivants qui lorsquils sont administrs en quantits adquates, produisent un bnfice pour la sant de lhte (FAO/WHO, 2001). Ils sont prsents dans lalimentation, par exemple dans certains yaourts. Ils survivent durant le passage dans le tube digestif et peuvent tre bnfiques la flore intestinale normale. Ils peuvent stimuler le dveloppement du systme immunitaire. Les probiotiques peuvent modifier la composition et certaines
Introduction diffre des aliments

Dune manire gnrale, il existe un consensus sur linutilit dune diversification prcoce de lalimentation, avant 4-6 mois rvolus, si le nourrisson est aliment au sein ou avec une formule pour nourrisson.
activits mtaboliques de la flore. Chez le nourrisson intolrant au lactose, il nest pas exclu que laddition de certains probiotiques dans lalimentation soit bnfique. Toutefois aucune donne clinique dmontrant ce bnfice nest actuellement disponible. Leur rle dans la prise en charge de lallergie alimentaire est probablement appel un dveloppement prochain. Le rle prventif de ladjonction de probiotiques chez la mre allaitante et/ou lenfant allait risque de maladie allergique a t rcemment mis en vidence dans une tude conduite par une quipe finlandaise .
Circulaire relative la restauration scolaire du 25 juin 2001

Cosigne par sept ministres elle compltait pour les enfants souffrant de problmes dallergies ou dintolrance alimentaire certaines lacunes des textes antrieurs, en prcisant que les municipalits devaient tre intgres dans llaboration du Projet dAccueil Individualis, lorsque la restauration scolaire (dont les coles maternelles et primaires) est leur charge.
Prvention et prise en charge des enfants en collectivit

Lintgration lcole ou en collectivit des enfants souffrant dallergie ou dintolrance alimentaire pose des problmes dorganisation et de responsabilit aux parents et au personnel ducatif, ce qui peut conduire les coles refuser ladmission de lenfant allergique, ou les parents ne pas dclarer lallergie de lenfant, lexposant ainsi des risques accrus.
Circulaire interministrielle sur laccueil en collectivit des enfants et adolescents atteints de troubles de la sant voluant sur une longue priode
Publie le 8 septembre 2003, elle complte le dispositif . Elle est signe par six ministres (jeunesse, ducation nationale et recherche, Intrieur, scurit intrieure et liberts locales, sant famille et personnes handicapes, agriculture, alimentation pche et affaires rurales, enseignement scolaire, famille). Elle se substitue la circulaire EN n 99-181 du 10 novembre 1999, en la compltant sur le fond. De plus son caractre interministriel permet de couvrir dans son champ dapplication les coles, les tablissements denseignement relevant de lducation nationale et de lagriculture, et les tablissements privs sous contrat. Elle sert aussi de cadre de rfrence pour les tablissements daccueil de la petite enfance (crches, haltes garderies, jardins denfants) et centres de vacances et de loisirs. Pour ce qui est applicable aux problmes dallergie alimentaire, cette circulaire aborde diffrents points : Llaboration dun Projet daccueil individualis (PAI). Chaque enfant
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Textes rglementaires
Depuis 1999, laccueil des enfants et des adolescents atteints de troubles de la sant voluant sur une longue priode, notamment lcole, est un sujet de proccupation qui trouve une traduction dans des textes rglementaires.
bnficie dun PAI qui prcise dans un document crit le rle de chacun et la complmentarit des interventions. Le PAI est mis au point par le directeur de la structure, la demande de la famille ou en accord avec celle-ci. La conception du PAI associe lenfant, sa famille, lquipe ducative ou daccueil, les personnels de sant rattachs la structure (mdecin de PMI, de lducation nationale), les partenaires extrieurs et toute personne ressource (notamment la collectivit organisatrice de la restauration collective). Le mdecin traitant de lenfant adresse sous pli cachet, avec lautorisation des parents, au mdecin de linstitution les lments ncessaires la prise en compte de la spcificit de lenfant. Ceci peut comporter :
lordonnance qui indique avec prcision
selon les modalits suivantes : soit les services de restauration fournissent des repas adapts au rgime particulier dfini par les recommandations du mdecin prescripteur, soit lenfant consomme, dans les lieux prvus pour la restauration collective, le repas fourni par les parents, selon les modalits dfinies dans le PAI, dans le respect des rgles dhygine et de scurit. La famille assure alors la pleine responsabilit de la fourniture du repas, du conditionnement et du transport. Il est essentiel de veiller au respect de la chane du froid de la fabrication du repas par la famille jusqu sa prsentation lenfant lors du djeuner. La possibilit de prendre des mdicaments par voie orale, inhale et autoinjection en cas durgence. Lorsque la famille le demande et sur prescription du mdecin traitant (adresse sous pli confidentiel au mdecin scolaire, de PMI ou de la collectivit daccueil), le personnel peut donner des mdicaments aux enfants en cours de traitement. En cas durgence, lorsque le pronostic vital immdiat est en jeu, linjection dun traitement mdicamenteux doit pouvoir tre pratique tout moment selon les instructions mdicales prcises dans le PAI. Lensemble des soins durgence doit tre dcrit dans un protocole de soins durgence tabli conjointement par le mdecin traitant et le mdecin de la structure daccueil. Le mdecin ou linfirmire de la collectivit doit informer les personnels sur les modalits de linjection. Dans le cadre scolaire, la responsabilit des personnels lorsquil y a intervention en cas durgence est gnralement supporte par lEtat (rgime particulier de substitution de la responsabilit de lEtat celles des membres de lenseignement public, ou rgime de droit commun de la responsabilit administrative pour dfaut dorganisation de services ou mauvais fonctionnement de service).
le mdicament quil convient dadministrer : nom, doses et horaires ; les demandes damnagements spcifiques quil convient dapporter dans le cadre de la collectivit ; la prescription du rgime alimentaire. En France en 2002 le nombre total de PAI pour urgences allergiques tait de 7 482 (de 1 pour lArdche 614 pour les Yvelines) soit un taux moyen de 1 PAI pour 1 538 enfants. Plus de 71% des PAI concernent les enseignements primaires et les classes de maternelles ; un enfant sur 1 000 est concern dans le premier degr. Les PAI pour urgences allergiques sont en forte progression. Leur frquence a quadrupl depuis la mise en place de la premire circulaire en 1999. La possibilit de manger la cantine avec un panier repas prpar par la famille ou avec un repas respectant le rgime alimentaire. Dans le cas o lenfant allergique ncessiterait un rgime alimentaire particulier, dcrit dans le Projet daccueil individualis, laccs aux services de restauration collective doit tre assur
Le renforcement du secret mdical et du secret professionnel. La circulaire insiste sur lobligation de secret mdical incombant aux mdecins et infirmires, aux autres paramdicaux et travailleurs sociaux, mais aussi sur lobligation de discrtion professionnelle des personnels de la structure daccueil vis--vis de la sant de lenfant ou de ladolescent. Les informations relatives lensemble des dispositions du PAI peuvent tre portes la connaissance de la communaut ducative sur la demande expresse de la famille et lorsque la maladie de lenfant le ncessite. Les dispositions pour la mise en place des soins durgence. Une ligne tlphonique doit permettre de contacter le SAMU tout moment. Une mallette contenant les mdicaments ncessaires, conue comme une trousse de premier secours, doit galement tre disponible en permanence.
Un protocole dintervention dcrivant les signes dappel, les symptmes visibles, les mesures prendre, les mdecins joindre, les permanences tlphoniques accessibles et les lments dinformation fournir aux services durgence, doit tre tabli et sign par le mdecin traitant et adress au mdecin de la collectivit. Le dveloppement de linformation et de la formation. Les informations ncessaires la scurit de lenfant doivent tre portes la connaissance de lensemble des personnels intervenant auprs des enfants. La formation est conseille, notamment sur les premiers secours afin de faire face aux situations durgence les plus courantes (dont les dmes de Quincke et les chocs anaphylactiques).
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Rle des associations

de malades
Face aux difficults rencontres pour la gestion de leur allergie, les malades se tournent vers les associations de personnes allergiques et de parents denfants allergiques, qui le plus souvent bnvolement, apportent un soutien non ngligeable et de prcieux conseils. En France, on peut citer des structures telles que lAFPRAL (Association franaise pour la prvention des allergies ; www.preventionallergies.asso.fr), lAFPADA (Association franaise des personnes atteintes de dermatite atopique), lAssociation franaise des polyallergique ou encore SOS Allergies (www.sosallergies.com). Outre les conseils pratiques quelles dlivrent aux adhrents (par exemple : liste des aliments contenant des allergnes, ide de recettes, aide dune ditticienne, conseils pour laccueil lcole), ces associations agissent galement : auprs des fabricants pour lamlioration de ltiquetage des ingrdients ; auprs des mdias pour informer et sensibiliser le grand public ; auprs des directions des coles pour informer des risques rels de la maladie et promouvoir le PAI ; auprs des mdecins pour les sensibiliser aux allergies alimentaires ; auprs des pouvoirs publics pour faire avancer la rglementation, notamment en matire dtiquetage, daccueil lcole, de mise sur le march de stylo-injecteurs ; voire la mise en place dun systme dalerte. Ces associations constituent une aide prcieuse pour les personnes allergiques, souvent isoles face des difficults quotidiennes trs contraignantes.
de mdecins
Des associations de mdecins cliniciens existent galement. Les mdecins allergologues se runissent principalement au sein du Cercle dinvestigations cliniques et biologiques en allergologie alimentaire (CICBAA) (voir p. 37) pour aborder des aspects cliniques et thrapeutiques de la maladie. Ces associations centralisent et diffusent certaines informations mdicales (www.cicbaa.com).
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Etiquetage
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Situation actuelle Perspectives dvolution
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Suivre un rgime dviction, seul traitement efficace lorsquune personne souffre dallergie alimentaire, ncessite une information prcise sur le type dingrdient quil est indispensable de ne pas consommer. Ltiquetage sur la composition des aliments est donc primordial.
Certains aliments sont dispenss de faire figurer une liste des ingrdients dans ltiquetage
Les fruits et lgumes frais, les eaux gazifies, les vinaigres de fermentation (en labsence dadjonction dautre ingrdient), les vins, les fromages, beurre, laits et crmes ferments (en labsence dadjonction autre que produits lacts, enzymes ou cultures de micro-organismes) et les produits ou aliments constitus dun seul ingrdient. Lorsque lemballage a sa plus grande surface infrieure 10 cm2 ou dans le cas des bouteilles en verre destines tre rutilises, la liste des ingrdients nest plus une mention obligatoire. Dans le cas des denres alimentaires premballes destines tre livres aux collectivits (dont les cantines scolaires), la liste des ingrdients est toujours obligatoire mais peut ntre indique que sur les fiches, bons de livraison, documents commerciaux accompagnant ces denres. Pour les denres alimentaires vendues en vrac aux consommateurs (confiseries) ou pour les produits non emballs (artisanaux), aucune obligation dinformation sur la composition (ingrdients) de ces produits nest requise.
Situation actuelle
Ltiquetage des denres alimentaires est un sujet harmonis au niveau de lUnion europenne. La rglementation nationale intgre les dispositions europennes de la directive 2000/13/CE relative au rapprochement des lgislations des Etats membres concernant ltiquetage et la prsentation des denres alimentaires ainsi que la publicit faite leur gard. Ltiquetage doit prciser tous les ingrdients de la denre alimentaire, dans lordre dcroissant de leur importance pondrale, ingrdients qui doivent tre dsigns par leur nom spcifique, par les numros CE pour les additifs, et les armes. Lingrdient est dfini comme tant une substance (y compris les additifs) utilise dans la fabrication ou la prparation dune denre alimentaire et qui est encore prsente dans le produit fini, ventuellement sous une forme modifie. Cependant il existe des drogations qui limitent la prcision de linformation donne. Aussi ltiquetage reste insuffisant pour une information prcise du consommateur souffrant dallergie.
Rgle des 25%

Si un ingrdient compos dfini par la rglementation ou consacr par les usages (ex : vinaigrette) entre pour moins de 25% dans la composition du produit final (ex : salade compose) alors ces constituants (huile, vinaigre, sel) nont pas obligatoirement tre indiqus dans la liste des ingrdients figurant sur ltiquetage du produit. Seule pourra tre indique vinaigrette dans la liste des ingrdients.
Par consquent cette rgle des 25% ne permet pas de connatre la composition prcise du produit.
rassant pour un restaurateur qui na pas lhabitude de ce genre dexamen strict de la composition des ingrdients quil utilise. Ainsi, afin de dlivrer une information plus prcise aux consommateurs et pour limiter les risques des personnes souffrant dallergies alimentaires, une modification de la directive 2000/13/CE a t propose par la Commission europenne. Cette modification de la directive est en cours de ngociation. Adopte le 23 septembre 2003 par le parlement et le conseil, elle sera publie fin 2003 (la directive pourra tre consulte sur le site de la commission europenne partir de : http://europa. eu.int/eur-lex/fr/search/search_lif.html ). Elle devrait alors tre transcrite en droit franais dans lanne suivant cette publication. La directive envisage notamment de rendre obligatoire un tiquetage plus complet des ingrdients entrant dans la composition des denres alimentaires. Elle prvoit : Une liste dingrdients ou de produits issus de ces ingrdients ou drivs de ces ingrdients qui doivent tre toujours tiquets sauf ce que le professionnel dmontre labsence de pouvoir allergne (du fait du procd de fabrication ou dune quantit faible). La nouvelle liste propose par la Commission europenne numre (modification mars 2003) :
crales contenant du gluten et produits
Auxiliaires technologiques
Ceux qui ne sont plus prsents (ou ltat de trace) dans le produit fini, les additifs contenus dans un ou plusieurs ingrdients et nayant plus de fonction technologique dans le produit fini ainsi que les substances utilises comme solvants ou supports pour les additifs et les armes ne sont pas soumis une obligation dtiquetage.
Cas particuliers
Certains ingrdients peuvent tre dsigns par leur classe ou leur catgorie. Les huiles vgtales, pices et non par leur nom spcifique (huile vgtale de soja ou de tournesol). Par consquent, en 2003 des ingrdients de nature provoquer une allergie alimentaire chez certains consommateurs peuvent ne pas figurer dans la liste des ingrdients de ltiquetage des denres alimentaires.
52 53
Perspectives dvolution
Le reprage de lallergne alimentaire en cause est difficile lorsque la substance nest pas tiquete. Le mdecin est alors oblig de contacter directement lentreprise pour connatre la composition exacte de la denre provoquant des ractions allergiques chez un patient, faute dun tiquetage exhaustif. Dans ce contexte il est difficile de suivre un rgime dviction strict. Par ailleurs, ce problme rcurrent rencontr par les allergiques est dautant plus embar-
base de crales contenant du gluten ;

crustacs et produits base de crustacs ; ufs et produits base dufs ; poissons et produits base de poissons ; arachides et produits base darachides ; soja et produits base de soja ;
lait et produits laitiers (y compris lactose) ; fruits coques et produits drivs ; graines de ssame et produits base de
graines de ssame ;
anhydre sulfureux et sulfites en concentra-
Ltiquetage systmatique, sous leur nom spcifique, des substances figurant dans cette liste prsentes dans les aliments et les boissons (y compris alcoolises) mme sil sagit dauxiliaires technologiques ou de substances utilises comme solvants ou supports pour les additifs et les armes. La suppression de la rgle dite des 25% (cf. supra) Les drogations pour lindication des composants de certains ingrdients composs (ingrdients dont la composition est prvue par une lgislation communautaire en vigueur) ne sont admises que pour les ingrdients reprsentant moins de 2% du produit fini et pour un nombre limit de cas.
tions de plus de 10 mg/kg ou 10 mg/litre exprimes en SO2 ;

cleri et produits base de cleri ; moutarde et produits base de moutarde.
Une procdure de mise jour de la liste ci-dessus aprs avis de lautorit europenne de scurit des aliments.
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Pistes possibles damliorations

54 55
Surveillance pidmiologique Allergo-vigilance des aliments
Outre limportance dune formation toujours mieux adapte des mdecins en matire dallergologie tant dans le cursus initial que lors de formations continues, la surveillance est une stratgie dont le dveloppement est ncessaire : surveillance pidmiologique et allergo-vigilance.
en France, les informations collectes sont intressantes plus dun titre :

ce rseau est unique en France ; il permet le recueil de donnes quantitatives; il permet dans certains cas de dtecter de
nouveaux allergnes et de reprer certains allergnes masqus. Cependant ce systme de surveillance ne permet pas, lui seul et avec les moyens dont il dispose, de fournir lensemble des informations ncessaires lvaluation des mesures qui pourront tre mises en uvre lavenir dans le domaine des allergies alimentaires.
Surveillance pidmiologique
Il existe depuis 2001 un rseau de surveillance des ractions allergiques alimentaires coordonn par le CICBAA (Cercle dinvestigations cliniques et biologiques en allergologie alimentaire www.cicbaa.com ) appel Rseau dallergovigilance . En matire dallergie alimentaire, les objectifs de ce rseau sont triples :
dclaration des cas danaphylaxie svre,
Allergo-vigilance des aliments

La mise en place dun systme dallergovigilance des aliments (ou allergo-alertes) avec les professionnels de sant, les filires alimentaires, les consommateurs est aussi ltude. Il permettrait dutiliser et de grer toute information, recueillie dans le cadre du systme, relative une raction allergique un aliment dont la substance allergne serait non tiquete. Il en serait de mme pour toute information relative des incidents de fabrication (contamination accidentelle, contamination dcouverte aprs fabrication, etc.). On peut aussi penser un systme dinformation plus en amont relatif lintroduction dun ingrdient inhabituel dans un produit de recette connue, ou de lutilisation de nouveaux ingrdients ou encore de nouveaux procds de fabrication.
dfinis par le recours ladrnaline et aux services durgences avec hospitalisation en soins intensifs le cas chant ;
surveillance des aliments responsables avec
une particulire vigilance pour les aliments nouveaux dont les futurs OGM feront partie;
ralisation denqutes prospectives vise
pidmiologique sur des aspects prcis des allergies alimentaires. Constitu en une unit juridique loi 1901, ce rseau regroupe prs de 300 allergologues libraux exerant sur lensemble du territoire. Bien que cet chantillon dallergologues ne soit pas reprsentatif stricto sensu des allergologues exerant
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Conclusion
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Lallergie alimentaire constitue un rel problme de sant publique. Un nombre toujours plus important de Franais vit avec cette maladie, qui perturbe leur quotidien. Les mdecins sont appels rechercher devant des symptmes plus ou moins caractristiques lorigine prcise de ces manifestations. Or ce diagnostic conditionne la vie des malades : sagit-il dune allergie vraie qui ncessitera un rgime strict dviction ? le risque est grand de poser un tel diagnostic sans confirmation relle. Cest particulirement vrai chez lenfant qui peut se voir considr allergique et donc risque de faire un choc anaphylactique avec la complexit de la vie quotidienne que cela induit pour les parents et pour lui, sans que la ralit de cette allergie ait t rellement documente. A linverse, il est fondamental de ne pas mconnatre une allergie alimentaire vraie, de minimiser des symptmes en apparence anodins mais qui masquent un rel danger vital. Cest toute la responsabilit du mdecin qui saidera de sa connaissance de lhistoire du patient pour dcider de faire ou non appel aux spcialistes. Depuis plusieurs annes, avec lamlioration de la connaissance en ce domaine, des progrs ont t raliss et la rglementation sadapte pour faciliter le quotidien des malades : cest la mise disposition de stylo auto-injectables dadrnaline que lon peut conserver temprature ambiante ; ce sont les modalits permettant aux enfants souffrant de cette pathologie de vivre leurs repas avec leurs pairs tout en bnficiant de la ncessaire scurit de leur alimentation ; cest tout rcemment le travail ralis au niveau europen en vue damliorer ltiquetage des aliments et qui rentrera prochainement en vigueur en France. Il reste bien dautres champs dvelopper pour mieux comprendre et mieux agir. Ce sont les diverses modalits envisages pour renforcer ou mettre en place tant une surveillance pidmiologique permettant dapprhender les nouveaux cas et lvolution dans le temps de la frquence dallergie alimentaire que les systmes dallergo-vigilance alimentaire, avec les professionnels et en lien avec les associations de malades.
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Annexes
MODELE DE PROJET DACCUEIL INDIVIDUALISE QUIL CONVIENT DADAPTER A CHAQUE PATHOLOGIE Il est important dadapter le projet daccueil individualis chaque pathologie et chaque cas individuel et de ninclure que ce qui est indispensable lenfant concern. Il convient de lactualiser chaque anne. Afin de respecter le code de dontologie aucun diagnostic mdical ne peut apparatre sur ce document. Avec laccord de la famille, toute information pouvant tre utile la prise en charge de lenfant sera jointe au projet. Les informations qui relvent du secret mdical seront places sous pli cachet et adresses avec laccord des parents au mdecin dsign par la collectivit qui accueille lenfant ou ladolescent. LENFANT OU LADOLESCENT CONCERN Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prnom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom des parents ou du rprsentant lgal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................................................... ....................................................................... Tlphone domicile . . . . . . . . . . . . . . . . . . travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
58 59
Collectivit daccueil cole tablissement scolaire tablissements daccueil de la petite enfance 1 - Coordonnes des adultes qui suivent lenfant Les parents Le responsable de la collectivit Le mdecin et linfirmier(re) de la collectivit Le mdecin qui suit lenfant dans le cadre de sa pathologie Le service hospitalier 2 - Besoins spcifiques de lenfant ou de ladolescent Ncessit dun rgime alimentaire ( dcrire) 3 - Prise en charge complmentaire mdicale A complter le cas chant Pdagogique 4 - Traitement mdical (selon lordonnance adresse sous pli cachet au mdecin de la collectivit) Nom du mdicament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................................................... Doses, mode de prise et horaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................................................... 5 - Rgime alimentaire (selon la prescription du mdecin qui suit lenfant dans le cadre de sa pathologie) Paniers repas Supplments caloriques (fournis par la famille) Collations supplmentaires (fournies par la famille) - horaires prciser Possibilit de se rhydrater en classe Autre ( prciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................
6 - Protocole en cas durgence qui sera joint au PAI faire remplir par le mdecin prescripteur et rapporter au mdecin concern par laccueil Signes dappel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................................................... Symptmes visibles : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................................................... Mesures prendre dans lattente des secours : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................................................... 7 - Rfrents contacter Appels : (Numroter par ordre de priorit) Parents ou tuteur, Tl. domicile . . . . . . . . . . . . . . . . Tl. travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................................................... Mdecin traitant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................................................... Mdecin spcialiste . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................................................... SAMU: 15 ou 112 par portable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pompiers : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................................................... Service hospitalier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................
60 61
Signataires du projet Les parents ou reprsentant lgal - Lenfant ou ladolescent - Le responsable de linstitution - Les personnels de sant - Le reprsentant de la municipalit. Date :
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64 65
Ce document de 6 pages est disponible auprs de lAssociation nationale des industries alimentaires (ANIA).
La frquence des allergies alimentaires semble en augmentation. Le mdecin est souvent confront ces cas o affirmer sans lments suffisants un diagnostic dallergie alimentaire est suceptible dentraner de fortes contraintes pour la vie quotidienne du patient. A linverse, ne pas reconnatre la ralit du diagnostic peut entraner un risque vital. Cette synthse du programme national nutrition-sant fait le point des connaissances sur le sujet : que saiton en 2003 des allergnes ? Comment affirmer le diagnostic ? Comment diffrencier une pseudo-allergie alimentaire ? De quels instruments dispose t-on pour assurer laccompagnement des malades allergiques, notamment les enfants ? Quelles mesures de prventions existent ? Cet ouvrage propose des lments scientifiques et souligne les aspects essentiels. Ils aideront le professionnel de sant pour la prise en charge de ses patients souffrant dallergie alimentaire ou risque de dvelopper la maladie.
LES SYNTHESES DU PROGRAMME NATIONAL NUTRITION-SANTE

Retrouvez les synthses suivantes :
sur le site : www.sante.gouv.fr Thme nutrition
SICOM 03 116 - janvier 2004
Prvention des fractures lies lostoporose Nutrition de la personne ge
Alimentation, nutrition et cancer Vrits, hypothses et ides fausses
Allergies alimentaires Connaissances, clinique et prvention

Allergies Alimentaires

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A

Professeur William Dab Directeur gnral de la sant

Problme de sant publique

Prvention chez lenfant

Pistes possibles damliorations

Conclusion Annexes Bibliographie

Pourquoi cette synthse ?

Allergies alimentaires : connaissances, clinique et prvention

Allergies alimentaires : connaissances, clinique et prvention

Maladie allergique, atopie et allergie alimentaire

Allergie alimentaire vraie

Mcanismes de lallergie alimentaire de type I

Premire tape : la sensibilisation

Allergies alimentaires : connaissances, clinique et prvention

Figure 1 : Mcanismes de lallergie IgE-dpendante La phase de sensibilisation

Mastocyte, basophile Circulation dans le sang

IgE spcifiques de l'allergne

vasodilatation, dme, augmentation de permabilit des capillaires.

Allergne alimentaire Vsicules contenant des mdiateurs chimiques

raction inflammatoire retarde.

Manifestations allergiques cliniques

Deuxime tape : la raction allergique proprement dite

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Les allergnes alimentaires

allergnes alimentaires. De mme, la rsistance un pH modrment acide caractrise nombre de trophallergnes.

Conditions du risque allergique alimentaire

Caractristiques des trophallergnes

Consquences des technologies agroalimentaires sur lallergnicit

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Les allergies croises

Les allergies croises pneumallergnesaliments

ractivit croise in vitro (test IgE spcifique positif) ;

sensibilisation croise in vivo (tests cutans positif) ;

croise (tests de provocation orale positif).

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Allergie croise latexaliments

Les intolrances et les ractions pseudo-allergiques alimentaires

Les allergies croises alimentsaliments

Ractions pseudo-allergiques alimentaires (fausses allergies alimentaires)

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Les aliments riches en tyramine

Les aliments riches en histamine

Les aliments qui provoquent la libration dhistamine

10 11 Tableau 1 : Contenu en histamine et tyramine de divers aliments

22 37,5 10 25 0,2 5,4 7,4

225 Jusqu 1 330 20 160 20 33 20

500 510 510 180 400 1 400 3 030 1 500

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Problme de sant publique

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Le tableau clinique peut tre grave

La prvalence est en augmentation

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Modifications dordre socio-conomique

Modifications des comportements sociaux

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Transformations dordre conomique

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La qualit de vie altre des patients

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Les principaux allergnes dorigine animale