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Département des sciences de base A

2éme Année médecine

Cours de biochimie clinique

Fait par le Docteur LIMEM Khalifa


Paramètres de l’équilibre
l équilibre
phosphocalcique
Paramètres de l’équilibre
acido
id basique
b i
LE CALCIUM

Électrolyte quantitativement
l plus
le l important
i t t ( 1Kg
1K )

♥ Rôle structural ( os )
♥ Intégrité des membranes
♥ Activité neuromusculaire
♥ Régulation des glandes endocrines
Et exocrines
♥ Coagulation du sang
♥ Activité du système complément
L’élimination urinaire représente
p
normalement la partie nette absorbée
C’est
C est à chaque niveaux d’échange
d échange,
tube digestif,os,rein
que les
l actions
ti hormonales
h l
permettront la régulation de la calcémie
Les besoins d
d’un
un adulte : 10 mmol/J

E f t ett adolescents
Enfants d l t : 30 mmol/J
l/J

♀ enceinte ou qui allaite :


besoins plus importants

♀ ménopausée
p : 100 mmol/J
Absorption intestinale:

Au niveau du duodénum (milieu acide )

Mécanisme actif hormonodépendant

Mécanisme
éca s e passif
pass dépendant
dépe da t de l’apport
appo t
Élimination:

Fécale : partie non absorbée


partie contenue dans
les secrétions digestives

Rénale : après filtration 95% absorbée

Seulement 2.5
2 5 à 6.5
6 5 mmol/ 24h
sont éliminés
Élimination dépend de la calcémie

Calcémie basse réabsorption totale

Calcémie élevée 50% réabsorbée


PTH et alcalose métabolique

Diminution de l’élimination

Calcitonine et acidose métabolique

Élévation de l’élimination
Répartition
p du calcium dans l’organisme
g

:
Total : 25 à 30 moles (1,0 à 1,2 kg)

Os : 99% dont seulement < 1% échangeable

Liquides intracellulaires : 1%

Secteur extracellulaire : 0,1%


L calcium
Le l i plasmatique
l ti ett plus
l précisément
é i é t
sa fraction ionisée doit être maintenue
D
Dans d
des li
limites
it très
t è étroites
ét it

Ré l ti hormonale
Régulation h l +++

3 sites de régulation et 3 hormones


PTH calcitonine Vit D
Action de la PTH

À résorption osseuse du calcium

À synthèse rénale de 1
1,25
25 (OH) 2D3

À réabsorption rénale (TCD) du calcium


Action de la Vit D
1,25 (OH) 2D3

À absorption intestinale du calcium

À résorption osseuse du calcium

À potentialisation
t ti li ti des d effets
ff t de
d la
l PTH
sur la réabsorption rénale du
calcium
A ti de
Action d la
l calcitonine
l it i

Stimule l’accrétion osseuse =>


action hypocalcémiante
DOSAGE
Sérum ou
Sé Méthodes
plasma physiques:

hépariné
i é Absorption atomique
Photométrie de flamme

P élè
Prélèvement
t
Sans garrot Électrodes
(pour éviter
(p sélectives
une acidose locale)
A jeun
Pour ca ionisé

Méthodes
colorimétriques:
q
Substances qui complexent le ca : complexe coloré
Dosage
g du calcium urinaire

Diurèse de 24h prélevée sur HCL concentré


V l
Valeurs usuelles
ll

Calcémie : 2,25 – 2,65 mmol/L (90 – 105 mg/L)

Calcium ionisé : 1,08 – 1,20 mmol/L

Calcium urinaire : 2,5 – 6,5 mmol/24h


Dissociation entre la calcémie
totale et la calcémie ionisée

En cas d’Hypo protidémie :


le Calcium total: diminué

Le Calcium libre ionisé : normal


Il existe un équilibre entre
le calcium libre ionisé
et le calcium ionisé fixé sur
les protéines plasmatiques

[Ca2+] [Albumine]
Kd =
[[Ca lié à l’albumine]]
Si hyperalbuminémie (DEC) => transfert d’une partie
du calcium ionisé vers l’albumine
=> du calcium lié aux protéines
=> du calcium ionisé
=> stimulation de la PTH
=> normalisation du calcium ionisé
Au total : du calcium total

Si hypo-albuminémie (HEC, insuffisance


hépatocellulaire,syndrome
p , y néphrotique)
p q ):
effet inverse
Calcul de la calcémie corrigée
en fonction de l’albuminémie :

Calcémie corrigée (mmol/L) =


Calcémie mesurée + 0,02
0 02 [40 – albuminémie (g/L)]
Relation protéines totales /calcium
L’albumine n’est pas déterminée dans le cadre
du ionogramme sanguin
⇒il faut se contenter, le plus souvent,
⇒de la protidémie totale
⇒pour le calcul de la calcémie corrigée.
⇒ Ex : formule de PARFITT :

Calcémie mesurée
Calcémie corrigée =
0,55 + Protidémie (g/L)
160
Intérêt sémiologique

L valeur
La l de
d la
l calcémie
l é i
doit être interprétée en
regardd de
d :
La protéinémie
Du pH
Intérêt clinique (suite)

⇒Si hypoalbuminémie ⇒ ↓ Ca tot mais les taux

⇒ de calcium ionisé sont p


peu ou pas
p affectés

La liaison du calcium aux


protéines plasmatiques
dépend du pH
Si pH ↓
⇒ ↓ Pr-
Pr-Ca ⇒↑Ca2+
Pathologies affectant la concentration du
calcium sérique:

pH (acidose, alcalose)

Parathyroïde et thyroïde (parathormone et


Parathyroïde
calcitonine)

Problèmes dd’absorption
absorption intestinale
(vitamine D)
Déficience en vitamine D (alimentaire)

Maladies rénales sévères


ostéolyses
Hypercalcémie
H percalcémie
> 2.65mmol/l

2 principales :

◙ cancers osseux (métastases ostéolytiques ou


«PTH like» )

◙ hyper PTH primaire ( acidose hyperchlorémique )

Si > 3 mmol/l c’est une urgence : trouble de rythme


et arrêt cardiaque
Autres causes :

Sarcoidose

Immobilisation prolongée

Thyrotoxicose

Hypervitaminose D
Hypocalcémie
< 2.20 mmol/l

2 causes principales :
Déficit parathyroidien ( post chirurgical,
Idiopathique et pseudo hypoparathyroidisme

Déficit en Vit D ( carence d’apport,trouble de


L’absorption
L absorption,insuffisance
insuffisance rénale chronique
Les variations du calcium ionisé sont
parallèles à celles du calcium total sauf
en cas d’acidose ( il augmente )

A de l’intérêt encas des hyper PTH dites


Normo calcémiques
Hyper calciurie
> 10mmol/24h

Est constante en cas d’hypercalcémie


( en l’absence d’IR )

Hyper calciurie
H l i i primitive
i iti ded l’homme
l’h jeune
j
recherchée en cas de lithiase calcique

Hyper absorption intestinale


Hypo calciurie
< 2.5
2 5 mmol/24h

IR évoluée

Rachitisme et ostéomalacie

Prise prolongée de diurétiques thiasidiques


EXPLORATION D’UNE HYPOCALCEMIE
EXPLORATION D’UNE HYPERCALCEMIE
Le phosphate
p p

Anion intracellulaire et
extracellulaire important

L’
L’essentiel
ti l se trouve
t dans
d l’os
l’
Dans le milieu extracellulaire

Existe sous forme libre


( inorganique )

Ou

Lié à des molécules organiques


( 20% liés à des protéines )

85% dans l’os : rôle structural


Apport exogène : 800mg à 1400mg / j

Absorption passive +++

Transport actif stimulé par calcitriol ?


Elimination

Filtre librement dans le


glomérule

90 % est réabsorbé dans


le TCP avec un Tm

Transport passif couplé


au Na
La réabsorption tubulaire
est régulée

principalement par la
PTH et par les apports de
phosphore.

PTH induit une


phosphaturie
Restriction alimentaire en
phosphore
h h

↑ Réabsorption
Ré b ti tubulaire
t b l i

H
Hormone d
de croissance
i
Les corticoïdes et l’acidose
métabolique

Réabsorption tubulaire
Besoin chez un adulte

31 mmol /24 h
1g /24 h

Davantage chez les enfants


Répartition

- 85 % lié au calcium au niveau de l’os

- 14 % intracellulaire, dans les tissus mous

- 1 % dans le LEC
- Plasma : 4 mmol/l

- Phosphate organique : ATP,


ATP
phospholipides…etc

- Phosphate inorganique : (Pi)


c’est ce qui est dosé
90 % Ultrafiltrable
Dosage
Phosphatémie
Sujet à jeun méthode
Sérum et enzymatique
y q
plasma
Hépariné dérivé coloré

Dosage dans les 2 h qui éviter l’hémolyse


Suivent le prélèvement

Mé h d colorimétriques
Méthodes l i é i avec un réactif
é if molybdique
l bdi
Phosphomolybdate +++
Phosphaturie

Urine de 24 h recueillis sur acide fort


(10 mll Hcl
H l 6N)
Valeurs de référence

- Dans le plasma : 0,8 à 1,45 mmol/l

- D
Dans lles urines
i : 13 à 26 mmol/24h
l/24h
Variations physiologiques

Variation avec l’age

Phosphatémie plus élevée chez


le nourrisson
1,6 à 2,2 mmol/l
Variations pathologiques

Hyperphosphorémie

Adulte > 1,5 mmol/l


Enfant >2 mmol/l
hyperphosphatémie

♦ mobilisation osseuse

♦ apport exogène

♦ excrétion urinaire
3 principales causes :

◙ Insuffisance
I ffi rénale
é l

◙ Maladies endocriniennes

◙ Affections diverses.
1 Insuffisance rénale
1-

de la filtration rénale
2- Maladies endocriniennes
- Hypo PTH

Hypo Ca et Hyper phosphorémie

- Acromégalie
- Diabète déséquilibré
q
3 - Autres affections

Suites immédiates de fractures multiples

Destruction tissulaire importante


( associée à une hyperkaliémie
yp )
Une augmentation rapide
d la
de l phosphorémie
h h é i

Hypocalcémie avec
Signes cliniques ( tétanie )
Hypophosphatémie

< 0.8 mmol/L chez ladulte


< 1.4 mmol/L chez l’enfant

Symptômes cliniques si < 0.30


0 30 mmol/L
Principaux mécanismes

☻ redistribution
di t ib ti interne
i t

☻ de l’excrétion urinaire

☻ de l’absorption intestinale
Redistribution interne
Associée à :

♦ une alcalose respiratoire aigue

♦ une secrétions accrue d’insuline


après administration de glucose

♦ récupération de l’acidocétose
de l’excrétion urinaire :

♠ hyper PTH ( primaire )

♠ de synthèse de Vit D
( hyper
y PTH secondaire )

♠ anomalies congénitales
Diminution de l’absorption

♥ utilisation chronique d’agents


liants le phosphate
p p

♥ diarrhée chronique
Paramètres de l’équilibre
acidobasique
id b i
Afflux important d’acides provenant de
L’alimentation et de la respiration cellulaire

pH varie dans des limites étroites


p

Moyens de lutte efficaces


S tè
Systèmes ttampons , reins
i , poumons
C
Systèmes tampon

Le tamponnage n’élimine pas les ions hydrogène


il les met temporairement
De coté comme une éponge qui absorbe l’eau

C sontt L
Ce Les organes quii éliminent
éli i t les
l H+
( reins et poumons )
Le système
L tè tampon
t lle plus
l important
i t t estt
le couple bicarbonate/acide carbonique

HCO3- / H2CO3

H2CO3 est proportionnel au CO2


dissout ;lequel est
Proportionnel à pCO2
Contrôle de la ventilation

Le contrôle de la ventilation est assurée


par des chémorécepteurs
p p
sensibles à la concentration
en CO2,, O2 et au pH
p

récepteurs centraux (bulbe rachidien) :


surtout sensibles au CO2 et au pH
le poumon élimine par jour environ
15 000 mmol d'ions
d ions H+
(le rein n'en élimine que 40-80 mmol)
Les paramètres utiles pour l’exploration
des troubles acido basiques

◙ bicarbonates

◙ Pco2

◙ PH

◙ Ionogramme
g sanguin
g
bicarbonates

Les méthodes actuelles déterminent


le CO2 total qui est souvent assimilé
aux bicarbonates
Méthodes de dosage

Sang veineux : comme les paramètres


d’ionogramme
g

Anaérobiose

Dosage
g réalisé dans les plus
p brefs délais
Méthode enzymatique :

La plus utilisée

Après alcalinisation du plasma

CO2 bicarbonates

HCO3- + PEP OA
NADH
MALATE
NAD
Technique électrochimique

Après acidification CO2 ↑ qui diffuse

À travers une membrane modification du

pH d’une solution alcaline

Mesurer le pH
Méthode colorimétrique

H2SO4 libère le CO2

indicateur qui change de couleur

Tendent à disparaître
Méthodes automatique
( gazométrie
ét i )

Sang artériel ou artériolisé prélevé sur


héparine
p en anaérobiose stricte
Analyse immédiate maximum 1h à +4°c
GAZOMETRIE
pH, PCO2 et PO2 sont mesurés, SaO2
et HCO3
HCO3- sont calculés

Le CO2 total est :


calculé (dans la gazométrie) :
CO2 total = HCO3
HCO3- + CO2 dissous
avec CO2 dissous = a PCO2 (a = 0,03
si PCO2 exprimée en mm Hg)

mesuré (dans le ionogramme sanguin,


sang veineux)
Appareil
pp à gaz
g du sang
g
Valeurs de référence
Bicarbonates :(mesurés)

Sang
g veineux : NNé 14 - 25 mmol/L

Nourrissons 18 - 27 mmol/l

enfants 20 - 28 mmol/l

adulte 22 - 29 mmol/l
si calculés : 21 à 26
Sang artériel : < 10 %
PH :
S
Sang veineux
i : 7,36
7 36 - 7,40
7 40

Sang artériel : 7,38 - 7,42

Pco2 :
Sang
g veineux : 42 - 48 mmHg
g

Sang artériel : 35 - 44 mmHg


Variations pathologiques
p gq
Terminologie

Acidose et alcalose : définissent


des troubles acido basiques primaires
Ils p
peuvent être utilisés même
lorsque le pH est dans les limites
normales
Acidémie si pH sanguin < 7,35
7 35

Alcalémie si pH sanguin > 7,45

Acidose : processus pathologique qui tend


à faire baisser le pH sanguin.
Respiratoire : si le poumon est à
l' i i du
l'origine d trouble
t bl
(hypo et hypercapnies primitives)
Métabolique : si le trouble primaire est
dû à ll'accumulation
accumulation
des H+ (acides fixes) ou à la perte de HCO3-
Compensation

NORMAL
Acidose respiratoire
Acidose respiratoire compensée
Acidose métabolique
Acidose métabolique compensé
Acidoses métaboliques
LES ACIDOSES METABOLIQUES
ALCALOSE METABOLIQUE
ACIDOSE RESPIRATOIRE
ALCALOSE RESPIRATOIRE
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
Compensée
p Aiguë
g Chronique
q
Acidose pH N pH ↓ pH ↓
HCO3 ↓
HCO3- HCO3 ↓
HCO3- HCO3 ↓
HCO3-
métabolique PaCO2 ↓ PaCO2 N PaCO2 ↓
Alcalose pH N pH ↑ pH ↑
HCO3- ↑ HCO3- ↑ HCO3- ↑
métabolique PaCO2 ↑ PaCO2 N PaCO2 ↑
Acidose pH N
p pH ↓
p pH ↓
p
HCO3- ↑ HCO3- N HCO3- ↑
respiratoire
p PaCO2 ↑ PaCO2 ↑ PaCO2 ↑
Alcalose pH N pH ↑ pH ↑
respiratoire HCO3
HCO3- ↓ HCO3- N
HCO3 HCO3- ↓
HCO3
PaCO2 ↓ PaCO2 ↓ PaCO2 ↓
Paramètres urinaires

pH urinaire

Acidité titrable

NH4+

Ionogramme urinaire
(p
pour le calcul du trou anionique
q urinaire
Na + k - cl )
Rôle du rein

Quatre mécanismes :

1 - élimination d'une
acidité
idité lib
libre (AL) : négligeable
é li bl

2 - réabsorption
é b ti des
d
bicarbonates : normalement
réabsorption
é b ti totale
t t l
3 - élimination
éli i ti d' d'une acidité
idité
titrable (AT) : AT = 1/3 de la
t t lité d
totalité des H
H+ éli
éliminés
i é

4 - élimination
éli i ti d'id'ions NH4+
NH4 :
ammoniurie = 2/3 de la
t t lité d
totalité des H
H+ éli
éliminés
i é

L'excrétion
L' éti urinaire
i i nettett
d'acide est égale à la
somme : AL + AT + NH4+ -
HCO3-
Acidité libre

L'acidité libre (AL) est


quantitativement peu
q p importante.
p En
effet :

Pour une diurèse/24h = 1,5 litre => 0,15


mmol H+/24h ((soit < 1% de la totalité des
H+ éliminés)

Sécrétion des ions H+ : TCD et tube


collecteur
Acidité titrable
(N : 10 - 30 mmol/24h)

Définition : l'acidité
l acidité titrable
correspond à la quantité de
NaOH (en mmol/L) nécessaire
pour ramener le pH urinaire à la
valeur du pH sanguin
sanguin.

Elle évalue surtout la quantité


d'ions H2PO4-
Ammoniurie
(N : 30 - 50 mmol/24h)

En pathologie : jusqu'à 200


mmol/24h
C'est la forme majeure
d'excrétion des ions H+ dans
les urines.

La grande majorité des ions


NH4+ provient du NH3 libéré
dans le TCP et formé à partir de
la glutamine
A
Appréciation
é i ti ded l'ammoniurie
l' i i :

- mesure directe ((difficile )

- détermination du trou
anionique urinaire : Na + K – Cl
Normalement > 0
Si ammoniurie = 40 mmol/L

trou anionique urinaire


= 30 mmol/L

Si acidose => augmentation NH4+=>


augmentation des Cl-

(car Cl- est l'anion excrété


préférentiellement avec NH4+)

=> [Cl-] > [Na+K] => trou anionique < O


ACIDOSES RESPIRATOIRES
Si hypercapnie chronique :
les bicarbonates sont
augmentés (jamais > 50 mmol/L) du
fait de la compensation rénale qui
se traduit par :

-une
une augmentation de l'élimination
l élimination
tubulaire des ions H+ sous forme
de NH4+
L'acidité titrable est peu modifiée
- une augmentation du seuil
de réabsorption des bicarbonates
(TCP). La chlorémie est diminuée
pour maintenir l'électroneutralité
l électroneutralité
(=> chlorurèse importante)

Si la compensation rénale est


complète le pH sanguin peut
complète,
revenir à des valeurs normales =>
ll'acidose
acidose est compensée
ALCALOSES RESPIRATOIRES

Dans les alcaloses respiratoires


chroniques

Le rein intervient :
- en augmentant l'excrétion des
bicarbonates
- en diminuant l'excrétion des
ions NH4+ et d'acidité titrable
ALCALOSES METABOLIQUES

Chlorurie

Si chlorurie augmentée => on


élimine une origine gastrique
(vomissements) et on envisage la
prise d'un diurétique

Si chlorurie diminuée => on


envisage des pertes gastriques par
vomissements
ALCALOSES METABOLIQUES

pH urinaire.
urinaire Permet de différencier :

⇒une alcalose métabolique avec pH urinaire


⇒ ≥ 6,5 :

- apport excessif d'alcalins,

- alcalose de « reventilation »
ACIDOSES METABOLIQUES
pH URINAIRE

En présence d'une acidose métabolique

théoriquement :

- une valeur < 5,5 est rencontrée dans les


acidoses d'origine
g extrarénale
Le rein intervient en éliminant un
maximum d'ions H+

- une valeur > 5,5 => l'acidose est d'origine


g
rénale
Attention :
acidité libre < 1% de l’élimination totale
des p
protons => pHp mauvais reflet

d'autres facteurs peuvent influer sur la


valeur du pH urinaire. Ex : infection
urinaire à germe uréase (+) =>
formation d'ammoniaque => ↑pH

Donc : le pH urinaire n’est pas un bon


critère pour apprécier la réponse rénale
à une acidose métabolique
NH4+ urinaire. C'est la principale
forme d'élimination
d élimination des ions H+

L ammoniurie constitue le meilleur


L’ammoniurie
paramètre pour apprécier la réponse
rénale à une charge acide

- Si ll'acidose
acidose est d'origine
d origine extrarénale
[NH4+] > 70 mmol/L

- Si l'acidose est d'origine rénale :


[NH4+] < 40 - 50 mmol/L
Trou anionique urinaire = Na + K – Cl

Chez le sujet normal : valeur positive

Si le rein augmente la production de NH4+


=> les Cl- vont augmenter (anion éliminé
préférentiellement)
=> le trou anionique urinaire devient
négatif
Donc : trou anionique urinaire

bon reflet de l'élimination des NH4+.

Attention à l'excrétion d'autres


cations indosés ((lithium)) ou anions
indosés (corps cétoniques,
carbénicilline))
CONCLUSION

Origine de pH NH4+ Trou


L’acidose urinaire Urinaire anionique
(mmol/l ) Urinaire

Extra < 5.5 > 70 négatif


rénale
é l
rénale > 5.5 < 50 Positif