Aprendendo a Aconselhar

Tenho

idias, mas que fazer com elas... partilhar... pensar alto... prosear... como fui inventando meu modo de vida? Parece que o fazer s vezes tratado como da ordem de um privado. Quem sabe porque o que se faz traz consigo uma espcie de denncia de nossa posio no mundo que nunca ser igual do outro, sempre passvel de outra abordagem. quase um se expor realidade e correr o risco de frustrar e se decepcionar. Mas isto o que chamamos de teste de realidade, de ir cultura o que nos faz humanos diferentes e semelhantes, nunca iguais. S nossa raa humana igual! Portanto, vamos fazer, criar, poetizar, sonhar, compartilhar... Marina S. Rodrigues Almeida.

Podemos dizer com base bblica que o dilogo foi institudo por Deus, quando conversava diariamente no jardim com o homem, Gnesis 2 e 3. Ns seres humanos fomos criados com a capacidade para a fala, e nos sentimos muito bem quando dialogamos com algum e falamos sobre nossa vida. Em momentos difceis, natural procurarmos algum em quem confiamos para aliviarmos nossa dor, contando sobre nossos problemas e em contrapartida recebermos um conselho ou uma orientao do que devemos fazer. Uma conversa sempre foi bem vindo, porm para que o aconselhamento tenha sucesso e surta efeitos duradouros alguns procedimentos so necessrios. o que iremos estudar neste curso, ou seja, os conceitos, as tcnicas, tipos e mtodos de aconselhar nos mais variados meios em que o ser humano habita. Ore e pea ao Senhor para abrir a sua mente para aprender e apreender sobre todo o contedo deste curso. Se ler e no entender, leia novamente, caso contrrio, estaremos disposio s dvidas. Tenha uma boa leitura.

1 - BREVE HISTRICO DO ACONSELHAMENTO O aconselhamento se desenvolveu, em primeiro lugar, nos Estados Unidos no princpio do sculo XX. Foi promovido pelos lderes do movimento de

reforma social que tinham como objetivo reduzir as desigualdades e as injustias ligadas industrializao macia. A considerao da pessoa e anlise crtica do funcionamento da sociedade americana do lugar 1

criao de organizaes caritativas e de associaes filantrpicas. Em 1908, Frank Parsons inaugura em Boston um dos primeiros centros de aconselhamento em instituies municipais (Centro de Orientao Juvenil). No mesmo momento, o Movimento de Sade Mental lanado por Cliddord Beers estabelece em 1909, programas de aconselhamento junto a servios psiquitricos. Nos anos 30, nos Estados Unidos, Carl Rogers revoluciona a psicologia clnica, que at ento estava centralizada exclusivamente sobre os testes de inteligncia, recolocando a pessoa no centro do dispositivo teraputico, iniciando uma das grandes correntes do aconselhamento: a abordagem centrada na pessoa, desenvolvida em sua obra " Counseling and Psycotherapy ", publicada em 1942.
Na Frana, o aconselhamento foi introduzido em 1928 sob a forma do

Conselho de Orientao Profissional. Nos anos 50, um novo mtodo, o "case work", surge no trabalho social. Esta ajuda psicolgica individualizada se apiam nos principais conceitos de Carl Rogers, como o do: direito do cliente de ser considerado e tratado como uma pessoa, sua necessidade de ser respeitado, de no ser julgado e de estabelecer ele mesmo suas escolhas. Em 1961, a Associao Francesa dos Centros de Consulta Conjugal (AFCCC) desenvolve, em torno do psiquiatra e psicanalista Jean Lemaire o aconselhamento junto a casais (conselho conjugal). Esta corrente do aconselhamento integra conceitos sados da psicanlise, da psicossociologia de grupos e de tericos como Moreno, Rogers e Lewin.
A histria mundial do aconselhamento atravessada por mltiplas Cognitivo-comportamental, existencial, psicanaltica, abordagens:

emocional, sistmica, a tal ponto que o aconselhamento acaba dando lugar ao aparecimento de vrias correntes tericas, clnicas e prticas.
A Organizao Mundial de Sade escolheu e recomenda desde 1987 o aconselhamento como o mtodo de ajuda, de apoio e de preveno mais

apropriado em mbito mundial, para enfrentar as inominveis ameaas individuais, comunitrias e coletivas engendradas por epidemias e outras doenas infecciosas. A prtica do aconselhamento em diversos campos, evidentemente, representa hoje, uma eficcia enorme na atuao rpida de problemas urgentes. 2 - ORIENTAO, ACONSELHAMENTO E PSICOTERAPIA Orientar, do ponto de vista psicolgico, significa facilitar o conhecimento e a anlise de caminhos ou direes para a conduta, com base em referenciais pessoais e sociais. Aconselhar, paralelamente, refere-se ao processo de indicar ou prescrever caminhos, direes e procedimentos 2

ou de criar condies para que a pessoa faa, ela prpria, o julgamento das alternativas e formule suas opes. Psicoterapia alm de abarcar o processo de aconselhamento utiliza-se tambm do tratamento de perturbaes da personalidade e de condutas atravs de mtodos e tcnicas psicolgicas. fcil admitir que esses trs conceitos, expressos em atuaes prticas de ajuda, esto constantemente se intercruzando, ou seja, nos hbitos e costumes do dia-a-dia, seja nos processos educacionais ou psicolgicos formais e intencionais. s vezes, uma simples ao orientadora, em que se facilita o acesso a informaes e se deixa pessoa decidir por si s, pode ser muito mais eficaz do que um conselho ou controle da conduta; noutros casos, principalmente em situaes de emergncia e de grande ansiedade, um conselho pode ser mais produtivo do que um demorado processo de orientao ou de terapia; em muitos casos, porm, orientaes e conselhos no so suficientes para alterar a conduta, recorrendo terapia, como processo mais complexo, mais difcil e mais demorado A efetividade de uma atuao depende de inmeros fatores nos quais sobressaem a personalidade do cliente, as emergncias existentes, os recursos disponveis, os objetivos que se quer atingir e os critrios sociais e filosficos que os determinam. Os conceitos de orientao e de aconselhamento, vistos pelo lado de seus efeitos, tm variado ao longo da histria. J dizia Scrates quatro sculos antes de Cristo: "Conhece-te a ti mesmo", conceito que parece se renovar no posicionamento atual da linha existencialista e rogeriana (isto , segundo o conceito de Rogers) e que com algumas alteraes de forma e de contedo vem prevalecendo atravs dos tempos. Todavia, h pensamentos diferentes. Williamson (1939), um dos pioneiros do movimento acadmico de Orientao, identificava, em certos aspectos, o aconselhamento com a Educao, considerando que " parte da moderna Educao referida como aconselhamento a que se refere a processos individualizados e personalizados, destinados a ajudar o indivduo a aprender matrias escolares, traos de cidadania, valores e hbitos pessoais e sociais e todos os outros hbitos, habilidades, atitudes e crenas que iro constituir um ser humano normal e ajustado. Como uma das grandes expresses no campo do aconselhamento, Rogers (1942, 1951) no se preocupa em estabelecer conceitos e definies, de toda sua obra, porm, se depreende que o aconselhamento um mtodo de assistncia psicolgica destinado a restaurar no indivduo, suas condies de crescimento e de atualizao, habilitando-o a perceber, sem distores, a realidade que o cerca e a agir, nessa realidade, de forma a alcanar ampla satisfao pessoal e 3

social. Aplica-se em todos os casos em que o indivduo se defronta com problemas emocionais, no importando se trata de doenas ou perturbaes no patolgicas. O aconselhamento consiste em uma relao permissiva, que oferece ao indivduo oportunidade de compreender a si mesmo e a tal ponto que a habilita a tomar decises em face de suas novas perspectivas, o cliente passa a se dirigir atravs da liberao e reorganizao de seu campo perceptual. Para Robinson (1950), baseado principalmente nas tcnicas de comunicao, e originariamente de seu colega Rogers, o aconselhamento a atuao que "cobre todos os tipos de situaes de duas pessoas, na qual, uma delas, sendo o cliente ajudado a ajustar-se mais eficazmente a si prprio e a seu meio". Sua tcnica principal a comunicao, atravs de entrevistas cuidadosamente conduzidas e testadas de momento a momento, que facilitam a tomada de decises e atuam terapeuticamente. De ponto de vista dos efeitos da relao ocorrida no processo de aconselhamento, Pepinskye Pepinsky (1954) os definem como resultantes da interao que ocorre entre dois indivduos, conselheiro e cliente, sob forma profissional, sendo iniciada e mantida como meio de facilitar alteraes no comportamento do cliente. Patterson (1959) de opinio que o aconselhamento pode ser focalizado em termos de reas de problemas (educacionais, vocacionais, conjugais, etc.), assim como em termos de ajustamento pessoal ou mesmo teraputico. Segundo esse mesmo autor, o aconselhamento no se limita a pessoas normais; aplica-se ao excepcional, ao anormal ou ao desajustado; manipula as tendncias adaptativas do indivduo a fim de que este possa us-los efetivamente. Na corrente comportamental, encontramos Bijou (1966) afirmando ser "o objetivo final do aconselhamento ajudar o cliente a lidar mais eficazmente com seu meio e a substituir o comportamento mal ajustado pelo ajustado". "Parece claro, do ponto de vista da anlise experimental do comportamento, que uma das mais eficientes formas de produzir as alteraes desejveis pela modificao direta das circunstncias que as suportam, e um dos meios mais efetivos de manter essas alteraes organizar um meio que continue a suport-las". A aplicao das leis de aprendizagem o meio pelo qual se adquire comportamentos desejveis. Krumboltz (1966), coloca os alvos do aconselhamento na mesma direo dos psiclogos contemporneos. Segundo seus conceitos, "orientadores e psiclogos dedicam-se a ajudar as pessoas a resolverem mais adequadamente certos tipos de problemas. Alguns desses problemas relacionam-se com importantes decises escolares e profissionais, tais 4

como: Que curso devo fazer? A que profisso devo me dedicar? Outros problemas se relacionam com dificuldades pessoais, sociais e emocionais, tais como: Como posso salvar meu casamento? Como poderei suportar esses horrveis sentimentos de ansiedade, solido e depresso? Como deverei agir para fazer valer meus direitos? Como posso relacionar-me melhor com os outros?" A essas questes o conselheiro acrescenta outras: Como se conceituam os problemas? Como colocar alvos? Que tcnicas sero teis para atingir esses alvos? Como avaliarei meu prprio trabalho? Tais questes so to familiares e nos apegamos tanto a elas que os novos procedimentos (refere-se ele ao mtodo comportamental) podem justificar uma verdadeira revoluo no aconselhamento A posio europia, notadamente francesa, face ao aconselhamento psicolgico, bem diferente da americana. Piron (Nepveu, 1961), em um de seus ltimos trabalhos, dizia que os mtodos americanos aproximam-se muito da Psicanlise e que a concepo francesa e a americana divergem muito no juzo que fazem sobre o papel do conselheiro. "No regime americano, onde a educao no tem carter nacional e onde a tendncia geral a de favorecer em todos os domnios as iniciativas individuais. o conselheiro se aproxima muito do psicoterapeuta; dirige-se a 'clientes' e no participa, de modo algum, dos problemas gerais da educao, nem se preocupa em participar de uma obra coletiva. Na Frana, ao contrrio, tem-se procurado reduzir, ao mximo, a comercializao em matria de orientao. Esta, que tende a se integrar, cada vez mais, na obra nacional de educao, no visa satisfazer clientes, mas a servir os interesses dos Jovens encarando o seu futuro..." Embora haja movimentos renovadores, Nepveu pareceu exprimir bem a tendncia na poca dominante na Frana e, talvez, na Europa quando, analisando os mtodos de Rogers, de Super e de Bordin e baseando-se em contribuies europias de Nahoum, Delys e de outros, afirma que uma das atitudes correntes o "conselheiro adotar uma atitude de perito, ou de amigo desinteressado". "Esfora-se em compreender os problemas e as pessoas, em prever uma certa possibilidade de xito, em formular conselhos adequados, bem-vindos e liberais". No obstante algumas controvrsias, o aconselhamento psicolgico parece ter tomado corpo e expresso na dcada de 1950-1960. De acordo com relato de Super (1955), "essa nova expresso resultou do consenso geral de um grande nmero de psiclogos reunidos no Congresso Anual da American Psychological Association, em 1951, na Northwestern University". O "Counseling Psychology" substitui os antigos conceitos e mtodos, originrios da orientao profissional, modelada por Parsons e seus seguidores, pela idia de um trabalho mais sensvel "unidade da personalidade, mais sensvel s pessoas do que aos 5

problemas, pois que a adaptao a um aspecto da vida est em relao com todos os outros". "O novo movimento encerra dados tericos e tcnicos da psicoterapia, inclui orientao profissional e ocupa-se, sobretudo, do indivduo como pessoa, procurando ajud-lo a adaptar-se com sucesso aos vrios aspectos da vida. Os conselheiros ou orientadores, nesse novo ponto de vista, ocupam-se de pessoas normais podendo cuidar, ainda, daquelas que apresentam deficincias e so mal ajustados, porm, de uma maneira diferente daquela que caracteriza a Psicologia Clnica". Stefflre e Grant (1976), ao escreverem sobre aconselhamento psicolgico, chegam a algumas consideraes que parecem exprimir a dimenso hoje dominante: a) "a definio de aconselhamento depende dos diferentes pontos de vista das autoridades no assunto Essas diferenas tm origem em diferentes pontos de vista filosficos"; b) "no se pode fazer uma distino muito clara e precisa entre aconselhamento e psicoterapia"; c) "o aconselhamento uma forma deliberada de interveno na vida dos clientes". Esse mesmo autor classifica o aconselhamento em quatro diferentes posies ou "sistemas", baseado em quatro diferentes teorias: a) Teoria do trao-fator, segundo a qual a mudana do comportamento "depende do conhecimento que o cliente tenha de informaes"; b) Teoria centrada no cliente, pela qual o comportamento modificado pela "reestruturao do campo fenomenolgico"; c) Teoria comportamental, segundo a qual, aps um diagnstico da situao, determina-se os comportamentos a serem extintos ou reforados; d) Teoria psicanaltica, que se prope: claramente a uma reduo de ansiedade na crena de que da resulte um comportamento mais flexvel e discriminador". Para Rollo May (1977), o campo do aconselhamento situa-se entre os problemas da personalidade, para os quais h necessidade de um terapeuta e os problemas de imaturidade ou de carncia de instruo, para os quais h necessidade de um educador. Uma reviso de alguns textos sobre aconselhamento, aliada a nossa prpria experincia, poderia nos levar s seguintes consideraes: 1. A orientao, o aconselhamento psicolgico e a psicoterapia no so meros procedimentos tcnicos ou operacionais. Subjacente a eles h todo um arcabouo de posies filosficas operantes tanto no terapeuta ou 'conselheiro, como nas pessoas assistidas, o que estabelece marcantes diferenas entre a psicologia e outras cincias humanas. Mesmo na posio clssica de liberdade e de no-diretividade h, por parte do psiclogo, uma deliberada e consciente postura filosfico-social. 6

Noutro extremo, em que o conselheiro visa instalar um comportamento especfico, h, igualmente, um papel social idealizado. 2. O posicionamento conceitual do orientador, conselheiro ou terapeuta flutua, em geral, entre trs premissas: a) o homem um produto predominantemente social; possui impulsos naturais, bons ou maus, que precisam ser canalizados para um tipo de sociedade na qual nos localizamos e que nos assegura a sobrevivncia e o bem-estar; b) o homem suficientemente capaz de decidir por si mesmo e escolher as aes mais adequadas para si prprio e para os outros desde que sejam criadas condies facilitadoras para avaliao auto e hetero-referente e para as opes individuais; c) a autodeterminao uma utopia; o homem o produto de mltiplas variveis; temos que atuar nos agentes que o controlam e nos comportamentos tal como ocorrem na vida. quotidiana. Na prtica pedaggica ou psicolgica difcil distino entre orientao, aconselhamento e psicoterapia e a maioria dos autores no se preocupa muito com essa diversificao terica. Alguns, entretanto, tentam traar linhas demarcatrias. Assim, Perry (1960) distingue o aconselhamento da psicoterapia, baseando-se nos papis e funes sociais visados pelo primeiro e na dinmica da personalidade proposta pela psicoterapia. Outros autores parecem diferenar estas duas atuaes que atribuem ao aconselhamento os procedimentos que se focalizam no plano intelectual, cognitivo, consciente, e psicoterapia os que se relacionam com fatores afetivos e inconscientes. Rogers (1942; 1955) usa os dois termos de forma indiferente, porquanto, segundo ele, no h o que distinguir na srie de contactos individuais que visam assistir a pessoa na alterao de atitudes ou do comportamento. Wolberg (1977) salienta que a psicoterapia uma forma de tratamento para problemas de natureza emocional e na qual uma pessoa, especialmente treinada, estrutura uma relao profissional com o cliente, com o objetivo de remover ou de modificar os sintomas ou padres inadequados de comportamento e promover crescimento e desenvolvimento da personalidade. Analisando o relacionamento cada vez mais intenso entre o aconselhamento e a psicoterapia. Albert (1966), por outro lado, declara que o mesmo processo informativo, concerne-se ao aconselhamento acadmico e vocacional, no pode se limitar aos planos conscientes e racionais da personalidade, j que os nveis profundos refletem-se em todos os aspectos do comportamento. Nossa experincia vem indicando uma razovel ocorrncia de casos nos quais os mtodos de orientao e aconselhamento confundem-se com os de terapia. Se um jovem tem dificuldade de relacionamento com os pais se aplicarmos determinadas tcnicas de tratamento emocional, sejam elas rogerianas, comportamentais ou outras, estaremos fazendo 7

aconselhamento ou terapia? Se uma mulher procura o psiclogo para libertar-se de um contnuo desinteresse sexual pelo marido, tendo-se constatado, previamente, no haver problemas na rea orgnica que possam ser responsveis pelo fato e verificar-se haver uma real incompatibilidade emocional entre mulher e marido e se tcnicas psicolgicas forem usadas para tentar solues, seria essa tarefa aconselhamento ou psicoterapia? Se um jovem, movido por profundos sentimentos de insegurana na escolha de carreira, no consegue tomar decises e o psiclogo passa a cuidar do problema nos seus aspectos emocionais, estaria efetuando interveno teraputica? Atualmente, a tendncia distinguir aconselhamento de psicoterapia mais em termos de grau do que em forma de atuao, esta ltima semelhante e at certo ponto indistinguvel do primeiro, tanto no seu feitio profiltico como no de recuperao ou cura. Deixar ao psiclogo os chamados "casos normais com problemas", diferenciando-os dos patolgicos ou anormais para os psiquiatras, praticamente impossvel, mesmo porque o conceito de normalidade apenas uma proposio terica (Mowrer, 1954). Quer nos parecer, pois, que a psicoterapia ou o aconselhamento so mais bem descritos em termos de um continuum, em lugar de um julgamento dicotmico. A flexibilidade do trabalho do orientador e do psiclogo deve ser assegurada, em benefcio do prprio cliente por ele assistido. Essa atuao, face aos casos claramente patolgicos, pode ser associada de outros profissionais. A evoluo de cada caso indicar se deve ou no fazer o encaminhamento do orientado a outro profissional, onde o conselheiro demarcar os limites da atuao orientadora e da ao teraputica. Uma das mais explcitas conceituaes e descries dos papis atribudos aos que se especializam em Aconselhamento Psicolgico proposta por Jordan (1968), em seu levantamento sobre as funes do Conselheiro Psicolgico. Segundo dados por ele compilados, este atua em diferentes setores da vida social (consultrios, centros universitrios, escolas, hospitais, centros de reabilitao, servios de orientao profissional, departamentos de pessoal, servios de colocao e de treinamento, etc.). Analisando as eventuais diferenas entre Clnica e Aconselhamento, assinala que alguns especialistas apontam diferenas entre essas duas especializaes, outros, porm, consideram tais diferenas como irrelevantes. Segundo muitos especialistas, o psiclogoconselheiro tende a trabalhar com pessoas normais, convalescentes ou recuperadas e a encaminhar casos mais srios a outros especialistas. Usa tcnicas psicoterpicas e outros recursos, tais como explorao de condies ambientais, informaes, testes, experincias exploratrias e outros procedimentos mais freqentemente do que o psiclogo clnico. .Em geral, o conselheiro ter desempenho profissional de acordo com a formao que recebeu e das expectativas de trabalho que se oferecem. 8

Os dados hoje existentes parecem caracterizar o psiclogo-conselheiro como o profissional da psicologia de formao mais ecltica o que no impede, contudo, que se dedique tambm a um determinado tipo de atuao na qual, particularmente, venha a especializar-se, a exemplo dos que se dedicam a problemas psicolgicos do Trabalho, da Educao, da Famlia, etc. 3 - OUTRA DEFINIO DE ACONSELHAMENTO Na cultura anglo-saxnica, o termo aconselhamento ("counseling") utilizado para designar um conjunto de prticas que so to diversas quanto as que configuram as prticas de : orientar, ajudar, informar, amparar, tratar. H.B e A.C. English definem o aconselhamento como " uma
relao na qual uma pessoa tenta ajudar uma outra a compreender e a resolver problemas aos quais ela tem que enfrentar ". Um tema que

concerne filosofia do aconselhamento, predomina em toda a literatura anglo-saxnica: a crena na dignidade e no valor do indivduo pelo reconhecimento de sua liberdade em determinar seus prprios valores e objetivos e no seu direito de seguir seu estilo de vida. O indivduo tem um valor em si, independentemente do que pode realizar. Muitas vezes, a pessoa no consciente ou ignora seu potencial de desenvolvimento. O aconselhamento visa ajud-la a desenvolver sua singularidade e a acentuar sua individualidade. Mais que uma filosofia que poderia ser interpretada, primeira vista, como uma forma de individualismo selvagem, todos os grandes textos do aconselhamento fazem referncia responsabilidade da pessoa diante dela mesma, do outro e do mundo em torno dela. O individuo no nem bom, nem ruim por natureza ou por hereditariedade. Ele possui um potencial de evoluo e de mudana. O(A) aconselhador(a) deve considerar o sentido e os valores que o cliente atribui vida, s suas prprias atitudes e comportamentos porque quando uma mudana se impe no contexto de vida, isto pode se chocar com as opes filosficas da pessoa em questo e ser en si uma causa de dificuldade (ex. : mudana de atitude diante do trabalho, da famlia, da sexualidade, da morte,).
Segundo Catherine Tourette-Turgis, "o princpio de coerncia do aconselhamento reside fundamentalmente no fato de que muitas situaes da vida so, elas mesmas, causas de sofrimentos psicolgicos e sociais, necessitando uma conceitualizao e que dispositivos de apoio sejam colocados disposio das pessoas que as vivem".

Para ela, "o aconselhamento uma forma de " psicologia situacionista " : isto , a situao causa do sintoma e no o inverso. Neste sentido, o aconselhamento, forma de acompanhamento psicolgico e social, designa uma situao na qual duas pessoas estabelecem uma relao, uma fazendo 9

explicitamente apelo outra atravs de um pedido (verbalizado ) com objetivo de tratar, resolver, assumir um ou mais problemas que lhe dizem respeitoa expresso " acompanhamento psicolgico " seria insuficiente na medida em que os campos de aplicao do aconselhamentodesignam muitas vezes realidades sociais produtoras em si mesmas de um conjunto de distrbios ou de dificuldades para os indivduos ". "(1)

Neste sentido, o aconselhamento responde s necessidades de pessoas que procuram ajuda de uma outra para resolver, em um tempo relativamente breve, problemas que no so oriundos necessariamente de problemticas profundas (do ponto de vista psicolgico). Estes problemas podem estar ligados, na verdade, aos empecilhos ou a um contexto especfico com o qual elas precisam se adaptar ou aos quais elas devem sobreviver e pelos quais, na maior parte do tempo, a sociedade no as preparou (ex.: traumatismos de guerra, preveno da aids, desemprego, ) ou no assegura as funes de apio adequadas em tempo real, ou seja, de imediato. Existem pontos comuns no desenvolvimento do aconselhamento que podem ser resumidos pela importncia dada: aos mtodos ativos na relao de ajuda crena no potencial de um indivduo ou de um grupo crena na transformao em um curto espao de tempo ao estabelecimento de uma relao aonde a autoridade substituda pela empatia, aonde a realidade prevalece sobre o passado longnquo a um ambiente facilitador de mudana e de evoluo pessoal (grupo, trabalho nas comunidades).

4 - O ACONSELHAMENTO BBLICO Segunda a "Associao Americana de Psicologia Nouthetic, instituio que dedicada ao avano de Psicologia baseada na Bblia, acredita que o conselheiro cristo, por definio, algum comprometido com o Velho e Novo Testamento como a nica regra autorizada de f e prtica. A palavra nouthetic vem da palavra grega nouthesia que traduzida por "conselho", "admoestao", "exortao", e de vrios outros modos nas Escrituras do Novo Testamento. uma das palavras Bblicas para aconselhamento pastoral, e est includo no ttulo desta organizao para indicar o compromisso e sua responsabilidade baseados completamente no aconselhamento voltados para a Escritura como a nica regra de f e prtica".

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No livro Treinamento em Aconselhamento Bblico e Discipulado em Profundidade. Basicamente o aconselhamento pode ser definido nos trs itens abaixo:

1. Discernir o pensamento e comportamento que Deus quer mudar; 2. Usar a Palavra de Deus para mudar o pensamento e o comportamento; 3. Alvo: Para a glria de Deus e para o benefcio do aconselhado. (Atos 20:31) Numa definio teolgica, podemos atribuir a palavra aconselhar em trs pontos importantes para a prtica crist: 1. Ajudar a corrigir os erros bblicos nas motivaes, e comportamento de algum em sua relao com Deus, seu prximo e consigo prpria, de modo que, plo processo de continua transformao bblica seja capacitada a se despojar dos velhos hbitos e padres pecaminosos do velho homem e possa se revestir dos hbitos do novo homem, que chamado a seguir nos passos de Jesus, tendo como alvo se parecer com Jesus em sua vida humana terrena, ou seja, atingir a plena maturidade em Cristo. 2. Dizendo isso em outras palavras, seria, ajudar a pessoa a trocar o seu ponto de vista humano e antropocntrico, pelo ponto de vista de Deus, que no seu aspecto soberano Teocntrico e em seu aspecto redentivo Cristocntrico, e em seu aspecto de santificao progressiva pneumatocntico, tendo como ponto de partida a converso espiritual ou novo nascimento, onde a pessoa capacitada a mudar foco de sua vida de si mesmo para Deus e Sua Vontade. 3. Portanto aconselhar , primeiramente, anunciar a Cristo como o nico que pode trazer redeno permanente da causa bsica de todos os problemas: o pecado e seus dolos; Uma vez salvo, tendo em vista que, somente a Palavra de Deus liberta da escravido do pecado (Joo 8:32), deve-se discipular em profundidade ao aconselhado, nascido de novo, no sentido de que aprenda no s todos os ensinos de Cristo, mas especialmente aprenda, que ser discpulo de Cristo, antes de Tudo, pertencer a Ele e a Seu reino de modo prioritrio-incondicional e querer imitar a sua vida de pureza e santidade. O pastor Jos Laerton em sua tese de mestrado em aconselhamento bblico, 2000, cita baseado em uma apostila de aconselhamento bblico e discipulado, uma pirmide como forma de mostrar os pontos importantes no aconselhamento bblico. Vejamos: 11

TEOLOGIA PRTICA TEOLOGIA SISTEMTICA TEOLOGIA BBLICA HERMENUTICA EXEGESE CANON

A pirmide do aconselhamento Bblico uma forma grfica de mostrar como se encara e se utiliza a Bblia no genuno aconselhamento cristo. Tudo comea com o estabelecimento da autoridade epistemolgica que dar a matria-prima do aconselhamento. A questo chave : Quem tem autoridade para dizer o que realmente a personalidade humana? Como ela funciona? Como corrigir seus problemas? Poderamos, tambm, afunilar estas perguntas, reduzindo-as a duas apenas: Quem tem a verdade para o aconselhamento do homem: As cincias humanas, encarnadas na psiquiatria, psicologia, sociologia, etc. ou a Bblia. Por isso, a atitude que se tm em relao a Bblia que vai definir se o aconselhamento realmente bblico ou no. De modo que, podemos afirmar com confiana, como diz do Dr. Bill Moore: Aconselhamento Bblico no mistura de Psicologia + Teologia, ou seja, aconselhamento Bblia s teologia.

Toda a pirmide abaixo, iniciando com a atitude do aconselhamento para com o cnon das escrituras, descreve o que se fazer com a Bblia com se aconselha algum.

4.1 - CANON
O conselheiro bblico deve ser algum que cr no cnon bblico, ou seja, que a Bblia, tudo quanto um conselheiro precisa para aconselhar, porm, isso s vai acontecer se ele crer, que a Bblia inspirada (a autntica Palavra de Deus), inerrante (sem erros de quaisquer espcie), infalvel (funciona como se prope, sem jamais falhar), sempre relevante (nunca se desatualiza), suficiente (tem toda a verdade para restaurar a alma e conduzir uma vida a bem-aventurana), por isso tudo, a autoridade suprema, nica e incontestvel em matria de f e pratica.

4.2 - EXEGESE
Uma vez decido que a Bblia a autoridade final no aconselhamento Bblia, passa-se ento a estud-la para saber o que Deus est dizendo. Para isso, comea-se com a exegese, ou o estudo do sentido original do texto. Isso pode ser feito analisando as palavras nas lnguas originais 12

(hebraico, aramaico e grego). Para quem no conhece essas lnguas, deve prover-se de boas e confiveis tradues da Bblia. Na exegese importante saber o sentido das palavras, suas formas e figuras de linguagem, sua sintaxe e gramtica, ou qual o sentido que aquela palavra tem dentro da frase, do perodo e do contexto imediato.

4.3 - HERMENEUTICA
Depois de se definir o sentido original das palavras e frase para seus leitores originais, devem-se fazer, o que ns poderamos chama de ponte hermenutica, ou seja, tentar interpretar ou descobrir como aquela verdade escrita no passado se aplica aos seus leitores contemporneos.

4.4 - TEOLOGIA BBLICA

Em seguida aps, saber como a verdade escrita por Moiss, primeiramente, para uma sociedade agro-pastoril antes de Cristo, se aplica a avanada sociedade tecnolgico dos dias atuais, o conselheiro deve, fazer sintetizar a sua interpretao em uma ou mais declaraes doutrinrias, que definam bem o mandamento, princpio ou doutrina reconhecimento naquele texto. Tal declarao, ns chamaramos de teologia bblica.

4.5 - TEOLOGIA SISTEMTICA

Para que se tenha certeza, de que a declarao doutrinria extrada do texto est em conformidade como o ensino geral da bblia e portanto s doutrina, deve-se agora, organizar as vrias declaraes doutrinrias achadas em uma ordem lgica e ento, procurar ver onde as declaraes doutrinrias que achei, se encaixam no conjunto geral da teologia sistemtica.

4.6 - TEOLOGIA PRATICA

Finalmente, aps tem descoberto o que significava meu texto para os leitores originais e para os leitores modernos, ter extrado as declaraes doutrinrias e organizado as mesmas de forma a fazer uma unidade que se encaixa bem na teologia sistemtica, que reconhecida como a s doutrina, o conselheiro, passa a extrair de tudo isso, os princpios, mtodos e formas de se por em prtica aquilo que foi descoberto ser a vontade de Deus, no caso que estamos estudando. Como vimos a pirmide teolgica vital para que o aconselhamento ser real-mente bblico. Vimos tambm, que requer muito esforo e trabalho junto as Escrituras, para algum querer se tornar um conselheiro Cristo. No preciso ser um especialista, formado em uma 13

faculdade, porm, necessrio que seja um bereano, ou como Paulo disse: um obreiro aprovado, que no tem do que se envergonhar e que maneja bem a Palavra da verdade (II Tm 2:15).

4.7 - CAMPOS DE APLICAO

Existem vrios programas de aconselhamento e todos privilegiam uma abordagem por situao e no uma abordagem pela a problemtica individual profunda (do ponto de vista psicolgico ou psicopatolgico).

Trata-se de servios, de acompanhamento ou de apoio as pessoas confrontadas a uma situao difcil, como : Uma doena grave (ex. : cancer, infeco pelo HIV, etc.); Um acidente; A perda de um prximo; Um estupro; A tortura; O lcool ; A toxicomania ; O suicdio; O incesto; O terrorismo ; A violncia domstica; A educao para a sade; Falsa religio e falso cristianismo; Dentre outras situaes. 5 - CONSIDERAES ACERCA DO ACONSELHAMENTO Uma observao muito importante que toda pessoa que se dispe para aconselhar cristos deve antes de tudo ter uma vida de orao e devoo a Deus. O setor ou departamento de aconselhamento da igreja deve, antes de tudo, levar em conta algumas consideraes importantes: . Estar com os objetivos firmados, ou seja, o que realmente pretendemos com o aconselhamento; . Todos devem participar ativamente em conjunto para cumprir com o objetivo do aconselhamento. O pastor no deve aconselhar dirigindo toda a ateno para ele, desmerecendo os outros conselheiros que possam existir, ou com cimes de que uma outra pessoa esteja fazendo um trabalho mais dedicado que o seu; . Respeitar todos que procuram o servio de aconselhamento. Independente da cor, raa, sexo, idade, profisso, ambos merecem toda a ateno disponvel e por igual. Quando falo igual significa que no devemos ter algum preferido, pois sabemos que com alguns somos mais 14

maleveis e mais compreensivos do que com outros, porm devemos fazer o possvel para que isto no transparea. Estas so algumas consideraes muito importantes a serem seguidas no mbito do aconselhamento cristo.

6 - A IMPORTNCIA DO ACONSELHAMENTO Atualmente com a mdia, a globalizao, os modelos impostos pela sociedade, onde a cada dia um esteretipo diferenciado e falho, onde muitos acreditam que seja bom, seguido pela maioria. As pessoas perdem com toda afobao do dia a alegria e o prazer de viver. Vivem somente para o trabalho e para o enriquecimento financeiro, esquecendo que a ateno, o carinho, o afeto, e a alegria, so extremamente importantes na vida do ser humano. Fomos feitos por Deus com a belssima capacidade de sentir, de pensar e de amar. Ficamos tristes, alegres, somos bons em determinados momentos e falhamos s vezes at demais, porm o homem a cada dia vai se afundando na lama, e no percebe que sua vida psquica est de mal a pior. Estar na lama pode ser uma realidade que o ser humano s vezes pode experimentar, dependendo da vida que leva, ou de fatores que fogem ao seu controle, porm acostumar a viver na lama, esta no deve a caracterstica em hiptese alguma do ser humano cristo. Da a importncia do aconselhamento, por que nessas horas que o pastor deve entrar em ao para tentar mudar este ser humano da inrcia, e lev-lo transformao do entendimento. Richard Baxter um grande pregador ingls disse certa vez que o pastor no deve ser somente um pregador de plpito, mas deve ser conhecido tambm como conselheiro de almas, assim como o mdico o para o corpo. O pastor deve entender que o conselho, a orientao, a indicao do caminho a ser seguido, ser em muitas vezes dados por ele. Ele quem esta na direo do rebanho. O Senhor exige dele uma preocupao e uma responsabilidade para com as suas ovelhas. O pastor tambm deve entender que ele no o todo poderoso, antes com humildade deve pedir a Deus sempre em orao para lhe dar entendimento e sabedoria para saber guiar o rebanho. Assim como a ovelha precisa ouvir do pastor a orientao, este tambm deve ter um ponto de contato direto com Deus para ouvir o que deve ouvir e aprender. O estabelecimento do pastor conselheiro foi dado por Deus em Isaas 40:11 quando diz Como pastor apascentar o seu rebanho, nos seus braos recolher os cordeirinhos, e os levar no seu regao; as que amamentam, ele guiar mansamente. Em Ezequiel 34:16 vemos tambm outra funo do pastor que a perdida buscarei, a desgarrada tornarei a trazer, a quebrada ligarei e a enferma fortalecerei. Quo 15

importante a funo de conselheiro. Nunca na histria do ser humano o povo precisou tanto de ser orientado como nos nossos dias atuais. Regras e mais regras so criadas, conceitos e mais conceitos so estabelecidos e muitos desses fogem totalmente a orientao e ao que diz respeito palavra de Deus. Cristos pedindo ajuda a macumbeiros, espritas, idlatras, pessoas que no tm nada de Deus, e lamentoso dizer que muitos procuram profissionais da sade que no sejam cristos dando preferncia ao mundo, enriquecendo pessoas que esto longe de Deus, se esquecendo que existem pessoas srias, compromissadas com Deus que tambm atuam na rea da sade. No seja um desses, valorize o profissional cristo que voc conhea. Valorize a sua vida. Valorize seu pastor que est disposto para lhe ajudar nesta rea tambm. Que o Senhor lhe abenoe nesta nova jornada a ser seguida da sua vida. 7 METAS PARA O ACONSELHAMENTO PASTORAL As metas no aconselhamento variam de acordo com cada aconselhado. Paul Holf em seu livro O pastor como conselheiro cita algumas metas que descreveremos resumidamente a seguir: . Diminuir as emoes destrutivas, tais como a ansiedade, hostilidade, ira ou angustia; . Fazer com que o aconselhado se conscientize de seu problema e utilize os seus prprios recursos com ajuda do conselheiro para enfrentar o problema; . Fazer com que a pessoa possa entender o problema que est vivendo, de maneira que consiga visualizar o porque daquilo tudo. Deve lev-lo a conhecer seus pontos fracos, seu orgulho, seus limites e se autovalorizar; . Desenvolver no aconselhado a aceitao e que ele possa assumir as suas responsabilidades sem desculpas e culpar os outros pelos seus problemas; . Ajud-lo a desenvolver a sua relao com o prximo, enfrentando a culpa, desenvolvendo a capacidade de amar e perdoar o semelhante; . Ajudar o aconselhado a quebrar regras que esto atrapalhando a sua convivncia diria; . Ajudar o aconselhado a buscar no Senhor, lendo mais a palavra de Deus, para que possa conhecer mais a vontade do altssimo; . Ajudar o aconselhado a desenvolver uma perspectiva realista das coisas. No fantasiando uma situao que no est acontecendo de fato. Enfrentando as desiluses na vida e aprendendo baseado no que j viveu a tomar as decises sem precipitaes; . Ajudar o aconselhado a desenvolver a sua f no Senhor; confiando e acreditando na operao sobrenatural de Deus; 16

. O conselheiro deve sanar dvidas concernentes palavra de Deus. Principalmente concernente salvao. Deve lembrar o aconselhado as caractersticas essenciais que todo salvo em Cristo Jesus deve possuir; . Ajudar o aconselhado a crescer no conhecimento, maturidade no servio da obra de Deus.

8 REQUISITOS PARA SER UM BOM CONSELHEIRO Sabemos que no fcil ser conselheiro nos dias atuais. Porm algumas caractersticas so essenciais para que haja o respeito e considerao para com o conselheiro. Ele deve desenvolver as seguintes caractersticas para atuao neste trabalho: . Deve ser educado, tratar bem as pessoas, e uma pessoa de fcil acesso. Uma pessoa de boa ndole e que se mostra interessado em ajudar o prximo; . Deve ser uma pessoa sensvel s necessidades alheias, entender e compreender os anseios, desejos e problemas das pessoas que o procura para um conselho; . Ele deve respeitar o aconselhado com sendo uma pessoa que necessita de ajuda e no mais um caso para solucionar; . Deve entender aos motivos da natureza humana, sendo um leitor dedicado tanto da palavra de Deus, quanto de livros que tratam do assunto relacionado a cada caso que esteja aconselhando, entendendo que sempre ter algo mais a aprender, nunca confiar na sua capacidade achando que j domina o assunto; . Deve compreender as suas prprias limitaes, sabendo at onde tem capacidade de ajudar o prximo e reconhecendo que, caso o aconselhando no apresente melhorias encaminh-lo para um profissional especfico; . Deve sempre estar refletindo sobre a sua conduta diria; sua vida ntima; particular; familiar; para que consiga se compreender melhor e tenha condies de ajudar o prximo. S podemos ajudar a outro se estivermos bem, um cego no pode guiar outro cego. Essas so apenas alguns requisitos para um bom conselheiro. Com o tempo a experincia ir lhe ensinar muito mais.

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ADENDO 1 EXEMPLOS DE MTODOS DE ORIENTAO, ACONSELHAMENTO PSICOLGICO E PSICOTERAPIA

MTODOS ENTRADOS NO CONTEXTO SCLOCULTURAL Informao orientao Persuaso Manipulao ambiental Aproveitamento de interesses e recursos pessoais e ambientais Terapia ocupacional Socioterapia Comunidades teraputicas e vivenciais; processos de grupo

MTODOS CENTRADOS NO CONTEXTO PESSOAL

MTODOS MISTOS E MTODOS CENTRADOS NO PROBLEMA Terapia mdica ou Psicanlise e tcnicas somtica analiticamente orientadas Fisiocultura e esportes Tcnicas de reorganizao cognitiva Tcnicas sugestivas e Tcnicas de crescimento pessoal e hipnticas Arteterapia autodeterminao Ludoterapia Tcnicas suportivas ou de Biblioterapia tranquilizao Terapia gestltica Semntica Terapia biofuncional e bioenergtica Modificao do Psicodrama comportamento Anlise transacional F, misticismo, Terapia primal parapsicologia e reas Psicobiologia correlatas Logoterapia Processos de grupo Existencialismo Quadro 1

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TRABALHOS A SEREM DESENVOLVIDOS:

01 - Fazer uma pesquisa na Internet, livros, etc..., e elaborar um texto descritivo, contendo: Criador, objetivos, mtodo de trabalho, conceito; das psicoterapias abaixo. . . . . . . . Terapia Terapia Terapia Terapia Terapia Terapia Terapia Cognitivo-comportamental Interpessoal Comportamental; Psicanaltica; Centrada na Pessoa; Sistmica; Gestalt.

Exemplo de texto descritivo: A psicoterapia Comportamental fundada no ano de xxxx, por xxxxxx, que visa atuar xxxxx, descrevendo xxxxxx, etc.... J a Terapia CognitivoComportamental, foi fundada no ano de xxx e seu mtodo de trabalho se baseia xxxxxx. A psicanlise criada por xxxxx, no ano de xxxx, quando descobriu que seus pacientes xxxxxxxx, xxxxx. No ano de xxxxx o mdico xxxx utilizando-se de uma tcnica xxxxx.

02 - Busque novas fontes e descreva com no mnimo 1 pgina o conceito das seguintes palavras: aconselhar/aconselhamento, terapia, orientar/orientao. 03 - Faa um resumo bem elaborado, ou seja, com incio, meio e fim do item 1.2 Orientar, Aconselhamento e Psicoterapia. 04 - Como voc entende, a partir do estudo deste primeiro mdulo o aconselhamento com base psicolgica. Descreva com suas palavras o que a psicologia tem a contribuir para o aconselhamento. 05 - Elabore uma resenha com no mnimo duas pginas do texto: Aconselhamento Pastoral. 06 - Destaque as linhas que demarcam a orientao, aconselhamento e psicoterapia segundo os autores citados no texto.

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07 Ler o texto aconselhamento telefnico e descrever os pontos essenciais que permeiam essa prtica.

Aconselhamento em Casos de Dependncia Qumica parte 2

Leitura 1 CONTEXTUALIZAO DAS DROGAS NA ADOLESCNCIA Evidncias clnicas: Fatores de risco adolescncia: e proteo para uso de drogas na

Diversos estudos foram realizados na tentativa de determinar fatores de risco e de proteo com relao ao uso de drogas na adolescncia. Sussman e colaboradores8 evidenciaram, como fatores de risco, ser do sexo masculino, fumar, ter inabilidade de lidar com a raiva e apresentar depresso. Outro achado desse estudo foi que o adolescente que no mora com um dos pais tem mais risco de usar drogas. Em reviso realizada por Simkin9 sobre o tema, encontrou-se como fatores de risco: 1) cultural e social: permissividade social, disponibilidade de droga, extrema privao econmica e morar em favela 2) interpessoal: a) na infncia famlia com conduta lcool e droga relacionadas, pobre e inconsistente manejo familiar, personalidade dos pais e abuso fsico b) na adolescncia conflitos familiares e ou sexual, eventos estressantes (como mudana de casa e escola), rejeio dos seus pares na escola ou outros contextos, associao com amigos usurios. 3) Psicocomportamental: precoce e persistente problema de conduta, fracasso escolar, vnculo frgil com a escola, comprometimento ocupacional, personalidade antisocial, psicopatologia (Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade, depresso e transtorno de conduta, ou ansiedade nas mulheres), atitudes favorveis para drogas, inabilidade de esperar gratificao 4) Biogentico: genealogia positiva para dependncia qumica e vulnerabilidade psicofisiolgica ao efeito de drogas. Em contrapartida, o estudo descreve alguns fatores de proteo:

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ambiente estvel, alto grau de superviso parental e disciplina pr-sociais e associao com relatado foi que o tratamento envolvimento com drogas.

motivao, forte vnculo pais-criana, consistentes, ligao com instituies amigos no usurios. Outro achado precoce do THDA reduz em 85% o

Brown10 enfatiza que o exerccio de colocao de limites por parte dos pais, o monitoramento familiar e ter uma refeio diria junto com os filhos funciona tambm como fator de proteo. Alm desses, afirma que a religiosidade praticada e o trabalho comunitrio seriam fatores de proteo familiar. Miles11, ao estudar a relao do uso de drogas na adolescncia com caractersticas dos pais, percebeu que apenas um tero deles apareceram para a entrevista. O nmero de casais (pais) que tinham relacionamento informal (61% dos dependentes qumicos versus 7% dos no dependentes), problemas com o lcool, drogas ilcitas e transtorno de personalidade antisocial era superior aos dos controles. As mes apresentavam maior prevalncia de tabagismo, alcoolismo e uso de cocana. Nessa mesma linha, Bensley12 acrescenta que adolescentes com histria de abuso fsico ou sexual na infncia tm 2.8 vezes mais chance de uso leve ou moderado de drogas na adolescncia e 3.4 de uso pesado. Crianas que sofreram abuso fsico ou sexual na infncia tm 12.2 vezes mais chance de experimentar maconha ou usar lcool antes dos 10 anos. Ademais, quanto mais precoce o abuso do lcool ou drogas, mais estaria relacionado com abuso fsico ou sexual na infncia. Newcomb13 demonstrou ainda que, quanto maior o nmero de fatores de proteo, menor ser o consumo de drogas pelos adolescentes, e, caso inverso, quanto maior o nmero de fatores de risco, maior a prevalncia de consumo. Estudos Prospectivos Entre tantos estudos que envolveram a busca da etiologia da dependncia qumica, destacaram-se aqueles que partiram de amostras de crianas e as estudaram por dcadas, na esperana de identificar diferenas (e semelhanas) entre aquelas que foram desenvolvendo alcoolismo e as que no o foram14. Dentre os estudos prospectivos, dois deles sero privilegiados nesta reviso, devido s suas qualidades metodolgicas. McCord e McCord15 foram capazes de localizar, durante quase 30 anos, 255 dos 325 meninos estudados. Esses "meninos", ao final do estudo, estavam com idades entre 30 e 35 anos. Eles demonstraram que os futuros alcoolistas foram, na infncia, mais autoconfiantes, menos perturbados por medos normais,

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mais agressivos, hiperativos desenvolveram alcoolismo.

heterossexuais

que

os

que

no

Talvez o mais interessante e discutido dos estudos prospectivos seja o de Vaillant16, que escreveu o livro A Histria Natural do Alcoolismo, por possuir amostra e seguimento maiores. Este autor e seus colaboradores acompanharam sua amostra de 660 indivduos, procedentes de duas subamostras (de 204 e 456 meninos, respectivamente) por mais de 50 anos. Aps todo este tempo, ele dispe de dados de 559 "meninos". Com relao teoria da oralidade, Vaillant17 descreve que "no h mais oralidade entre crianas que sero abusadoras de lcool, comparadas com as demais. Entretanto, existe mais oralidade entre alcoolistas que nos grupos controles, ou seja, a oralidade vem com o alcoolismo em vez de preced-lo". Vaillant16, 18 tambm estudou o impacto da figura da me nos meninos de sua amostra. Concluiu que "mes que proporcionaram cuidados inadequados no aumentaram a chance de ter filhos alcoolistas, e, mais, que mes que proveram relaes calorosas no tiveram menos alcoolismo do que as demais na prole. Tais achados contrastam com os relativos figura paterna, pois claramente uma relao calorosa com o pai foi capaz de gerar menos alcoolismo, e, inversamente, foi marcante a prevalncia de abuso alcolico entre aqueles que tiveram m relao com o pai". Para este autor, seria maior o fator protetor de boas relaes na infncia do que etiognica a presena de fatos traumticos. A hereditariedade, a etnicidade (ser latino) e a presena de comportamentos anti-sociais na infncia foram os fatores mais associados ao futuro alcoolista, na amostra estudada por Vaillant. Psicodinmica do adolescente envolvido com drogas: Sabe-se que, ao passar para a adolescncia, o jovem experimenta uma mudana tanto fisiolgica quanto psicolgica. Ao lado das modificaes em seu corpo, tambm surgem transformaes nas suas percepes em relao a si prprio e aos outros. Ele passa, ento, por um perodo de maior fragilidade egica. O resultado uma volta narcsica para o seu mundo interno, com questionamentos sobre os pais, as instituies e a sociedade. Esta volta narcsica provoca uma srie de ansiedades naturais do perodo, como as da identidade pessoal, as depressivas, pela perda da identidade infantil, e at paranides, devido luta interna que passa a travar em busca desse novo conhecimento. Concomitantemente, h a formao de novos grupos, mas tambm um perodo de isolamento, em que o jovem busca compreender as mudanas pelas quais est passando.

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De forma ampla, o entendimento psicodinmico dos adolescentes tem sido um desafio para os profissionais da sade mental. Torna-se ainda mais complexa a compreenso daqueles que utilizam substncias psicoativas. So escassos os estudos nessa rea, e poucos autores arriscaram-se a aprofundar esse tema. No Brasil, por exemplo, a Revista Brasileira de Psicanlise, nos ltimos 30 anos, nada publicou sobre a matria. Vrias teorias psicodinmicas sobre a gnese desta condio j foram desenvolvidas: teoria das gratificaes narcsicas, teoria da oralidade, teoria das relaes manacas e teoria das perverses. Rosenfeld19 concluiu que havia um consenso entre a maioria dos autores da poca que em ambos (uso de drogas e alcoolismo) havia "uma importncia dos aspectos orais, mania, depresso, impulsos destrutivos e autodestrutivos e perverso, tais como a homossexualidade e o sadomasoquismo". No entanto, desde ento, os autores centraram-se em outros pontos que pensam ser mais relevantes. Para este trabalho foram selecionados os trabalhos daqueles autores de reconhecida reputao e com maior nmero de publicaes na rea da dependncia qumica. Algumas dessas teorias sero comentadas ou complementadas com comentrios ou vinhetas clnicas dos autores deste artigo. Atualmente, a maioria dos autores concorda que o envolvimento com substncias psicoativas implica uma relao narcisstica. Clark20, mesmo em 1919, j sublinhava a importncia das regresses profundas no alcoolismo, tais como as identificaes primrias com a me, combinadas ao intenso auto-amor (narcisismo); Kielholz21 incluiu o alcoolismo como uma neurose narcsica. Rosenfeld21 refere que os dependentes seriam portadores de inveja primria do seio materno, o que levou a paciente que ilustra seu trabalho a precocemente preterir o seio em favor de seu prprio polegar. A droga, nesta perspectiva, seria um substituto deste polegar. Apesar de inmeros autores, alm dos j citados, no incio do sculo vinte, terem elaborado algumas teorias sobre a dependncia qumica de adultos, a maioria dos artigos que se referem a adolescentes sugiram a partir da dcada de 70. Ainda assim, vlido ressaltar que algumas das teorias abaixo relatadas tambm foram desenvolvidas na anlise de casos de adultos. Kohut22, 23 investigou jovens dependentes e concluiu que eles carecem de um objeto bom interiorizado. As funes paterna e materna encontramse comprometidas. A personalidade encontra-se privada de coeso, como se faltasse a imagem idealizada do pai e a empatia da me. Nesse contexto, as drogas transformariam a realidade ansiognica em neutra,

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reforando nos usurios a sua onipotncia. " o triunfo da negao". Segundo ele, a funo da terapia seria proporcionar uma gradual identificao e introjeo de elementos bons pelo paciente, com o estabelecimento de uma forte aliana teraputica. Entretanto, o vnculo inicial com os dependentes qumicos extremamente frgil e, devido a essa negao e onipotncia, importante cativ-los, evitando confrontaes ou posturas que possam ser interpretadas como autoritrias ou preconceituosas. Krystal24 tambm fez importantes contribuies nesse campo. Ele descreve que a realidade psquica do dependente de drogas dominada por uma forte experincia de ambivalncia na relao com a imagem da me, posteriormente estendida droga e a outras pessoas do seu crculo de relaes, incluindo o terapeuta. Ele diz: "ao mesmo tempo que o adicto clama pelo amor objetal da me, ele o despreza" e relaciona isso ao fim do efeito da droga, uma vez que, alm da garantia do prazer (aproximao da me), o usurio tambm tem a garantia do ps-efeito (distanciamento). No deixa de ser um controle onipotente do objeto. Ele ainda acrescenta que muitos usurios de drogas apresentam uma certa alexitimia (incapacidade de expressar os seus sentimentos), como se houvesse uma economia dos afetos e de sua no representao. Uma completa unio com o objeto parece ser ameaadora, uma vez que o carter ambivalente da relao significa que ele est contaminado com intenso dio, inveja e medo de ser ferido, uma viso compartilhada com outros autores como Kernberg25. Como conseqncia da ambivalncia, a criana no capaz de introjetar a imagem da me, o que leva a uma falta das funes de auto-cuidado, comum nos adictos. Soma-se a isso um sentimento de insegurana e dependncia. Khantzian26, um dos autores mais produtivos dessa rea, postula que indivduos dependentes de drogas apresentam uma predisposio ao uso e a se tornarem dependentes, principalmente devido a um severo prejuzo do ego e distrbios do senso do self, envolvendo dificuldades com instintos, affect defense, auto-cuidados, dependncia e necessidade de satisfao. As enormes e persistentes dificuldades dos dependentes de herona chamaram, desde muito cedo, a ateno do autor, principalmente no que diz respeito aos sentimentos e impulsos associados agresso. A maneira drstica como a herona aliviava os sentimentos disfricos de raiva e desassossego foi um ponto comum encontrado nas observaes clnicas do pesquisador, levando-o a acreditar que o uso da droga poderia ser visto como uma maneira de auto-medicao, sua hiptese mais conhecida. Segundo essa teoria, os efeitos psicoativos especficos de cada droga interagem com os transtornos psiquitricos e estados afetivos dolorosos.

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Ilustra esse ponto o relato de um paciente, jovem de dezenove anos, com uma histria de cinco anos de abuso de cocana, que relatou, durante a entrevista inicial, uma persistente sensao de dificuldade de socializao, baixa auto-estima, iniciadas no incio da adolescncia. Contou que com a cocana passara a sentir-se mais "solto", com mais energia para fazer suas atividades dirias e menos preocupado com a opinio ou julgamento dos outros em relao a si. Olievenstein27 chama a ateno para o problema da falta. Para esses autores, talvez mais importante do que o prazer narcsico propiciado pelas drogas, estaria um sentimento de falta, geralmente aliviado por elas. As mes no suficientemente boas (Winnicott27) gerariam um estado de crnica falta. Uma falta ocenica e jamais sacivel. Desta tica, o depender de drogas seria o resultado do deslocamento deste sentimento de falta para uma "coisa", com a notria vantagem de esta ser alcanvel em qualquer esquina do mundo14. David Rosenfeld28, concordando com Khantzian, observa diversas estruturas psicopatolgicas comuns na drogadio, com sua prpria dinmica inconsciente e psicognese infantil, em que cada indivduo procura a droga por um determinado motivo. Certos pacientes no tm noo de perigo, pelo comprometimento dos processos de introjeo dos objetos parentais e sentem o seu mundo interno esvaziado e sem vida. Constantes condutas de risco podem ser entendidas, ento, como fruto da necessidade de sentirem-se vivos. Um adolescente de dezessete anos, usurio de mltiplas drogas desde os seus 11 anos, referia uma histria de abandono pelos pais na infncia, tendo sido criado pela av materna, junto com seus trs irmos. Desde cedo, envolveu-se em furtos e roubos. O jovem descrevia sentimentos crnicos de vazio interno e descontrole de impulsos. Contou que obtinha prazer nas situaes de alto risco de vida. De forma impressionante, aps uma overdose de cocana, dizia sentir-se mais vivo. Outra autora que fala sobre a relao da droga com os estados afetivos Joyce Mc Dougall29. Ela coloca o comportamento adictivo como uma soluo intolerncia afetiva. O objeto de adio seria experimentado como essencialmente bom, um objeto idealizado, com uma promessa de prazer e capaz de resolver magicamente as angstias e os sentimentos de morte interna. A soluo adictiva teria origem principalmente na relao me-beb, quando a me sente-se fusionada ao beb e cria uma relao de dependncia do beb sua presena. Isso dificultaria que a criana constitusse em seu mundo interno as representaes maternas e, mais tarde, paterna cuidadoras, capazes de conter e manejar seus

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estados de sofrimento psquico. A falta de objetos internos de identificao para aliviar por si mesmo seus estados de tenso psquica ocasionaria mais tarde uma busca no mundo externo de algo que substitusse a me, como a droga. O objeto adictivo seria ento um objeto transitrio, como postula a autora, e no transicional, uma vez que resolveria momentaneamente a tenso psquica atravs de soluo somtica e no psicolgica. Quanto s questes tcnicas, diversos autores descrevem que a contratransferncia com o dependente qumico semelhante quela que se experimenta com pacientes psicticos, provocando reaes de intensa frustrao, dio ou desesperana, devido s freqentes recadas. Alguns pacientes podem ter a necessidade de serem hospitalizados vrias vezes antes de alcanarem a abstinncia. Imhof30 refere que esses pacientes fazem com que o psicanalista, muitas vezes, cumpra uma funo de um objeto inanimado, ou seja, uma droga. "O perigo que o psicanalista corre comear a funcionar como um objeto no humano, respondendo ao que foi transferido". muito sutil a forma com que o paciente vai transformando o analista em um objeto inanimado, a ser usado nos momentos de necessidade. Ele explica que importante que o terapeuta perceba esse tipo de relao para poder revert-la. Uma moa de 22 anos, com uma histria de 7 anos de uso de maconha e cocana, costumava procurar o seu terapeuta somente aps o uso de drogas. Solicitava sesses extras e, quando isso no era possvel, propunha um encontro rpido, mesmo que fosse nos intervalos de 10 minutos entre as sesses, para poder desabafar, e no dia da sesso no comparecia. Nesses casos, o terapeuta deve cuidar para no se comprometer com o superego dos pais, tampouco assumir uma posio maternal de extremo zelo e preocupao31. Ele deve estar ciente de que as interpretaes podem ser desvalorizadas, o que, freqentemente, pode despertar contra-atitudes negativas do terapeuta. Os desafios e agresses impem ao terapeuta uma atitude de absteno de toda contra-agresso. ALGUMAS CONSIDERAES TERAPUTICAS Historicamente, as abordagens psicoteraputicas utilizadas com usurios de drogas tm sido um reflexo das modalidades mais proeminentes, em cada poca particular, aplicadas para os outros transtornos mentais. A tcnica psicanaltica clssica j foi indicada, h algumas dcadas, como o tratamento de escolha para esses pacientes. Contudo, esse modelo

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teraputico isoladamente demonstrou resultados desanimadores. Este fato tem sido atribudo falta de nfase no controle dos sintomas relacionados ao uso da droga e pelo foco mais dirigido aos aspectos psicodinmicos, em detrimento dos aspectos biolgicos e sociais. Ilustra essa dificuldade, como Ramos32 demonstrou, o ocorrido com Anna O., a primeira paciente da histria da psicanlise. Breuer tratou-a, subestimando os efeitos do consumo de hidrato de cloral e morfina praticados pela paciente. Com isso, duas semanas aps ter dado-lhe alta, a paciente precisou ser hospitalizada novamente. A clssica neutralidade analtica e as interpretaes tendem a ser geradores de ansiedade, desencadeando recadas33. Entretanto, um nmero de diferentes intervenes de "orientao psicodinmica" j foi desenvolvido, tais como interveno em crise, terapia suportiva e psicoterapia expressiva, e algumas delas j foram testadas em dependentes qumicos com resultados semelhantes aos de outras tcnicas cognitivo-comportamentais, psicosociais, grupos de auto-ajuda e em forma de aconselhamento34, 35. Outros estudos mostram ainda que, a longo prazo, a psicoterapia psicodinmica provou ser mais efetiva do que o aconselhamento35. Devido s inmeras razes relacionadas ao melhor entendimento do paciente e ao vnculo com o terapeuta, a perspectiva psicodinmica torna-se uma ferramenta muito til na conceitualizao dos dependentes qumicos, ajudando na formulao das estratgias comportamentais efetivas e no aprofundamento da qualidade da recuperao desses pacientes. Sabe-se tambm que os distrbios emocionais e interpessoais, abordados nas terapias psicodinmicas, so importantes precipitantes de "fissuras" e recadas. O manejo desses aspectos extremamente relevante para a preveno destas recadas36.

Entretanto, a maioria dos estudiosos dessa rea alega que os dependentes qumicos devem estar estabilizados em relao sua abstinncia das drogas37 ou, pelo menos, no estgio de mudana de ao38, para poderem beneficiar-se das abordagens psicodinmicas. Alm disso, esses pacientes devero ter uma percepo do sofrimento intrapsquico, um desejo pelo auto-conhecimento mais que puramente a remoo dos sintomas e uma habilidade de atribuir parte do seu sofrimento aos problemas internos29. A eficcia da psicoterapia dinmica para adolescentes dependentes qumicos ainda um campo a ser melhor explorado, em relao aos adultos39.

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Um estudo interessante, realizado com dependentes qumicos, avaliou o desempenho dos terapeutas e suas variaes, demonstrando que terapeutas mais interessados e capazes de uma melhor aliana teraputica, bem como os que conseguiam prover uma relao mais calorosa tinham melhores resultados40. A confidencialidade tambm parece ser algo fundamental, que necessita ser discutida com os pacientes adolescentes, uma vez que 25% dos pacientes relatam que abandonariam o tratamento caso soubessem que o sigilo seria rompido41. A escolha da abordagem teraputica est intrinsecamente ligada ao tipo de paciente e fase (ou estgio de mudana) do tratamento em que o paciente se encontra. Sabe-se que qualquer tratamento, em dependncia qumica, melhor que nenhum tratamento e que 10 anos aps o Projeto Match42, que comparou trs tipos de tratamentos em um grande nmero de alcoolistas (aps 1 ano, os pacientes bebiam 75% menos dias e 80% menos quantidade, mas apenas 35% estavam abstmios), nenhum tipo de tratamento para dependentes qumicos consegue alcanar a abstinncia total em muito mais do que um tero dos pacientes, aps um ano de tratamento. Considerando o acima exposto, Wurmser43 prope um tratamento seqencial, no qual, em primeiro lugar, tentar-se- fazer com que o paciente se desintoxique. Quando possvel, em regime ambulatorial, mas sempre que necessrio, com hospitalizaes em unidades especializadas. Durante este primeiro momento, todos os esforos devero ser engendrados para se fazer uma completa avaliao diagnstica do paciente e de sua famlia, bem como, atravs da utilizao de tcnicas motivacionais, ajudar o paciente a aderir ao tratamento. necessria uma abordagem mais suportiva, no confrontativa e mais diretiva por parte do terapeuta. Utilizam-se tambm nessa fase, tcnicas de grupo e de aconselhamento. Uma vez o paciente desintoxicado, diagnosticado e motivado, as terapias cognitivo-comportamentais j comprovaram sua eficcia na manuteno da abstinncia, que deve ser monitorada pela feitura de screenings de drogas na urina duas vezes por semana. A maioria dos casos necessitar permanecer em tratamento por um ano ou mais dentro desse referencial teraputico, at que rena condies de estabilidade para um trabalho orientado psicanaliticamente. Se for constatada a presena de comorbidade, esta deve ser tratada da forma mais conveniente, associando-se farmacoterapia psicoterapia. Da mesma forma, famlias disfuncionais devero receber indicao de

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terapia de famlia. As terapias seqenciais, ou as combinadas, no tratamento das dependncias qumicas, so vistas como uma estratgia teraputica44. CONCLUSO Atravs dessa reviso, pde-se constatar a relevncia do estudo do envolvimento dos adolescentes com o uso de substncias psicoativas, assim como a abrangncia desse assunto, tanto pela compreenso terica, quanto pela definio das abordagens teraputicas. Percebeu-se uma carncia de trabalhos psicanalticos nessa rea, assim como de pesquisas com os adolescentes usurios de drogas, sendo que poucos autores arriscaram-se a tecer consideraes teraputicas e aprofundar-se nesse tema. Em relao s teorias psicanalticas, o fato que, sejam por atributos maternos, por caractersticas do prprio indivduo (constitucionais ou no), ou sejam ainda por ambos, parece haver uma concordncia, entre os autores revisados, de que existiria fundamentalmente uma relao narcsica objetal na qual a substncia seria a fonte de prazer narcsico14. interessante notar que as contribuies dos psicanalistas citados encontram suporte nos estudos prospectivos sobre fatores de risco e proteo mencionados no incio do artigo, estabelecendo uma relao clara entre a vivncia psquica dos cuidados parentais e a funo da droga no contexto afetivo de cada paciente. As evidncias clnicas tambm indicam a hiptese de que o comprometimento de aspectos da funo paterna, que inclui o monitoramento e definio dos limites, pode ser um fator preponderante para o desencadeamento e manuteno da dependncia qumica. Pelo exposto neste trabalho, ainda ficou evidente que a tarefa de tratar um adolescente envolvido com drogas complexa, e as diferentes escolas psicoterpicas tm apresentado resultados modestos, nenhuma delas sendo capaz de atender os diferentes problemas impostos, sugerindo-se tratamentos seqenciais ou combinados. Essa proposta de difcil consecuo e, muitas vezes, pode ser mais indicado um trabalho com uma equipe de diferentes profissionais da rea da sade, que possa tratar esses problemas em conjunto. Deve-se evitar oferecer ao paciente o que "sei fazer", dispondo-lhe o tipo de tratamento mais adequado naquele momento.

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Assinala-se ser indicado, aps um perodo sustentvel de manuteno da abstinncia e quando o paciente desejar e puder, a subseqente psicoterapia de orientao analtica, ou mesmo psicanlise, para a elaborao da relao simbiotizada e dos aspectos narcsicos rumo a uma relao de objeto independente, mesmo que isso exija o encaminhamento para um profissional especializado nessa tcnica.

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Disciplina de Aconselhamento de Dependncia qumica parte 3

Leitura 2 Tema o Abuso de Drogas

Antigos textos literrios e religiosos mostram que, em todas as pocas e lugares, os seres humanos deliberadamente usaram (e abusaram de) substncias capazes de modificar o funcionamento do sistema nervoso, induzindo sensaes corporais e estados psicolgicos alterados. Em seu livro " Uma Histria ntima da Humanidade", Theodore Zeldin afirma que "a fuga para dentro de estados alterados de conscincia, para a sedao ou a exaltao, foi uma ambio constante por toda a parte, em todos os sculos. No houve civilizao que no procurasse fugir normalidade com a ajuda do lcool, tabaco, ch, caf e plantas de todas as espcies." A busca por agentes modificadores das funes nervosas considerado por alguns autores, como Ronald Siegel, um impulso to potente como os impulsos que levam satisfao de necessidades fisiolgicas, podendo mesmo suplant-los. Segundo o referido autor: "O nosso sistema nervoso est preparado para responder aos intoxicantes qumicos quase da mesma maneira que responde s recompensas da alimentao, da satisfao da sede e do sexo. Atravs de toda a nossa histria como espcie, a intoxicao funcionou como os impulsos bsicos da sede, da fome ou do sexo, por vezes obscurecendo todas as outras atividades. A intoxicao o quarto impulso. Neste artigo, procuramos expor ao leitor os conhecimentos atuais sobre o abuso de drogas, de uma maneira sucinta mas abrangente. Particularmente, vamos examinar os seguintes tpicos.

Por que as pessoas usam drogas

Mas por qu os intoxicantes so to procurados? Quais as razes que levam as pessoas a utiliz-los? A nosso ver podem ser enquadradas em quatro grupos bsicos: 1. Para reduzir sentimentos desagradveis de angstia e depresso. Estes sentimentos seriam : Gerais, decorrentes da prpria condio humana. A angstia do ser humano diante da vida foi muito bem descrita pelos filsofos da corrente

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existencialista. Para eles o ser humano, sem saber porqu e para que, jogado no mundo hostil ou indiferente. Durante sua vida o ser humano permanentemente ameaado pelo aniquilamento, confrontado com o absurdo, tendo apenas uma certeza em relao ao seu futuro - a sua inevitvel morte, que ocorrer em data e condies desconhecidas. De acordo com os conceitos existencialistas poderamos, pois, definir a vida como uma aventura trgica, absurda e ilgica, que sempre termina em morte. Considerando a situao existencial do homem alguns autores afirmam que no de se estranhar que ele se angustie e sim que ele se angustie to pouco. Especficas, prprias de cada indivduo - originadas por experincias traumticas ou condies patolgicas. Constituiriam exemplos o uso de drogas por veteranos de guerras ou por pessoas com fobia social ou depresso. 2. Para exaltar sensaes corporais e provocar gratificaes sensoriais de natureza esttica e, especialmente, erticas. Dizem os usurios de drogas que a msica soa melhor, as cores so mais brilhantes e o orgasmo se torna mais intenso, durante o uso de sua droga preferida. 3. Para aumentar rendimentos psicofsicos, reduzindo sensaes corporais desagradveis, como dor, insnia, cansao ou superando necessidades fisiolgicas como o sono e a fome. Durante o imprio Inca a folha de coca era mascada por mensageiros e carregadores para aumentar sua resistncia e velocidade. freqente o uso de anfetaminas por choferes de caminho que desejam encurtar a durao de suas viagem. Um exemplo curioso foi o caso de um psicopata, visto por um de ns, internado por intoxicao anfetamnica. Empregado de um traficante de drogas, este rapaz passara a usar os anfetamnicos para permanecer mais tempo acordado e poder vender mais drogas, ganhando assim o reconhecimento de seu chefe. Dores crnicas e insnia persistente constituem causas bem reconhecidas de abuso de analgsicos e hipnticos diversos. 4. Como meio de transcender as limitaes do corpo e o jugo da espaotemporalidade, unindo-se realidade por trs de todos os fenmenos ou, mais limitadamente, a alguma entidade espiritual qualquer, capaz de conferir-lhe, pelo menos temporariamente, poderes especiais. So bem conhecidos os relatos de uso de cactos e fungos por diversas naes indgenas, em ocasies especiais, como uma forma de unir-se a seus deuses ou antepassados. Tambm documentados esto o uso de drogas pelos shamans durante suas atividades curativas e a ingesto de lcool por mdiuns possuidos por entidades espirituais nos rituais de cultos afroamericanos. Comumente nestes casos o uso das drogas faz-se somente em situaes bem definidas, culturalmente aceitas e reconhecidas, no comprometendo o desempenho social das pessoas.

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Por outro lado, muitos usurios de drogas, como por exemplo alguns hippies dos anos 60, procuraram em drogas diversas (principalmente alucingenos) um substituto para experincias religiosas.

Os Diferentes Tipos de Drogas de Abuso

Ao longo da histria da humanidade diversos agentes farmacolgicos tem sido utilizados com finalidades intoxicantes. Incluem-se neles extratos vegetais, produtos de fermentao e, mais modernamente, diversas substncias sintticas. Os diferentes efeitos psicolgicos dos diversos agentes foram sistematizados e classificados (em 1924) por Louis Lewin em seu livro " Phantastica: Narcotic and Stimulating Drugs". Segundo ele, os agentes at ento conhecidos poderiam ser enquadrados como:

Euforiantes
Caracterizariam-se por diminuir ou interromper percepes ou emoes desagradveis, com pouco efeito sobre a conscincia. Induzem um estado de conforto mental. Nas palavras de Restak: "Graas aos euforiantes, as dificuldades e frustraes do presente podem ser trocadas por mundos substitutos criados pela prpria mente, mundos nos quais os problemas desaparecem, as ansiedades so acalmadas e os desejos saciados." Lewin incluiu neste grupo o pio e seus derivados e a cocana. Este ltimo agente, na opinio de Restak, atualmente seria retirado deste grupo pela maioria dos estudiosos de psicofarmacologia e includo no grupo dos excitantes.

Fantasticantes
Tambm chamadas de "drogas de iluso", que provocam alteraes sensoperceptivas como alucinaes e iluses (principalmente visuais), cujo exemplo a mescalina, extrada do cacto peyote (cujo nome cientfico Anhalonium lewinii). Neste grupo poderamos tambm incluir o LSD, a harmina (encontrada na ayahuasca, intoxicante utilizado pelos ndios sul americanos e extrada de dois vegetais - B. caapi e B. inebrians), o haxixe e os alcalides anticolinrgicos hiosciamina, atropina e escopolamina.

Inebriantes
Causam excitao comportamental e alteraes perceptivas, cognitivas e afetivas. Neste grupo esto o ter, o clorofrmio, o cloreto de etila e a droga mais usada em todos os tempos e locais, o lcool.

Hipnticos
Substncias utilizadas com a finalidade especfica de provocar sono, tal como os barbitricos e, mais recentemente, alguns tipos de benzodiazepnicos.

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Excitantes
Provocam excitao cerebral e estimulao comportamental, sem alterar a conscincia. Aqui esto a cafena, as anfetaminas e, de acordo com os atuais conhecimentos, a cocana. Os dados abaixo mostram a prevalncia das formas de abuso de drogas durante o perodo de vida, levantados nos EUA entre 1990 e 1992

Dados do National Comorbidity Survey (NCS), 1990 - 1992

Os Mecanismos Cerebrais do Abuso de Drogas

Quando uma pessoa usa uma droga psicoativa e o efeito por ela produzido de alguma forma agradvel, este efeito adquire para aquela pessoa o carter de uma recompensa. Como o comprovam estudos experimentais realizados por psiclogos comportamentalistas, todos os comportamentos que so reforados por uma recompensa tendem a ser repetidos e aprendidos. E as sucessivas repeties tendem a fixar no s o comportamento que conduz recompensa, mas, tambm, estmulos, sensaes e situaes indiferentes eventualmente associados a esse comportamento. Os usurios de drogas referem, por exemplo, que o ver certos lugares ou pessoas, o ouvir certas msicas, etc., desencadeando-lhes a vontade de usar sua droga preferencial. Usando tomografia com emisso de psitrons (PET), a Dra. Edythe D. London e seus colegas do Centro de Pesquisa em Adio, em Baltimore, obtiveram imagens mostrando que em pessoas que haviam usado cocana, deixas associadas ao uso da cocana, disparavam aumento no metabolismo da glicose em regies cerebrais associadas com a memria e o aprendizado (crtex pr-frontal lateral, amgdala e cerebelo). Estamos ainda longe de saber todas as alteraes na qumica e, consequentemente, na estrutura cerebral que fundamentam a recompensa e servem de reforo aos diversos comportamentos, inclusive ao uso de drogas. Entretanto, estudos recentes indicam que h uma cadeia de reaes, envolvendo diversos neurotransmissores, que culmina

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com a liberao do neurotransmissor dopamina em uma regio do crebro chamada ncleo accumbens.

Ilustrao: Artista Plstica/Designer/WebDesigner Este ncleo, que recebe projees de clulas dopaminrgicas situadas na rea tegmental ventral, um local de convergncia para estmulos procedentes da amgdala, hipocampo, rea entorrinal, rea cingulada anterior e parte do lobo temporal. Deste ncleo partem eferncias para o septo, hipotlamo, rea cingulada anterior e lobos frontais. Devido s suas conexes aferentes e eferentes o ncleo accumbens desempenha importante papel na regulao da emoo, motivao e cognio. Robinson e Kolb verificaram que a administrao repetida de anfetaminas, em ratos, produzia alteraes morfolgicas no ncleo accumbens e no crtex pr-frontal, que duravam mais de um ms. A exposio anfetamina produzia aumento no comprimento dos dendritos, na densidade das espinhas dendriticas e no nmero de espinhas ramificadas dos neurnios espinhosos mdios do ncleo accumbens e efeitos semelhantes nos dendritos apicais da camada III de neurnios piramidais no crtex pr-frontal.

As Causas do Abuso de Drogas

Estudos com alcolatras mostram que alguns deles comeam a beber em funo de presses sociais ou como resposta a situaes estressantes em suas vidas. Uma vez iniciado o comportamento de consumo de bebidas, a recompensa psicofisiolgica induzida pelo lcool, por condicionamento, tende a fixar esta forma de se comportar. Outros, ao contrrio, parecem ser levados por uma compulso interna ao uso e abuso de bebidas alcolicas.

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Tipos de Alcoolismo
Tipo I Ocorre tanto em homens quanto em mulheres; requer influncias genticas e ambientais; tem incio tardio na vida; apresenta maiorpossibilidade de recuperao Tipo II Ocorre principalmente em homens; origem predominantemente gentica; comea na adolescncia ou incio da idade adulta; est intimamente associado com comportamento criminoso; apresenta menor probabilidade de recuperao Cloninger, Sigvardson & Bohman - em Alcohol Health and Research World - Vol. 20, no. 1, 1996 Parece que o mesmo ocorreria em relao a outras substncias psicoativas. Distinguem-se, pois, fatores inatos, genticos, e fatores aprendidos, adquiridos, no abuso de drogas. A influncia de fatores genticos sobre o alcoolismo j fora pressentida na Antiguidade. Plutarco mencionava que "os bbados geram bbados" . Em seu livro "Alcohol and the Addictive Brain", Kenneth Blum sumariza os resultados de dcadas de estudos sobre gentica x alcoolismo ressaltando que: Gmeos monozigticos de alcolatras tm risco muito maior de desenvolver alcoolismo do que gmeos dizigticos; Filhos de alcolatras tm possibilidades 4 vezes maiores de tornarem-se alcolatras do que os filhos de no alcolatras, mesmo que separados de seus pais biolgicos ao nascer e educados por pais adotivos no alcolatras; Filhos de pais no alcolatras tm baixo risco de alcoolismo mesmo quando adotados e criados por pais adotivos alcolatras; H um risco de alcoolismo de 25 a 50% entre filhos e irmos de homens com alcoolismo grave. Os alcolatras e seus descendentes apresentam diversas anormalidades neurobioqumicas, tais como: Maior resistncia aos efeitos depressores do lcool; Maior freqncia alfa no EEG aps consumo de lcool; Menor resposta da freqncia alfa ao EEG; Baixos nveis mdios do principal metablito da serotonina (5HIAAcido 5 hidrxi-indol-actico) no lquido cfalo-raquidiano; Maior sensibilidade do sistema pituitrio de beta-endorfinas administrao do lcool; Padres comportamentais semelhantes aos observados em pessoas com disfuno leve dos lobos frontais (impulsividade, dficits da ateno, hiperatividade e deficiente controle emocional). Em artigo publicado, em uma edio de 1996, da revista American Scientist, Blum e colaboradores propem como base fisiopatolgica para

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o abuso de drogas, o que chamam de sndrome de deficincia da recompensa.

Sistemas Cerebrais de Recompensa a Drogas

O sistema de recompensa para cocana e anfetamina inclui neurnios dopaminrgicos situados na rea tegmental ventral, conectados ao ncleo accumbens e outras reas, tais como o crtex pr-frontal. O sistema de recompensa para opiceos, alm das estruturas antes mencionadas inclui tambm reas que usam como neurotransmissores opiceos endgenos, tais como o ncleo arqueado, a amgdala, o locus ceruleus e a rea cinzenta periquedutal. O sistema de recompensa ao lcool, alm dos neurnios dopaminrgicos da rea tegmental ventral e ncleo accumbens, inclui tambm estruturas que usam o cido gama-aminobutrico(GABA) como transmissor, tais como o crtex, cerebelo, hipocampo, colculos superiores e inferiores e a amgdala. The Brains Drug Reward System - NIDA Notes, vol. 11, no. 4, Setembro/Outubro, 1996

Alteraes Qumicas do Crebro Induzidas por Drogas

Certas caractersticas parecem ser comum a todas as drogas que levam ao abuso: O desejo similar para todas as que produzem dependncia, embora diferentes grupos de drogas tenham diferenas no efeito fisiolgico e comportamental, Fatores ambientais influenciam no somente o efeito agudo da droga, mas tambm a probabilidade de eventual dependncia, bem como a sua recada. H uma predisposio genetica para a dependncia. Na continua exposio droga, o desejo de consumi-la aumenta, embora em muitos casos a capacidade da droga em produzir euforia apresente uma gradativa diminuio. Para muitas drogas o desejo no ocorre durante a sndrome de abstinncia, mas quando o efeito mximo da droga comea a declinar. fcil compreender a grande variedade de efeitos para diferentes classes de drogas, porque cada classe afeta diferentes sistemas de neurotransmissores, no entanto, a dependncia uma condio comum a todas as drogas. Robinson e Berridge em 1993, demonstraram que diferentes classes de drogas psicoestimulantes e o abuso de drogas levavam a um aumentam da concentrao extracelular de dopamina no ncleo accumbens, uma rea do sistema dopaminrgico mesolmbico, incluindo as drogas: cocana, anfetamina, opiide, lcool, cafena, barbitrico e nicotina. Como foi descrito por Nastler (1994) a dopamina atua na protena G, alterando os nveis de AMPc no ncleo accumbens. O AMPc ativa vrias

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protenas quinases que regulam fatores de transcrio como CREB (elementos que se ligam protena em resposta ao AMPc). Estes fatores de transcrio ligam-se a regies especificas no DNA promovendo aumento ou diminuio na velocidade de certas transcries genicas. O stress agudo e principalmente crnico contribui com a liberao intensa de glicocorticides, que so conhecidos por aumentarem a sensibilidade do ncleo accumbens ao abuso de drogas, porque facilita a liberao da dopamina neste ncleo. A base genetica da dependncia afeta mltiplos genes localizados no genoma. A transcrio da ativao do receptor dentro do sistema dopaminrgico parece levar a ativao de gens especifico (C-fos), que ativam a proteina (protena relacionada Fos) que pode ter um papel neuroadaptativo para administrao repetidas de drogas. Nova anlise gentica como a manipulao do genoma molecular ajuda a identificao de elementos que podem conferir vulnerabilidade para abuso de drogas e dependncia.

Neurofarmacologia do lcool e o alcoolismo

O lcool um depressor de muitas aes no Sistema Nervoso Central, e esta depresso dose-dependente. Apesar de ser consumido especialmente pela sua ao estimulante, esta apenas aparente e ocorre com doses moderadas, resultando da depresso de mecanismos controladores inibitrios. O crtex, que tem um papel integrador, sob o efeito do lcool liberado desta funo, resultando em pensamento desorganizado e confuso, bem como interrupo adequada do controle motor. O etanol se difunde pelos lipdios, alterando a fluidez e a funo das proteinas. Altas concentraes de lcool pode diminuir as funes da bomba Na+ K+/ATPase no transporte de eltrons, este efeito compromete a conduo eltrica.

Neurofarmacologia do lcool
S recentemente foi possvel entender os mecanismo neurobiolgico responsvel por diversas manifestaes clnicas do alcoolismo. O etanol afeta diversos neurotransmissores no cerbro, entre eles o neurotransmissor inibitrio, o cido gama-aminobutirico (GABA). A interao entre etanol e o receptor para o GABA se evidencia em estudos que demonstram haver reduo de sintomas da sndrome de abstinncia alcolica atravs do uso de substncias que aumentam a atividade do GABA, como os inibidores de sua recaptao e os benzodiazepnicos, mostrando a possibilidade do sistema GABArgico ter efeito na fisiopatologia do alcoolismo humano. O etanol potencializa as aes de receptor GABA atravs de um mecanismo que independente do receptor benzodiazepnico.

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As vias neuronais que utilizam GABA desempenham importante ao inibitria sobre as demais vias nervosas. O receptor para o GABA encontra-se associado ao canal de cloro e ao receptor de benzodiazepnicos, formando um complexo funcional. Quando o GABA se acopla ao seu receptor, promove o aumento na frequncia de abertura dos canais de cloro, permitindo assim a passagem de maior quantidade do on para o meio intracelular, tornando-se ainda mais negativo e promovendo, assim, hiperpolarizao neuronal. Baixas concentraes alcolicas promoveriam facilitao da inibio GABArgica no crtex cerebral e na medula espinhal. Os efeitos a exposio crnica ao etanol poderia explicar alguns dos fenmenos observados no alcoolismo, como a tolerncia e a dependncia. A rpida tolerncia ao aumento do influxo de cloro mediado pelo GABA inicia-se j nas primeiras horas e estabelece-se durante o uso crnico do lcool. O lcool seletivamente altera a ao sinptica do glutamato no crebro. O sistema glutamatrgico, que utiliza glutamato como neurotransmissor, e que uma das principais vias excitatrias do sistema nervoso central, tambm parece desempenhar papel relevante nas alteraes nervosas promovidas pelo etanol. O glutamato o maior neurotransmissor excitatrio no crebro, com cerca de 40% de todas as sinpses glutaminergicas. As aes ps-sinpticas do glutamato no sistema nervoso central so mediadas por dois tipos de receptores: Um tipo o receptor inotrpico que so os canais ionicos que causa despolarizao neuronal. O 2o tipo de receptor glutamato o metabotrpico ( visto que suas respostas necessitam de passos metablicos de sinalizao celular), enquanto as aes intracelulares so mediadas pela protena G. Um dos receptores glutamatos inotrpicos tem duas famlias separadamente identificadas tanto nas caractersticas farmacolgica, biofsica e molecular conhecidas como o receptor NMDA (n-metil-Daspartato), voltagem dependente, que sustenta as correntes associado a canais de ions permeveis ao clcio ao sdio e ao potssio e a segunda famlia de receptores inotropicos glutamato, o receptor AMPA/Ka

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(agonista preferencial a a -amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol propiato). O glutamato participa da plasticidade sinptica e potencializao longotempo (LTP) parecendo ter um papel critico na memria e na cognio. O efeito eletrofisiolgico predominante do etanol reduzir a neurotransmisso glutaminergica excitatria. Observou-se que baixas concentraes do etanol so capazes de inibir a ao estimulante mediada pelo NMDA sobre clulas hipocampais em cultura. O etanol inibe a corrente do receptor NMDA em concentrao associadaos com a intoxicao em vivo. Estes achados poderiam tambm participar da gnese de dependncia fsica ao lcool, atravs de processo inverso ao observado pelo GABA, ou seja, uma vez retirado o etanol, as vias glutaminrgicas produzem superexcitao do SNC , gerando convulses, ansiedade e delirium. O influxo de ions clcio para a clula desempenha importante funo na liberao dos neurotransmissores na fenda sinptica como tambm, na atividade de segundo mensageiro celular. O etanol, em concentraes de 25mM parece inibir a passagem de clcio atravs dos canais inicos, diminuindo a liberao de neurotransmissores. Este tambm poderia ser um dos mecanismos de produo da dependncia e da tolerncia, uma vez que retirada o lcool, esses canais ionicos aumentariam o fluxo de clcio e, como consequencia a neurotransmisso, gerando os sinais e sintomas da sndrome de abstinncia.

Psicoestimulantes: As Anfetaminas e a Cocana

Os psicoestimulantes abrangem um grupo de drogas de diversas estruturas e que tm em comum aes como aumento da atividade motora e reduo da necessidade de sono. Estas drogas diminuem a fadiga, induzem a euforia e apresentam efeitos simpaticomimticos (aumento das aes do sistema nervoso simptico). Compreendem as seguintes drogas: anfetamina e cocana.

As Anfetaminas
o grupo mais comum das drogas psicoestimulantes. Representado pela dextroanfetamina (ou simplesmente anfetamina), metanfetamina, fenmetazina. Mais recentemente foram introduzidas a metilenodioxianfetamina (MDA) e metilenodioximetanfetamina (MDMA "ecstasy"). Estas ltimas drogas tem mais efeitos prprios da anfetamina do que alucingenos. Os derivados anfetamnicos podem agir de diversas maneiras, mas provavelmente agem principalmente aumentando a liberao de neurotransmissores. As drogas semelhantes anfetamina so classificadas como agonistas de ao indireta das sinpses noradrengicas, dopaminergicas e serotoninrgicas. Estas aes resultam tanto da inibio da recaptao

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dos neurotransmissores como da inibio da enzima monoamino oxidase (MAO). A anfetamina agonista de ao indireta das aminas, especialmente noradrenalina e dopamina: Inibio competitiva do transporte de noradrenalina e dopamina e em altas doses inibe tambm a recaptao de serotonina. Libera dopamina e noradrenalina independente de Ca++ ,(causa liberao do neurotransmissor independente do despolarizao do terminal nervoso). Inibe competitivamente a enzima MAO. As drogas semelhantes anfetamina revelaram um padro tpico de abstinncia, manifestado por sinais e sintomas que so o oposto daqueles produzidos pela droga. Os usurios privados da droga ficam sonolentos, tem apetite voraz, ficam exaustos e podem vir a apresentar depresso psquica. A tolerncia desenvolve-se rapidamente de modo que os usurios abusivos podem tomar doses maiores em comparao quelas usadas como anorexgenos por exemplo.

A Cocana
A cocana um alcalide extrado da planta do gnero Erythroxylon, arbusto cultivado em regies andinas e amaznicas. A dependncia cocana depende de suas propriedades psicoestimulantes e ao anestsica local. A dopamina considerada importante no sistema de recompensa do crebro, e seu aumento pode ser responsvel pelo grande potencial de dependncia da cocana. A cocana sob a forma de cloridrato, administrada por diferentes vias. Pode ser aspirada, sendo absorvida pela mucosa nasal. A cocana causa vasoconstrio de arterolas nasais, levando a uma reduo vascular o que limita a sua absoro. O uso crnico freqentemente acarreta necrose e perfurao do septo nasal, como conseqncia da vasoconstrio prolongada. Injetada por via venosa induz efeito extremamente rpido, intenso e de curta durao. Mais recentemente, tem-se popularizado o uso por via pulmonar, sendo a droga inalada com dispositivo tipo cachimbo ou em cigarros. Nesse caso, empregado o crack, que a base livre, preparada por alcalinizao de cloridrato e extraindo-o com solvente no polares. Embora parte do alcalide seja destruida pela temperatura alta, a cocana prontamente absorvida pelos pulmes, atingindo concentraes sanguneas mximas em poucos minutos, e comparvel com a administrao venosa, porm por um tempo reduzido. A injeo venosa raramente usada pela possibilidade de intoxicao por dose excessiva. Esta via a mais responsvel pelas alteraes cardiovasculares e arritmias. A potncia e a pureza da cocana disponvel variam amplamente. A meia-vida plasmtica da cocana curta, de modo que os efeitos aps uma dose nica persiste apenas uma hora ou um pouco menos. Em

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consequencia disto, a vivncia de euforia pode ser repetida muitas vezes no decorrer de um dia ou uma noite. A cocana aumenta dopamina e noradrenalina em doses normais e o aumento da serotonina s ocorre em altas doses, porque atua inibindo recaptao para estes neurotransmissores. Em geral h um consenso neste mecanismo de ao, mas controversio se a cocana atua como um inibidor competitivo ou no competitivo no transporte desta protena. A capacidade da cocana induzir alteraes do humor depende da quantidade de dopamina e noradrenalina liberada no cerbro. O efeito psicoestimulante varia na intensidade de moderado txico com o aumento da dose. Muitos dos efeitos descritos exibem tolerncia, sendo que o efeito estimulante de suprimir o apetite desenvolve-se dentro de poucas semanas. Aps o uso contnuo pode desencadear-se estado de psicose txica, com alucinaes visuais e auditivas, delrio, idias paranides e tendncias suicidas. A cocaina quando ingerida com lcool, leva a formao de um metablito conjugado cocetileno, que tem propriedades psicoativa e uma meia-vida maior que a cocana e o etanol ingeridos separadamente, seu acumulo leva rapidamente a um quadro de intoxicao. Os efeitos cardiovasculares so complexos e so dose dependente.. O aumento da noradrenalina aumenta a resistncia periferica total, levando a um aumento da presso arterial. Esta vasoconstrico reduz a capacidade da perda de calor pela pele e contribui para uma hipertermia. Os efeitos anestsicos locais interferem com a conduo miocardiaca levando a arritmias cardacas e convulses. Como complicaes do uso crnico desta droga temos a psicose paranide e edndocardite bacteriana devido ao uso de seringas contaminadas. As intoxicaes por doses excessivas de cocana em geral so rapidamente fatais como arritmias, depresso respiratria e convulso.

Os Alucingenos
As drogas alucingenas ou "psicodlicas" apresentam a capacidade de produzir alucinaes sem delirio. O LSD, dietilamina do cido lisrgico, .tornou-se o prottipo de drogas alucingenas devido extenso de seu uso, porque ele representa uma famlia de drogas que so semelhantes e por ter sido exaustivamente estudado. O grupo de drogas do tipo LSD inclui, o LSD ( derivado do cido lisrgico), mescalina (fenilalquilamina), psilocibina (indolalquilamina) e compostos a eles relacionados.

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Embora sejam diferentes do ponto de vista qumico, estas drogas compartilham de algumas caractersticas qumicas e de um nmero maior de caractersticas farmacolgicas. O LSD um composto qumico semi-sinttico que no ocorre na natureza. Essa droga tambm tem semelhana qumica com neurotransmissores do tipo noradrenalina, dopamina e serotonina. Os efeitos simpaticomimticos podem causar midrase, taquicardia, piloereso e hiperglicemia. O LSD interage com diversos tipos de receptores de serotonina no crebro. Parece alterar a metabolizao da serotonina o que indicado pelo aumento das concentraes cerebrais de seu principal metablito, o cido 5-hidroxiindolactico. Apresenta atividade agonista no receptor serotonina O mecanismo da ao alucinognica do LSD e anlogos, envolve 3 fases: (1) antagonista da serotonina; (2) reduo na atividade do sistema rafe; (3) agonista do receptor de serotonina ps-sinptico. Atua em mltiplos locais no SNC, desde o crtex e tlamo cerebral, onde atuaria em receptores serotoninrgicos do tipo 5-HT2 So caractersticas as alteraes sensoriais, cuja intensidade depende da dose utilizada, indo de simples aberraes da percepo de cor e forma dos objetos at a degradao da personalidade. As caractersticas das alucinaes variam de indivduo para outro, presumivelmente de acordo com sua personalidade e com os tipos de interesse que desenvolve. As alucinaes podem ser visual, auditiva, ttil, olfativa, gustativa ou percepo anestsica na ausncia de um estmulo externo. H distoro do espao, e os objetos visualizados agigantam-se ou se reduzem, inclusive partes do prprio corpo. Pode ocorrer o fenmeno da despersonalizao, com a sensao de que o corpo ou uma de suas partes esto desligados. Altera-se a sensao subjetiva de tempo, e minutos podem parecer horas. Nas fases de alucinaes mais intensas podem ocorrer ansiedade, desorientao e pnico. Muitos apresentam depresso grave com tentativa de suicdio. Foram descritos inmeros casos de psicoses duradoura (dias ou meses) ou mesmo permanente, aps o uso da droga, e o reaparecimento espontneo de alucinaes, ansiedade e distoro da realidade.

A maconha
O prncipio ativo D 9 canabinol (THC) parece ser o responsvel pelos efeitos centrais da maconha. O THC apresenta propriedade lipfilica e dissolve rapidamente pela membrana plasmtica apresentando uma distribuio heterognia no crebro. O THC parece estimular a fosfolipase A2, aumentando a produo de cido araquidonico, diacilglicerol (DAG) e inositol trifosfato (IP3),. Este

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sistema talvez o responsvel pelo THC inibir a canal de Ca++ voltagem dependente que regula a liberao do neurotransmissor. Em 1992 foi descrito um ligante endgeno, apresentando alta afinidade ligao de com THC, a substncia foi denominada amandamida (Naraquinoletanolamida) que etanolamida do cido araquidonico,. Os locais de ligao so numerosos ocorrendo nos ncleos dos trato plido, hipocampo e tronco cerebral. J foram obtidos clones do receptor que se encontra ligado proteina G. O THC descrito como uma substncia neuromoduladora que atua atravs de receptor localizado na membrana celular e altera a produo de um 2o mensageiro regulado por outro neurotransmissor. O TCH produz uma alterao bifsica, euforia ( fase estimulante) e sedao (fase depressiva). Durante a fase estimulante descrito como uma ao semelhante ao estado de sonho, pode ocorrer distoro visual e do tempo. A concentrao pode estar comprometida. A memria diminui e o apetite suprimido refletindo o efeito do THC sobre os receptores da acetilcolina e da serotonina respectivamente. Aps a fase estimulante, comum sono e letargia. Os efeitos psiquicos so uso dependente. Foram descritos sinais de ansiedade que pode aproximar do pnico. A sndrome amotivacional caracterstica da personalidade do indivduo.

Manifestaes Clnicas do Uso de Drogas

Por razes de brevidade no discutiremos as manifestaes clnicas determinadas por cada droga ou grupo de drogas. Limitar-nos-emos a apresentar aqui a classificao geral utilizada pelos psiquiatras, atravs de um manual de diagnsticos chamado DSM-IV, para os distrbios relacionados com substncias. De acordo com a presente edio do DSM (Diagnostic and Statistic Manual), os distrbios relacionados com substncias dividem-se em dois grupos: Os distrbios por uso de substncias Dependncia de substncias Abuso de substncias Distrbios induzidos por substncias Intoxicao por substncias Privao de substncias Delrio (delirium) induzido por substncia Demncia persistente induzida por substncia Distrbio amnstico persistente induzido por substncia Distrbio psictico induzido por substncia Distrbio afetivo induzido por substncia Distrbio de ansiedade induzido por substncia Disfuno sexual induzida por substncia Distrbio do sono induzido por substncia

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Os critrios DSM-IV para abuso e dependncia de substncias so apresentados nas tabelas seguintes Critrios DSM-IV para abuso de substncias

A. Padro desadaptativo de uso de substncia levando a comprometimento ou sofrimento clinicamente significativos, manifestado por um ou mais dos seguintes itens, ocorrendo dentro de um perodo de 12 meses:
1. Uso recorrente da substncia resultando em fracasso no preenchimento de expectativas no trabalho, escola ou lar (por exemplo: repetidas faltas ao trabalho ou desempenho deficiente relacionados ao uso de substncias; faltas, suspenses ou expulses da escola relacionados com substncias; negligncia dos filhos e das atividades domsticas) 2. Uso recorrente da substncia em situaes perigosas (por exemplo: dirigir automvel, operar mquinas, estando prejudicado pelo uso de substncias). 3. Problemas legais recorrentes relacionados com o uso de substncias (por exemplo: prises por conduta imprpria relacionadas a substncias). 4. Uso continuado de substncia apesar de problemas sociais ou interpessoais, persistentes ou recorrentes, causados ou exacerbados pelos efeitos de substncia (por exemplo: discusses com o conjugue sobre as conseqncias da intoxicao, brigas).

B. Os sintomas nunca satisfizeram os critrios para dependncia a substncia para esta classe de substncia.
Critrios DSM-IV para dependncia de substncias 1. Tolerncia - Definida por um dos dois seguintes: 1a. Necessidade de quantidades marcadamente aumentadas da substncia para alcanar intoxicao ou o efeito desejado. 1b. Efeito marcadamente diminuido com o uso continuado da mesma quantidade de substncia. 2. Sndrome de abstinncia manifestada por: 2a. Sndrome de abstinncia caracterstica para a substncia 2b. A mesma substncia, ou outra semelhante, so usadas para aliviar ou prevenir os sintomas da abstinncia. 3. A substncia freqentemente tomada em quantidades maiores ou por perodos de tempo superiores ao que era. 4. H desejo persistente ou esforos fracassados de cortar ou controlar o uso da substncia

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5. Uma grande quantidade de tempo gasta com atividades necessrias a obter a droga, a usa- la ou a recuperar-se de seus efeitos. 6. Abandono ou reduo de atividades sociais, profissionais ou recreativas importantes devido ao uso da substncia. Padro desadaptativo de uso de substncias, levando a comprometimento ou sofrimento clinicamente significativos, manifestado por trs ou mais dos seguintes itens, ocorrendo em qualquer momento de um mesmo perodo de 12 meses: O uso da substncia continuado, apesar do conhecimento de ter um problema fsico ou psicolgico, persistente ou recorrente, que, provavelmente, foi causado ou piorado pela substncia. Especificar se: COM DEPENDNCIA FISIOLGICA : Evidncia de tolerncia ou abstinncia, isto , presena do item 1 ou 2 SEM DEPENDNCIA FISIOLGICA : Sem evidncia de tolerncia ou abstinncia, isto , nem o item 1 nem o item 2 esto presentes.

O Tratamento do Abuso de Drogas

A definio de adico droga do National Institute of Drug Abuse (NIDA) como "uma doena cerebral crnica, recidivante, que se expressa comportamentalmente e ocorre em um contexto social" reflete as dificuldades existentes na terapia desta condio. O tratamento destes pacientes envolve medidas farmacolgicas e psicoterpicas para auxililos a reestruturar os seus comportamentos. certo que os conhecimentos atuais sobre as alteraes neurobioqumicas que ocorrem como causa ou conseqncia do abuso de drogas, auxiliaram a desenvolver drogas e estratgias de tratamentos mais eficazes. O uso de substncias modificadoras da transmisso opiide, como a naltrexona, ou da GABArgica/glutamatrgica, como o acamprosato, por exemplo, favorecem a manuteno da abstinncia em pacientes alcolatras. A naltrexona abole a recompensa provocada pela ingesto do lcool e o acamprosato reduz o desejo de beber. Estamos, no entanto, muito aqum do necessrio. Uma esperana futura reside na terapia gentica. Se chegarmos a identificar os genes responsveis pelas alteraes neurobioqumicas que levam ao abuso de drogas, talvez possamos corrig-las. Ser que em alguma poca futura a humanidade poder livrar-se de todas as drogas? Ou ser mais razovel imaginar que poderemos chegar a desenvolver drogas psicoativas perfeitas, com poucos efeitos colaterais deletrios, tal como o soma descrito por Aldous Huxley em seu livro dmirvel Mundo Novo", capaz de proporcionar uma notvel sensao de bem estar, acalmando at mesmo as angstias existenciais? S o tempo dir!

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ABUSO: Bibliografia
Alcoholism: Can your genes drive you to drink? - Crime Times Vol. 3, no. 1, 1997, pages 1 & 3 & 7 - http://www.crime-times.org/ Carvey P.M - Drugs Action in the Central Nervous System. Oxford University Press -1998 Jaffe, J.H. - Substance related disorder - in Kaplan and Saddocks Comprehensive Textbook of Psychiatry/VI CDROM, 1996, Williams & Wilkins - Baltimore Kandel, E.R. - Disorders of thought: Schizophrenia in Kandel E.R. et al. Principles of Neural Science - Appleton & Lange - East Norwalk, 1991 Meuller, M.D. - NIDA - Supported Researchers Use Brain Imaging to Deepen Understanding of Addiction - NIDA Notes, Vol. 11, no.5, November/December, 1996. http://www.nida.nih.gov/NIDA_Notes Nestler, E.J. Molecular neurobiology of drug addiction. Neuropsychopharmacology, 11,77-87, 1994 Piazza, P.V. & Le Moal,M The role of stress in drug self-administration Tips vol 19, 67-74, 1998 Randall M & Kendall,A D - Endocannabinoids: new class of vasoactive substances. Tips, vol 19: 55-58,1998 Restak, R.M. - Receptors - Bantam Books, New York, 1994. Robinson, T.E & Berridge,K.C. The neural basis of drug craving: na incentive-sensitization theory of addiction. Brain Research, 18, 247-291, 1993 Robinson, T.E. and Kolb B. - J.Neurosci. 17 pp. 8491-8497, 1997 Swan, N. - NIDA-Brain Imaging Research Links Cue-Induced Craving to Structures Involved In Memory - NIDA Notes, Vol. 11, no.5, November/December, 1996. Tsai,G. &Coyle J. The role of glutamatergic neurotransmission in the pathophysiology of alcoholism. Annu.Ver.Med. 49:173-84,1998 Uhi,G; Vandenbergh,D.J.; Rodrigues,A L; Miner,L and Takahashi,N. Dopaminergic Genes and Substance Abuse. Advances in Pharmacology,vol 42, 1024-33,1998 Zeldin T. - Uma histria ntima da Humanidade - 3 Edio, 1997, Editora Record, Brasil

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DEPENDNCIA QUMICA PROVA FINAL 01.- Quais so os trs fatores principais que Sussmam e seus colaboradores evidenciaram como fatores de risco para o uso de drogas pelo sexo masculino? 02.- Como a ausncia do pai determina um risco para o uso de drogas? 03.- Enumere os fatores de risco para o uso de drogas apontados por Simkim. 04.- Mencione os fatores de proteo no uso de drogas mencionados por Browm. 05.- Qual o risco que um conselheiro tem ao tratar com drogados? 06.- Quais so as mudanas propostas a um usurio de drogas para fazer a substituio? 07.- Qual o primeiro passo para ser proposto para um usurio de drogas na sua recuperao? 08.- Faa um resumo das concluses da leitura 1. 09.- Da leitura 2 Faa um resumo explicando por que as pessoas costumam usar drogas (os quatro casos apresentados). 10.- Classifique os diferentes tipos de drogas. 11.- Enumere os vrios tipos de alcoolismo. 12.- Enumere os efeitos nocivos do uso da cocana. 13.- Enumere os efeitos nocivos do uso da maconha. 14.- Quais so as principais manifestaes clnicas de um drogado. 15.- Elabore uma palestra, por escrito (3 pginas tamanho de letra 10) sobre a preveno do uso de drogas destinada a pais de adolescentes de sua igreja. 16.- Na sua opinio qual o maior aconselhamento ao usurio de drogas? problema em relao ao

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17.- Voc acredita que os conselhos e as orientaes crists, elas devem tambm ser estendidas para os familiares do usurio de drogas? 18.- Aliste os endereos, com o nome dos responsveis, mais prximo de sua igreja que cuidam, com internao e tratamento, de pessoas com problemas de dependncia qumica. Se possvel endereo de Site (se tiverem).

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