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Sade mental e trabalho interdisciplinar: a experincia do Cndido Ferreira em Campinas Mental health and interdisciplinary work: the experience in Candido Ferreira, in Campinas, State of Sao Paulo, Brazil

REVISO REVIEW

Marcos de Souza Queiroz 1 Leny Aparecida Delamuta 2

Centro de Memria, Departamento de Enfermagem, Faculdade de Cincias Mdicas, Unicamp. Rua Sergio Buarque de Holanda 800, Cidade Universitria Zeferino Vaz. 13083-970 Campinas SP. msq44@uol.com.br 2 Departamento de Enfermagem, Faculdade de Cincias Mdicas, Unicamp.
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Abstract This article analyses the process on the psychiatric reform, with a focus on the interdisciplinary work developed by the health professionals from the health service Dr. Candido Ferreira in Campinas, Brazil. This is a philanthropic institution which contributes significantly to public mental health network in this city. Even though the service is integrated to the Unified Heath System (SUS), it presents a financial, administrative and managerial independence, which allows implementing some therapeutic experiences and managerial innovations. More specifically, this article focuses on the process of decision making by the interdisciplinary team, involving diagnosis and therapeutic process. Other themes, related to the organization of the service in the process of dehospitalization, are considered, such as the transfer of patients into residences outside the institution, the maintenance of these units, the management of the workshops in the institution which allows a financial income for the patient, and the beginning of the institution as a three years residence in Psychiatry. The methodological approach of the research is essentially qualitative, drawing from interviews and participant observation, related the professionals from this service. Key words Psychiatric reform in Campinas, Interdisciplinarity, Work process

Resumo Este artigo analisa o processo de reforma psiquitrica a partir de um foco dirigido ao trabalho interdisciplinar dos profissionais de nvel superior do servio de sade Dr. Cndido Ferreira, em Campinas. Trata-se de uma instituio filantrpica que contribui expressivamente com a rede de assistncia sade mental deste municpio. Embora integrada rede de assistncia de sade mental desta cidade, o servio apresenta certa independncia financeira, administrativa e gerencial em relao ela, o que lhe permite implementar algumas experincias teraputicas e inovaes gerenciais. Mais especificamente, este artigo focaliza o processo de tomada de deciso da equipe interdisciplinar, envolvendo diagnstico e processo teraputico. Tambm aborda a organizao do servio no processo de desospitalizao, como o remanejamento de pacientes em residncias fora da parte central do servio, a manuteno dessas unidades, o gerenciamento das oficinas de trabalho na instituio, que preveem um rendimento financeiro para o paciente, e a implementao de um programa de trs anos de residncia em psiquiatria na instituio. A abordagem metodolgica da pesquisa essencialmente qualitativa, constituindo-se de entrevistas e observao participante relacionados com os profissionais desse servio de sade. Palavras-chave Reforma psiquitrica, Interdisciplinaridade, Processo de trabalho

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Introduo
Este artigo analisa o processo de reforma psiquitrica a partir de um foco dirigido ao trabalho interdisciplinar dos profissionais de nvel superior do servio de sade Dr. Cndido Ferreira, em Campinas. Trata-se de uma instituio filantrpica, com 85 anos de existncia, que contribui expressivamente com a rede de assistncia sade mental do municpio. Embora integrada esta, o servio apresenta certa independncia financeira, administrativa e gerencial em relao ela, o que lhe permite implementar algumas experincias teraputicas e inovaes gerenciais. Em 1993, a instituio foi reconhecida pela Organizao Mundial da Sade como referncia e modelo no Brasil para a abertura manicomial e incluso do paciente no processo de cidadania. A reforma psiquitrica e o surgimento dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), em um contexto descentralizado, tm permitido a ocorrncia de vrias experincias, que se verificam pontualmente em diversos municpios brasileiros. Da mesma forma que o SUS, a avaliao dessas experincias est apenas comeando a ser feita. De um modo geral, h um consenso entre estudiosos desse fenmeno da necessidade de se trazer tona tais experincias, atravs de pesquisas qualitativas, visando produzir mais consistncia cognitiva ao chamado processo de desinstitucionalizao da reforma psiquitrica1. A abordagem metodolgica da pesquisa foi essencialmente qualitativa, baseada em entrevistas e observao participante, envolvendo os profissionais desse servio de sade. Tal perspectiva pressupe que, no interior da instituio pesquisada, seus profissionais tm representaes, embora incompletas, relativamente coerentes em relao ao universo vivido e experimentado. Nesse sentido, a realidade foi entendida como uma construo social que se desenvolve no interior de um contexto de valores, noes, regras e normas. A concentrao da pesquisa no municpio de Campinas justifica-se pelo fato deste municpio ter se caracterizado, em vrios aspectos, como pioneiro, no s no processo de municipalizao dos servios de sade, como tambm no desenvolvimento de abordagens alternativas de tratamento de doenas, principalmente as relacionadas com a sade mental. A sua experincia pode contribuir de modo significativo para a gerao de conhecimentos e tecnologias que permitam seu aprimoramento em escala mais ampla. As entrevistas foram direcionadas a 22 profissionais, sendo que 21 deles opera no prprio

Cndido Ferreira e o outro na Secretaria da Sade de Campinas. Todos os profissionais consentiram livremente em conceder a entrevista aps terem sido informados dos propsitos da pesquisa. Alm das entrevistas, o mtodo inclui ainda a observao participante, que ocorreu nos momentos que antecederam e que sucederam as entrevistas, envolvendo a prtica profissional no dia-a-dia da instituio. Um dirio de pesquisa foi elaborado para este propsito. As entrevistas, que duraram em mdia 2 horas cada uma, foram formalmente agendadas e ocorreram no prprio local de trabalho do entrevistado. Todas elas foram gravadas e posteriormente transcritas. No processo de transcrio, quando foi necessrio, algumas questes foram destacadas e, para esclarec-las, procedeu-se a uma nova entrevista com o mesmo sujeito. A anlise das entrevistas obedeceu aos quatro procedimentos metodolgicos propostos por Martins e Bicudo: a) leitura global das entrevistas a fim de familiarizar-nos com o material de pesquisa; b) releitura das mesmas, buscando colocar em evidncia os significados atribudos pelos sujeitos entrevistados aos problemas abordados; c) deteco das unidades de significado, indicando momentos destacveis da percepo dos sujeitos sobre a vivncia do fenmeno; d) os temas relevantes, a partir da prpria experincia dos entrevistados, foram reagrupados em categorias que delinearam a estrutura do universo pesquisado2. As entrevistas foram precedidas da aplicao de um pequeno questionrio que objetivou conhecer o perfil do profissional referente a sexo, idade e tempo no servio. Foram entrevistados 5 psiclogos, 4 mdicos, 4 terapeutas ocupacionais, 4 enfermeiros, 2 nutricionistas, 1 assistente social, 1 nutricionista, 1 economista e 1 administrador. Trata-se de uma populao relativamente jovem, com menos de 10 anos no servio, com predominncia da faixa etria entre 25 e 35 anos e ampla maioria do sexo feminino. Este perfil consistente com a composio dos profissionais de sade da rede bsica de Campinas e, provavelmente brasileiro. A Reforma Psiquitrica: uma base terica A reforma psiquitrica vem ocorrendo em todo o mundo, paralelamente reforma dos sistemas de sade, como um movimento cultural mais amplo que percebe o indivduo como um ser essencialmente social, em um ambiente comunicativo. Nesse contexto, o diagnstico, o pro-

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cesso teraputico e a cura devem levar, necessariamente, a procurar promover a integrao do paciente com a sua famlia e a comunidade. Alm de propostas de incluso do paciente, este movimento vem contestando tambm o conceito de doena mental como uma prtica repressiva produzida pela Psiquiatria tradicional. O movimento vem percorrendo vrios pases com o intuito de dissolver a barreira entre assistentes e assistidos; abolir a recluso e a represso imposta ao paciente e promover a liberdade com responsabilidade dos pacientes. Tais propsitos incluem, ainda, a prtica de discusso em grupo de profissionais da sade, envolvendo uma postura teraputica essencialmente interdisciplinar2. Entre as propostas trazidas tona neste processo, destaca-se a diminuio radical de internaes psiquitricas e o desenvolvimento de uma rede de servios em sade mental na comunidade, composta por equipes interdisciplinares, capazes de responder s demandas dos pacientes e de seus familiares. A Organizao Mundial da Sade (OMS) vem dando consistncia a tais propostas atravs da promoo terica e prtica de um sistema de sade centrado na autonomia da comunidade e do indivduo. O Brasil recebeu esta influncia nos anos 70 do sculo passado, atravs do desenvolvimento da chamada psiquiatria comunitria, que redirecionava os objetivos da psiquiatria em direo a uma perspectiva mais social e preventiva. Tal postura antagonizou-se com o modelo hospitalocntrico hegemnico, ao criticar a sua ineficincia, o custo crescente e a precariedade do servio3. A crise de financiamento da sade, que se tornou dramtica a partir da secunda metade dos anos 70, catalisou uma srie de reformas que culminaram com a formao do Sistema Unificado de Sade (SUS), a partir de 1988. Com mecanismos organizacionais de descentralizao e cogesto, o SUS contemplou em suas diretrizes os princpios da Reforma Psiquitrica, incluindo o processo de desospitalizao e a garantia dos direitos de cidadania dos doentes mentais. A partir de ento, o manicmio passou a ser percebido mais como um problema do que como uma resposta racional doena mental. Em 2001, a lei 10.216, proveniente do projeto de lei Paulo Delgado, foi sancionada, dando incio extino progressiva do modelo psiquitrico clssico, inclusive de hospitais especializados, com sua substituio por outras modalidades assistenciais. Com o fenmeno da desospitalizao, surge um novo modelo de tratamento da doena mental, com a incluso de servios denominados de

Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e Hospitais-Dia. Tais instituies tm por objetivo oferecer ateno integral, que postula a desospitalizao e a desmedicalizao, ao mesmo tempo em que procura promover, por meio de uma clnica interdisciplinar ampliada, o resgate da cidadania e a integrao social do paciente. Tais servios so caracterizados como estruturas intermedirias entre a internao integral e a vida comunitria; so impulsionados pelos projetos de reforma psiquitrica, que vm sendo implementados em grande parte dos Estados Brasileiros. O Ministrio da Sade vem promovendo com muita rapidez a substituio de hospitais por unidades CAPS. Em 1997, havia 176 dessas unidades no pas, que recebia 6% dos recursos destinados para o SUS em Sade Mental, enquanto a rede hospitalar, com 71 mil leitos, recebia outros 94% desses recursos. Em 2004, o nmero de unidades CAPS subiu para 516 e passou a receber 20% desses recursos, contra 80% destinados aos 55 mil leitos hospitalares4. Em 2007, j existiam 1.198 CAPS, todos atendendo por ano algo acima de 360 mil pessoas, sendo a maioria portadora de transtornos mentais severos. Nesse ano, 62,9% dos recursos federais do SUS na rea de sade mental foram para a rede extra-hospitalar, enquanto que 37,07% foram para o hospital psiquitrico. At 2011, est previsto no planejamento do SUS aproximadamente 2.000 CAPS5. No entanto, a maioria dos municpios no conta com equipes de apoio para ajudar os Postos de Sade a oferecerem o cuidado em sade mental na rede bsica, tampouco possuem um atendimento adequado crise de urgncia, que trabalhe integrado com o sistema pr-hospitalar. A condio de vanguarda do Cndido O Cndido um servio de sade e hospital dia, que atende cerca de 1.200 usurios por ms, em sua maioria provenientes da regio de Campinas. A sua estrutura organizacional contm 1 Ncleo de Ateno Crise (NAC), 1 Ncleo de Ateno Dependncia Qumica (NADQ), 4 Centros de Ateno Psicossocial (Caps Estao, Caps Sul, Caps Esperana e o Caps AD), 1 Ncleo Clnico (NC), 1 Ncleo de Oficinas de Trabalho (NOT), 3 Centros de Convivncia (Convivncia e Arte, Centro Cultural Cndido-Fumec e Casa Escola Rosa dos Ventos) e o Cndido Escola. Os usurios tambm realizam atividades relacionadas Comunicao Comunitria, distribudas em 2 oficinas: oficina de jornal impresso

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(Jornal Candura - Espao Aberto para um Novo Pensamento) e oficina de rdio (Programa Maluco Beleza). A instituio mantm um convnio de co-gesto com a Prefeitura de Campinas, convnio este regulamentado pela Lei 6.215 de 1990, o que prev dedicao integral ao atendimento de pacientes do SUS. Este servio possui tambm o certificado de Entidade Beneficente de Assistncia Social. Em decorrncia do convnio de co-gesto, a antiga estrutura administrativa da Associao foi substituda pela criao de um Conselho Diretor, com mandato de 3 anos, responsvel pela gesto institucional, que conta com a participao de representantes de vrios segmentos sociais afins. Compe-se de 3 representantes do Cndido Ferreira, 2 representantes da Secretaria Municipal de Sade, 1 representante do Conselho Municipal de Sade, 1 representante da Secretaria Estadual de Sade, 2 representantes dos trabalhadores, 2 representantes das universidades parceiras (PUCCampinas e UNICAMP), 1 representante dos familiares e 1 representante dos usurios. O Colegiado de Gesto do Cndido controla 620 funcionrios. Entre os de nvel profissional mais diretamente envolvidos em pesquisa, existem 38 psiclogos, 30 enfermeiros, 26 terapeutas ocupacionais, 18 mdicos psiquiatras, 9 mdicos clnicos e 2 mdicos plantonistas. Com a exceo dos mdicos, que mostram uma relao inversa, a grande maioria desses profissionais trabalha em perodo integral na instituio. Os entrevistados reconheceram unanimemente que participam de uma instituio de vanguarda, com cuja proposta mais ampla esto plenamente de acordo. No foi encontrada uma nica voz que pudesse defender a proposta mdica anterior de excluso e confinamento do paciente. Todos entendem que o rumo tomado pela reforma psiquitrica e o processo de desospitalizao irreversvel e sem retorno. Em tal contexto, o convnio de co-gesto entre o Cndido e a Prefeitura de Campinas considerado necessrio e benfico tanto para a instituio como para a rede de servios. Os seguintes motivos foram arrolados para justificar tal avaliao: a) resolveu a situao de insolvncia da instituio, b) inseriu seus servios em uma rede mais ampla do SUS, c) preservou a autonomia da instituio em vrios aspectos considerados importantes, como o processo de trabalho e a poltica salarial. Embora favorveis ao convnio, todos reconhecem que se trata de uma situao instvel, dependente de renegociaes com cada novo pre-

feito. Alm disso, os recursos financeiros so considerados cronicamente insuficientes para dar conta dos objetivos mais amplos da instituio. Sempre que se referem rede de cuidados em sade mental, os profissionais do Cndido reforam o termo rede, querendo com isso dizer que o bom funcionamento de um servio depende de suas conexes e interfaces com outros servios. O sentido dado ao termo refere-se tambm ao fato de que um determinado servio no pode adquirir excelncia a no ser que o padro do conjunto da rede de servios se aproxime desse patamar. De um modo geral, a rede de servios em sade mental do SUS em Campinas percebida como em um patamar inferior quele desejado pelos profissionais entrevistados. Com frequncia, estes consideram que a rede SUS funciona, mas com srias dificuldades, principalmente pela insuficincia de profissionais da rea de sade mental, o que dificulta a passagem do projeto teraputico para a Unidade de Referncia do paciente, quando este recebe a alta da internao. Um olhar interdisciplinar para a doena mental No Cndido, o tratamento do paciente envolve necessariamente um projeto teraputico do qual participam uma equipe interdisciplinar. O foco principal deste projeto o paciente, sendo a doena considerada um aspecto secundrio, decorrente de mltiplos fatores inseridos em sua experincia social de vida. Neste contexto, os entrevistados lembram que as tecnologias teraputicas utilizadas na instituio constituem instrumentos provisrios, que precisam ser adaptados para cada situao. A escolha da melhor forma teraputica tomada pela equipe interdisciplinar, tendo em vista a anlise especfica de cada caso, o que envolve necessariamente conhecimento no s sobre o doente, mas tambm a respeito do seu modo de vida, seu trabalho, sua famlia, seu local de residncia, entre outros fatores. A equipe interdisciplinar ter que decidir como intervir nesses aspectos, um procedimento que exige dilogo e comprometimento do paciente e de sua famlia. Nesse sentido, diversas estratgias podem ser configuradas no manejo do projeto teraputico individual. Assim, o olhar para a doena mental aberto, pressupondo reflexo e espao para uma pluralidade de opinies. Os entrevistados acreditam que outras formas de medicina, alm da convencional, podem

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ser utilizadas com sucesso no tratamento em sade mental. No Cndido e na rede pblica de Campinas so utilizadas acupuntura, homeopatia, fitoterapia e ginstica chinesa, entre outras formas teraputicas no convencionais. Um aspecto constantemente lembrado pelos profissionais de nossa pesquisa diz respeito percepo do paciente como um ser integral, o que exige uma clnica que no se limita ao modelo de pronto-socorro. Este aspecto contrasta radicalmente com a perspectiva manicomial, na qual os pacientes eram nivelados em uma condio de submisso. O ambiente do Cndido revela um aspecto buclico, harmonioso e tranquilo, surpreendendo o visitante, por se tratar de um hospital com vrios doentes mentais, alguns graves, circulando livremente em seu meio. Os tratamentos so facultativos e o paciente permanece no ambiente hospitalar somente se concordar em se comprometer com a proposta teraputica. Nas oficinas teraputicas, o ambiente relaxado e descontrado. Na cantina, inteiramente organizada e servida por internos, o servio parece perfeitamente adequado. Com relao a eventos sociais, so frequentemente organizados bailes e campeonatos esportivos, envolvendo pacientes, funcionrios da instituio e membros da comunidade. O Sistema colegiado de consulta e a equipe interdisciplinar Um aspecto fundamental de organizao do servio teraputico do Cndido refere-se perspectiva interdisciplinar do cuidado. Todos os entrevistados reconheceram que, no atual momento da poltica de sade pblica, para se fazer a preveno das doenas e a promoo de qualidade de vida, o trabalho em equipe interdisciplinar a melhor forma possvel. Este achado foi surpreendente, uma vez que espervamos encontrar mais dissidncias e conflitos, principalmente entre mdicos que, neste modelo de tratamento, tiveram que abdicar de sua dominncia tradicional e se conformar em ser apenas a expresso de uma especialidade entre outras. O ncleo central do trabalho em equipe interdisciplinar, envolvendo diagnstico, tratamento e alta do paciente, constitudo pelo mdico, enfermeiro, psiclogo e terapeuta ocupacional. Esta equipe rene-se pelo menos uma vez por semana, para decidir democraticamente sobre cada caso em tratamento. Esta forma de deciso considerada melhor do que uma proveniente de um nico profissional, uma vez que permite a

ampliao da viso da realidade de cada indivduo tratado. Os profissionais que permaneceram no Cndido sentem que alcanaram um grau alto na escala de maturidade democrtica, o que no significa dizer que no haja divergncias. Quando elas ocorrem, o que considerado normal, a deciso fica estabelecida pelo voto. Nossos dados revelam relatos de dificuldades que a equipe interdisciplinar encontrou em relao a mdicos e, em menor proporo, a enfermeiros que no foram capazes de se adaptar ao trabalho colegiado, em equipe, principalmente por conta de uma atitude autoritria, reforada, no caso dos mdicos, pelo processo de formao nas faculdades de medicina. Na maioria dos casos, as tentativas de converter o profissional dissidente para o novo paradigma fracassou, sendo que o resultado foi geralmente a sua remoo do servio. Mesmo com a precauo de evitar a contratao de profissionais sem um perfil adequado para o servio, ainda persiste uma alta rotatividade de mdicos. Se o poder de deciso de cada membro da equipe interdisciplinar equivalente, o contrato de trabalho revela uma diferena fundamental. Por uma questo mercadolgica, a carga horria do mdico corresponde metade em relao a dos demais profissionais. Isso significa que, pelo mesmo tempo de trabalho, o mdico recebe o dobro dos demais profissionais da equipe interdisciplinar. Embora esse fato gere desconforto, a reivindicao por isonomia salarial no considerada uma prioridade para os demais profissionais. H um consenso entre estes de que o momento exige consolidao de conquistas importantes antes de se abordar este assunto. Depois do mdico, o profissional enfermeiro apareceu em segundo lugar como o mais despreparado em assuntos de sade mental e em trabalho interdisciplinar. A formao clssica deste profissional tende para o positivismo mecanicista e para uma perspectiva autoritria do servio hospitalar. No entanto, encontramos entre eles maior flexibilidade e capacidade de adaptao do que a encontrada entre mdicos. Enquanto, entre estes ltimos, a resistncia s novas formas de tratamento e cura levava ao pedido de demisso, os enfermeiros que no puderam se adaptar de incio, aps algum tempo, comearam a incorporar a linguagem e as atitudes prprias da rea de sade mental. Entre os psiclogos, encontramos um profissional profundamente engajado no sistema de trabalho interdisciplinar, com pleno domnio dos

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conceitos e do jargo da perspectiva antimanicomial, de crtica psiquiatria tradicional. importante destacar que a formao destes profissionais inclui, nas melhores faculdades, uma postura fenomenolgica aberta, com vis crtico ao positivismo. Algumas faculdades j incluem disciplinas de sade pblica, centrada na rede bsica de servios de sade. O terapeuta ocupacional o mais novo profissional da equipe interdisciplinar em sade mental. A equipe reconhece em sua funo uma contribuio significativa para a conquista da dignidade e auto-estima do paciente atravs de um ofcio que lhe gere renda. O Ncleo de Oficinas de Trabalho (NOT) do Cndido abriga 12 unidades, com 280 oficineiros, que produzem produtos para venda no mercado formal, como mveis, alimentos, produtos agrcolas como hortalias e ervas medicinais, peas e objetos de arte em madeira, papel, plstico e vidro. Todos os oficineiros recebem pelo seu trabalho de acordo com a produo e a venda. Atualmente, h uma fila de espera de pelo menos 2 anos para o ingresso neste servio. A Internao antimanicomial A internao de pacientes no Cndido s ocorre em duas instncias, a que envolve a crise psictica aguda e a que envolve a crise por dependncia de lcool ou drogas. Os primeiros so internados no Ncleo de Ateno Crise (NAC), enquanto os segundos so internados no Ncleo de Ateno Dependncia Qumica (NADEQ). No municpio, existe, ainda, a internao para pacientes em crise psicticas no CAPS 3, localizado na rea urbana de Campinas, alm do recurso aos hospitais universitrios da Unicamp e da Puc, que fazem parte da rede de cuidados em sade mental e atuam com o mesmo princpio antimanicomial. Nestas duas instncias, o paciente deve idealmente permanecer internado o menor tempo possvel, no mais do que 3 ou 4 dias. A prtica revela, no entanto, um tempo maior em algumas situaes. O NAC est organizado de acordo com dois tipos de situaes: o NAC 1, quando o surto psictico pode levar o paciente a colocar a si mesmo e aos outros em situao de perigo, e o NAC 2, um sistema aberto, no qual o paciente usufrui de total liberdade de ir e vir. Diante da internao, toda a preocupao da equipe no sentido liberar o paciente para, assim que ele sair do surto, promover o seu projeto teraputico personalizado. Antes de dar alta, a

equipe do NAC entra em contato com a equipe da unidade de referncia do paciente, no bairro de sua residncia. Nem sempre, no entanto, a realidade permite uma passagem tranquila, sem perda de comunicao, uma vez que a unidade de referncia pode no ter condies de promover um cuidado efetivo em sade mental. Alm do NADEC, os dependentes de drogas no municpio de Campinas podem tambm ser tratados no CAPS AD, destinados a dependentes de lcool e drogas. S o primeiro, no entanto, oferece a possibilidade de internao, com 10 leitos-noites. Os profissionais do NADEQ consideram que a questo da dependncia qumica e alcolica assume propores que transcendem em muito a capacidade do Cndido de lidar com a situao. O sistema de internao, dirigido apenas s pessoas adultas, que por vontade prpria solicitam ajuda para poder parar com o uso de lcool e drogas, acaba recebendo indivduos, de uma forma no espontnea, como, por exemplo, pacientes que chegam sedados, trazidos pelo Samu. Como Campinas no conta com outra unidade de internao prpria para usurio de drogas, ento a Central de Vagas recorre ao NADEQ. Na maioria das vezes, tais pacientes necessitam de monitoramento, com cuidados intensivos, durante 24 horas e o NADEQ se v totalmente despreparado para lidar com a situao. Outra situao considerada extremamente difcil para a equipe do NADEQ a admisso de pessoas sob mandado judicial, ou seja, usurios de drogas envolvidos em atividades criminosas. Tais casos ameaam ainda mais a organizao do servio, principalmente porque eles no envolvem comprometimento do paciente com o tratamento. A admisso dessas pessoas cria um clima de suspense, tanto para a equipe, quanto para os demais pacientes, para quem o servio foi criado. Quando pacientes deste tipo so adolescentes, o estresse causado na equipe do Cndido ainda maior. Outro aspecto importante da organizao do sistema de internao no Cndido, em oposio ao modelo manicomial anterior, est na completa separao entre o doente mental e o usurio de lcool ou droga. A equipe do Cndido considera que esta separao importante uma vez que se trata de pacientes com caractersticas distintas. As residncias teraputicas O Cndido e a Coordenadoria da Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade concretiza-

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ram um projeto de desospitalizao radical, que iniciou a montagem de residncias teraputicas, com incio em 2005. Em 2009, os ltimos dos 166 doentes mentais internados no Cndido foram transferidos para uma dessas 31 repblicas, que recebem constante superviso e assistncia das equipes do Cndido. Permaneceram internados no Cndido oito pacientes idosos, que, embora no tenham problemas especficos de doena mental, possuem total dependncia de cuidados mdicos e de enfermagem, sem condies de viver em uma moradia. Dessas 31 residncias, 6 delas esto sob o cuidado direto do Ncleo Clnico do Cndido, ou seja, abrigam pacientes que necessitam de cuidados clnicos especiais devido idade avanada e a limitaes para caminhar, tomar banho e se alimentar. Tais moradias esto localizadas nas proximidades do servio para facilitar a assistncia, enquanto as 25 restantes esto localizadas em distintos bairros da cidade. Os dados do Cndido revelam vrios casos de sucesso teraputico relacionado com o fato de o paciente estar morando em uma residncia e no mais internado em hospital. Um dos casos refere-se a uma senhora que, devido dificuldade de andar, recebia suas refeies na cama diariamente. Na residncia, ela recusou esse tipo de ateno e pediu ajuda para sair do leito, porque queria se sentar mesa junto com os demais. Outro caso, de uma senhora idosa que, enquanto internada no Cndido, fazia suas necessidades fisiolgicas onde estivesse, fora do vaso sanitrio. Quando ela foi morar na residncia, para surpresa de todos, ela no s passou a usar o vaso sanitrio como vigiava o movimento de entrada e sada do banheiro, fiscalizando a limpeza e a ordem. O sucesso do projeto dependeu, em grande medida, da acolhida por parte da vizinhana da residncia De um modo geral, a equipe percebeu que, quanto mais elevado o nvel social da comunidade, maior era a resistncia a estabelecer um convvio positivo com os habitantes da residncia teraputica. Os bairros que melhor acolheram foram aqueles de nvel social mdio-baixo e baixo. Nos bairros de nvel mdio para cima, a reao da vizinhana foi no sentido de total rejeio repblica. Os profissionais realizaram um longo trabalho de informao e de orientao sobre o manejo do doente mental antes de estabelecer a repblica no bairro. Eles explicaram para a vizinhana que perfeitamente possvel conviver com o doente mental, pois ele faz tratamento e tem o

acompanhamento constante da equipe do Cndido. A populao foi tranquilizada, ao se expor que os pacientes eram pessoas de bom carter e no fariam mal a ningum. Explicaram tambm que eles sofreram muitos anos de preconceito e segregao, mas que agora o Brasil inteiro estava libertando esses doentes. No distrito de Sousas, onde est o Cndido, os vizinhos foram informados sobre os tipos de doenas e como lidar com elas. Hoje, eles conhecem os pacientes pelos nomes e sabem um pouco da doena de cada um. Se eles percebem que um paciente surtou ou qualquer outro movimento estranho na repblica, eles telefonam para o Cndido a qualquer hora e o atendimento sempre imediato. Aps montar as moradias no distrito de Sousas, a equipe decidiu montar outras residncias, assim como outros CAPS, em outros bairros da rea urbana de Campinas, em uma tentativa de evitar a criao de uma mini-comunidade de doentes mentais em um s bairro. Um dos CAPS foi montado no bairro Nova Campinas, de classe mdia-alta. Entretanto, a rejeio foi muito grande neste local, a tal ponto de haver um processo judicial para impedir a permanncia desse servio. A equipe do Cndido tambm vem identificando atitudes preconceituosas de profissionais de servios de sade em geral, sejam eles de unidades bsicas, prontos socorros ou hospitais gerais. Este problema insere-se em outro ainda maior que a integrao do doente mental na comunidade. Em tal contexto, o doente mental percebido como algum que perturba e desafia a ordem das instituies6. Nesse sentido, como muito bem lembrou Douglas7, ele representa um perigo natural, que confronta a moral e os bons costumes. O Candido Escola: a residncia mdica em psiquiatria Em 2005, o Cndido obteve a aprovao pelo Ministrio de Educao do projeto de especializao em psiquiatria, junto Comisso Nacional e Estadual de residncia mdica, evoluindo de campo de estgio para o de escola. Trata-se de um nvel de formao que prev 3 anos de atividade para residentes. Em 2008, o Cndido ofereceu 12 vagas para residncia: 4 para R1, 4 para R2 e 4 para R3. O processo de formao desses profissionais prev, inicialmente, estgio obrigatrio no Ncleo de Ateno crise (NAC), que permite o contato com o paciente grave; e com o CAPS AD e NA-

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DEC, que permitem um contato mais prolongado com o doente. A trajetria do residente segue, no segundo ano, com uma passagem pelo Centro de Sade Orozimbo Maia, da Rede, que permite, atravs do matriciamento, a funo de apoiar as Unidades que no tm profissionais de sade mental. No terceiro ano, como R3, o profissional entra em contato com o NASF - Ncleo de Apoio Sade da Famlia, o que inclui um processo de interconsultoria entre o nvel ambulatorial e o hospitalar. Neste estgio, o residente adquire especializao em geriatria, dependncia qumica entre adolescentes ou adultos e psiquiatria forense, tudo no contexto do CAPS. Nossos entrevistados consideram que a formao de mdicos residentes em Psiquiatria bem abrangente, permitindo-lhes a oportunidade de se especializarem no modelo de assistncia psiquitrica, que guiado pelos ideais da Reforma, com passagem obrigatria pela Ateno Bsica. No sentido contrrio ao que ainda ocorre em outros Programas hospitalares, como o do Juqueri, que constituiu o modelo de internao manicomial anterior, ainda resistente a uma implantao total da formao destinada ao trabalho em rede, com sade mental pblica.

Concluso
Em aspectos importantes do processo de trabalho, o Cndido antecipou a poltica do SUS e vem contribuindo para a implementao desta, com experincias importantes na dinmica do trabalho interdisciplinar. Vimos, nesse sentido, que a tomada de deciso da equipe de profissionais est se afastando do sistema de poder e dominncia da medicina psiquitrica tradicional para aproximar-se de um sistema colegiado, que inclui, basicamente, alm do mdico, profissionais da psicologia, da enfermagem e da terapia ocupacional. Trata-se de um sistema aberto que, teoricamente, exige a participao de todos estes profissionais, em condio de igualdade, no processo de tomada de deciso, envolvendo aspectos administrativos, clnicos e teraputicos. Nossos dados mostram, nesse sentido, que o sistema colegiado de consulta entre os profissionais do Cndido vem operando de um modo eficiente. As reunies da equipe so semanais e, nelas, tanto as questes administrativas como as relacionadas com o cuidado teraputico so decididas de um modo democrtico e aberto. Participamos de algumas dessas reunies e consta-

tamos que h um consenso inquestionvel sobre as regras democrticas, que regem a organizao de cada um desses eventos. A maior dificuldade encontrada no andamento do sistema colegiado de consulta entre profissionais do Cndido est na atitude conservadora do mdico e, em menor escala, do enfermeiro novato que, muitas vezes, no conseguem abdicar de uma postura dominante e centralizadora de poder, adquirida nos anos de formao nas faculdades de medicina e de enfermagem. De um modo geral, os mdicos e os enfermeiros que permaneceram no servio foram aqueles que aceitaram as novas regras, razo pela qual eles se consideram integrados na equipe. Os profissionais entrevistados reconhecem que o servio do Cndido oferece um suporte imprescindvel para a rede pblica, que percebida como um sistema que vem evoluindo satisfatoriamente, embora se reconhea a sua notria insuficincia de recursos humanos, principalmente na rea de sade mental. Alm disso, muitas unidades ainda no receberam equipes de sade mental, ou esto dissociadas do circuito de matriciamento, que permite lidar com esta questo. Esta limitao fica evidente quando a equipe do Cndido, aps a alta do paciente, tenta passar o projeto teraputico individual para a sua unidade de referncia. O apoio financeiro insuficiente do governo federal considerado o principal obstculo para o aprimoramento do sistema. A internao de pacientes um aspecto que ainda permanece nebuloso na reforma psiquitrica. O movimento de desospitalizao levou a uma averso radical ao antigo processo de confinamento e s tcnicas repressivas, sem deixar uma proposta clara em seu lugar. No Cndido, a posio que contempla a possibilidade de internao em casos especiais e por tempo limitado vem prevalecendo diante de outras posies mais radicalmente contrrias a qualquer tipo de internao. Pelo fato de no haver qualquer outra instncia de internao no SUS, o Cndido sofre grande presso da sociedade para que interne pacientes intoxicados com lcool e drogas qumicas por um tempo maior do que o previsto, principalmente aqueles que chegam instituio sob mandado judicial. Vimos que esse tipo de situao tem produzido considervel estresse nos profissionais envolvidos, uma vez que o servio no conta com qualquer preparo para lidar com este tipo de situao, principalmente quando envolve adolescentes. Os profissionais do Cndido avaliam que o processo de internao, neste novo paradigma

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Cincia & Sade Coletiva, 16(8):3603-3612, 2011

da sade mental pblica, um fenmeno completamente diferente da antiga internao manicomial. A principal diferena encontra-se no fato de que a preocupao constante no primeiro caso no sentido de promover a alta do paciente, sendo que o envolvimento e o consentimento do paciente em seu projeto teraputico so considerados aspectos fundamentais. No antigo equipamento de sade mental pblica, o indivduo dependente de drogas era internado no hospital psiquitrico e tratado sob os mesmos moldes do doente mental. Porm, os profissionais do Cndido defendem uma abordagem diferenciada para a dependncia qumica, que contemple a especificidade desta situao em relao internao de paciente em crise psictica. Nossos entrevistados consideram que o aprimoramento dos servios oferecidos pelo Cndido depende de um processo de circulao comunicativa voltada muito mais para fora, em direo rede de servios do SUS do que para dentro da instituio. Em sintonia com esta representao, o desenvolvimento da sade mental no SUS passa inevitavelmente pelo aprimoramento do processo comunicativo entre os servios, que se distinguem por abrigar tecnologias teraputicas com graus diferenciados de complexidade. Desse modo, o sistema compreende uma diferenciao hierrquica, abrangendo estruturas com maior ou menor grau de complexidade tecnolgica de cuidado. Nesse sentido, os entrevistados percebem que, cada caso requer um determinado tipo de ateno, envolvendo uma variedade de estruturas. Esta representao exclui a possibilidade do Cndido crescer desproporcionalmente em relao rede de servios em que se insere. Neste sentido, a expectativa dos profissionais entrevistados encontra-se muito mais na melhoria do servio em sade mental externo ao Cndido do que dentro dele. importante destacar aqui o fato de que a reforma psiquitrica e o processo de desospitalizao foram projetados principalmente tendo em vista o quadro psictico. No entanto, a sade mental requer uma ampliao deste foco, no sentido de abranger situaes menos agudas como, por exemplo, a depresso e a neurose. Recentemente, tem havido um crescente reconhecimento entre especialistas em sade mental de que Centros de Convivncia e Oficinas de Trabalho so absolutamente necessrios para promover sade mental. Os primeiros, para promover socializao, e os segundos, para permitir alguma renda aos indivduos. Os nossos entrevistados foram unnimes em reconhecer tal condio.

Muito poucos municpios tm desenvolvido Centros de Convivncia integrados rede de cuidados em sade mental. Este processo est apenas comeando e, mesmo Campinas ainda no conta com profissionais plenamente integrados neste tipo de servio. Um aspecto interessante na concepo desses espaos, nas representaes dos profissionais do Cndido, que, neles, a fronteira entre indivduos normais e doentes encontrase completamente diludo. Trata-se de um espao que oferece entretenimento, lazer, esporte, excurses, bailes e outras atividades dirigidas a toda a comunidade do bairro, envolvendo inclusive o doente mental. Ainda que esta perspectiva seja, at certo ponto, implementada no Cndido, a sua integrao com o SUS, em Campinas, no entanto, andou pouco mais do que do plano da ideia. Alm dos programas de tratamento, apoio e internao em sade mental, o Cndido desenvolve trs programas considerados da maior importncia, por serem os nicos disponveis na regio de Campinas e um dos nicos em desenvolvimento no Brasil: as Oficinas de Trabalho, as Residncias Teraputicas e a Residncia em Psiquiatria. Os nossos dados mostraram que o Ncleo de Oficinas de Trabalho (NOT), no obstante a sua importncia teraputica, enfrenta barreiras considerveis no dia-a-dia, relacionadas com a insuficincia de recursos humanos e financeiros, o que resulta em uma fila de espera de aproximadamente dois anos. Alm disso, nem todos os pacientes apresentam capacidade mnima para poder se integrar a uma oficina, que depende em grande medida do mercado para vender seus produtos e gerar renda. Alguns pacientes no conseguem dar determinado acabamento em uma pea; outros, no apresentam aparncia ou padro de higiene que permitam, por exemplo, cozinhar e preparar alimentos. Em tal contexto, o doente mental, excludo pela famlia e pela comunidade pode se ver excludo tambm pelas oficinas teraputicas do Cndido, o que poderia reforar ainda mais o estigma, dificultando ou at mesmo impossibilitando a sua reabilitao. Vimos que o Servio de Residncias Teraputicas implementado pelo Cndido, em parceria com a Prefeitura, assiste os moradores em todas as suas necessidades de sade. De um modo geral, os membros da equipe interdisciplinar relataram vrios casos de sucesso teraputico relacionado com o fato do paciente estar morando em uma residncia e no mais internado em hospital. Outro aspecto que, no sem dificuldade, encontrou algum sucesso foi o trabalho desenvol-

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vido junto s comunidades onde as repblicas foram instaladas, para que elas pudessem aceitar o convvio com pacientes de doena mental. O Programa de Residncia em Psiquiatria desenvolvido pelo Cndido foi aprovado pela CAPES em 2005. Este servio foi considerado por nossos entrevistados como uma base para a construo de um novo padro de medicina psiquitrica, qual seja, um profissional preparado para a sade mental pblica. Nesse sentido, o programa pretende corrigir as falhas na formao acadmica do mdico, excessivamente centrado em tecnologias complexas especializadas em uma dimenso unicamente biolgica. O objetivo principal da residncia consolidar uma viso ampliada de sade e doena, para a qual converge uma perspectiva teraputica, necessariamente interdisciplinar, com passagem obrigatria pela Ateno Bsica. Neste contexto, o paciente percebido como um ser integral, a doena como necessariamente proveniente de mltiplas causas e

o tratamento como um processo de negociao entre a equipe interdisciplinar e o paciente. Os nossos dados mostraram que a residncia em psiquiatria do Cndido pioneira no Brasil e vem despertando interesse em mdicos de vrias partes do Pas, fato este que est exigindo um processo seletivo cada vez mais rigoroso, com uma proporo crescente de candidatos em relao ao nmero de vagas. Ao finalizar este artigo, interessante lembrar que, devido ao fato da reforma psiquitrica fazer parte de um processo aberto, em construo, a avaliao de servios pblicos especficos, envolvendo a sua conexo com a rede de cuidados em nvel municipal e com o SUS, fundamental para o desenvolvimento do sistema de sade, assim como de seu controle pela sociedade. Este estudo uma contribuio reflexiva para que este processo, necessariamente aberto e experimental, possa fluir com mais segurana e competncia.

Colaboradores
MS Queiroz e LA Delamuta participaram igualmente de todas as etapas de elaborao do artigo.

Referncias
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Artigo apresentado em 01/03/20101 Aprovado em 13/04/2010 Verso final apresentada em 19/04/2010