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CAS CLINIQUE N 1

Une de vos malades, Mme M, 73 ans, a t traite pour une tumeur du sein gauche (quadrant supro-externe) - T2 N0M0 SBRII RO+ Rp par tumorectomie (+ curage axillaire) et radiothrapie. Les traitements se sont bien passs. Elle est suivie rgulirement lhpital. Vous la voyez de temps en temps et 6 mois environ aprs la fin des traitements, vous la trouvez abattue, triste, ce qui contraste avec son dynamisme lors des traitements. Elle se plaint dune douleur au niveau du sein, du creux axillaire et de la face interne du bras gauche. Elle ne supporte plus son soutien-gorge ni leffleurement de la zone douloureuse. Elle dort mal et vous parat inquite. 1. Comment procdez-vous pour valuer la douleur ? Lentretien semi-structur doit faire prciser : Lhistoire de la douleur (depuis quand la malade a mal, comment les douleurs ont commenc). Lvaluation de la douleur prsente au moment de la consultation : Caractristiques gnrales : Localisation(s) prcise(s) de la ou des douleur(s), la (les) irradiations ventuelles, leur(s) caractristique(s) smiologique(s), leur(s) dcours dans la journe, la nuit, les facteurs aggravant et diminuant la douleur, prsence ou non daccs douloureux, Retentissement(s) sur les activits (quotidiennes, sociales, affectives). Facteurs modulateurs du ressenti global de la douleur : Signification de la douleur, facteurs psychologiques (anxit, dpression), intrication au diagnostic (revenir sur lhistoire de la maladie, lannonce du diagnostic [ce quelle a compris]). Intensit mini et maxi avec un outil standardis (EVA, EN, EV). Efficacit et tolrance des traitements antalgiques ventuels.

2. Quelles donnes de lentretien et de lexamen clinique pouvez-vous recueillir pour prciser le mcanisme physiopathologique de la douleur ? Caractristiques smiologiques dune douleur neuropathique associes un examen clinique normal, hormis une hypoesthsie (ventuelle) et une allodynie dans le territoire douloureux. 3. Quel diagnostic devez-vous liminer ? Rcidive du cancer. 4. Quel(s) examen(s) demandez-vous ?

IRM, bilan biologique la recherche dun syndrome inflammatoire, marqueurs tumoraux. 5. Quel(s) traitement(s) allez-vous initier ds la premire consultation ? Il sagit dune douleur neuropathique et quelle que soit ltiologie son traitement est instaurer ds la 1re consultation. Ce type de douleurs rpond peu ou pas aux antalgiques. Leur traitement est certains antidpresseurs (principalement les tricycliques) et antipileptiques. On privilgie les antidpresseurs pour la composante permanente de ces douleurs (brlure, tau, broiement) et les antipileptiques pour la composante fulgurante (dcharges lectriques). A noter que les antidpresseurs peuvent agir sur la composante paroxystique et quun des antipileptiques (gabapentine) peut agir sur la composante permanente. Dans ce cas, on peut proposer (en labsence de contre-indications) du Laroxyl ou de lAnafranil. Les doses initiales doivent tre faibles (5 10 gouttes pour le Laroxyl et 10 mg pour lAnafranil) et augmentes trs progressivement (par exemple, de 5 10 gouttes ou de 10 mg, respectivement pour le Laroxyl et lAnafranil, tous les 2 5 jours en fonction de la tolrance) pour arriver la dose moyenne de 50 75 mg/ jour. 6. Comment expliquez-vous le traitement la malade ? Expliquer la cause de la douleur (la rassurer), son mcanisme particulier et la ncessit de donner un traitement spcifique que sont certains antipileptiques et antidpresseurs. Ils restaurent le fonctionnement des nerfs et amliorent les contrles de la douleur perturbs par la lsion nerveuse (acte chirurgical + radiothrapie). Le rassurer concernant les effets indsirables de ces mdicaments. Si elle ne supportait pas le traitement, on pourrait trouver une autre solution. Dautre part, la prvenir que certains effets indsirables (somnolence) prsents en dbut de traitement disparaissent au bout de quelque temps. Enfin, la prvenir que lefficacit est retarde dune part parce quon augmente progressivement les doses pour que cela soit mieux tolr, et dautre part parce quil faut du temps au traitement pour amliorer le fonctionnement des fibres nerveuses. 7. Comment organisez-vous le suivi du traitement ? Au bout de combien de temps pensez-vous valuer lefficacit du traitement ? Surveillance de la tolrance : vous lui demander de vous appeler si elle ne supportait pas le traitement. Deuxime consultation dans 4 semaines pour valuer lefficacit du traitement sur la douleur. 8. Finalement, le bilan est totalement rassurant, quelle est votre conclusion concernant ltiologie de cette douleur ? Douleur neuropathique squellaire rsultant de la chirurgie et de la radiothrapie.

Dix ans aprs le diagnostic initial, la malade se plaint votre cabinet de douleurs mdio-dorsales et lombaires basses, qui la gnent dans ses activits quotidiennes et,

depuis quelques semaines, la rveillent la nuit. Elles voluent progressivement depuis environ 3 mois. Elle prend au coup par coup des antalgiques de niveau 2. lexamen, il existe une douleur la percussion de D4 et L5. Lexamen clinique est normal par ailleurs. 9. Comment caractrisez-vous ces douleurs ? Douleurs mcaniques (maximales en fin de journe), chroniques (depuis 3 mois), daggravation progressive avec apparition dune composante inflammatoire (rveils nocturnes). 10. Quel(s) bilan(s) demandez-vous et quels vont tre les diffrents lments de votre prise en charge immdiate ? Etant donn les antcdents de la malade, le caractre inflammatoire des douleurs doit faire rechercher des mtastases osseuses du cancer du sein (mais galement dune autre origine). (Autre diagnostic possible liminer en 2e intention ici : atteinte infectieuse). Radiographie du rachis dorsal et lombaire face + profil, scintigraphie osseuse (plusieurs sites douloureux). IRM si doute sur lexamen neurologique. Bio : NFS, VS, CRP, calcmie, phosphormie, marqueurs tumoraux. Paralllement au bilan, vous adaptez le traitement antalgique. Malgr lge de la patiente un AINS parat ncessaire avec une protection gastrique pour une dure limit (= 8 jours). Dautre part, il faut associer ce traitement des mdicaments de niveau 2 intervalle rgulier (fonction de la cintique). Soit des molcules retard (/12 h) soit libration normale toutes les 4 6 h. Lidal est sans doute libration normale la journe et retard pour la nuit.

Elle revient vous voir 3 jours plus tard. Elle a t partiellement soulage par votre traitement, mais prsent lintensit des douleurs augmente nouveau, la mobilisation devient de plus en plus douloureuse, les nuits sont toujours mauvaises. Le bilan rvle une destruction quasi complte de D4 sans recul du mur postrieur ni de signe dpidurite et une atteinte partielle de L5.

Paralllement, linefficacit du traitement antalgique prcdent vous incite mettre en place un traitement avec la morphine. Vous faites part de ce choix votre malade. Elle vous exprime alors ses rticences par quelques questions : "quand j'aurai encore plus mal, que vais-je pouvoir prendre ?", "est-ce qu'on pourra l'arrter ?", ne vais-je pas devenir drogue ?" 11. Quels sont les 3 phnomnes auxquels font rfrence les questions de votre malade ? Pouvez-vous en donnez les dfinitions ? Quexpliquez-vous votre malade concernant ces 3 phnomnes ? Les phnomnes auxquels font rfrence ces questions sont la crainte du dveloppement dune tolrance, dune dpendance physique et psychique (dveloppement dune toxicomanie).

La tolrance ou accoutumance (tolerance des Anglo-Saxons) traduit la ncessit daugmenter les doses dun produit pour maintenir stable un effet donn. La tolrance leffet antalgique de la morphine est faible. Le plus souvent, la ncessit daugmenter les doses est lie en clinique une augmentation de la douleur par volution infraclinique ou non. En revanche, il existe une tolrance bnfique certains effets indsirables : somnolence, dpression respiratoire, nauses, vomissements La prise chronique de morphine, comme dautres produits, entrane des modifications physiologiques en rapport avec son action sur les rcepteurs spcifiques. La dpendance physique est une de ces modifications. Elle conduit un syndrome de sevrage aux opiodes en cas darrt brutal du traitement ou de prescription dun antagoniste. Ce phnomne ne doit en aucun cas tre confondu avec la toxicomanie. La dpendance physique ncessite de ne pas interrompre brutalement un traitement avec un opiode fort instaur depuis plus de 48 h et dviter ladministration dun antagoniste (ou un agoniste-antagoniste). La dpendance psychique ou assutude ou addiction (addiction des Anglo-Saxons) correspond au dveloppement dun comportement de type toxicomaniaque, avec besoin imprieux du produit et souci obsessionnel de se le procurer. Laddiction est exceptionnelle chez les malades cancreux traits avec des opodes. Explications la malade : On doit donc la rassurer. On a actuellement la possibilit de soulager les douleurs en adaptant les doses de morphine leur intensit ou en changeant de mdicament morphinique . Par ailleurs, si la cause de la douleur disparat, on arrtera le traitement avec la morphine. La morphine est cependant un mdicament quon doit arrter progressivement comme dautres mdicaments (par exemple les benzodiazpines). On ne devient pas toxicomane si la morphine est donne pour soulager une douleur. Les toxicomanes prennent des morphiniques alors quils nont pas de douleurs physiques. Finalement, elle accepte votre traitement antalgique. 12. Rdiger lordonnance du (des) traitement(s) que vous proposez. La prescription se fait sur une ordonnance scurise, en toutes lettres. Elle comprend la titration morphinique et la prvention des effets indsirables. Actisknan (ou Svrdol) : Prendre un comprim 5 milligrammes toutes les quatre heures (soit trente milligrammes par jour). En cas de douleurs mal soulages une heure aprs la premire administration, prendre un comprim supplmentaire 5 milligrammes en respectant au minimum une heure entre deux prises, jusqu six prises rparties dans la journe et un maximum de quatre prises successives en quatre heures. - Si vous ntes pas soulage aprs quatre prises supplmentaires de manire successive en quatre heures, vous me tlphonez. - Traitement pour trois jours (entre 2 4 jours tant donn lintensit de la douleur actuelle). - Duphalac : 1 3 sachets par jour en fonction de la constipation. Traitement pour un mois. - Si nauses, Primpran : 1 cp avant les trois repas durant une semaine.

Autres rponses : titration avec sulfate de morphine. Point important = rduction des doses car Mme M a 83 ans. Prvention de la constipation. 13. Comment organisez-vous le suivi du traitement antalgique ? Lui demander de faire une autovaluation de la douleur au domicile, de vous tlphoner (ou faire tlphoner) en cas de problme (mauvaise tolrance). - Prvoir une consultation dans un dlai de 2 4 jours (en fonction de la dure de votre prescription) pour adapter le traitement. Lors de la deuxime consultation : Si la morphine libration immdiate (LI) a t choisie pour la titration, il est recommand de prescrire une morphine libration prolonge. La dose quotidienne totale doit tre rpartie en une prise toutes les 12 heures (Moscontin, Sknan LP) (une prise par 24 heures pour le Kapanol LP). Les doses supplmentaires rparties dans la journe doivent tre intgres dans la dose totale quotidienne de morphine. Cette intgration se fera de faon individuelle en tenant compte de lefficacit du traitement. Dans tous les cas, une prescription de morphine libration immdiate doit tre faite paralllement pour la prvention et le contrle des accs douloureux prvisibles ou non prvisibles (interdoses). Une fois que la dose soulageant la malade sera tablie, le traitement sera prescrit pour 28 jours. Paralllement, vous lavez adresse en urgence au cancrologue qui la suit, et le bilan fait lhpital permet daffirmer quil sagit de mtastases osseuses dorigine mammaire.

14. Y a-t-il des traitements spcifiques de la maladie cancreuse envisager ? Lesquels ? Hormonothrapie ( chimiothrapie). Quelques mois plus tard, son mari vous appelle car sa femme nest pas du tout douloureuse mais est somnolente, a quelques hallucinations. Il vous dit que depuis 2 jours elle se sent fatigue, fbrile et est reste dans son lit. Vous savez quelle reoit un traitement spcifique pour sa maladie qui est trs bien tolr et efficace. Lexamen clinique met en vidence : Pression artrielle : 100/70mmHg, Frquence cardiaque 100/min, T 38,5 C, un pli cutan. Le reste de votre examen est normal. Elle est somnolente, mais rpond correctement aux questions que vous lui posez lorsque vous la stimulez lgrement. 15. Quelle est lhypothse la plus probable et que faites-vous sur un plan symptomatique ? - Dshydratation loccasion dun pisode viral banal entranant une insuffisance rnale fonctionnelle et accumulation de la morphine (et de ses mtabolites actifs). - Vous demandez son mari de la faire boire rgulirement,

Vous diminuez les doses de morphine d1/3 de la dose habituelle que vous rajustez en fonction de la diminution des troubles et de la rapparition de la douleur.