Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Las vas respiratorias se inician en la nariz y la boca.

Luego se extienden a la nasofaringe y orofaringe, se continan en la trquea y finalizan en los pulmones. La trquea se divide en bronquios, bronquiolos y alvolos. Este aparato presenta mecanismos inespecficos y especficos de defensa que evitan las infecciones o impiden la llegada de los microorganismos a los pulmones. Estos se consideran estriles en la poblacin sana. La biota normal de la nasofaringe y orofaringe tambin puede prevenir la colonizacin de microorganismos patgenos. Las IRA son infecciones de las vas respiratorias superiores (odo, nariz, faringe, laringe y trquea) y/o inferiores (bronquios, bronquiolos y pulmones) cuya evolucin es menor de 15 das. Las IRA pueden ser complicadas o no complicadas (graves). stas ltimas, pueden causar ausentismo en escuelas y centros de trabajo y adems gastos de hospitalizacin. Las IRA no graves generalmente son virales, se autolimitan y se atienden en los hogares.

Infecciones de vas respiratorias superiores

No complicadas

Complicadas

Adenitis, Estreptoccica No estreptoccica epiglotitis, infeccion de vias resp. Bajas, mastoiditis, otitis media, Absceso retrofaringeo, Absceso periamigdalino, sinusitis.

infecciones de vias respiratortias inferiores.

no complicadas

complicadas

Bronquiolitis
Neumonia Traqueobronquitis

Abseso pulmonar
pericarditis neumonia

Algunos gneros bacterianos que pueden considerarse como parte de la biota normal (no patgenos) son: Streptococcus no hemolticos, Micrococcus Corinebacterium, Staphylococcus, Coagulasa Negativos, Neisseria spp. (no gonorreae ni meningitidis), Lactobacillus, Veillonella y espiroquetas. Los agentes etiolgicos causantes de las IRA pueden variar mucho dependiendo de la edad y del estado nutricional e inmunolgico de los pacientes as como de la presencia de otras enfermedades como diabetes, cncer, SIDA, fibrosis qustica, etc. En nios tambin debe considerarse el bajo peso al nacer y los periodos neonatal, congnito y postnatal. El diagnstico clnico es muy importante y la mayora de los mdicos emplean la terapia emprica pero en faringitis aguda (antes de dar tratamiento) se recomienda hacer el exudado farngeo. En casos como la tosferina y la epiglotitis, se hace el exudado nasofarngeo. La muestra debe tomarse antes de dar antibiticos. En estos productos la toma del exudado y su transporte adecuado son primordiales para obtener un buen resultado de laboratorio. La muestra de expectoracin solo se est indicada cuando hay infeccin en vas respiratorias bajas o para el diagnstico de tuberculosis cuando sta se sospecha.

Genero Staphylococcus El genero Staphylococcus comprende 36 especies y 16 sub especies, las cuales son huspedes naturales de los humanos o de otros primates. Proviene del griego Staphyle que significa racimo de uvas y coccus grano, estas bacterias se presentan como formas esfricas denominadas cocos que miden de 0.5 a 1.5 de dimetro. En observaciones microscpicas de provenientes de colonias bacterianas desarrolladas en medios de cultivo solidos se agrupan en forma parecida a un racimo de uvas, debido a que se dividen en tres planos (fig 1).

Figura 1: arreglo microbiolgico en racimo de Staphylococcus aureus de un medio solido (izquierda) cocos aislados y diplococos en un frotis directo (derecha)

Cuando crecen en medios lquidos, se presentan en pequeos grupos o pueden aparecer aislados. En muestras clnicas se observan cocos aislados, en pares o cadenas cortas. Son Gram positivos, no tienen flagelos y presentan una cpsula de polisacrido. Los estafilococos crecen en medios de cultivo simples y a las 24 horas de incubacin a 37C se desarrollan colonias de 2-4mm de dimetro, blancas, lisas, convexas y con bordes regulares. Algunas especies producen pigmento, y se pone de manifiesto cuando el medio de cultivo con el desarrollo bacteriano se deja a la temperatura ambiente. En medios de cultivo lquido, se observa una turbiedad uniforme. 17 Especies de estafilococos son las que se han reportado relacionados con la alteracin de la salud humana, estas especies se diferencian de una primera instancia en aquellos que coagulan el plasma (dan positiva la prueba de

coagulasa) figura 2, lo cual corresponde a Staphylococcus aureus subespecie aureus y Staphylococcus aureus subespecie anaerobius, mientras que la especies restantes no coagulan el plasma y son referidas genricamente como Staphylococcus coagulasa negativa (SCN). La identificacin hasta especie se puede realizar por pruebas convencionales utilizando diferentes sustratos, o bien por mtodos automatizados como el sistema VITEK, adems se han propuesto varios esquemas para la identificacin de los SCN.

Tabla 1: caractersticas generales de Staphylococcus CARACTERISTICAS Gram Catalasa Oxidasa* Va metablica de carbohidratos Bacitracina Novobiocina Crecimiento Staphylococcus Positivo -** Fermentativa Resistente Sensible*** Anaerobio facultativo

* La prueba de oxidasa se realiza con el reactivo de tetrametil fenilendiamina con dimetilsulfxido . **otras especies son oxidasa positiva *** Las subespecies de S. saprophyticus, cohnii entre otros son resistentes a la novobiocina.

Figura 2: prueba de coagulasa para estafilococos

Las especies de SCN que forman con mayor frecuencia parte de la biota normal de la piel y de las mucosas del humano son Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus capitis, Staphylococcus warmeri, Staphylococcus haemolyticus y Staphylococcus cohnii. Para el aislamiento e identificacin de S. aureus en primera instancia hay que considerar que los procesos infecciosos en que interviene la bacteria se conocen como infecciones pigenas, las cuales se conocen por ser focales, supuradas o necrosadas y con formacin de abscesos y con una presencia importante de leucocitos polimorfonucleares. La toma de muestra es muy diversa, pero el transporte se puede hacer en un frasco estril o en un medio de transporte como el Stuart, adems se debe hacer un frotis directo para teirlo por Gram. El aislamiento se puede efectuar en un medio selectivo como el S-100, o en el medio selectivo y diferencial como el Sal y Manitol, la bacteria crece bien en gelosa sangre. Todas las muestras pueden sembrarse en un medio de enriquecimiento como el caldo soya tripticasena, incubarlo y resembrarlo en un medio slido. La identificacin se debe hacer mediante la prueba de coagulasa, esta como prueba metablica nica ya que las otras especies coagulasa negativa no son de importancia clnica; a todos los aislamientos clnicos de estafilococos provenientes de infecciones pigenas se les debe hacer antibiograma.

Genero Streptococcus Los estreptococos se agrupan en pares o cadenas, son mviles, no esporulados, anaerobios facultativos, con metabolismo fermentativo en el que producen cido lctico o frmico, etanol y CO2 con un crecimiento ptimo a 37. Son clulas esfricas de 0.5 a 1.0 m de dimetro, se caracterizan por formar cadenas largas cuando se cultivan en caldo (fig 1).

Fig 1: Streptococcus pyogenes en cadenas

Los estreptococos fermentan la glucosa sin produccin de gas, los estreptococos forman parte de la biota normal de los conductos respiratorios, digestivos y genitales de humanos y animales, los estreptococos viridans forman parte de l biota normal de la cavidad oral, de los conductos gastrointestinal y genital femenino. Streptococcus pneumoniae es una especie que se encuentra como biota normal en la orofaringe y nasofaringe en el 5% de nios y en el 5% de adultos. Algunas especies de estreptococos se relacionan con amigdalitis, celulitis, erisipela, faringitis, rinitis, escarlatina, neumona, caries, meningitis, infecciones en vas urinarias y de heridas, adems de las secuelas no supurativas de la fiebre reumtica, y la glomerulonefritis inducidas principalmente por Streptococcus pyogenes cuyos reportes en la ltima dcada refieren el posible surgimiento de un tipo capaz de invadir y provocar incluso un estado de choque txico. S. pyogenes pertenece al grupo A de Lancefield, es importante en cuanto a morbilidad-mortalidad de la fiebre reumtica y de la glomerulonefritis post estreptoccica. Esta especie se ha encontrado en ms del 80% de los casos con infeccin estreptoccica. La colonias son mucoides, mates o lustrosas; se subdivide en tipos serolgicos con base en la presencia de protenas M y T. la

protena M presenta ms de 60 tipos y se asocia con la virulencia, como el que se describe por la influencia de una clona responsable del poder invasivo como choque sptico y/o fascitis necrozante, cuya gravedad se ha observad en personas previamente sanas pudiendo llegar rpidamente a la muerte. La protena T parece no tener relacin con la virulencia y se identifican en estudios epidemiolgicos de fiebre reumtica y glomerulonefritis. Las enfermedades ms comunes por S. pneumoniae son la neumona, la meningitis, otitis media, sinusitis purulenta y ocasionalmente peritonitis principalmente en jvenes con sndrome nefrtico. La muestra clnica empleada (exudado farngeo o nasofarngeo, pus, expectoracin, lquido cefalorraqudeo, orina, sangre, lesiones de piel, leche y otros lquidos orgnicos), deber colocarse en un medio de transporte como el de Stuart, Amies o Cary-Blair. La bsqueda de cocos Gram positivos, catalasa negativos en cualquier muestra clnica que no los presente como biota normal, se inicia con una observacin directa por tincin de Gram seguida por aglutinacin con anticuerpos pegados a partculas de ltex o a clulas de Staphylococcus aureus subespecie aureus (coaglutinacin) (fig 2).

Figura 2: tincin de Gram de estreptococos de una muetras de exudado farngeo.

El cultivo y aislamiento se realiza en medios con sangre de carnero y pH entre 7.07.4 y una atmosfera de CO2 entre 5 y 10%. La temperatura optima es de 35-37C (fig 3)

Figura 3: colonias estreptoccicas -hemolticas en medio de gelosa sangre

Los estreptococos se pueden identificar o diferenciar a nivel presuntivo con base en la hemolisis de las colonias, que puede ser del tipo o total, o parcial, o con ausencia de sta, las colonias de S. pneumoniae son hemolticas pero cuando se incuban en aerobiosis pueden no ser hemolticas o hemolticas en anaerobiosis. Los estreptococos del grupo A son sensibles a la Bacitracina y resistentes a la Optoquina, adems de no hidrolizar la Bilis esculina y el hipurato. S. pneumoniae es bacitracina R optoquina R.

La candidiasis, tambin llamada micosis candidisica, es una enfermedad causada por un hongo (Candida albicans). Todas las personas tienen este hongo, por fuera y dentro del cuerpo. Se puede encontrar en la piel, en el estmago, en el colon, en el recto, en la vagina, en la boca y en la garganta. Casi siempre, la Candida albicans es inofensiva y en realidad, ayuda a mantener el nivel bacteriano adecuado. Sin embargo, algunas veces se desarrolla un crecimiento desmedido de este hongo, que podra generar una variedad de problemas. Una higiene oral deficiente y el hbito de fumar, tambin pueden propiciar el crecimiento desmedido de hongos en la boca. El uso excesivo de alcohol y el consumo de azcar, tambin han sido asociados al desarrollo de candidiasis. Debido a que la candidiasis esofgica se considera una condicin interna ms grave y ms difcil de tratar que la candidiasis oral o vaginal, se usan medicamentos ms potentes, con mayores dosis que las que se utilizan para tratar la candida oral o vaginal. Estos medicamentos pueden causar aumentos de las enzimas hepticas. Tambin, pueden interactuar con otros medicamentos, como los inhibidores de la proteasa, los inhibidores no nucelsidos de la transcriptasa reversa; y ciertos antihistamnicos y sedativos. Asegrate de consultar con el doctor sobre otros medicamentos que ests tomando antes de iniciar estos tratamientos antimicticos. Algunos de los sntomas generales de las aftas micticas incluyen: sensacin dolorosa de ardor en la boca o la garganta, alteracin del gusto (especialmente con alimentos picantes o dulces) y dificultad para tragar. La candidiasis oral se manifiesta como manchas o parches de un color blanco o rojo-rosceo en la lengua, en las encas, en las paredes laterales o superior de la boca y en la pared posterior de la garganta. Algunas veces, la candidiasis oral puede causar grietas, hendiduras y lceras (queilitis angular) en los costados de la boca.

Figura : tincin simple de Candida albicans 40x

Susceptibilidad a los Antimicrobianos

La prueba de susceptibilidad a los antibiticos es muy importante porque apoya al mdico en el tratamiento de las enfermedades infecciosas. La teraputica contra las enfermedades se aplica una vez que se ha establecido el diagnostico clnico y se solicita el estudio bacteriolgico al laboratorio. El mdico necesita conocer adems a) La susceptibilidad del microorganismo in vitro b) La relacin de susceptibilidad entre el microorganismo y otras bacterias de la misma especie. c) Las propiedades farmacolgicas de los antibiticos, incluyendo toxicidad, absorcin, metabolismo, vida media, distribucin y excrecin. d) La experiencia clnica previa de la eficacia del antimicrobiano en el tratamiento de infecciones similares debidas a la misma especie. e) La historia natural del proceso patolgico y sus modificaciones durante el tratamiento. f) El estado inmune del husped.

En 1961, la OMS seal la necesidad de regularizar los mtodos empleados en el laboratorio clnico para la determinacin de la susceptibilidad antimicrobiana. En los Estados Unidos la Food and Drug Administration (FDA), acept en 1971 la prueba de susceptibilidad antimicrobiana en discos de papel filtro descrita de la original de 1966. The National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) public en 1979 los mtodos de referencia para efectuar las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana o de difusin en discos de papel filtro; estos documentos se revisan peridicamente El Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI) sistituye a la NCCLS a partir de la nueva versin 2005 y 2007. Los mtodos estandarizados de referencia para determinacin de susceptibilidad de los microorganismos in vitro, deben realizarse a partir de un consenso en estudios colaborativos. Los documentos de la CLSI/NCCLS M2-A8 para difusin en disco y M-7 A-6 de dilucin en agar forman la publicacin vol 25 M100-S15 y de 2005, 27 M100-S17 de 2007 y son los que se emplean actualmente como patrones de referencia.

Este documento presenta las indicaciones y los dimetros de los halos de inhibicin en mm; para diferentes microorganismos principalmente de crecimiento rpido, tambin incluye las pruebas de difusin en agar para obtener la concentracin mnima inhibitoria (CMI). La seleccin de la prueba de susceptibilidad a los antimicrobianos depender de los siguientes factores: 1. Numero de pruebas que se procesen en el laboratorio (consultorio, hospital, centro de referencia, etc.) 2. Tipo de microorganismo. Algunos requieren medios enriquecidos o atmosferas especiales durante la incubacin (aerobia o anaerobia) y para las bacterias de crecimiento lento; algunas veces no se recomienda el uso de l mtodo de Kirby-Bauer. 3. El mtodo se realiza con cultivos puros de la bacteria, obtenida a partir de una muestra representativa tomada antes de aplicar la terapia antimicrobiana. Se recomienda hacer la determinacin de la susceptibilidad en los aislamientos de productos que originalmente son estriles como la sangre, LCR, orina, etc. 4. El mecanismo de patogenicidad del microorganismo. Por ejemplo, en los casos de clera, la terapia que se aplica de inmediato es la terapia de rehidratacin oral y los antibiticos como la doxicilina, son solo una alternativa para acortar el periodo sintomtico y suprimir a la bacteria presente en la materia fecal.

Determinacin de Beta Lactamasas: Los antibiticos beta lactmicos actan sobre la pared celular bacteriana bloqueando su sntesis, por lo que se tiene un efecto bacteriosttico inicial y posteriormente un efecto bactericida. Su excelente espectro antimicrobiano se ve limitado por la produccin de beta Lactamasas por una gran variedad de microorganismos; muchos de los factores teraputicos con el uso de penicilinas, ampicilinas, cefalosporinas etc. Se deben a la resistencia bacteriana como resultado de la produccin de estas enzimas, las cuales rompen eficientemente el anillo beta lactamico con la produccin de cido penicilico. Prueba de susceptibilidad Antimicrobiana por el mtodo de difusin en discos de papel filtro. FUNDAMENTO. Utiliza discos de papel filtro con diferentes concentraciones del antimicrobiano, de esta manera se obtienen halos que corresponden a la zona de

inhibicin, cuyos dimetros se deben medir en mm y son proporcionales ala concentracin mnima inhibitoria (CMI). La CMI se hace slo en algunos hospitales para ciertos protocolos de investigacin, empleando el replicador de Steers y se realiza por el mtodo de dilucin seriada en placas de medio de Mueller Hinton o bien se utiliza equipo automatizado como Microscan para bacterias de crecimiento rpido.