CURSO DE MEDICINA UNIFENAS-BH

EXAME GERAL INTEGRADO 8 perodo TESTE DE CONHECIMENTOS

Nome do (a) Aluno (a): _______________________________________________________________ Data: /dezembro/2013
1Paciente de 20 anos, sexo masculino, vtima de atropelamento, deu entrada no Pronto-socorro com quadro de dispneia sbita, caracterizada por grande esforo respiratrio e turgncia jugular. Ao exame fsico, apresenta hipertimpanismo percusso e abolio do murmrio vesicular em hemitrax direito. A primeira medida a ser realizada, nesse caso, consiste em

a) pericardiocentese. b) toracotomia direita. c) toracocentese direita. d) intubao orotraqueal. Trata-se de um caso de pneumotrax hipertensivo - hipertimpanismo, turgncia jugular e alterao hemodinmica. Devemos lembrar que nesta situao no h tempo para realizao de Rx de trax, portanto, o diagnstico clnico!!! A conduta imediata toracocentese, atravs da insero de uma agulha de grosso calibre no 2 espao intercostal n a linha hemiclavicular. A seguir, realiza-se a toracostomia com drenagem em selo d'gua. 2Um motociclista colide frontalmente com um veculo em alta velocidade. levado ao pronto socorro com imobilizao completa da coluna e d entrada inconsciente, reagindo dor em descerebrao. No abre os olhos. No responde ao comando verbal. Seus sinais vitais so PA 160 x 90 mmHg, FC 80 bpm e FR 14ipm. H laceraes em couro cabeludo e equimose em face, mas no se observam sinais de outras leses externas. Antes de fazer uma tomografia de crnio, o mdico deve, neste caso,

a) radiografar a bacia para excluir outras causas de sangramento. b) garantir uma via area definitiva. c) fazer um lavado peritoneal diagnstico. d) radiografar toda a coluna para garantir que no haveria leses raquimedulares. fundamental saber as prioridades no atendimento do politraumatizado. A manuteno de vias areas prvias, com controle da coluna cervical a primeira preocupao na avaliao destes pacientes. Devemos notar que o paciente apresenta TCE grave, com escala de coma de Glasgow de 4 (1+1+3), apresentando assim indicao de via area definitiva, neste caso atravs de intubao orotraqueal. Alm disto, o paciente encontra-se estvel hemodinamicamente, desta forma, a avaliao de hemorragia no prioritria. 3Uma paciente de 28 anos foi vtima de atropelamento em via pblica. Ao dar entrada na Emergncia, apresentava confuso mental, pulso de 140 bpm, presso arterial de 90 x 40mmHg e frequncia respiratria de 30 irpm. Evidenciava discreto afundamento em regio frontal direita, disjuno pubiana com crepitao da bacia e evidente fratura com desvio em punho e em coxa, ambos do lado direito. Diante desse caso, devemos concluir que

a) uma hemorragia intracraniana, por si, poderia ser responsvel pelo choque iminente b) a paciente apresentava uma leso visceral intraperitoneal evidente. c) a laparotomia exploradora mandatria. d) a fratura plvica, associada fratura de fmur, pode ser a responsvel pela perda de mais de 3 litros de sangue. Nos pacientes politraumatizados, fundamental a correta determinao da prioridade no tratamento das leses, o que, em certas situaes, fica mais complicado pela interferncia que as alteraes de um sistema induzem nas manifestaes clnicas de outros. Nesta questo, o paciente apresenta TCE associado fratura grave de bacia, sugerida pela disjuno pubiana e crepitao. Estas leses plvicas podem ser responsveis por volumosos hematomas e consequente choque hipovolmico. Seu tratamento feito por meio de alinhamento do anel plvico conseguido atravs de fixao externa, no sendo indicada laparotomia; descartamos assim a opo C. Os hematomas no SNC decorrentes de traumatismos so de pequeno volume, apesar de apresentarem repercusses clnicas graves. Sendo

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assim, devemos sempre presumir que a hipovolemia, quando associada ao TCE, seja decorrente de outra leso orgnica associada, o que torna errada a opo A. O paciente no apresenta evidncia clnica de leso intraperitoneal, descartando a letra B. 4Criana de 7 anos chega ao Pronto-Socorro vtima de queda de laje, h 30 minutos. Segundo o acompanhante, imediatamente aps o trauma, o paciente apresentou perda da conscincia e um episdio de vmito. admisso, encontrava-se com 15 pontos na escala de coma de Glasgow, com pupilas isocricas, fotorreagentes, sem dficits. Realizada radiografia simples de crnio que constatou fratura em regio temporal direita. Enquanto aguardava tomografia de crnio, a criana evoluiu com rebaixamento do nvel de conscincia (11 pontos na escala de Glasgow), hemiparesia esquerda e anisocoria D > E. A hiptese diagnstica mais provvel

a) hematoma subdural agudo com herniao uncal. b) leso axonal difusa. c) contuso temporal direita. d) hematoma extradural com herniao uncal. O enunciado da questo descreve a sequncia clssica do hematoma extradural. Trauma em regio temporal (territrio de irrigao da artria menngea mdia) seguido de (1) perda temporria da conscincia pela concusso cerebral, (2) de um perodo de viglia (o intervalo lcido) e (3) de deteriorao neurolgica rapidamente progressiva pelo efeito de massa do hematoma em rpida expanso (j que de origem arterial). Caso o neurocirurgio no intervenha rapidamente, atravs de craniotomia com drenagem do hematoma, a evoluo para herniao uncal inevitvel. Reparamos no enunciado que j existem evidncias de herniao uncal, como anisocoria (o uncus comprime o 3 par e provoca midrase). 5Um paciente de 16 anos, ao descer um morro de bicicleta, em alta velocidade, bateu em uma pedra e foi ejetado ao cho. Apresentava traumatismo abdominal, e verificava-se, percusso, desaparecimento de macicez heptica. Este sinal sugere o diagnstico de

a) rotura duodenal para parede posterior. b) perfurao de vscera oca. c) rotura do parnquima heptico. d) pancreatite necro-hemorrgica. O timpanismo percusso da loja heptica um sinal clssico de pneumoperitnio decorrente da leso de vscera oca; o ar livre na cavidade se interpe entre o fgado e a parede abdominal. Vale a pena lembrarmos que este sinal pode no estar presente nas fases iniciais devido a pouca quantidade de ar. O exame complementar com maior sensibilidade na deteco destes pequenos pneumoperitnios a tomografia computadorizada de abdome. 6- Qual, entre os citados abaixo, um erro comum, porm s vezes fatal no atendimento inicial de um paciente em parada cardiorrespiratria? a) b) c) d) No obteno de acesso vascular. Perodos de no ventilao pulmonar. No realizao de intubao orotraqueal. Interrupes prolongadas nas compresses torcicas.

Nos primeiros 5 minutos de parada cardaca, a concentrao de oxignio do sangue ainda parece ser adequada para a homeostase tecidual e, portanto, o principal determinante da leso miocrdica e cerebral neste momento no a hipoxemia, mas sim a parada do fluxo sanguneo. A massagem cardaca, quando feita corretamente, garante 30% do fluxo cerebral e coronariano e pode manter uma PA sistlica em torno de 60-80 mmHg e uma presso arterial mdia (PAM) em torno de 40 mmHg!! O nmero de compresses torcicas aplicadas por minuto fator determinante do retorno da circulao espontnea, de sobrevivncia com boa funo neurolgica e o nmero real de compresses por minuto

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determinado pela frequncia de compresses e o nmero e durao das interrupes. Portanto, o erro mais comum e, s vezes fatal, na abordagem inicial do paciente em PCR so as interrupes prolongadas nas compresses torcicas. 7- Aps um desentendimento com um condmino irreverente, a sndica de um edifcio apresentou tonteiras, nuseas, sudorese e dor precordial constritiva, irradiada para o ombro esquerdo. Duas horas depois, j estava internada em um Pronto Atendimento com diagnstico de IAM. Apesar do rpido atendimento, a tromblise farmacolgica foi contraindicada diante de um dado de anamnese, que constitui contraindicao absoluta ao uso de trombolticos. Este dado a) b) c) d) presso arterial sistlica de 140 mmHg. AVE hemorrgico h 6 meses. presena de tonteiras e sudorese. segundo dia da menstruao.

O dado de anamnese considerado contraindicao absoluta um AVE hemorrgico h 6 meses. Outras contraindicaes absolutas para o uso de tromboltico so: suspeita de disseco artica, sangramento patolgico ativo (menstruao no sangramento patolgico), neurocirurgia, leso estrutural intracraniana, AVE hemorrgico (qualquer data). 8- Ana, 27 anos, foi admitida no pronto atendimento com quadro de dor suprapbica, disria e algria de 3 dias de evoluo. Nas ltimas 24 horas, ela comeou a apresentar, tambm, febre e fraqueza. O exame clnico de admisso evidenciava mucosas coradas, temperatura axilar 38,5 C, FC 120 bpm, FR 30 irpm, PA 85 x 60 mmHg. So medidas a serem adotadas dentro da primeira hora de admisso desta paciente, EXCETO: a) b) c) d) ressuscitao volmica, com pelo menos 1.000 ml de soro fisiolgico 0,9%. colheita de cultura e prescrio de antimicrobiano de amplo espectro. prescrio de drogas vasodilatoras venosas. Solicitao de gasometria arterial, lactato, hemograma e PCR.

A paciente acima apresenta choque sptico de provvel foco urinrio. O objetivo do tratamento restaurar a perfuso tecidual sistmica e regional, revertendo a acidose ltica e o metabolismo celular. Para isto, na primeira hora aps a admisso, deve ser realizada reposio volmica vigorosa. E, se necessrio, prescrio de aminas vasoativas, preferencialmente, noradrenalina, e no drogas vasodilatadoras venosas, que ainda piorariam a perfuso tecidual por reduzir o dbito cardaco e a presso arterial. Devemos tambm, colher culturas e iniciar ATB de largo espectro para tratar o foco infeccioso e, posteriormente, ajustar o ATB pelo antibiograma. importante solicitar gasometria (excesso de base) e lactato para verificar perfuso arterial e hemograma e PCR para acompanhar resposta ao tratamento com ATB. Leia, atentamente, o caso abaixo para responder s questes 9 e 10. Paciente LOF, 72 anos, masculino, hipertenso h 15 anos, com controle irregular da doena. Apresentou quadro de dor em queimao na regio precordial, intensa, progressiva, h 3 horas, e falta de ar. Levado imediatamente ao Pronto-atendimento, onde foi realizado eletrocardiograma que revelou alteraes isqumicas no ventrculo esquerdo. Evoluiu com insuficincia respiratria e bito. 9Considerando a histria clnica, assinale a alternativa que define, corretamente, os aspectos macroscpicos e microscpicos, respectivamente, mais esperados para os pulmes do paciente LOF: a) Aumento de peso dos pulmes; membranas hialinas que desenham internamente o territrio pulmonar distal. b) Consistncia firme dos pulmes; grande quantidade de colgeno nos alvolos, levando ocluso dos mesmos por tecido fibroso.

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c) Aumento de peso dos pulmes; hipertrofia acentuada da camada mdia e espessamento fibroso da camada ntima das arterolas pulmonares, com reduo do lmen vascular. d) Presena de lquido nos pulmes; alargamento dos septos alveolares e material amorfo e acidfilo preenchendo a luz dos alvolos. Comentrios: O paciente em questo apresenta um quadro de infarto agudo do miocrdio (com acometimento de ventrculo esquerdo), com consequente edema pulmonar do tipo cardiognico. No edema pulmonar cardiognico, os pulmes ficam aumentados de peso e, aos cortes, deixam fluir quantidade varivel de lquido... Microscopicamente, o edema situa-se inicialmente nos septos alveolares, os quais se encontram alargados e apresentam capilares congestos. Com a passagem de fluidos para as luzes alveolares, estas ficam preenchidas por material acidfilo e amorfo. (Bogliolo, oitava edio, captulo 12, pgina 421) 10- Assinale a alternativa que define, corretamente, a melhor explicao para o desenvolvimento do quadro pulmonar observado em LOF: a) Aumento da presso hidrosttica dos capilares pulmonares, o que causa a drenagem de fluidos dos alvolos para o interstcio e deste para os capilares pulmonares. b) Falncia aguda do ventrculo esquerdo com preservao relativa do dbito cardaco direito, elevando a presso nos capilares pulmonares. c) Aumento da permeabilidade da barreira alveolocapilar, causado por estmulos inflamatrios, com presso capilar pulmonar normal ou mesmo abaixo do normal. d) Leso do endotlio vascular e dos pneumcitos tipo I, causada por agentes agressores que aumentam a resposta inflamatria ou por diminuio da atividade anti-inflamatria. Comentrios: Edema pulmonar cardiognico- Condies patolgicas que levam a falncia aguda ou crnica do ventrculo esquerdo (arritmias cardacas, leses na valva mitral ou perda da massa ventricular funcionante por diversas causas), com preservao relativa do dbito cardaco direito, elevam a presso nos capilares pulmonares e aumentam a movimentao de fluidos do compartimento intravascular para o interstcio. (Bogliolo oitava edio, captulo 12, pginas 420 e 421) 11- Em relao s complicaes ps-operatrias, Assinale a afirmativa com a informao INCORRETA: a) As pneumonias podem surgir entre o 4 e 6 DPO e tem origem em atelectasias no tratadas adequadamente. b) A trombose venosa profunda surge em qualquer poca do ps-operatrio e confirmada pelo Duplex Scan. c) As flebites superficiais so usualmente qumicas e no necessitam de tratamento com antibioticoterapia. d) As infeces do trato urinrio so mais comuns em pacientes que necessitaram de cateterismo vesical e os germes mais comuns vo depender da flora onde ocorreu a cirurgia Apesar de a infeco urinria ocorrer, realmente, mais comumente nas manipulaes do trato urinrio, a bactria mais comum a Escherichia coli. Objetivo: avaliar as complicaes ps-operatrias mais comuns correlacionando fatores predisponentes e suas causas 12- O sinal de Chvostek um espasmo dos msculos faciais, provocado por percusso suave no nervo facial, e o sinal de Trousseau um espasmo carpopedal, induzido por trs minutos de insuflao de um manguito de esfigmomanmetro sobre a artria braquial. Estes sinais podem ser encontrados em ps-operatrio de a) b) c) d) apendicectomia com peritonite. tireoidectomia total. gastrectomia total. pneumectomia por neoplasia pulmonar.

Estes sinais so sinais clnicos clssicos de hipocalcemia e por isso podem ser encontrados aps tireoidectomia total devido leso das paratireoides, por retirada inadvertida ou isquemia das mesmas.

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13- Um paciente chega ao P.S em que voc est de planto com quadro de dor abdominal, febre, confuso mental, ictercia, taquipneia, sinais de perfuso diminuda e nveis pressricos baixos. Assinale a conduta mais adequada e imediata para este caso. a) b) c) d) A drenagem biliar. A colecistectomia com colangiografia A administrao de vitamina K e a seguir colangio-ressonncia. A aplicao de ondas de choque extracorpreo.

Este paciente apresenta sinais de colangite supurativa aguda e a pntade de Reynolds (febre, ictercia, calafrios, com dor abdominal, associado a confuso mental e choque) sendo indicado imediata drenagem da via biliar 14- Pacientes submetidos a cirurgia de urgncia e que utilizam corticoides podem apresentar insuficincia adrenal. Fazem parte do quadro clnico da disfuno adrenal os seguintes achados, EXCETO a) b) c) d) alterao de pigmentao da pele, anemia, eosinofilia e neutropenia. hiperglicemia e taquicardia. distrbios hidroeletrolticos: hiponatremia, hipercalemia, hipercalcemia, acidose. alteraes mentais no explicadas, apatia ou depresso sem distrbio psiquitrico especfico, se houver hipotenso ou choque no explicado ou refratrio a volume e drogas.

A falta de corticoides pode acarretar hipoglicemia e no hiperglicemia. O corticoide pode causar hiponatremia, hipercalemia, acidose e alteraes de pigmentao da pele alm de anemia e eosinofilia 15- Se quatro variveis denominadas V1, V2, V3 e V4 representam, respectivamente, estgio da doena (inicial, intermedirio, terminal); nmero de bactrias por litro de leite; gnero (masculino ou feminino) e presso arterial diastlica, correto afirmar que, quanto ao tipo, podem ser denominadas, respectivamente, como: a) qualitativa ordinal, quantitativa discreta, qualitativa nominal e quantitativa contnua. b) quantitativa discreta, qualitativa nominal, quantitativa contnua e qualitativa ordinal. c) quantitativa discreta, qualitativa ordinal, quantitativa contnua e qualitativa nominal. d) qualitativa ordinal, quantitativa contnua, qualitativa nominal e quantitativa discreta. Variveis qualitativas ordinais: existe uma ordenao entre as categorias. Exemplos: escolaridade (1o, 2o, 3o graus), estgio da doena (inicial, intermedirio, terminal), ms de observao (janeiro, fevereiro,..., dezembro). Variveis quantitativas discretas: caractersticas mensurveis que podem assumir apenas um nmero finito ou infinito contvel de valores e, assim, somente fazem sentido valores inteiros. Geralmente so o resultado de contagens. Exemplos: nmero de filhos, nmero de bactrias por litro de leite, nmero de cigarros fumados por dia. Variveis qualitativas nominais: no existe ordenao dentre as categorias. Exemplos: sexo, cor dos olhos, fumante/no fumante, doente/sadio. Variveis quantitativas contnuas: caractersticas mensurveis que assumem valores em uma escala contnua (na reta real), para as quais valores fracionais fazem sentido. Usualmente devem ser medidas atravs de algum instrumento. Exemplos: peso (balana), altura (rgua), tempo (relgio), presso arterial, idade.

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Leia, atentamente, o caso abaixo para responder s questes de 16 a 18. Paciente do sexo feminino de 67 anos apresentou quadro de sangramento digestivo baixo e tenesmo. Durante exame proctolgico, foi identificada, ao toque retal, uma massa no reto, confirmada na retossigmoidoscopia, A bipsia identificou adenocarcinoma colorretal. 16- Sobre esse caso, assinale a alternativa que contm informao INCORRETA. a) As recomendaes atuais para o rastreamento do cncer colorretal incluem todas as pessoas acima dos 50 anos de idade, independentemente de apresentarem sintomas; mas, tambm, pacientes mais jovens, com histrico familiar de cncer, devem ser avaliados. b) A colonoscopia o principal exame para o rastreamento do cncer colorretal, consistindo no estudo endoscpico do intestino grosso, sendo, tal exame, realizado sob sedao, e que requer um bom preparo do intestino por meio do uso de laxantes especficos. c) A infeco pelo HPV deve ser pesquisada neste paciente, pois um importante fator de risco para o desenvolvimento deste tipo de tumor. d) A colonoscopia tambm est indicada para este paciente, apesar de o diagnstico j ter sido realizado pela retosigmoidoscopia. O HPV e a promiscuidade so fatores de risco para o carcinoma escpinocelular e no o adenocarcinoma. A colonoscopia est indicada para descoberta de tumores sincrnicos. 17- A paciente foi submetida resseco anterior do reto para tratamento de cncer do reto. No sexto dia de ps-operatrio, apresentou temperatura axilar de 38,7c, PA 140x90 mmHg, FC 116ppm, FR 28 irpm. Submetida tomografia computadorizada do abdome foi identificada coleo plvica com debris. O estado clnico dessa paciente, neste caso, representado como a) sepse grave. b) sepse. c) choque sptico. d) sndrome da resposta inflamatria sistmica. (SIRS) A paciente apresenta dois sinais clnicos de SIRS e h a suspeita de uma infeco configurando assim a suspeita de sepse. Para diagnstico de sepse grave seria necessria a realizao de exames complementares para identificar comprometimento de rgos e sistemas. 18- Ainda sobre esta paciente acima, informa-se que ela necessitou de hidratao venosa adequada, sendo iniciado soro fisiolgico 0,9% a 60 gotas por minutos, em acesso venoso perifrico com jelco 16, e, posteriormente, um acesso venoso central para controle da PVC. Sobre este caso, assinale a alternativa que contm concluso correta. a) O acesso venoso perifrico na veia safena parva, prximo ao malolo medial, de fcil acesso e apresenta baixas complicaes. b) Uma complicao da puno central em subclvia direita a leso do ducto torcico acarretando quilotrax. c) A radiografia de trax sempre deve ser solicitada aps a realizao da puno venosa central, devido ao risco de pneumotrax. d) Para maiores volumes, na hidratao, prefervel o acesso venoso central ao acesso perifrico. Devido ao risco de pneumotrax, sempre devemos solicitar a radiografia de trax aps uma puno venosa central. O quilotrax ocorre nas punes esquerda devido leso do ducto torcico e o acesso venoso em malolo tem altos riscos de trombose apesar de ser fcil a disseco venosa. Para maiores volumes, o acesso perifrico mesmo prefervel ao central na fase inicial e aps estabuilizao a puno central para monitorar a presso venosa central.

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Leia, atentamente, o caso abaixo para responder s questes 19 e 20. Paciente CPL, masculino, 47 anos, procura atendimento mdico com quadro de dor abdominal recorrente, acompanhada de emagrecimento e esteatorreia. Relata diagnstico recente de diabetes mellito. Histria de etilismo de longa data. Exames complementares, associados aos dados clnicos e do exame fsico, confirmaram a hiptese de pancreatite crnica. 19- Considerando o quadro clnico apresentado por CPL, as alternativas abaixo definem, corretamente, aspectos morfolgicos mais esperados para o pncreas, EXCETO: a) b) c) d) Extensas reas de hemorragia e esteatonecrose no parnquima pancretico. Tampes proteicos/clculos na luz dos ductos pancreticos. Substituio dos cinos pancreticos por fibrose. Hipotrofia das Ilhotas de Langerhans.

Comentrios: O paciente apresenta quadro de pancreatite crnica com esteatorreia e diabetes mellito, o que mostra comprometimento das funes excrina e endcrina do rgo, sendo esperadas as alteraes presentes nas alternativas B, C e D. A alterao descrita na alternativa A mais esperada na pancreatite aguda. A pancreatite aguda apresenta amplo espectro morfolgico. As leses bsicas so: 1- edema; 2-necrose gordurosa (esteatonecrose); 3- necrose parenquimatosa; 4- destruio da parede vascular e hemorragia; 5- infiltrado inflamatrio (Bogliolo oitava edio, captulo 22, pginas 832 e 834) 20- Com relao aos aspectos gerais e fisiopatolgicos da doena pancretica de CPL, assinale a alternativa que contm informaes corretas. a) A esteatorreia associa-se ao comprometimento da funo endcrina desse rgo. b) O mais comum, nessa doena, que ocorra uma perda, inicialmente, da funo endcrina pancretica e, posteriormente, da funo excrina. c) Alguns estudos mostram que fisiopatologia dessa doena se associa a episdios repetidos de destruio parenquimatosa pancretica, seguidos de fibrose progressiva do rgo. d) A causa mais comum de pancreatite crnica a hereditria. Comentrios: Alguns autores admitem a possibilidade de crises repetidas de pancreatite aguda evoluiriam para pancreatite crnica. Trata-se da hiptese necrose-fibrose, em que episdios repetidos de destruio parenquimatosa so seguidos de fibrose progressiva do rgo (Bogliolo oitava edio, captulo 22, pgina 834), o que justifica a alternativa C como correta. A esteatorreia associa-se ao comprometimento da funo excrina do pncreas, que precede o comprometimento da funo endcrina. A causa mais comum de pancreatite crnica o alcoolismo. 21- Considerando-se as definies das principais leses traumticas do Sistema Msculo-esqueltico, INCORRETO afirmar que a) luxao a leso articular traumtica com acometimento da congruncia articular. b) entorse a leso articular traumtica com acometimento da cpsula e ligamentos. c) contuso a leso traumtica direta, com ou sem leso de pele, que pode acometer o Sistema Msculo-esqueltico e os rgos internos. d) fratura a leso caracterizada por descontinuidade do osso cortical ou trabecular, sem acometimento de tecidos moles. Todas as fraturas acometem tecidos moles, no existe leso exclusiva do tecido sseo. Leia, atentamente, o caso clnico para responder questo 22. Wallace, 14 anos, estudante, foi atendido na Unidade Bsica de Sade Nos ltimos 6 meses, est crescendo significativamente; j ultrapassou a altura de sua me. H 3 meses, relata desconforto (dor) em quadril esquerdo, com piora progressiva. Atualmente, relata dor na regio antero-medial da coxa esquerda e, s vezes, na face interna do joelho esquerdo. H 30 dias, claudica com o membro inferior esquerdo, que se apresenta ligeiramente rodado externamente.

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22- A conduta mais adequada para Wallace no primeiro atendimento na Unidade Bsica de Sade a) encaminhar o paciente com relatrio para a Unidade de Pronto Atendimento - UPA. b) suspender atividade fsica do paciente, prescrever Aspirina em dose anti-inflamatria, orientar dieta e retornar em 3 semanas. c) solicitar radiografia do quadril em 2 incidncias e provas reumticas, com objetivo de definir o encaminhamento: ortopedia ou reumatologia infantil. d) retirar o apoio do membro inferior esquerdo, com uso de duas muletas. O diagnstico clnico deste paciente Escorregamento Epifisrio Proximal do Fmur, doena de tratamento exclusivamente cirrgico, apresenta riscos de agravamento e dever ser encaminhado para a UPA, conforme fluxo do SUS. Leia, atentamente, o caso clnico para responder a questo 23. Francisco, 28 dias de idade, apresenta-se afebril, no aceita bem a alimentao e manifesta desconforto movimentao do membro inferior direito que se apresenta em flexo, abduo e rotao externa. A contagem de leuccitos de 8.400 com 40% de neutrfilos, 45% de linfcitos e 5% de moncitos. Exames radiogrficos da pelve e MID so normais. A criana reage e chora ao se testar a mobilidade do quadril direito. 23- Com relao ao diagnstico mais provvel, correto afirmar que, no caso desta criana, a) b) c) d) se pode realizar tratamento "de prova" com antibioticoterapia venosa. a Pseudomonas o agente etiolgico mais frequente nesta idade. a leso cartilaginosa decorre de ao direta das bactrias. o tratamento cirrgico de urgncia indicado.

O diagnstico clnico deste caso Artrite Sptica Aguda, e o tratamento indicado cirrgico. As demais alternativas no apresentam opes corretas. Leia atentamente o caso clnico para responder a questo 24. Maria Antnia, IMC 55, portadora de DM, HAS e hipotireoidismo, sofreu queda acidental, resultando em trauma indireto no ombro direito. Evoluiu progressivamente com incapacidade de movimentao ativa e passiva do ombro direito, em todos os planos, apesar de queixar-se pouca dor. 24- Com relao ao diagnstico mais provvel desta paciente, correto afirmar que a) ressonncia magntica o exame de escolha para a confirmao do diagnstico. b) infiltrao com anestsico local e, a seguir, com corticosteroide est indicada na fase dolorosa. c) esta doena pode se apresentar associada a outras doenas. d) o tratamento de escolha o cirrgico. O diagnstico clinico da paciente Capsulite Adesiva que, habitualmente, est associada a outras doenas. uma doena autolimitada e, portanto, de tratamento conservador e sintomtico no invasivo. 25- Os corticoides so medicamentos muito utilizados para o tratamento das doenas reumatolgicas, embora produzam inmeras reaes adversas. Dentre as afirmativas abaixo, identifique qual NO est relacionando, corretamente, a doena ao uso desse grupo de frmacos. a) Para o tratamento dos pacientes com artrite reumatoide, preconiza-se o uso de corticosteroides em doses baixas e/ou intra-articular. b) Para o tratamento dos pacientes com nefrite lpica classe IV, preconiza-se o uso de corticosteroides em doses altas, via endovenosa. c) Para o tratamento dos pacientes com osteoporose, preconiza-se o uso de corticosteroides em doses baixas.

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d) Para o tratamento dos pacientes com artrite psorisica, o uso de corticosteroides pode ser feito em doses baixas. Corticoides esto contraindicados para a osteoporose. Na verdade, a osteoporose pode ser provocada pelo uso dos corticoides, um efeito adverso que est relacionado diminuio da absoro e aumento da excreo de clcio, com aumento do catabolismo sseo induzido por esses frmacos. Leia, atentamente, o caso abaixo para responder s questes 26 e 27. Homem, 39 anos, h 8 anos est com monoartrite em crises no tornozelo direito, associado a lombalgia persistente, sem melhora, com repouso e rigidez matinal de 60 minutos, alm de dor alternante em glteos. Ao exame fsico: dor a compresso direta e a distenso das articulaes sacroilacas, perda da lordose fisiolgica da coluna lombar e dor a palpao da insero dos tendes de Aquiles. 26- Em relao ao caso clnico descrito, assinale a alternativa que contm informao INCORRETA. a) Para estabelecimento do diagnstico, a presena de eroses no tero inferior das articulaes sacro-ilacas radiografia mais importante do que a presena do HLA B27. b) Os anti-inflamatrios no esteroides devem ser utilizados de forma isolada para incio do tratamento medicamentoso da lombalgia. c) A manifestao ocular mais frequente, observada em pacientes com essa condio clnica, a uvete posterior. d) As medicaes metotrexato ou sulfassalazina devem ser consideradas caso o paciente persista com as crises de monoartrite em tornozelo D. A manifestao ocular mais frequente na espondilite anquilosante a uvete anterior aguda. 27- Ainda, em relao ao caso clnico descrito, marque a alternativa que corresponde ao teste fsico que mais auxiliaria no diagnstico do paciente. a) b) c) d) Teste de Thomas Teste de Schober Teste de Ober Teste de Trendelenburg

O teste de Schober mede a mobilidade do segmento lombossacral da regio lombar, caracteristicamente alterado na espondilite anquilosante. 28- Paciente 32 anos, sexo masculino, hipertenso e obeso, evolui com monartrite em joelho direito, com sinais flogsticos exuberantes. Exames complementares revelam VHS= 80mm, cido rico= 9,5mg/dL, ASLO= 200 (VR<200). Marque a alternativa que corresponde melhor conduta a ser tomada pelo mdico, diante desse caso. a) b) c) d) Administrar colchicina e/ou anti-inflamatrios no esteroides. Radiografar o joelho e solicitar hemograma e hemocultura. Solicitar FR, FAN e dosagem de complemento. Puncionar a articulao para exame do lquido sinovial.

A melhor conduta para o estabelecimento do diagnstico diante de um caso clnico de monoartrite a puno articular para exame do lquido sinovial.

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Leia, atentamente o caso abaixo para responder s questes 29 e 30. Paciente M.P.E., sexo feminino, 67 anos, compareceu consulta no posto de sade, com queixa de dor nas costas, com meses de evoluo, mas que piorou nas ltimas semanas, aps ter feito uma faxina pesada na casa. Nega uso de quaisquer medicamentos e, como antecedentes mrbidos, relata fratura no punho, h sete meses, quando foi atendida em servio de urgncia. Densitometria ssea revelou reduo acentuada de massa ssea. 29- Assinale a alternativa que apresenta, corretamente, a(s) caracterstica(s) que seria(m) mais esperada(s) na bipsia ssea de M.P.E. a) Reduo do espao medular. b) Trabculas sseas afiladas e com perda das interconexes. c) Aspecto semelhante ao osso normal. d) Trabculas sseas recobertas por osteoblastos atpicos. A paciente apresenta quadro de osteoporose ps-menopausa. As trabculas sseas esto afinadas e perdem suas interconexes (Robbins stima edio, captulo 26, pgina 1343), ou seja, o osso no normal, no mostra osteoblastos atpicos e pode haver aumento (e no reduo) do espao medular 30- Com relao ao subtipo da doena apresentada por M.P.E., assinale a alternativa que contm informaes corretas. a) Os ossos mais afetados por este subtipo so: colo do fmur, mero proximal, tbia e pelve. b) Esta forma se relaciona com uma reduo da atividade das clulas osteoprogenitoras. c) Esta forma considerada como de baixo turnover. d) Esta forma se relaciona com nveis aumentados de RANK e RANK-L. A paciente apresenta quadro de osteoporose ps-menopausa. Figura 26-11- Na menopausa, os nveis de IL-1, IL-6 e FNT esto elevados e a expresso de RANK e RANK-L elevada (Robbins stima edio, captulo 26, pgina 1342), ou seja, ocorre um aumento da atividade osteoclstica, sendo considerado um subtipo de osteoporose de alto/rpido turnover, tendo o compartimento esponjoso dos corpos vertebrais reas mais afetadas. Leia, atentamente, o caso clnico abaixo e responda s questes 31 e 32. Paciente RTC, sexo feminino, 42 anos, em consulta com ginecologista, queixa-se de sensao de compresso nas regies abdominal e plvica. Exame ultrassonogrfico mostrou vrias leses no corpo uterino, compatveis com leiomiomas. 31- A paciente RTC teve o diagnstico ultrassonogrfico de leiomiomas uterinos. Sobre os aspectos gerais desta condio, assinale a alternativa que contm informaes corretas. a) O leiomioma uterino a neoplasia maligna uterina mais comum. b) O crescimento do leiomioma afetado pelos hormnios sexuais. c) O tumor tende a reduzir de tamanho durante a gravidez. d) Um leiomioma pequeno no tem a capacidade de causar sintomatologia clnica. O leiomioma uterino a neoplasia uterina mais comum, mas um tumor benigno, que pode aumentar de volume durante a gravidez e, mesmo pequeno, pode causar hemorragia (no caso de localizao submucosa). O crescimento do leiomioma afetado pelos hormnios sexuais, pois suas clulas possuem receptores para estrognio e progesterona (Bogliolo oitava edio, captulo 16, pginas 611 e 612) 32- Em relao aos aspectos morfolgicos (macro e microscpicos) do leiomioma, assinale a alternativa que contm informaes INCORRETAS. a) b) c) d) Macroscopicamente, um ndulo mal delimitado e com reas de necrose. Macroscopicamente, um tumor de firme, brancacento e fasciculado. Microscopicamente, a leso constituda pela proliferao de clulas musculares lisas sem atipias. Microscopicamente, a neoplasia exibe leiomicitos dispostos em feixes entrecruzados.

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Macroscopicamente, o tumor (leiomioma), nico ou mltiplo, nodular, bem delimitado, firme, fasciculado e brancacento (Bogliolo oitava edio, captulo 16, pginas 611 e 612) Leia, atentamente, o caso abaixo para responder s questes de 33 a 36. Ketlen Lorraine, 15 anos, procura atendimento com histria de atraso menstrual de cerca de trs semanas e meia e dor abdominal baixa. AE: Disria e polaciria HGO: Menarca aos 12 anos, ciclos regulares no ltimo ano, 30/30 dias por 4 dias, com relato de clicas no primeiro dia de sangramento. Primeira relao aos 13 anos, nmero de parceiros: 2, atualmente com parceiro fixo e relato de uso de preservativos em todas as relaes. G0P0A0. Nunca realizou citologia onctica. HP: Tabagista 3 cigarros por dia HF: Duas tias maternas com Ca de mama aos 35 e 40 anos, me hipertensa. HSE: Estudante, mora com a me e dois irmos menores. Ao exame: PA: 140x90 mmHg, FC 82 bpm, Giordano negativo, abdome indolor palpao, sem edemas. Mamas com rede vascular peri-areolar visvel, parnquima homogneo sem nodulao palpvel. Vulva eutrfica com presena de pequena leso vegetante em frcula vaginal, hmen roto, presena de corrimento vaginal fluido, acinzentado e com mau cheiro. Colo eutrfico, com presena de ectrpio. Teste de Schiller negativo. Ao toque: vagina elstica, colo mvel de consistncia amolecida, sem aumento evidente de volume, anexos livres. ID: gestao de 7-8 semanas, ITU, vaginose bacteriana, condilomatose. Planejamento: Solicitado US plvico endovaginal, dosagem de beta-hCG, exame de urina rotina, Gram de gota e urocultura. 33- Assinale a assertiva com informao INCORRETA sobre o ciclo menstrual dessa paciente. a) Ciclos menstruais irregulares so comuns nos primeiros dois anos aps a menarca, por imaturidade do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio. b) A presena de clicas menstruais sugere ciclos ovulatrios, onde ocorre produo de progesterona pelo corpo lteo. c) Pelas caractersticas menstruais descritas na sua HGO, ela apresentava dismenorreia primria e o uso de anticoncepcional oral e de AINEs seria opo teraputica. d) Trata-se de uma paciente com amenorria primria e a investigao deve incluir dosagens hormonais de TSH, prolactina e beta-hCG. A definio de amenorria de ausncia de menstruao por mais de 6 meses ou o equivalente a trs ciclos e no trs semanas como no caso apresentado. 34- Assinale a assertiva com informao INCORRETA sobre a propedutica complementar para o caso dessa paciente. a) Em uma ultrassonografia plvica endovaginal, com presena de gestao eutpica, com biometria de 8 semanas (concordante com a IG calculada dessa paciente), ainda pode no haver batimento cardaco fetal. b) A ultrassonografia de primeiro trimestre importante para confirmar e localizar a gestao, alm dat-la. c) A paciente ainda no tem indicao de realizao de mamografia, apesar do risco aumentado que apresenta. d) A presena de bactrias Gram negativas ao exame de Gram de gota de urina no centrifugada sugere infeco do trato urinrio. Em uma ultrassonografia plvica endovaginal com presena de gestao eutpica com biometria de 7 semanas ou mais j deve ser observado batimento cardaco fetal que passa a ser audvel ao sonar a partir de 10-12 semanas.

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35- Assinale a assertiva com informao correta sobre a infeco dessa paciente. a) A citologia onctica no deve ser realizada na consulta dessa paciente pelo risco de gravidez e de abortamento. b) A presena de leso verrucosa vulvar sugere infeco por HPV e a aplicao local de cido tricloro-actico 90% est indicada para essa paciente. c) A vacinao aos 9 anos, contra os vrus 16 e 18 poderia ter prevenido a leso vegetante dessa paciente. d) Uma colposcopia com biopsia est indicada nessa paciente para confirmao diagnstica da infeco por HPV. A citologia pode ser realizada durante a gravidez, os vrus 6 e 11 esto relacionados a leses de baixo grau e condilomas como no caso da paciente e a colposcopia est indicada para leses de colo e no vulvares. 36- Assinale a assertiva com informao INCORRETA em relao ao acompanhamento pr-natal desta paciente. a) A data provvel do parto calculada para 40 semanas de gestao e estimada pela regra de Nagele (+7d -3m) b) Se a paciente for RH positivo, dever ser investigado iso-imunizao pelo Coombs indireto mensal. c) A presena de IgG positivo e IgM negativo para toxoplasmose significa imunidade. d) Se paciente desconhece o seu estado vacinal, deve ser indicada vacinao antitetnica com dupla tipo dulto (dT). O risco de iso-imunizao acontece com gestantes Rh negativas e fetos positivos. 37- Assinale a assertiva com informao INCORRETA em relao ao sangramento na gravidez. a) b) c) d) A ausncia de sangramento descarta a presena de gravidez ectpica ou abortamento. A presena de ectrpio pode ser causa de sangramento no inicio da gravidez. Anomalias cromossmicas so a principal causa de abortamento. O diagnstico de placenta previa essencialmente clnico.

O sangramento na primeira metade da gravidez pode acontecer por causa de um ectrpio, abortamento, gravidez ectpica, doena trofoblastica gestacional e na segunda metade da gravidez principalmente por descolamento prematuro de placenta ou placenta previa. A ausncia de sangramento no descarta a presena de gravidez ectpica ou abortamento. 38- Assinale a assertiva com informao correta em relao ao corrimento vaginal. a) b) c) d) O pH vaginal esperado seria provavelmente cido. O tratamento das vaginoses esta indicado apenas aps o primeiro trimestre da gravidez. O metronidazol contra indicado na gravidez (categoria 3). A presena de teste de aminas positivo patognomnico para vaginose bacteriana.

O pH vaginal esperado nos casos de vaginose maior que 4,5 que cido, e espera-se tambm teste de aminas positivo (mas no patognomnico) e na gravidez tambm tratada com metronidazol (categoria2) . 39- Em relao ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), as alternativas a seguir apresentam informaes corretas, EXCETO: a) O esclarecimento ao sujeito de pesquisa deve ser feito em linguagem acessvel sua compreenso.

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b) O sujeito de pesquisa no precisa ser esclarecido sobre a metodologia do estudo que ir participar, inclusive quanto possibilidade de ser includo em grupo placebo, se for o caso, antes de tomar a sua deciso. c) O sujeito de pesquisa deve entender claramente que poder retirar seu consentimento a qualquer momento durante a pesquisa, sem penalizao alguma e sem prejuzo ao seu cuidado. d) A autonomia deve ser particularmente garantida para aqueles sujeitos que, embora adultos e capazes, estejam expostos influncia de autoridade, assegurando-lhes a inteira liberdade de participar ou no da pesquisa, sem quaisquer represlias. O sujeito de pesquisa precisa ser completamente esclarecido sobre a metodologia do estudo que ir participar, inclusive quanto possibilidade de ser includo em grupo placebo, se for o caso, antes de tomar a sua deciso. a) necessrio a utilizao de linguagem acessvel, de preferncia sem termos tcnicos, para garantir a compreenso do projeto de pesquisa e suas implicaes pelo voluntrio, permitindo que ele tome a deciso de participar. c) Tem como objetivo esclarecer o paciente sobre a pesquisa e suas implicaes. Ele pode retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuzo da sua assistncia. d) O princpio da autonomia deve nortear todo projeto de pesquisa e deve-se ter especial ateno a populaes que, apesar de adultos e capazes, possam estar em situao de vulnerabilidade por exposio influncia de autoridade, como a populao carcerria, por exemplo. 40- So fatores de risco futuro para parto prematuro e rotura prematura de membranas, EXCETO: a) b) c) d) Pouca idade Infeco pelo HPV Infeco do trato urinrio Baixo nvel scio econmico

A primiparidade est relacionada com o risco aumentado de parto pr-termo, assim como os extremos da menacme , a presena infeco como a vaginose e do trato urinrio, mas no existe evidncia de aumento na incidncia de parto prematuro e rotura prematura de membranas por infeco por HPV.

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