Cadernos de

OBSTETRCIA
Alexandre Trajano
Coordenador e professor titular da disciplina de Obstetrcia

PROTOCOLOS DO NCLEO PERINATAL

Assistncia ao Parto
Alexandre Trajano
Professor Titular de Obstetrcia da UERJ e da Unigranrio Coordenador Geral do Ncleo Perinatal da UERJ Professor do PPGSCM da IFF - FIOCRUZ

Edio de 2010, revista com a colaborao do colegiado de representantes e a equipe de plantonistas da maternidade do Ncleo Perinatal

impresso em 26 set 2010

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Assistncia Clnica ao Parto

Alexandre Trajano

Assistncia Clnica ao Parto

Com vistas a uma assistncia integral ao binmio me-beb na assistncia ao parto, o obstetra deve atentar para 5 objetivos principais: 1. Avaliar e promover o bem-estar materno; 2. Avaliar a progresso do parto; 3. Avaliar e promover o bem-estar fetal; 4. Identificar fatores de risco, complicaes e/ou circunstncias que demandem intervenes especficas. 5. Realizar e/ou operar as intervenes especficas.

Poltica Geral de Assistncia ao Parto no NP

Os objetivos gerais da assistncia ao parto devero ser considerados simultaneamente e devem resultar em aes que favoream a sade e o bem estar da me e do concepto e possibilitar que o parto ocorra nas melhores condies possveis. O parto um evento natural e fisiolgico na vida da mulher. No NP, o obstetra responsvel pela assistncia tem a autoridade para realizar todos os procedimentos que julgar necessrios (medicaes, manobras, cirurgias, aplicaes de frcipe). Entretanto, todos os procedimentos que interfiram na evoluo natural e espontnea do parto devem ser explcita e consistentemente justificados. Assim, nenhum procedimento desnecessrio deve ser realizado no NP.

Nenhum procedimento desnecessrio deve ser realizado no NP.

Entretanto, o ensino misso primria do NP e todos os obstetras do staff so tambm preceptores e devem empenhar-se para que os alunos (internos, estagirios e, principalmente, residentes) tenham todas as oportunidades para aprender e praticar, com responsabilidade e sob sua orientao, os procedimentos obsttricos que forem indicados. Um dos maiores avanos da medicina moderna na assistncia ao TP a possibilidade de induzir, acelerar e interromper o TP quando estas medidas se fazem necessrias (sofrimento fetal, DCP, sofrimento materno). O obstetra deve estar, a todo o momento, questionando-se: deve o

TP continuar a evoluir espontaneamente ou devo realizar alguma interveno? Todavia importante observar que a durao do TP resulta de
mltiplos e complexos determinismos e a interferncia na sua durao tem que ser sempre justificada. Assim, no NP, exceto em circunstncias excepcionais, nenhum procedimento deve ser adotado APENAS PARA REDUZIR A DURAO DE QUALQUER PERODO DO PARTO.

Nenhum procedimento deve ser adotado apenas para reduzir a durao de qualquer dos perodos do parto.

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Desta forma a assistncia ao parto no NP deve seguir as orientaes gerais detalhadas neste protocolo, tendo-se em mente, entretanto, que cada parto tem as suas peculiaridades e pode, eventualmente, demandar aes diferenciadas. O obstetra tem autonomia para divergir do protocolo devendo nestes casos justificar no pronturio, de forma expressa e detalhada, o motivo da divergncia.

No NP os protocolos servem para orientar, auxiliar e normatizar as tomadas de deciso.

Todas as pacientes, independente do risco, devem ser objeto dos cuidados descritos neste protocolo, mas salientamos que a nossa clientela essencialmente de alto risco o que faz com que a qualidade do cuidado tenha impacto ainda maior na sade das mulheres e seus filhos.

1. Acolhimento e Procedimentos Iniciais

O que fazer: Acolher a parturiente e seu/sua acompanhante. Identificar-se, informando paciente quem o obstetra responsvel pelo planto e quais os profissionais que iro prestar assistncia. Garantir que a parturiente tenha um acompanhante, da sua escolha, se assim o desejar, durante o atendimento, o pr-parto e o parto (ou cesria). A equipe no deve interferir na escolha do acompanhante.

Nenhuma paciente deve desconhecer o nome de membros da equipe.

Todos os membros da equipe devero lavar as mos antes e aps qualquer exame da paciente. O lcool em gel tambm deve ser considerado na estratgia de higienizao

O que NO fazer: Deixar a paciente esperando o atendimento mdico. A paciente somente deve esperar atendimento se toda a equipe (staffs, residentes, estagirios ou internos) estiver ocupada. Esta improvvel circunstncia, Quando o obstetra toma se ocorrer, dever ser explicitamente detalhada no livro de conhecimento que h planto. Deixar de documentar adequadamente todos os pro-

cedimentos, em especial os diferentes de internao

(encaminhamentos, orientaes, etc)

uma paciente esperando para ser atendida no NP, ela passa a ser de sua responsabilidade.

Encaminhar a parturiente, pelos prprios meios, para outra maternidade sem que ela tenha condies para tal. A paciente dever ser transferida de ambulncia, exceto quando dispuser de meios prprios seguros e viveis que resultem em maior agilidade na transferncia.

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O que considerar: Se a paciente est em prdromos de TP ou em franco TP. Se houver dvidas quanto ao franco TP a paciente dever ser acompanhada na sala de observao da unidade de admisso pelo tempo necessrio, fazendo-se uso, se necessrio, de medicamentos analgsicos e/ou CTG. Nesta situao, a CTG deve ser realizada e o laudo registgrado no carto de PN. Caso no haja carto de PN, a paciente deve receber uma cpia do laudo.

O que fazer a seguir: Se confirmado o diagnstico de trabalho de parto, identificar qual o perodo clnico e avaliar se a parturiente apresenta algum fator de risco especfico e se necessita cuidados especiais (tanto para me quanto para o concepto). Para tal indispensvel realizar a avaliao do caso como um todo (anamnese cuidadosa, exame clnico geral, exame obsttrico e, eventualmente, exames complementares). Contactar outros profissionais do HUPE para discutir o caso que demandar cuidados especiais que dependam desta interao.
No NP, nenhu-

ma paciente dever ser surpreendida por procedimento que no lhe foi informado

Planejar a assistncia, informar e, sempre que possvel, discutir com a parturiente os procedimentos que podero ser adotados (a cesariana, durante a dilatao ou expulso ou, se o caso parecer indicar, a aplicao do frcipe). O Plano de cuidado deve ser informado e ATUALIZADO junto equipe de enfermagem. O Plano de cuidado e suas mudanas e atualizaes deve ser comunicado parturiente, empregando-se a linguagem adequada para que seja completamente compreendido. Sempre que pertinente, solicitar a autorizao da parturiente e/ou do responsvel (ver anexo Consentimento Informado) Encaminhar a paciente para o pr-parto e abrir o partograma. Incentivar a parturiente a deambular, sentar-se ou deitar-se em decbito lateral, de acordo com a sua vontade. Deve-se esclarecer que, com raras excees, a parturiente pode ingerir pequenas quantidades de lquidos (claros, sem resduos e calricos). Deve-se incentivar, com raras excees, que a parturiente tome quantos banhos desejar.
obs. Estas trs medidas devem ser redimensionadas se a o parto estiver prximo do perodo expulsivo.

Nenhuma

O que NO fazer no acolhimento inicial: Prescrever tricotomia, dieta zero, hidratao venosa ou enterclise,

paciente dever ter o TP desassistido

rotineiramente.
Deixar a paciente em TP em observao na enfermaria. Deixar de abrir o partograma abrir o partograma em casos que acabam por no evoluir para franco TP (prdromos de TP ou falso trabalho de parto) pode acontecer em situaes limimpresso em 26 set 2010

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trofes e no configura qualquer erro. No h problema em abrir o partograma, o TP no evoluir e, horas ou dias depois, abrir-se outro partograma. Entretanto inaceitvel, por exemplo, internar a paciente em suposto prdromos de TP e abrir o partograma mais tarde em TP adiantado, o que configura falha e descuido na assistncia. A paciente internada em prdromos de TP deve ser cuidadosamente observada para que no se perca o diagnstico de franco TP.

2. Assistncia ao perodo de dilatao

Cuidados gerais e com o bem estar materno
O que fazer: Em cada visita parturiente para avaliar a progresso ou bem estar fetal deve-se tambm atentar ao bem estar materno. Alm do exame obsttrico e clnico (queixas e sinais vitais) deve-se avaliar o conforto, o estado emocional, a privacidade e interao da parturiente com o acompanhante e com a equipe de sade. Deve-se garantir a analgesia do parto para todas as parturientes que assim o desejarem. Caber assim, a cada planto, empenhar-se para que este direito bsico seja garantido. (ver anexo 1- Analgesia e Anestesia Obsttrica). Caso o anestesista se recuse a realizar o procedimento anestsico, o fato deve ser clara e explicitamente documentado no pronturio, informando-se a indicao, o motivo alegado para recusa e o nome completo do anestesista. Incentivar a parturiente a banhar-se e deambular, se assim o desejar. Esclarecer as dvidas das parturientes. Explicar os procedimentos que forem realizados ouprescritos. No partograma, atentar para o correto preenchimento de todos os campos. Observar que todos os intervalos, independentemente de a paciente ter sido examinada ou no, deve ter a durao de uma hora. Por exemplo:

10 9 8 7 6 5 4 3 2 hora 1 2 3 4 5 6 7 8

-4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4

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7:00 4 cm de dilatao quando abriu-se o partograma

9:30 7 cm, 2he aps

11:15 8,5 cm. 1:45h aps

12:15 9,5 cm, 1 hora aps

O que NO fazer: Manter a parturiente desnecessariamente presa ao leito. Manter acesso venoso rotineiramente. Hidratao parenteral e medicamentos administrados por via endovenosa devem ser criteriosamente prescritos e expressamente justificados no pronturio. Romper a bolsa rotineiramente.,

Avaliao da progresso do parto

O que fazer:

(ver anexo 2- Algoritmo da Assistncia Dilatao).

A progresso do parto (dilatao e descida) deve ser avaliada a cada 2 ou 3 horas at 7 ou 8 cm de dilatao. No final do perodo de dilatao os exames plvicos podem ser mais freqentes. Se houver progresso normal da dilatao e da descida, a atividade uterina ser necessariamente normal. No existem partos com progresso evoluindo normalmente e, ao mesmo tempo, atividade uterina anormal. Assim, partos com evoluo normal no necessitam acelerao com ocitocina..

Se a dilatao e a descida progridem normalmente, a contratilidade uterina est necessariamente normal e no demanda ocitocina

A progresso inadequada da dilatao, caracterizada pela evoluo demasiadamente lenta (registro da dilatao para alm da linha de ao do partograma), ser sempre consequente contratilidade uterina anormal. Assim: o Se a atividade uterina (freqncia e/ou durao) estiver baixa configura-se a hipo ou oligossistolia e a ocitocina deve ser administrada, inicialmente, na dose de 1 a 8 mUI por minuto, que deve ser dobrada a cada meia hora at 40 UI/min. Se a freqncia e intensidade estiverem normais, configura-se, por excluso, quadro de incoordenao. O tratamento inclui maior ateno analgesia do parto, repouso em decbito lateral, suporte emocional e o criterioso e cuidadoso emprego da ocitocina. Caso a incoordenao se mostre refratria ao tratamento, deve-se considerar a opo pela cesrea. Em todas as pacientes que forem submetidas ao uso de ocitocina deve-se monitorar com o maior cuidado a contratilidade uterina, em intervalos de no mximo 30 minutos (clinicamente e, se necessrio, atravs da CTG).

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Caso a dilatao esteja normal e no haja progresso da descida ou assinclitismo intenso e persistente, provavelmente estaremos diante de desproporo cfalo plvica (DCP) ou distcia posicional. Nestes casos, quase que invariavelmente, indica-se a cesariana. As excees sero discutidas nos Cadernos de Obstetrcia - Circunstncias Especiais e Operatria

Obsttrica.
De um modo geral, difcil avaliar a existncia de DCP quando a dilatao no progride e quando a bolsa est ntegra. Em casos extremos ou, pelo menos, mais evidentes (fetos macrossmicos, apresentao crmica, plvicos com deflexo ceflica ou em casos de vcio plvico importante), a DCP ou distcia posicional pode ser evidenciada no incio ou mesmo antes do trabalho de parto.

O que NO fazer na avaliao da progresso:

Tocar a paciente desnecessariamente, em especial aps a rotura das membranas. Manter, profilaticamente, acesso venoso. Administrar ocitocina sem indicao precisa e expressa no pronturio. Descuidar do preenchimento do partograma EM TEMPO REAL

Avaliao do bem estar fetal

O que fazer: Nos casos de baixo risco, a avaliao do bem estar fetal, ou seja, o rastreamento do sofrimento fetal agudo (SFA), deve ser realizado: o pela ausculta dos BCF, a cada 30 a 60 minutos, antes durante e aps as contraes que dever se mostrar com FCF entre 120 e 160 bpm e ausncia de DIP; pela observao do lquido amnitico caso j tenha ocorrido a rotura das membranas; pela identificao de fatores que podem levar ao SFA como taquissistolia, hipertonia ou oligodramnia acentuada.

o o

A morte fetal em TP no deve surpreender o obstetra pois quase sempre prenunciada por evidncias de SFA.

Nos casos de alto risco e/ou diante de qualquer suspeita de SFA deve ser realizada CTG contnua ou intermitente. Obs: A morte fetal durante o trabalho de parto evento sentinela e, em todos os casos, sero avaliados se os possveis indcios de SFA foram corretamente pesquisados e se foram tomadas todas as medidas pertinentes.

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O que NO fazer na avaliao do bem estar fetal:

CTG contnua de rotina, em especial nos casos de baixo risco. Romper a bolsa apenas para avaliar a cor do LA.

3. Assistncia ao perodo expulsivo

O que fazer: Verificar se o material necessrio rotineiramente e eventualmente (frcipe) esto disponveis. Verificar se o aspirador est conectado para poder ser utilizado logo aps o desprendimento da cabea. Assepsia , antissepsia e colocao dos campos obsttricos. Se necessrio levar a parturiente para a sala de parto e cuidar para que a posio na mesa seja a mais confortvel e verticalizada possvel, favorecendo a melhor utilizao da prensa abdominal e evitando a hipotenso supina; Manter a rigorosa avaliao do bem estar fetal devendo os BCF serem auscultados a cada 5 minutos. Garantir o direito da parturiente ter um acompanhante de sua livre escolha, durante o trabalho de parto e parto, se assim o desejar Observar a hora, no relgio em frente mesa de parto. Atentar para a durao normal do perodo expulsivo. Estabelecer ou reafirmar o vnculo profissional com a parturiente, valorizando a sua participao no momento da expulso sem jamais culp-la pela eventual m evoluo do perodo expulsivo.

Na expulso, a avaliao do feto deve ser feita continuamente

Quando a a apresentao ceflica, nunca tarde demais para a cesariana necessria

O perodo expulsivo o momento de maior reduo do aporte de oxignio para a placenta. o momento em que o feto deve ser avaliado mais frequentemente (a cada 5 minutos) e com o maior cuidado. Lembrar paciente que, no momento da expulso, ser feita uma tentativa de parto transplvico mas que se houver dificuldade com o mecanismo da expulso ou com o bem estar fetal poder ser necessria a cesariana. Avaliar a necessidade de abreviar o perodo expulsivo, de acordo com o algoritmo da assistncia ao perodo expulsivo (ver anexo 3- Algoritmo da Assistncia Expulso). Realizar a extrao fetal transplvica que se fizer necessria (frcipe), se o procedimento for de domnio do obstetra (caso contrrio, no deve nem tentar, optando pela cesariana). Realizar procedimentos para proteger o perneo materno: o o Dissociao das foras expulsivas; Deflexo contida/controlada;

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o o

Manobra de Ritgen Episiotomia nos casos necessrios (prematuridade, manobras, partos operatrios ou os raros casos de perneo excepcionalmente resistente) que correspondem a cerca de 20 a 30% dos partos. Reparar a episiotomia ou as eventuais laceraes com extremo cuidado.

Ligadura do cordo deve ser feita em torno de 1 a 2 minutos aps o parto, salvo situaes especiais (como a sorologia positiva para HIV, Hepatite B, DHPN, cardiopatia fetal). Em nenhuma situao deve-se fazer ordenha do cordo. Na parturientes sob analgesia de parto, se for necessrio realizar a episiotomia, antes deve-se testar a sensibilidade do perneo e, se necessrio, proceder anestesia locorregional do perneo com infiltrao local e bloqueio truncular, bilateral do pudendo. Nas pacientes que no estejam submetidas a anestesia de conduo, a anestesia locorregional do perneo obrigatria (ver anexo 1- Analgesia e Anestesia Obsttrica). Aps o desprendimento da cabea, aguardar que a rotao externa se d espontaneamente. Neste momento, as vias areas devem ser aspiradas. No havendo distcia de espduas, o obstetra deve aguardar o desprendimento espontneo do feto ou limitar-se a movimentos suaves, sem qualquer risco de traumatismo. No NP, pelo geral, no devem ocorrer Acolher o RN na altura da paciente, ligar o cordo sem pressa partos muito dif(excetuando-se) e logo que possvel garantir que o RN seja coloceis cado no seio materno.

O que NO fazer na expulso: DEIXAR DE AVALIAR O BEM ESTAR FETAL A CADA 5 MINUTOS. Manobra de Kristeller. Qualquer presso fndica (leve, moderada ou intensa) visando a expulso fetal deve ser descrita e justificada no pronturio; Nenhuma manobra deve ser feita para atender as ansiedades da equipe. Extrair o feto com manobras vigorosas, exceto em casos excepcionais. Como regra, no NP no devero ocorrer partos muito difceis e, muito menos frcipes muito difceis, excetuando-se casos excepcionais em que a cesariana foi impraticvel, distcia de espduas, plvicos , etc. Sempre que possvel deve ser contemplado o desprendimento fetal espontneo Deixar a parturiente em decbito dorsal horizontal por longos perodos; Caso a parturiente seja colocada na mesa de parto o obstetra no deve, em qualquer hiptese, afastar-se do campo obsttrico, possibilitando, mesmo que excepcionalmente, que o RN caia na bandeja ou no cho. Realizar toques desnecessrios;
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O RN nunca dever correr o risco de cair na bandeja ou no cho

O feto normal , que vai desprender-se espontaneamente no necessita ser extrado.

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Exigir que a parturiente faa fora comprida. A apnia de um modo geral com durao maior que 60 segundos, indispensvel para a fora comprida, frequentemente impraticvel e prejudicial. Queixar-se da paciente que, no curso da metrossstole, interrompe a prensa abdominal para respirar.

Toda paciente, no anestesiada, ir, ESPONTANEAMENTE, fazer fora para parir.

Responsabilizar a parturiente pela evoluo desfavorvel do parto, mesmo que acredite que ela no est se comportando adequadamente. Deixar de realizar cesariana necessria pelo fato da parturiente estar em perodo expulsivo, no importando h quanto tempo.

4. Assistncia ao secundamento
O que fazer: Sempre que possvel, aguardar o desprendimento espontneo da placenta, exceto nos casos de sangramento aumentado. Prescrever ocitcicos e uterotnicos em todos os casos em que se identifique qualquer fator risco de hemorragia atnica do ps parto (drip venoso com 10UI at 40 um/min).

Nos casos de baixo risco, deve-se administrar 5 UI IM exceto nas parturientes que j tenham acesso venoso. Para realizar este procedimento necessrio afastar a possibilidade de gestao gemelar.

A placenta DEVE SER EXAMINADA PELO OBSTETRA, ANTES de ser encaminhada anatomia patolgica ou descartada.

Neste perodo pode-se usar manobras para diagnosticar o descolamento placentrio - manobra do pescador ou, preferentemente, manobra de Brandt (com uma das mos o operador, ou auxiliar, eleva o corpo uterino na direo do umbigo. Com a outra mo o operador manter o cordo distendido, mas no tracionado. Se o movimento com o corpo uterino no provocar a sensao de trao na mo do operador porque a placenta est descolada. Caso contrrio deve aguardar por mais tempo ou extrair a placenta. Caso a placenta no se descole entre 30 e 60 minutos deve-se realizar a extrao manual. Antes do descolamento manual o obstetra deve estar seguro de poder realizar todos o procedimentos necessrios caso se defronte com quadro de acretismo total ou parcial da placenta. A extrao de apenas parte da placenta pode levar a quadro de grande perda sangunea para a qual o obstetra deve estar preparado.

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Manobra de Brandt

Extrao Manual

Aps o descolamento da placenta pode-se torcer as membranas para facilitar a sua completa extrao. A PLACENTA SEMPRE DEVE SER EXAMINADA E DESCRITA PELO OBSTETRA. Atentar que o secundamento e o ps-parto imediato so os momentos de maior sobrecarga cardaca em todo o ciclo grvido puerperal.

O que NO fazer: Usar qualquer manobra, diferente da extrao manual, para PROMOVER o descolamento placentrio. A placenta deve descolar-se espontaneamente ou, se necessrio, ser extrada manualmente. Tracionar vigorosamente o cordo. Este comportamento inadvertido pode levar inverso uterina aguda. Nestes casos deve-se, IMEDIATAMENTE, tentar recolocar o tero na sua posio normal manobra de Taxe.

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5. Assistncia ao 4 perodo
As anlises do Comit Estadual de Preveno e Controle da Mortalidade Materna do RJ mostram que parte significativa das mortes maternas devido a hemorragia so decorrentes de m assistncia ao 4 perodo. inaceitvel que uma purpera, internada em maternidade terciria, apresente quadro de choque hipovolmico sem que a equipe tenha feito o diagnstico da perda sangunea excessiva e da anemia materna e sem que fossem tomadas as medidas necessrias durante o perodo entre o fim do secundamento e o quadro de choque, o que inclui o 4 perodo. Assim, todas as purperas devem ser cuidadosamente avaliadas durante o 4 perodo e s podero ser transferidas para o alojamento conjunto aps alta do centro obsttrico, dada pelo obstetra (e pelo anestesista quando pertinente). As condies da paciente devem ser descritas no pronturio.

No ps parto imediato, o obstetra dever avaliar as condies da purpera e orientar o seguimento do cuidado. As pacientes somente podero ser transferidas para a enfermaria aps avaliao pelo obstetra ou pela equipe de enfermagem, no mnimo, 1 hora aps o parto vaginal e 2 horas aps a cesrea. . A liberao da paciente do centro obsttrico deve ser registrada no pronturio

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